La narration dans le soin des enfants souffrant de troubles envahissants du développement

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Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273Article originaltslopfferder15, ruRsum partir dune exprience de suivi au long cours denfants souffrant de troubles envahissants du dveloppement, nous prsentons les grandsprincipes dun traitement global, conjuguant soin, ducation et pdagogie, tel quil se pratique dans la majorit des structures sanitaires etmdicosociaIl implique det surtout le 2011 PubMots cls : AAbstractA personaof a global tservices. Thnetwork a dinterlocutors 2011 PubKeywords: ADepuisscientifiqueniques de lqui lui sontlogiques quinsistent suchez ces en[1], soit unlation interrecherchesAdresse e0222-9617/$doi:10.1016/jles francaises. Ce traitement est bas sur la mise en route chez lenfant dun rcit intrieur, partir des vnements de la vie quotidienne.ans le rseau de prise en charge, une diffrenciation des lieux et des temps, une articulation, une narration du vcu, une supervisionpartenariat avec les parents.lie par Elsevier Masson SAS.utisme ; Troubles envahissants du dveloppement ; Narration ; Soin psychique ; Programme institutionnel ; Intgration scolairel experience of long-term follow-up of children suffering from pervasive development disorders, has led us to formulate some principlesreatment a conjunction of care, education and pedagogics which are shared by the majority of psychiatric and social Frenchis treatment is focused on the facilitation of the child starting an inner narrative, from the everyday life events. It implies in the careifferentiation between various places and times, a coordination, a narrating of what happens to the child when engaged with different, a supervision and above all a partnership with the parents.lished by Elsevier Masson SAS.utism; Pervasive developmental disorders; Narrative; Psychic care; Global treatment; Mainstream school programune trentaine dannes, un certain nombre de travauxs a permis de reformuler les principaux signes cli-autisme infantile et des troubles du dveloppementassocis et de prciser les mcanismes psychopatho-i semblent en cause dans ces troubles. Ces travauxr un dfaut de la mise en place des cognitions socialesfants et suspectent, soit un dfaut de thorie de lesprittrouble de lempathie, li une anomalie de la simu-ne des attitudes et des motions dautrui [2]. Lesactuelles, plus en faveur de lhypothse simulation--mail : hochmann.jacques@orange.frniste que de la thorie de la thorie , apportent des lmentsnouveaux sur les particularits des conduites dimitation chezles enfants autistes [3,4].Le suivi denfants autistes nous a convaincu de lintrt dunparamtre voisin de lempathie, la narration [5]. Ce paramtremet en jeu un processus complexe, lidentification, labor partir des conduites dimitation et de simulation interne. Notreexprience a associ un suivi psychothrapique individuel et degroupe ambulatoire, des rducations orthophoniques et psycho-motrices, diffrents groupes dacquisition des habilets socialeset daccompagnement dans des lieux culturels, sociaux ou spor-tifs de la communaut environnante et, surtout, une scolarisation.Le lieu de soin, un Centre daccueil thrapeutique temps see front matter 2011 Publie par Elsevier Masson SAS..neurenf.2010.12.003La narration dans le soin des enfanenvahissants du dveNarrative in the care of children sudevelopment disorJ. HochmannPsychiatrie de lenfant, universit Claude-Bernard (Lyon 1),souffrant de troublespementing from pervasivese Saint-Paul, 69005 Lyon, FranceJ. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273 267partiel (CATTP) inclus dans un centre mdicopsychologiquepolyvalent1, est nettement distinct des lieux pdagogiques :lcole ordinaire pour une petite minorit, sept classes spcia-lises petit effectif (six sept enfants), pour le plus grandnombre dont deux maternelles, deux primaires, deux UPIde collge et une UPI de lyce professionnel toutes insresdans des tablissements scolaires standard et servant de dpartet de soutieet dans lespour les grnel, normatransport dles chauffelarticulatiolires rassedes groupeenfants dudes soignanincidents qnommer etde ces inciet de narratNotre exdix plus ddiversit dcas varis.sibilit. Ceniveau (cesages ont dune articulallait laccdocumentsrcit verbalNous plvolutionpositif, depnous souha1. PralabCes prilogique coclinique etment stableet qui a traiformuler aiLes enfpement printrieur, uqui rythmecelui de la c1 Lensemb(secteur de psde traitement ddirig par le Psoit dans une synchronie plus ou moins confuse, soit coupsles uns des autres sans tre relis et articuls entre eux par unsentiment cmode concdes principlintolranction sur dentexarratrge dmencuteateure hynceps dmagtrouves[9].e ltratintes)r lepantntes,la muellopriealifies oupore, certe dle, lenirebjeca daujoe lesonsnt prt auus vduisitioansfs. Otionslaprmans deuvner dlui raux sau dn lintgration partielle dans des classes normalesactivits priscolaires de ltablissement ou encore,ands adolescents, des stages en milieu profession-l ou protg. Des vhicules de service assurent lees enfants du lieu de soins aux lieux pdagogiques eturs, des aides-soignants, jouent un rle essentiel dansn et lchange dinformations. Des runions rgu-mblent soignants et enseignants. Dans certains cas,s de parole, constitus dans le lieu de soin par lesne classe, ont permis aux participants, encadrs parts, de prendre une certaine distance par rapport auxui avaient maill la vie de la classe, de traiter, dede mettre en lien les motions vcues loccasiondents, dveloppant ainsi leurs capacits dempathieion.prience a pu se prolonger sur une longue dure (dee 20 ans, pour un enfant donn) et offrir une grandee prises en charge adaptes individuellement desTous les dispositifs ne disposent pas de cette pos-rtains sont tenus dobserver des limites dge ou dequi nous est aussi arriv parfois). Lorsque des pas- intervenir, nous nous sommes efforcs dorganiseration entre lquipe que quittait lenfant et celle quiueillir, articulation soutenue matriellement par descrits, des photos, des vidos et, si possible, par un, afin dviter les ruptures dhistoire de vie.rparons actuellement un bilan rtrospectif dedun groupe de 20 jeunes adultes suivis, dans ce dis-uis leur petite enfance. Dans lattente de ce bilan,iterions prciser les principes qui nous ont guids.les psychopathologiquesncipes reposent sur une hypothse psychopatho-nstruite progressivement partir de lexpriencethrapeutique rassemble par une quipe particulire-, uvrant depuis plus de 40 ans, pour les plus anciens,t environ 200 enfants TED. Cette hypothse peut sensi :ants souffrant de troubles envahissants du dvelop-sentent, des degrs divers, un trouble du rcitne difficult organiser une histoire des vnementsnt leur vie, non tant du point de vue descriptif que deohrence motionnelle. Ces vnements sont vcus,le fait partie du dispositif de secteur du centre hospitalier le Vinatierychiatrie infantojuvnile de Villeurbanne) et reprsente lInstitutes troubles de laffectivit et de la cognition (ITTAC) actuellementrofesseur Nicolas Georgieff.leur coment nen chadienneinterlorducNotune coy a prlogie iet quiobjectimentbruts dla frussoignats pasoccusoignacours,rcit qsapprpeut quattitudles comregistrune soexempde maintersu[11]. Ldonnenes ddes raiqui sonemenque nodu faitlacqude la trjectionprojecganisetransfoser, dapas trode donde lesalors ale tableontinu dexistence. Ils sont prsents souvent sur unret et hyperraliste, dnots plutt que connots. Unaux signes de lautisme : le besoin dimmuabilit ete limprvu, mais aussi les strotypies, la fixa-s intrts restreints faits de petits dtails isols dete [6,7] peuvent tre rapprochs de ce dysfonctionne-if. Cette hypothse conduit privilgier dans la prisee ces enfants le rcit des vnements vcus quoti-t avec eux et articuler entre eux les rcits de leursurs : rcits des parents, rcits des soignants, rcits desrs, des ducateurs, des enseignants.pothse, issue de lobservation clinique, sappuie surtion du dveloppement de lenfant dj propose, ilun demi sicle, sous la forme dune sorte de mytho-e, notamment par le psychanalyste anglais Bion [8],ve aujourdhui un certain nombre de confirmationsdans les travaux des psychologues du dveloppe-Selon cette conception, les prouvs motionnelsenfant contemporains de linvitable exprience deon sont transforms par la pense (et les activitsde la mre, ou de lagent maternant, et introjec-nfant en protopenses . En dautres termes, ende lenfant et en reliant entre elles ses activitsverbalement ou par des quivalents agis de dis-re (ou lagent maternant) organise une sorte dee communique lenfant et que lenfant, peu peu,. Elle tablit un lien de causalit, une causalit quoner de narrative [10], entre ses propres comportements,ressentis et les comportements du bb. Inscrivanttements encore rflexes du bb dans un nouveaului de lintersubjectivit, elle transmet lenfant enveloppe narrative o un vnement percu (partintement du biberon sur le bord de lvier) annonce,prvisible et coordonne, une suite dvnementstifs organiss entre eux sur le mode dun script couverte des systmes miroirs la base de lempathieurdhui un dbut dexplication scientifique ces don-xprience [12]. Lenfant qui deviendra autiste, pourque, dans la grande majorit des cas, nous ignorons etobablement polyfactorielles, ne peut participer plei-processus intersubjectif (ou mieux intersubjectivant)enons de dcrire. On peut supposer quil na pas,n dficit prcoce des mcanismes qui sous-tendentn des cognitions sociales, la possibilit de se saisirormation que la rverie maternelle fait subir ses pro-n peut supposer aussi que lextrme violence de ses, lie une intolrance native la frustration, dsor-pareil psychique rveur de la mre et ses capacits detion et de mise en narration. On peut encore suppo-s cas de carences affectives prcoces, que lenfant nadans son environnement dinterlocuteur susceptibleu sens ses vcus de frustration, de se les raconter etconter dans une attitude consolatrice. Contrairementymptmes de lautisme en situation non carentielle,e lhospitalisme ou de dprivation majeure, rgresse268 J. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273de manire spectaculaire lorsque lenvironnement est modifiavant lge de deux ans, dans un sens favorable, bien que dessquelles science menplus rares tdterminan un univerlocalise, f dmantelprotger pacipaux ontordre immupies et desil substitueselon la plaspectre aut2. ObjectiLe soincessus autila remise encessairemUn rcit, mpose un in partir duarticule, dr(prsent ouqui le narrusage, vendun rcit,racont, domanire quon pour sinscrireen France,ont consistnements deisols parrelance de lLes diffreou organisrepas, les tfiques : les vise dunaient locdans ses rsujet lui-mtus, loclieux et des3. Les profonctionneDvelopces thrapiplication dde totale [17], se sont alors substitus des dispositifs beau-coup plus lgers, inscrits dans des rseaux sociaux complexes,rmetpart nar ontrgeindis serAD)aspes stxprpours simpremctiou dndeuneuelse limaissecuteiolenmutiUncese maaissait dr adjppemt prl nytionans lnice qis, Gl placts destremrande . Cntinur que deausspacetenat appbasee pros denaissoient toujours possibles : troubles des conduites, dfi-tale plus ou moins prononce, mais galement deableaux dautisme [13]. Quels que soient les facteursts ou prcipitants, lenfant se trouve, ds lors, faces dsorganis par des projections qui, faute de cibleusent dans tous les sens. Cet univers devient, pour lui, [14] et proprement innarrable. Il doit donc senr une srie de mcanismes de dfense, dont les prin-t dcrits par Kanner : isolement, imposition dunable, fixation sur des intrts restreints, des stroty-rituels [15]. Au processus normal intersubjectivant,un processus autistisant , plus ou moins marquce quil occupe dans ce quon appelle aujourdhui leistique.fs du soin psychiquepsychothrapique a pour fonction de contrer le pro-stisant et de contribuer, autant que faire se peut, n route chez lenfant dune activit narrative, qui estent une activit fonde sur des relations entre sujets.me si on ne se le raconte qu soi-mme, prsup-terlocuteur. Configur, comme la montr Ricur,n certain nombre de figurations lmentaires, quilamatise et met en intrigue , il est adress un tiersabsent, rel ou imaginaire) pour qui il est fait et ateur prte la capacit de le refigurer son propretuellement de le reraconter autrui [16]. Au dpartil y a un fait brut, un vnement susceptible dtrenc se droulant dj sur une scne organise dedonner lvnement une certaine visibilit et cerait appeler une valeur de narrabilit, une potentialitdans une histoire. La psychothrapie institutionnelleles thrapies de milieu dans les pays anglo-saxons mettre en place des scnes de ce genre o les v-la vie quotidienne pouvaient tre mis en exergue,une recherche de sens et utiliss comme moyen deactivit narrative chez des sujets en grande difficult.ntes activits, informelles ou formalises, spontaneses, certaines ncessaires lentretien de la vie : lesoilettes, le coucher et le lever, dautres plus spci-divers ateliers utilisant des mdiations, les activitscative ou pdagogique, les moments de loisir, deve-casion de rcits, dabord pour lquipe encadrante,unions dites dquipe ou de synthse, ensuite pour leme auquel ces rcits taient progressivement resti-casion de rencontres alatoires, mais aussi dans destemps individuels ou collectifs spcialement ddis.grammes temps partiel. Principes dementpes au dpart dans des institutions rsidentielles,es ont trouv une impulsion nouvelle avec la multi-es services temps partiel. linstitution qualifiequi pesaient,courande jouen chaprojetscial, le(SESSsieursdiversenotre equonrienceLedes fonsants dun moo aucSes ritlorsqument linterlocris, vdautoments.limiterporel dreconnncessde leudvelotout eslaire, ilirruption, dquelleport hongronormavemenenregiplus gcommqui co[22].Pouprendrpuissede lesde convemenest lasaire dles uneRecontaient des complmentarits diversifies et favori-leur caractre lacunaire [18], lcoulement dunrratif, allant dun lieu un autre [19]. Les hpitauxgnralement transform leur projet global de prisequotidienne en demi-journes la carte au sein devidualiss. Les CATTP et, dans le secteur mdicoso-vices dducation et de soins spcialiss domicilese sont multiplis. Nous voudrions insister sur plu-cts du soin institutionnel commun aujourdhui cesructures, qui nous semblent en cohrence tant avecience pratique quavec nos partis pris thoriques etrait retrouver en uvre dans de nombreuses exp-ilaires [20].ier aspect est la ncessaire diffrenciation des rles,ns et des lieux. Lenfant souffrant de troubles envahis-veloppement a tendance vivre, avons-nous dit, danssynchronique et chaotique o tout revient au mme,diffrence ne marque la passage dun lieu un autre.rptitifs, ses strotypies, ses ractions violentes,muabilit quil tente dimposer son environne-passer de limprvu, sont bien connus de tous sesurs, en particulier des familles qui, sous peine de subirces ou spectacle angoissant et parfois insoutenablelations, ont appris, leur tour, viter les change-certain nombre de mthodes ducatives essaient deractions en structurant lenvironnement spatiotem-nire le rendre prvisible par lenfant [21]. Tout ennt le grand intrt de ces mthodes et lincontestablee cette structuration, il nous est apparu intressantoindre un travail de diffrenciation indispensable auent dun rcit. Quand tout revient au mme, quandvisible, quand le temps nest que rptition circu-a rien raconter. Seul un vnement, cest--direde la nouveaut, peut donner lieu un rcit. condi-e cas prsent, que cette nouveaut soit supportable,ntroduise, au dpart, quun lger dcalage par rap-ui est attendu. Le psychologue du dveloppementergely, a repr, partir de trois mois, chez lenfant devant deux moniteurs lun visualisant ses mou-jambes en train de se produire, lautre visualisant unent dcal dans le temps lapparition dun intrtpour le presque comme que pour le tout faite switch ne se produirait pas chez lenfant autiste,erait longtemps privilgier le tout fait comme e lenfant autiste puisse accder ce switch, il fauts prcautions et, notamment, quun lger dcalageitt tre mtabolis par une organisation du temps etsuffisamment claire et attendue pour pouvoir servirnt langoisse. La diffrenciation rpte, progressi-rise par lenfant, des rles, des fonctions et des lieuxde la constitution de ce contenant. Il est donc nces-poser lenfant une srie dactivits aussi distinctess autres que possible, avec des personnes diffrentes.ant progressivement que son orthophoniste estJ. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273 269diffrente de sa thrapeute ou de sa psychomotricienne, que telgroupe ou tel atelier nest pas la simple reproduction dun autre,que le lieuintervenantmode de renest pas leet surs, lde ses interabsent, en psa vie en opces opposittuellementdevant lui)orthophonimatiques elangage, cede petits obventuellemIl est imbaux comminterlocuteLa diffrencommencedoivent toule comportmettent contiques, les adans une busa mthodeson souci pdit, est contgnant ou ddu dvelopla mettre endiffrentesLe deuxLenfant auunivers enet nayantrer son montre qui,en permandus enchanducatif etcela, il impdinformatts, au seinquelconquede sens quglobal. Onle programest aussi imet qui nespourquoi ode certaineune juxtapsans autre ltrimestrielle au pire annuelle, tenue lcole par les partenairesdun rseau purement nominal.dimedagmeevaippemnt deutiqtionnfans, aine llrans inotectngeminserit dratiolinmonenu etduourdapsablelemeaualisafranque lent publes cus aarticte ardesnt qrmsmmepas i pouficultudesent pde coautree poe auue leun dtuatiorte dgnande soin nest pas lcole et rciproquement, que less professionnels sont distincts de sa famille et que lelation induit par les activits quil partage avec euxmme que celui quil a avec ses parents ou ses frresenfant peut, petit petit, simaginer racontant unlocuteurs ce quil a fait avec un autre, voquer lun,rsence de lautre. Mettant chacun des moments deposition significative avec les autres et stayant surions matrialises dans son emploi du temps (ven-visualis par des pictogrammes et maintes fois relu, il peut apprivoiser, notamment avec laide duneste, un langage fait lui-mme doppositions phon-t smantiques. Avec les enfants peu verbaux ou sanstte activit de reprsentation peut tre soutenue parjets, transports dun lieu un autre, par des dessins,ent par des photos ou des vidos commentes.portant, de toute manire, avec les enfants ver-e avec les enfants sans langage, que chacun desurs garde prsente lesprit lexistence des autres.ciation (et lide de complmentarit qui va avec) se constituer dans lesprit des accompagnants quijours veiller maintenir une diffrenciation queement de lenfant et ses exigences dimmuabilittinuellement en chec. Soumis aux impratifs autis-ccompagnants peuvent, en effet, se laisser enfermerlle, une sorte dautisme deux, une illusion o seule, son rle professionnel, voire sa simple attention etour lenfant seraient efficaces. Lautisme, avons-nousagieux et ce genre de drive guette tout dispositif soi-ucatif pour enfants atteints de troubles envahissantspement. Cette drive peut aussi atteindre la famille etdifficult pour accepter des modalits dinterventiondes siennes ou qui chapperait trop son contrle.ime aspect du soin institutionnel est larticulation.tiste, rptons-le, a tendance dmanteler sonsquences rigoureusement isoles les unes des autresplus aucun rapport entre elles. On a pu compa-nde une srie de diapositives, par opposition augrce au rcit intrieur que nous nous constituonsence, a davantage la forme dun film avec ses fon-s. Les lments diffrencis du dispositif soignant,pdagogique doivent tre articuls entre eux. Pourorte dabord de favoriser, au maximum, un changeions et une coordination entre les diffrentes activi-de linstitution soignante. Un dispositif thrapeutique: un atelier, une technique de soin particulire nontarticuls avec les autres lintrieur dun programmepourrait presque dire de ces dispositifs, comparantme un langage articul, que ce quils ne sont pasportant que ce quils sont, que ce quils voquentt pas l est aussi important que leur contenu. Cestn ne peut qutre inquiet devant la tendance actuelles familles vouloir substituer un programme globalosition de praticiens et de techniques de leur choix,ien les uns avec les autres quune runion, au mieuxLasion pelles-mqui recdvelooffraiethrapassocialeurs eenfanttales dpeu todans lelait prun chanant lla gravdintgges ayantest devdtachmdicoAujhandicregrettparallravale normla soufmmeparaissles trositent,que nolarge,Cettcherecevapeu foprogralimitefortiorses difinquile suivune aiduneun autrla bullbien qcomm la siune solenseinsion soignante, la dimension ducative et la dimen-ogique, toutes trois ncessaires, doivent ensuite tre,s, articules entre elles. Nagure les institutionsent des enfants atteints de troubles envahissants duent, hpitaux de jour ou instituts mdicoducatifs,ans le mme lieu, les activits dveil, les activitsues, les activits ducatives et pdagogiques. Less de famille avaient longtemps souhait prserverts des moqueries ou des perscutions des autressi que des exigences pdagogiques et comportemen-cole [23]. Lcole, elle-mme, se montrait souventte et prfrait contribuer, en dtachant du personnelstitutions spcialises, une sgrgation qui se vou-rice. Depuis une trentaine dannes, on a assist ent de mentalit des familles, qui rclament mainte-tion sociale et scolaire de leur enfant, quelle que soite son handicap. Un certain nombre dexpriencesn en milieu scolaire normal (dont la ntre), enga-itiative dinstitutions sanitaires ou mdicosociales,tr la faisabilit et lintrt de la dmarche, lcolee, son tour, dsireuse de rapatrier son personneldintgrer les enfants scolariss jusque-l en institutcatif ou en hpital de jour.hui, la loi prvoit linscription de tous les enfants lcole, avec des projets personnaliss. Il estque ce changement de perspective saccompagnent dun effacement de la dimension soignante,rang de simple adjuvant, comme si la seuletion de laccueil social suffisait faire disparatrece de lenfant et la nature de son handicap [24]. Dees dficiences visuelles, auditives ou motrices ne dis-as lorsque laccueil scolaire se normalise, de mmeenvahissants du dveloppement persistent et nces-t de lcole et diffrente delle, une aide spcifique,ppelons le soin psychothrapique et ducatif au sensule avec la pdagogie.ticulation a, pour premier avantage, de faciliter laenseignants, souvent isols dans leur classe ou neuune aide limite dauxiliaires de la vie scolaire. Elle participe donc, de manire essentielle, undinsertion scolaire digne de ce nom et qui ne seun leurre. Le fait, pour un enseignant spcialis et ar un enseignant non spcialis, de pouvoir raconterts, ses surprises, ses motions, ventuellement ses, des tiers qui connaissent galement lenfant etar ailleurs, reprsente dj, dans notre exprience,nsidrable. Le fait de savoir que lenfant bnficieprise en charge, de recevoir dautres interlocuteursint de vue, vite lenfermement, dj mentionn, danstistique, labandon une fascination apitoye aussirejet. Dans les moments de crise, le rcit labor enevient un contenant qui permet de mieux faire facen, surtout si lquipe soignante fonctionne commee SAMU, capable aussi dapporter concrtement t un soutien dans sa classe ou, en cas de besoin, de270 J. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273mettre en place un relais temporaire. La confrontation de plu-sieurs approches pdagogiques, celle de lenseignante dans saclasse, celle de lorthophoniste ou de la psychomotricienne aucentre de sdes acquisorthophonipermettre dpar exemplDe laupour lenflintgratioLes motioinvitablempdagogiquses contraindepuis qupourrait selautisme ptrouve, ldidentificaet de celui la tentatangoisses eincapable ddemande osouvent lieen cause psoignantes,cette articuIl est alote aux molieu ou duen situationesprit, desments consLa narrainstitutionnbnficier,qui le rencpour des sfamille etcateurs, dculturels oution ce quivnementse tisser unauxiliaire.Par aille des groudes enfacomprhle group des grou des grou des grouartistiquCertains de ces groupes taient plus spcifiquement centrssur le faire semblant et le jeu symbolique ou thtral. Ces groupesont permisactivsurtncipute anarramdupesunetiona, qabitse craienttrer sen cadeuvnentr quintenil a fe dimir. Oplaide dmenne,nde, enn oe lutte, fcarmprsivetainrtexs, vece [2giner nirctionsationne pqueit ds ontnsehoriqsensux etibleonnoins facilite de plus, pour lenfant, la gnralisationet dialectise lenseignement. Une articulation entrestes ou psychomotriciens et enseignants peut ainsies avances trs fcondes au plan de la pdagogie,e, concernant lacquisition du langage oral ou crit.tre ct, la pdagogie et ses rgles, la ncessitant dadopter un comportement compatible avecn sociale, enrichissent le travail de lquipe de soin.ns rveilles au cours dun travail thrapeutiqueent excitant trouvent dans les activits ducatives etes un processus de mise au calme. Le rle dlve ettes est, en outre, un lment de maturation. Lenfant,on lui communique plus prcocement le diagnostic,complaire dans un rle de handicap et recourir our justifier ses comportements rgressifs. lve, ilcole, avec une discipline cadrante, dautres modlestion. Voyant les rsultats de lapprentissage scolairedes rles sociaux, lquipe soignante vite de cderion de se focaliser sur la seule manifestation dest de ne voir dans lenfant quun sujet en souffrance,e faire face aux exigences normatives. Lattente de lau de lmergence du dsir, qui tenaient autrefois tropu de projet thrapeutique, est vigoureusement remisear la confrontation et larticulation des dmarchesducatives et thrapeutiques. Cette confrontation etlation favorisent un rcit possible.rs important quune attention particulire soit appor-ments de passage dune occupation une autre, dunn temps un autre, que dans un lieu on mette lenfantpour en voquer un autre et pour tablir, dans sonreprsentations diffrencies et articules des l-titutifs de son rseau social.tion est, en effet, le troisime aspect essentiel du soinel. Dans notre exprience, chacun des enfants a pupendant des annes, dun(e) soignant(e) de rfrenceontrait individuellement, plusieurs fois par semaine,ances de 45 minutes. Rencontrant par ailleurs lales divers autres intervenants (enseignants, rdu-ucateurs des groupes, animateurs de clubs sociaux,sportifs), ce(tte) rfrent(e) pouvait mettre en rela-se passait entre lui(elle) et lenfant avec les diverss de sa vie quotidienne. Il(elle) aidait ainsi lenfant e histoire de vie o il(elle) faisait fonction de narrateururs, lenfant participait diffrents groupes :pes de parole, aids par des adultes (y compris avecnts sans langage) et centrs sur la dcouverte, laension et la nomination des motions vcues danse ;pes dinitiation au langage parl ou crit ;pes dappentissage de la vie sociale ;pes mdiation utilisant diverses activits collectiveses, ludiques, culturelles ou sportives.et uneIls ontdes prique to unesoit lales gropuis jelinser(cinmpris lhfois endpassles mefois padans uo ils pdevienPouen mativit,certainle plaisque ceplaisirdnomkleinieen grasvrealors ujouer dmascotion ddincodpresUn cersous pgnanttraitan loriaffecteplus deprojeclabordans uplaisirIl sagauteurses pemtapner unentre esuscepdsordaux enfants de dvelopper leurs cognitions socialesit imaginaire, en sappuyant les uns sur les autres.out permis de dvelopper une activit narrative. Unes fondateurs de linstitution a toujours t, en effet,ctivit devait, un moment ou un autre, donner lieution, que tout ce quon faisait ensemble, quelle queiation utilise, tait source de rcit. Au fil des annes,ont constitu autour de lenfant, devenu adolescentadulte, une sorte de prothse sociale qui a facilitdans la cit et la frquentation des lieux sociauxuipements sportifs, etc.) Les jeunes, aujourdhui, ontude de sortir plusieurs, de manire autonome, par-itiquant, voire en se contrlant, lorsque leurs attitudest le seuil de tolrance moyen suppos et risquaient deen difficults parmi les autres. Ils se retrouvent, unemaine, dans un groupe dentraide mutuelle, animre associatif par une de leurs anciennes thrapeutes,ent continuer se raconter les uns aux autres ce quilset, donc, soutenir leur activit narrative.e ce travail puisse tre poursuivi sur la longue dure,ant chez les soignants, attention, sollicitude et cra-allu que les soignants trouvent dans leur travail uneension de plaisir. On ne peut videmment prescriren peut, du moins, mettre en place les conditions poursir soit possible. Le plaisir en question nest pas uncharge, un plaisir excit. Ce risque de dviation, dfense maniaque par les auteurs dinspirationguette, tout instant, la prise en soin des sujetsdifficult psychiatrique ou souffrant dun handicapparticulier si ce sont des enfants. Lenfant devientbjet dont on se saisit de manire ludique pour sei et non pour jouer avec lui. Son utilisation, commetiche ou objet de drision, a pour principale fonc-ter les sentiments pnibles dennui, dincomptence,hension, de rejet ou de dgot, bref, toute la tonalitdu vcu que suscite son aspect et son comportement.nombre de mthodes ducatives trs invasives ont pu,te de faire disparatre des symptmes socialementrser, au moins leurs dbuts, dans ce genre de mal-5] mais elles nont pas le monopole de ce risque. Il estde nombreuses crises institutionnelles, qui peuventmporte quel type de programme. Il ny a, ds lors,it possible, mais seulement retour lenvoyeur de ses, passage lacte en rponse au passage lacte, sansnarrative, sans accueil, contenance et transformationsych susceptible de mettre les actes en histoire. Lenous avons ici en tte est dun ordre tout diffrent.un plaisir calme et rserv, dun plaisir que certainsappel de fonctionnement [26], le plaisir pris avecs et avec le fonctionnement de ce que Bion appelaituement lappareil penser les penses . Imagi-au comportement de lenfant, diffrencier, articulert runir dans un ordre cohrent, dans une histoiredtre raconte, des comportements apparemments, faire des hypothses et, parfois, les vrifier, cesJ. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273 271actes mentaux, trs analogues ceux dun chercheur, sont sourcedun plaisir spcifique. Il voque celui qui accompagne la rve-rie maternede celui deet de partagdans les cainvestir pos dveloppses propresTant poucorriger lorfonctionneainsi quauboration deattention.La supetionnel, teldiverses, inrieur ou unou nayantfamille. Dacripteur dagents dutactiques crience et sedes dysfontechniquesaux soignation dun tiquils ont fen relationtrouver dansupervisiondes diffrensecondairepar identifithorique.La thode ce que l mtanarralesquels onforme auxElle est unquon agitesassujettitpsychique mau gr de sthories etintime o cse battre ousible quavavec des thcomportemmais qui sase langaglautisme ede ne pas sdu comportement visible, mais de reconnatre que lautisme estaussi, est peut-tre avant tout, un trouble de la pense ou, commeaujoentieautrdernnarit des qua misances siat qisonytiquforment fi. Lplusollabentte cosur qe danlentenfat parsablonsadess, soupsyi neve, snellee poentiu modues ces. Lsinodonuer parepratierses eune psurtent,re,ritesentctioouve leslle devant lenfant. Il se double du plaisir du conteur,restituer lenfant ce quon croit avoir compris de luier avec lui le plaisir de cette comprhension. Il arrive,s heureux, que cet change de plaisirs aide lenfant itivement, son tour, son fonctionnement mental eter, dans son imaginaire, ses propres interrogations etrponses.r viter les dfenses maniaques (ou les analyser et lessquelles se produisent) que pour soutenir le plaisir dement, il est apparu ncessaire doffrir aux soignants,x enseignants des espaces o leur activit et leur la-ces activits seraient entendues et considres avecrvision est ainsi un quatrime aspect du soin institu-quil est dvelopp ici. Elle peut prendre des formesdividuelle ou groupale, avec un intervenant ext-des leaders de linstitution, le superviseur ayantpas dautres activits auprs de lenfant et de sans tous les cas, il nest ni le reprsentant ni le pres-une mthode exclusive, laquelle il formerait lesprogramme en leur enjoignant des stratgies et desodifies. Bien quil puisse sappuyer sur son exp-s connaissances pour conseiller des attitudes, corrigerctionnements interactifs, suggrer des orientationset pratiques, sa fonction premire est de permettrents, comme aux enseignants, dlaborer, destina-ers, un rcit du vcu partag avec lenfant, de dire ceait et dit, en mettant leur action verbale et non verbaleavec le comportement et la parole de lenfant, et des cette laboration un plaisir de fonctionnement. Lase fonde sur lhypothse que cette activit narrativets intervenants et le plaisir qui laccompagne serontment compris par lenfant, qui cherchera, son tour,cation, se lapproprier. Ce qui sous-entend une baserie, incarne par le superviseur, joue alors le rlee psychanalyste amricain Roy Schafer a appel untif [27]. Elle devient un ensemble de concepts danspeut puiser pour construire des hypothses et donnerprojections de lenfant et aux rcits des intervenants.rcit de rcits. Elle ne doit devenir ni un ftichepour asseoir son identit ni un dogme auquel onde manire religieuse. Cest plutt une sorte de jouetallable quil y a plaisir manipuler et transformeron exprience, en lenrichissant au contact dautresdautres expriences, en ouvrant en soi un thtrees thories et ces expriences peuvent se confronter,saccorder. Ce jeu plaisant avec la thorie nest pos-ec des thories suffisamment souples, en loccurrenceories qui ne se limitent pas rendre compte dunent rduit un apprentissage par stimulus et rponseffrontent ce que lhumain a de spcifique : une pen-ire [28]. Il nous parat capital, dans le domaine det des autres troubles envahissants du dveloppement,e contenter dtudier et de traiter les seuls troubleson dit lesspar cetUnle partesoins edentielet de lde distlant, ilun dbavec rachanalune dajoutaiinjustieux lade la ctraitemCetter icicomptdes maavec lTouresponde respinduireparentou auxCelle-cintrusipersonune aidLe ssens dlgarddans dcapablrence,quipesubstitLeset des linvcas, paou dutrique,forcmtranget sesstrictemdes santains mlorsquurdhui, un trouble de l esprit (mind). Ici aussi,l est invisible pour les yeux mais il est apprciablee organe des sens quest lempathie.ier aspect du soin institutionnel (en fait le premier) estat avec les parents. Trop longtemps tenus lcart deslducation de leurs enfants par des programmes rsi-i sinscrivaient dans la vieille tradition de lisolemente lcart du malade mental, sous prtexte de priseavec un milieu suppos nocif ou exagrment stimu-mposent, aujourdhui, avec force et lgitimit, dansui les concerne au premier chef. Ils se sont levs,, contre des hypothses dinspiration (pseudo ?) psy-e exclusive, non prouves, qui traduisaient souventation caricaturale de la thorie du traumatisme etleur dtresse un sentiment de culpabilit inutile etes programmes temps partiel qui font reposer surgrande partie du temps pass avec lenfant ont faitoration confiante avec eux un des pralables toutpossible.llaboration ne va pas sans mal. Nous voudrions insis-uelques difficults qui doivent toujours tre prises ens le travail avec les parents, faute de quoi, sinstallentendus ou des incomprhensions qui obrent le travailnt.ent, plus encore sil a un enfant handicap, sestimee du devenir de son enfant. Ce sentiment invitablebilit peut sexacerber en sentiment de culpabilit etcomportements ractionnels. La culpabilisation desvent attribue de manire polmique aux psychiatreschanalystes, prexiste, en fait, leur intervention.fait que la rvler, surtout si elle est maladroite oui elle questionne avec trop dinsistance sur sa vieet sur son histoire, un parent angoiss qui rclameur son enfant et non, directement, pour lui-mme.ment de responsabilit doit tre entendu dans les deuxt, responsabilit lgard du pass, responsabilit futur. Il peut aussi conduire les parents sengageronduites de rparation dont ils sestiment les seulses parents peuvent alors vivre comme une concur-n comme un vritable vol denfant, lactivit dunet ils pensent, tort ou raison, quelle cherche seeux et les disqualifie.nts peuvent encore se sentir drouts par un langageques dont ils ne comprennent ni le sens ni la porte.de lcole, ils nont, dans limmense majorit deslexprience personnelle dun tablissement de soinssychothrapie. Dans toute prise en charge psychia-out si elle est dinspiration psychodynamique, il y apour les proches, la mise au contact dune cultureavec sa langue (parfois son jargon), ses croyancesparticuliers. Cest peut-tre pourquoi des mthodesducatives qui ont pour modle lusage millnairens et des rcompenses sont si bien accueillies par cer-ements de famille. Cet cart transculturel est accruquipes, comme il y a peu, sous prtexte de prserver272 J. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273un espace priv pour lenfant, tiennent les familles au dehors etrestent trs frileuses et trs rserves lorsquelles sont interro-ges sur leuCes diffiter un certprtentiontifique sri leur insuroute dunrgner unepratiques (un espace paussi les enrespectantgies inventqui ne signtgies quilessai dacaces). Il nde lenfant,ticulire, uplutt denlhistoire dsaire et auxa observ.par un chgement, pede lquipevie quotidider, pour elquipe.Sur lenombre dtravail dode comprencer sur sonrelationnelfois mieuce que noushistoire pluPar la supart, laidpart, aux sitmettre en hclater lenleur intensichaud, dument voqurencontres,des contacindividuel(rducateuces renconmelles, frqles diffrenElles tissaientrecroisPlusieurs groupes de parents, gnralement mensuels, ontpermis aux parents de se connatre et dtablir entre eux deses et des aides. Des runions plus informelles, gotersritifste,upe.les drava, alovonspaienent dlle. Clientiquee des.nclus dsans prarecolireltidinantbresur lamet teentise nt, rlantdes e pricteumblant diseblesnt pomenure,leuralemons qu dents,ait srtemaccaluat legogr pratique.cults doivent engager les quipes soignantes vi-ain nombre de fausses routes : fausse route dunetiologique qui ne repose sur aucune donne scien-euse, fausse route dune psychanalyse des parentsquand cest lenfant quil sagit de traiter, faussemur rig entre linstitution et la famille l o devraitatmosphre de confiance et une transparence desce qui ne signifie pas que lenfant nait pas le droit riv et une certaine confidentialit). Elles doiventgager dculpabiliser et requalifier la famille, enet en articulant avec celles des soignants les strat-es par la famille pour faire face ses difficults (ceifie pas quon doive sabstenir de relever des stra-semblent ngatives et, ventuellement, de proposerutres stratgies qui pourraient se rvler plus effi-e sagit pas de transformer les familles en thrapeutesencore moins de leur prescrire une mthodologie par-n mode demploi du parfait parent dautiste. Il sagitfaire des partenaires, les gardiens et les tmoins dee lenfant, dont lapport informatif est toujours nces-quels lquipe soignante restitue, en retour, ce quelleIl arrive que cet change dinformations, sous-tenduange daffects, parfois despoir, parfois de dcoura-rmet aux parents de construire avec des membressoignante une relation solide qui les aide dans leurenne et peut les amener, dans certains cas, deman-ux, une psychothrapie, oriente alors en dehors deplan pratique, nous avons expriment un grandapproches. nos dbuts, nous avions multipli lemicile. Voir lenfant dans son milieu de vie, essayerdre avec ses proches la tyrannie quil pouvait exer-environnement et aussi les vritables cercles vicieuxs qui, alors, se mettaient en place, nous aidaient lax comprendre les souffrances des parents et inscrirepouvions observer chez nous dans le contexte dunes large.ite, nous avons rserv ces visites domicile, dunee aux jeunes mres en difficult avec un bb, dautreuations de crise, lorsquil fallait mieux comprendre etistoire une squence de comportements qui faisaientveloppe narrative de la famille et ne pouvaient, danst dramatique, que faire lobjet dun compte rendu ne chronique et non dun rcit, o lon peut calme-er le pass. Nous avons alors propos aux parents desgnralement mensuelles, avec le mdecin rfrent,ts au moins hebdomadaires avec le(la) soignant(e)le) de lenfant et des rencontres rgulires avec lesrs, les animateurs de groupes et les enseignants. tres formalises, sajoutaient des rencontres infor-uentes et inopines entre lun ou lautre des parents etts intervenants, loccasion des accompagnements.ent entre nous ce climat de confiance, fait dhistoireses, indispensable la poursuite des soins.changou apdune fde grogroupanotre tannesnous aparticimettaimutuenotre cblmacommparfois4. CoAprrit debonnede cesparticubal muinterveun nomcialesnous atementraitemcar il vcohretravailmthoment dfil diresoin seimportde la mde trouquemesocialeintrietion etbien gsituatiappliqdiffrelaissercompoon pasdes vnes, ola pda, nous runissaient, plusieurs fois lan, loccasiondune rentre, dune prsentation de projet, dun bilanDes vidos tournes lors de sorties ou dactivitsonnaient aux parents une meilleure connaissance deil et taient loccasion de dbats. Pendant plusieursrs que le nombre de nos clients le permettait encore,invit les parents une journe annuelle, laquellet tous les soignants et tous les enseignants, et qui per-e larges discussions et une meilleure connaissancees journes ont disparu lorsque laugmentation detle et de notre quipe en a rendu lorganisation pro-. Elles sont restes dans le souvenir des plus ancienssouvenirs, des lments dhistoire quon se racontesiones recommandations sur le diagnostic, la Haute Auto-t sapprte promulguer des recommandations detiques. Nous avons voulu participer llaborationmmandations, en rappelant, partir dune exprience, un certain nombre des aspects dun traitement glo-mensionnel. Notre exprience actuelle de formateur,pour des journes dtude ou des supervisions dansconsquent dinstitutions sanitaires ou mdicoso-e territoire national, en Suisse romande et en Italie,n constater que, sous ses aspects modernes de trai-mps partiel articul avec une scolarisation adapte, cequon peut qualifier, au sens large, dinstitutionnel,instituer le droulement de la pense dans un rcitestait la rfrence dominante dquipes motives,en partenariat avec les familles. lheure o desvise uniquement comportementale, un foisonne-ses en charge rducatives sans lien entre elles et sansr, associes une insertion scolaire dsamarre duent avoir la faveur de certaines familles, il paraissaitinsister sur limportance de la narration (cest--direen lien) dans la prise en charge des enfants souffrantenvahissants du dveloppement. Si lon na pas uni-ur objectif dobtenir de ces enfants un comportementt acceptable, si lon se proccupe aussi de leur viede dvelopper, autant que faire se peut, leur imagina-crativit, tout en apaisant leurs angoisses, si lon veutent tenir compte de la multiplicit et de la varit desui sont masques par le terme gnrique dautisme,plus en plus largement des modes dexistence trsne doit-on pas se dfier dune pense unique qui neurvivre que des mthodes cibles sur des objectifsentaux restreints ? ct de ces mthodes, ne doit-order, dans les programmes venir et dans lattenteions ncessaires, une place des approches coordon-soin psychique pourrait continuer sarticuler avecie et lducation ?J. Hochmann / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 266273 273Conit dintrtAucun conflit dintrt.Rfrences[1] Frith U. Autism and Asperger syndrome. Cambridge: University Press;1991.[2] Decety J. Lempathie est-elle une simulation mentale de la subjectivitdautrui ? In: Berthoz A, Jorland G, editors. 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