Item 99 (ex item 326) : Paralysie faciale périphérique

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    05-Jan-2017

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UMVF - Universit Mdicale Virtuelle FrancophoneItem 99 (ex item 326) : Paralysiefaciale priphriqueCollge Franais d'ORL et de Chirurgie Cervico-faciale 20141 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle FrancophoneTable des matires1. Rappels anatomiques................................................................................................................................... 32. Dfinition....................................................................................................................................................... 43. Smiologie.................................................................................................................................................... 43.1. Description dune PFP svre chez le sujet conscient.........................................................................43.1.1. Des signes faciaux, les plus vidents...........................................................................................43.1.1.1. Au niveau de la partie haute de la face (il et front)............................................................43.1.1.2. Au niveau de la partie infrieure de la face (nez, bouche, menton, cou)..............................53.1.2. Des signes extrafaciaux................................................................................................................53.2. Chez le sujet comateux......................................................................................................................... 53.3. Diagnostic de svrit........................................................................................................................... 53.4. Diagnostic de localisation lsionnelle...................................................................................................54. tiologie et traitement des paralysies faciales pripheriques........................................................................64.1. Paralysie faciale idiopathique ou a frigore ou paralysie de Bell ..........................................64.2. Paralysies faciales infectieuses............................................................................................................64.2.1. Zona auriculaire............................................................................................................................ 64.2.2. Maladie de Lyme.......................................................................................................................... 74.2.3. Infection VIH.............................................................................................................................. 74.2.4. Paralysies faciales otognes........................................................................................................74.3. Paralysies faciales traumatiques..........................................................................................................74.3.1. Fractures du rocher...................................................................................................................... 84.3.2. Plaies de la rgion parotidienne....................................................................................................84.3.3. Paralysies faciales iatrognes......................................................................................................84.4. Paralysies faciales tumorales...............................................................................................................84.5. Paralysies faciales de cause rare, congnitales ou gnrales..............................................................94.5.1. Paralysies faciales nonatales......................................................................................................94.5.2. Paralysies faciales de cause gnrale..........................................................................................95. Note complmentaire sur la pathologie du nerf facial.................................................................................105.1. Spasme de lhmiface dit idiopathique ou essentiel...........................................................................105.2. Blpharospasme................................................................................................................................. 105.3. Tics..................................................................................................................................................... 102 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle FrancophoneObjectifs ENC Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier lesexamens complmentaires pertinents.Objectifs spcifiques Connatre le principe des examens paracliniques et lintrt de limagerie en matire de paralysiefaciale. Reconnatre les caractristiques cliniques dune paralysie faciale priphrique. Savoir en rechercher lacause et le niveau datteinte du VII. Savoir quune paralysie faciale priphrique, mme isole, peut tre lie une pathologie sous-jacente de loreille, du rocher ou de la parotide et impose une recherche prcise, systmatique etventuellement un traitement spcifique.1. Rappels anatomiquesLe nerf facial est le VIIme nerf crnien. Cest le nerf de la mimique et de lexpression des motions nonverbales. Cest un nerf moteur pour les muscles de la face et le muscle de ltrier, accompagn sur unegrande partie de son trajet par des fibres sensitives, sensorielles et vgtatives.Une atteinte priphrique du nerf facial correspond une lsion de celui-ci, en aval de son noyau dans letronc crbral.Depuis son noyau, le nerf facial merge du sillon bulbo-protubrantiel la partie mdiale de la fossettelatrale de la moelle allonge. Les fibres motrices circulent ensuite dans langle ponto-crbelleux etpntrent dans le rocher au niveau du mat acoustique interne, accompagnes du nerf cochlo-vestibulaire,VIIIme nerf crnien. Le nerf devient ds lors intra-ptreux . Dans le rocher, le nerf est contenu dans uncanal osseux inextensible appel canal du facial (ou canal de Fallope). On lui dcrit une premire (VII1), unedeuxime (VII2) et une troisime portion (VII3), spares par deux virages. Le premier, appel genou abrite le ganglion gnicul qui coiffe les fibres motrices et donne naissance aux nerfs ptreux. Le second estdnomm coude (ou deuxime genou). Le VII sort du rocher au niveau du foramen stylo-mastodienpuis pntre dans la glande parotide ou il se ramifie pour innerver les muscles de la face et le platysma. Il aabandonn avant sa sortie, juste aprs le coude, des fibres motrices pour le muscle de ltrier, effectrices durflexe stapdien. Les fibres parasympathiques scrtoires, sensitives et sensorielles accompagnent le troncmoteur dans le rocher, mais sen sparent ou le rejoignent diffrents niveaux. Cest ainsi quun premierrameau de fibres scrtoires responsables de la scrtion lacrymale quitte le VII au niveau du gangliongnicul entre VII1 et VII2 pour intgrer le grand nerf ptreux. Un deuxime rameau de fibres provenant dunoyau salivaire suprieur quitte les fibres motrices en aval au niveau du VII3 pour se diriger vers la glandesous-mandibulaire et les glandes sublinguales en empruntant la corde du tympan, qui vhicule en sensinverse linnervation sensorielle gustative du bord latral de la langue en direction du noyau solitaire. Enfin,une branche issue du noyau sensitif du nerf trijumeau (V), suit les fibres motrices du VII dans le rocher et lesrejoint au niveau du foramen stylo-mastodien pour recueillir la sensibilit de la zone de Ramsay-Hunt situedans la conque auriculaire.De cette organisation anatomique dcoulent les diffrents symptmes accompagnant la paralysie faciale enfonction de son niveau lsionnel. Ainsi, une lsion situe en amont dune des branches qui mergent dans lerocher va entrainer une atteinte de la lacrymation, de la gustation ou du rflexe stapdien, alors quunelsion extra-ptreuse au niveau de la face par exemple pargnera toutes ces branches. De ces constationsanatomiques dcoule le bilan lsionnel topographique expliqu plus loin.Le nerf facial peut tre ls par diffrents mcanismes. Parmi les plus frquents on retrouve les causesvirales et les causes mcaniques traumatiques ou chirurgicales et la compression par des tumeurs bnignes(cholestatome) ou malignes.Le relatif confinement du VII dans le canal du facial, conduit osseux inextensible, le fragilise. Tout dme dunerf, quel quen soit lorigine (virale, traumatique), est susceptible de comprimer le nerf sur lui-mme etdinduire un garrot ischmique inducteur de lsions nerveuses secondaires pouvant apparaitre avec uncertain dlai.3 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone2. DfinitionLe nerf facial est le septime nerf crnien (VII). On parle datteinte priphrique quand la lsion affecte ledeutoneurone du noyau du tronc crbral, o il nat, jusquaux muscles de la face, o il se connecte. Le VIIest un nerf mixte et comprend des fibres vise motrice, sensitive, sensorielle et vgtative.On diffrencie la paralysie faciale priphrique (PFP) de la paralysie faciale centrale par deux faits cliniquesessentiels connatre : le dficit moteur est homogne, touchant autant le territoire suprieur que le territoire infrieur de la face ; il ny a pas de dissociation automatico-volontaire.3. SmiologieLimportance de latteinte motrice de la face varie beaucoup dun cas lautre. Elle porte sur les deuxterritoires faciaux suprieur et infrieur. En cas datteinte trs distale sur une branche terminale, latteintemotrice nest que parcellaire.3.1. Description dune PFP svre chez le sujet conscient3.1.1. Des signes faciaux, les plus vidents3.1.1.1. Au niveau de la partie haute de la face (il et front)Au repos : un effacement des rides du front, un sourcil abaiss, une rarfaction ou une absence duclignement, un largissement de la fente palpbrale aux dpens de la paupire infrieure qui est abaisse,voire verse chez le sujet g (ectropion). Lil peut tre larmoyant.Aux mouvements volontaires : une impossibilit de relever le sourcil, de plisser le front. Impossibilit defermer lil (lagophtalmie). Le relev de la paupire suprieure est prserv (dpend du III). On peutobserver un signe de Charles-Bell : lors de la tentative infructueuse docclusion palpbrale, lil se porte enhaut et en dehors. Cet chappement du globe oculaire est un mcanisme de protection cornenne rflexequi est inconstant et nest pas dpendant de la svrit de la PFP. Son absence dans les lagophtalmiessvres expose des complications cornennes plus prcoces. Dans les PFP de faible importance, on peutobserver un signe de Souques (le verrouillage des paupires est moins ferme du ct paralys et ne cachepas les cils qui apparaissent plus longs). Il ny a pas de clignement la menace (figure 1).Figure 1 :Lors des mimiques volontaires, la paralysie faciale se manifeste du ct paralys par uneimpossibilit de fermer lil (A), un effacement du sillon naso-gnien et une impossibilit de sourire(B), par limpossibilit de contracter le muscle peaucier du cou (C)4 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone3.1.1.2. Au niveau de la partie infrieure de la face (nez, bouche, menton, cou)Au repos : une asymtrie du visage, une dformation de la bouche qui est attire du ct sain, une ptose dela joue et une chute de la commissure labiale qui fait pencher la bouche du ct paralys, un effacement dusillon naso-gnien. Aux mouvements volontaires : la bouche part du ct sain, il y a impossibilit de siffler et de gonfler les joueset une stase alimentaire dans le sillon gingivo-jugal. Il existe un signe du peaucier de Babinski.3.1.2. Des signes extrafaciauxIls tmoignent de latteinte des autres fonctions du nerf facial. Leur recherche est un lment du diagnostictopographique de latteinte : il sec (nerf ptreux, niveau ganglion gnicul) ; troubles du got au niveau des 2/3 antrieurs de lhmi-langue (lsion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastodienne) ; diminution de la scrtion salivaire de la glande sous-mandibulaire (lsion en amont de la corde du tympan, niveau portion mastodienne) ; abolition du rflexe stapdien et hyperacousie douloureuse (lsion en amont du nerf du muscle de ltrier, niveau portion mastodienne) ; hypoesthsie dans la zone de Ramsay-Hunt : atteinte sensitive (lsion au niveau ou en amont de laportion mastodienne).3.2. Chez le sujet comateuxUne PFP doit tre recherche systmatiquement chez tout sujet comateux aprs un traumatisme crnien : effacement des rides du visage ; sujet qui fume la pipe ; manuvre de Pierre-Marie et Foix (dclenche en labsence de PFP une contraction rflexe du visage lappui forc bilatral en arrire du gonion).3.3. Diagnostic de svritLa svrit de latteinte est apprcie par la clinique (intensit et rapidit dinstallation) et parllectrophysiologie ( rserver aux PFP totales) : le testing clinique musculaire de la face : observation clinique de chaque groupe musculaire de la faceet cotation de sa fonction. Il permet de suivre lvolution clinique. Des chelles de cotation globale (House et Brackmann) sont souvent utilises ; les explorations lectrophysiologiques : lexcitabilit nerveuse : lectroneuronographie, test de stimulation-dtection : tests simples et rentables dans les dix premiers jours (J3J10), llectromyographie de dtection et de stimulodtection, plus fiable et reproductible, analysables ds J8, mais il nexiste actuellement aucun test pronostique entirement sr permettant de porter undiagnostic de gravit dans les premiers jours.3.4. Diagnostic de localisation lsionnelleQuels examens paracliniques simples ralisables par lORL permettent de situer la lsion sur le trajetnerveux ? atteinte au niveau ou en amont du ganglion gnicul et des nerfs ptreux : test de Schirmer positif (dficit lacrymal du ct paralys en comparaison de lautre ct) ; atteinte au niveau mastodien : test de Schirmer normal mais lectrogustomtrie anormale et absence de rflexes stapdiens ;5 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone atteinte au niveau du foramen stylomastodien ou en aval : test de Schirmer et gustomtrie normaux etrflexes stapdiens prsents.Quelle place pour limagerie ? Une imagerie est ralise dans les formes progressives ou rcidivantes, lesformes graves non rgressives, les formes syndromiques (surdit, vertiges, autres atteintes des nerfscrniens) (TDM et/ou IRM).4. tiologie et traitement des paralysies faciales pripheriques4.1. Paralysie faciale idiopathique ou a frigore ou paralysie de Bell Cest la plus frquente des paralysies faciales priphriques : installation brutale sans cause vidente,isole, prcde parfois de douleurs mastodiennes et accompagne de troubles du got.Sa pathognie est encore discute, mais ltiologie dune ractivation virale semble aujourdhui dmontre.Les virus en cause appartiennent au groupe herps. Le HSV1 est le plus souvent retrouv.Cest un diagnostic dlimination. Il faut donc toujours sassurer quil ny a pas de cause otitique (otite aiguou chronique type cholestatome) ou tumorale par un examen spcialis du tympan au microscope et uneaudiomtrie avec tympanomtrie et recherche des rflexes stapdiens.Lvolution est variable : les paralysies incompltes et qui le restent rcuprent toujours rapidement et compltement (3 10 semaines) ; les paralysies compltes entranent dans 20 % des cas des squelles type de syncinsies (mouvements associs) ou de spasme hmifacial post-paralytique ; les signes de mauvais pronostic sont : la rapidit dinstallation, le caractre total demble, limportance des douleurs associes, lexistence de signes associs, type surdit acouphnes ou surtout vertige ; labsence totale de rcupration aprs 6 mois ou la rcidive doit toujours faire rviser le diagnostic debnignit et proposer une imagerie (TDM et surtout IRM).Les tests lectrophysiologiques sont recommander dans les formes svres demble.Llectroneuronographie pratique trs prcocement par lORL, et rpte tous les deux jours jusquau 10-12e jour, ou lEMG de stimulodtection, possible ds J5 mais plus spcialise, sont des degrs divers eten fonction de la comptence de llectrophysiologiste les moyens les plus fiables pour juger du pronostic.Limagerie na pas de place dans les formes isoles et dvolution bnigne.Le traitement est essentiellement mdical : la corticothrapie prcoce et intense parat hter la rcupration (> 1 mg/kg/j de prednisolone, par exemple Solupred ou quivalent) ; le traitement antiviral (valacyclovir [Zelitrex] 2 cp 3 pendant 8 j na dintrt que prescrit prcocementdans les premiers jours). Il est discut mais largement utilis aujourdhui ; la dcompression chirurgicale du VII intraptreux est rserve aux formes graves ; comme pour toute paralysie faciale, il faut en outre : surveiller lil, risque de kratite par lagophtalmie : pommade, fermeture de lil, au besoin tarsorraphie, ou injection de toxine botulinique dans le muscle releveur de la paupire, faire pratiquer par le malade ou mieux le kinsithrapeute des massages et des mouvementsfaciaux pour maintenir le tonus musculaire (pas dlectrothrapie en raison dun risquedaggravation vers le spasme de lhmiface).4.2. Paralysies faciales infectieuses4.2.1. Zona auriculaireCest un zona du ganglion gnicul d la rsurgence du VZV (virus varicelle-zona).Il se manifeste par :6 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone une otalgie souvent trs intense, qui peut prcder la PF ; une PFP dinstallation brutale et trs rapidement totale ; une ruption vsiculaire pathognomonique dans la zone de Ramsay-Hunt (conque de loreille et mat auditif externe adjacent). Mais cette ruption peut parfois manquer (figure 2) ; trs frquemment des signes de nvrite du VIII associe : surdit neurosensorielle, acouphnes, vertiges (forme otitique) ; des cphales ; plus rarement dautres atteintes des nerfs crniens dans les formes multinvritiques (V, IX, X).Le traitement associe : corticothrapie prcoce et intense, en labsence de lsion cornenne (> 2 mg/kg/j de prednisolone IV, par exemple Solumdrol ou quivalent) ; des antiviraux (aciclovir, par ex. Zovirax ; valaciclovir, par ex. Zelitrex) si le patient est vu prcocement(premire semaine). Dans les formes les plus svres un traitement parentral (30 mg/kg/j dacyclovir,2 mg/kg/j de prednisolone) peut tre discut ; la dcompression chirurgicale du VII intraptreux est peu pratique.Figure 2 4.2.2. Maladie de LymeCette spirochtose due Borrelia burgdorferi peut entraner sa phase secondaire une paralysie faciale(mningoradiculite). On recherche des antcdents de morsure de tique et drythme migrant. Lesmacrolides, cyclines ou -lactamines sont efficaces.4.2.3. Infection VIHUne PFP peut tre observe au dbut de linfection et peut rvler la maladie. Elle est souvent associe des symptmes voquant une sarcodose.4.2.4. Paralysies faciales otognesElles sont traites avec les complications des otites. Rappelons que : une paralysie faciale peut compliquer une otite moyenne aigu. Elle rgresse habituellement aprs traitement de lotite ; une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique (cholestatomateuse) impose une intervention otologique durgence ; une paralysie faciale compliquant une otite moyenne chronique sans cholestatome doit fairerechercher une tuberculose de loreille.4.3. Paralysies faciales traumatiquesLe traumatisme peut atteindre le nerf facial dans son trajet intraptreux ou extraptreux.7 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone4.3.1. Fractures du rocherElles saccompagnent frquemment dune paralysie faciale priphrique. Elle fait partie du tableau classique,avec lotorragie et les signes cochlovestibulaires. Elle peut constituer le seul signe permettant desouponner une fracture du rocher chez un traumatis crnien. Il est fondamental de faire prciser aupatient, sa famille ou lquipe durgentistes si cette paralysie faciale a t immdiate ou secondaire une paralysie secondaire, dorigine inflammatoire, gurit gnralement sans squelle, la condition dun traitement corticode prcoce ; une paralysie immdiate et complte doit faire craindre une section ou un crasement du nerf. LaTDM du rocher permet de localiser la lsion nerveuse et de prciser le caractre translabyrinthique (laPFP est alors associe des vertiges et une surdit totale) ou extralabyrinthique de la fracture. Uneintervention chirurgicale exploratrice (simple dcompression du nerf, suture ou greffe) est programmer ds que ltat neurologique du patient le permet (figure 3).Figure 3 : Fracture du rocher droit avec un trait (flche) traversant le conduit auditif interneresponsable dune paralysie faciale et dune cophose. 4.3.2. Plaies de la rgion parotidienneElles peuvent lser le tronc ou les branches du nerf facial. La constatation dune paralysie faciale imposeune rparation chirurgicale immdiate (figure 4).Figure 4 : Plaie de la face avec section des branches du nerf facial4.3.3. Paralysies faciales iatrognesElles peuvent survenir tous les niveaux du nerf facial : chirurgie du schwannome vestibulaire dans lespace pontocrbelleux ou le mat auditif interne ; chirurgie otologique au niveau des 2e et 3e portions intraptreuses. En cas de PFP au rveil aprs chirurgie de loreille moyenne, une exploration chirurgicale du nerf doit tre ralise en urgence ; chirurgie parotidienne : la paralysie faciale est vitable ou transitoire dans la chirurgie des affectionsparotidiennes bnignes (adnome pleomorphe). Elle est parfois invitable dans la chirurgie destumeurs malignes.4.4. Paralysies faciales tumoralesLorigine tumorale doit tre voque devant une PFP incomplte, fluctuante, rcidivante ou progressiveprcde ou accompagne dun spasme de lhmiface. Ce contexte clinique impose un bilan dimagerie(TDM ? IRM) qui permet le diagnostic. La PFP peut cependant tre brusque, simulant une paralysie a8 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophonefrigore. Il peut sagir de : tumeurs du tronc crbral atteignant le noyau moteur du VII ; tumeurs de langle pontocrbelleux (neurinome, mningiome, cholestatome primitif de langle, mtastase), mais la PFP est rare et souvent tardive ; tumeurs du rocher beaucoup plus frquemment : neurinome du VII intraptreux, mningiome intraptreux, cholestatome primitif du rocher, paragangliome tympano-jugulaire ; tumeurs malignes de la rgion parotidienne : cancers primitifs de la glande parotide, mtastaseganglionnaire, habituellement accessibles la palpation.Figure 5 : Cancer de la parotide responsable dune paralysie facialeDans le cas o le nerf facial ne peut tre conserv ou reconstitu, des interventions palliatives peuvent treproposes : anastomoses spino- ou hypoglosso-faciales ; tno- ou musculoplasties, vise correctrice des dformations faciales.4.5. Paralysies faciales de cause rare, congnitales ou gnrales4.5.1. Paralysies faciales nonatales Malformative isole ou associe dautres malformations : syndrome de Mbius : diplgie faciale avec atteintes oculomotrices ; agnsie du VII. Nonatale par compression du nerf facial son mergence au cours du travail, ou par une branche deforceps (figure 6).Figure 6 : Paralysie faciale droite chez un nourrisson : lasymtrie devient vidente au cri. 4.5.2. Paralysies faciales de cause gnraleSarcodose entrant dans le cadre dun syndrome de Heerfordt (uvoparotidite), maladie de Wegener.Syndrome de Melkerson-Rosenthal : paralysie faciale rptition ou bascule, avec langue scrotale etdmes de la face, dont la cause est inconnue.9 UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone5. Note complmentaire sur la pathologie du nerf facial(hors programme explications complmentaires)5.1. Spasme de lhmiface dit idiopathique ou essentielIl se manifeste par des mouvements cloniques des muscles dune hmiface innervs par le nerf facial. Ilsdbutent au niveau de la paupire infrieure, puis se propagent lorbiculaire des paupires et vers le basdu visage jusquau peaucier du cou, en restant strictement unilatraux.Les secousses peuvent tre parcellaires, intresser tout un muscle ou plusieurs muscles. Elles sontsynchrones. Ces mouvements sont imprvisibles, paroxystiques, rptitifs, de quelques secondes quelques heures ; ils persistent pendant le sommeil et ne peuvent tre ni dclenchs, ni arrtsvolontairement. Il ny a pas de paralysie faciale ni dautre atteinte neurologique. LEMG est normale. On saitmaintenant, depuis les progrs de limagerie avec lIRM, que le spasme de lhmiface est d une anomalievasculaire au niveau de langle pontocrbelleux : conflit entre une boucle artrielle et le nerf facial. Il peuttre aussi symptomatique dune lsion tumorale sur le trajet du nerf facial.Le traitement peut tre mdical et symptomatique par injection locale de toxine botulinique des airesmusculaires concernes ou tiologique par abord chirurgical de langle pontocrbelleux et dcompressiondu conflit artre/nerf.5.2. BlpharospasmeCest une dystonie focale qui se traduit par une contraction involontaire, intermittente des paupires,entranant locclusion des yeux. Selon son importance, il peut sagir dun simple clignement de paupiresanormalement frquent ou dune occlusion force complte des paupires, rendant les patients quasimentaveugles dans les formes graves. La lumire, la tlvision, la conduite automobile favorisent la survenue duspasme. Il survient le plus souvent chez la femme, dbutant entre 50 et 60 ans. On retrouve frquemmentune composante gntique et un terrain psychiatrique associ (syndrome dpressif, choc psychoaffectif). Letraitement fait appel aux anticholinergiques et aux injections locales et rptes de toxine botulinique.5.3. TicsCe sont des mouvements anormaux brefs, strotyps, pouvant tre suspendus pendant quelques minutespar un effort de volont, touchant suivant les cas la face (clignements rpts, contractions de la joue, de labouche), la gorge (reniflements, raclements, grognements).Ils se manifestent le plus souvent dans lenfance, disparaissent en un an ou deux. Ils rapparaissent ladolescence et chez ladulte jeune. Il peut sy associer des troubles psychiatriques obsessionnelscompulsifs (TOC).Il sagit dune pathologie frontire la neurologie et la psychiatrie et une prise en charge sur ce plan est engnral ncessaire, associe aux mdications psychotropes.Points essentiels Linocclusion palpbrale est pathognomonique dune paralysie faciale priphrique. Il nexiste aucun test prcoce indiscutable permettant daffirmer quune paralysie faciale complte ne rcuprera pas ou mal. La paralysie faciale a frigore est la plus frquente des paralysies faciales priphriques. Son pronostic est bnin. Son traitement est la corticothrapie intense et prcoce. Il sagit dun diagnostic dlimination. Labsence de rcupration ou une rcidive doit faire rviser le diagnostic et impose une imagerie. Une paralysie faciale traumatique immdiate et complte doit tre opre prcocement. Une paralysie faciale priphrique progressive avec hmispasme doit faire voquer une originetumorale. Le bilan dimagerie scanographique et IRM apporte des arguments essentiels. 10 1. Rappels anatomiques2. Dfinition3. Smiologie3.1. Description dune PFP svre chez le sujet conscient3.1.1. Des signes faciaux, les plus vidents3.1.1.1. Au niveau de la partie haute de la face (il et front)3.1.1.2. Au niveau de la partie infrieure de la face (nez, bouche, menton, cou)3.1.2. Des signes extrafaciaux3.2. Chez le sujet comateux3.3. Diagnostic de svrit3.4. Diagnostic de localisation lsionnelle4. tiologie et traitement des paralysies faciales pripheriques4.1. Paralysie faciale idiopathique ou a frigore ou paralysie de Bell 4.2. Paralysies faciales infectieuses4.2.1. Zona auriculaire4.2.2. Maladie de Lyme4.2.3. Infection VIH4.2.4. Paralysies faciales otognes4.3. Paralysies faciales traumatiques4.3.1. Fractures du rocher4.3.2. Plaies de la rgion parotidienne4.3.3. Paralysies faciales iatrognes4.4. Paralysies faciales tumorales4.5. Paralysies faciales de cause rare, congnitales ou gnrales4.5.1. Paralysies faciales nonatales4.5.2. Paralysies faciales de cause gnrale5. Note complmentaire sur la pathologie du nerf facial5.1. Spasme de lhmiface dit idiopathique ou essentiel5.2. Blpharospasme5.3. Tics

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