Introduction à la Toxicologie DR M. LABADIE Centre Antipoison de Bordeaux DU Aptitude à la Médecine d Urgence 12.02.2007.

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    03-Apr-2015

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<ul><li> Page 1 </li> <li> Introduction la Toxicologie DR M. LABADIE Centre Antipoison de Bordeaux DU Aptitude la Mdecine d Urgence 12.02.2007 </li> <li> Page 2 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Introduction CAP Bordeaux : 05 56 96 40 80. Toxicologie clinique / Bismuth Ch.- Guide des intoxications pdiatriques / R. Bdry, B. Llanas.- Pathologie Professionnelle / R. Testud. De nombreux sites internet, mais aucun en accs gratuit regroupant lensemble de la toxicologie </li> <li> Page 3 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Introduction tout est toxique, rien nest toxique, cest la dose qui fait le toxique 260 000 appels/an dans les centres antipoison. Hospitalisation 2000 /an en ra mdicale (Pellegrin - Saint Andr) et 300 aux enfants. Substances 40 % mdicaments =&gt; 60% non mdicamenteuse. Mortalit infrieure 1,5% mais probablement sous estime. </li> <li> Page 4 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Introduction intoxications volontaires (21%) [femmes jeunes] involontaires (78%) [enfants de 18 24 mois] accidents domestiques et parfois industriels menace toxicologique Sarun / Tokyo. </li> <li> Page 5 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Gnralits Proprits physiques des toxiques solide, liquide ou gazeuse. le mode de pntration et le biodisponibilit des toxiques Modes de pntration des toxiques Ariens Le toxique sous forme de vapeur La pntration concentration coefficient de diffusion ltat du parenchyme pulmonaire. Vont tre assimils les toxiques poussires </li> <li> Page 6 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Gnralits Modes de pntration des toxiques Cutans toxiques liquides : organo-phophors, ac fluorhydrique Digestifs Principale voie des intoxications volontaires. La rsorption digestive est plus ou moins rapide, gastroparsie agglomrats intragastriques proprit caustique Autres voies La voie IV ou IM (injection, pistolet haute pression) Projection oculaire </li> <li> Page 7 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Gnralits Toxicocintique.Ceci peut tre schmatis par un modle 3 secteurs. sang compartiment central (cerveaux, cur, muscle) compartiment de stockage (graisse) liaison avec les protines. Laffinit pour les diffrents secteurs varie (volume de distribution). Le seul secteur facilement mesurable absorption discontinue due la formation dagglomrats gastriques toxicocintique diffre de la pharmacocintique par la dviation de voies mtaboliques </li> <li> Page 8 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu. Introduction pas de particularit : prise en charge symptomatique dabord Caractre toxique Toxiques incrimins identifier le toxique, car les toxicits diffrent moyens mis en uvre adapts aux toxiques moyens mis en uvre adapts ltat clinique. </li> <li> Page 9 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu. Caractre toxique Dose maximale suppose ingre (DMSI) DMSI est proche ou suprieure la dose toxique Heure de la prise mdicamenteuse. la vidange gastrique la gastroparsie toxique agglomrats gastriques Notion de terrain et dantcdents, traitement associ </li> <li> Page 10 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Basic life support Soustraire lexposition Soustraire la victime sans sy exposer [Appareils respiratoires en circuits ferms, se mfier d un malaise domicile] Prendre en charge les fonctions vitales (A, B, C, ., ! Hypoglycmie) : ttt symptom. Dtresse neurologique position latrale de scurit. </li> <li> Page 11 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Basic life support Prendre en charge les fonctions vitales Dtresse respiratoire oxygnation systmatique La prise en charge dun arrt respiratoire ncessite une ventilation assiste. Dtresse circulatoire Inefficacit circulatoire = MCE. Une vasoplgie =&gt; "Tredelenbourg". </li> <li> Page 12 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Fonctions vitales (suites) Lhypoglycmie ayant t limine, Dtresse neurologique Score de Glasgow. protger les voies ariennes. Dtresse respiratoire Oxygnothrapie ventilation mcanique ? </li> <li> Page 13 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Fonctions vitales (suites) Dtresse cardiovasculaire hypovolmie relative, remplissage vasculaire, damines vasoactives cardiotoxicit insuffisance myocardique Amines cardiotoniques, troubles du rythme et de la conduction. bicarbonate ou lactates molaires </li> <li> Page 14 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Fonctions vitales (suites) Dtresse mtabolique quilibre mtabolique gaz du sang (acidose mtabolique, hypoxmie) ionogramme sanguin (trou anionique et trou osmolaire) </li> <li> Page 15 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Diminuer labsorption/toxicit locale Vomissements provoqus En labsence des contre indications : conscience ? / convulsions ? hydrocarbure / solvants caustique Soit sirop dIPECA Posologie : E :15 ml, A :30 ml. Dlai daction 20 min Soit par apomorphine 0,10 mg/kg. Rapide. sdatif cdant au narcan.(peu usit) </li> <li> Page 16 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique : ttt tiologique Diminuer labsorption/toxicit locale Lavage gastrique contre indications absolues : lingestion de caustique lingestion de solvant ou moussant (*) laltration de ltat de conscience.(*) (*) disparaissant chez un sujet intub. Le patient doit bnficier dun monitorage continue de la FC, SpO2, PNI. Le lavage doit avoir un intrt? Non indication (dlai, type de toxique) ractifs de type FOREST. </li> <li> Page 17 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Diminuer labsorption/toxicit locale Lavage gastrique tube de Faucher, intra-gastrique, assis ou en position latrale de scurit. Le lavage : leau tide (37) leau sale 4g/litre de sel de cuisine jamais dpasser 500ml,/cycles Le volume total A : 10 l chez ladulte, E : 100 ml/kg. </li> <li> Page 18 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Diminuer labsorption/toxicit locale Le charbon activ (CARBOMIX, TOXICARB) Seul ou en complment du LG adsorption. flacons de 50 grs diluer dans 250 ml d'eau (Carbomix) ou flacon prt (Toxicarb) Sa posologie : 50g chez l'adulte, 1 g/kg chez l'enfant puis demi dose toutes les 4 6 heures pendant 24 48 heures selon le toxique. Il est inefficace sur les alcools et les hydrocarbures, le lithium et les mtaux lourds. </li> <li> Page 19 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Diminuer labsorption/toxicit locale Dautres adsorbants sont utiliss : La terre foulon (montmorillonite) ou le bdlix (bentonite) La cholestyramine (questran) supprime le cycle entrohpatique : digital.tricy. Chlateurs des mtaux lourds ( titre dexemple): Dimercaptol (BAL) : arsenic, mercure, or, plomb Acide dimercaptosuccinique : arsenic, chrome, mercure, plomb </li> <li> Page 20 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Diminuer labsorption/toxicit locale Purgatifs (acclration de llimination) limiter le temps de prsence du toxique dans le tube digestif afin den limiter labsorption. limiter aussi le recyclage entro- hpatique. Exemple Polythylene glycol ou Mannitol 20%. 200 500 ml toutes les 2h. </li> <li> Page 21 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Augmenter llimination Epuration pulmonaire solvants produits volatiles (actone, alcool, benzne, CO, solvants). FiO2 suffisante pour viter toute hypoxmie. Elimination digestive Cf supra Purgatifs . </li> <li> Page 22 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Augmenter llimination Elimination urinaire Diurse force Contre indiqu en cas de dfaillance cardiaque sous contrle de lhydratation et du ionogramme Son efficacit est inversement proportionnel la liaison protique. La polyurie favorise llimination des toxiques limins par voie rnale. </li> <li> Page 23 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Augmenter llimination Elimination urinaire Diurse force Son caractre alcalin favorise llimination des acides faibles. - 6 la clairance des barbituriques -10 celle de laspirine. En pratique (BISMUTH) : - 8 litres chez lhomme, 6 chez la femme. - 1/3 bicarbonate de sodium 1,4% (D alcaline) - 1/3 mannitol 10 % - 1/3 glucose 10% + 3grs Kcl/litre </li> <li> Page 24 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Augmenter llimination Elimination urinaire Epuration extrarnale intoxications graves. quantit purable apprciable. Par exemple : _ Alcools (mthanol, thanol, thylne glycol, ) _ Analgsiques _ Antibiotiques (btalactamines, aminosides, etc) _ Barbituriques </li> <li> Page 25 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 CAT intoxication aigu/ Advanced life support Lutte contre le toxique Augmenter llimination Elimination urinaire Epuration extrarnale _ Halognures (iodures, fluorures) _ Mtaux et sels : (lithium, plomb, ) _ Psychotropes (ampht, carbamates, ) _ Toxines endognes (Ac lactique) _ Divers : * Camphre * Paraquat * Diquat * Theophylline * Tolune * Trichrolothylne </li> <li> Page 26 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Diminuer la toxicit (antidotes) Formation de complexes atoxiques toxique - antidote = chimiquement stable et atoxique Exemples : Chlateurs des mtaux lourds Immunothrapie </li> <li> Page 27 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Diminuer la toxicit (antidotes) Neutralisation avant quil atteigne sa cible Le toxique + antidote sur la cible prsence de lantidote inhibe laction du toxique. Exemples : N-actyl-cystine 4, Methylpyrazole </li> <li> Page 28 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Diminuer la toxicit (antidotes) Dplacement du toxique de sa cible Lantidote / toxique effet comptitif avec une affinit variable Exemples : O2 thrapie de lintox au CO Naloxone Anexate </li> <li> Page 29 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Diminuer la toxicit (antidotes) Correction des effets du toxique Le toxique reste fix sur la cible et continue produire son effet lantidote viens lutter contre leffet produit. Exemples : Glucose Glucagon Bleu de mthylne rduit le fer ferrique en fer ferreux (methmoglobine due aux nitrites, aromatiques) </li> <li> Page 30 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Alcool thylique Les manifestations graves en sont : le coma thylique (liminer les autres causes de coma chez lthylique) Une dtresse respiratoire avec hypoventilation alvolaire globale Des atteintes hpatiques ou pancratiques aigus </li> <li> Page 31 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Alcool thylique Le traitement comporte : La surveillance rapproche Lquilibre hydro lectrolytique prise en charge des VAS +/- ventilation. Une EER pour une alcoolmie suprieure 6 g/l. </li> <li> Page 32 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Benzodiazpines coma calme, hypotonique, rarement trs profond troubles respiratoires. Rapidement absorbes et fortement lis aux protines, demi vies variables. Le mtabolisme est hpatique. Llimination urinaire inchange &lt; 1%. </li> <li> Page 33 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Benzodiazpines Traitement : Lavage gastrique inutile, charbon activ si le sujet est conscient flumazenil (Anexate) rendormissement, au sevrage brutal, convulsions ou TDR (tox asso). utilis en titration 0,1 mg /2 min dose de rveil /heure. </li> <li> Page 34 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Antidpresseurs tricycliques Absorbs rapidement, volume de distribution 30L/kg. Demi-vie plasmatique 10 80h. biotransformation hpatique et conjugaison ou hydroxylation. </li> <li> Page 35 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Antidpresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique scheresse des muqueuses mydriase, dpression respiratoire modre mais favorise les troubles du rythme. hypertonie pyramidale, un trismus, convulsions </li> <li> Page 36 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Antidpresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique Les troubles cardiovasculaires Tachycardie initiale leffet stabilisant de membrane : -aplatissement de londe T -largissement du QT, -largissement du QRS, -torsades de pointes et FV, -bradyarythmie complexes larges, -asystolie </li> <li> Page 37 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Antidpresseurs tricycliques Le traitement : La surveillance. Le lavage gastrique et le charbon. Indication sdation et dintubation. Un collapsus cardio vasculaire + largissement des QRS lactate molaire. + KCl 2g/500 ml maximum de 1 litre/j.. Ladrnaline en dbit continue est utilise en cas dchec. </li> <li> Page 38 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Eosine Peu toxique, irritant. Le solvant contient +/- lalcool. </li> <li> Page 39 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Paractamol Le paractamol des doses thrapeutique est mtabolis par le foie et est limin sous forme de glucurono et sulfonoconjugus faible partie transforme en un mtabolite toxique, inhib par le glutathion. Aux doses toxiques, le systme du glutathion est dpass et ce mtabolite entrane des lsions de lhpatocyte </li> <li> Page 40 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Paractamol llvation des enzymes hpatiques napparat que 12h aprs lingestion. La baisse du facteur V apparat entre J3 et J6. (si risques toxiques </li> <li> Page 41 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Paractamol normogramme de PRESCOOT. </li> <li> Page 42 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33 Situations frquentes Substances pharmaceutiques Paractamol Traitement : Charbon activ dans les deux heures.. Le traitement spcifique repose sur la N-actylcystine ( SH). dose de charge (150 mg/kg/1heure pour lIV) dose dentretien de 50 mg/kg/4h 100 mg/Kg/16h </li> <li> Page 43 </li> <li> Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33...</li></ul>

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