Ghid Pentru Cancerul Mamar

  • Published on
    08-Aug-2015

  • View
    79

  • Download
    0

Transcript

Anul 177 (XXI) Nr. 608 bisPARTEA ILEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTEJoi, 3 septembrie 2009SUMARPagina Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practic medical .... 336Vo l u m u l I X Ghid de management al cancerului mamar2MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRAIEI PUBLICE CENTRALEMINISTERUL SNTIIORDIN pentru aprobarea ghidurilor de practic medical*)Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asisten medical nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009, n temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) i (4) din Hotrrea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii emite urmtorul ordin: Art. 1. Se aprob urmtoarele ghiduri elaborate de comisia naional nfiinat prin Ordinul ministrului sntii nr. 276/2009 privind aprobarea nfiinrii Comisiei naionale pentru elaborarea ghidurilor de practic medical i a responsabililor pentru acestea: a) Ghid de diagnostic i tratament pentru bolile cerebrovasculare, prevzut n anexa nr. 1; b) Ghid de management al anginei pectorale stabile, prevzut n anexa nr. 2; c) Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, prevzut n anexa nr. 3; d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevzut n anexa nr. 4; e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale, prevzut n anexa nr. 5; f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice, prevzut n anexa nr. 6; g) Ghid local de management al BPOC, prevzut n anexa nr. 7; h) Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin, prevzut n anexa nr. 8; i) Ghid de management al cancerului mamar, prevzut n anexa nr. 9; j) Ghid pentru cancerul de prostat, prevzut n anexa nr. 10; k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevzut n anexa nr. 11; l) Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat, prevzut n anexa nr. 12. Art. 2. Pe baza ghidurilor de practic medical, fiecare unitate sanitar are obligaia de a elabora pn la data de 31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti. Art. 3. Protocoalele terapeutice se elaboreaz pe baza recomandrilor comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii i vor fi validate de Comisia de transparen a Ministerului Sntii. Art. 4. Unitile sanitare vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 5. Anexele nr. 112 fac parte integrant din prezentul ordin. Art. 6. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.Ministrul sntii, Ion BazacBucureti, 2 septembrie 2009. Nr. 1.059.*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 i este reprodus i n acest numr bis.MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20093ANEXA 9 - GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMARRESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului S n t ii Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alc tuit din: Prof. Dr. Rodica Anghel1, Dr. Lauren ia Minea1, Dr. Mircea Dediu1, Dr. Xenia Bacinschi1, Dr. Alexandru Eniu2, Dr. Dan Eniu2 , Conf.Dr. Lucian Miron3 , Dr. Brndua Aldea (Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucuresti, UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic Prof. Dr. Ion Chiricu Cluj-Napoca) Revizia a fos realizat de doi exper i: Prof. Dr. Viorica Nagy medic oncolog medical i radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron medic oncolog medical1. EPIDEMIOLOGIE Neoplasmul mamar reprezint o problem major de s n tate public , avnd o inciden Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an. Referitor la frecven a bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta 6,9% din totalitatea ntumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996 ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei. Inciden a cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalen a bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Inciden a a atins cifra de 50,56 la suta de mii de femei n 2006. i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960, 15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.2. DIAGNOSTIC Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2) investiga ii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar ); (3) confirmare anatomopatologic (punc ie-biopsie sau biopsie excizional ). Punc ia citologic cu ac sub ire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei terapeutice. Confirmarea histologic a malignit ii trebuie s precead orice gest terapeutic.4MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie sse facn concordancu clasificareaOrganiza iei Mondiale a S n t ii (OMS), iar ncadrarea n clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer, editia 2002) se face numai dup analiza tuturor esuturilor prelevate i efectuarea tuturor investiga iilor cerute de stadializare. Examenul histopatologic trebuie s precizeze: x x x x x x x x tipul histologic volumul tumoral, nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs carcinom in situ), gradul de diferen iere, statusul ganglionar: num r de ganglioni examina i/num rul de ganglioni invada i tumoral, statusul receptorilor hormonali [ER, PgR] statusul HER2, i starea marginilor de rezec ie n cazul interven iilor chirurgicale.Rezultatul testarii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic a exprim rii receptorului HER2 trebuie facut n acelai timp cu receptorii hormonali, naintea lu rii unei decizii terapeutice. Cand rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplific rii HER2 sunt ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face i determinarea amplificarii genice (FISH s u CISH) de la nceput, f r a mai efectua studiul imunohistochimic.3. STADIALIZARE TNM Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari i a prezen ei metastazelor. Pentru tumora primar , diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al snului sunt importante. Evaluarea include o anamnez complet , insistnd pe aspectele legate de tumora primar , evolu ia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de performan , evaluarea hematologic i biochimic (hemoleucograma complet , testefunc ionale hepatice i renale, fosfataza alcalin , calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali CA 15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n func ie de rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul pacientelor cu risc nalt (N2 anatomopatologic, cu 4 sau mai mul i ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic suspiciunea prezen ei metastazelor), se pot indica i alte explor riMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20095paraclinice: radiografie sau tomografie toracic , ecografie sau tomografie abdominal , scintigrafie osoas , tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B] Exist dou modalit i de stadializare. Prima este stadializarea clinic , care se bazeaz pe rezultatul examin rii clinice i pe informa iile ob inute n urma investiga iilor imagistice. A doua este stadializarea patologic (desemnat prin prefixul p), care se bazeaz pe informa iile ob inute n urma interven iei chirurgicale i a examin rii patologice a piesei operatorii (tumor i limfoganglioni). Aceste dou modalit i de stadializare nu sunt perfect superpozabile. Tumora primar (T): Tx tumora primar nu poate fi evaluat T0 nu exist dovezi care s indice prezen a unei tumori primare Tis carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar ) T1 tumor cu diametrul maxim 2 cm T1mic: T1a: T1b: T1c: < 1 mm= 1- 5 mm = 5-10 mm =10-20 mmT2 tumor cu diametrul maxim > 2 cm i 5cm T3 tumor cu diametrul maxim > 5 cm T4 tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile) T4a: Extensie la peretele toracic (f r invazia muchilor pectorali) T4b: Edem/ulcera ie cutanat , sau noduli de permea ie pe tegumentul mamar ipsilateral T4c: T4a + T4b T4d: Carcinom inflamator Ganglionii limfatici (N): Nx invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat N0 nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici N1 ganglionii axilari sunt invada i i i p streaz mobilitatea N2 N2a: ganglionii axilari sunt invada i i fixa i ntre ei sau de alte structuri N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invada i N3 N3a: invazia ganglionilor subclaviculari N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari Ganglionii limfatici (pN):6MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009pNx ganglionii regionali nu pot fi evalua i pN0 f r invazie eviden iat histologic a ganglionilor axilari (i f r a se fi determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale avnd diametrul maxim 1- 2 cm G2 sau G3 ER-, PgRHER2 pozitiv Invazie angio-limfatic peritumoral sau pN1 i ER+, PgR+ i HER2 negativ pN1 i ER negativ, PgR negativ sau pN2 sau pN3 saucriteriile de mai jos: Vrst 35 ani pT 1- 2 cm G1 ER+, PgR+ HER2 negativ F r invazie angio-limfatic peritumoralTratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional (interven ie chirurgical i/sau radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic ). Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar , ce include cel pu in un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalit ile terapeutice i secven ialitatea lor. Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaza i din punct de vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de consilierea rudelor.4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU) Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazala nu este depait ), motiv pentru care tratamentul local este singura indica ie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la pacientele cu carcinom in situ). Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea snului sau mastectomia total . n cazurile de CDIS n care nu se pot ob ine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total ) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni localizate n 2 sau mai multe cadrane. Op ional se poate recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezec ie ale piesei de sectorectomie sunt negative, se practic MS. Tot op ional, dup MS se poate face o reconstruc ie mamar . [B]MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20099Dup interven ia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/ 5 saptamani). [A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. [II, A] La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar . Nu se recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie se recomand cnd exist dubiu asupra prezen ei carcinomului invaziv, n tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcific rilor pluricentrice. CLIS difer de CDIS prin faptul ca este mai frecvent multicentric sau bilateral. nu se recomandTratamentul este similar cu cel al CDIScu excep ia faptului cinterven ii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic . Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care sau decis pentru interven ie chirurgical se practica mastectomia bilateral profilactic , de obicei cu reconstruc ie mamar imediat . Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n tratamentul CLIS. [A]5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA (T3N1M0). 5.1. EVALUARE INI IAL Bilan ul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lng examenul clinic investiga ii imagistice i de laborator pentru excluderea prezen ei leziunilor secundare. Se recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN mamar, scintigrafia osoas , evalu rile imagistice abdominale i/sau toracice au urmatoarele indica ii: 1) RMN de sn: a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget a mamelonului, dar f r tumor primar identificat (Tx-N1-3) pentru identificarea tumorii primare b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii pentru stabilirea extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant pentru a evalua r spunsul i apreciereaoportunit ii exciziei limitate 2) scintigrafie osoas : a) simptome specifice sau creterea FAL10MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009b) substadiul T3-N1-M0 3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie): a) teste func ionale hepatice anormale b) simptome abdominale c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic d) stadiul T3-N1-M0 4) evaluare imagistic a toracelui indicat cnd exist simptomatologie pulmonar 5) PET sau PET/CT nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, sensitivit ii reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE 5.2.1. Chirurgia Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ (rezec ia tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical modificat . Cele dou op iuni sunt cu valoare egal n ce privete supravie uirea, dar controlul local este inferior cu circa 8-10% n cazul tratamentului conservator. a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a tumorii(sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de minim 1 cm macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei este nevoie de examinarea a cel pu in 10 ganglioni). n postoperator se va asocia obligatoriu iradierea snului restant. Contraindica iile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE) : x x x x x x x existen a a doua sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau prezen a de microcalcific ri difuze cu aspect malign ; CDIS extensiv; o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50Gy ar duce la o doz total inacceptabil (>70Gy). prezen a unei sarcini, mai ales n primele 6 luni. persisten a marginilor pozitive dup mai multe ncerc ri rezonabile de chirurgie conservatoare; carcinomul mamar inflamator. tumori mari (> 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se inten ioneaz administrarea de terapie neo-adjuvant ; dorin a pacienteiContraindica iile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200911x x xlocalizarea retro-areolar ; prezen a mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor microcalcific ri cu semnifica ie incert ; existen a unor margini pozitive ale piesei de rezec ie chirurgical , n situa ia n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interven iei.NB. Aceste situa ii, cu raport dimensional tumor /sn nefavorabil, n care o excizie larg a tumorii (oncologic satisf c toare, cu margini libere) ar conduce la un rezultat cosmetic inacceptabil, constituie contraindica ii relative ale chirurgiei conservatoare deoarece p strarea unei p r i importante din glanda mamar este totui posibil cu ajutorul tehnicilor dereconstruc ie par ial a snului derivate din chirurgia plastic : mamoplastii, mini-lambou de latissimus dorsi, tehnici de remodelare i reumplere a oncoplastic ). x x existen a unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz sever a snului dup radioterapie) ; existen a unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea pozi iei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate. Nu sunt contraindica ii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat (S+A+RTE): x x x x x - adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate; - cancerul mamar bilateral sincron sau metacron; - retrac ia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare; - antecedente familiale de cancer mamar; - un risc mare de metastaze la distan cu radioterapie esutului mamar (= chirurgiab. Mastectomia radical modificat (MRM) nseamn extirparea complet a glandei mamare, cu areol , mamelon, gr simea perimamar , f r muchii pectorali, asociat cu evidareganglionar axilar - nivelele I i II. Nivelul III se rezec n cazul n care intraoperator se eviden iaz adenopatii sugestive pentru invazie metastatic macroscopica la nivelele I-II). c. Evaluarea histopatologica a ganglionului santinela n mod op ional, n institu iile medicale n care exist condi iile i experien a necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel . n cazul n care acesta este pozitiv se recomand limfadenectomie a nivelelor I i II. Biopsia ganglionului santinela nu este indicat n urmatoarele situa ii: x n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili ns o12MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009x x x x x x luatn cazurile de tumori T3 sau T4 n tumori multicentrice naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale dup reconstruc ie mamar sau implantarea de protez n sarcin sau lacta ie dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor cliniceTot ca o op iune legat de mastectomie trebuie men ionat reconstruc ia mamar . Ea poate fi n discu ie n toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat ) sau MS sau(mastectomie simpl ). Reconstruc ia mamar nu are impact asupra riscului de recurenasupra supravie uirii, dar imbun t ete calitatea vie ii. Decizia de reconstruc ie este n func ie de: preferin ele pacientei, statusul fizic, istoricul de fum toare, comorbidit i, planul de iradiere i experien a echipei de chirurgi. Reconstruc ia mamar poate fi imediat (n aceeai edin operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentuluioncologic). Contraindica iile reconstruc iei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei postoperatorii, stadiul avansat al bolii. n cazul pacientelor care solicit reconstruc ia mamar imediat , op iunile tehnice sunt mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit ob inerea celor mai bune rezultate cosmetice, f r a influen a ratele de recidiv local . Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol , mamelon, gr simea perimamar , cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indica ie ast zi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce. 5.2.2. Radioterapia Iradierea snului dup interven ia chirurgical conservatoare este tratament standard. [I, A] Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangen iale opuse. n centrele dotate corespunzator simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel ncatdistribu ia dozei n volumul int s fie omogen , cu doze minime n organele la risc (cord, pl mn). [A] n centrele insuficient dotate simularea i planul de tratament se fac conven ional. [D] Se iradiaz cu DT = 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/frac ie, 5 frac ii/s pt mn , n 4-6 s pt mni. Dup aceasta doz se suplimenteaza iradierea cu 10-16-18 Gy (2 Gy/frac ie) la nivelul patului tumoral care include cavitatea de rezec ie i 1,5 2 cm margini de siguran (fotoni, electroni saubrachiterapie). Supraimpresia la nivelul patului tumoral este recomandat mai ales n cazul pacientelor tinere, cu ganglioni axilari pozitivi, cu invazie limfovasculara i/sau margini deMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200913rezec ie pozitive. Op ional (centre de iradiere foarte aglomerate), se utilizeaz frac ionarea accelerat DT = 42.5 Gy n 16 frac ii (2.66 Gy/frac ie). [B] Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru pacientele cu: tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi, ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efrac ie capsular , margine de rezec ie pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa detumor . (Marginile de rezec ie sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1 mm i adecvate dac sunt peste 10 mm. Marginile de rezec ie cu valori ntre aceste doua limite sunt incerte i se vor lua n calcul i al i factori de risc pentru recidiv ) Doza de iradiere este de 40 Gy n 4 s ptamni volumul postmastectomie. [A] Iradierea peretelui toracic i a snului este op ional n caz de 1-3 ganglioni pozitivi. Iradierea ganglionilor regionali: n carcinoamele invazive se iradiaza snul sau peretele toracic i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dac exist ganglioni pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip metastases). Doza total este DT = 50 Gy n frac ii de 1.8-2 Gy. n cazurile cu evidare ganglionar axilar inadecvat i/sau efrac ie capsular se indic i iradierea axilei. Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este standard pentru toate cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari neinvada i se iradiaz ganglionii mamari interni cnd tumora primar este mai mare de 2cm, a fost situat central sau n cadranele interne sau cnd exist semne clinice sau imagistice de interesare ganglionar mamar intern . Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea pl gii operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face secven ial, dup terminarea curelor de chimioterapie. n cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv , se poate administra concomitent, intercalat ntre administr rile de citostatice. La pacientele cu margini de rezec ie pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil , radioterapia se poate administra naintea chimioterapiei. Iradierea par ial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz iradiere extern conforma ional sau brachiterapie. Volumul int include patul tumoral i o margine de 1 cm n cazul iradierii cu electroni i 2-2,5 cm n iradierea cu fotoni. Se administreaz 34 Gy n 10 frac ii, 2 frac ii/zi n cazul brachiterapiei HDR (cu debit mare) sau 45 Gy n 3,5-5 zile n brachiterapia LDR (cu debit mic). Op ional, se utilizeaz frac ionarea accelerat , DT = 38.5 Gy n 10 frac ii, 2 frac ii/zi n cazul iradierii cu fotoni. int fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral i cicatricea14MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n frac ie unic se poate utiliza n centrele cu expertiz i dotare corespunz toare. Este indicat n iradierea par iala a snului n interven iile conservatoare.5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT Strategia terapeutic se elaboreaza n func ie de: 1. estimarea sensibilit ii tumorii la tratamentul hormonal 2. riscul de recidiv (tabelul 1) Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali ( 1 cm. Nu exist un beneficiu clar pentru pacientele f r invazie ganglionara i cu tumori < 1cm HER2 pozitive. Pacientele f r receptori hormonali ar putea totui beneficia de trastuzumab. Se administreaz 6 mg/kgc la 3 s pt mni, dup o doza ini ial de nc rcare de 8 mg/kgc sau 2 mg/kgc s pt mnal dup o doza ini ial de nc rcare de 4 mg/kgc. n prezent se administreaz timp de 1 an. Evaluarea func iei cardiace este obligatorie (frac ia de ejec ie > 50%) din cauza toxicit ii cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz concomitent cu antraciclinele, se poate ns asocia cu taxanii. Regimul preferat este AC/EC urmat de trastuzumab n asociere cu paclitaxel. La pacientele care nu pot primi tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu carboplatin, concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an. Criteriile de excludere: frac ie de ejec ie < 50%, insuficien cardiac congestiv , aritmii necontrolate cu risccrescut, angin pectoral care necesit tratament, boli valvulare semnificative clinic, infarct miocardic, sau hipertensiune arterial necontrolat . Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz prin evaluarea frac iei de ejec ie aventricolului stng la fiecare 3 luni. O sc dere cu peste 20% din valoarea ini ial , sau cu 10-15% sub limita normal impune ntreruperea trastuzumabului; FEVS este reevaluat dup 4s pt mni, iar dac valoarea nu se normalizeaz tratamentul este ntrerupt definitiv.REGIMURI TERAPEUTICE CARE INCLUD TRASTUZUMAB Denumirea schemei AC T + Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua de Intervalul de administrare Adriamicin Ciclofosfamid urmat de Paclitaxel ziua 1 1 an asociat cu Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv/s pt ziua 1 Concomitent cu T 80 mg/m2 iv /s pt 7 (12 cicluri) 60 mg/m2 iv 600 mg/m2 iv ziua 1 ziua 1 21 (4 cicluri) administrareTrastuzumab22MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009ori Trastuzumab ziua 1 apoi 2 mg/kg iv/s pt ziua 1 apoi 6 mg/kg iv/ la 21 zile ziua 1 nc rcare 4 mg/kg ivSingur pn la o durat de 12 lunisau Paclitaxel 175-200 mg/m2 iv ziua 1 21 (4 cicluri)asociat cu Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv/ s pt ori Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile 75 mg/m2 iv AUC = 6 ziua 1 ziua 1 ziua 1 ziua 1 ziua 11 anConcomitent cu T Singur pn la o durat de 12 luniDocetaxel Carboplatinziua 1 ziua 121 (6 cicluri)TCHasociat cu Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv/ s pt apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile ziua 1 ziua 1 ziua 1Concomitent cu TC Singur pn la 1 an 6 cicluri 1 anOrice regim de chimioterapie, dup care se administreaz Trastuzumab CHT T sau Trastuzumab nc rcare 8 mg/kg iv apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile Dose dense AC Doxorubicina 60 mg/m iv2nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv /s ptziua 1 ziua 11 an ziua 1 ziua 1 ziua 1 14 (4 cicluri)MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200923T+ Ciclofosfamida + urmat de Paclitaxel + asociat cu Trastuzumab600 mg/m2 ivziua 1 G-CSF 14 (4 cicluri)Trastuzumab175 mg/m2 iv 3 oreziua 1 G-CSFnc rcare 4 mg/kg ivziua 11 anodata cu prima doza de Paclitaxel apoi 2 mg/kg iv /s pt ziua 1sau 6 mg/kg iv /21 zile dup terminarea Paclitaxel Docetaxel 1 100 mg/m2 iv ziua 21 (3 cicluri)asociat cu Trastuzumab 1 odata cu prima doza de Docetaxel Docetaxel Trastuzumab FEC trastuzumab + apoi 2 mg/kg iv /s pt ziua 1 nc rcare 4 mg/kg iv ziuapentru completarea a 9 s pt mni de 21 (3 cicluri)urmat de Fluorouracil 1 Epirubicina Ciclofosfamida 1 AC Docetaxel Trastuzumab + Doxorubicina Ciclofosfamida 1 21 (4 cicluri) 60 mg/m2 iv 600 mg/m2 iv ziua 1 ziua 21 (4 cicluri) 60 mg/m2 iv 600 mg/m2 iv ziua 1 ziua 600 mg/m2 iv ziua24MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009urmat de Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 1 1 s pt mn 11 s pt mni asociat cu Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv apoi 2 mg/kg iv /s pt apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile ziua 1 ziua 1 ziua 1 pn la 1 an*Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza func ie de statusul clinico-biologic specific fiec rui pacient.5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT OPERABILELA PACIENTE CU TUMORI MAMAREPentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului tumoral naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile f r adenopatii axilare decelabile clinic se indic biopsia ganglionului santinela. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se indic punc ia aspirativ cu ac fin sau punc ia cu ac gros; n caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului santinel . Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care n afara dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc acest tip de interven ie. Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand 4-6-8 cicluri de chimioterapie. Pacientele aflate la menopauz , cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3-6 luni. Radioterapia postoperatorie se face n func ie de caracteristicile tumorii nainte de administrarea tratamentului neo-adjuvant.5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT INOPERABILELA PACIENTE CU TUMORI MAMAREn aceast categorie se includ tumorile n stadiul IIIA (exceptie T3N1M0), stadiul IIIB i IIIC. Strategia terapeutic se stabilete de catre o echip multidisciplinar care hot r te modalit ile terapeutice (chimioterapie neoadjuvant , interven ie chirurgical , radioterapie) i secven ialitatea acestora. Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizandu-se schemele standard acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se recomand n administrare neoadjuvant la pacientele cu boal local avansat , la care tumora supraexprim HER2.MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200925Pentru pacientele cu r spuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica mastectomie radical sau excizie limitat cu limfadenectomie axilar , urmat de radioterapie. Pacientele care nu r spund la tratament vor fi supuse tratamentului radioterapic radical cu doze de iradiere mai mari, cu suplimentarea dozei pe eventualele relicvate, pentru mbun t irea controlului local. Doza total este DT=60-70 Gy. Postoperator este indicat chimioterapia (pn la num rul total dorit de cicluri, n func ie de factorii de prognostic) i hormonoterapia pentru pacientele cu tumori hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive trebuie administrat trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia i trastuzumabul pot fi administrate concomitent cu radioterapia.SCHEMEDECHIMIOTERAPIENEOADJUVANTCAREINCLUDTRASTUZUMAB* Denumirea schemei Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua de Intervalul de administrare Trastuzumab nc rcare 4 mg/kg iv ziua 1 administrarenainte de prima doza de Paclitaxel apoi 2 mg/kg iv /s pt ziua 1 pentru completarea a 23 s pt mni de trastuzumab Paclitaxel T FEC + sau 80 mg/m2 /s pt iv 1 ora ziua 1 225 mg/m2 iv 24 ore ziua 1 21 (4 cicluri)Trastuzumab12 s pt mniurmat de Fluorouracil Epirubicina Ciclofosfamida 500 mg/m2 iv 75 mg/m2 iv 500 mg/m2 iv ziua 1-4 ziua 1 ziua 121 (4 cicluri)*Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza func ie de statusul clinico-biologic specific fiec rui pacient.6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR n primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3-6 luni, iar dup 3 ani la 6 12 luni. Monitorizarea const n anamnez , examen clinic i probe biologice uzuale. Evaluareamamografic se face la 1-2 ani, prima mamografie fiind indicat la 6-12 luni de la ncheierea26MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali, evalu ri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram osoas ) la pacientele f r suspiciune de rec dere a bolii. [I, A] Pentru pacientele n curs de tratament cu TAM se recomand examen ginecologic anual.7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR I BOLII METASTATICE Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt prelungirea supravie uirii i ameliorarea calit ii vie ii. Aceasta face ca tratamentul optim al acestor paciente s fie acela care aduce toxicit ile cele mai mici. n vederea stabilirii conduitei terapeutice la pacientele cu boal recurent sau metastatic se evalueaz factorii de risc. Se consider cu prognostic favorabil pacientele cu intervalul liber de boal > 1-2 ani, boala metastatic cu o singur localizare, absen a metastazelor viscerale i statusul de performan bun. 7.1. INTERVEN IA CHIRURGICAL La pacientele cu prezen a metastazelor de la debut nu se recomand interven ia chirurgical pentru tumora primar dect n cazuri atent selec ionate, cu scop paliativ sau pentru tratamentul complica iilor (durerea, sngerarea sau suprainfec a). n general, excizia tumorii primare este recomandat numai dac se poate realiza n esut s natos i dac nu exist alte metastaze amenin toare de via . Interven ia chirurgical se recomand n recidivele loco-regionale izolate cu inten ie curativ asociat sau nu cu chimioterapie adjuvant . [II, B] Mastectomia simpl este tratamentul standard al recidivelor locale dup tratament conservator. Op ional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local larg cu verificarea marginilor pl gii. Rata de noi recidive locale este mare i pacienta trebuie s -i asume acest risc. Recidivele locale dup MRM se excizeaz n esut s n tos, atunci cnd acest lucru este posibil. Opera ia va fi urmat de iradierea peretelui toracic n cazul n care aceasta nu s-a f cut la tratamentul ini ial. Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp interesate, dac acest tratament nu a fost efectuat ini ial. 7.2. RADIOTERAPIA Radioterapia este indicat ca tratament paliativ singur sau n asociere cu hipertermia pentru boala recurent /metastatic , recuren ele la nivelul peretelui toracic, n centrele cu expertiz . [III] 7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC Chimio-hormonoterapia, asociat metastatice. sau nu cu trastuzumab este indicat n tratamentul bolii i apoi se iradiaz ariile regionaleMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200927Bifosfona ii se recomand pentru pacientele care prezint numai metastaze osoase, mai ales dac acestea sunt predominant litice sau dac prezint hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15 minute, pamidronat 90 mg iv 2 ore, clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat, administra i la 3-5 s ptamni). Bifosfona ii reduc hipercalcemia, amelioreaz simptomele i scad riscul de producere a fracturilor n os patologic. [I, A] Durata tratamentului este de 24 de luni. Pe perioada tratamentului cu bisfosfona i trebuie monitorizate func ia renala i nivelul calcemiei. Bisfosfona ii se pot administra concomitent cu hormonoterapia i/sau chimioterapia. Bisfosfona ii se pot asocia cu Calciu 1200 1500 mg/zi i vitamina D3 400 800 UI/zi. 7.4. HORMONOTERAPIA HT joac un rol cheie n managementul bolii metastatice datorit ratelor bune de r spuns i toxicit ii reduse. Tipul terapiei se stabilete n func ie de statusul menopauzal al pacientei i de agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu receptori pozitivi trebuie s primeaschormonoterapie, cu excep ia situa iilor n care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale impune ob inerea rapid a unui un r spuns, cnd este indicat chimioterapia. n premenopauz , se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH, interven ie chirurgical , sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat anterior sau dac terapia a fost oprit n urm cu peste 12 luni. [I, B] n celelalte situa ii se administreaz un inhibitor de aromataz de genera ia a treia dup sau concomitent cu supresia ovarian definitiv . Pentru pacientele n postmenopauz se recomand : Tratament de linia nti tamoxifen sau inhibitori de aromataz de genera ia a treia (letrozol, anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt superiori n linia nti. n ceea ce privete intervalul liber de boala [II, A], n cazuri selec ionate, Tamoxifenul este o alternativ acceptabil . Tratament de linia II-a, n func ie de linia nti: modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative (megestrol acetat) sau androgeni. Dup prima linie cu tamoxifen n linia a doua se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. n cazul n care prima linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici). Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative (medroxiprogesteron, megestrol acetat), androgeni (Fluoximesterone) sau estrogeni n doze mari (Ethinyl estradiol). n cazul n care tumora se dovedete rezistent la hormonoterapie se recomand efectuarea chimioterapiei. Nu se recomand administrare concomitent chimio-hormono-terapie. 7.5. CHIMIOTERAPIA Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi i cele cu receptori pozitivi dar care au progresat n timpul hormonoterapiei au indica ie de chimioterapie.28MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009Func ie de situa ia clinic (simptomatologie i status de performan ), extensia bolii metastatice, terapia anterioar , diversele comorbidit i i toxicit i cumulative, preferin ele pacientelor i medicului curant, schemele terapeutice n boala metastatic combina ii: taxanii (docetaxel, paclitaxel), antraciclinele cuprind n monoterapie sau (epirubicina, doxorubicina,doxorubicina lipozomal ), capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, s rurile de platin , ciclofosfamida, etoposid. n general agen ii chimioterapici i schemele utilizate sunt similare cu cele prezentate n tratamentul adjuvant. Singurul standard n prima linie este administrarea taxanilor la pacientele care au primit tratament adjuvant cu antracicline [I, A] Nu exist un punct de vedere unitar privind tratamentul de prima linie dac antracilinele i/sau taxanii au fost utiliza i n tratamentul adjuvant. n general se consider c n cazul n care intervalul dintre sfaritul CHT adjuvante i rec dere este mai mare (> 18-24 luni) pacientele pot fi re-tratate cu combina ii incluznd antracicline/taxani. n cazul n care intervalul liber este < 1 an se prefer utilizarea altor scheme terapeutice. Chimioterapia combinat crete rata de r spuns i intervalul liber, f r s modificesupravie uirea global . Combina iile chimioterapice au o toxicitate sporit monoterapia. Chimioterapia prelungitcomparativ cu lapoate imbun t i calitatea vie ii i timpul pnprogresia bolii dar nu influen eaz supravie uirea global . Nu exist o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se pot administra i linii de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu status de performan bun i r spuns laterapiile anterioare. Nu exist dovezi n favoarea chimioterapiei cu doze mari n ceea ce privete supravie uirea global sau supravie uirea pn la rec dere. Regimuri preferate de monoterapie: x x x x x x x x x x x Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal ) Taxani (Paclitaxel, Docetaxel) Antimetaboli i (Capecitabina, Gemcitabina) Al i inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)Alte regimuri de monoterapie: Ciclofosfamida Mitoxantron Cisplatin Etoposid po Vinblastina Fluorouracil ci IxabepiloneMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200929Agen i prefera i n asociere cu Bevacizumab: x x x x x x x x x x x PaclitaxelRegimuri preferate de polichimioterapie: CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil) FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil) AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) EC (Epirubicina/Ciclofosfamida) AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel) CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil) Docetaxel/Capecitabina GT (Gemcitabina/Paclitaxel) Etoposid+CisplatinAlte combina ii: Ixabepilone + Capecitabine7.6. TERAPIA ANTI-HER2 Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER 2 pozitive ca monoterapie sau n asociere cu chimioterapie f r antracicline (paclitaxel carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine), sau tratament hormonal. [II, B] Se impune monitorizarea func iei cardiace ca i la tratamentul adjuvant. nainte de nceperea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar trebuie evaluat func ia ventricular . Dup progresia bolii se recomand fie oprireatratamentului, situa ie n care se ia n considerare tratamentul cu lapatinib n asociere cu capecitabina, fie se continu trastuzumabul cu schimbarea chimioterapiei. Regimuri preferate n prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab + x x x x x x x x Paclitaxel Carboplatin Docetaxel Vinorelbina CapecitabinaRegimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu Trastuzumab: Lapatinib + Capecitabina Trastuzumab + al i agen i de prima linie Trastuzumab + Capecitabina Trastuzumab + Lapatinib7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC30MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009Bevacizumabul se poate administra n prima linie de tratament, n asociere cu paclitaxelul sau docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2 s pt mni sau 15 mg/kg la 3 s pt mni, n asociere cu docetaxel 80-100 mg/m2 sau paclitaxel 175 mg/m2 la 3 s pt mni sau 80 mg/m2 s pt mnal. Asocierea bevacizumabului la CHT crete rata de r spuns i intervalul liber dar nu influen eaz supravie uirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul cu bevacizumab sunt interven ia chirurgical major n ultimele 28 de zile, sau prezen a metastazelor cerebrale. Efectele secundare de grad 3/4 induse de bevacizumab sunt: hipertensiunea arteriala, ischemia cerebrala, proteinuria, infec iile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare imagistic dup 3 luni, precum i monitorizarea atent a reac iilor adverse (m surarea periodic a tensiunii arteriale, evaluarea proteinuriei). Tratamentul se oprete dup progresia bolii sau dac apar complica ii severe (perfora ie gastrointestinal , fistul traheobronic , evenimentetromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).REGIMURILE DE CHIMIOTERAPIE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC Mono-CHT Poli-CHT n asociere cu BEV Paclitaxel Docetaxel CAF/FAC FEC AC/EC Doxorubicin Epirubicin Doxorubicin lipozomal AT /ET (T=taxan) CMF Docetaxel Capecitabin + Docetaxel Vinorelbine Capecitabin T + Lapatinib T Capecitabin + Paclitaxel Docetaxel Paclitaxel Lapatinib Carboplatin Capecitabin + n cu T asociere Rec dere dup TGemcitabin Capecitabin Gemcitabin Paclitaxel Etoposid + Cisplatin Paclitaxel/Docetaxel+ Vinorelbine Carboplatin+T + CHT (alt agent)Combina ii cu s ruri de Ciclofosfamid Cisplatin platin Capecitabina+MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200931Carboplatin Etoposid po Mitoxantrona Vinblastina Fluorouracil IxabepiloneVinorelbina Ixabepilone+ Capecitabina*Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza func ie de statusul clinico-biologic specific fiec rui pacient. Unele dintre acestea au fost descrise la terapia adjuvant .DESCRIERE SELECTIVA REGIMURILOR TERAPEUTICE UTILIZATE PENTRUTRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC Denumirea schemei Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua de Intervalul de administrare 5Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv FEC Epirubicina 75 mg/m2 iv Ciclofosfamida 500-600 mg/m iv Doxorubicin Epirubicin Doxorubicin lipozomal Paclitaxel Paclitaxel 80 mg/m2 iv / s pt 60-100 mg/m2 iv 30- 40 mg/m2 iv/ s pt 6 s ptamni cu 2 s pt mni pauz Capecitabin Capecitabin ziua 1-14 Gemcitabin 8,( 15 ) Vinorelbine 25 mg/m2 iv /s pt sau 800-1200 mg/m2 iv ziua 1, 1000 - 1250 mg/m2 po x 2/zi 21 Doxorubicin Doxorubicin Farmorubicin Doxorubicin lipozomal 60-75 mg/m2 iv 20 mg/m2 iv 60-90 mg/m2 iv 50 mg/m2 iv 21 7 21 28 21 7 Docetaxel sau Docetaxel Docetaxel 21 72administrare21Gemcitabin Vinorelbine28 7 (21)32MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009ziua 1 +8 Albumin-bound paclitaxel Albumin-bound paclitaxel iv sau Albumin-bound paclitaxel ziua 1 5-Fluorouracil 1, 8 FEC Epirubicin 1, 8 Ciclofosfamid 1, 8 Doxorubicin AT 1 Paclitaxel 1 Doxorubicin AT 1 Docetaxel 1 Capecitabina Docetaxel Capecitabina + 1-14 Docetaxel 1 Gemcitabina GT 1, 8 Paclitaxel ziua 1 Capecitabina Ixabepilone Capecitabina + 1-14 Ixabepilone 1 Paclitaxel + BEV Paclitaxel 8, 15 90 mg/m2 iv ziua 1, 28 40 mg/m2 iv ziua 2000 mg/m2 po ziua 21 175 mg/m2 iv 1250 mg/m2 iv ziua 21 75 mg/m2 iv ziua 950 mg/m2 po x 2/zi ziua 21 75 mg/m2 iv ziua 50 mg/m2 iv ziua 21 125- 200 mg/m2 iv ziua 60 mg/m2 iv ziua 21 400 mg/m2 iv ziua 50 mg/m2 iv ziua 28 500 mg/m2 iv ziua 260 mg/m2 iv 21 ziua 1, 100 mg/m2 iv sau 150 mg/m2 8 i 15 28MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200933Bevacizumab 10 mg/kg iv ziua 1, 15 sau 15 mg/kg iv ziua 1, 21 Paclitaxel Paclitaxel Carboplatin + T + Carboplatin 175 mg/m2 iv AUC = 6 ziua 1 ziua 1 21Trastuzumabul se administreaz la fel ca n tratamentul adjuvant Paclitaxel 80 mg/m2 iv ziua 1,Paclitaxel+8, 15 Carboplatin 8, 15 Trastuzumabul se administreaz la fel ca n tratamentul adjuvant Capecitabina 1000 mg/m2 po x 2/zi 1250 mg/m2 p 1000 mg/m2 p ziua 21 AUC = 2 ziua 1, 28Carboplatin + T (s pt mnal)Capecitabina Lapatinib+ 1-14 Lapatinib 1-21 Lapatinib ziua ziuaTrastuzumab Lapatinib+ 1-21 Trastuzumabul se administreaz la fel ca n tratamentul adjuvant*Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza func ie de statusul clinico-biologic specific fiec rui pacient.7.8. EVALUAREA R SPUNSULUI N CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU BOALA METASTATIC Evaluarea r spunsului este recomandat dup 3 luni de terapie endocrin i respectiv dup 2-3 cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic , simptomatic , hematologic i biochimic , imagistic (prin repetarea testelor radiologice modificate la evaluarea ini ial preterapeutic ) i a calit ii vie ii. Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea r spunsului la tratament n cazurile n care r spunsul nu se poate monitoriza prin alte determin ri dar nu se folosesc ca unic metod pentru decizia terapeutic .34MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20098. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR 8.1. TUMORA PHYLLODES Tratamentul local const n excizie cu margini largi (!1 cm), f r limfadenectomie axilar . Mastectomia total este indicat n cazurile n care nu se pot ob ine margini liberecorespunz toare. Radioterapia postoperatorie pe sn sau peretele toracic este controversat . Chimioterapia i hormonoterapia nu aduc beneficiu. n cazul apari iei metastazelor (de obicei pulmonare) se recomand tratament similar celui din sarcoamele de par i moi. 8.2. BOALA PAGET Boal Paget DCIS are indica ie de mastectomie limfadenectomie axilar sau exciziaforma iunii tumorale mamare i a complexului mamelono-areolar (CMA), urmat de RT la nivelul ntregului sn i op ional doz suplimentar pe patul tumoral. Carcinomul mamar invaziv i boala Paget au indica ie de mastectomie + limfadenectomie axilar sau excizia forma iunii tumorale mamare i a CMA + limfadenectomie axilar + RT mamar doz suplimentar pe patul tumoral. Postoperator se face tratament adjuvant corespunz tor carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomandstadializ rii tumorii. n cazurile f rTamoxifen pentru reducerea riscului de apari ie a unui cancer invaziv. 8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0). Preterapeutic sunt obligatorii anamneza i examenul fizic, hemoleucograma i analizele biochimice, reevaluarea examenului histopatologic, determinarea statusului ER, PR, HER2, mamografia bilateral n scop diagnostic ecografie mamar , scintigrafie osoas [II, B], TC toracic , abdominal , pelvian [II, B] sau imagistic toracic (cnd pacienta prezint manifest ri pulmonare) i op ional RMN mamar. Tratamentul const n CHT preoperatorie (antracicline taxani) 6-8 cicluri n total +trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu concomitent cu antraciclinele. n caz de r spuns la tratament se practic mastectomie total + limfadenectomie axilar (sta iile I i II) + RT perete toracic, ganglioni supraclaviculari i ganglioni mamari interni reconstruc ia snului (la distan de momentul terapeutic). Nu este indicat interven ia conservatoare. Postoperator se indic : x x x finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat preoperatoriu), HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se ncepe dup finalizarea tratamentului citostatic), trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).n cazurile f r r spuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei i/sau se poate face RT preoperatorie; dac se ob ine r spuns, se procedeaz ca mai sus. Nu se practica mastectomieMONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.200935n cazurile neresponsive. Cnd aceste abord ri nu dau rezultate, se recomand individualizat. 8.4. CANCERUL MAMAR AXILARtratamentSe manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar ocult . RMN mamar este indicat pentru eviden ierea tumorii primare. Se indic limfadenectomia axilar mastectomie + radioterapie. Pentru cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz chimioterapie, hormonoterapie i trastuzumab conform recomand rilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III. Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant. 8.5. CANCERUL MAMAR N TIMPUL SARCINII Alegerea tratamentului local i a tipului de chimioterapie se face la fel ca pentru femeile care nu sunt ns rcinate, dar trebuie inut cont de urm toarele aspecte: nu se face CHT n trimestrul I, nu se face RT n timpul sarcinii, iar n trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual ntrerupere de sarcin . Indica iile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat n timpul sarcinii sunt: a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar + CHT (din trimestrul II) RT (postpartum (pp)) HT (pp) b. Trimestrul II i nceputul trimestrului III x x mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT RT (pp) HT (pp) sau CHT + mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar (pp) RT (pp) HT (pp) c. Trimestrul III: mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT RT (pp) HT (pp) Chimioterapia nu se administreaz dup s pt mna 35 sau cu 3 s pt mni nainte de data planificat pentru natere (pentru a evita posibilele complica ii hematologice). Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/ FAC, cu Ondansetron, Lorazepam, Dexametazon . Nu sunt date despre administrarea taxanilor n sarcin . Taxanii i Trastuzumabul se administreaz postpartum. 8.6. SARCINA DUP CANCERUL MAMAR Dup ce pacienta a fost informat , hot rrea de a avea o sarcina i revine. n general se recomand o perioada de ateptare de 2,5 -3 ani de la terminarea terapiei.9. CONCLUZII Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n ara noastr , cu o frecven n continu cretere. Tratamentul corect este multidisciplinar, secven ialitateametodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind condi ionate de tipul histopatologic, dimensiunile36MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009tumorii, prezen a adenopatiilor, vrsta bolnavei, prezen a receptorilor hormonali, HER2 i statusul menopauzal. Confirmarea histopatologic a malignit ii i un bilan preterapeuticcomplet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice ini iale, decisiv pentru prognosticul bolnavei. Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei. Ele urm resc vindecarea, n stadiile incipiente i la o parte a stadiilor avansate loco-regional. La restul stadiilor avansate loco-regional i la cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul principal este prelungirea supravie uirii i o bun calitate a vie ii asigurat prin tratamente ct mai pu in toxice.EDITOR: PARLAMENTUL ROMNIEI CAMERA DEPUTAILOR Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. RO427282, IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea Bucureti i IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public a Municipiului Bucureti (alocat numai persoanelor juridice bugetare) Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, Bucureti, os. Panduri nr. 1, bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.411.58.33 i 021.410.47.30, fax 021.410.77.36 i 021.410.47.23 Tiparul: Monitorul Oficial R.A. Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 bis (vol. IX)/3.IX.2009 conine 40 de pagini. Preul: 8 lei&JUYDGY|439542]ISSN 14534495Acest numr al Monitorului Oficial al Romniei a fost tiprit n afara abonamentului.