Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

  • Published on
    19-Oct-2015

  • View
    309

  • Download
    6

DESCRIPTION

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I.doc

Transcript

Curs CIDD

Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

Cuprins

5Unitatea de curs 1.Generaliti

Scopul unitii de curs5Obiectivele operaionale5Cuprinsul unitii de curs51.1. Rezistena mecanic a osului51.2. Forele suportate de scheletul osos51.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire51.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor51.4.1. Tratamentul ortopedic51.4.2. Tratamentul chirurgical51.5. Formarea calusului51.5.1. Consolidarea osului cortical51.5.2. Consolidarea osului spongios51.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor51.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor51.7. Fracturile diafizare ale adultului51.7.1. Clasificarea fracturilor51.8. Complicaiile fracturilor51.8.1. Complicaii imediate51.8.2. Complicaii secundare51.8.3. Complicaii tardive51.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare5Rezumatul unitii de curs5Unitatea de curs 2.Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor5Scopul unitii de curs5Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat.5Obiectivele operaionale5Cuprinsul unitii de curs52.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor52.1.1. Parametri generali52.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic5

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic5Unitatea de curs 3.Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale53.1. Fracturile coloanei vertebrale53.1.1. Traumatismele coloanei cervicale53.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare53.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar53.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale53.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice53.2.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)53.2.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale5Unitatea de curs 4.Afeciuni traumatice i ortopedice ale centurii scapulare54.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare54.2. Fracturile omoplatului54.3. Fracturile claviculei54.3.1. Complicaii54.3.2. Examinarea clinico- radiologic54.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul54.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial54.4. Luxaia acromio-clavicular5Fig 29. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei5acromioclaviculare54.4.1. Mecanismul de producere54.5. Luxaiile umrului54.5.1. Mecanismul de producere54.5.2. Tabloul clinic54.5.3. Complicaii54.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr54.5.5. Luxaia recidivant de umr54.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului54.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului54.6.2. Examinarea clinico-radiologic54.6.3. Complicaii54.6.4. Evoluie54.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical54.7. Fracturile diafizei humerale54.7.1. Mecanisme de producere54.7.2. Complicaii54.7.3. Examenul clinic54.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical5a) Tratamentul ortopedic54.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare54.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic54.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului54.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului54.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului5

Unitatea de curs 1. Generaliti

Scopul unitii de curs

Prezentarea principiilor generale de la care pornete orice tratament, medical sau kinetoterapeutic, n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor.Obiectivele operaionale

1. Conturarea contextului biomecanic

2. Prezentarea tratamentului fracturilor

Cuprinsul unitii de curs

Afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor se trateaz, din punct de vedere medical, utiliznd metode care se bazeaz n principal pe imobilizarea segmentului afectat prin diferite mijloace, pentru favorizarea reparrii locale a esutului.1.1. Rezistena mecanic a osuluiRezistena mecanic a osuluiStudii de traciune

Rezistena mecanic a osului depinde de intervalul de timp ct acioneaz solicitarea asupra sa. Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dect pentru a-l rupe lent. De asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. El este mai rezistent la compresiunea longitudinal dect la compresiunea n sens transversal sau tangenial.

Studii de torsiune

Diafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent pentru un minimum de material. Se poate observa astfel lrgirea canalului medular la vrstnici, datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fcndu-se prin ndeprtarea materialului din axul osos, ceea ce conserv o rezisten satisfctoare a acestuia.

Rezistena osoas la oboseal

Wolff i Culman au observat c organizarea traveelor colului femural urmrete traiectoria solicitrilor principale. Ei au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau microdeformri fiziologice. Dac osul este suprasolicitat, se va adapta pn ntr-un anumit punct, apoi se va necroza. Din contr, dac este solicitat insuficient, osul va deveni mai fragil; acest fenomen este cunoscut sub numele de stress shielding i apare n cazul protezelor rigide, n zona de contact a protezei cu osul.

Dac nivelul solicitrilor depete pragul admisibil, se pot produce fracturi de oboseal, a cror patogenie asociaz factori mecanici i ischemici.

Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect, aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.

1.2. Forele suportate de scheletul ososContrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai strns legate de eforturile musculare sau de deplasrile articulare, dect de efectele gravitaiei. De asemenea, un rol important asupra scheletului l joac impactul i acceleraiile.

Rolul contraciilor musculare este de a proteja osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de gravitaie. Este bine cunoscut faptul ca oferul care vede ca accidentul se va produce este mai protejat de consecinele traumatismului dect pasagerii, care sunt relaxai i nu au timp s reacioneze.

Dac masa muscular a unui individ se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit lipsei de vigilen, riscul fracturar va crete considerabil.

1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire

mbtrnirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor datorit fragilizrii osului.

Modificrile rezistenei osului la vrstnici

Majoritatea autorilor au demonstrat c osul devine mai puin rezistent i mai puin deformabil la vrstnici.

Osul spongios i cel cortical nu evolueaz la fel n funcie de vrsta. Astfel, rezistena mecanic a osului spongios este afectat mai mult de procesul de mbtrnire, fapt explicabil prin diferenele de arhitectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase.

Modificrile organizrii osoase la vrstnici

Odat cu naintarea n vrst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la expansiunea global a diafizei i a canalului medular. Astfel, redistribuirea geometric a osului este o metod excelent de a camufla i de a atenua diminuarea global a cantitii i calitii osului, odat cu mbtrnirea. Astfel, avansarea n vrst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat la nivelul osului spongios i la femei explic creterea frecvenei fracturilor.

Alte modificri caracteristice vrstnicului

O alt modificare caracteristic vrstnicului este diminuarea sau pierderea vigilentei, care prin absena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor traumatisme minime. De asemenea, dezechilibrrile sunt frecvente, ca i tulburrile de vedere i de auz, care reprezint factori agravani.

1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor

1.4.1. Tratamentul ortopedic

Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou noiuni elementare: nu este necesar obinerea unei imobilizri complete pentru ca fractura s consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii (muchi, aponevroze, articulaii supra- i subiacente) pentru a obine contenia.

1.4.2. Tratamentul chirurgical

Osteosinteza are rolul de a restabili o anatomie normal i o fixare suficient de stabil pentru a permite mobilizarea rapid a membrului fracturat.

uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei plci, fiind mijlocul de osteosintez cel mai utilizat. Dup ablaia unui surub, apar condiiile mecanice ale unui defect de material, existnd un risc de fracturare major la nivelul orificiului urubului extras. Acest efect dispare n timp (aproximativ 4 sptmni), deoarece orificiul va fi acoperit de esut osos imatur, care se va remodela ulterior n os matur.

Fig.1 Tija GROSSE-KEMPF

Plcile

Scopul osteosintezei cu plac este de a obine un montaj suficient de solid pentru a permite o mobilizare imediat a membrului. Acesta este cazul fracturilor transversale tratate prin osteosinteza cu plac cu autocompresiune.

n cazul fracturilor cominutive, exist riscul deteriorrii montajului, deoarece cominuia scade stabilitatea acestuia.

Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefavorabil, deoarece prin solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii. Unii autori (Moyen, Tonino, Woo) au studiat fenomenul de remodelaj al osului sub plac, caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate explica apariia fracturilor dup ablaia plcii. Aceste constatri explic de ce osteosinteza cu plac nu este recomandat dect n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu localizare periepifizar sau intraarticular, cnd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice a osului.

n ultimii ani s-au fcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plcilor i de a evita osteopenia prezent sub plac. Astfel s-au produs plci din carbon-epoxi, cu o rezistena insuficient la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.

Tijele

Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.

Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei. Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care realizeaz blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea calusului.

Introducerea tijei centromedulare distruge mduva osoas i deci o parte din vascularizaia cortical. Dup cteva zile apare o neovascularizaie cortical, care acoper aceast pierdere iniial.

Absena abordului direct al focarului de fractur joac un rol important deoarece se evit deperiostarea i deci devitalizarea fragmentelor, ca i riscul de infecie.

Fig.2 Fixatorul externOsteosinteza cu tije elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura un control strict al micrilor la nivelul focarului. Acest tip de osteosintez este folosit n localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, cnd trebuie evitat lezarea cartilajului de cretere.

Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n contact a focarului de fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de focar. Acest sistem se folosete cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror nchidere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase.

Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare longitudinale n axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de alta a fracturii (Fig. 2).

Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i fixatoare circulare elastice (tip Ilizarov).

Fixatorul extern evit infecia prin absena deschiderii focarului de fractur i prin absena unui material strin n contact cu focarul.

Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las un spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la ntrzieri n consolidare. Acest inconvenient poate fi evitat prin dinamizarea focarului datorita utilizrii barelor telescopice, ca in cazul fixatorului tip Orthofix.

Fixatorul extern Ilizarov (Fig 3) se bazeaz pe o concepie global biologic i mecanic a fixrii externe. El utilizeaz broe subiri transfixiante meninute cu ajutorul unor cercuri rigide, care la rndul lor sunt unite ntre ele prin tije longitudinale. Acest sistem permite ncrcarea imediat a membrului, care este de altfel recomandabil pentru ameliorarea i accelerarea consolidrii. Fig.3 Fixatorul Ilizarov

De asemenea, fixatorul permite i alungirea membrelor, corectarea axelor membrelor, precum i corecia deformrilor la nivelul cartilajului de cretere. Ilizarov a artat c este posibil sa efectum o traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp.1.5. Formarea calusului1.5.1. Consolidarea osului cortical

Parcurge mai multe etape.

1.5.1.1. Perioada de unire

Fracturile i consecinele lor precoce

Traumatismul provoac o sngerare a extremitilor fracturate i a prilor moi nconjurtoare. Cheagul sangvin format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia exsudatului plasmatic i leucocitar. Histiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a resturilor celulare.

Proliferarea celular

Debutul sau are loc la aproximativ 8 ore dup traumatism i atinge un maximum la 24 de ore, interesnd att periostul, ct i esuturile periferice.

Proliferarea vaselor periosoase formeaz vascularizaia extraosoas, responsabil de restabilirea continuitii vasculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor.

Fibroblatii, lipoblatii i substana fundamental formeaz noul esut conjunctiv, osteoblatii i condroblatii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt prezente, formnd suportul acestui proces.

n acest stadiu, extremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i de lacunele osteocitare prezente. Necroza osoas va fi invadat ulterior de lizozomii polimorfonuclearelor.

Calusul moale

Celulele precursoare sensibilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se vor diferenia i vor forma noile vase sangvine, fibroblatii, substana fundamentala i celulele de susinere, aparnd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar.

Ulterior, osteoblatii vor elabora o matrice organic numit substant osteoid, care conine fibre de colagen dispuse neregulat. De asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot sub controlul osteoblatilor.

Acest esut se numete calus primar si el va crete progresiv n direcia focarului de fractur, cele doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stabilitate temporar.

Calusul moale poate fi vizualizat pe radiografie n a treia sptmn de la traumatism, prezentndu-se ca un inel care nconjoar fiecare fragment fracturar. Frecvent are forma de moned, cu septuri fibroase ce converg n mijlocul spaiului fracturar.

Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la aduli i n cazul osului cortical. Radiografia arat o cretere progresiv a densitii spaiului interfragmentar.

1.5.1.2. Perioada de remodelareO dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i adapteze structura pentru noua sa funcie.

Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de colagen.

Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire osteoblastic, acompaniat de neoformare vascular.

Perioada de modelare dureaz pn ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin resorbia calusului extern. Acest proces este lent, dureaz civa ani i este ntotdeauna incomplet la aduli.

1.5.2. Consolidarea osului spongios

1.5.2.1. Perioada de unire

Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertrabeculare este mai pronunat n prezena mduvei osoase hematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase producndu-se precoce.

Perioada de remodelaj

Fracturile osului spongios se consolideaz mai rapid dect cele ale osului cortical. Remodelajul conduce la reapariia dispoziiei normale a traveelor osoase.

1.5.2.2. Rolul diferitelor structuri n formarea calusului

Rolul periostului

Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conservarea vascularizaiei sale, de proximitatea unui os viabil i de posibilitile sale de interaciune cu o suprafa receptiv.

Rolul endostului

Endostul este o membran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteoblati cu rol n osteogenez.

Rolul mduvei osoase Este bine cunoscut faptul c celulele mduvei osoase sunt osteoformatoare, chiar dac acestea sunt transplantate.

Rolul extremitilor fracturare

Extremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinznd de deplasarea iniial. Cu toate acestea, extremitile joac un rol pozitiv, prin stabilizarea temporar pe care o antreneaz.

Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului, endostului i a celulelor mduvei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la celula de origine fibroblastic.

Modificri vasculare

In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a vaselor. Odat cu nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o multiplicare a capilarelor care invadeaz progresiv esutul neoformat. Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular i formarea osului.

Metabolismul calusului

Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului: glicogenaze, citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze.

Biochimia calusului

Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane minerale i ap.

1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor

Factori circulatori

Anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o ntrziere n consolidare, acelasi efect avndu-l i hipoxia cronic.

Factori hormonali

Hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de cretere hipofizar (GH) i tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.

Factori nutriionali

O alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei colagenului), calciu i vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat.

Factori mecanici

Efectele imobilizarii asupra masei osoase

Imobilizarea provoac o pierdere osoas cu att mai important cu ct osul este situat mai distal.

Efectele imobilizrii depind de vrsta pacientului i de natura osului fracturat (compact sau spongios). Observaiile clinice confirm existenta osteoporozei de neutilizare, fiind bine cunoscut pierderea masei osoase dup o imobilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a masei osului dup o neutilizare prelungit.

Mobilizarea intempestiv mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar crescnd stabilitatea, dar nu i osteogeneza.

1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor

Stimulul iniiator

Formarea esutului de granulaie, a calusului i debutul activitii de remodelaj-modelaj necesit activarea celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi populaii celulare. n esen, aceste mecanisme de activare-difereniere-organizare controleaz localizarea, data de apariie, cantitatea, viteza i durata consolidrii.

Factorul biochimic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit proteina osoasa morfogenetic (BMP-bone morphogenetic protein).

Sub influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 4 etape:

activarea si proliferarea celulei mezenchimatoase care provine din esutul perivascular,

formarea cartilajului,

formarea osului primitiv i

formarea osului lamelar.

1.6.1.1. Originea celulelor care formeaz calusul

Originea osteoblatilor

Conform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteoblatii i condroblatii, deriv dintr-o celul surs a stromei medulare.

Originea osteoclastelor

Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos adaptativ.

Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.

Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc progresiv.

1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical

Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn formarea unui calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente.

Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase favoriznd consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel de importante n acest proces.Concluzie

Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori de cretere, substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese mecanice reprezentate de solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii membrului.1.7. Fracturile diafizare ale adultului

Diafiza oaselor lungi corespunde poriunii mijlocii, situat ntre cele dou extremiti epifizare.

O seciune transversal a axului diafizar ne permite s observm c diametrul diafizei nu este constant, canalul medular lrgindu-se progresiv ctre extremiti. Canalul medular diafizar nu conine mduv osoas hematopoetic (localizat la nivelul epifizelor), ci mduv osoas gras i vase de origine medular.

Osul cortical urmeaz o evoluie diferit n cursul vieii individului. Astfel, mbtrnirea antreneaz o resorbie progresiv fiziologic a corticalei. Aceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n cazuri patologice, ca de exemplu n timpul imobilizrilor prelungite care duc la apariia osteoporozei de imobilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical.

Vascularizaia osului diafizar are origine dubl: vascularizaia endosteal este format din artera i vena medular central situat la nivelul mduvei grase diafizare i vascularizaia periostal, compus din vasele nutritive i vasele interfasciculare ale muchilor care se inser pe diafiz.

Aceste dou sisteme vasculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale, care joac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu provoac necroza osoas, pentru c aportul sangvin este preluat de sistemul complementar.

Proprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare

Efectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular, cu rol protector, contracia muscular permind osului s reziste la anumite tipuri de solicitri.

Perturbarea acestui echilibru de fore ale sistemului osteomuscular explic apariia fracturilor de oboseal n cazul hipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii musculare excesive.

De gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. Astfel, leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile vasculare sau nervoase asociate sunt complicaii de temut, care duc la ntrzieri n consolidare, ntunecnd prognosticul funcional i vindecarea.

Din punct de vedere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane (sisteme haversiene) formate din 4-20 lamele osoase concentrice. Lamela conine substana fundamental calcificat (apatita), un numr considerabil de fibrile de colagen cu structura tubular i celule osoase (osteocite) anastomozate ntre ele.

Proprietile mecanice ale diafizei

Macroscopic, diafizele au o structur tubular, care le confer o rezisten crescut la flexie i torsiune.

Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dect la cele de traciune i vscoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dect la eforturi lente.

Microscopic, structura osului cortical explic comportamentul su mecanic, deoarece compusul mineral (apatita) este responsabil de rezistena la compresiune, iar compusul organic (colagenul) de rezistena la traciune.

1.7.1. Clasificarea fracturilor

1.7.1.1. Traumatismele mecanice

Fracturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este violent i unic sau dac aceast for este mai slab i se repet n timp.

Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, cnd fractura se produce la locul de impact (de exemplu un oc violent sau o strivire) sau indirect, cnd fractura apare la distan de zona de impact.

Mecanisme elementare

Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.

Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize, realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.

Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei. Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.

Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.

Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse, care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.

Mecanisme asociate

Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai multe cazuri i realizeaz o diversitate de leziuni complexe diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.

Alte tipuri de traumatisme

Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.

Fig. 4. Fracturile completeTipuri de fracturi diafizare

a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite).

b) Fracturi complete (Fig 4)

c) Fracturi simple

Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult sau mai puin perpendicular pe axul diafizar, fiind relativ stabile din punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile transversale s fie instabile din punct de vedere ligamentar.

Fracturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz un traiect primitiv transversal care ulterior va deveni divergent i va detaa un al treilea fragment osos, de forma triunghiulara.

Fracturile oblice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal.

Fracturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, producnd un traiect de fractura helicoidal (spiralat).

d) Fracturile complexe izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care pot fi oblice sau transversale.

e) Fracturile cominutive cuprind toat circumferina osoas i sunt deosebit de instabile.

Tipuri de deplasri

a) Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi exclus n acest caz.

Fig.5 Tipuri de deplasrib) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau translocaie i n axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie. Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o fractura transversal a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este rupt, este instabil, putndu-se deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas este intact, poate fi redus manual si stabilizat.Diagnosticul clinicInspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.

Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.

Scopurile examenului clinic

Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz. Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.

Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.

Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase, prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.Diagnosticul radiologic

Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.

Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.

Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului.EvoluieConsolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a osului sntos, situat la distan de focar.

Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii i a evoluiei structurii acestuia.

Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze perifracturare indus de exemplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele osoase.

1.8. Complicaiile fracturilor

1.8.1. Complicaii imediate

Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei focarului.

Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai grav.

Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate evolua ctre o escar secundar.

Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom subcutanat cu risc de necroza ischemic cutanata i de deschidere secundar a focarului de fractur.

Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la ischemie osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin suprimarea circulaiei colaterale.

Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura subadventicial a arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a continuitii vasculare, dup stabilizarea focarului de fractur.

Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus unei compresii, contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup stabilizarea chirurgical a focarului de fractur.

1.8.2. Complicaii secundare

Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce (debridare, excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i antibioterapie) sau poate fi torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare.

Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul Volkmann) si inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare de la acest nivel sunt inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o diminuare pn la dispariia vascularizaiei nervilor i fibrei musculare.

Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de decomprimare a lojelor musculare.

Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena varicelor, imobilizarea prelungit la pat).

Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia sunt imobilizai intempestiv.

Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.

Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.

Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar humeral.

1.8.3. Complicaii tardive

ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de fractur. Din punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imobilizare i prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere radiologic calusul este slab vizibil.

Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei articulaii false (pseudoarticulaie).

La nivelul focarului de fractur exist o mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii locale lipsesc. Din punct de vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar, traiectul de fractur fiind nc vizibil.

Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu mare deplasare sau n cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri excesive, reduceri insuficiente).

Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit unei reduceri incomplete sau unei deplasri secundare.

Dac localizarea calusului vicios este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la nivelul membrelor inferioare este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei la nivelul articulaiilor nvecinate.

Infecia tardiv Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore (infecia i neconsolidarea) i sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz, dublat de asanarea focarului osteitic.

Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de fractura deja consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.

1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare

Obiectivul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este obinerea consolidrii fr apariia complicaiilor, restabilirea funciei segmentului i reducerea incapacitii de munc i a sechelelor funcionale.

Tratamentul ortopedic

Extensia continu necesit o bro transosoas montat percutan, distal de focar, fixat la o potcoav la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent.

Extensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, cnd pacientul este spitalizat pe o perioad lung de timp.

Metoda Bohler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imobilizare ntr-un aparat gipsat mulat. Pentru a asigura stabilitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea imobilizate n aparatul gipsat.

Inconvenientul major al acestei tehnici este imobilizarea prelungit a articulaiilor, care favorizeaz staza venoas prin absena contraciilor musculare, ceea ce explic frecvena crescut a tromboflebitelor membrului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i tulburrilor trofice.

Pentru a evita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou broe transosoase percutanate la distana de focarul de fractur n zonele metafizare (proximal i distal) i apoi broele se vor ngloba n aparatul gipsat. Aceasta metod, aplicabil fracturilor de gamba i fracturilor instabile ale epifizei distale radiale, se numete traciune bipolar divergent.

Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii majore: osteosinteza rigid cu plac sau fixator static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodelaj osteonal. Osteosinteza elastic cu broe sau tije centromedulare are dezavantajul ca lezeaz vasele endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a stimulrilor mecanice axiale favorabile reconstruciei osteonale.

Osteosinteza intern cu focar deschis

uruburile sunt indicate n fracturile spiroide sau oblice lungi.

Plcile cu uruburi sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor transversale sau cu cominuie minim. Compresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresive.

Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.

Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale

Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai buna stabilizare a montajului).

Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i rotaiei fragmentelor.

Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de ncrcare n timpul mersului.

Osteosinteza extern cu fixator

Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile, introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit reducerea i imobilizarea focarului de fractur.

Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar.

Rezumatul unitii de curs

Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite fiind diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.Unitatea de curs 2. Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

Scopul unitii de curs

Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat.

Obiectivele operaionale

1. Prezentarea parametrilor generali care ghideaz tratamentul kinetoterapeutic

2. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic

3. Prezentarea caracteristicilor organizrii unei edine de tratament kinetoterapeutic

Cuprinsul unitii de curs

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale individuale, gradul de afectare a esuturilor.2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.2.1.1. Parametri generali

Parametrii generali de cea mai mare nsemntate snt :

a) Tipul i specificul deficienei.

Diagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele jaloane generale ale programelor. Recuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai.

b) Durata bolii i a recuperrii. Tipul afeciunii impune durate diverse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe ntinderi variabile.

c) Vrsta deficientului D indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se recomand imitaii i jocuri, la aduli si adolesceni gimnastic, ergoterapie i sport.

d) Capacitatea fizic general Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu ajutorul testelor asupra consumului de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei.

Dup testarea capacitii maximale, se alctuiesc programe care solicit 3050% din fora muscular. Grohmal i Waliki consider c, de exemplu, pentru paraplegici, programele care solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din Konstancin (Polonia) se consider c intensitatea optim este de 50%.

e) Profesiunea i ramura de sport Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n vederea restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de asemenea, acela al unui atlet comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu vrsta, distana de la intervenie i starea general a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest punct de vedere, bolnavii se pot mpri n trei grupe :

puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ;

mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ;

slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.

ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O2, ergografie, dinamometrie etc.).

Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30 min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de sport i dans.

Parametri locali

Parametrii locali ce trebuie luai n considerare snt urmtorii :

a) Scopul/scopurile recuperrii

n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.

prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la normal. n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, organele sau funciile pierdute. Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.

Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie(!!!). Imobilizarea la pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a deficientului, favoriznd instalarea stazei venoase generalizate (n special n sistemul venos cav) i a tuturor complicaiilor ce rezult din aceasta (edeme i tulburri trofice ale membrelor, flebotromboze etc.). Simpla ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz favorabil circulaia venoas de ntoarcere, nu este suficient.

n lipsa micrilor, n teritoriul venos situat sub planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei gravitaionale asupra patului vascular. Dei parial compensat de o cretere tensional n patul vascular arterial, acceleraia gravitaional influeneaz defavorabil hemodinamica venoas, n special a trenului inferior (centur pelvin, membre inferioare). n cazurile n care deficienii prezint leziuni, cu tot corolarul lor de tulburri trofice, la nivelul membrelor inferioare, aceast influen defavorabil este i mai marcat. Dac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep ct mai precoce posibil i exerciiile de deambulare, hemodinamica venoas este evident ameliorat.

Mobilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii scheletice, ct i modificrile presiunilor intraabdominale i intratoracice (ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de micri) atrag o activare a circulaiei de ntoarcere. Tradus n termenii fiziologiei vasculare, se poate arta c, n clinostatism, presiunea venoas scade, de la periferie spre inim, de la 150 mm H2O, la 5 mm col H2O la venele mari (cave), gradient de presiune suficient pentru a asigura circulaia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la 150 mm H2O, pn la 225 mm H2O, prin reculul esutului pulmonar. n ortostatism, sngele are tendina s se acumuleze n poriunile declive i mai distensibile ale patului vascular venos, sub aciunea presiunii hidrostatice i atmosferice. Astfel, presiunea venoas crete i este egal cu greutatea coloanei de snge, considerat de la nivelul venei i pn la nivelul atriului drept. De exemplu, la picioare aceasta este de 90 mm H2O, situaie pe care o ntlnim n mobilizarea la marginea patului. n timpul mersului, aceast presiune scade ns la 22 mm H2O datorit aciunii pompei musculare", puse n funciune prin mobilizarea activ a membrelor inferioare.

Scopurile secundare ale recuperrii sunt legate de prevenirea apariiei tulburrilor posttraumatice sau postoperatorii locale, care pot contribui la ncetinirea ritmului de vindecare. Aceste tulburri sunt : edemul, hipotrofia muscular i redoarea articular.

1) Combaterea edemului se realizeaz prin:

- posturri: meninerea membrului n poziie decliv (Trendelenburg), adic ridicat i suspendat pe atele sau earfe;

- drenaj veno-limfatic: faciliteaz mobilizarea i resorbia lichidelor excedentare din spaiile interstiiale;

- contracii active (pompa muscular), care faciliteaz circulaia de ntoarcere.

2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6 secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.

3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie manual.

b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.

Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi sau al unui picior paralitic.

c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.

d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor, programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.

n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele :

1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de exerciiu.

2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este indicat, posturile alternante.

3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i pasive.

4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten.

5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare mai complexe.

Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n mare, n urmtoarele patru grupe :

- bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ;

- bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;

- bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii largi, care impun imobilizarea postoperatorie n aparate gipsate pe perioade de timp diferite ;

- bolnavi cu artrodeze (intervenii care urmresc fixarea definitiv a unei articulaii).

Pentru primele dou categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate rmn, n majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit, datorit imobilizrii, att ct este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii.

n cazul n care n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale (hemartroze, hematoame, infecii, necroze i dehiscene ale plgii, flebotromboze etc.), fie generale (stri febrile, complicaii pulmonare, urinare, digestive, cardiovasculare etc.), etapele se modific n raport cu gravitatea complicaiei.

2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic Durata unei edine de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute nclzire, 2025 minute partea fundamental i 10 minute ncheiere.

Programele au un caracter individual i cuprind exerciii adaptate fiecrui caz n parte, conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, evoluiei probabile i scopului social urmrit.

Programele trebuie presrate cu numeroase exerciii respiratorii, care antreneaz participarea ampl a ntregului tren superior, expiraiile fcndu-se cu for i zgomot. Elementele exerciiilor respiratorii reprezint pauze care asigur un efect maximal, deoarece, fiind exerciii simetrice, devin forme de repaus activ" (Secenov).

Dat fiind complexitatea programelor individuale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi n cadrul programului su zilnic de munc. Prezena unui numr mai mare de bolnavi atrage o scdere att a calitii actelor de recuperare, ct i a timpului alocat fiecrui caz.

TESTRILE FUNCIONALE

Rezultatele programelor de recuperare se testeaz sptmnal, prin metode de explorare i evaluare proprii kinetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui kinetoterapeut sunt metodele bilanului articular i bilanului muscular. n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode, precum i a testrii globale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau ocupaiilor pacientului.

De foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea bolnavului la efort, realizat spre finalul perioadei de recuperare. De exemplu, bolnavul este supus unei probe contracronometru, care const n parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. La comanda kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, bolnavul se scoal din pat, mbrac halatul, ncal papucii, deschide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urc i coboar cteva trepte, face slalom printre cteva scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun, st 2 secunde, se ridic, ocolete o mas, revine spre salon nchiznd fereastra i stingnd lumina, deschide ua salonului, scoate halatul, las papucii i se culc n pat.

Traseul rmnnd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri habituale reprezint un test care, obiectiveaz sptmn, de sptmn, progresele bolnavului.

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic

Partea general a lucrrii nu poate fi ncheiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului locomotor a principiilor, mijloacelor i metodelor de aplicare a exerciiilor fizice n general.

a) Principii Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament medical, vechi ct tiina medical, este aplicabil i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dect cu sigurana de a mbunti starea sntii pacientului i niciodat, sub motivarea de a face ru.

n domeniul aplicrii exerciiului fizic n scop terapeutic, responsabilitatea se mparte ntre medicul chirurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c baza tratamentului o constituie exerciiul fizic condus i aplicat de kinetoterapeut, acestuia i revine o parte important de responsabilitate. El este n permanent legtur cu bolnavul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele, colaboreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaborarea dintre medicul chirurg i kinetoterapeut trebuie extins la maximum.

Kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine ct mai temeinice de aplicare a exerciiului fizic ca tratament medical i ortopedic i trebuie s dea dovad de tact, de nelegere i apropiere sufleteasc pentru a ctiga ncrederea bolnavului n mijloacele de tratament.

mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau ncheierea tratamentului. Cele mai frecvente simptoame, care ne avertizeaz asupra consecinelor negative ale tratamentului sunt : durerea, creterea cantitii de lichid intraarticular, creterea temperaturii locale.

Durerea - manifestare aproape nelipsit cnd este vorba de intervenie chirurgical - trebuie interpretat, n primul rnd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul apariiei etc. n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin exerciiul fizic. Apariia durerii oblig la reducerea efortului pn la suprimarea lui (mai ales dac durerea este de tip inflamator!). Tratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i bine condus nu trebuie s provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus, urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.

Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug experiena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei intervenii secundare.

n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare etc.).Principiul precocitii tratamentului.

Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin, ntrzierea atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. Micrile se ncep imediat ce starea de sntate permite (efectele anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este satisfctoare). Dup interveniile cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de a doua zi ; n cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile.

Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac nu snt imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i exerciii dinamice executate cu pruden.

Tratamentul trebuie nceput cu precocitate i pentru a se preveni apariia si fixarea diverselor compensri vicioase, mai frecvente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu ajutorul segmentelor nvecinate, impus de necesitatea menajrii segmentului n cauz, se datoreaz fie lipsei de for i mobilitate, fie durerilor.

Prin reluarea la vreme a deprinderilor corecte se previn asemenea compensri sau se nltur, evitndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu mare dificultate, meninndu-se mult timp dup rectigarea integral a micrilor.

Principiul gradrii efortului.

n kinetoterapie, gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare. Cu toate c intervenia chirurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin scoaterea bolnavului din activitatea zilnic obinuit. Urmrile interveniei i ale afeciunii care a necesitat intervenia nu pot fi ndeprtate dect treptat.

Pornind de la limita inferioar a posibilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-1 reintegra n final n complexul de micri cotidiene normale. Depirea nivelului funcional de moment este cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea putnd s ntrzie vindecarea.

Efortul localizat la segmentul afectat trebuie s urmeze o curb uor ascendent, att n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a obine nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast curb trebuie s se situeze ct mai aproape de limita superioar a posibilitilor funcionale din momentul respectiv.

Trecerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la compus, reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu exerciii elementare, dintre cele mai uoare, trecndu-se apoi la exerciii mai complexe i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului respectiv amplificndu-se progresiv.

Dac este posibil, se urmrete chiar depirea nivelului calitilor fizice anterioare interveniei chirurgicale i deprinderea practicrii exerciiului fizic general i terapeutic. Principiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral. Tratamentul prin kinetoterapie este, n mod obinuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dect la oricare alt tratament medical. ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea evoluiei proceselor de vindecare, ci i un important regres, care este proporional cu durata ntreruperii. Tendina de degradare a calitilor fizice deja reduse este fireasc i se manifest ntr-un ritm rapid. Funcionnd fr un nivel de sntate satisfctor, un segment al corpului se poate degrada, uneori, ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat pn la refacerea total a calitilor fizice (n primul rnd fora i mobilitatea). Programul nu se ntrerupe pn la reluarea activitii de munc i de via normal. Principiul individualizrii tratamentului.

Diversitatea localizrii, varietatea afeciunilor i a interveniilor chirurgicale i nenumratele forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie oblig la o strict individualizare. n aceast privin, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical.

Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare de importan major, ce se pot mpri n urmtoarele categorii :

a) Factori legai de persoana bolnavului

nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza datelor personale.

Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori ndelungat, incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav, ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie chiar relative, nc dup primele edine de tratament.

Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine forele, au voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt.

Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul recuperrii.

Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i fiziologiei sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n colaborarea cuplului bolnav-kinetoterapeut.

Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosebirile specifice referitoare la calitile fizice. Mobilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la brbai.

Vrsta reprezint un alt factor legat de bolnav, cu influene apreciabile asupra duratei recuperrii. La copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se obin mai uor, spre deosebire de cei vrstnici, la care vindecarea este mult mai anevoioas.

b) Factori generai de natura interveniei chirurgicale.

Evoluia tratamentului de recuperare este n strns relaie cu intervenia chirurgical. Gradul acesteia, tehnica aleas, localizarea, imobilizarea pre- i postoperatorie determin durata i rezultatele recuperrii funcionale.

Atunci cnd intervenia chirurgical intereseaz numai sistemul osos, vindecarea este, n majoritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rectigarea calitilor fizice pretinde o perioad de timp relativ scurt, dup consolidarea leziunilor.

Localizarea interveniei chirurgicale la nivelul articulaiilor (pri moi, ligamente, capsul, sinovie) determin o recuperare mai anevoioas i uneori chiar incomplet.

Interveniile chirurgicale localizate pe muchi, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun o imobilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat.

n sfrit, particularitile localizrii anatomice a interveniei determin uneori net durata i succesul recuperrii. Astfel, cotul rmne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate ortopedic sau chirurgical pretinznd n mod obinuit cteva luni de tratament, iar succesul aflndu-se deseori sub semnul incertitudinii.

ntre celelalte articulaii nu se poate stabili o ordine a receptivitii la tratamentul recuperator. De obicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rectigare rapid a acestei caliti. La articulaiile la care fora este calitatea primordial (articulaiile membrelor inferioare), mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind expresia creterii elasticitii nu numai a prilor moi proprii articulaiei (capsul articular, ligamente), ci mai ales a tendoanelor i muchilor periarticulari (de exemplu : refacerea flexiei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imobilizri ndelungate n flexie plantar).

c) Factori determinai de calitatea tratamentului.n sfrit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar.

Principalul mijloc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este exerciiul fizic, sub multiplele lui forme. Numai prin practica exerciiului fizic se pot recpta forma i calitile unui segment afectat de imobilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat. Mobilitatea unei articulaii este recuperabil numai prin micri cu amplitudine crescnd, din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi combtute dect prin exerciii cu rezisten din ce n ce mai mare.

Rezumatul unitii de curs

Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.Unitatea de curs 3. Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale

Scopul unitii de curs

Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice mai frecvent ntlnite n practica kinetoterapeutului

Obiectivele operaionale

1. nelegerea contextului patologic al traumatismelor coloanei vertebrale,

2. Prezentarea procedeelor uzuale de tratament ortopedico-chirurgical.

3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic i a ctorva din mijloace

Cuprinsul unitii de curs

Recuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei vertebrale joac un rol esenial n evoluia i prevenirea sechelelor.3.1. Fracturile coloanei vertebrale 3.1.1. Traumatismele coloanei cervicalen ultimii ani s-au nregistrat progrese notabile n ngrijirea traumatismelor coloanei. n primul rnd acestea se datoreaz unei evaluri mai aprofundate prin imagerie, graie tomografiei computerizate i rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte, aceast evoluie este consecutiv nfiinrii n rile avansate de uniti specializate de tratament pentru traumatizaii vertebrali.

Traumatismele rahisului cervical ridic dou probleme importante ce trebuie rezolvate de ctre ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmat de o contenie (fixare-imobilizare) eficient pentru a evita suferina radiculo-medular suplimentar (ulterioar traumatismului cauzal). A doua problem de rezolvat este tratamentul leziunilor nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.

Fig.6 Traumatism prin hiperflexie.

Incidena

Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917 traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns, procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai ridicat).

Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani.

Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil), accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din fracturile coloanei cervicale.

Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).

3.1.1.1. Mecanisme de producereO clasificare practic trebuie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor. Vectorii forei (direcia) cei mai frecveni se afl n planul sagital (antero-posterior), n flexie sau extensie a coloanei cervicale. La acetia se adaug vectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de translaie. Secvenele se pot succeda (extensie-flexie sau invers) n lovitura de bici (whiplash injury).

Traumatismele n hiperflexie (Fig. 6) rezult dintr-o decelerare brutal a corpului (tamponare frontal n autoturism), o lovitura in regiunea occipital sau o cdere n vertex. n aceste cazuri, brbia se blocheaz pe stern. Coloana anterioar a rahisului cervical este comprimat, n timp ce arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare (ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare). n acest caz avem o entors benign stabil (entorsa=lezare capsulo-ligamentar).

Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat in canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).

Fig.7 Segmentul vertebral mijlociu: -peretele vertebral posterior

- cei doi pediculi

- masivele articular

- lamele vertebraleDup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave.

Fig. 8 Criterii radiologice de entors grav:

1. decalaj de 3mm al pereilor posteriori

2. departare anormal a proceselor spinoase

3. descoperire >50% a suprafeelor articulare

4. angularea >15 a pereilor posteriori

Dimpotriv, dou radiografii de profil n dinamic (n flexie i extensie) pun n eviden instabilitatea. Modificrile care apar sunt: o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea parial a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare (Fig. 8).

Cnd fora de flexie este mai important, poate apare o luxaie anterioara a vertebrei supraiacente, cu ncalecarea bilaterala a faetelor articulare: faeta superioar sare peste faeta inferioar. n cursul traumatismelor prin flexie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioar.

Dac la mecanismul de hiperflexie se adaug o compresie vertical, se produce o fractur a corpului vertebral, o tasare cuneiform sau chiar o fractur-luxaie numit de obicei tear-drop, care este leziunea caracteristic a traumatismelor cervicale.

Fig. 9 Leziune medular prin flexie.

Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa poste-rioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. n practic, ndeprtarea chirurgical a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul dispariiei compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dac manevrele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat decompresia chirurgical.

Fig.10 Traumatism prin hiperextensie.

Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.

La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune.

Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali), ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale, provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o fractura-luxaie posterioar.

n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente.

n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.

Fig. 11. Leziune medulara prin extensie.

Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:

a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore.

b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe medulare. La originea sa se afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie prin cheaguri).

c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional.

Tratament ortopedico-chirurgical

Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare. Mai nti se instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la oasele parietale cu dou fie nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat miorelaxante. Manipulrile se practic sub controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire de imagine. n cazul unei luxaii cu acrosajul articulatiilor (Fig.13), sub traciune cu potcoava se asociaz i o micare de flexie, pentru a elibera articulaiile luxate, urmat de o extensie pentru a completa reducerea. Fig.12. Punctele de intrare ale fielor.

n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile canalului medular.

Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45 de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.

Fig. 13. Manevrele de reducere ale luxaiei bilaterale:

1. Tractiune + flexie;

2. Extensie

Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea i stabilizarea vertebrelor fracturate i/sau luxate. Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza (rahisinteza) recurgnd la fixare cu hoban (srm), iar n ultimii ani cu plci i uruburi. Cnd mielografia confirm existena unei compresiuni medulare, intervenia chirurgical include i un timp de decompresiune medular. Compresiunea este de obicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care realizeaz o stenoz (ngustare) a canalului medular. n aceste cazuri se folosete o cale de abord anterioar. 3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare3.1.2.1. Mecanisme de produceren fracturile coloanei dorso-lombare, analiza leziunilor are drept scop stabilirea indicaiei de tratament. Consecinele neplcute si care ar trebui evitate prin aplicarea corect a tratamentului sunt deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor.

Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr consecine funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important apare o cifoz dorsal mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori neurologice.

Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.

Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii mduvei pe acest fragment osos.

Fig.14 Leziune medular prin flexien ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii rahidiene.

Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.

Fig. 15 Fractura cu traiect orizontal.O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti.

Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele:

a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat centurii de siguran (seat belt fracture) Fig. 15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul interspinos, ligamentele articulare).

Fig.16. Fractura cu traiect frontal.Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n flexie. Unghiul antero-inferior al vertebrei supraiacente ptrunde n treimea anterioar a vertebrei subiacente i o fractureaz (Fig.16).

Instabilitatea este conferit de leziunea discului. Datorit deplasrii progresive, aceste fracturi risc s nu consolideze, realiznd pseudartroza corpului vertebral.

Fig. 17 Fractura cu traiect sagital.Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul verebral mijlociu i arcul posterior (Fig.17). Leziunea discal este supra- si subiacent corpului fracturat. Apare o ndeprtare a faetelor articulare (diastazis articular) i o ndeprtare a pediculilor vertebrali ntre ei. Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian (Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul interspinos.

Fig. 18. Fractura tip tear drop .n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive) Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.

Fig. 19. Fractura cominutiv.3.1.2.2. Examinarea clinic i radiologic a traumatizatului vertebralnc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta trunchiul.

Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea termo-algic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:

Fig. 20. Transportul pacientului n poziie orizontal.

n absena semnelor de afectare neurologic, vom completa bilanul prin examen radiologic si tomografie computerizat.

Prezena semnelor neurologice poate stabili nivelul paraplegiei (paralizia membrelor inferioare i absena controlului sfincterian). Trebuie precizat dac este vorba de o leziune radicular sau medular. n caz de lezare medular complet, reflexele sublezionale sunt abolite, dar reflexele perineale pot fi prezente datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.

Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al paraplegiei, integritatea cordoanelor care inerveaz perineul traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.

Fig.21 Segmentul vertebral mijlociu.Examenul radiologicAcesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. Mobilizarea pacientului pe masa radiologic este deosebit de blnd, condus de medic i trebuie s evite torsiunea pacientului.

Analiza radiografiilor rahidiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante: traiectul de fractura si deplasarea. Traiectele au fost in mare parte descrise, dar trebuie sa insistam asupra lezrii segmentului vertebral mijlociu (Fig. 21), de care sunt legate frecvent leziunile neurologice. El este format din zidul vertebral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele articulare si lamele vertebrale.

Tomodensitometria este din ce n ce mai des utilizat chiar n urgen. Se poate efectua cu sau fr injectarea substanei de contrast i realizeaz un bilan osos, discal i mai ales medular.

Din punct de vedere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la nivelul corpului, pediculilor, masivului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate n canalul rahidian.

Din punct de vedere discal, tomodensitometria relev posibila hernie discal care proemin n canal, iar din punct de vedere medular, mduva poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin fragmentele osoase.

Rezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special radcinile i mduva, evideniind hemoragiile intra - sau perimedulare, inclusiv edemul interstiial al esutului nervos.

3.1.2.3. Tratamentul ortopedico-chirurgicala) Tratamentul ortopedicRepausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezervat leziunilor stabile, fr risc de deplasare secundar. Fig.22. Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza (tasare).

Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin contracii izometrice.

Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat de reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.

Reducerea ortopedic urmat de imobilizare extern este metoda lui Bohler, folosit n fracturile cu cifoz (tasare) a rahisului dorso-lombar (Fig. 22). Metoda se aplic numai tasrilor somatice, sub 1/3 din nlimea corpului vertebral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese decalate ca nlime, obinndu-se o hiperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. Dup controlul radiologic, pacientul este imobilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manubriul sternal pn la pubis i bazin. Acesta are punct de sprijin pe manubriul sternal, iar distal pe crestele iliace, pubis i sacru.

In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. Trebuie s obinem corecia cifozei prin reducerea (dezinclavarea) tasrii corpului vertebral cuneiformizat i nu prin lrgirea spaiilor supra - i subiacent. Imobilizarea se menine 3-4 luni, iar musculatura paravertebrala i abdominal este intreinut prin gimnastica izometric.

b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte anumite principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea unei eventuale compresii directe radiculare sau medulare i stabilizarea rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o gref osoas complementar.

Fig. 23 Osteosinteza cu plci posterioare.

Mijloacele de fixare sunt variate. Pot fi folosite plci posterioare, fixate cu suruburi n pediculi (Fig. 23), tije posterioare fixate la lame (Luque) sau pediculi (Cotrel-Dubouset, Harrington). Fixarea anterioar sau dubl (anterioar i posterioar) este indicat n leziunile complexe cu mare instabilitate, dar i n consolidrile vicioase (cifoze angulare, nclinaii laterale).

Imobilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. n absena acestora, scopul este mobilizarea ct mai precoce a pacientului. Ridicarea pacientului se face n zilele urmtoare interveniei, sub protectia unui corset din plastic (cu minerva pentru coloana dorsala superioara sau tip Bohler pentru regiunea dorsala i lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.

In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea corsetului datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi transpediculare face posibil nceperea precoce a programului de recuperare i eventual verticalizare a pacientului.3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar

Aceste cazuri sunt relativ frecvente, avnd o simptomatologie cu debut progresiv, rareori brutal. Examenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor vertebrale.

1. TumoriTumorile primitive sunt rare la originea fracturilor, durerile relevnd frecvent leziunea.

Tumorile secundare sunt frecvente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii: n cursul unui bilant sistematic al extensiei unui cancer (de sn, tiroid, plmn) prin intermediul radiografiei sau scintigrafiei osoase (care arat hiperfixare), n faa unei dureri localizate rebele la tratamentul medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza extensia local a metastazelor vertebrale, se vor realiza tomografii computerizate ale rahisului dorsal.

2. Osteoporoza

Fracturile survin spontan, n absena unui traumatism, mai frecvent la femeile n vrsta. Majoritatea au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lombar.

Tratamentul acestor leziuni la femeile vrstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui corset pentru obinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. n rarele cazuri cu semne neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printr-o traciune continu.

3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice

Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant, chiar i n lipsa oricror sechele somatice.Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit.

Etapa I- perioada postoperatorie, de imobilizare la pat:Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni.

Tratamentul kinetoterapeutic are ca obiective n aceast etap:- prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, tromboembolii, redori articulare, hipotrofii musculare etc.);

- conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional.

Etapa a II a reluarea poziiei ortostatice i a mersuluiUlterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale.

Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou obiective:- nvarea gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc.),

- al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la nceput dac intervenia chirurgical s-a fcut inclusiv pe esutul muscular. n aceste situaii, programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce activarea progresiv a musculaturii cervicale.

Foarte eficiente sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv, executate pentru lanurile musculare care intersecteaz muchii flexori ai coloanei cervicale (izometrie alternant): din decubit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-intern a coapsei stngi i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se schimb partea. ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la nivelul centurii scapulohumerale: bolnavul, n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i posterioar a umrului. Acest exerciiu, care are ca punct de plecare centura, permite obinerea unor contracii a muchilor flexori profunzi, predominent unilateral (partea opus rezistenei).Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit ventral, picioarele dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei stngi, cu o mn i cu cealalt pe faa antero-extern a coapsei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers.Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a minilor.n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculo-articular a rahisului dorso-lombar.

Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectatDup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup acordul chirurgului.Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical.Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin, pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile.Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic.Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat, cu coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism.

Etapa a IV a readaptarea profesional i /sau sportivOdat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului kinetoterapeutic sunt: creterea amplitudinii micrilor; tonifierea musculaturii; reeducarea proprioceptivitii.Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ, progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale vor fi integrate cu micrile membrului superior.Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i inferioare.Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia.Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derulndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc declanarea durerii.S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune dinamic, pe cnd cei profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor categorii musculare.Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporal.Importana legturii biomecanice dintre curburile vertebrale explic de ce este preferabil ca programul kinetoterapeutic s fie global.Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral. Se ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, se coboar umerii i se trage mentonul nspre napoi (brbie dubl). Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei provoac o net reducere a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers.Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic exerciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui bun control al capului. Se trece apoi la exerciii din poziie de patrupedie (cifozare, extensie global i segmentar).Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute de poziie ale capului ce survin n variate condiii.Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i /sau redori ale cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).

3.2.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre deosebire de aceasta din urm, este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin, cnd la durere se adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru etc.Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit pentru tratament kinetoterapeutic.Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt: unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare; poliartrita reumatoid - PR (care poate provoca subluxaia atlanto-axoidian), fractura apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal; spondilartritele seronegative, SA (spondilita anchilozant), artrita psoriazic; traumatismele vertebrale; hernia discului intervertebral; osteomielita; tumori primitive sau metastaze vertebrale; abcesul epidural.Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a cror gravitate este mult mai mic, sunt: contractura muscular paravertebral cervical acut; fibrozitele localizate; tendinita sternocleidomastoidianului; infecii faringiene; nevralgia occipital Arnold.Uneori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic (tumori vertebrale osteomielit), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, unco-discartroza vertebral).

3.2.2.1. Cervicalgia inferioar acut i cronic

Excluznd cauzele infecioas (meningita, osteomielda), traumatisme directe evidente ( depistate anamnestic), neoplazice (radiografie, biologic) care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul kinetoterapeutic, cervicalgiile acute care se prezint consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C5, C6, C7).Durerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n vecintate sau la distan i induce contractura musculaturii scheletice. Astfel se nchide un :cerc vicios, n care durerea iniial provoac o contractur muscular de aprare, mecanism natural de limitare a mobilitii generatoare de durere, contractur muscular ce va deveni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i organizarea sa fibroas.Dac la un bolnav, care este cunoscut i diagnosticat cu PR, apare n mod brutal o durere cervical violent, vom suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie subluxaie atlanto-axoidian. Ambele situaii impun imobilizarea de urgen i abinerea de la orice tratament kinetoterapeutic.Acolo unde se bnuiete un substrat degenerativ al cervicalgiei acute, examenul obiectiv trebuie s urmreasc cteva elemente fundamentale, att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice.La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului, care se afl fie n nclinaie lateral, fie rotat, fie n anteflexie.Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabil. De la o simpl cretere a tonusului de fond, pn la contractur puternic i extrem de dureroas. Tot prin palpare, se depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas, aa-numitele puncte trigger". Stimularea acestor puncte declaneaz o durere violent att local ct i iradiat, de obicei spre occiput.Topografia clasic a acestor puncte trigger este: la emergena nervului supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. Merit o prezentare mai amnunit deoarece rezolvarea lor este salutar pentru suferina bolnavului (ele fiind abordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit).La nivelul capului: mobilizarea pielii proase a capului i presiunile bigitale permit evidenierea aderenelor aponevrozei epicraniene i a punctelor dureroase din vertex, retroauricular, de-a lungul liniei occipitale.Mai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a lungul muchilor posteriori ai cefei. Cnd pliul cutanat este indolor, dar prin presiune se provoac durere, cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-aponevrotice.La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. De asemenea, le putem gsi n regiunea supraorbitar, puncte dureroase sugestive pentru o suferin a nervului articular C2-C3.La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan, cu exacerbare la palpare sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul unei suferine cervicale cronice, dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi dureroase.Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. Prin presiuni exercitate pe inseriile musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei bolnavului.La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor.Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, sub forma de coard muscular", fie sub forma unei mase dure, bine delimitat.Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva micri elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior. Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de multe ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere.Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale efectuate din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia apofizelor unciforme.Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz inflamatorie.Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea minervei 24 de ore din 24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i pentru efectuarea unor tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii, prin relaxarea musculaturii i blocarea influxurilor nervoase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare medulo-corticali.Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint postura antalgic, ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor.Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii.Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven: CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural transcutanat) etc.Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului, care alege cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva consideraii practice pot fi utile:- pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung (peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute); atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentruionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (comprespersonal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, duratmare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului);

electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctrebolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil.

Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat) i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdciniispinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer).Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului.Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:STRES DURERETENSIUNE MUSCULAR CONTRACTURPe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice, suferin ntlnit foarte frecvent n serviciile de kinetoterapie i care beneficiaz de o gam mult mai larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri s fie aplicate ntr-o manier judicioas, individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte. Obiectivele pe care le urmrete tratamentul sunt: reducerea intensitii durerii; reducere pn la eliminare a contracturilor musculare; redobndirea mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn lavalorile funcionale; reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintrefora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor.Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. Crioterapia local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial, relaxarea muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie.nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de obiectivele urmrite, dar i de posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special (unde scurte, microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc.Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned (nclzete structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului. Fr a da indicaii pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n afeciuni cronice degenerative se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament. Invers, cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau aterme) i durate mai mici de tratament, n acelai sens evolueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10. Cu ct afeciunea este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, 20-30 de minute. Se pot efectua serii de 12-15 edine, repetabile dup un timp.n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele.Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. Posibilitatea de a alege frecvene antalgice, excito-motorii, de a le combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona dorit, de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor de medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice.Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de Ph i generatori de stimuli nociceptivi.Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte.Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi. n ciuda acestui SeziSerat cvasiunanim, este Sine Se tiut c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n cauz. Nu se poate vorbi generic despre masaj n suferinele vertebrale cervicale.Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului), ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare.Aa cum spuneam, nu se poate da o reeta de masaj, valabil pentru toi bolnavii, n schimb, este sigur c maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate pe msur.Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele:a) presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor;b) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn ladispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corelndu-se cu expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire profund;c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la nivelul braului;d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambelemini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prinpresiune i ntindere simultan;e) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupraapofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se executmai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msurce durerea scade;f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i de-a lungul claviculei;g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez;h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;i) ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subjacente;j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar.Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical.k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral a capului;l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau discontinue, efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic, cunotine de anatomie i biomecanic, deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii, unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs suplimentar de suferin (Fig. 24, 25).Fig. 24

Fig. 25

Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii. Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se execut doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa numitului trust- ncredere n terapeut.Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare articular i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade a coloanei vertebrate cervicale.Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular.Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare.Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se accentueaz, trebuie abandonate.Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului (normal 2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate de normal sau normal.Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv.Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii, afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.).Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie pornete din aceast poziie).Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar.Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional, sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt urmate cu contiinciozitate.Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar.n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n timpul zilei.n timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie a gtului, la interval de 2-3 ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de micare i unul din exerciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte.Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina kinetoterapeutului, care va trebui s extind aria preocuprilor sale i asupra educaiei bolnavului.

3.2.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale

dorso-lombare fr leziuni neurologice

Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-o clasificare simpl: leziune neevolutiv; leziune evolutiv.Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul traumatismelor vertebrale, intereseaz n special stlpul anterior (corpii vertebrali) i nu trebuie reduse ortopedico-cirurgical.Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau deplasare. Rolul principal revine tratamentului kinetoterapeutic. Metoda de recuperare funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli.Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general, de leziuni disco-ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i /sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului kinetoterapiei, att n perioada conteniei, ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.

3.2.3.1. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor neevolutive

Metodologia de tratament se stabilete dup examen clinic i funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet.Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective: conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;

ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene; asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;

meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinaledorso-lombare; meninerea tonicitii musculaturii abdominale;

prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului.O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism.n primele 48 de ore (Etapa I) , bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz.n a treia zi (Etapa a II a) se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea a 30 de zile.

ntre 30 i 45 de zile de la traumatism (Etapa a III a), continund exerciiile n lordoz, se introduc progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.ntre 45 i 60 de zile (Etapa a IV a) se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la caz se permit posturile n cifoz.notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.

3.2.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor evolutive

Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal), instabilitate care este neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical, n ambele cazuri urmnd imobilizarea n aparat gipsat.n linii mari, tratamentul kinetoterapeutic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului traumatic i a conteniei realizate.n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit.Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu aciune delordozant asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a membrelor inferioare n curs extern).Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decubit dorsal sau ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv pn la decolarea trunchiului de planul patului. Tonifierea musculaturii spinale, abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu ajutorul planului nclinat, n aa fel nct corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr.Corsetul gipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii izometrice i de creterea performanelor musculaturii extrarahidiene, care s-i permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie.Corsetul gipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul kinetoterapeutic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii membrelor, fr a solicita zona lezat. Este perioada de tratament intensiv (masaj, electroterapie antalgic i excitomotorie, hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea i se crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional.Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea apariiei unor tulburri de static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei foarte bune musculaturi.Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului.n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor: meninerea greutii corporale normale; evitarea deplasrilor lungi n automobil; evitarea poziiei ortostatice prelungite; nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar; efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere; va evita spoiturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet(n limite rezonabile).Unitatea de curs 4. Afeciuni traumatice i ortopedice ale centurii scapulare

Scopul unitii de curs

Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice ale umrului mai frecvent ntlnite n practica kinetoterapeutic, pentru nelegerea contextului fiziopatologic i a metodelor uzuale de tratament ortopedico-chirurgical.

Obiectivele operaionale

1. Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului2. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-chirurgical

3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele clinice

Cuprinsul unitii de curs

Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.

Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.

4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare

Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se articuleaz capul humeral.

Omoplatul este suspendat ntre coasta 2 i 7 i este ataat la grilajul costal printr-un complex de muchi, rmnnd totodat mobil n toate direciile: 12 cm n nlime i 9 cm transversal, cu o micare asociat de rotaie.

Clavicula fixeaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului.

Micrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-clavicular, dublat de ligamentele coraco-claviculare.

Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n axul claviculei, va determina fie fractura acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-claviculare.

Clavicula, prin situarea sa superficial, este expus de asemenea la traumatismele directe. Ea protejeaz pachetul vasculo-nervos subclavicular i axilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu mare deplasare.

Mecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului.

a) Traumatismele posterioare sau postero-laterale acioneaz direct pe omoplat si pot determina fracturi simple ale scoicii omoplatului sau chiar o impactare a umrului in torace(sindrom omo-cleido-toracic).

b) Traumatismul extern, care a fost menionat anterior, se aplic direct pe umr sau prin intermediul membrului superior ndeprtat de corp la 90 grade abducie. Pe lng fracturile claviculei i luxaia articulaiei claviculare, mai pot apare leziuni ale articulaiei scapulo-humerale.

c) Traumatismul anterior poate fi direct pe clavicul, dar i indirect prin intermediul braului ntins anterior la 90 grade n poziie de protecie n momentul cderii. Umrul este mpins napoi i cea mai vizat este articulaia scapulo-humeral.

d) Traumatismul superior coboar umrul i poate fractura extremitatea laterala a claviculei, apofiza coracoid, prima coast i mai ales poate elonga plexul brahial.

e) Traumatismul inferior se exercit prin intermediul braului, iar capul humeral lovete i poate fractura bolta acromial.

4.2. Fracturile omoplatului

n funcie de consecinele leziunilor asupra mobilitii umrului, este propus de Gagey i col.(1984) o clasificare n fracturi extraarticulare i fracturi articulare, care determin o dezorganizare a bolii acromio-claviculare sau a articulaiei gleno-humerale. (fig.26)

Fig.26 Fracturile omoplatului.Dintre fracturile articulare menionam:

1.Fracturile colului chirurgical, cele mai frecvente, iar traiectul lor sagital detaeaz n bloc glena i apofiza coracoid.

2.Fracturile colului anatomic sunt rare, ca i fracturile glenei omoplatului.

3.Fracturile apofizei coracoide sunt tot fracturi articulare, care compromit biomecanica bolii acromio-coracoidiene ce particip la formarea celei de-a doua articulaii a umrului.

4.Fracturile acromionului, printr-un traiect situat la civa cm napoia articulaiei acromio-claviculare, dezorganizeaz de asemenea bolta acromio-coracoidian.

Fracturile extraarticulare intereseaz corpul omoplatului. Dup un impact postero-lateral, fractura trans-spinal se asociaz adesea cu o fractur a claviculei.

4.3. Fracturile claviculei

Fracturile claviculei (fig. 27)

Fracturile corpului claviculei au sediul, in general, la nivelul curburii laterale sau foarte medial, acolo unde osul cilindric din 1/3 medie se turtete spre extremiti.

In momentul cderii pe braul aflat n abducie la 45 grade, fora se transmite i se concentreaz n zona curburii claviculei. Acest mecanism indirect determin 80% din fracturile spiroide sau cu al treilea fragment.

Traumatismele anterioare directe (prin obiecte contondente), reprezint 20% din fracturile diafizei. Fora vulnerant tinde s redreseze curburile claviculei. Sediul fracturii este n treimea medie, iar aici traiectul este oblic, transvers sau mai adesea cominutiv.

Sindromul omo-cleido-toracic apare prin ocul postero-lateral pe umr n cursul nfundrii laterale a automobilului. Se mai numete sindromul stlpului uii, prin similitudine cu sindromul tabloului de bord. Centura de sigurana clasic nu protejeaz corpul mpotriva acestui impact, ceea ce a fcut necesar construcia air-bag-ului lateral. Sindromul asociaz o fractur de omoplat intraarticular, o fractur a claviculei comprimat ntre omoplat i stern i fracturi costale (ntre 1-7). Fig.27 Fractura 1/3 medii a claviculei.

Voletul costal (toracic) poate apare cnd omoplatul se impacteaz n torace. Voletul este delimitat de doua linii verticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un capac format din 3-5-7 coaste.

Articulaia sterno-clavicular

Energia cinetic se transmite, dup cum am vzut, de-alungul braului la 90 grade abducie, apoi prin clavicula. Poate apare leziunea (entorsa) ligamentului sterno-clavicular, care se poate complica cu disjuncia (subluxaia ) articulaiei.

Fig.28. Bandajul n 8 Watson-Jones.

Articulatia acromio-clavicular

Este sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-claviculare i a ligamentelor coraco-claviculare (conoid i trapezoid), care suspend coracoida i deci omoplatul n extern a claviculei.

Ruptura ligamentelor acromio-claviculare, fr lezarea ligamentelor conoid i trapezoid, determin o subluxaie superioar a extremitii laterale a claviculei, care produce o mobilitate n clap de pian.

Radiologic apare o lrgire a interliniului i chiar o subluxaie discret superioar a claviculei, dar clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-claviculare.

n sfrit, luxaia acromio-clavicular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia arat o nclecare a claviculei peste acromion. Rezult astfel o instabilitate global a centurii scapulare cu impoten funcional sever a umrului, care justific tratamentul chirurgical: refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i stabilizarea articulaiei acromio-claviculare.

4.3.1. Complicaii

n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial corect constituie piatra angular a succesului.

Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv, elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare.

Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea precoce.

4.3.2. Examinarea clinico- radiologic

Pune in eviden o treapt la nivelul claviculei, scurtarea osului comparativ cu partea sntoas sau semnul clapei de pian n articulaia acromio-clavicular.

Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului. Impotena funcional este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat spre umrul lezat i i menine antebraul cu mna de partea opusa.

Examenul radiologic de fa i axial orienteaz adesea diagnosticul. Tomografia computerizat este ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de examinat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt bine vizibile fracturile glenei i disjunciile sterno-claviculare.

Examinarea prin RMN d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stabilitatea centurii scapulare.4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i claviculScopul este obinerea consolidrii fracturilor omoplatului i claviculei, concomitent cu conservarea mobilitii n articulaia sterno-clavicular, acromio-clavicular i scapulo-toracic.

Trebuie avute n vedere dou reguli: reducerea, pe ct posibil, anatomic a fracturilor celor dou oase i a articulaiilor nvecinate i imobilizarea leziunilor prin procedee stabile, pe o perioad ct mai scurt de timp, pentru a relua ct mai precoce mobilizarea activo-pasiv.

4.3.3.1. Tratament ortopedic

Reducerea i imobilizarea fracturilor de clavicul a cunoscut numeroase tehnici. Ni se pare cea mai sigur i mai bine suportat de pacient metoda lui Watson Jones (fig.28).

Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau extraarticulare, un bandaj elastic sau o earf pentru 2-3 sptmni sunt suficiente. 4.3.3.2. Tratamentul chirurgical Tratamentul fracturilor de clavicula presupune reducerea i osteosinteza cu plac i uruburi sau broe-tije centro-medulare.

Un loc aparte l reprezint procedeele de reparaie ligamentar i stabilizarea temporar a articulaiilor respective. n luxaiile acromio-claviculare este indicat reconstrucia ligamentului conoid i trapezoid. Pot fi folosite alte ligamente din vecintate (ligamentul coraco-acromial), tendoane, materiale sintetice. Concomitent, articulaia acromio-clavicular este fixat temporar (3-4 sptmni) cu broe pentru a proteja neoligamentul pn la cicatrizarea sa.

Operaia lui Dewar-Barrington transfer vrful coracoidei pe clavicul mpreun cu muchiul coraco-brahial ce se inser pe el. Contracia acestuia acioneaz ca o ligamentoplastie activ, care coboar clavicula la nivelul acromionului. i aici fixarea temporar articular este obligatorie.

Concluzii

Dei frecvente, fracturile claviculei rmn leziuni benigne. Reducerea imperfect a focarului este compatibil adesea cu un rezultat funcional perfect. n aceste cazuri este indicat tratamentul ortopedic.

Tratamentul chirurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare, care nu se reduc i unor fracturi complicate, asociate cu leziuni vasculare sau cutanate.

Fracturile omoplatului sunt tratate chirurgical n cazul deplasrilor importante la sportivii sau adulii care solicit imperativ o funcie perfect a articulaiei umrului.

Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial

Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali si ale primului nerv toracal i cuprinde dou planuri (anterior i posterior), care conin fibre motorii, senzitive i simpatice, total independente unele fa de celelalte. Rdcinile plexului se unesc i formeaz trunchiul primar superior (C5-C6), mijlociu (C7) i inferior (C8-T1). Fiecare trunchi primar se divide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz flexia membrului superior i una posterioar, responsabil de extensia acestuia.

Leziunile pot fi localizate la orice nivel, de la originea medular, pn la diviziunea n regiunea axilar. De obicei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n 5 grade:

Gradul 1 cuprinde neurapraxia, n care continuitatea axonilor este intact.

Gradul 2, n care continuitatea axonilor este ntrerupt, dar tubii endoneurali rmn intaci.

Gradul 3, n care att continuitatea axonilor, ct i tubii endoneurali sunt distruse.

Gradul 4 cuprinde leziunile n care numai epinervul este conservat, perinervul i fasciculele nervoase fiind distruse.

Leziunile incadrate in gradul 2, 3 si 4 cuprind notiunea de axonotmezis (intreruperea continuitatii axonului, cu pastrarea tecilor).

Gradul 5 este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea nervului.

Mecanismul de producere al leziunilor nervoase poate fi periferic sau central.

Mecanismul periferic este reprezentat n 95% din cazuri de accidentele de motociclet, n care cderea pe umr are loc cu bratul n abducie. Restul de 5% din cazuri sunt reprezentate de traciuni ale membrului superior n abducie maxim i de luxaii sau traumatisme antero-posterioare ale umrului.

Mecanismul central este produs datorit micrilor extreme ale coloanei cervicale provocate de traumatisme violente.

Avulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular antreneaz leziuni ireversibile, care nu mai pot fi reparate prin metode chirurgicale.

Examenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stabilirea unui diagnostic topografic i pentru predicia evoluiei ulterioare i cuprinde un examen motor, senzitiv i trofic.

Examenul motor trebuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al membrului superior, realizndu-se examinri repetate, periodice, care pot urmri evoluia leziunii.

Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia, precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice.

Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile radiologic.

Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena sngelui n LCR).

Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare.

Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile anatomo-patologice.

Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile tratamentului chirurgical direct.

Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot confirma prezena unei reinervri infraclinice.

Tratamentul ortopedic

In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute, se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase.

Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul la care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.

Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie. Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor articulare.

Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG, iar dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie.

Tratamentul chirurgical

In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare, dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem avea un procentaj de 65% din cazuri cu rezultate funcionale bune.

Chirurgia paleativ

In paraliziile sechelare, chirurgia paleativ poate fi indicat n funcie de evoluia spontan sau dup grefare nervoas. Acest tip de tratament trebuie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de starea musculaturii supra- i subiacente i nu n ultimul rnd de profesia pacientului.

Paraliziile umrului beneficiaz de dou metode de tratament:

1. Transferurile musculare se adreseaz paraliziilor la nivelul C5-C6, n care abducia i rotaia extern au fost pierdute, cel mai frecvent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n cazul pierderii abduciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei rotatorilor externi. 2. Artrodeza umrului este indicat n paraliziile C5-C6, pentru restabilirea unei abducii active, prin intermediul muchiului trapez.

Paraliziile flexiei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensabil pentru folosirea normal a minii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitrohleene (musculatura care se inser pe paleta humeral), transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe poriunea proximal a bicepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al tricepsului pe biceps, cu rezultate excelente n cazul paraliziei totale a flexorilor cotului.

Paraliziile pumnului i minii sunt deosebit de important de recuperat, ele constituind o sechel a unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat.

Astfel, se vor practica transferuri musculare, se va indica purtarea unei orteze (n cazul paraliziilor totale) sau se vor face tenodeze ale extensorilor pentru a poziiona degetele (fixarea tendonului n scopul blocrii articulaiei distale).

n concluzie, putem observa c paraliziile traumatice ale plexului brahial trebuie studiate n funcie de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insistnd pe tratamentul chirurgical direct de reparare a leziunilor nervoase, la aproximativ 3-4 luni de la producerea traumatismului.

4.4. Luxaia acromio-clavicularLuxaia acromioclavicular reprezint o pierdere permanent a contactului articular normal dintre suprafaa articular a acromionului i extremitatea lateral a claviculei.

Fig 29. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei

acromioclaviculare

Articulaia acromioclavicular face parte din grupul articulaiilor plane (Fig.29). Pe extremitatea acromial (lateral) a claviculei se afl o fa articular ovalar uor convex, n timp ce pe extremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor concav. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament acromioclavicular care se afl pe faa suprioar a acesteia. ntre cele dou suprafee articulare se gsete un fibrocartilaj (menisc) de dimensiuni variabile.

Clavicula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din dou fascicule: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. mpreun, alctuiesc o adevrat sindesmoz coracoclavicular.

n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile claviculei n articulaia sternoclavicular, dar rmne alipit de torace.

4.4.1. Mecanismul de producere

Mecanismul de producere al acestei luxaii este de cele mai multe ori direct. El const ntr-o cdere de la acelai nivel pe umr cu braul surprins n poziie de adducie (Fig. 2.5). Fora traumatic mpinge acromionul n jos i medial. Mecanismul poate fi i indirect (mai rar), prin cdere pe mn de la acelai nivel cu cotul n extensie; fora traumatic se transmite n axul membrului superior la acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele acromioclaviculare, cele coracoclaviculare nefiind solicitate de traumatism (chiar se relaxeaz) (Fig.30).

4.5. Luxaiile umrului

4.5.1. Mecanismul de producere

Luxaia de umr se produce de obicei printr-un mecanism indirect. Pacientul cade pe umr, pe cot sau pe mn cu braul n abducie, rotaie extern i retroducie. n aceast poziie capul humeral este mpins printre fibrele anterioare ale capsulei articulare, n faa cavitii glenoide.

Fig 30. Poziia capului humeral n luxaia scapulohumeral anterioar subcoracoidian

n funcie de poziia n care se aeaz capul humeral luxat fa de cavitatea glenoid exist 4 varieti clinice de luxaii: anterioar, posterioar, inferioar (erecta) i superioar. Luxaiile inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale.

Luxaia anterioar este pe departe cea mai frecvent (aproximativ 96% din totalul luxaiilor de umr). {n acest tip de luxaie capul humeral se gsete n faa cavitii glenoide i, n funcie de poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 4 varieti: extracoracoidian - capul humeral se gsete lateral de procesul coracoidian

subcoracoidian - capul humeral se gsete sub procesul coracoid (Fig 30)

intracoracoidian - capul humeral se gsete medial de procesul coracoid

subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul

n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).

Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale marginii anterioare a cavitii glenoide.4.5.2. Tabloul clinic

Indiferent de varietatea de luxaie, simptomatologia este dominat de durere localizat la nivelul umrului i impoten funcional cvasitotal.

n cazul luxaiilor scapulohumerale anterioare, pacientul se prezint cu membrul superior de partea traumatizat n poziie de abducie i rotaie extern, sustinndu-i antebraul cu mna sntoas (aa numita atitudine umil). Dac privim umrul din fa (comparativ cu cel din partea controlateral), el apare deformat n epolet, deoarece capul humeral, care d rotunjimea caracteristic a umrului, nu se mai gsete n cavitatea glenoid i acromionul se continu la unghi drept cu regiunea deltoidian. Dac ncercm s apropiem braul de corp pentru areduce abducia, vom constata c acesta revine n aceeai poziie dup ncetarea apsrii (semnul abduciei elastice al lui Berger)(Fig 31).

Fig 31 Semnul abduciei elastice al lui Berger.

La palparea umrului se constat absena capului humeral de sub muchiul deltoid unde, la persoanele slabe, se poate palpa chiar suprafaa articular a cavitii glenoide. Capul humeral luxat se poate palpa la nivelul axilei.

n luxaia posterioar, poziia vicioas a membrului este mai puin evident i forma umrului pare uneori nemodificat. Membrul toracic se gsete n rotaie intern i adducie (mna bgat n buzunarul de la spate). Capul humeral se palpeaz sub unghiul acromionului.

n toate cazurile, este obligatoriu examenul neurologic al membrului toracis afectat precum i starea vascularizaiei periferice. Pacientul trebuie invitat s efectueze toate micrile active posibile la nivelul minii i antebraului pentru a verifica integritatea nervilor motori periferici. De asemeni, trebuie testat sensibilitatea cutanat la nivelul ntregului membru toracic i trebuie palpat pulsul la artera radial. Toate aceste examene trebuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o eventual complicaie vasculonervoas a luxaiei care ulterior ar putea fi pus pe seama manevrelor de reducere.

Examenul radiologic este obligatoriu pentru a certifica luxaia (reprezint i un document medicolegal retrospectiv), pentru a obine informaii asupra varietii de luxaie i pentru a depista eventualele leziuni osoase (fracturi) asociate. Uneori, poate fi necesar i o radiografie de profil (axial) pentru diagnosticul diferenial al luxaiei posterioare de cea anterioar.

4.5.3. Complicaii

Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.

Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce fracturi ale extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral, fractura colului anatomic sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare (trohiter) humeral. De asemenea poate apare i fractura marginii anterioare a cavitii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru instalarea luxaiei recidivante de umr.

Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase periarticulare. Plexul brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii capului femural n axil i s apar pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai frecvent afectat este nervul circumflex (axilar), situaie n care se instaleaz o zon de hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a muchiului deltoidian (Fig 32). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul vascular axilar, prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea unui sindrom de ischemie periferic.

Fig 32 Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat cu ocazia luxaiei scapulohumerale.Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou sptmni de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru sptmni de la accident.

4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umrTratamentul unei luxaii traumatice de umr trebuie instituit de urgen, de obicei la prezentarea pacientului, imediat dup examenul clinic i radiologic. Cu ct luxaia este mai recent, cu att ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. Dac pacientul este n vrst sau are o musculatur hipoton i se prezint la scurt timp dup accident, reducerea se poate face fr anestezie. Uneori, reducerea fr anestezie nu reuete, din cauza contracturii musculare reflexe sau a masei musculare maru pe care o prezint pacientul (sportivi de performan).

Fig 33. Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale

n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional. Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general.

Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate)(Fig.33); pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o traciune n axul membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de traciune necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment n care se percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea anterioar a glenei).

Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se introduce n axila pacientului (Fig 34). Operatorul apuc cu o mn antebraul pacientului i cu cealalt mn apas la nivelul plicii cotului efectund astfel traciune n axul braului. Dup cteva minute de traciune se imprim braului o micare de rotaie extern, moment n care se obine reducerea.

Fig. 34 Metoda von Arlt de reducere a luxaiei scapulohumerale

Procedeul Mothes (Fig 35). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul humeral din axil spre n afar pn se gsete n dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se imprim braului o micare de rotaie intern i anteducie i capul humeral se reduce.

Fig.35. Metoda Mothes de reducere a luxaiei scapulohumerale Procedeul Djanelidze (Fig 36) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.

Fig.36. Metoda Djanelidze de reducere a luxaiei scapulohumerale

Indiferent de procedeul folosit, reducerea trebuie controlat radiologic i apoi umrul imobilizat ntr-un bandaj moale de tip Dessault pentru 14-21 de zile, timp considerat necesar pentru stabilizarea formaiunilor capsulomusculare care s-au rupt cu ocazia luxaiei. Dup scoaterea bandajului moale trebuie nceput recuperarea funcional a umrului cu precauia de a evita micrile de rotaie extern pe o durat de aproximativ 3 sptmni.

Exist situaii n care reducerea ortopedic a unei luxaii, chiar recente, nu este posibil prin mijloace ortopedice (luxaia ireductibil); acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei formaiuni anatomice nconjurtoare (tendonul lung al bicepsului, bureletului glenoidal etc) fie vechimii mari a luxaiei (peste 4 sptmni). Reducerea se poate realiza numai chirurgical, nefiind indicate manevre extrene intempestive care ar putea duce la fractura humerusului.

4.5.5. Luxaia recidivant de umr

Luxaia recidivant de umr este o complicaie tardiv a luxaiei traumatice. Ea este mai frecvent la brbai dect la femei i predomin la tineri n decada a treia de via. Pentru diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de luxaie scapulohumeral iniial, confirmat la acel moment de intervenia specialistului, prin aplicarea unei reduceri ortopedice urmate de imobilizare. Cu ct pacientul este mai tnr la momentul iniial al episodului de luxaie traumatic, cu att mai mari sunt ansele ca luxaia s recidiveze.

Intervalul de timp care se scurge de la primul episod de luxaie la recidiv este variabil; el poate fi de cteva sptmni pn la civa ani; el depinde de calitatea tratamentului luxaiei iniiale (mai ales calitatea i durata imobilizrii) precum i de profilul socioprofesional al pacientului (practic sport de performan, munc fizic grea etc). Cu ct numrul recidivelor este mai mare, cu att ele se produc mai frecvent i la traumatisme din ce n ce mai mici. Dup cteva episoade de luxaie pacienii ajung s-i practice singuri reducerea; cu timpul ei i reduc activitatea fizic cu membrul superior respectiv n mod reflex, n dorina de a evita episoadele de luxaie care sunt dureroase. Din aceste motive pot apare hipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie al articulaiei.

Din punct de vedere anatomopatologic la nivelul umrului se produc nite modificri osoase i de pri moi care pe de o parte se datoresc luxaiilor frecvente iar pe de alt parte favorizeaz luxarea din ce n ce mai facil a articulaiei. Astfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un diverticul al capsulei articulare (punga Broca- Hartman) unde capul se luxeaz de fiecare dat. Alteori putem ntlni desprinderea bureletului (labrul glenoidal) de la nivelul marginii anterioare a glenei (leziunea "Bankart). Muchiul subscapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei umrului sufer i el dilacerri de fibre cu hipotrofie muscular. Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fa i una axial (superoinferioar) i ne poate semnala modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. Astfel se poate observa deformarea capului humeral "n topora sau teirea marginii anterioare a cavitii glenoide.

Din punct de vedere clinic, ntre episoadele de luxaie, pacientul este asimptomatic. Cu toate acestea, dac el a suferit un numr mare de luxaii i nainteaz n vrst, pot apare dureri de tip artrozic i o scdere progresiv a mobilitii articulare.

Tratamentul este eminamente chirurgical i presupune o reparare chirugical a leziunilor existente. S-a descris o gam ntreag de intervenii chirurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni anatomice rspunztoare de luxaia recidivant. Fig 37. Operaia Bankart pentru luxaia recidivant de umr; reataarea bureletului glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase.

Operaia Bankart se adreseaz leziunii Bankart i const n reinseria bureletului glenoidal al marginea anterioar a glenei (Fig 37). O alt intervenie este cea imaginat de Putti- Platt i care realizeaz o scurtare a muchiului subscapular pentru a realiza o barier n calea luxrii capului humeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia Eden- Hybbinette se adreseaz defectelor osoase de la marginea anterioar a cavitii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la acest nivel. Operaia Bristow secioneaz vrful coracoidei mpreun co originile musculare aferente (capul scurt al bicepsului i coracobrahialul) i o aplic pe marginea anteroinferioar a glenei, dup ce este n prealabil trecut prin grosimea m.subscapular. Toate aceste intervenii prezint avantaje i dezavantaje legate de tehnic dar rezultatele lor tardive sunt bune, obinndu-se vindecarea recidivelor.

Dup intervenia chirurgical umrul se imobilizeaz ntr-un bandaj Dessault timp de 4-6 sptmni dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. Dup terminarea recuperrii, activitile sportive pot fi reluate la aproximativ 3 luni de la operaie; deseori se constat o limitare a rotaiei externe a braului legat de cicatricea care invariabil se formeaz la nivelul m.subscapular. Fig 5. Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului

Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent persoanele n vrst.

Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care permite micri ale braului ntr-un sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului reduc i acest sector.

Extremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul humeral privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul frontal.

Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i trohinul anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului. Pe aceste tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe trohiter supraspinosul, subspinosul i micul rotund.

Colul chirurgical se afl sub masivul epifizar format din cap i tuberozitate i separ epifiza de diafiz. Capul humeral are raport medial cu glena omoplatului, iar superior cu faa inferioar a acromionului i ligamentul acromio-coracoidian, ce formeaz bolta acromial. (fig.38)

Fig. 38 Raporturile humerus-omoplat:

A.acromion, B. cavitatea glenoida, C. ligamentul acromio-coracoidian.

Mobilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-humeral, ci i de aceste spaii de alunecare subacromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are drept consecin o redoare a umrului.

4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului

Pentru uzul curent vom folosi o clasificare mai veche a lui Malgaigne, n fracturi extra i intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii AO.

Fig.39. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii superioare ale humerusului

Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 39 A1). Acestea intereseaz cel mai adesea trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia muchilor scuri, sau unui soc pe bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i subspinosului, umrul are aspect pseudo-paralitic, echivalnd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposibilitatea abduciei. Tratamentul fracturilor cu deplasare este chirurgical.

Fracturile extraarticulare (fig.39 A2 ,A3) sunt cele mai frecvente i se datoreaz unui mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de fractur se afl sub cele dou tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate, (fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 39 B1, B2, B3). Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt fixate chirurgical se redeplaseaz.

Fracturi articulare (fig 39 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.

Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu o luxaie a capului humeral.

Fig.40. Bandaj toracic Dujarier

4.6.2. Examinarea clinico-radiologic

Umrul este tumefiat prin hematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se va cuta ntotdeauna o leziune vascular sau nervoas, (cea mai frecvent a nervului axilar sau circumflex).

Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din urm obinndu-se prin abducia braului sau transtoracic (baza casetei se poziioneaz lateral de umr, iar spotul radiologic traverseaz toracele n planul frontal). Profilul evideniaz cel mai bine o eventual luxaie asociat.

Tomografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare cominuie oferind un inventar complet al leziunilor, n vederea interveniei chirurgicale de osteosintez.4.6.3. Complicaii Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului chirurgical.

Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un hematom compresiv n regiunea axilar.

4.6.4. Evoluie

Vindecarea se produce prin consolidarea focarului in aproximativ 3 sptmni. Recuperarea poate fi ndelungat i dificil, chiar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale muchilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. Astfel apare o capsulit retractil cu aderena fundurilor de sac sinoviale (inferior) i artrofibroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare periarticulare (subacromial) sau osificri periarticulare.

Nu exist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional.

Elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea mare a fragmentelor i asocierea luxaiei cu fractura. \n final, prognosticul bun pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n majoritatea cazurilor.

4.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Scopul tratamentului este obinerea unui umr mobil i nedureros. Autorii sunt de acord c nu exist un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii (mai ales cele extraarticulare) i calitatea recuperrii. Aceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor chirurgi.

a) Tratamentul ortopedic

Reducerea prin manevre ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor extraarticulare, stabile i eventual luxaiilor asociate. Manevra se face sub anestezie general cu o bun relaxare muscular si nu trebuie s fie brutal, n caz contrar putnd apare leziuni ale vaselor mari (axilare) sau elongaia iatrogena (produs de medic) a plexului brahial.

Imobilizarea se face cu un bandaj toracic Metoda Dujarier (fig.40). Fracturile stabile nu sunt urmate n general de o deplasare secundar reducerii. Durata imobilizrii nu va depi 21 de zile.

O alt metod ortopedic foarte folosit este gipsul de atrnare (hanging cast), un aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de 1-1,5 kg n axul braului (la nivelul cotului). Acesta acioneaz ca o traciune continu, cnd pacientul st n ortostatism, cu rol de reducere i imobilizare. El permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului.

b) Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor instabile, cominutive i celor cu mare deplasare. Se practic intervenii chirurgicale cu deschiderea focarului sau cu focar nchis prin osteosinteza percutan, dup reducerea fragmentelor.

Dintre toate aceste tehnici este preferabil osteosinteza cu plac n T i uruburi, care solidarizeaz fragmentele principale, obinndu-se o reducere anatomic i o fixare robust.

Artroplastia a fost propus ca alternativ, datorit complicaiilor previzibile ale fracturilor cu mare deplasare i dificultilor de osteosintez.

Artroplastia parial prin nlocuirea capului humeral rezecat cu un cap protetic prelungit cu o tij introdus n canalul humeral a fost propus de Neer. Rezultatele mediocre, subluxaia, umrul dureros, redoarea, au condus la utilizarea unei proteze totale de umr, cu rezultate mai bune pe plan funcional.

Reeducarea este un element deosebit de important n tratamentul fracturilor. Ea trebuie s fie precoce, zilnic i s intereseze ntreg membrul superior. La nivelul umrului, ea trebuie s fie iniial pasiv, apoi activ, insistindu-se pe exerciii n planul omoplatului, ca i exerciii de flexie i rotaie a braului. Ea se prelungete pe parcursul mai multor luni.

4.7. Fracturile diafizei humerale

Acestea sunt delimitate superior de marginea inferioar a tendonului marelui pectoral, iar distal sunt situate la 4 laturi de deget deasupra interliniului articulaiei cotului. Reprezint numai 1,29% din fracturile membrelor. Evoluia lor este de obicei fr complicaii, cu excepia paraliziei de nerv radial.

Diafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form triunghiular pe seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea distal.

Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu nervul radial. Acesta ncrucieaz faa sa posterioar de sus n jos i dinuntru n afar, aflndu-se n contact intim cu diafiza n anul radial al humerusului sau anul de torsiune.

4.7.1. Mecanisme de producere

Pot fi:

indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic scurt.

direct recunoate un traumatism printr-un impact violent sau un obiect contondent.

Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.41): fracturi oblice, spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe (C1,C3).

Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu nclecare sau chiar rotaie.

4.7.2. ComplicaiiComplicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate determina o lezare global a plexului brahial.

4.7.3. Examenul clinic Evideniaz o durere n punct fix cu deformare i mobilitate anormal la nivelul diafizei.

El se va concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, vasculare i nervoase (motorii i senzitive)

Rezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dect de principiile acesteia.

4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgicala) Tratamentul ortopedic

Bine condus asigur consolidarea n 6-8 sptmni, fr riscuri, cu recuperare funcional complet a articulaiilor vecine.

Fracturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor beneficiaz de imobilizare cu atela acromio-brahio-antebrahio-palmar, cu cotul la unghi drept, timp de 3-5 sptmni. Gipsul de atrnare descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, jucnd deci rolul unei traciuni continue. El se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate saptmnale. Dup 3-4 sptmni, clusul care se formeaz face posibil recuperarea pasiv a umrului. Dup 6-8 sptmni, imobilizarea se suprim i ncepe reeducarea activ prelungit.

b) Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare activ, cu reluarea precoce a funciei membrului.

Fie ca este vorba de o osteosintez cu plac i uruburi sau de o osteosintez cu focar nchis cu tija centro-medular Kuntscher sau cu un mnunchi de broe Hackethal, esentialul este de a asigura o imobilizare a focarului suficient de robust, pentru a ncepe imediat mobilizarea umrului i a cotului.

Progresele recente ale osteosintezei biologice cu focar nchis au ameliorat mult rezultatele.

Anumite fracturi au indicaie chirurgical indiscutabil: fracturile bifocale i bilaterale, fracturile deschise, fracturile asociate cu leziuni vasculare sau nervoase care oblig la explorarea acestora, fracturile humerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngrijirile i fracturile pe teren patologic (metastaze), care asigur un confort mai bun pacientului.

Fig.41 Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei humerale

Concluzii

Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este vorba de un segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau lungimii sunt bine tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.

Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul rnd de a asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.

4.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare4.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumaticn afara bilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale (,,end -feel"), resimit de mna testatorului, cnd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posibil, ajungnd la limita ei. Aici se pot aprecia 3 tipuri de senzaii:- o senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena unor leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ;- o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale denot existena unor leziuni capsulo-ligamentare;- o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai ales n existena unor contracturi musculare asociate.

O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea unor teste de provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre terapeut.

Aceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific vizibil ritmul centurii scapulare, aa cum am justificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor, de exemplu, respectiv o desincronizare ntre deplasarea membrului superior prin micri n articulaia scapulo-humeral i micrile scapulei.Prezentm cteva din cele mai uzuale teste:

4.8.1.1. Teste pentru diagnosticarea conflictului sub- acromio-coracoidian

Extremitatea superioar a humerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are deasupra sa o bolta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din:

acromion,

articulaia acromio-clavicular,

ligamentul acromio-coracoidian

apofiza coracoid.

Spaiul delimitat de aceasta bolt este ocupat att de coiful rotatorilor ct i de bursele seroase, care asigur o alunecare armonioas: bursa seroas sub-acromio-deltoidian superior i a seroas sub-coracoidian anterior.

n timpul micrilor de abducie sau flexie a membrului superior, tuberozitile humerale, trohiterul i trohinul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile :

-partea antero - superioar a boltei, sub acromion, articulaia acromio-clavicular iligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. Acestconflict provoac o inflamare a bursei sub-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul evoluieisupraspinosul, subspinosul i lunga poriune a bicepsului;

-partea antero-intern a boltei, apofiza coracoid, care se opune trohinului i tendonuluiscapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita sub-coracoidian poate interesa, secundar, tendonul subscapularului.

Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.

Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii:

anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor coifului);

o leziune a boltei (fibrozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea apofizei coracoide, osteofibroza acromio-clavicular).

Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu adducie i rotaie intern (conflict antero-intern).

Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului

Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii (conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate n stadiul de bursit (stadiul I), aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice (stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for (stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie anatomo-clinic progresiv n 3 stadii (bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 42, 43, 44, 45).

Fig. 42 Semnul lui NEER (conflict antero-superior): abducie pasiv n planul scapulei,

braul n rotaie intern. Priza proximal a examinatorului trebuie s fixeze omoplatul.

Fig. 43. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.

Fig.44. Testul HAUWKINS (conflict antero-intem): umrul i cotul sunt flectate Ia 90 Examinatorul imprim o rotaie interna forat.

Fig. 45. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici oscilaii verticale, zona conflictual.

4.8.1.2. Teste de provocare pentru diagnosticarea tendinitei coifului rotatorilorn tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor (pe trohiter) i pe faa extern a umrului i braului; aceste dureri sunt provocate de gesturi din viaa curent. Cptnd un caracter mecanic, durerile pot mpiedica subiectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n timpul nopii.

La examinare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie; mobilizrile active i pasive sunt normale (flexia, abducia i rotaiile), dar poate exista, n caz de conflict antero-superior, un " arc dureros" ntre 60 i 90 abducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia extern.

n timpul tuturor micrilor de ridicare, examinatorul va observa armonia i ritmul scapulo-humeral, plasnd degetele sale pe spina omoplatului: bascularea precoce a omoplatului se produce n cazul unei capsulite debutante.

Testele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n eviden durerea n mod selectiv, constituind cheia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de tensiune ale muchilor i la diferite grade de amplitudine articular (fig. 46):

Fig. 46 Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan funcional. Manevra JOBE: Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului, cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).

Situaii ntlnite:

prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior;,

dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt;

dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o dovad a unei eventuale rupturi de tendon.

Fig. 47. Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan frontal

Fig.48 Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supra-spinos, n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul flectat i mna sprijinit pe umrul opus.

Fig. 49. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..

Fig. 50. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).

Fig. 51. Test izometric pentru subscapular: subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi efectueaz rotaie intern cu rezisten )sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din partea kinetoterapeutului).Fig. 52 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui. Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).

Testul este pozitiv cnd:Subiectul nu poate s menin poziiaMna subiectului pleac din mna examinatorului ca un resort (B).

Testul este negativ cnd:Subiectul poate menine poziia (C).4.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului

Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit.

4.8.2.1. Obiectivele generale ale recuperrii kinetoterapeutice a umrului posttraumatic

1. Prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a apucat s se instaleze deja.

2. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele imediat urmtoare.3. Reducerea pn la dispariie a durerii este o preocupare constant a kinetoterapeutului pentru c durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de evoluie a traumatismului umrului. Principiul conform cruia edinele de tratament kinetoterapeutic nu trebuie s provoace durere (nici n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd, dar el nu trebuie luat ad-literam, pentru c, n diverse momente ale recuperrii, efectuarea unor manevre pn la limita dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien.n mod clasic, recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.Etapa I, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii:

a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi;b) umrul imobilizat cu braul n abducie;c) braul imobilizat ntr-o earf.n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izotonice efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i sedativ general.Etapa a II a este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni). Cmpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea.

Obiectivele kinetoterapeutice pentru etapa a II a vor fi:a) Combaterea durerii locale, inflamaiei reziduale, tulburrilor vasculo-trofice i hipotoniei musculare. Se poate recurge la urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei :

termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent),

electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii interfereniali)

masajul loco-regional,

kinetoterapia activ i pasiv, exerciii Codmanb) Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale

c) Mobilizarea articulaiei scapulo-toraciceEtapa a III a, continund programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele obiective majore:

refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,

restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o bun stabilitate a umrului.Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o hipotrofie /hipotonie muscular.n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale.Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar activiti fizice deosebite.n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se in seam.

4.8.2.2. Ruptura traumatic a coifului rotatorilor Se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. n general, nu exist restricii deosebite. n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii la spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura chirurgical a tendonului operat.4.8.2.3. Ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsuluiProgramul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri: n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional sentinde pe 8 sptmni; scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-unanumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete; atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins icombinate cu rotaia extern.4.8.2.4. Luxaia umrului Reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele reguli:

nu se practic mobilizarea pasiv; rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cndse pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului; vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaieextern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern iretropulsia i este chiar indicat rotaia extern.n recuperarea luxaiei acromio-claniculare nu exist probleme speciale dup renunarea la imobilizare.4.8.2.5. Fracturile umrului Se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin: rapiditatea consolidrii osoase; posibilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare funcional.4.8.2.6. Fracturile claviculei Se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus vicios care nu d jen funcional dar este inestetic. Tratamentul este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe la dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur, n primele dou sptmni nu se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil.Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imobilizrii, n fracturile claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapie analitic.4.8.2.7. Fracturile humerusuluin afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND.Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imobilizare cu braul lipit de corp.Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile.n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.4.8.2.8. Fractura trohiterului Este nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai probleme ca i umrul pseudoparalitic operat.4.8.2.9. Fractura colului humeral (colul anatomic) Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.4.8.2.10. Fractura capului humeralTratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine prin decoaptarea suprafeelor articulare folosind exerciiile Codman (numite i aspirina umrului) i asociind la diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.4.8.2.11. Fractura colului chirurgical Este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu este ntotdeauna obligatorie.n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare gleno-humeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate.4.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului

Poate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite terapeutice.A. PSH (periartrita scapulo-humeral) determin urmtoarele entiti clinice: umr dureros simplu

umr mixt umr blocat

umr pseudo-paralitic

B. Artritele inflamatorii cronice:

-PR (poliartrita reumatoid)-SA (spondilita anchilozant)-Polimialgia reumaticI. Afeciuni reumatismaleC. Artroza umrului (omartroza):II. Afeciuni nereumatismaleA. Dureri de origine visceral proiectate n umr: tumori ale vrfului plmnului; pleurezia diafragmatic; angina pectoral; colecistopatii; CICD (cardiopatia ischemic cronic dureroas).B.Afeciuni osoase: traumatisme (fracturi, luxaii);

netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)

C.Afeciuni neurologice: radiculopatii cervicale inferioare;

paralizia n. circumflex; miopatii, polimiozite; atrofia spinal pseudomiopatic.Tratamentul kinetoterapeutic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu metodologie diferit n funcie de substratul fiziopatologic al durerii i al impotenei funcionale.Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit scapulo-humeral .naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o examinare foarte atent a bolnavului i stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etiopatogenetic exact determinat.Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele trei forme clinice: umr dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor. Vom lua n discuie PSH doar din considerentul c ea poate fi una din sechelele umrului posttraumatic i nu din perspectiva unei afeciuni reumatismale.n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n tendoanele muchilor care contribuie la formarea aa-numitului coif al rotatorilor", cu sau fr cointeresarea bursei subacromio-deltoidiene.n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a braului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur normal este favorizat de unele activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor), traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare caracterizat de anxietate, depresie.Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii obinuite (cicatrizare cu /sau fr calcifiere). Att timp ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros. Oricnd este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declaneaz durerea i chiar impotena funcional.Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la agravarea tabloului clinic.Diagnosticul clinic este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabil i este prezent arcul dureros":

Durerea este localizat iniial la nivelul trohiterului i acromionului. Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie (dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile).De o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii.De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. n cazul tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul intratendinos (o mas pstoas) se evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromio-deltoidian. Din acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic, devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-humeral devine imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe. Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian.Tratamentul kinetoterapeutic va urmri exact fazele evolutive ale procesului patologic:

n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, retracia capsular.Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas.Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii:

fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului mixt, unde se impune continuarea tratamentului.Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei abducii complete i indolore.Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral).Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.4.8.3.1. Umrul blocat Ridic probleme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr blocat desemneaz o redoare articular n care att micrile active, ct i cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere. Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i scapulo-toracic, de multe ori scpat din vedere i neglijat.n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu este o anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament este variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de evoluie ce dureaz chiar i un an se constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel, nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar experiena clinic o poate sesiza.n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic. Se vorbete despre un anumit tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic": anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii dureroase foarte cobort etc.Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz.Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate sensurile micrilor umrului sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit i fac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea. Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulo-toracic.Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la tratament dup dou-trei luni de evoluie (aa cum se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii umrului face extrem de dificil recuperarea funcional.Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat o rezolvare spontan cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l an de evoluie).Tratamentul kinetoterapeutic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor active i fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant (anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.).n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz mult mai lent.4.8.3.2. Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) Face obiectul tratamentului kinetoterapeutic, abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de tratament a umrului mixt.Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele balneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante pentru prevenirea recidivelor.Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia echilibrului instabil ce exist ntre ridicarea braului i ascensiunea capului humeral n cursul acestei micri.Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului.Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului humeral n sus i anterior.

Alunecarea nspre nainte a capului humeral este favorizat de o postur general particular caracterizat de exagerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor.Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i simplu proeminena bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod normal.Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prin tendoanele lor la constituirea coifului rotatorilor" i o cretere a tensiunii n muchii subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului. Depistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tuberozitar, care este pensat net pe faa anterioar.Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia acromio-clavicular (priza kinetoterapeutului cu o mn pe umr). Cu cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului bolnavului. Corecia se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a braului.Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii axiale ale braului se obine detenta muscular care favorizeaz ntinderea musculaturii. Aceast ntindere muscular ce corecteaz alunecarea superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit subacromial.Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul fosei subspinoase, care este fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face la nivelul umrului. Micarea este de traciune spre napoi prin manevre succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens invers acelor ceasornicului.Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucru activ: braul la zenit, se contract izometric muchiul deltoid. Contracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n jos a capului humeral. Pentru a asigura reuita acestei manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie, fie n antepulsie dincolo de 90 de grade.n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n abducie, glena scapular se orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin.Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat de muchii deltoid i supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade din abducia normal a crei amplitudine este de 180 de grade. Restul de 90 de grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde muchii principali sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia cu braul la zenit, dar aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele dac se asociaz 30 de grade de abducie a braului.Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i dezvolt fora maxim atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. Exerciiul este simplu: bolnavul st aezat clare pe o banchet, prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos dup care se ridic pe brae.

4.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului

4.8.4.1. Luxaiile capului humeralPeste 90% snt anterioare i doar restul sunt posterioare.Capul humeral se luxeaz anterior n special prin hiatusul format de fasciculele superior i median ale ligamentului glenohumeral (fora-menul Weitbrecht), care este acoperit doar de o parte subire i lax a capsulei articulare. Dup poziia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme : subclavicular, subcoracoidian (cea mai frecvent) i subglenoidian. De fapt, o form poate trece oricnd n alta. Luxaia posterioar sau subspinal este rar.

La subiecii tineri (1030 ani), se poate ntlni luxaia recidivant, explicat prin distrucia progresiv a fasciculului median al ligamentului glenohumeral, formndu-se o adevrat camer de luxaie". Peste 45 de ani, luxaia recidivant este rar. Azi, se apreciaz c luxaia recidivant nu are mecanisme deosebite, ci este consecina unei prime luxaii prost tratate. Uneori luxaia recidivant are la bz o leziune osoas de la prima luxaie (fragment smuls din marginea anterioar sau postero-lateral a glenei).

De obicei, luxaiile snt determinate de cderi pe bra. Teoria modern a producerii luxaiei este teoria hiperextensiei". Se tie din mecanica umrului c pentru a avea o abducie complet trebuie s asociem rotaia extern, iar pentru a obine o anteducie complet cuplm rotaia intern. n cazul asocierilor inverse (abducie + rotaie intern i antepulsie + rotaie extern) micarea este limitat de arcul acromiocoracoid. Dac n acest moment este aplicat o for (cderea pe mn spre exemplu) arcul acromiocoracoid devine un adevrat pivot, iar fora va luxa nainte i n jos capul humeral.

Luxaia posterioar prinde braul n abducie i antepulsie, dislocnd capul humeral ndrtul omoplatului.

Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism direct, sau indirect al umrului :

capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ;

capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-1 ating ;

uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta"),

In luxaia posterioar :

braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici revenirea la poziia indiferent de rotaie ;

coracoida este mult evideniat ca relief ;

uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.

Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului circumflex (luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine glenoid, de trohiter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt grave prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate de recidiv a luxaiei. Exist ns, asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin pericolul necrozei capului humeral.Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. Dup reducere, se aplic o contenie tip Dujarrier (cu cotul lipit la trunchi) pe o durat de trei sptmni. Prin aceast imobilizare, se evit rotaia extern. Dac odat cu luxaia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs i o fractur a trohiterului, imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de 90, pe atel gipsat. In luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar abducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia vreunui fragment tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului humeral etc.). Exist mai multe tipuri de operaii, dar mai frecvent se utilizeaz capsulorafia anterioar (Bankart) i bute-urile osoase anterioare. Prima necesit imobilizare 45 de zile, cu cotul la trunchi.Bute-urile anterioare, efectuate dup diferite tehnici, cer imobilizarea variabil. Spre exemplu, tehnica Jean Gosset nu necesit imobilizare i nu las redoare articular.Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) .la timp i corect, poate lsa cele dou sechele obinuite ale umrului : dureri i redoare. Sub raport lezional aceste sechele pot fi : capsulita retractil ; sindromul manonului rotatorilor ; calcificri pluriarticulare (bursita calcar ctc.) ; necroza capului humeral ; pareze (mai ales de circumflex).

Nu exist un paralelism ntru gravitatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de luxaie sau luxaie-fractur, i rezultatul funcional tardiv, respectiv tipul lezional sechelar.Recuperarea luxaiei necomplicate a umrului trebuie s nceap ct mai precoce pentru a evita instalarea redorii, mai ales c imobilizarea este de tip Dujarrier. Aproximativ trei sptmni snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea capsuloligarrientar i muscular. n timpul imobilizrii, se aplic programul fazei I. Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, trebuie s se in seama de unele particulariti : mobilizrile pasive nu sunt permise n principiu ; ar putea fi ncercate boar cu foarte mult atenie de ctre un kinetoterapeut cu experien. La baza nceperii mobilizrilor, va sta micarea activ-pasiv ;

armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II- a, ea putnd fi aplicat (dac este necesar), n faza a III-a, dup ce s-a realizat minimum 70 elevaie a braului prin anteducie sau (i) abducie. Aceast valoare a amplitudinii micrii de elevaie este denumitunghi de trecere" i d siguran alunecrii capului humeral sub arcul acromiocoracoid ;

vor fi evitate, n primele 15 zile, micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie ; mai ales atenie deosebit la abducie. Se va putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la unghiuri joase, care s nu depeasc 70. Sunt permise circumduciile.n luxaiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind permise i chiar necesare pentru fixarea anterioar a capului humeral rotaiile externe ; exerciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu braul n poziie joas ; la sfritul primei luni, reluarea micrilor interzise trebuie s se fac iniial la nivel jos de amplitudine, sub 6070. Este vorba de micrile simple, analitice. Micrile combinate (de exemplu abducie cu rotaie extern i retroducie etc.), se introduc mai trziu, dup ce micrile analitice de elevaie au depit 90, adic aproximativ dup 4560 de zile. Din acest moment, orice micare, inclusiv cu ncrcare, este permis, se poate intra complet; deci, n schema general a fazei a III-a i a urmtoarelor4.8.4.2. Luxaia acromioclavicular

Apare prin cderea pe umr sau lovire direct, ntlnind-o destul de frecvent la sportivi la muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a aprea dislocarea capetelor articulare, trebuie s se produc ruptura ligamentelor acromioclaviculare i coracoclaviculare. n funcie de gravitatea leziunilor acestor ligamente, se produce o deplasare mai mult sau mai puin important. Dar ntre mrimea deplasrii i viitorul funcional al centurii scapulare nu exist un paralelism.n timpul luxrii, se poate leza cartilajul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia se va instala ulterior artroza dureroas acromioclavicular.Diagnosticul luxaiei acromioclaviculare se stabilete pe aspectul umrului. Fibrele superioare ale trapezului tracioneaz n sus clavicula, n timp ce deltoidul i mai ales traciunea greutii braului coboar acromionul. n acest fel, omoplatul este cobort n raport de clavicul, acromionul devenind anterior i inferior claviculei. Aceste dislocri se pot palpa sau vedea. Mobilitatea scapulohumeral este normal, dar omoplatul rmne imobil la elevaia braului, producnd dureri mari.Ca tratament, este obligatorie imobilizarea, dar n earf simpl de susinere a cotului, pentru a diminua durerea. Este indicat, de asemenea, un bandaj trecut peste umr i pe sub 1/3 proximal a antebraului (cot flectat). Scopul este s trag n jos acromionul i s mping n sus braul. Sub axil, se pune o perni de vat. Imobilizarea aceasta dureaz trei sptmni. Rareori este necesar intervenia operatorie, existnd mai multe tehnici corectoare, dup care braul este imobilizat 35 sptmni.Recuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic probleme deosebite. Ea se realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni : cureni diadinamici ; ultrasunet ; cldur + masa j ; hidro-kinetoterapie i scripetoterapie pentru rectigarea amplitudinilor mari ale micrilor unde particip omoplatul.Dealtfel, jumtate din bascularea omoplatului (30) se face prin ridicarea claviculei, iar restul prin rotaia axial a acesteia. n kinetoterapia recuperatorie a luxaiei acromioclaviculare, se va ine deci seama de aceste aspecte, orientndu-ne dup bascularea omoplatului n aprecierea gradului de interesare articular.Bibliografie

a) Obligatorie:

1. Baciu C., Kinetoterapia pre i postoperatorie, Bucureti, Ed. Sport-Turism, 1981

2. Duma E., Deficienele de dezvoltare fizic- Etiopatogenie, Diagnostic, tratament, Cluj- Napoca, Ed. Argonaut, 1997.

3. Ionescu A., Gimnastica articular, Bucureti, Ed. C.F.S., 1994;

4. Ionescu A., Gimnastica medical, Bucureti, Ed. ALL, 1994;

5. Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Bucureti, Ed. Medical, 1997

6. Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Bucureti, Ed. Medical, 1981

7. Sbenghe T., Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Bucureti, Ed. Medical, 1987

8. Sbenghe T, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical, 1999

9. dic L., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulburrilor de static vertebral, Bucureti, Ed. Medical, 1982

10. Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Bucureti, Ed. Paideia, 1994b) Suplimentar, facultativ:

1. Klein P., Theorie et Methodologie de Kinesitherapie et de la Readaptation, Bruxelles, PUB (Presses Universitaires de Bruxelles), 1998

2. Colecia revistei Kinesitherapie practicien EMBED Word.Picture.8

1213

_1005771168.doc

Recommended

View more >