Évaluation des troubles autistiques avant trois ans : l’expérience de l’« UNIDEP » (Unité de dépistage et d’évaluation précoce des troubles envahissants du développement)

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Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288Article originalvaluation des troubles autistiques avantl UNIDEP (Unit de dpistage et dvalopEvaluation of autistic disorders before 3 years: The experience of the UNIDEP(structure of early screening and evaluation for invasive developmental disorders)P 1 1 1 1RsumNous parlenvahissantspossible desle travail dede soins quidtaill. Dandiagnostic, dthrapeutiqu 2010 ElseMots cls : TProcessus thAbstractIn this artchildren undprogram woon the otherour methodsannouncemealready seem 2010 ElseKeywords: In Auteur coAdresse e1 Contribut0222-9617/$doi:10.1016/j. Zylberberg , E. Charles , M. Lapierre , S. Pascouau , L. Maurin , J.-C. BouleyService de psychiatrie infanto-juvnile 93 I05, 5e intersecteur de psychiatrie de Seine-Saint-Denis, EPS de Ville-Evrard,202, avenue Jean-Jaurs, 93330 Neuilly-sur-Marne, Franceerons dans cet article de lexprience pilote sur notre intersecteur dune unit de dpistage prcoce de lautisme et des troublesdu dveloppement (TED), destine dpister et valuer des enfants gs de moins de trois ans, afin de leur proposer le plus rapidementsoins adapts. Dans un premier temps, nous exposerons les diffrents aspects du travail au sein de cette unit en abordant tout dabordrseau, avec en amont, le partenariat avec les diffrentes structures dont les centres de PMI, et en aval, le partenariat avec les structuresprendront le relais de la prise en charge de ces enfants. Le travail dvaluation proprement dit sera ensuite abord et notre protocoles un second temps, nous ferons part de rflexions cliniques issues de notre exprience et aborderons la question de lannonce due lalliance et du processus thrapeutique. Ces rflexions seront suivies de vignettes cliniques qui permettront dillustrer la dimensione qui nous semble dj luvre lors de cette phase dvaluation.vier Masson SAS. Tous droits rservs.roubles envahissants du dveloppement ; Autisme ; Dpistage ; valuation ; Diagnostic prcoce ; Annonce du diagnostic ; Alliance thrapeutique ;rapeutiqueicle we will present our early detection local program of autism and invasive developmental disorders. It is to detect and evaluateer the age of three, in order to propose proper treatment as quickly as possible. First of all we will present the different aspects of therking within a network. On one side the collaboration with different structures such as the maternal and infant protection (PMI) andthe collaboration with institutions that will specifically take care of these children. The proper evaluation will be then explained andwill be further detailed. Secondly, we will share our clinical studies stemmed from our experience and will then consider diagnosisnt, alliance and therapeutic process. This will then be followed by case studies that will highlight the therapeutic dimension, whichs to exist in this evaluation phase.vier Masson SAS. All rights reserved.vasive developmental disorder; Autism; Screening; Evaluation; Early diagnosis; Diagnosis announcement; Therapeutic alliance; Therapeutic processrrespondant.-mail : zylberbergpascale@gmail.com (P. Zylberberg).ion part gales.1. IntroductionUne sensibilisation nationale sur la prcocit du dpistage etde la prise en charge des enfants atteints dautisme et de troublesenvahissants du dveloppement (TED) a t rcemment entre-prise, du fait des enjeux majeurs de cette pathologie en termesde sant publique. En effet, les donnes actuelles de la littra- see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs..neurenf.2010.09.002envahissants du dveltrois ans : lexprience deuation prcoce des troublespement)280 P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288ture sont en faveur dune intervention prcoce qui contribuerait amliorer le pronostic de cette affection avant que les symptmesne soient fixs.Or, il est encore trop courant de constater que le diagnosticdautisme est pos aprs trois ans (ge dentre lcole mater-nelle), la prise en charge spcialise (en hpital de jour [HDJ]ou en centre daccueil thrapeutique temps partiel [CATTP])ne dbutant en moyenne que vers lge de quatre cinq ans.Ce constat dun trop grand dcalage entre ce qui est main-tenant clairement admis par tous et la pratique, nous a conduit,au sein de lintersecteur, la mise en place dun groupe de tra-vail sur ce sujet puis la cration dune unit de dpistage etdvaluation prcoce, des troubles envahissants du dveloppe-ment (UNIDEP) destine recevoir des enfants de moins detrois ans.Cest dans ce contexte quen 2007, lUNIDEP t ouvertesur le centre mdicopsychologique (CMP) de Villemomble(Seine-Saint-Denis).Ainsi, une quipe pluridisciplinaire forme la clinique delautisme (compose de deux psychologues, une orthophoniste,une psychomotricienne, un mdecin pdopsychiatre), consacreune demi-jCette exchelle carAu travtemps expo le travaiprofessiovue dunou CATT le travailde lunitrons.Dans urflexionsde lannonce du diagnostic sera aborde, de mme que cellede lalliance et du processus thrapeutique. Ces rflexionsseront suivies de vignettes cliniques qui permettront dillustrerla dimension thrapeutique dj luvre dans cette phasedvaluation.2. Le travail de rseau ou partenariatIl se subdivise lui-mme en deux parties, savoir (Fig. 1) : le travail de dpistage ralis en amont de lvaluation surlunit ; le travail dorientation ralis aprs lvaluation sur lunit.2.1. Le travail de dpistageCe travail ralis en amont de lvaluation, a consist en lacration dun partenariat avec les intervenants de premire lignede la petite enfance ; il sagit en loccurrence de six centresde protection maternelle et infantile (PMI) (dune circonscrip-tion dpendant de notre intersecteur), auprs desquels nousralime :t (Hiondlersssages ure sappge poterrs rtionppemautrme, lATn prcocartenaourne par semaine au travail sur cette unit.prience a t ralise sur notre intersecteur petite moyens constants.ers de cet article, nous souhaitons dans un premierser les diffrents aspects du travail sur cette unit :l de rseau aussi bien autour du dpistage avec lesnnels de premire ligne, que pour lorientation ene prise en charge adapte sur une structure type HDJP ;dvaluation proprement dite de ces enfants au sein, qui comprend diffrentes phases que nous dcri-n second temps, nous ferons part de certainescliniques issues de notre exprience. La questionavonslautisde sanformatin Toddadrepour lde lectfaisant(pointablant). nplusieupopuladvelo[5] ; dlautisPMICMPCAMPSMEDECINS-Gnralistes-PdiatresUNIDEP*Runions Orientation et prise en charge de lenfant et sa familleRunions Elaboration dune plaquetteLE PARTENARI*UNIDEP : Unit de dpistage et dvaluatioFig. 1. Le travail de rseau ou ps un travail de sensibilisation aux signes prcoces dediffusion des recommandations de la Haute AutoritAS) pour les professionnels de premire ligne [1,2],spcifique lutilisation du Checklist for Autism(CHAT) [3,4] comme outil de dpistage et critree lunit. Lutilisation de cet outil leur a t proposenfants risque . Elle a t facilite par une grilleimplifie, mise en place au moyen dun transparent,aratre rapidement en couleur les items discriminantsroto-dclaratif, attention conjointe, jeux de faire sem-que le choix de lutilisation de cet outil a t fait pouraisons. Dune part, lutilisation du CHAT sur unedenfants risque ( savoir prsentant un retard deent), permettait doptimiser la sensibilit de cet outile part, sil ny a pas doutil universel de dpistage dee CHAT offre une occasion importante dobservationCMPCATTPHDJECOLECRECHE HALTE JEUe, des TEDriat.P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288 281partage par les professionnels et permet daccrotre lexpertisedes diffrentes catgories professionnelles [6,7].Par ailleurs, sur cette unit, les enfants peuvent nous treadresss par les autres CMP de lintersecteur pour une valuationclinique plus approfondie.Nous envisageons aussi ltablissement dun partenariatavec les centres daction mdicosocial prcoce (CAMPS),les crches, les haltes jeux, ainsi quune collaboration avecles pdiatres libraux et les mdecins gnralistes. De plus,llargissement du rseau dautres circonscriptions de PMIreste dans nos projets.2.2. Lorientation et la prise en charge des enfantsTout lautre versant du travail de rseau consiste en la colla-boration avec les structures qui prendront le relais pour la priseen charge : CMP, CATTP, HDJ, mais aussi avec les structuresdaccueil existantes pour des intgrations en collectivit : crche,halte jeu, Sur cetteenfants, no quune charge adatable . Unprises en chplace, fautelises de l des prisesIl est imle travail qudes parentsPour que cepar soucisavec les stpensable. Pdes pistesralis lven charge s3. Lvaluation dans le cadre de lunitNous allons maintenant aborder lvaluation proprement ditede ces enfants au sein de lunit.Aprs avoir ralis une revue exhaustive de la littrature et auvue de labsence de protocole standardis ou de consensus surlvaluation des enfants de moins de trois ans, nous nous sommesinspirs de diffrentes expriences [811] et avons labor notrepropre protocole dvaluation (Fig. 2) : celui-ci a t dfini de facon ce que lvaluation soit laplus complte possible, tout en respectant le rythme et lescapacits attentionnelles de lenfant cet ge. Pour cela, lessances sont ralises le matin et si possible de courte dure(moins dune heure) ; lvaluation se fait dans une salle amnage, avec un matrielvido permettant lenregistrement des sances, aprs accordparental crit ; le protocole dfini est le suivant et comprend quatre princi-pales phases, se succdant sur une dure nexcdant pas troiss.a precorcusra lestanueillrvatiet dliquaa deucorvecs po-ci satiatiILANOMOationcole.question de lorientation et de la prise en charge desus en restons notre positionnement initial, savoirvaluation qui ne dboucherait pas sur une prise enpte na pas de sens et nest pas thiquement accep-e nuance que la pratique nous a enseigne est que lesarge parfaites sont souvent difficiles mettre ende place en cours danne sur les structures spcia-intersecteur. Aussi, nous nous sommes donc rsolusen charge suffisamment bonnes .portant de prciser que ce qui nous tient cur danse nous faisons sur cette unit est laccompagnementautour de la mise en place de soins pour leur enfant.lui-ci se fasse dans de bonnes conditions, mais ausside cohrence, nous pensons que le travail de lienructures susceptibles daccueillir lenfant est indis-our cela, outre les transmissions crites des bilans etde travail, des runions entre les personnes qui ontaluation et lquipe qui prendra le relais pour la priseont indispensables.moi3.1. LEllesont reralisebureaude recdobsebilan,en exp3.2. LEllefaites ation deCellesProtocole dProtocole dvaluvaluPREMIER ENTRETIENBILAN ORTHOPHONIQUEBPSYCHBILAN PSYCHO-COGNITIFSYNTHESE + CARSENTRETIEN FINALFig. 2. Le protocole dvalumire phaserespond au premier entretien o les parents et lenfantpar le pdopsychiatre et le psychologue rfrent quibilan psychocognitif. Cet entretien se fait dans undard et nest pas film. Il a pour objectif, dune part,ir les lments de lanamnse et quelques lmentsons cliniques de lenfant qui nous guiderons pour leautre part, dtablir une alliance avec la famille toutnt le cadre du bilan.xime phaserespond aux sances dvaluation proprement dites,lenfant en prsence dun (ou des) parent(s), en fonc-ssibilits de lenfant se sparer de ce(s) dernier(s).ont filmes. noter que, lorsque le(s) parent(s) neonon TEURECHELLE DE VINELAND.282 P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288restent pas dans la salle dans laquelle se droule le bilan, il(s)assiste(nt) la retransmission vidosimultane, accompagns demembres dLors de deux sation de l[12,13] ; une sanpsychomadaptsIl y a dodentre elle3.3. La troElle consents les inLes objecti de mettrsances de remp de rdigparents.3.4. QuatrPour cloavec les papremier enavec un macrit leur espos (nousParalllsystmatiq la passat un bilanun des hDe facosavre ncvation sur lest ralisestructure. E4. RexioLexprextrmemenique ainsiEn prade dresserdenfants rprcdemmdun enfant (sur lequel nous reviendrons), aucune rticence desparents la ralisation du bilan selon ce protocole na t expri-ansdln chaeviens alexioue nireximnts ;imallialliannouique,es, dens nocadreforcepremo eenfae lese etnt enbiladabisesventquanalle drendait m, enhelleperme pa, la pont pcouce adesncesnd) ant dinenn siut ystic.e lquipe.cette phase, se succdent :nces pour le bilan psychocognitif avec la ralisa-a batterie dvaluation cognitive et sociale (BECS)ce pour le bilan orthophonique et une pour le bilanoteur, raliss tous les deux de facon empirique, maisaux premiers lments dobservation.nc quatre sances au total, avec lissue de chacunes un point fait par le mdecin avec le ou les parent(s).isime phasesiste en lorganisation dune synthse, ou sont pr-tervenants impliqus dans lvaluation de lenfant.fs sont :e en commun et changer autour des diffrentes;lir la Childhood Autism Rating Scale (CARS) [14] ;er un compte rendu synthtique qui sera remis auxime phasere lvaluation, un entretien final (non film) est fixrents en prsence des intervenants ayant ralis letretien. Les conclusions du bilan leur sont restituesximum dobjectivit. Un compte rendu synthtiquet transmis et un diagnostic le plus prcis possible estreviendrons sur ce point).ement ces diffrentes phases, sont raliss de faconue :ion de lchelle de Vineland [15] ;somatique (avec laccord des parents), organis avecpitaux du secteur (avec lequel nous collaborons).n non systmatique, mais chaque fois que celaessaire (cest en pratique souvent le cas), une obser-e lieu de socialisation de lenfant (crche, halte jeu), aprs accord des parents et concertation avec lalle permet de complter lvaluation standardise.ns cliniquesience de lvaluation des enfants sur lunit a tnt intressante car source dune grande richesse cli-que de divers questionnements.lable aux rflexions qui suivent, il est intressantun rapide bilan de cette exprience. Sur la dizaineecus sur lunit, valus selon le protocole prcisent, il est intressant de noter quen dehors du casme. Ddans leprise enous rNounos rflmais q prem deupare trois4.1. LLalunitrapeutcliniquensuiteDanpar leun renLede lde leurfavorislquipViedans le toutraltrousoitla sde pdu f puislcquidunpartse sAulallianciencedficieVinelasivemelimagpas dunel pediagnotous les autres cas, nous avons pu terminer le bilanai imparti et constat que les parents ont adhr large propose ( noter que pour un enfant sur lequeldrons aussi cette adhsion sest faite en diffr).lons maintenant voquer trois dimensions issues dens, troitement imbriques dun point de vue cliniqueous dissocierons par soucis de clart de lexpos.ment, la dimension de lalliance thrapeutique ;ement, celle du diagnostic et de son annonce auxement, celle du processus thrapeutique.nce thrapeutiquece thrapeutique qui se noue avec les parents surs semble fondamentale car la base du processus th-qui, comme nous le verrons au travers des vignettesmarre dans le mme temps et pourra se poursuivredehors de lunit.tre exprience, cette alliance nous a sembl facilitemme de lvaluation sur lunit, avec notammentment certains moments clefs du bilan.ier entretien est videmment fondamental. Lcouten sont les parents dans lidentification des troublesnt, associ au fait que celui-ci soit ralis en binme,prmisses de lalliance. Il permet de faire du lien avecaide limplication des parents dans le bilan.suite, la participation et limplication des parentsn :ord en tant qu observateurs aux sances de bilanpar les paramdicaux ; rappelons que les parents sedurant cette phase soit derrire le dispositif vido,d la sparation davec lenfant est impossible, danse bilan mais distance. Cette position leur permetre du recul et dobserver diffremment leur enfant,me de cette position dobservateur ;tant que collaborateurs lors de la passation dede Vineland, si possible ralise sans lenfant. Ceet, du fait dune plus grande disponibilit des parents,rt, le recueil dinformations plus prcises, et dautreossibilit pour eux de poser certaines questions quilsarfois poses loccasion des sances de bilan.rs de ce temps, paralllement au renforcement devec les parents, se poursuit une volution de la cons-troubles de leur lenfant : en effet, le fait que lesapparaissent (lors de la passation de lchelle deussi dans le domaine de la socialisation et non exclu-ans le domaine de la communication (comme ilst souvent), permet de les aider raliser quil ne sagitmple retard de langage, mais quun trouble relation-tre associ. Ce qui facilitera ensuite lannonce duP. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288 283Lentretien final reste lui aussi fondamental : il doit tre lon-guement prpar, de manire restituer les conclusions dubilan avecdu chemibilan . Ceprise en ch4.2. Le diaRappeloautistiquesen charge.confirm qun ge aussCe qui ntypiques oupos demb noter que[16] : le premdalerte prise ende retardrsultatssuffisantdes prc le seconsera miedune rcollaboren chargCette qusuppose auCependanttraumatiqueffet, si unque lannoen retour radhsion ra4.3. Le proCommequi se nouethrapeutiqcomplexe vignette cliLe poinnotre travade ces enfa linterven titreluvre, noeffet, quilparents oufeed-back [17], cela leur permet, par le biais dune distancediffrente par rapport leur enfant, dobserver aussi bien less qubleencemptiquenneuiper cos dee stnosermest endeaccores rstras sotes cremitiquessenn). Ilte pteeuxicouont imilihsios volles ncultr chationme,e. Ee ladtargoagit, adrvait, poiquiexprs tun maximum dobjectivit, tout en tenant compten parcouru par les parents entre le dbut et la fin dust ce moment quun diagnostic est pos et que laarge prconise est annonce ou confirme.gnostic et son annonce aux parentsns que lunit a comme mission dvaluer les troubleset les TED, cela afin de ne pas retarder la priseCependant, lexprience des enfants recus, nous auun diagnostic ntait parfois pas simple poser i prcoce ; il simpose donc une certaine prudence.ous a amen penser que souvent, sauf dans des casle diagnostic de TED voire dautisme pouvait trele, ce diagnostic mritait dtre pos en deux temps.la classification diagnostique retenue est la CIM 10ier temps correspondrait ainsi un diagnostico il sagit dalerter les parents sur la ncessit dunecharge. Pour cela, un premier diagnostic en termesde dveloppement (avec explications dtailles desdu bilan) voire de TED au sens large, est souventpour une adhsion au projet thrapeutique. Parfoisisions sont donnes sur la dimension autistique ;d temps serait celui dun diagnostic prcis , quiux pos avec un recul sur lvolution de lenfant (lorsvaluation un an lorsque cela est possible, ou enation avec les structures ayant pris le relais de la prisee).estion de lannonce du diagnostic reste dlicate etpralable un minimum dalliance avec les parents., paradoxalement, il nous a sembl quelle tait moinse pour eux que ce que nous avions pu imaginer. Ene alliance suffisamment bonne est ncessaire pournce du diagnostic puisse se faire, cette dernire peutenforcer lalliance, avec souvent comme effet unepide la prise en charge propose.cessus thrapeutiquecela a t dit prcdemment, lalliance thrapeutiqueavec les parents sur lunit est la base du processusue, qui dmarre dans le mme temps. Ce dernier restedfinir et sera trs largement illustr par la premirenique.t fondamental souligner est que, dans le cadre deil, ce processus dmarre ds le dbut de lvaluationnts. Ainsi, il ny a pas de dlais entre le bilan ettion thrapeutique .dillustration dune des formes du processus us prendrons comme exemple celui de la vido. Ensagisse du visionnage en direct du bilan par lesdune restitution vido selon le concept de vido-troubledes troconscides codynamfonctioet lqPoumerioncommdu diaget de pCele lieuvail dstructu5. IlluNouvignet la ppeuet ebilafisanadap la dbeauSde slad nouquediffiPoulvaluDe mdtailllumirque de5.1. GIl slunito il aregardLinntaittroubleue les comptences de ce dernier. Lobservations avec cette distance permet une volution de laquils peuvent en avoir. Paralllement, lobservationences peut avoir pour effet de relancer une nouvelledans les interactions parents-enfants. Ce processus partir dinterrogations communes entre les parentssur des mmes squences dinteraction.nclure sur nos rflexions cliniques, nous les rsu-la facon suivante : lalliance thrapeutique, agissantarter du processus thrapeutique, facilite lannoncetic, qui aura en retour pour effet de renforcer lalliancettre une adhsion rapide aux soins proposs.suite lensemble de lquipe de passer le relais surprise en charge de lenfant. Dans ce cadre, le tra-mpagnement des parents, le lien avec les diffrentesestent fondamentaux.tions cliniquesuhaiterions illustrer notre propos partir de quatreliniques :re est celle dun enfant pour lequel lalliance thra-sest construite difficilement, car en plusieurs tempstiellement avec la mre (seule avoir particip ausagit dans ce cas dune alliance thrapeutique suf-our que les parents acceptent une prise en chargepour leur enfant, mais qui reste nanmoins fragile ;me est celle dun enfant pour lequel lalliance a tp plus simple tablir ;noter un certain nombre de diffrences mais aussitudes dans les transactions familiales qui ont permisn aux soins de ces deux familles.querons ensuite deux situations cliniques pour les-ous avons t, dans un cas en chec, dans lautre endans la construction de cette alliance.aque enfant, les rsultats quantitatifs issus deseront donns titre indicatif sous forme de tableau.la prsentation clinique de chaque enfant ne sera pasn effet, lobjectif de ces vignettes est plus de mettre enmorce du processus thrapeutique avec les familles,iller la pathologie de leur enfant.iredun petit garcon que nous avons recu 21 mois suress par la PMI aprs passation du CHAT 18 moischou tous les items discriminants (contrle duntage, jeu symbolique).tude initiale tait surtout porte par la mre, maisime quen termes de retard de langage ; le reste desait banalis. Le pre, qui tait pourtant prsent au284 P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288premier entretien, est toujours rest trs distance et na pasparticip au bilan. noter que ce dernier a un enfant duneautre uniondintgratioconsulter.Lallianessentiellemfamiliaux (non dsirebilan. Onpouvant pani avec sade reculedfavorableEncouraa nanmoinla reprise det ses inqudu langageenfant notaet de la relne rpondsoulage quntaient pnotammentdes conseiapporter La partiun lmentpeutique. Sdactrice dde certainconjointe,prnom, devement : le premitroublestotale au notcience inplutt fraquelle aaller pluson entoLe prt la reridentifiinquitucommun le secontement aattitudesun momdans lvelle le seCes deux mouvements illustrent bien le processus thrapeu-tique luvre ds cette phase dvaluation.diagx anque,ait drsute aurd (sche e avla que deme esqurcocstemvironimonagit, luis dtrairs tades sabs(gespparine as dee resie aait bhistontss qurveiais lalui,entuurgicculanmos entts podiagois, qui a t signal par la PMI pour des difficultsn scolaire, mais pour lequel il a toujours refus dece thrapeutique sest construite en deux temps,ent avec la mre. En effet, suite des vnementsdcs brutal de sa propre mre, mais aussi grossesse), elle na pas donn suite la premire sance depeut supposer que la solitude de cette dernire, nertager ses inquitudes pour son fils ni avec son mari,famille dans ce contexte, na pu faire autrement quer devant lventualit de lannonce dun diagnosticpour son enfant.ge par la PMI (avec qui nous restions en lien), elles repris contact deux mois plus tard ; ce qui a permisu bilan. Au fil des sances, son discours a voluitudes ont merg sur dautres domaines que celui; elle a pu prendre conscience des difficults de sonmment en ce qui concerne les troubles de lattentionation (elle a pu dire : il est dans son monde , ilpas quand on lappelle ). Elle a sembl avoir ton puisse accueillir et entendre ses inquitudes, quias ce moment-l partageables avec son entourage,son mari. Paralllement, elle sest mise demanderls, notamment sur laide ducative quelle pouvaitson fils.cipation de la mre au bilan a t dans cet exemplefondamental pour la construction de lalliance thra-a position dobservatrice et dans une moindre mesuree certaines interactions, associe lexplicitations signes cliniques (comme labsence dattentionde pointage, labsence de rponse lappel de soncontact par le regard. . .), a permis un double mou-er a t celui dune volution dans la conscience desde son enfant, qui a abouti rapidement une adhsionprojet de soin.er quil ne sagissait pas dune absence de cons-itiale des troubles par la mre, mais dune consciencegmentaire, centre sur de petits instants dinteractionvait identifi comme inquitants, sans que cela puisses loin, dautant quils ntaient pas partageables avecurage.ocessus luvre dans le cadre de ce bilan, auraitncontre entre cette conscience fragmentaire et lacation par un interlocuteur extrieur des mmesdes, partir de fragments dinteraction observs en;d mouvement a t un rajustement de son compor-vec son fils avec qui elle sest mise adopter desde stimulation plus adquates. Cela sest produit ent o cette maman commencait probablement treitement de la relation avec lui, dans les secteurs ontait en difficult.Lede deuautistisagissLesSuiplus taen crpositivtion deatypiqvipositivsemble la plenkyson en5.2. SIl slunitles itemConparentnatureoutre lSimonIl adorigtrouble Mmest lil tsonpareaprle sujam M.,dvchirtestiNana painquieLetrois mnostic initial pos lunit pour cet enfant ( lges et deux mois) a t celui de TED avec dimensionqui restait prciser aprs un recul sur lvolution. Ilans ce cas dun diagnostic dalerte.ltats des bilans figurent dans le Tableau 1.bilan initial, Grgoire a t admis lHDJ un moisoit lge de deux ans et trois mois) et une intgrationt ralise. Son volution sest avre rapidementec des progrs au niveau du langage et une amliora-ualit relationnelle. Le diagnostic prcis dautismesera pos une anne plus tard aprs une rvaluation.ent, personne ne saura quel degr cette volutiont li la prcocit des soins. Cependant, il nouse lvaluation dans le cadre de lunit a contribuit de cette prise en charge qui a permis dviterent dinteractions dysfonctionnelles entre lenfant etnement.dun petit garcon que nous avons recu 24 mois suraussi adress par la PMI aprs avoir chou tousiscriminants du CHAT.ement la situation prcdente, linquitude desit en outre plus grande en intensit, mais surtout laymptmes qui les inquitait tait diffrente ; en effet,ence de langage, les bizarreries de comportement detes, rires immotivs. . .) les alarmaient tout autant.atra assez rapidement entre les parents (eux aussifricaine), un dsaccord sur lorigine suppose desleur fils. En effet :tera persuade que la rgression de Simon vers un anu fait que son pre la laiss seul endormi quandb pour aller faire des courses. Cela est en cho avecire personnelle, car Mme a t culpabilise par sesdu dcs dun de ses frres, qui est tomb maladeelle se soit absente alors quelle tait charge deller. . . Dans ma culture, dans ma famille, il ne fautisser un bb seul , dira-t-elle ;avancera des explications plus scientifiques commeelles squelles de lanesthsie lors de linterventionale que Simon a subie un an suite une torsionire.ins, ce dsaccord parental sur lorigine des troublesrav ladhsion aux soins, les deux parents tant trsur leur fils et demandeurs dune prise en charge.nostic initial pos lunit lge de deux ans eta t celui de TED avec forte composante autistiqueP. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288 285Tableau1BilandeGrgoire.Grgoire2123moisBECSVinelandCARSDomainesCognitifSociomotionnelGlobalBrunet-LzineRCommunicationAutonomieSocialisationMotricit30313738Note1714311329304040gesquivalents811mois30j811mois30j811mois30j15mois9mois19mois13mois26moisScoredhtrognit5,565edcile5,715edcile7,255edcileBECS:batteriedvaluationcognitiveetsociale;CARS:ChildhoodAutismRatingScale.(score la CARS plus lev, tableau clinique plus franc). Laussi, il sagissait dun diagnostic dalerte qui restait prciseraprs un redans le TabSuite auadmis lHplus tard.Grgoire mde certainsrelationnelretard menrvaluatioDans ceune adhsigr un ds lexistencdes troubleDans cesoins que lpre dans lQuoiquenfants unsoins. Il aumettant un5.3. Deux5.3.1. doIl sagitlvaluationtableau clina fait posecharge enparents auallait samsive, type Ct radrestravail dorHeureustenus la fadress, lason psychimois plusCelle-ci a pstructure dellement lcole matAinsi, menfant, doaux soinsque la phmire phasdiffr.cul sur lvolution. Les rsultats des bilans figurentleau 2.bilan initial, Simon a t rapidement adress etDJ lge de deux ans et cinq mois, soit deux moisSon volution sest avre plus lente que celle deais nanmoins trs positive avec une nette rgressionsymptmes autistiques associs une ouverturele. Le diagnostic prcis dautisme infantile avectal associ sera pos une anne plus tard aprs unen.s deux vignettes cliniques, nous sommes parvenus on immdiate au processus de soin propos, ce mal-accord parental qui portait dans le premier cas sure de troubles et dans le second cas sur lorigines .s deux cas, un des parents est plus demandeur deautre, savoir la mre dans le cas de Grgoire et lee cas de Simon.il en soit, le bilan semble avoir permis pour ces deuxconsensus parental avec adhsion au processus derait permis de relancer un dynamisme familial per-accordage entre les parents.autres casuard : un semi-checdun enfant recu lunit 29 mois pour lequela pu tre mene terme. Cependant, la gravit duique (confirm par les rsultats du bilan), qui nousr sans aucune hsitation une indication de prise enHDJ, na pas permis une adhsion immdiate desprojet de soins. Ces derniers, pensant que la situationliorer, prfraient une prise en charge moins inten-ATTP (dont ils avaient entendu parler). Ils ont doncss sur le CMP de leur commune pour poursuivre leientation.ement, par le biais des liens que nous avions main-ois avec la psychologue de la PMI qui nous lavaithalte jeu dans laquelle il tait intgr, ainsi quavecatre rfrent du CMP, les parents ont demand huittard un rendez-vous pour une admission en HDJ.u se faire rapidement et douard a pu intgrer unesoins trois ans et deux mois ; cela sest fait paral-son intgration en halte jeu, et, avant son entre ernelle.algr notre impression initiale dchec pour cetnt les parents nont pas adhr dans limmdiatproposs, nous avons a posteriori le sentimentase dvaluation a tout de mme t la pre-e du processus thrapeutique qui sest amorc en286P.Zylberbergetal./Neuropsychiatriedelenfanceetdeladolescence59(2011)279288Tableau 2Bilan de Simon.Simon25-26moisBECS Vineland CARSDomaines Cognitif Sociomotionnel Global Brunet-Lzine R Communication Autonomie Socialisation Motricit 30 3137 38Note 20 13 33 9 26 25 38 41,5ges quivalents 1217 mois 30j 47 mois 30j 811 mois 30j 15,9 mois 5 mois 18 mois 10 mois 24 moisScore dhtrognit 8,578e dcile4,443e dcile10,258e dcileBECS : batterie dvaluation cognitive et sociale ; CARS : Childhood Autism Rating Scale.Tableau 3Bilan dEdouard.douard29 moisBECS Vineland CARSDomaines Cognitif Sociomotionnel Global Brunet-Lzine R Communication Autonomie Socialisation Motricit 30 3137 38Note 13 14 27 18 25 33 34 49,5ges quivalents 811 mois 30j 811 mois 30j 811 mois 30j 13,4 mois 11 mois 18 mois 15 mois 21 moisScore dhtrognit 10,489e dcile13,059e dcile11,9210e dcileBECS : batterie dvaluation cognitive et sociale ; CARS : Childhood Autism Rating Scale.P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288 287Le diagnostic initial pos pour cet enfant lunit tait celuide TED de type autisme infantile . Celui-ci tait pour noussuffisammerecul sur lLes rsuSon admlaisse peu dgr une lginfantile se5.3.2. IgorLe secona pu trebilan lors dLide duncar renvoyanaurait jamsaires et apexamen, nocet enfant.Une desperdue de vun retour dPour cedemeure etreste doulobien avantLa ractstablir retialement lela conscien titre ienfant taitune valuatre ralismalheureusLes rsuLes ense le premisi les psimpliqeffet, m les plusfessionndernirepas moin le deuxiconsciennest paspropossPour cloter sur un Tableau4BilandIgor.Igor31moisBECSVinelandCARSDomainesCognitifSociomotionnelGlobalBrunet-LzineRCommunicationAutonomieSocialisationMotricit30313738Note1723401530363936gesquivalents811mois30j1217mois30j1217mois30j15mois10mois20mois17mois26moisScoredhtrognit7,617edcile7,777edcile7,336edcileBECS:batteriedvaluationcognitiveetsociale;CARS:ChildhoodAutismRatingScale.nt prcis, mme sil mritait confirmation aprs unvolution.ltats des bilans figurent dans le Tableau 3.ission lHDJ datant de moins de six mois nouse recul. Pour linstant, son volution est lente et mal-re ouverture relationnelle, le diagnostic dautismeconfirme.: un checnd cas est celui dun enfant pour lequel lvaluationmene terme, le pre ayant pris peur en cours dee lexplicitation du bilan somatique recommand. scanner crbral tait pour lui inenvisageablent une ventuelle folie que sa famille dorigineais accept. Malgr toutes les explications nces-rs avoir expliqu le caractre non obligatoire de cetus navons plus eu de nouvelle de cette famille ni dehypothses pouvant expliquer que cette famille a tue, aussi bien par la PMI que par nous, pourrait treans le pays dorigine du pre : la Tunisie.tte situation, notre impression initiale dchecvient confirmer lide que lacceptation des troublesureuse et parfois longue pour certaines familles (celalannonce du diagnostic).ion de cette famille, pour laquelle lalliance na puste pour nous paradoxale. En effet, nous avions ini-sentiment que ces parents avaient bien avanc dansce des troubles de leur fils.ndicatif, le diagnostic initial pos lunit pour cetcelui de TED sans prcision, qui restait affiner, viation complmentaire prconise (qui na jamais pue) et/ou un recul sur lvolution (que nous navonsement pas).ltats des bilans figurent dans le Tableau 4.ignements de ces deux cas :er cas nous a enseign quun sentiment dchec arents ne donnent pas suite immdiatement enuant dans une dmarche de soin doit tre relativis. Enme si nous sommes convaincus de lutilit de soinsprcoces possibles , notre temporalit nous pro-els nest pas la mme que celle des parents. Si cettepeut tre modifie par nos interventions, il nen restes quelle leur appartient.me cas nous a quant lui enseign que le degr dece des parents par rapport aux troubles de leur enfantsuperposable leur possibilit daccepter les soins.re cette partie clinique, nous souhaiterions insis-point qui nous semble fondamental et qui est celui288 P. Zylberberg et al. / Neuropsychiatrie de lenfance et de ladolescence 59 (2011) 279288de lintgration scolaire. En effet, pour tous les enfants recussur lunit, qui, ayant moins de trois ans ntaient pas encorescolariss, nous avons pu faire le constat que ces prises encharge prcoces ont permis doptimiser lintgration scolaire.En effet, la prparation de cette intgration en amont par lebiais de runions (information de lcole, demandes anticipesdauxiliaire de vie scolaire) a permis, dune part, dviter desrejets scolaires, et dautre part, daccompagner les parents dansce moment dlicat qui est celui de la mise en place de la scolaritpour leursune amliolunit availarit ne separ la struc6. Conclu Le bilanmainten en effcoupdammais aest apbien srappodans csons lconsti par aioutilsoutrequantdun pprcd comptepu tirervaluatioinformatla CARStous recuselon la enfin, auavons enunit auavec le ren placecomme cdamlioprise endveloppement. Ce projet semble pendre un sens dautant plusimportant quil concerne une population dfavorise, chezqui le bilinguisme a souvent pour effet un retard laccsaux soins, et qui peut difficilement se dplacer sur Paris pourbnficier de bilan sur les centres hospitaliers de rfrence.Conit dintrtAucun.ncessillole du5.ghdadiquets duron-Ce needird G,et al.low-umbledlersentackwemungler Ldiagnild Psnon ELangolescrgnis-on et1;77lion Pws 20uzel DistiqurienotionPA);rien Jet al.CS pisme.oplerssificaord 1arrowr Scaniel Mtroubns Maaz-Dere et lenfants, dont ils esprent souvent que cela produiraration miraculeuse. Les parents des enfants recus surent eu le temps de se prparer lide que cette sco-ferait pas temps plein, mais quelle serait soutenueture de soins.siondu travail ralis sur cette unit qui fonctionne depuisant deux ans savre pour nous trs positif :et, la varit des situations cliniques nous a beau-questionn et enseign sur un certain nombrenagements apporter notre protocole dvaluationussi appris le manier avec plus de souplesse. Il nousparu quune certaine adaptabilit aux situations taitouvent ncessaire ; ce qui est vraisemblablement enrt avec la dimension thrapeutique dj luvrees situations dites d valuation . Ainsi, nous fai-hypothse que pour chaque cas, cette valuation atu la premire tape du processus thrapeutique,lleurs, nous souhaitons insister sur le fait que lesdvaluation utiliss dans notre protocole, prsentent,lutilit dune aide au diagnostic par leurs apportsitatifs et qualitatifs, une utilit en termes damorcerocessus thrapeutique, comme cela a t soulignemment ;tenu du petit nombre de patients, nous navons pasde conclusions des donnes quantitatives issues desns. Nanmoins, nous souhaitions prciser titreif, que les enfants ayant eu un score suprieur 37 - soit svrement autistique selon cette chelle - ontun diagnostic de TED (autisme typique ou atypiqueCIM 10), confirm un an plus tard ;vu du bilan trs positif de notre exprience, nousvisag la perspective dun largissement de notreniveau dpartemental, et dtablir un partenariatseau autisme qui devrait prochainement se mettreen Seine-Saint-Denis, sous lgide du CRAIF. Toutela tait le cas lors de son ouverture, lobjectif seraitrer la prcocit du dpistage, du diagnostic et de lacharge denfants ayants un trouble envahissant duRfre[1] Aunel200[2] Baclinsan[3] BaTh[4] BaS,fol[5] Scatodpem[6] Blacom[7] KinforCh[8] PerduAd[9] Botati200[10] DeNe[11] Hoaut[12] Adm(EC[13] AdK,BEaut[14] SchclaDis[15] Spvio[16] Dadestio[17] Fivmsux C, Baghdadli A. Recommandations pour la pratique profession-diagnostic de lautisme. HAS. Fdration francaise de psychiatrie.li A, Beuzon S, Bursztejn C. Recommandations pour la pratiquedu dpistage et du diagnostic de lautisme et des troubles envahis-dveloppement. Arch Pediatr 2006;13:3738.ohen S, Allen J, Gillberg C. Can autism be detected at 18 months?le, the haystack and the CHAT. Br J Psychiatry 1992;161:83943.Charman T, Baron-Cohen S, Cox A, Swettenham J, WheelwrightA sceening instrument for autism at 18 months of age: a 6-yearp study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:694702.r D, Rogers SJ, Wehner EA. 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