Infarctus du myocarde et stimulation ovarienne : à propos d’un cas

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  • Annales de Cardiologie et dAngiologie 58 (2009) 313317

    Fait clinique

    Infarctus du myocarde et stimulation ovaimu

    P. Ravel a, X. Marcaggi b,, N. Ferrier b, S. Vignancour c, G. Clerfond b, C. Boch a, G. Amat ba Service de ranimation, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denire, 03200 Vichy, Franceb Service de cardiologie, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denire, 03200 Vichy, Francec Service de gyncologie, centre hospitalier de Vichy, boulevard Denire, 03200 Vichy, France

    Disponible sur Internet le 3 aout 2009

    Rsum

    Le traitemdrome dhychoriogonadayant souffeaprs inductconfirmant l23 jours de frienne. Le bformellemencoronaire. 2009 Pub

    Mots cls : In

    Abstract

    Female inMyocardialinfertility upositive nonmagnetic re23 recombinmulation syDespite weasyndrome. 2009 Pub

    Keywords: M

    Auteur coAdresse e

    0003-3928/$doi:10.1016/jent de linfertilit fminine par stimulation ovarienne peut se compliquer de thromboses artrielles, essentiellement lors dun syn-perstimulation. La survenue dinfarctus du myocarde a t documente trois fois, dont un cas avant induction de lovulation parotrophine. Nous rapportons le cas dune jeune femme de 25 ans, suivie pour infertilit primaire et traite par stimulation ovarienne,rt dun syndrome coronaire aigu du territoire infrieur sans sus-dcalage du segment ST avec lvation de la troponine huit joursion de lovulation et insmination intra-utrine. La coronarographie est normale, limagerie par rsonance magntique myocardiquea ncrose limite sous-endocardique postro-infrieure. Le protocole incluait ladministration unique de triptoreline, suivi pendantolliculostimuline et dune injection danalogue de choriogonadotrophine. Il ny avait aucun argument pour une hyperstimulation ova-ilan de thrombophilie artrielle est ngatif. Lvolution clinique sera excellente. La relation de causalit entre ces vnements nest past tablie, toutefois, la survenue dune douleur thoracique en cours de protocole doit attirer lattention et faire considrer un syndrome

    lie par Elsevier Masson SAS.

    farctus du myocarde ; Stimulation ovarienne ; Syndrome dhyperstimulation ovarienne ; IRM myocardique

    fertility treated by ovarian stimulation can lead to arterial thrombosis particularly when ovarian hyperstimulation syndrome emerges.infarction have been reported thrice, in one case even before artificial ovulation induction. A 25-year-old female with primary

    nderwent ovarian stimulation and eight days after ovulation induction and intra-uterine insemination suffered from a troponin-ST-elevation myocardial infarction of the inferior wall. Coronary angiogram was normal and contrast-enhanced cardiovascularsonance imaging confirmed the subendocardial inferior infarct. This protocol included sole triptorelin administration followed byant follicle stimulating hormone injections and concluded by recombinant choriogonadotrophin. There was no ovarian hypersti-

    ndrome. Large biological screening did not retrieve any predisposition for arterial thrombosis. Clinical outcome was excellent.k causal link, we emphasize that chest pain during ovarian stimulation protocol should rise clinical concern for acute coronary

    lished by Elsevier Masson SAS.

    yocardial infarction; Ovarian stimulation; Ovarian hyperstimulation syndrome; Cardiac magnetic resonance imaging

    rrespondant.-mail : Xavier.Marcaggi@ch-vichy.fr (X. Marcaggi).

    1. Introduction

    La stimulation ovarienne pratique chez la femme jeune dansun but de procration mdicalement assiste se complique, rare-ment, de syndromes dhyperstimulation ovarienne ; la survenuede thrombose artrielle a t constate au cours de ce syndrome.

    see front matter 2009 Publie par Elsevier Masson SAS..ancard.2009.07.001Myocardial infarction and ovarian st

    rienne : propos dun caslation: Case report

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    En labsence dhyperstimulation, les vnements thrombotiquessont encore plus rares.

    Nous rapportons le cas dune jeune femme de 25 ans ayantsouffert dun infarctus infrieur au huitime jour aprs ledclenchement de lovulation.

    2. Observation

    Une jeune femme de 25 ans consulte au service daccueildes urgences de lhpital de Vichy pour douleur thoracique le29 dcembre 2008.

    Cette douleur, survenue au repos, a dur environ 45 minutes.Il sagit dune pesanteur qui sige en barre hmithoraciquegauche sous-mamelonnaire et irradie dans le bras gauche. Elleest intense, cote 8/10 sur une chelle dautovaluation analo-gique, sans composante respiratoire.

    La patiente est suivie par le service de mdecine de lareproduction du centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand pour une infertilit primaire datant de cinq ans.Lhystrosaont prouvlappareil gLe caryotydinsuffisandune pauvFSH.

    La patilation ovarde 3 mg dles 12 predadministpendant h300 UI penrecombinanhuit jours.par linjecjeune femmdcembre.

    Elle prdcembre q

    un premier temps puis anti-inflammatoire non strodien (uneprise isole de ktoprofne 100 mg).

    Linterrogatoire ne retrouve aucun prodrome infectieux,aucune pathologie familiale ni personnelle. La patiente nestpas toxicomane, na pas de comportement sexuel risque.

    Ses facteurs de risques cardiovasculaires se rsument untabagisme actif huit paquets-annes. Le poids atteint 59 kg pour160 cm (IMC 23 kg/m2). Le cholestrol total est 1,62 g/l pourun LDL-cholestrol 1,11 g/l. Toutefois, le HDL cholestrol estabaiss 0,30 g/l.

    Lexamen clinique est sans particularit, hormis une fr-quence cardiaque 80 battements par minute.

    Llectrocardiogramme 12 drivations contemporain dunebrve rcidive douloureuse enregistre un courant de lsionsous-endocardique dun millimtre du territoire postro-diaphragmatique, associ des troubles fluctuants de larepolarisation du territoire latral bas (Fig. 1).

    Un bilan biologique initial est ralis deux heures aprs ledbut des symptmes : la troponine Ic est positive 0,4 ng/ml

    ale dgatiativitrinchocpokidiagnmense,te nediagna 25e. Celogiqure ptionvolumptlecce miente

    Fig. 1 Courlpingographie et la clioscopie avec preuve au bleula permabilit tubaire et lintgrit anatomique denital. Le spermogramme du conjoint est normal.pe de la jeune femme est normal. Le diagnosticce ovarienne prmature est port devant le constatret folliculaire associ une lvation du taux de

    ente est incluse dans un programme de stimu-ienne dbut novembre : elle recoit une injectione triptoreline (gonadolibrine de synthse) dansmires heures des rgles, suivie 15 jours aprs

    ration quotidienne de 150 UI de follitropine alfauit jours, puis 225 UI pendant trois jours, puisdant 12 jours, soit 23 jours de traitement par FSHte. La rponse ovarienne est surveille durantEnfin, lovulation est dclenche le 21 dcembre

    tion de 6500 UI de choriogonadotrophine alfa. Lae bnficie dune insmination intra-utrine le 22

    sente une premire douleur thoracique atypique le 27ui cde aux antalgiques mineurs : paractamol dans

    (normsont nLa ngintra-u

    Lune hy

    Ledu segveineupatien

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    ralisBio

    20e heet frac

    Ldes sy

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    . ECG 12 drivations enregistr au cours dune gne thoracique ladmission.u laboratoire infrieure 0,12 ng/ml). Les d-dimresfs, il ny a pas de syndrome inflammatoire biologique.t des -HCG au neuvime jour aprs linsminatione exclut une grossesse.ardiographie doppler la cinquime heure constatensie infrolatrale modre.ostic de syndrome coronaire aigu sans sus-dcalage

    t ST est retenu : un traitement par hparine intra-aspirine, clopidogrel et -bloquants entrepris. Larecoit pas dinhibiteurs de la glycoprotine IIb/IIIa.ostic diffrentiel de myocardite aigu est voqu.

    e heure une angiocoronarographie diagnostique estt examen est normal (Fig. 2a, b et c).uement, latteinte myocardique est confirme : la

    ic de troponine Ic 24 ng/ml, pic des CPK 1884 UI/lMB maximale 11,7 % atteinte la dixime heure.tion clinique est excellente avec une rgression rapidemes.trocardiogramme deffort conduit selon le protocoleodifi est pratiqu le septime jour, sous traitement.atteint le quatrime palier et 60 % de la frquence

    ant de lsion sous-endocardique postrodiaphragmatique.

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    Fi

    maximale tngatif.

    Au termcelui dinfa

    Pour ceIRM myocscne doulinfrieure mglobale esIl existe ugeant sur l(Fig. 3a).sous-endocpostro-inf

    Enfin, n un mois jinsuffisancmitrale.

    Sagissapour laquetrs faible,les premier

    Ce bilaplaquettair

    Fig. 3. a et bralise dix sldme paridhypersignal

    lectrolytique, la CRP, le bilan de coagulation (temps de Quick,temps de cphaline active, fibrinogne), la fonction rnale (clai-rance de laun bilan het phospha

    Un lupusoigneusemclaires, dlupique etngatifs le

    Il ny asyndromemie. Enfin,et facteur Vde thrombo

    le dche d

    rs

    cuss

    symt suret lar ve

    pathiMe le

    te taisibil98 %cesardiffarc

    l exi, la(telsu regenceg. 2. a, b et c : luminogramme coronaire normal j2.horique, soit 117 par minutes. Ce test pronostic est

    e de cette premire semaine, le diagnostic retenu estrctus infrieur coronarographie normale.rtifier ce diagnostic, la patiente bnficie duneardique le 11 mars 2009, soit 72 jours aprs laoureuse. Une portion limite de la paroi postro-

    oyenne est hypokintique. La fonction systoliquet conserve (fraction djection mesure 67 %).n hypersignal limit en squence T2-STIR si-a paroi postro-infrieure et sur le pilier postrieurLa squence en viabilit confirme un hypersignalardique infrieur 25 % du myocarde en paroirieure et sur le pilier (Fig. 3b).otons quune chocardiographie doppler de contrleuge la cintique segmentaire normale, mais note unee mitrale minime par restriction de la petite valve

    che :recheret de la

    3. Dis

    LesIls sonLgeorientecardio

    LIRsagit dde petiLa senlue squenment t

    Linrare. Iculire35 ans2009 dprvalnt dune patiente faible risque cardiovasculaire,

    lle la probabilit a priori de maladie coronaire taitun bilan de thrombophilie artrielle a t conduit dss signes et rpt.n comprenait la formule sanguine, la numratione, la glycmie et le bilan lipidique jeun, le bilan

    : IRM myocardique resp. squences T2 fat sat et de viabilitemaines aprs la douleur. a : hypersignal en T2 STIR montranttal postro-infrieur ; b : squence en viabilit retrouvant une zonetardif confirmant le diagnostic dinfarctus limit postro-infrieur.

    des syndromaugmentatiaux marque

    Les facpas le mmdexpositioen videnclathroscltabagismedans cette p

    De nomingalementhologie dentre un copathologiqprocessus dexpliquantpathologiescratinine et protinurie recherche la bandelette) etpatique (transaminases, gamma glutamyl transfrasetases alcalines).s et un syndrome des antiphospholipides ont tent recherchs par les dosages des anticorps antinu-

    anticorps Anticardiolipine, danticoagulant circulantdanticorps anti-2-GP1. Ces dosages initialementsont demeurs cinq semaines.aucun argument anamnestique ni clinique pour un

    de Gougerot, une sclrodermie, une cryoglobulin-homocystinmie facteur rhumatode, complment,III sont ngatifs. Bien quil sagisse dun pisode

    se artrielle, une thrombophilie veineuse est recher-osage de lantithrombine, des protines C et S, lae la mutation G20210A du gne de la prothrombine

    istance la protine C active sont ngatives.

    ion

    ptmes prsents par cette patiente taient atypiques.venus au cours de deux scnes cliniques distinctes.faiblesse des facteurs de risques pouvaient donc

    rs le diagnostic de myocardite sans exclure unee ischmique.myocardique tablit formellement le diagnostic. Ilxamen de prdilection pour la dtection des ncroseslle et en particulier des infarctus sous-endocardiques.it de cet examen est de 92 % et la spcificit va-selon Wagner et al. [1] en combinant les diffrentes

    dtude de la cintique segmentaire et du rehausse-.tus du myocarde chez la femme avant 40 ans est trsste peu de statistiques dans cette population parti-plupart des registres incluant les patients de plus dePrevenir, Monica, Grace) [6,15]. Lactualisation pouristre de lAmerican Heart Association fait tat dunede la cardiopathie ischmique de 0,8 %. Lincidencees coronaires aigus chez les jeunes femmes serait en

    on, mais le soupcon dun meilleur diagnostic grceurs de ncrose ne peut tre cart [12].

    teurs de risques cardiovasculaires classiques nonte poids relatif chez le sujet jeune. [15] La dure

    n au risque est diffrente et ces facteurs ont t mise par ltude de population forte prvalence derose comme dans la cohorte de Framingham. Le

    et les antcdents familiaux sont les plus puissantsopulation [12,14,15].breuses causes dinfarctus du myocarde existent,t reprsentes. Pour schmatiser, la physiopa-

    u syndrome coronaire aigu rpond linteractionntenant (macro ou microcirculation) et un contenu

    ues [10,11]. En dehors de lathrosclrose coronaire,e longue haleine dbutant ds la deuxime dcade etmme chez le sujet jeune la plupart des SCA, dautres

    du vaisseau sont reconnues : [13] pathologies

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    congnitales (fistules, malformations complexes, variationde trajet, pont musculaire intramyocardique) ou acquisesdurant lensyndrome Xrendent comhmopathieartrielle. Lde toxiques

    Dans cedre comsegment STentre 5 et 1distinguer lcatif de celnormal. Chsont plusles sujets rpondraitde notre prome coro

    LchograpCette p

    stimulationest la survse manifesle dclencments, distavec constition, hypovhypoprotidmicrovascuvasoactivitaugmentati

    En casneuses et acoronaire,surviennenlinductionprcoces, saprs linjephysiopathlucide [4cardiovascartrielle.

    Toutefolinductiondes anticolhyperestrnotre cas,ou biologiq

    Deux casyndromede stimuladolibrine,une injectiavec sus-dbilan tiol

    des anticorps anti-B2GP1 nest pas mentionne. Dans uncas [5], la coronarographie retrouve un thrombus de lartre

    ntricautrans l

    trorstimarticue l

    binanairerenneen ddenteineullesolesnce ee caayans peume d

    admt sagrapt duffert prbinanbservctus, en dpratilogiqoron

    e desui

    r toudes.

    traiten secque e de

    nne a

    nclu

    farcvarieesrstimrappeuxrstimnemfance (anvrisme de Kawasaki, spasme coronaire,, vascularite coronaire). Les anomalies du contenupte dun certain nombre de cas : embols coronaires,

    s, syndromes dhyperviscosit et thrombophiliee syndrome de Tako-Tsubo, lassociation la priseou au prolapsus valvulaire mitral sont aussi dcrits.

    tte observation, langiographie coronaire est consi-me normale. Aprs un SCA sans sus-dcalage du, cest le cas dun certain nombre de patients (estim2 % tous ges confondus selon les tudes) [9]. Il fautes coronarographies notant un athrome non signifi-les montrant un luminogramme coronaire totalementez les femmes et les patients jeunes, les coronairesfrquemment indemnes que chez les hommes ougs de toute lsion angiographique. Cette situationmme de 5 10 % des SCA [9,13]. Cest le casatiente. Ce constat nexclut pas chez elle un ath-naire : plaque fissure ou remodelage excentrique.hie endocoronaire pourrait montrer de telles lsions.

    atiente venait dtre incluse dans un protocole deovarienne. Le risque essentiel dun tel protocole

    enue dun syndrome dhyperstimulation ovariennetant en dbut de grossesse quelques jours aprshement de lovulation par des nauses, vomisse-ension abdominale puis par une fuite extracapillairetution dpanchement des sreuses, hm...

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