Hémoptysie Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy.

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    04-Apr-2015

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  • Hmoptysie Orientation diagnostique et conduite tenir devant une Hmoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy
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  • Hmoptysie: orientation diagnostique et CAT Dfinition - diagnostic diffrentiel Smiologie Physiopathologie mcanismes tiologies Stratgie diagnostique Examens complmentaires Prise en charge
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  • Hmoptysie - Dfinition Expectoration de sang en provenance des voies ariennes sous glottiques Lors dun effort de toux Sang rouge vif (origine artrielle) Ar et spumeux A ne pas confondre avec une hmatmse ou un pistaxis abondant qui peuvent tre inhals Doute: exploration sphre ORL, stomatologique et digestive
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  • Diagnostic diffrentiel dune Hmoptysie Hmatmse Lors dun effort de vomissement Sang fonc (origine veineuse) ou rouge vif (origine artrielle) Non ar, dbris alimentaires, mle du mucus digestif filant Scrtions gastriques: pH acide pistaxis Saignement nasal Sang rouge vif Hmosialemse et gingivorragies Polytraumatismes du visage et du thorax Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement
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  • Diagnostic de Gravit dune Hmoptysie Abondance de lhmoptysie Terrain respiratoire sous-jacent
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  • Gravit dune Hmoptysie I. Abondance Conditionne le pronostic et va orienter lattitude thrapeutique Faible abondance: crachats hmoptoques (< 50 ml) Moyenne: - 1 verre ( > 50 ml) 10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h II. Terrain respiratoire Insuffisant respiratoire volume modr saignement dtresse respiratoire ==> surveillance volume/ heure du saignement ==> surveillance tolrance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)
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  • LE RISQUE MAJEUR = Cause de la mort Pourquoi? Volume des voies ariennes de conduction 250 ml Hmoptysie menaant la vie > 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale > 50 mL/h en cas dIRC > 2 pisodes dhmoptysie modre malgr ttt (Terlipressine - GLYPRESSINE) ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE
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  • Hmoptysie Mcanismes (1) Vascularisation intra-thoracique normale Circulation pulmonaire Circulation bronchique Circulation pulmonaire Cur Droit systme artriel pulmonaire (basse pression) rseau capillaire veines pulmonaires OG Circulation bronchique = circulation nourricire Ao desc (D4-D8) artres bronchiques (nbr variantes anatomiques) rseau nourricier vers parois bronches et parois alvolaires rseau capillaire bronchique proximal veines azygos et intercost Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire Shunt physiologique
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  • Hmoptysie Mcanismes (2) Rupture dun gros vaisseau solution continuit de la paroi vasculaire rupture anvrysme artrio-veineux pulmonaire rupture anvrysme Ao thoracique accidents des corps trangers Saignement provenant de la circulation pulmonaire ALVEOLAIRE (10%) sang alvoles extriorisation lsion inflamm / immunol barrire alv-capill. augmentation rgime pression circul. capillaire Saignement provenant de la circulation systmique BRONCHIQUE (90%) hypervascularisation systmique bronchique communications: circul. systemique circul. pulmonaire
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  • Hypervascularisation systmique Destruction du lit capillaire Tuberculose, cancer br, processus fibrosant Hyperhmie lie linfection Bronchiectasies, abcs Dfaut dapport de la circulation pulmonaire HTAP ou HTTP post EP, stnose inflamm, certaines cardiopathies congnitales LHVS peut se dvelopper partir dartres systmiques non bronchiques
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  • Origine artrielle pulmonaire 10% Ncrose du parenchyme pulmonaire rosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse Traumatique Anvrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos) Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler) HTAP Mcanique broncholithiase migration de prothse
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  • tiologies (1) Les plus frquentes BPCO - exacerbation Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA) TU carcinode Mtastases bronchiques rein, sein, thyrode, ovaire DDBs Tuberculose active/squellaire Ractivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice
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  • DDBs
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  • tiologies (2) Les autres Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congnit), stnose de lart pulm, HTAP svre, MF av, anvrismes pulm Hmorragie alvolaire: mdicam, toxiques, vascularits, collagnoses, thrombopnie, infection, hmosidrose Causes iatrognes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, dsobstruction laser, surdosage AVK/Hparine Autres tiologies: BPCO, ls pulm fibrosantes(silicose), endomtriose bronchopulm, troubles hmostase Hmoptysie idiopathique
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  • TU bronchopulmonairescancer bronchique primitif, tu carcinode, mtastases endobronchiques Tuberculosevolutive/squelles Dilatation des broncheslocalises, diffuses Infections pulmonairesbactries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques Hmorragies alvolairesMdicaments, toxiques, vascularits, collagnoses, syndrome Goodpasture, thrombopnie, infection, hmosiderose Anvrismes pulmonaires, MF artrioveineuses Squestration pulmonaire Hmoptysies traumatiques, inhalation corps trangers Causes iatrognesPonction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, dsobstruction laser, surdosage en AVK ou en Hparine Causes cardio-vasculairesEP, cardiopathie gauche, HTAP svre, cardiopathies congnitales, stnose de lartre pulmonaire, rupture spontane de lAorte Autres tiologiesBPCO, ls pulm fibrosantes (silicose), endomtriose bronchopulmonaire, troubles de lhmostase, traumatismes Hmoptysie idiopathique Principales tiologies des hmoptysies
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  • Malform AV pulmonaires
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  • Stratgie diagnostique Confirmer le diagnostic Localisation (prciser le ct du saignement, localiser la lsion) tablir diagnostic tiologique BUT
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  • Confirmer le diagnostic Est-ce une hmoptysie? interrogatoire examen clinique Est-elle grave? abondance retentissement sur plan respiratoire retentissement sur plan biologique: dglobulisation adapter la prise en charge chronologie exam complmentaires
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  • Interrogatoire Antcdents Profession, habitus, loisirs Traitement: anticoagulant Voyages, contage Circonstances dapparition de lhmoptysie, son aspect
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  • Examen clinique lments importants AEG : perte de poids, asthnie Fivre/ subfbrilit, sueurs nocturnes Hippocratisme digital cyanose unguale Souffle cardiaque, oedemes des membres infrieures, IVD Adnopathies priphriques Syndrome cave suprieur Syndrome Claude-Bernard-Horner
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  • Examens complmentaires (1) Bilan biologique Hmogramme ( !!! Plaquettes !!! ) Crase: TQ, INR, TCA Group sanguin, Group Rhesus, RAI Fonction rnale (maladie systme, angioscanner): ure, cratinine, BU Gazomtrie artrielle Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Srologies Bactriologie ECBE pour bactriologie standard, recherche de BAAR
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  • BAAR positifs Culture Mycobacterium tuberculosis
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  • Examens complmentaires (2) Radiographie thoracique (face et profil) Lsion + lments associs Signes indirects permettant localiser la lsion Fibroscopie bronchique Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent Localisation Prelevements vise diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD sidrophages > 30%/), pour exam bactriologique Angioscanner Dtails sur lsion et lm associs Dtails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent Guide pour ventuel geste dhmostase interventionnelle Artriographie artrielle bronchique calibre artriel bronchique et hypervascularisation artriolaire Extravasation produit contraste embolisation slective territoire hmorragie
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  • Fibroscopie bronchique
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  • Hmorragie alvolaire
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  • Cancer bronchique Hypervascularisation muqueuse
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  • Artriographie bronchique
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  • Prise en charge (1) Savoir diffrencier entre lhmoptysie symptme (traitement tiologique sans urgence par le mdecin ttt) et lhmoptysiemaladie qui ncessite ttt par quipe multidisciplinaire Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilits de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, ranimation, chirurgie thoracique) secteur conventionnel soins intensifs / ranimation
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  • Prise en charge (2) Repos au lit, position demi-assise Voie Veineuse Priphrique Ralisation dun bilan sanguin Oxygnothrapie Plutt jeun ou alimentation trs lgre Arrt du traitement anticoagulant si preuve surdosage vit K Surveillance paramtres vitaux et surtout respiratoires Surveillance volume hmoptysie
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  • Traitement (1) Mdical O2 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE en intraveineuse) ttt tiologique Geste hmostatique local instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrnalin, Glypressine) sonde ballonnet Fogarty IOT slective (sonde Carlens) Radiologie interventionnelle embolisation artrielle contrle immediat 75-90% des cas surtout pour saignement plutt localis
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  • GLYPRESSINE Puissant vasoconstricteur AMM: hmorragies digestives Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable Effets secondaires pleur diarrhe, crampes abdominales angor, pousse HTA, bradycardie, TRythme SV/V leur apparition impose larrt du traitement Traitement sous surveillance ! Posologie 1 2 mg en IVL (sur 15 min), rpter jusqu 6 fois/ jour pas plus de 3 jours arrt progressif en fonction de lvolution
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  • Traitement (2) Hmoptysie de faible abondance: urgence thrapeutique Repos au lit, O2 TTT tiologique Urgence si lsion excave Surveillance Hmoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE Repos au lit, O2 Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE Fibroscopie bronchique
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  • Traitement (3) Hospitalisation en ranimation position demi-assise Oxygnothrapie Si besoin, IOT ( jusqu lintubation slective) Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hmostase locale ( guider artriographie) Artriographie des art. bronchiques et/ou trans-paritales pour embolisation Chirurgie: lobectomie dhmostase = intervention de choix Hmoptysie de moyenne abondance rcidivante ou massive
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  • tiologies Hmoptysie grande abondance Squelles tuberculose / tuberculose active DDBs Greffe aspergillaire intracavitaire Cancer bronchique (territoire irradi, r-volution) Pneumoconiose tendue
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  • Points forts Interrogatoire minutieux tiologie Gravit retentissement respiratoire Provenance le plus souvent: circulation artrielle bronchique Causes principales cancer bronchique DDBs tuberculose Cause non identifi: 15%
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  • 15%...?!? Vous y arriverez
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  • EURKA !
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  • Cas clinique Homme, 64 ans, tabagisme sevr 50 PA AEG Crachats hmoptoques depuis plusieurs mois au dcours dune broncho-pneumopathie infectieuse
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  • Examen clinique ATCDS Professionnel Habitus Voyage = contage Vaccinations Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL Traitement en cours !!! Circonstances et abondance de lhmoptysie Examen clinique minutieux
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  • Examens complmentaires Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, GDSA Prlvements vise bactriologique Radiographie du thorax de face et profil Angioscanner Fibroscopie bronchique
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  • Diagnostic Crachats hmoptoques dans un contexte de Carcinome bronchique petites cellules Hospitalisation Arrt du ttt par Kardegic Surveillance respiratoire, quantification Pose dune chambre implantable Chimiothrapie en urgence