Infeksi Susunan Saraf Pusat

  • Published on
    03-Feb-2016

  • View
    18

  • Download
    0

DESCRIPTION

neuro

Transcript

<ul><li><p>BAGIAN NEUROLOGI FK UNDIP / RSUP DR KARIADI SEMARANG DAFTAR MATA KULIAH DAN DOSEN PENGAMPU</p></li><li><p>INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT</p><p>Dr Aris Catur Bintoro, SpS</p></li><li><p>BUKU ACUAN</p><p>Gilroy : Basic neurologyRT Johnson: Current therapy in neurologyc diseaseAdam &amp; Victor : Principle of neurology Priguna Sidharta &amp; Mahar Margono :-Neurologi klinis dasar-Neurologi dalam praktek umum-Tatacara pemeriksaan neurologi</p></li><li><p>TUJUAN PENDIDIKAN</p><p>TIU : Setelah menyelesaikan perkuliahan mahasiswa mampu mendiagnosis dan mengelola pasien infeksi SSP dengan benar</p><p>TIK:Mahasiswa mampuMenyebutkan etiologiMenjelaskan patologi / patogenesis Menjelaskan gejala &amp; tandaMenegakkan diagnosisMelakukan terapi</p></li><li><p>INFEKSI SUSUNAN SARAF PUSAT</p><p>LOKASI MeningitisEncephalitis MeningoencephalitisCerebritisBrain abscess Cranial epidural abscessSubdural empyemaMyelitis transversa</p></li><li><p>KLASIFIKASI MENINGITIS</p><p>Penyebab (infeksi SSP) :BakteriProtozoaVirus CacingJamur </p><p>Cairan serebrospinal :-Piogenik-Non Piogenik (Aseptik) Lapisan :Pakimeningitis (duramater)Leptomeningitis (araknoid &amp; piamater)</p></li><li><p>MENINGITIS BAKTERIAL AKUT</p></li><li><p> DEFINISIInfeksi cairan serebrospinal disertai radang yang mengenai araknoid, piamater dan derajat ringan bagian superfisial jaringan otak &amp; medulla spinalis</p><p> EPIDEMIOLOGI&gt;&gt; Negara berkembang, sosek tak mampuIndonesia : data minimal</p></li><li><p> ETIOLOGI</p><p>Neonatus - 3 bl : E. coli (-), Strept group B (+), Listeria (+), Staph aureus (+)</p><p>3 bl 6 th: H.Influenzae (-), N.Meningitidis (-), S.Pneumoniae (+) </p><p>6 20 th: N.Meningitidis, S.Pneumoniae, H. Influenzae</p><p>&gt; 20 th: S.Pneumoniae, N.Meningitidis, Streptococcus, Staphylococcus</p></li><li><p>Chart5</p><p>0.29</p><p>0.25</p><p>0.2</p><p>0.07</p><p>0.2</p><p>0.06</p><p>0.02</p><p>0.04</p><p>0.05</p><p>25%</p><p>29%</p><p>Sheet1</p><p>Haemophilus29%</p><p>Neisseria25%</p><p>Strep Pn.20%</p><p>Other Strep.7%</p><p>Listeria20%</p><p>Staph.6%</p><p>Mycobact2%</p><p>E. Coli4%</p><p>Others5%</p><p>Sheet1</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>0</p><p>Sheet2</p><p>Sheet3</p></li><li><p>PATOGENESISI)Kolonisasi Kuman nasofaringsInvasi lokal (I : Mucosal invasion) Bakteriemia (II : intravascular survival)Melekat pada endotel pleksus khoroid / endotel vaskular otakKerusakan sel endotelInvasi selaput otak (III: crossing BBB)Replikasi bakterial di LCS + inflamasi (IV: Survival in CSF)Meningitis</p></li><li><p>1.Luka terbuka dikepala2.Penyebaran langsung dari :a. Infeksi telinga bag. tengah (OM)b. Sinus paranasalisc. Kulit kepala - mukad. Benda asing terinfeksi (shunting)3.Sepsis4.Thromboplebitis kortikal5.Abses sub/ekstra dural 6.Lamina cribosa os ethmoidalis dan rhinorhea7.Pungsi lumbal</p><p>Jalur Kuman mencapai Leptomening dan Subarachnoid </p></li><li><p> PATOLOGI</p><p>-Pneumokokus &amp; H Influenza : eksudat di konveksitas-N.Meningitidis: eksudat di basal</p><p>-Lapisan Pia-Araknoid menebal dan adesi ganggu aliran LCS Hidrosefalus</p><p>-Reaksi inflamasi &amp; fibrosis meningen dapat mencakup radix nn kranialis paresis n kranialis VII &amp; disfungsi n VIII </p></li><li><p> PATOLOGI (Lanjutan)</p><p> -Inflamasi arteri &amp; vena (vaskulitis) trombosis infark hemiparesis, afasia, serebelar sign</p><p> -Kasus akut fulminan meninggal sebelum terjadi perubahan patologi di SSP</p></li><li><p>CLINICAL FEATURES</p><p>Early : -Fever-Irritability-Headache-Stiffneck-Relative preservation of mental status-Lack of major focal neurological signs-No papil edema</p></li><li><p>CLINICAL FEATURES</p><p>LaterSeizuresCranial nerve palsies (VII,VIII)Lethargy and stuporFocal neurological signs</p></li><li><p>CARACTERISTICS OF ETIOLOGY </p><p>ETIOLOGYEPIDEMIOLOGYCLINICAL FEATURESMORTALITYS PneumoniaAdult, head trauma, anemia, alcoholicCough, blood culture (+) 56% 20-60%N MeningitidisYouth, epidemics, spring /winterSore throat, petechiae, purpura6-7 %H InfluenzaeChild, winterEarache, (+) blood culture 79%7-8%Streptococcus group BNeonates, premature rupture of membrane40-80%E ColiNeonates, head trauma, neurosurgeryUrinary tract infection 40%50%Stap. aureusNeonates, elderly, head tr., neurosurgeryListeria monocytogen.Renal transplant, Neonates, Absence of nuchal rigidity </p></li><li><p>DIAGNOSIS</p><p>Pemeriksaan LCS -Tekanan: &gt; 180 mmH2O-Warna: keruh purulen-Sel: PMN, 200 10.000-Protein: &gt; 75 mg/100 ml-Gula: &lt; 40%-Pengecatan -Jumlah kuman -Kultur-Antigen: RIA, EIA, Latex</p></li><li><p>CAIRAN SEREBROSPINAL NORMALWarna: jernihTekanan:70 180 mm H20Sel:0 5 / mm3 , MNGlukosa:45 80 mg%Protein:15 45 mg%</p></li><li><p>PUNGSI LUMBAL INDIKASI</p><p>Konfirmasi diagnosis (infeksi, perdarahan,blok subaraknoid)Identifikasi organismeMemasukkan zat kontras (myelografi)Pengobatan (injeksi intra thecal)</p><p> KONTRA INDIKASIInfeksi pada daerah suntikanAdanya TIK meningkatAbses / tumor fossa posterior</p><p>KOMPLIKASINyeri kepalaHerniasi otakPerdarahan spinal subdural/epidural/subaraknoidLain2 : iritasi radikuler, infeksi</p></li><li><p>DIAGNOSISPemeriksan darah tepi Cel reactive protein Kultur dan sensitivitas sumber infeksiX foto CT scan kepala (+kontras) EEG </p></li><li><p>TERAPI</p><p>UMUM </p><p>Prinsip 5BCairan, infus dalam jumlah cukupPanas, diturunkanKejang, diatasi dengan inj. Diazepam ivTIK meningkat, diturunkan : inj. Kortikosteroid, drip manitol 20% Hidrosefalus, dilakukan shuntingFisioterapi pasiv - aktiv</p></li><li><p>KHUSUS</p><p>Prinsip antibiotika :Bersifat bakterisidKonsentrasi tinggi di LCSObati infeksi parameningealJenis AB tergantung : kultur, kepekaan, usia Antibiotika dosis tinggi IV : Kadar bakterisidal dalam LCS 10 - 20 x konsentrasi bakterisidal minimal organismeSifat antibiotika ideal :Larut dalam lemak menembus BBBAktif dalam LCS purulen dan asam</p></li><li><p>Antibiotika tepat : LCS steril dalam 24 - 36 jam</p><p>Lama pemberian :Pneumokok: 10 - 14 hariH. Influenza: 10 hariMeningokok: 7 hariGram ( - ): 21 hariUmumnya hingga bebas panas 7 hari </p></li><li><p>Empiric Antibiotic therapy of Bacterial MeningitisPatient GroupAntibioticNeonatesAmpicillin + Aminoglycoside or Ampicillin + CefotaximeInfants (1-3 mo)Ampicillin + CefotaximeChildren (3 mo - 6 yr)Ampicillin + CefotaximeOlder Children, adults (no spesific risk factors)Penicillin G or third generation cephalosporinImmunocompromised patientThird generation cephalosporin + Ampicillin (+Aminoglycoside)Neurosurgery, head trauma patientsThird generation cephalosporin + Nafcillin (+ Aminoglycoside)Chronic CSF fistulaThird generation cephalosporin + Nafcillin </p></li><li><p>Bacterial PathogensOrganismAntibiotic*H. InfluenzaeThird generation cephalosporin, Ampicillin (if sensitive), ChloramphenicolS. pneumoniaePenicillin G, third generation cephalosporin, Chloramphenicol Reduced penicillin sensitiveThird generation cephalosporinPenicillin resistantThird generation cephalosporin or VancomycinN. meningitidisPenicillin G, Chloramphenicol S. agalactiaePenicillin or ampicillin</p></li><li><p>OrganismAntibiotic*L. monocytogenesAmpicillin (plus aminoglycoside) or trimethoprim-sulfamethoxazoleEnterobacteriaceaeThird generation cephalosporin with or without aminoglycosideP. aeraginosaCeftazidime + aminoglycoside or fluroquinolone (eg. Ciprofloxacin)S. aureusNafcillin* Third generation cephalosporins : Cefotaxime ; Ceftriaxone; Ceftizoxime For penicillin allergic patient</p></li><li><p>Dosage of Antibiotics Commonly Used in the Therapy of Bacterial Meningitis</p><p>Antibiotic</p><p>Children (&gt;1 mo) Adults</p><p>Nafcillin</p><p>50 mg/kg q6h 1.5 g q4h</p><p>Gentamycin</p><p> 1-2 mg/kg iv q8h</p><p>Penicillin G</p><p>50.000 U/kg q4h 3 - 4 MU q4h</p><p>Dose and dosing interval</p><p>Ampicillin</p><p>100 mg/kg q8h 2 g q4h</p><p>Cefotaxime</p><p>50 mg/kg q6h 2-3 g q6h</p><p>Ceftriaxone</p><p>50 mg/kg q12h 2 g q12h</p><p>Ceftazidime</p><p>50 mg/kg q6h 2 g q8h</p><p>Chloramphenicol</p><p>25 mg/kg q6h 1.5 g q6h</p><p>Vancomycin</p><p>10 mg/kg q6h 0.5 g q6h</p></li><li><p>COMPLICATIONS</p><p>CommonSeizuresPersistent FeverHearing lossFocal neurological signsIncreased intracranial pressureSIADH : Na &lt; 130 mEq/L (serum) Na &amp; osmolality (urin)Subdural effusion</p></li><li><p>COMPLICATIONS</p><p>Less commonShockDICComaHydrocephalusSubdural empyemaBrain abscess</p></li><li><p>PENCEGAHAN</p><p>Anak 1-12 th: Rifampisin 10 mg/kgBB/12 jamDiatas 12 th: 600 mg, 1xH Influenzae, pemberian 4 hariN Meningitidis, pemberian 2 hari</p><p>VaksinasiH Influenzae type B infants efektifMeningococcus. S Pneumonia belum terbuktiPROGNOSIS</p><p>Tergantung : -Umur-Virulensi-Kedinian pengobatan-Jenis &amp; dosis AB</p></li><li><p>Meningitis supurativa dengan edema atau infark kortex</p><p>Non kontrast CT scan menunjukkan adanya edema cerebri ( E ).CECT menunjukkan adanya penyerapan kontrast pada girus.NCMRI T1W pada penderita yang sama, tak jelas menunjukkan adanya kelainan.</p></li><li><p>Meningitis supurativa dengan edema atau infark kortex</p><p>D. T2W menunjukkan adanya edema multiple pada daerah gyrus cortex cerebri. ( panah terbuka )</p><p>E. Dengan pemberian kontrast, tampak adanya penyerapan kontrast pada meningen.</p></li><li><p>MENINGITIS TUBERKULOSA</p></li><li><p> PATOGENESIS -Aktivasi infeksi laten mycobacterium TB -Kuman di respiratory tract via hematogen ke mening &amp; permukaan otak Tuberkel, pecah, masuk ke subaraknoid Meningitis TB</p><p> PATOLOGI-Eksudat di basal sisterna, &gt;&gt;MN-Hidrosefalus obstruktif-Arteritis, infark serebri </p></li><li><p> GAMBARAN KLINIK </p><p> Stadium I : sadar, rangsang meningeal, demam Stadium II: kesadaran, ggn. neurologik fokal Stadium III: stupor koma</p><p> Bayi : rewel, fontanella menonjol Orang tua : demam (-), kesadaran, timbul kaku kuduk secara perlahan Kelainan neurologik fokal :Paresis n VI, oftalmoplegi, hemiparesis</p></li><li><p>DIAGNOSIS</p><p>Pemeriksaan LCSwarna jernih/ santokromtekanan sel 50-500, &gt;&gt;MN, pada awalnya PMNprotein &gt; 100mg/dlglukosa &lt; 20 mg/dlpengecatan, biakan kumanTes antigen : darah &amp; LCSPemeriksaan darah tepi; LEDPCRX foto torakCT scan kepala</p></li><li><p>Diagnosis berdasar: -Klinis &amp; laboratorium-Ditemukan kuman TB dari LCS</p><p>DIAGNOSIS BANDING</p><p>Meningitis ok. Sifilis , jamurMeningitis bakterial dg pengobatan tak sempurna</p></li><li><p> TERAPI Daya tembus OATB pada meningen berbeda</p><p>OBATINFLAMASINON INFLMSSTREPTOMISINBaikBurukINHBaikBaikRIFAMPISINBaikBurukPIRAZINAMIDBaikBaikETAMBUTOLBaikBuruk</p></li><li><p>Kombinasi : 4 macam obat2 bulan I : R + I + P + E (+S)7 bulan II : R + I </p><p>OBATDEWASAANAKINH400 mg/hari10-20 mg/kg/hariRIFAMPISIN600 mg/hari15-25 mg/kg/hariPIRASINAMID1500 mg/hari20-35 mg/kg/hariETAMBUTOLSTREPTOMISIN500 mg/hari750 mg, im20 mg/kg/hari</p></li><li><p>KORTIKOSTEROID</p><p>Indikasi :Kesadaran makin memburukgejala fokal progresifgejala gangguan batang otak, MS, radik</p><p>Dosis : inj. Deksametason 4x 1-2 amp 1 minggu tappering of hingga 3 minggu.</p></li><li><p>Meningitis TuberculosaA. CT Scan tanpa kontras.B. CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya penyerapan kontras pada daerah tentorium dan spatium subarachnoid.C. CT Scan dengan kontras.D. Hari ke 3 setelah CT Scan A-C; tampak terjadinya infark cerebri.</p></li><li><p>Pre CPost CPost CMeningoencephalitis TB dengan multiple tuberculoma dan kalsifikasi. Untuk melihat adanya kalsifikasi CT lebih baik daripada MRI</p></li><li><p>Encephalitis dan Ventrikulitis, kesan : TBCMRI Nn. D.I.S. 16 th .</p></li><li><p>ABSES OTAK</p></li><li><p> PATOGENESIS</p><p>Penyebaran kuman langsung- telinga, sinus, mastoid, gigi- trauma kepala, tindakan bedahPenyebaran kuman hematogen- paru, saluran cerna, jantung</p><p>Lokasi : -substansia alba -substansia alba grisea junction</p></li><li><p>Perkembangan abses :</p><p>Early cerebritis(hari 1-3)Late cerebritis(hari 4-9)Early capsulated formation (hari 10-14)Late capsulated formation (&gt; 14 hari)</p></li><li><p> ETIOLOGY</p><p>Chronic ear inf.Aerob and anaerob streptococci, Temporal lobe or 15 %B Fragilis, Enterobacteriaceae cerebellar hem. Frontal or Staphylococcus aureus, streptococci, Frontal lobe 20%Ethmoid sinusitisB fragilis, haemophilus</p><p>Periodontal inf.Mixed flora, streptococci Frontal lobe 15%</p><p>Pulmonary inf.Mixed flora, B fragilis, parietal and other 15%Streptococci, nocardia lobes (often multiple)</p><p>EndocarditisMixed flora, S aureus multiple, small</p><p>Cranial truma orStaphylococcus pyrogens/aureus adjacent to site of 5%SurgeryStreptococci, enterobacter injury</p></li><li><p>GAMBARAN KLINIS</p><p>Tergantung dari letak lesi dan akibat kenaikan TIK-Nyeri kepala 65%-Mual, muntah50%-Kejang fokal / umum 65%-Gangguan kesadaran 50% bersifat progresif</p><p>-Bila di serebelum :-ataksia-nistagmus-edema papil</p></li><li><p>LABORATORIUM</p><p>-Darah :lekosit 40% normalLED 75% meningkat-LCS : tak memberi informasi, bahaya-CT scan (+kontras) : ring enhancement-MRI-EEG</p><p>DIAGNOSISBerdasar temuan klinis dan laboratorium (CT scan)</p></li><li><p>TERAPI</p><p>-Terbaik kombinasi antibiotika dan kraniotomi-Antibiotika yang menembus BBB-Kuman Aerob : -Penicillin G, Ampicillin, Chloramfenicol, Cefotaxim, Ceftriaxone-Kuman Anaerob : Metronidazole</p><p>-Kortikosteroid:(+) kurangi edema(-) efek resistensi kuman &gt;&gt; </p></li><li><p>AntibioticIV Dosage **Penicillin G3 milliion units, q4hNafcillin2g, q4hVancomycin1g, q8hMetronidazole500 mg, q6hChloramphenicol1.5 g, q6hCeftriaxone2 g, q12hCeftazidime2g, q8hCefotaxime2g, q6hGentamycine1.5 mg/kg, q8h</p><p>For suspected Toxoplasmosis Gondii abcess :Sulfadiazine4 g, q6hPyrimethamine75 mg, q8h ***</p><p>*Dosing for infants, children, and adults who weigh less than 60 kg must be done on a per kilogram basis according to published guidelines. Adjustments in doses must also be made if renal functions is impaired** Standard i.v adult dosage *** Folinic acid must be administered concurrently, 10 mg per dayAntibiotics Dosing Schedules Useful in theTreatment of Brain Abcess and Parameningeal Infections of Adults*</p></li><li><p>PROGONOSIS</p><p>-Antibiotika + kraniotomi mortalitas 8%-Penyebab kematian :Kenaikan TIKAbses pecahDiagnosis terlambat</p></li><li><p>Cerebritis dan Abses cerebriCT Scan kepala dengan kontrast menunjukkan adanya sinusitis frontalis (panah tertutup), cerebritis (Ce) dan abses lobus frontalis (panah terbuka). </p></li><li><p>Cerebritis dengan AbsesCT Scan an. D. 8 th.Tanpa kontrastDengan kontrast</p></li><li><p>INFEKSI VIRUS</p></li><li><p>PATOLOGIVirus menyebar ke sistem saraf via hematogen menembus sel endotel &amp; pleksus koroideus </p><p>Infiltrasi limfosit perivaskular dan proliferasi mikroglia daerah subkortek</p></li><li><p>GAMBARAN KLINIK</p><p>Awal :demam, nausea, nyeri kepala</p><p>Lanjut :- gangguan kesadaran- kejang fokal / umum- defisit neurologis- rangsang meningeal (Meningoensefalitis)</p></li><li><p>Lokasi Predileksi Eneterovirus : sel meningealMumps virus : sel ependym nyeri kepala, kaku kuduk</p><p>Polio virus: motor neuron paralisis flaksid Rabies : sistim Limbik hiperaktif, agresif</p></li><li><p>LABORATORIUM</p><p>Pemeriksaan LCS; -Tekanan: N / -Sel limfosit : &lt; 1000, MN-Protein: N / -Glukosa: N / Titer antibodiPCRCT scan / MRIEEG </p><p>DIAGNOSISPemeriksaan fisik &amp; hasil laboratorium </p></li><li><p>TERAPI</p><p>Simtomatik : - kebutuhan cairan- turunkan demam- atasi kejang- kurangi edema otakAntivirus :-Acyclovir : 10 mg/kg,q8h,iv 14d (H simplex) 5 mg/kg,q8h,iv, 5 d (H zooster)</p></li><li><p>SIGN OF TESTBACTERIAL M. VIRAL M.</p><p>Clinical Features SeverityOften severe Often mild High Fever Common Uncommon Shaking chillsCommon Uncommon CourseUntreated course worsens Seldom worsens after first day Systemic signsMay have upper respiratory May have parotitis, or tract infection or otitis media diarrhea Previous healthMay be poor or have Often healthyimmunodeficienciesCSF examination CellsPredominantly neutrophils Pred. lymphocytes Glucoseusually low Usually normal ProteinElevated N or slightly elevated Gram stainOften bacteria seen No bacteria seen Bacterial antigensOften detected Absent</p><p>Blood Test White blood cell countusually elevated Often normal Blood culturePositive greater...</p></li></ul>