Eccellenza nella riabilitazione (EiR)

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    16-Mar-2016

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Manuale di standard internazionali per laccreditamento alleccellenza dei Centri di riabilitazione

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  • ECCELLENZA NELLA RIABILITAZIONE (EiR) Manuale di standard internazionali per laccreditamento alleccellenza dei Centri di riabilitazione LUGLIO 2013

  • Prima edizione: luglio 2013 Copyright: 2013 REHA TICINO Tutti i diritti sono riservati. Questa pubblicazione non pu essere riprodotta, in nessuna forma o modalit, senza lautorizzazione scritta di REHA TICINO - www.rehaticino.ch - info@rehaticino.ch Per domande sul processo di accreditamento, potete contattare Bureau Veritas Italia SpA - info.certification@bureauveritas.com - www.bureauveritas.it

  • Excellence in rehabilitation (EiR)

    Indice Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di standard ........................... 4Prefazione ......................................................................................................................................... 5I. Scopo ........................................................................................................................................... 7II. Campo di applicazione ................................................................................................................ 7PARTE 1. .......................................................................................................................................... 91. GOVERNANCE E RESPONSABILIT DELLA DIREZIONE .................................................. 102. PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI ................................................................... 123. AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA ...................................................... 164. PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE .......................................... 195. SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ......................................................... 246. SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO .......................................... 27PARTE 2. ........................................................................................................................................ 30Sezione A: RIABILITAZIONE NEUROLOGICA ............................................................................................ 31

    Governance e responsabilit della Direzione ......................................................................................... 31Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 31Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 31Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 32

    Sezione B: RIABILITAZIONE MUSCOLO-SCHELETRICA .......................................................................... 34Governance e responsabilit della Direzione ......................................................................................... 34Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 34Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 34Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 35

    Sezione C: RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE .................................................................................. 36Governance e responsabilit della Direzione ......................................................................................... 36Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 36Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 36Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 37

    Sezione D: RIABILITAZIONE PNEUMOLOGICA ......................................................................................... 39Governance e responsabilit della Direzione ......................................................................................... 39Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 39Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 39Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 40

    IV. Abbreviazioni ............................................................................................................................ 43V. Riferimenti bibliografici ............................................................................................................. 45

  • Excellence in rehabilitation (EiR)

    4

    Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di standard (in ordine alfabetico):

    Bassi Iginio, responsabile area cure infermieristiche Clinica Hildebrand Centro di riabilitazione Brissago (CRB)

    Dr med. Conti Fabio Mario, specialista in neurologia, gi primario CRB, presidente SW!SS REHA

    Dr med. Dinacci Daria, specialista in neurologia, medico capoclinica CRB

    Fasoletti Chantal, responsabile unit operativa di neuropsicologia e logopedia CRB

    Prof. Dr med. Giustini, direttore scientifico Ospedale Riabilitativo San Pancrazio Arco (TN) - Gruppo Santo Stefano Riabilitazione e responsabile comitato mondiale per lImplementazione del WRD di ISPRM (Societ Internazionale di Medicina Fisica e Riabilitazione)

    Greco Angela, responsabile servizio qualit e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno. uno dei responsabili REHA TICINO del progetto di creazione del modello di accreditamento ed ha curato la redazione e la pubblicazione del presente manuale

    Dr med. Magelli Carlo, specialista in cardiologia e in radiologia, lead auditor e direttore sanitario Bureau Veritas Italia

    Marforio Andrea, responsabile unit operativa di fisioterapia e ergoterapia CRB, membro del Board direttivo di REHA TICINO

    Rabito Giovanni, gestore qualit, servizio qualit e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno

    Dr Rossi Gianni Roberto, direttore CRB e coordinatore del Board direttivo di REHA TICINO. uno dei responsabili del progetto di creazione del modello di accreditamento

    Dr med. Rossi Paolo, specialista in neurologia, medico caposervizio neuroriabilitazione CRB

    Dr med. Ruggieri Graziano, specialista in geriatria e medico riabilitatore, primario CRB e membro del Board direttivo di REHA TICINO

    Dr med. Sartori Fabio, specialista in cardiologia, medico caposervizio Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli e membro del Board direttivo di REHA TICINO

    Dr med. Satta Antonio, specialista in pneumologia, medico consulente Ente Ospedaliero Cantonale sedi: Ospedale Regionale di Lugano, Ospedale Regionale di Locarno e Ospedale Regionale di Mendrisio

    Dr med. Schiavone Nicola, specialista in fisiatria, primario e direttore sanitario della Clinica di riabilitazione di Novaggio, membro del Board direttivo di REHA TICINO

    Vassallo Francesca, business developper e auditor sanit di Bureau Veritas Italia

    Si ringraziano inoltre, per aver partecipato al progetto, tutti i membri del Board REHA TICINO; Adriana Degiorgi, responsabile servizio qualit e sicurezza dei pazienti dellEOC (EOQUAL); Massimo Dutto, direttore dipartimento sanit di Bureau Veritas Italia (BV) e responsabile BV del progetto di creazione del modello di accreditamento; Vincenzo Iaconianni, presidente Exem consulting SA.

  • Prefazione

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    Prefazione In questi ultimi anni, si assiste nel settore della Riabilitazione ad un cambiamento culturale, organizzativo, assistenziale e scientifico molto ampio e profondo. Un cambiamento che si manifesta anche tramite un crescente e consapevole legame tra gli aspetti pi propriamente medici e sanitari, che ne sono il centro, con quelli socio-assistenziali e complessivi della vita comunitaria, potremmo dire anche politico-etici, economici e culturali. Un cambiamento che avviene sostanzialmente in tutti i Paesi europei, ma anche in molti altri contesti non definibili con il tradizionale termine di avanzati; anzi in molti altri Paesi la Riabilitazione manifesta uno sviluppo che spesso precede e stimola lo sviluppo del sistema sanitario e socio assistenziale in generale.

    La Salute ci era da sempre definita dallOMS, giustamente, come un insieme complesso di fattori e condizioni soggettive e contestuali ben al di l della mera assenza di malattia; sappiamo per come invece questo non facesse parte del sentire comune delle popolazione e neppure delle impostazioni operative dei sistemi sanitari. Dominante era sempre solo la malattia, la sua denominazione e la sua cura.

    Oggi la situazione sta profondamente cambiando perch le persone valutano sempre di pi la qualit stessa della loro vita, che vogliono trascorrere, con o senza malattie, per il tempo pi lungo possibile e con la autonomia fisica ed intellettiva migliore possibile. Dallaltro lato la stessa efficacia della medicina e della tecnologia che riescono a mantenere in vita grandi numeri di soggetti con malattie croniche, con postumi delle stesse malattie o di traumi anche i pi gravi, stanno facendo crescere la domanda di Riabilitazione.

    Questo fenomeno molto positivo e riconosce molti altri co-fattori, anche di ordine economico. In estrema sintesi, possiamo farlo derivare dalle indicazioni UN-WHO successive alla Convenzione sui diritti delle Persone con Disabilit (ed in Europa da numerose posizioni su questi temi del Parlamento e degli organismi comunitari): in particolare per merito dellInternational Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) questo cambiamento ha iniziato ad avere una logica ed una strategia. La classificazione ICF ha offerto un paradigma del tutto innovativo per analizzare e descrivere i diversi bisogni e le potenzialit della Persona, nella sua soggettivit ed interrelazione con ogni dimensione del contesto, in rapporto alla Salute. E la Disabilit progressivamente stata accettata e riconosciuta come una condizione di vita per ciascuno (temporanea o duratura, pi o meno importante) in relazione alle diverse storie di Salute, al contesto di vita, alla potenzialit soggettive.

    Altro co-fattore di questo profondo e rapido cambiamento senza dubbio la grande evidenza di risultati di ricerca nelle scienze di base e nella clinica, come nellambito gestionale ed organizzativo, nel campo appunto della Medicina Riabilitativa e dei suoi strumenti per contrastare ogni situazione di Disabilit. Tali dati hanno consentito di realizzare importanti innovazioni nelle modalit di valutazione e presa in cura riabilitativa, offrendo sempre migliori risposte alle attese che si originano dai diritti delle Persone con Disabilit. Le aspettative ed i Diritti si incontrano in tal modo con gli interventi, producendo al tempo stesso anche (e giustamente) una fortissima domanda di efficienza, appropriatezza e verifica di comportamenti, competenze e risultati.

    Oggi la Medicina Riabilitativa quindi ha superato una visione minimalista legata ad interventi frammentari ed alla enumerazione delle diverse prestazioni ed approdata ad un approccio complesso, organico, multidisciplinare e scientificamente solido, adeguato al ruolo etico e sociale che chiamata a ricoprire.

    Quelle aspettative sempre pi grandi, quei diritti sempre pi consapevoli, e, non ultimo, il valore finanziario degli interventi pretendono un sistema di sicurezza, controlli e trasparenza assoluti. In tal senso essenziale la verifica delle caratteristiche della struttura ove tale presa in cura si realizza, ove hanno sede e si sviluppano le competenze necessarie. E ci in termini di struttura in senso stretto, di procedure e dotazioni operative, tecnologiche e professionali.

  • Excellence in rehabilitation (EiR)

    2013 REHA TICINO 6

    Risulta quindi evidente la necessit, ma oggi anche la possibilit, di migliorare complessivamente la definizione e la visibilit degli interventi durante la degenza nei centri di riabilitazione, monitorare gli interventi effettuati, la loro coerenza e continuit, nonch la sicurezza e gli effetti. questo un dovere altrettanto importante verso i pazienti e la Comunit, come quello di garantire le competenze e laggiornamento scientifico costante di tutti noi.

    Sappiamo come la presa in cura in Medicina Riabilitativa sia particolarmente complessa ed articolata, come significhi affrontare casistiche nelle quali sono stratificati pazienti molto diversi in termini di complessit clinica, disabilit e multi-morbilit ma anche di bisogni personali e contestuali. Sappiamo anche come questo comporti una capacit operativa, da parte delle strutture di riabilitazione, molto duttile ed al tempo stesso solida ed affidabile, per riuscire a garantire a ciascuno il massimo di qualit, appropriatezza ed efficacia rispetto al proprio Progetto Riabilitativo Individuale.

    Questi sono in sintesi i motivi principali per i quali ho ritenuto di impegnarmi in questo lavoro di definizione degli standard di accreditamento di qualit in Medicina Riabilitativa e nella realizzazione di questo manuale, insieme e grazie alla grande esperienza maturata dai colleghi di REHA TICINO. A queste motivazioni si aggiunge la nostra convinzione (mia e dei colleghi che hanno partecipato alla stesura del testo) che sia possibile, e al tempo stesso doveroso, definire standard organici di qualit, ottimali ma realistici rispetto alle normative ed alle condizioni scientifiche ed economiche che oggi sovrintendono alle attivit sanitarie e riabilitative (pur in relazione ad alcune diversit presenti nei vari Paesi), nel pieno rispetto che ciascuno di noi nutre verso le Persone con Disabilit e consapevoli dei loro diritti assoluti di ricevere sempre le migliori e pi efficaci cure, nei luoghi pi appropriati e dagli operatori pi idonei. Le indicazioni del Consiglio di Europa nella European Declaration on Ensuring the Quality of Medical Care (Budapest 2006), recentemente consolidate da WHO nelle raccomandazioni del World Report on Disability (New York 2011), sono un punto di riferimento assoluto per la Riabilitazione e per il suo sviluppo continuo. Prof. Dr med. Alessandro Giustini

  • Scopo e campo dapplicazione

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    I. Scopo Questo standard rivolto a tutte le Strutture impegnate nella riabilitazione, gi in possesso delle

    specifiche autorizzazioni per erogare le prestazioni e degli eventuali accreditamenti richiesti dalla

    normativa vigente. Lo standard si propone di definire i requisiti strutturali, organizzativi e gestionali

    necessari a garantire un elevato livello di prestazioni e a creare un sistema che sia, nel contempo,

    documentato, oggettivo e certificabile da un Ente di Terza Parte.

    II. Campo di applicazione Lo standard applicabile ai Centri che si occupano, in regime di ricovero ordinario (ed

    eventualmente anche in regime diurno), della presa in carico riabilitativa di pazienti con

    problematiche:

    neurologiche muscolo-scheletriche cardiovascolari pneumologiche/respiratorie.

    Il certificato pu riguardare tutti i settori riabilitativi oggetto dello standard o uno (o pi) di essi.

    Di seguito alcune specificazioni per meglio comprendere la struttura del presente manuale.

    La prima parte del documento contiene criteri validi per qualunque Centro di Riabilitazione (CdR)

    che abbia interesse verso il presente modello di accreditamento, a prescindere dallofferta

    riabilitativa.

    Nella seconda parte del manuale, sono stati definiti i requisiti specialistici peculiari per ciascuno dei

    quattro settori di riabilitazione menzionati sopra. Questi ultimi fanno riferimento alla diagnosi

    principale che ha indotto la disabilit nel paziente, intesa sia come patologia acuta che cronica.

    In tale ottica, le cosiddette Forme specialistiche di riabilitazione (ad esempio, riabilitazione

    internistico-oncologica, riabilitazione psicosomatica, riabilitazione geriatrica) costituiscono delle

    categorie trasversali rispetto ai gruppi di riabilitazione organo-sistemi.

    Tutti i pazienti, infatti, a prescindere dalle specifiche problematiche che hanno causato il bisogno di

    intervento/ricovero riabilitativo, come indicano i principi moderni della riabilitazione basata su ICF,

    richiedono una presa in cura organicamente orientata alla valutazione delle condizioni di salute ed

    alle potenzialit complessive della persona. Questa modalit si correla alle diverse condizioni di

    patologie e di menomazioni di volta in volta presenti e sinergicamente ottimizza il piano di cure ed i

    suoi risultati riabilitativi.

  • 2013 REHA TICINO 8

    Secondo tale modello di presa in carico riabilitativa, ad esempio, la riabilitazione psicosomatica

    rientra nel settore della riabilitazione muscoloscheletrica. La riabilitazione internistico-oncologica

    pu invece rientrare nel settore della riabilitazione muscoloscheletrica o nella riabilitazione

    neurologica o nella riabilitazione respiratoria, a seconda dellorgano che, in quel determinato

    momento, maggiormente necessita di essere riabilitato. Lapproccio pocanzi illustrato trova la

    propria massima esplicazione nel caso del paziente geriatrico che, a seconda dello specifico ed

    ultimo evento patologico che ha condotto alla disabilit (definibile quale Evento indice), potr

    rientrare, in modo trasversale, in uno dei quattro settori per la prospettiva riabilitativa, portando con

    s un carico assistenziale importante legato alla condizioni di multipatologia interattiva spesso

    presente. Avremo dunque unattivit di riabilitazione che dovr tenere in considerazione tali aspetti

    sia nellintensivit sia nelle modalit di somministrazione e di interazione tra i diversi interventi di

    cura. Anche la valutazione delle potenzialit di recupero del soggetto, nonch la valutazione

    dell'outcome raggiunto dai trattamenti, dovr tenere conto del contesto multifattoriale e del

    particolarmente complesso processo disabilitante (e di recupero) sempre influenzato criticamente

    dalla polipatologia e dalla storia complessiva di salute del soggetto. Se si prendono in carico

    pazienti geriatrici, si deve pertanto prevedere la presenza di un geriatra in ciascuna delle 4 aree di

    riabilitazione.

    Le emergenti problematiche di disabilit psico-fisiche conseguenti a disordini

    metabolico/nutrizionali (anoressia, bulimia, obesit gravissima), a patologie da abuso (alcool) e da

    patologie del contesto psichiatrico (ad esempio, gioco compulsivo), che si manifestano con dati

    epidemiologici sempre crescenti e con esperienze cliniche sempre pi interessanti e positive in

    ambito riabilitativo, verranno presi in considerazione in una prossima riedizione del presente

    manuale di standard.

  • Scopo e campo dapplicazione

    2013 REHA TICINO 9

    PARTE 1. STANDARD COMUNI A TUTTI I CENTRI DI RIABILITAZIONE

  • 2013 REHA TICINO 10

    1. GOVERNANCE E RESPONSABILIT DELLA DIREZIONE

    Nel settore della riabilitazione il sostegno della Direzione indispensabile per creare e sviluppare

    una cultura organizzativa orientata al miglioramento continuo della qualit e della sicurezza.

    In particolare lOrganizzazione, ritenendo che la Qualit, intesa anche come capacit di soddisfare

    le aspettative dei pazienti/utenti, costituisca il principale fattore di successo, deve perseguire una

    moderna gestione dellOrganizzazione, puntando ad unottimale utilizzazione delle risorse a

    disposizione.

    Gli standard che seguono illustrano le responsabilit principali della Direzione di un CdR.

    1.1 Il CdR definisce la sua mission sulla base delle caratteristiche distintive del percorso riabilitativo offerto. Ci implica anche la definizione di un progetto riabilitativo di struttura

    (ossia il CdR dichiara in quali ambiti/percorsi riabilitativi la struttura impegnata e

    specificamente attrezzata/organizzata).

    1.2 Il CdR predispone un documento nel quale descrive la struttura organizzativa. In particolare esiste un organigramma funzionale e nominativo della struttura che chiarisce

    ruoli e responsabilit del personale.

    1.3 Lesercizio delle responsabilit coerente con quanto definito dalla Direzione.

    1.4 La Direzione del CdR garantisce al minimo la presenza in sede di (dotazione minima di personale):

    un dirigente medico quipe medica quipe infermieristica quipe di terapisti. Inoltre il CdR garantisce la presenza ed il rispetto delle funzioni seguenti:

    Direzione amministrativa/segreteria organizzativa quality and risk manager e data manager responsabile per la sicurezza dellinfrastruttura.

    1.5 Il CdR redige una direttiva/politica che definisca il suo impegno nella promozione continua

    della Qualit e della Sicurezza del paziente. 1.6 Il CdR definisce lOrganizzazione e le risorse attribuite al governo della qualit e della

    sicurezza del paziente.

    1.7 Se pi servizi si occupano della promozione della qualit e della sicurezza del paziente,

    viene garantito un coordinamento centrale.

    1.8 Le competenze delle risorse implicate nella Gestione della Qualit sono definite e verificabili.

  • 2013 REHA TICINO 12

    2. PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI

    Per fornire prestazioni di qualit, appropriate ed efficaci, i professionisti sono tenuti a mantenere

    una competenza adeguata rispetto al lavoro che svolgono. I professionisti sanitari (medici,

    personale infermieristico e terapisti), sono autorizzati in forza di legge ad erogare prestazioni in

    autonomia ciascuno per il proprio profilo di competenza e questo fa s che i pazienti si fidino di

    loro.

    indispensabile che essi accrescano e certifichino le proprie competenze sia pratiche che teoriche

    durante la propria attivit lavorativa. pertanto necessario tenere conto di un costante

    aggiornamento Evidence-based delle competenze, prevedendo quindi lOrganizzazione di un

    percorso formativo interno rivolto a tutte le figure professionali operanti nella struttura. Tale

    percorso deve prevedere sia corsi interni sia la possibilit di partecipare ad eventi formativi

    nazionali e/o internazionali relativi a discipline pertinenti. Per il neoassunto deve essere inoltre

    definito un piano di inserimento/orientamento adeguato, anche al fine di comprendere

    lOrganizzazione della struttura in cui si trova.

    Questa cultura di crescita deve infine prevedere e strutturare in modo armonico la comunicazione

    di informazioni, che riguardano il paziente, verso altre strutture ed altri professionisti.

    Gli standard che seguono affrontano i punti di rischio nella gestione delle risorse umane.

    2.1 Ogni professionista che opera nel CdR rispetta il relativo codice deontologico prendendo in

    considerazione gli utenti dei servizi, le parti interessate e i colleghi di lavoro.

    2.2 Ogni CdR ha a disposizione unquipe multi-professionale specifica per il tipo di riabilitazione

    in programma, di cui alle relative sezioni, coordinata e gestita da figure dirigenziali per ogni

    professione (dotazione del personale). 2.3 Il CdR coordinato da un medico (dirigente medico), legalmente abilitato alla professione ed

    alla responsabilit dei trattamenti di riabilitazione, con una formazione continua e/o

    esperienza specifica in uno degli ambiti di attivit riabilitativa in cui il CdR attivo.

    2.4 Il dirigente medico impiegato al 100% nel CdR.

    2.5 Il CdR dispone di un medico referente, sostituto del dirigente medico, con le stesse

    premesse specialistiche (vedi standard 2.3).

    2.6 Il CdR definisce e garantisce la disponibilit di un responsabile medico per ogni ambito

    specialistico del CdR (o di un suo sostituto, con le stesse premesse specialistiche) per la

    pronta valutazione del paziente.

    2.7 La dotazione di personale infermieristico rispetta le disposizioni legislative vigenti in materia

    e prevede al minimo la presenza di un infermiere specializzato 24 ore su 24.

    2.8 Il Centro dispone di un elenco di specialisti/consulenti di riferimento per la relativa specialit

    riabilitativa.

  • 2013 REHA TICINO 16

    3. AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA

    Lambiente di un CdR caratterizzato dalla presenza di un numero elevato di dispositivi medici e

    di apparecchiature che richiedono unadeguata manutenzione, atta a garantire, oltre che la

    funzionalit delle apparecchiature, anche la sicurezza dellutilizzo per il paziente e per loperatore.

    In un CdR possono inoltre essere presenti ed utilizzati dei materiali e sostanze pericolosi.

    Spesso, sia il personale sia i pazienti ed i visitatori non conoscono i rischi intrinseci allambiente

    sanitario; lOrganizzazione deve pertanto diffondere una cultura basata sulla sicurezza ambientale

    attraverso formazione ed informazione e deve mettere in atto misure per aumentare la sicurezza

    globale dellinfrastruttura.

    3.1 Il CdR determina, fornisce e mantiene le infrastrutture e le tecnologie necessarie per il

    corretto e sicuro svolgimento delle attivit.

    3.2 Il CdR possiede un inventario delle infrastrutture presenti e della logistica (dotazione infrastruttura); esse comprendono: macchinari, apparecchiature (comprese quelle soggette a taratura e/o calibrazione), servizi di supporto (quali trasporti, sistemi informativi, continuit

    operativa, ecc.), edifici, spazi di lavoro.

    3.3 Il CdR identifica:

    spazi dedicati allaccoglienza dei pazienti servizi igienici separati per il personale e per i pazienti spazi adeguati per visite e per dare comunicazioni ai pazienti e/o ai familiari, nel rispetto

    della sicurezza della privacy e secondo quanto stabilito dalla legislazione vigente.

    3.4 Il CdR prevede almeno le seguenti infrastrutture:

    area accettazione sala dattesa per pazienti e/o familiari aree per la degenza spazi dedicati ad ambulatori e day hospital (se presenti nellofferta del CdR) accesso facilitato per il trasporto/trasferimento dei pazienti locali per educazione sanitaria e colloqui locali e palestre per lerogazione di terapia di gruppo e individuale con postazioni

    adeguate per le attivit riabilitative (conformemente alle disposizioni legislative e ai

    regolamenti vigenti).

    3.5 Ogni CdR prevede:

    accessi per sedie a rotelle

  • Parte 1. Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale

    2013 REHA TICINO 19

    4. PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE

    Il processo diagnostico-terapeutico-assistenziale consiste di prestazioni cliniche, attivit,

    trattamenti predisposti dal team riabilitativo, che costituiscono ed influenzano il processo di

    miglioramento dello stato di salute o di guarigione del paziente. Allinterno di questo, una decisione

    inadeguata pu talora comportare un danno, creando lesioni pi o meno gravi al paziente e/o

    determinando il malcontento del paziente e dei suoi familiari.

    Posto che il sistema organizzativo sanitario ruota intorno al paziente, egli deve essere reso

    partecipe delle decisioni prese per la sua salute; dunque diventa indispensabile definire obiettivi e

    azioni, verificarli e valutarli documentando il tutto in modo corretto e trasparente.

    4.1 LOrganizzazione definisce i diritti dei pazienti e dei suoi familiari. 4.2 LOrganizzazione rispetta i diritti definiti.

    4.3 Durante le cure ed il trattamento i bisogni di privacy del paziente sono tutelati.

    4.4 I colloqui informativi sono svolti in locali adeguati a garantire la privacy del paziente.

    4.5 Il paziente e/o il caregiver2 coinvolto nel processo di riabilitazione.

    4.6 LOrganizzazione documenta e rispetta le decisioni del paziente in merito al rifiuto o alla

    sospensione del trattamento riabilitativo (comprese decisioni con risvolti etici, nel rispetto

    della deontologia e delle leggi sanitarie vigenti).

    4.7 LOrganizzazione acquisisce il consenso informato del paziente/rappresentante legale

    secondo proprie modalit definite e in rispetto delle leggi/normative vigenti.

    4.8 LOrganizzazione acquisisce il consenso informato per lapplicazione di misure di

    contenzione del paziente secondo proprie modalit definite e in rispetto delle leggi/normative

    vigenti.

    4.9 LOrganizzazione informa il paziente e/o il caregiver sulla partecipazione a progetti di

    ricerca/sperimentazione clinica e ne acquisisce il consenso prima dellarruolamento del

    paziente. Tale consenso deve essere documentato.

    4.10 Il CdR informa e condivide con il paziente il piano di spesa delle prestazioni (se auto-

    pagante).

    4.11 Lammissione del paziente in riabilitazione subordinata ad una chiara indicazione di misure riabilitative in regime stazionario, in termini di margini di recupero (potenziale

    riabilitativo del paziente), frutto di una valutazione medica antecedente al ricovero del

    paziente presso il CdR.

    4.12 Le condizioni cliniche del paziente necessitano di un contenuto medico-clinico, assistenziale

    e riabilitativo non erogabile in altri regimi, in termini di qualit e di intensit di trattamento.

    2 Nellaccezione pi ampia del termine. Si fa in altre parole riferimento al caregiver in senso lato, che potrebbe essere il rappresentante legale del paziente, piuttosto che eventuali strutture del territorio che contribuiscono alla sua cura (es. aiuti domiciliari).

  • 2013 REHA TICINO 20

    4.13 Tutti i pazienti del CdR sono accolti, nelle aree adibite, da personale autorizzato

    (accoglienza). 4.14 Allaccettazione sono presenti postazioni informative sulla struttura del Centro e sulle

    prestazioni erogate.

    4.15 definita una procedura condivisa per lidentificazione sicura del paziente. 4.16 Lidentificazione del paziente applicata in tutte le fasi del processo diagnostico terapeutico-

    assistenziale.

    4.17 Il CdR prevede che gli operatori di ciascun ambito riabilitativo utilizzino uno o pi metodi (ad

    esempio, metodo Bobath, ETC, Affolter, osteopatia, Maitland, metodo Shirley Sahrmann,

    metodo Kinesiology taping, stimolazione basale) applicati dalla comunit scientifica.

    4.18 Il CdR definisce il contenuto minimo delle valutazioni e delle eventuali rivalutazioni per le

    diverse tipologie di pazienti presi in carico (valutazione del paziente). 4.19 La valutazione iniziale del paziente comprende almeno:

    anamnesi esame obiettivo valutazione dei deficit funzionali e/o dello stato di salute generale, a mezzo di scale di

    valutazione somministrate dal personale (ad esempio, scala FIM, indice di Barthel, indice

    di Katz, 6-minutes-walking-test, o altre scale validate per rilevare gli stessi problemi), e/o

    compilate dal paziente (ad esempio, SF-36; HAQ, test ergometrico, MacNew Heart,

    termometro Feeling, CRQ, o altre scale validate per rilevare gli stessi problemi)

    screening del dolore (mediante scala VAS, PAINAD o altra scala validata per rilevare lo stesso problema)

    screening del rischio di caduta (mediante scala di Schmid, Conley, Tinetti, Morse o altra scala validata per rilevare lo stesso problema).

    screening della presenza e del rischio di lesioni da pressione (mediante scala di Norton, Braden o altra scala validata per rilevare lo stesso problema)

    rating della complessit clinica (CIRS, indice di comorbidit di Charlson o altra scala validata per rilevare lo stesso problema)

    4.20 LOrganizzazione definisce quali strumenti di assessment utilizzare, comuni alle diverse

    figure di professionisti.

    4.21 Le valutazioni iniziali mediche ed infermieristiche sono completate entro le prime 24 ore, o in

    tempi pi brevi definiti dal CdR.

    4.22 Le valutazioni degli altri professionisti, coinvolti nel processo di cura del paziente, sono

    concluse nei tempi definiti dallOrganizzazione.

    4.23 Se lesame di screening iniziale identifica la presenza di dolore, viene eseguita una

    valutazione completa ed appropriata alla tipologia di paziente.

    4.24 Nella valutazione del dolore sono rilevati: lintensit, il tipo, la frequenza e la localizzazione.

  • 2013 REHA TICINO 24

    5. SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

    Un sistema di gestione documentale efficace da un lato consente di essere conformi alle leggi e

    alle normative di settore, dallaltro garantisce la rintracciabilit di ogni attivit clinica, infine assicura

    una capitalizzazione del sapere presente allinterno dellOrganizzazione. La documentazione

    richiesta dallo standard comprende le dichiarazioni documentate, le registrazioni richieste e tutti i

    documenti che assicurano lefficace pianificazione, funzionamento e tenuta sotto controllo del

    Sistema di gestione per la Qualit (SGQ). necessario pertanto definire un sistema documentato

    di gestione della qualit applicato alle attivit del CdR.

    5.1 Il CdR riesamina il Sistema Gestione Qualit, ad intervalli stabiliti o in occasione di grosse

    modifiche della struttura, dellOrganizzazione o della dotazione di risorse umane o

    tecnologiche (riesame della Direzione). 5.2 Le decisioni prese nellambito del riesame sono registrate e conservate.

    5.3 Gli argomenti da trattare nel riesame della Direzione riguardano:

    lesito degli audit interni eseguiti, inclusi gli audit clinici i precedenti riesami della direzione le statistiche relative ad eventuali reclami ed alla soddisfazione dei pazienti e delle parti

    interessate coinvolte

    statistiche relative al monitoraggio delle non conformit (NC) eventuali azioni di miglioramento attuate eventuali modifiche nelle attivit le azioni di miglioramento scaturite da segnalazioni interne.

    5.4 Ogni CdR predispone un manuale della qualit che includa:

    scopo e campo di applicazione dello standard rappresentazione dellinterazione fra i processi della struttura richiamo alle procedure richieste dallo standard.

    5.5 Il CdR documenta e stabilisce un sistema di gestione della documentazione, in particolare definisce le modalit necessarie per:

    approvare i documenti circa la loro adeguatezza prima dellemissione riesaminare, aggiornare (se necessario) e riapprovare i documenti stessi assicurare che vengano identificate le modifiche e lo stato di revisione corrente dei

    documenti

    assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili presso i luoghi di utilizzo

  • Parte 1. Sicurezza del paziente e miglioramento continuo

    2013 REHA TICINO 27

    6. SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO

    LOrganizzazione che intende divulgare una cultura basata sul miglioramento continuo deve

    intraprendere un percorso di consapevolezza sulle prestazioni, siano esse positive che negative; il

    dato diventa uno strumento fondamentale per monitorare landamento del processo e per

    programmare progetti di miglioramento.

    La leadership, se forte e coinvolta nel miglioramento continuo, pu stimolare una cultura

    organizzativa basata sulla qualit e sicurezza. Questa cultura deve stimolare le relazioni tra

    professionisti, incentivare la segnalazione e lutilizzo di strumenti di gestione del rischio clinico cos

    come la messa in atto di best practice nellassistenza.

    Il CdR deve rendere proprie queste strategie per un miglioramento ed una crescita continua.

    6.1 Il CdR definisce periodicamente (con una periodicit definita) un programma per il miglioramento della qualit e della sicurezza dei pazienti, comprensivo degli aspetti relativi alla prevenzione e al controllo delle infezioni.

    6.2 Il CdR fa riferimento a linee guida aggiornate ed EBM per la prevenzione e il controllo delle infezioni.

    6.3 Tutto il personale formato sul programma per la qualit e la sicurezza del paziente e sui principi e sulla pratica di prevenzione e controllo delle infezioni.

    6.4 Linee guida e percorsi clinici sono stati individuati/costruiti per alcune tipologie di pazienti/patologie (si veda anche il paragrafo Processo diagnostico-terapeutico-

    assistenziale dei requisiti specialistici).

    6.5 Le linee guida e i percorsi clinici definiti sono effettivamente utilizzati.

    6.6 I dati relativi allutilizzo di linee guida e percorsi clinici sono utili per comprendere le barriere

    al loro utilizzo e per migliorare la presa in carico dei pazienti.

    6.7 Il CdR garantisce la gestione dellemergenze cliniche. 6.8 Il CdR ha delle procedure scritte per le situazioni di emergenza e gestione delle

    complicanze. In particolare, casi demergenza o complicanze gravi sono registrati e notificati

    alla Direzione del CdR.

    6.9 Tutto il personale coinvolto nel processo di rianimazione cardiopolmonare durgenza riceve laddestramento/refresh sulle manovre di rianimazione almeno ogni 2 anni.

    6.10 Laddestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare durgenza prevede

    lesecuzione di un esame finale.

    6.11 Ogni intervento di rianimazione cardiopolmonare durgenza opportunamente registrato,

    secondo quanto definito dalla legislazione vigente e da eventuali procedure interne.

    6.12 Esiste un processo per la standardizzazione di abbreviazioni e acronimi in uso nella documentazione clinica.

  • 2013 REHA TICINO 30

    PARTE 2. STANDARD SPECIALISTICI PER AMBITO DI RIABILITAZIONE

  • Parte 2. Riabilitazione neurologica

    2013 REHA TICINO 31

    Sezione A: RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

    Governance e responsabilit della Direzione A.1 Il CdR dispone di unautorizzazione specifica per lerogazione di prestazioni di

    riabilitazione neurologica.

    Professionisti competenti e adeguati A.2 Il CdR dispone di un medico specialista in neurologia, con esperienza nellambito

    neuroriabilitativo da almeno un anno, che garantisce la copertura della problematica

    neurologica e che collabora con il medico responsabile del paziente alla definizione del

    progetto riabilitativo individuale.

    A.3 Il CdR dispone di terapisti diplomati con una formazione professionale conclusa e

    almeno il 50% di questi collaboratori con unesperienza documentata nella riabilitazione

    neurologica.

    A.4 Il CdR prevede, per la gestione delle disfagie, la consulenza regolare di uno specialista

    in otorinolaringoiatra o di un foniatra.

    A.5 Il CdR dispone della seguente dotazione minima di personale per posto letto:

    medici: almeno 1 per 15 posti letto terapisti (fisioterapisti ed ergoterapisti/terapisti occupazionali): almeno 1 per 6 posti

    letto

    neuropsicologi: almeno 1 per 20 posti letto logopedisti: almeno 1 per 20 posti letto personale assistenziale: almeno 1 per 2.5 posti letto. La percentuale di infermieri sul

    totale del personale assistenziale almeno pari al 40%.

    Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza A.6 Il CdR dispone di impianti e attrezzature per le terapie attive e passive, adeguati al

    trattamento delle indicazioni principali. In particolare il CdR:

    dispone di presidi medico-tecnici per lerogazione di terapie fisiche ed altre apparecchiature e nuove tecnologie innovative in relazione alla tipologia di pazienti

    trattati

    nel caso in cui si prendano in carico persone con problematiche agli arti inferiori che non consentono alcun tipo di carico, dispone o ha accesso a piscine per lo

    svolgimento di attivit idroterapiche individuali e di gruppo, che garantiscono

  • 2013 REHA TICINO 32

    laccesso per qualsiasi disabilit motoria (ad es. dotate di sollevatori ed eventuali

    altri presidi).

    A.7 Il CdR dispone di attrezzature e locali specifici per lerogazione di prestazioni di terapia

    occupazionale per il recupero della maggiore autonomia possibile nelle ADL e/o nelle

    attivit professionali.

    A.8 Il CdR dispone di strumenti di base e attrezzature per la valutazione e il trattamento

    ergoterapico.

    A.9 Il CdR dispone o ha accesso ad un laboratorio ortopedico.

    A.10 Il CdR dispone o ha accesso ad un laboratorio di neurofisiologia per esami EEG,

    potenziali evocati multimodali ed EMG/ENG.

    A.11 Il CdR dispone o ha accesso a strumenti di neuroimaging (in caso di urgenza almeno

    entro unora).

    A.12 Il CdR ha possibilit di contatto/accesso a struttura ove esista la possibilit di gestione di

    urgenza neurologica non fattibile allinterno della propria struttura.

    A.13 Il CdR dispone di uno o pi locali e/o spazi per lesercizio della deambulazione.

    Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale A.14 La riabilitazione neurologica rivolta a soggetti con problematiche prevalenti di ordine

    neurologico, in particolare, a persone con menomazioni e/o disabilit conseguenti a

    malattie, congenite o acquisite, o a traumatismi a carico del sistema nervoso centrale

    e/o periferico.

    A.15 Le condizioni patologiche pi comuni prese in carico dal CdR nellambito di una

    riabilitazione neurologica sono:

    esiti di evento vascolare cerebrale ischemico o emorragico esiti di traumi cranio-encefalici o vertebro-midollari sclerosi multipla e altre patologie infiammatorio-demielizzanti del sistema nervoso

    centrale

    neuropatie e miopatie degenerative o infiammatorie, acute o croniche (ad esempio, distrofie muscolari, sclerosi laterale amiotrofica; polineuropatie infiammatorie)

    patologie cronico-degenerative quali atassia spino-cerebellare (SCA), paraparesi spastica familiare/sporadica, malattia di Friedrich, ecc.

    patologie extrapiramidali (malattia di Parkinson, parkinsonismi) ed altri disturbi del movimento

    esiti di paralisi cerebrali infantili. A.16 Il numero di pazienti dimessi dal CdR, per anno, per patologie neurologiche non

    inferiore a 250 casi, al fine di garantire adeguati livelli di esperienza dei professionisti.

  • Parte 2. Riabilitazione neurologica

    2013 REHA TICINO 33

    A.17 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione neuropsicologica e il trattamento

    neuropsicologico.

    A.18 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione e il trattamento logopedico.

    A.19 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione e il trattamento dei disturbi della

    deglutizione.

    A.20 Il personale del servizio sociale, di cui si avvale il CdR, integrato regolarmente nel

    team di riabilitazione, ove necessario.

    A.21 Il CdR definisce e/o aggiorna periodicamente un percorso clinico, un processo o

    unistruzione specifica per la presa in carico delle problematiche di cui allo standard

    A.15, avendo riguardo delle best practice disponibili.

  • Abbreviazioni

    2013 REHA TICINO 43

    IV. Abbreviazioni

    ADL: Activities daily living (Attivit della vita quotidiana)

    Bi-CPAP: Bi-level continuous positive airway pressure machine

    BLS/AED: Basic Life Support / Automated External Defibrillator

    CdR: Centro di riabilitazione

    CIRS: Cumulative Illness Rating Scale

    CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire

    ECG: Elettrocardiogramma

    EEG: Elettroencefalogramma

    EMG: Elettromiografia

    ENG: Elettroneurografia

    ETC: Esercizio Terapeutico Conoscitivo

    HAQ: Health Assessment Questionnaire

    ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health

    MTT: Terapia Medica di Training

    PAINAD: Pain Assessment in Advanced Dementia

    PTCA: Angioplastica Coronarica Percutanea Transluminale

    RM: Risonanza magnetica

    SF-36: Short Form (36) Health Survey

    SGQ: Sistema di gestione per la qualit

    TAC: Tomografia assiale computerizzata

    VAS: Visual Analogic Scale (Scala visiva analogica)

    WRD: World Report on Disability

  • Riferimenti bibliografici

    2013 REHA TICINO 45

    V. Riferimenti bibliografici

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    danca o di osteosintesi delle fratture del collo femorale (DHS, Chiodo Gamma) (I-REHA-

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    REHA TICINO, Percorso riabilitativo per i pazienti con disfunzioni di carattere neurologico (lesione ischemica ed emorragica) (I-REHA-023), 2012

    REHA TICINO, Presupposti REHA TICINO per la riabilitazione ambulatoriale (D-REHA-013), 2012

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    SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualit e prestazione per la riabilitazione muscolo-scheletrica in regime stazionario, 2012

    SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualit e prestazione per la riabilitazione neurologica in regime stazionario, 2012

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  • Excellence in rehabilitation (EiR)

    2013 REHA TICINO

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