Ein fall von icterus gravis nebst exanthem nach salvarsanbehandlung

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    22-Aug-2016

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  • Ein Fall yon Icterus gravis nebst Exanthem nach Salvarsanbehandlung.

    Von Gusta~ H~glund.

    (Aus der Klinik fiir Nervenkrankheiten des Karolinischen Instituts [Stockholm]. Chef: Prof. Henry Marcus.)

    Mit 1 Textabbildung.

    (Eingegangen am 12. August 1925.)

    Die Frage yon dem Vorhandensein eines sog. Salvarsanikterus, d.h. eines als eine direkte Folge von einer Salvarsanintoxikation ent- standenen Ikterus, geh6rt immer noch zu den ungel6sten Fragen in der Medizin. DaB nach einer Salvarsanbehandlung bei einem Luetiker ein mehr oder weniger b6sartiger Ikterus oder sogar eine akute gelbe Leberatrophie auftreten kann, ist eine wohlbekannte Sache. Aber nach wie vor steht die Frage often, ob er eine Folge der syphilitischen Krankheit als solcher oder der iiberstandenen Salvarsanbehandlung ist. Schliel]lich ist natiirlich die M6glichkeit vorhanden, dab dieser Ikterus auf Grund weiterer anderer Faktoren als dieser entstandcn ist. Nach und nach ist in dieser Frage auch eine recht ansehnliche Literatur herangewachsen, die ich jedoch hier keine Veranlassung habe, ausfiihr- licher zu zitieren. Als Endurteil diirfte mall indessen zu dem Resultat kommen, das Lindstedt in einer Abhandlung (1923) dargelegt hat, wo er sagt, dab es kaum einen einzigen Fall yon Salvarsanikterus gibt, wo die M6glichkeit einer rein syphilitischen ~tiologie ausgeschlossen werden kann, dab aber andererseits bei den meisten F/~llen yon Sal- varsanikterus keine M6glichkeit vorhanden ist, zu beweisen, dab die Krankheit wirklich luetisch ist. SchlieBlich betont auch Lindstedt, dab man vorurteilsfrei alle Faktoren beriicksichtigen muB, die f/ir die /~tiologische Bedeutung des Salvarsans sprechen k6nnen, under macht speziell darauf aufmerksam, dab es wichtig ist, den Fi~llen, wo Ikterus bei salvarsanbehandelten Patienten auftritt, die nicht luetisch infiziert sind, besondere Aufmerksamkeit zu schenken.

    Derartige Fi~lle, die bisher ver6ffentlicht sind, gibt es nicht viele. Zuerst teilte Lube einen Fall (1917) mit, der jedoch nach seiner Natur sehr unsicher war. Der Patient starb ni~mlich nach der Salvarsan- behandlung unter Symptomen einer akuten Bauchfellentziindung.

  • ( ; . I-liJglund: Ein Fall yon lcterus gravis m~bst Exallthem. 525

    Sp~ter konnte Zimmern (1919), der 370 Fi~lle von Salvarsanikterus in der deutsehen Marine zusammengestel l t hatte, 5 F~lle vorlegen, darunter 2 mit Malaria, 2 mit Uleus molle und 1 mit Herpes zoster, welehe Ikterus naeh Behandlung mit Salvarsan bekommen hatten, ohne dab sie wissentlich luetiseh infiziert waren. Hier kann jedoch angemerkt werden, da13 nut in einem Fal l Wassermanns Reakt ion ausgefi ihrt worden ist. Alle Fi~lle gingen in Genesung iiber. In vier der Fi~lle t rat Ikterus als sog. , ,Spgtikterus" 3 - -4 Monate naeh Absehlul3 der Salvarsanbehandlung auf. In ihrer grol~en Stat ist ik yon 70 F~tllen yon Ikterus naeh Luesbehandlung mit Salvarsan geben ~tokes-Rude- mann (1920) kurz an, dab 4 yon ihren F/tllen keine Syphil is hatten. Eine n~here Besehreibung der Fi~lle erfolgt jedoeh nieht. Ebenso teilen Sicard, Haguenau und Kudelski (1919) 2 mit Novarsenik behandelte Fi~lle mit naehfolgendem ,,tardif" lk terus mit, entstanden 4 - -8 Monate naeh Beendigung der Behandlung, und welehe Fi~lle keine Syphil is gehabt haben sollen. Es wird jedoch nur angegeben, dal3 Wassermanns Reakt ion negativ war. Aueh hat Lindstedt (1923) einen Fal l yon Ikte- rus bei einem 20j/~hrigen Pat ienten mitgetei lt , der auf Grund yon Bronehiektasien mit Salvarsan behandelt worden war. Der Fal l ging zu Mors unter Symptomen, die mutmaf~lich auf Leberatrophie deuteten. Doeh war in diesem Fal le niemals eine serologisehe Untersuchung aus- gefi ihrt worden. Sehliel~lieh hat Helly in einer Diskussionsauspraehe mitgetei lt , dal.~ er im Felde 2 Fglle von akuter Leberatrophie bei Pat ien- ten beobaehtet habe, die frei yon Lues waren, aber an Malaria l i tten und mit Salvarsan behandelt waren.

    In der K l in ik fiir Nervenkrankheiten ist gleichfalls ein Fal l be- handelt worden, der unter diesem Gesiehtspunkt yon Interesse sein kann. Da es ffir die Diagnose notwendig ist, folgt bier nachstehend eine ziemlieh ausffihrliche Besehreibung dieses Falles.

    E. K. T., 34 Jahre. W~rterinnengehilfin. Niehts Heredit/tres yon Interesse. lm Dezember 1917 soll w/~hrend einer

    ktirzeren Zeit eine Herabsetzung der Sehkraft auf beiden Augen entstanden sein, so dal] die Sehsehi~rfe bis zu Fingerz/thlen auf 1/2 m Abstand heruntergegangen ist. Arztlieherseits soll dabei eine Sehnervenentziindung festgestellt worden sein. Bereits naeh etwa 1 Woehe soll eine rasehe Verbesserung eingetreten sein und nach etwa 3 Woehen soll das Sehverm6gen wieder normal gewesen sein. Dann der Hauptsaehe naeh gesund und arbeitsf~hig bis 1920, wo im Ansehlul3 an In- fluenzasymptome Sehw/tche zuerst im linken Arm und darauf aueh im linken Bein auftrat. Keine Sehmerzen, abet leiehte Par/tsthesien. Wurde dieserhalb im Friih- jahr 1920 wi~hrend ungefiihr 1 Monats im Provisorisehen Krankenhause gepflegt und wurde daselbst besser. Sie wurde im Krankenhause mit Elektrizitgt und Massage behandelt. Wassermann-Reaktion damals negativ im Blute. Allmithlieh nahm die Parese im linken Bein yon neuem zu. Sie wurde dieserhalb im Sep- tember 1921 in das Maria-Krankenhaus aufgenommen und daselbst 2 Monate gepflegt. Bei dieser Gelegenheit wurde vom Nervensystem Patellar- und Ful l klonus auf der linken Seite konstatiert. Ebenso war Babinski-Reflex auf dem linken

    z. f. d. g. Neur. u. Psych. IC. :~4

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    FuB positiv. Mit dem Augenspiegel wurde eine bleiche Papille auf dem linken Auge und eine temporalc Entf~rbung der Papille auf dem rechten Auge beobachtet. Bei der Lumbalpunktion war der Druck normal und Nonnes und Pandys Rc- aktionennegativ. DerZellengehalt 10 per Kubikmillimeter. WasseImann-Reaktion negativ in Blut- und Lumbalfliissigkeit. W~hrend des Aufenthaltes im Maria- Krankenhause wurde sic mit 6 Quecksilberinjektionen und eine kfirzere Zeit mit Jodkaliummedikation behandelt. Der Zustand besserte sich nur langsam, aber die Beweglichkeit stellte sieh naeh und nach wieder ein. Im Friihjahr 1922 konn~ die Pat. daher yon neuem ihre Arbeit wieder aufnehmen, ftihlte aber zuweilen eine Schwi~ehe und Geffihl yon Taubsein im linken Bein.

    Ende August 1924 ring darn die Parese im linken Bein an zuzunehmen. Als dies immer schlimmer wurde, wurde sic im November 1924 yon neuem in das Maria-Krankenhaus aufgenommen, woselbst konstatiert wurde, dab die Patellar- reflexe lebhaft waren und die Bauchreflexe fehlten. Babinski-]4eflex ungewit~. Wassermann-Reaktion negativ im Blute. Lumbalpunktion wurde auf Grund yon Weigerung der Pat. nieht ausgeffihrt. Als sic naeh 10ti~giger Pflege im Kranken- hause auf eigenen Wunsch entlassen wurde, kam sic in ein Erholungsheim, wo sich ihr Zustand indessen rasch verschlimmerte. Es soil Schwindel und Herab- setzung des GehSrs auf dem rechten Ohr aufgetreten sein. Aucb sol1 sic bei ein- zelnen Gelegenheiten eine gewisse Schwierigkeit bemerkt haben, das Wasser zu halten.

    Sic wurde am 30. XII. 1924 in die Nervenklinik des Serafimerlazaretts auf- genommen, wobei folgender Status aufgenommen wurde. Allgemeinbefinden gut. Nichts yon inneren Organen. Psyche ohne Anm. Sprache ohne Anm.

    Deutliche Kyphose in den unteren Brust- und den oberen Lendenwirbeln. Etwas Empfindlichkeit gegen Perkussion fiber der Kyphose. Im fibrigen niehts vom Rtickgrat.

    Kranialnerven: 1. ohne Anm. II. Sehkraft (korr.) 1. und r. Auge ~ 0,6. Die Pupillen regelmi~l~ig rund; reagieren ftir Lieht und Akkommodation.

    Rechte Pupille etwas grSl~er als die linke. Die AugenbSden zeigen besonders bleiche, gut begrenzte Papillen. Im iibrigen nichts Bemerkenswertes. Gesichts- feld ohne Anm.

    I I I .--XII . ohne Anm. Eine gewisse spastische Rigiditi~t bei Beugungsbewegungen in beiden Beinen.

    Keine Paresen. Ein leichter feinwelliger Tremor in Zunge, Fingern und Augen- lidern. Die Sensibilitat gegen Berfihrung und Temperatur fiberall ohne Anm. Der Sehmerzsinn etwas herabgesetzt an der Aul~enseite der linken Wade und des Oberschenkels.

    Die tiefe Sensibiliti~t deutlich herabgesetzt in beiden Grol~zehen. Der Kniehaekenversuch auf der reehten Seite etwas unsicher, auf der linken

    Seite ohne Anm. Der Gang unsicher, spastisch und gleichzeitig sehwankend. Rombergs Probe

    positiv mit Falltendenz nach hinten reehts. Reflexe: Corneal- und Rachenreflexe ohne Anm. Bauchreflexe fehlen.

    Patellar-, Achillessehne-, und Peroneus-longus-Reflexe lebhaft, auf beiden Seiten gleich. Babinskis, Oppenheims und Pussepps Reflexe positiv auf beiden Seiten.

    Bei der Lumbalpunktion wurde eine farblose, klare Fliissigkeit erhalten. Druck 130 ram. Nonnes, Pandys undWeichbrodts Reaktionen positiv. Keine Pleocytose. Wassermann-Reaktion negativ in Blur und Lumbalfltissigkeit.

    Den 8. I. und 13. I. 25. erhielt die Pat. resp. 0,30 und 0,45 g Salvarsan. Bei einer neuen Injektion den 22. I., kam wahrscheinlich nut eine sehr geringe Menge

  • Ein Fall yon Icterus gravis nebst Exanthem nach Salvarsanbehandlun~'. 527

    Salvarsan in das subcutane Bindegewebe, worauf am folgenden Tage Schmerz und Anschwellung tier rechten Ellbogenregion auftrat. Nach einigen Tagen schwanden die lokalen Beschwerden, abet es verblieben andauernd einige leichtere Allgemeinsymptome in Form yon Appetitlosigkeit usw. Den 30. I. wurde eine neue Injektion yon 0,45 g Salvarsan gemacht ohne irgendwelche Lokalreaktion. Tags darauf empfand die Pat. ein allgemeines Unwohlsein mit Kopfschmerzen und Fieber yon 38 ~ Die Haut war nun deutlich ikterisch. Am rechten Arm wurde um den Ellbogen und den oberen Teil des Unterarmes ein fleckiges Exanthem mit bis zu pfenniggro6en, ger6teten, leicht erh6hten Efflorescenzen beobachtet. Jucken an tier Stelle des Hautausschlages. Der Harn, der zuvor normal gewesen war, war nun dunkel gelbbraun. Hellers Eiweil~reaktion negativ. Hammarstens Reaktion zeigte Spuren yon Gallenfarbstoff, ebenso die Jodreaktion. Schlesingers Urobilinreaktion negativ.

    Den 1. II. war der Ausschlag mehr ausgebreitet am Arm und teilweis kon- fluierend um den Ellbogen herum und an tier medialen Seite des Unterarmes. Vereinzelte Exanthemflecke auch an Brust und Riicken. Starkes Hautjucken am Exanthem. Der Stuhl yon normaler brauner Farbe. In demselben kein Blut oder Schleim. Der Harn dunkler braungefi~rbt. Die Gallenfarbstoffreaktionen schwach positiv. Urobilinprobe nun stark positiv. Serum zeigte keine H/~molyse, war abet deutlich gelbgefi~rbt. )5eulengrachts Reaktion positiv (1 : 25). Wasser- mann-Reaktion negativ.

    Den 3. I[. Das Hautexanthem umfing nahezu den ganzen K6rper. Dic Exanthemflecke konfluierten andauernd zu etwas gr66eren Gebieten am rechten Unterarm sowie an der Brust und dem Bauch. Der untere Leberrand nun pal- pabel bei Tiefatmung. Hammarstens Gallenfarbstoffreaktion nun deutlich positiv.

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    Schlesingers Urobilinprobe stark positiv. Faeces entf&rbt; die Sublimatreaktion zeigte jedoeh nach wie vor schwaehe Rotf~rbung.

    Den 4. II. Beim Eindampfen des Harnes konnten heute Tyrosinkrystalle nachgewiesen werden.

    Den 5. II. Das Allgemeinbefinden verschlechtert. Der Hautausschlag nun etwas vermindert. Bei Perkussion reicht der untere Leberrand nun bis zu einer Ebene ungefghr 1 em oberhalb des Rippenbogens in der Mammillarlinie. Die Gallenfarbstoff- und die Urobilinreaktionen andauernd stark positiv. Meulen- grachts Reaktion positiv (1:35). Blutstatus: Hmgbl. 85%, rote Blutk. 3 180 000. WeiBe Blutk. 3800. Thrombocyten 347 000. Wassermann-Reaktion negativ.

    Den 9. II. Andauernd starke Gallenfarbstoff- und Urobilinreaktionen. Im Sediment ziemlich zahlreiche kSrnige Cyl., auch Leueinkrystalle. Bei der Sublimat- probe wurde nun keinerlei Farbung erhalten.

    Den 14. II. Das Allgemeinbefinden der Pat. verschlechterte sich nach und naeh immer mehr. Das Exanthem nahm rasch ab, aber gleichzeitig nahm die ikterische Farbe an Haut und Sehleimhguten zu. Nun wurden aueh einige mittel- groBe Unterhautblutungen am linken Obersehenkel beobachtet. Die Grenzen der Leber nun, laut Perkussion, C6--C10 in der Mammillarebene. Immer noch starke Gallenfarbstoffreaktionen. Meulengraehts Reaktion stark positiv (1 : 95). Throm- bocyten 306 000. Die Sublimatprobe an den Faeces andauernd negativ.

    Den 19.. II. Der Zustand ring nun an, sich allm/~hlich zu bessern. Immer noch einige neue Unterhautblutungen. Die Grenzen der Leber wie zuvor. Meulengrachts Reaktion andauernd deutlich positiv (1 : 60). Fortdauernd haben fast tgglich Leucin- und Tyrosinkrystalle nachgewiesen werden kTnnen. Die Faeces nun leicht braungef/~rbt. Die Sublimatprobe zeigte deutliche Rotf/~rbung.

    Den 26. II. Starkes Hautjueken. Die ikterisehe Hautfarbe hat nun ab- genommen. Immer noch zahlreiche frische Hautblutungen. Naeh wie vor deut- lieh positive Gallenfarbstoff- und Urobilinreaktionen. Meulengrachts Reaktion sehw/icher positiv (1 : 20). Thrombocyten 297 000.

    Den 10. III. Fortsehreitende Verbesserung des Allgemeinbefindens. Von neuem einige frische Blutungen in der Unterhaut. Die Grenzen der Leber wie zuvor. Die Gallenfarbstoffreaktionen im Harn nun schwach positiv. Meulengrachts Reaktion positiv (1 : 24). Die Urobilinprobe positiv. Leucin- und Tyrosinkrystalle konnten nach wie vor naehgewiesen werden.

    Den 11. V. Allmghlich besserte sich der Zustand mehr und mehr. Seit dem 16. III. konnten keine Leucin- oder Tyrosinkrystalle im Ham nachgewiesen werden. Die Leber nahm auch an GrTBe zu und reichte bis himmter nach dem Rippenbogen in der Mammillarlinie. Der Nervenstatus nun ungef/~hr wie bei der Aufnahme. MTglicherweise war der Gang etwas schlechter mit einer be- deutenden Spastizit/it. Die Ataxie gleiehfalls etwas vermehrt, dagegen nahmen die Vergnderungen in der Sensibilitgt ab.

    Den 29. V. wurde die Pat. aus dem Krankenhause entlassen.

    Wie man sieht, handelt es sich hier um eine 34jiihrige Frau, die ohne vorhergehende Krankheit zuerst transitorisehe Paresen in den Nervi optiei und braehialis bekommen hatte. Darauf entwickelten sich spastisehe Paresen in den Beinen, Cerebellarataxie, Sensibiliti~ts- und ReflexstOrungen in Form von aufgehobenen Bauehreflexen und patho- logisch gesteigerten Reflexen an den Beinen.

    Es mu3 sich hier also um eine Krankheit handeln, die multiple Herde im Gehirn und dem Rtickenmark abgibt, und die Differentialdiagnose

  • Ein Fall yon Ieterus gravis n(4~st Exanthem nat,h Salvarsanbehandlung. 529

    d/irfte daher zwisehen Sclerosis disseminata und Lues cerebrospinalis stehen. Mehrere Tatsachen machen die Diagnose Scl~rosa an plaques wahrscheinlich. H/~tte Lues cerebrospinalis vorgelegen, so hi~tte Wasser- manns Reaktion in Blur oder Lumbalfl/issigkeit bei einer der wieder- holten Untersuchungen positiv sein mtissen in einem Falle wie dieser, der ja mit einer relativ kurzen Dauer so ernste Symptome vom Nerven- system gezeigt hat und so besonders unvollstandig behandelt women ist. Die leichte Pleocytose, die bei der ersten Lumbalpunktion beob- achtet wurde wie auch die positiven Eiweil3reaktionen bei der spi~teren, sind besonders gew6hnlich auch bei Scl~rose ell plaques, besonders wenn sic bei akuten Exacerbationen der Krankheit auftreten, wie in diesem Falle. Was am alle.rstiirksten ftir eine disseminierte Sklerose spricht, ist indessen der Krankheitsverlauf selbst mit seinen zu Anfang beson- ders deutlichan Remissionen entweder ohne oder mit einer so unvoll- sti~ndigen antiluatischen Behandhmg, dal~ ihr kaum eine nennenswerte Bedeutung beigemessen warden kann. Speziell m6chte ich die Auf- merksamkeit auf die besondars rasch voriibergehende Herabsetzung des Sehverm6gens als das erste Symptom der Krankheit richten, das ja fiir eine Scl~rose en plaques sehr charakteristisch ist. Kommt dazu unter den objektiven Symptomen eine frtih beobachtete temporale Entfiirbung der Augenpapillen und sp/~ter ein vollsti~ndiges Verschwin- den der Bauchreflexe, so diirfte man den Fall als eine disseminierte Sklerose auffassen k6nnen. So wurde der Fall auch bei der Aufnahmc in das Serafimerlazarett aufgefaBt undes war auf Grund dieser Diagnose, dal3 ein Versuch mit Salvarsan und Jodkaliumtherapie gemacht wurde.

    Mit Ausgangspunkt von diesem Umstand besitzt der Ikterus, der im unmittelbaren Anschlul.~ an die 4. Salvarsaninjektion auftrat, ein besonders groBes Interesse. Wie aus dem Vorstehenden hervorgeht, erreichte er sein Maximum nach ein paar Wochen und klang dann lang- sam ab, um erst nach mehreren Monaten vollstitndig zu verschwinden. Das Allgemeinbefinden war lange Zeit hindurch bedeutend angegriffen. Es lag eine basondars kri~ftige Choliimie mit vollsti~ndig acholischen Faeces vor, und daneben konnten im Harn w~hrend liingerer Zeit auf~er Gallenfarbstoff, Urobilin und Zylindern, reichlich Leucin- und Tyrosinkrystalle nachgewiesen werden. Hautbtutungen konnten auch ziemlich zahlreich beobachtet warden, aber keine Blutungen aus den Schleimhituten. Das Blutbild zeigte nichts Abnormes; besonders kann bemerkt warden, dM.~ die Thromboeytenanzahl (bestimmt nach Kristensons Methode) auch w/ihrand der sti~rksten Blutungstendenz normal war. Eine Milzvergr613erung konnte nicht wahrgenommen wer- den; dagegen zeigte die Leber anf~inglich eine sehr schnell vortiber- gehende VergrSl~erung, die spi~ter von einer perkutorisch wahrnehm- baran Varklainerung bagleitet war. Versuehe mittels R~ntgenuntar-

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    suchung, die GrSl~e der Leber zu verfolgen, mi]~langen auf Grund des elenden Zustandes der Patientin. Dieser Symptomkomplex mit einem schweren Ikterus im Zusammenhang mit einem stark angegriffenen Allgemeinbefinden nebst klinischen Zeichen yon einer Verkleinerung der Leber und endlich die erwfihnten Ver~nderungen in Ham und Faeces berechtigen zu der klinischen Diagnose alcute Leberatrophie, ungeachtet, da[t die Symptome voriibergehender Art waren.

    So kommt schliei~lich die Frage nach der Ursachc dieser Leber- atrophie. Syphilis, die ja oft in solchen Fallen nachgewiesen werden kann und ffir eine gewShnliche Ursache der Krankheit gehalten wird, hat in diesem Fall freilich nicht nachweislich ausgeschlossen werden kSnnen, aber andererseits sind weder anamnestische noch andere An- haltspunkte erhalten worden, die auf diese Krankheit hindeuten. In diesem Zusammenhang kann betont werden, dai] die negative Wasser- mann-Reaktion im Blute w~hrend des Ausbruchs des Ikterus der Pa- tientin eine syphilitische Krankheitsursache dieses Ikterus nicht aus- schliel~t, was u.a. Pulvermacher und Lindstedt hervorgehoben haben. Wie erw~hnt, hat man indessen (Heinrichsdor// u.a .m. ) auch dem Salvarsan Bedeutung fiir die Entstehung einer Leberatrophie zuschrei- ben wollen. Was meinen Fall anbelangt, so haben sich ja die Symptome im unmittelbaren Anschlu~ an eine Salvarsanbehandlung, sog. ,,Friih- ikterus", entwickelt, was ja schon einen ursiichlichen Zusammenhang glaubhafter macht. Au~erdem hat sich indessen gleichzeitig mit den Lebersymptomen ein Hautausschlag mit dem Typus eines gewShnlichen Salvarsanexanthems entwickelt. Mit den syphilitischen Exanthemen hatte er keine -~hnlichkeit (siehe die Figur). Da dies ja an and ffir sich beweist, da[t eine Salvarsanintoxikation vorgelegen hat, best~irkt dies des weiteren die Annahme, da~ die Salvarsanbehandlung die Ursache der Leberkrankheit der Patientin gew, esen ist. Demnach dfirfte man sagen kSnnen, dal~ hier mit gro[ter Wahrscheinlichkeit ein Fall von wirklichem sog. ,,Salvarsanikterus" vorgelegen hat, und im Vergleich mit den aus der Literatur erw~hnten F~llen spricht meines Erachtens dieser Fall in sehr hohem Grade daffir, da~ das Salvarsan einen Ikterus, evt. eine Leberatrophie, auch bei Nichtsyphilitikern verursachcn kann.

    Literaturverzeiehnis. Heinrichsdor]/, Virchows Arch. f. pathol. Anat. u. Physiol. 240. 1923. - -

    Helly, Diskussions~uBerung. Zitiert nach Heinrichsdor/]. - - Lindstedt, Acta reed. scandinav. 59. 1923. - - I/abe, Dtsch. reed. Wochenschr. 19. 1914. - - Pulvermacher. Dermatol. Zeitschr. 24. 1917. - - Sicard.Haguenau.Kudelski, Presse m~d. 63. 1919, - - Stokes.Rudemann, Arch. of internal med. 26. 1920. - - St~mpke, Med. Klinik 10. 1922. - - Zimmern, Dermato|. Zeitschr. tr 1919. - - Zimmern, Dermatol. Zeitschr. 30. 1920.

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