Diagnostic laparoscopique de la tuberculose péritonéale et hépatique

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    25-Aug-2016

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  • Diagnostic laparoscopique de la tuberculose p$riton~ale et h~patique

    (~ propos de 34 observations)

    M. RACHAIL :' Avec la collaboration de A. ETERRADOSSI* et Ch. MASSOT *'~

    (Grenoble)

    Le tableau clinique de la p6ritonite tuber- culeuse, son allure dvolutive, son aspect endoscopique m6me, peuvent varier en fonction de l'fige des rnalades et leur origine 6thnique, mais tous les auteurs s'accordent /~ admettre le r61e ddterminant de la laparoscopie et des biopsies p6ritondales et h6patiques dans le diagnostic de l'affection.

    MATERIEL ET METHODES

    CHOIX ET REPARTIT ION DES OBSERVATIONS

    Nous avons observd 34 localisations p6rito- ndales ou h6patiques de tuberculose au cours de 3 500 laparoscopies effectudes en 10 ans. I1 s'agit de sujets adultes, 19 homrnes et 15 femmes, dont la moyenne d'fige s'el6ve /t 45 ans, avec des extr6rnes de 18 et 83 ans. Parmi les facteurs dtiologiques favorisants, nous avons retrouv6 l' incidence du facteur ethnique (11 sujets rn6di- terran6ens et 2 noirs), la fr6quence de l'6thy- lisme, 14 cas, dont 9 st6atoses et cirrhoses confirm6es, la fr6quence des autres localisations tuberculeuses, associ6es, 23 cas. Nous n'avons retenu que les observations concernant des tuberculoses 6volutives, ~liminant d61ib~r6ment les dtats exclusivement s6quellaires.

    CONDIT IONS TECHNIQUES :

    Nos examens ont 6t6 effectu6s init ialement avec l 'appareil de FOURES. Actuellernent, nous util isons soit l 'appareil de MENGHINI (Firme STORZ), soit l 'appareil de LENT (Firrne WOLF). L'usage d'une optique ~t fort grossissement per-

    mettant de rep6rer des granulations de petite taille, et d'un appareil 6quip6 pour la biopsie dirigde /t la pince nous paraissent essentiels. Les clich6s ont 6t6 effectu6s h l'aide d'un appareil ROBOT, ou d'un appareil LEITZ.

    RESULTATS

    57 laparoscopies ont 6t6 effectudes chez 34 malades. Dans 55 des cas, l 'endoscopie a 6t6 ddcisive pour le diagnostic. Dans 2 cas seulement, les adhdrences p6riton6ales serr6es ont 6td "h l'origine d'un 6chec de la cmlioscopie. I1 reste 32 dossiers exploitables pour l'dtude des images endoscopiques.

    L 'ATTE INTE PERITONEALE :

    28 malades 6taient porteurs de ldsions pdrito- ndales. La laparoscopie a 6t6 possible 26 fois. Des ldsions d'fige et d'aspect diffdrents, souvent associds, ont 6t6 observ6es (tableau 1). Parrni celles-ci, les brides, l ' inf lammation p6ritondale, et les granulations tuberculeuses ont 6td les plus frdquernment retrouvdes, alors que l'ascite n'a 6td constat6e que 10 lois, la pr6sence de fausses membranes 5 fois, une masse casdeuse 1 fois. I1 s'agissait de granulations multiples intdressant l 'ensemble du p6ritoine, et alors faciles h reconnaitre darts 11 cas; rnais dans 9 cas, les granulations 6talent peu nombreuses et localis6es. Darts une observation, la localisa- tion exclusive de ces granulations /t la s6reuse gastrique nous avait fait croire h une carcino- matose. On devait retrouver certaines de ces granulations de plus petite taille, et moins typi- ques apr6s 8 mois de traitement, rnais leur

    * CLINIQUE MEDICALE B - Professeur J. LEDRU. ** CLINIQUE MEDICALE A - Professeur Y. MAZARE - 38700 - LA TRONCHE CHU de GRENOBLE.

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  • biopsie affirmait la prdsence de 16sions encore 6volutives. Dans un autre cas, chez une malade pr6sentant des ant6c6dents de tuberculose p6ri- ton6ale confirm6e op6ratoirement, on devait dEcouvrir ~t l'endoseopie des granulations peu typiques, et une minuscule formation d'allure kystique au niveau de l 'hypoeondre droit.

    L'ATTEINTE HEPATIQUE :

    Elle 6tait pr6sente dans 17 de nos observations (tableau 2) en apparence isol~e 6 fois, associ~e ~t une tuberculose p6riton6ale l l lois. Dans la majorit6 des observations, l'aspect observ6 a 6te eelui d'une granulomatose h~patique ~t forme miliaire ou micronodulaire, 12 fois. Mais parfois, l ' image endoscopique n'6tait pas d6monstrative : hdpatomdgalie banale 2 cas, 6paississement cap- sulaire et images s6quellaires 1 cas, et c'est la biopsie h la pince ou h l'aiguille qui a r6v616 le diagnostic. Nous avons observ6 6galement 2 formes rares : une forme pseudo-tumorale chez un jeune Noir, chez lequel l'aspect endoscopique evoquait un kyste hydatique ou une tumeur du foie (clich6 5). Le diagnostic rut confirm6 par l'dvolution clinique et endoscopique favorable sous traitement d'fpreuve, et la r6gression des lacunes visibles sur le scinti l logramme initial. Dans une autre observation, la surface hdpa- tique 6tait criblde par de multiples d6pressions, et par des bandes de scldrose, r6alisant un aspect pseudo-cirrhotique rappelant les images qui figurent dans l'Atlas de BECK (1).

    LE DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE :

    Au cours de nos premieres observations, il n'a pas dt6 effectual de prdl~vements, pour des raisons techniques. Ceci explique que nous ne disposions que de 26 biopsies, 15 biopsies pdri- ton6ales, et 11 biopsies h6patiques. La nature tuberculeuse des ldsions a pu 6tre affirmde 18 lois. Dans les autres cas, le diagnostic a dt6 affirm6 sur un aspect endoseopique caractdris- tique, le contexte de tuberculose associde, et l'dvolution favorable sous traitement d'6preuve.

    COMMENTAIRES

    Nos rOsultats sont comparables ~ ceux de la littdrature, rant en ce qui concerne la frd- quenee, et les facteurs 6tioIogiques que les diff6rents aspects endoscopiques rencontr6s.

    DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE :

    Avec DEBRAY et PAOLAGGI (3, I0), ETIENNE (5, 6), MINICONI (9), on peut distin- guer deux types de l~sions d'in~gale valeur diagnostique :

    Le signe sp~cifique ou granulation tuber- culeuse (cUch~s 1 et 2) est present dans 70 h 90 % des cas. La fr6quence des granulations est plus ou moins grande, lorsque l'endoscopie est plus ou moins prdcoce par rapport au d6but de la maladie. II s'agit d'une 61evure de petite taille, de 1 h 4 mm de diam~tre, init ialement trans- lucide, et entour6e d'un halot congestif, elle devient opaque en vieillissant. On d6couvre en g6n6ral une constellation de granulations int6- ressant le p6ritoine paridtal et visc6ral, de dia- gnostic ~vident, mais parfois, seules quelques rares granulations seront ddcouvertes pat" un examen p6riton~al attentif. Ces granulations tres 6vocatrices ne sont pas sp&ifiques et doi- vent &re distinguees des carcinomatoses p6ri- ton6ales (granulations opaques de taille ~ la lois plus grande et in6gale), et des granulations de cause diverse plus rares, talcome par exemple. En fait, seule la biopsie h ta pince sous contr61e laparoscopique assure le diagnostic de certitude.

    Les l~sions ulc6ro-cas~euses sont ~gatement sp6cifiques, mais exceptionnelles, et r6alisent un aspect lardac6, pseudo-ndoptasique.

    Les anomalies p~ritoneales non sp~eifiques (clich6s 2 et 3). Elles sont facilement rattach6es h leur cause, lorsqu'elles s'accompagnent de granulations, cas le plus fr6quent, qu'il s'aglsse d'ascite de fausses membranes, d'hyperh6mie p6ritoneale ou d'adh6rences plus ou moins congestives. Lorsque ces anomalies sont isol6es, elles sont d' interpr6tation b e aucoup plus d61icate.

    Dans notre s6rie, la fr6quence des granula- tions (76 % des cas), est 16gerement inf6rieure ~x celle qui a dt6 constat6e par MINICONI (9), plus de 90 % des cas. Ceci tient sans doute au fa r qu'il s'agissait dans beaucoup de nos obser- vations de tuberculoses torpides ~voluant g bas bruit, depuis longtemps, avec constitution d'adh6rences susceptibles de masquer les zones granuleuses.

    DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE DE LA TUBERCULOSE HEPATIQUE :

    Nous avons retrouv~ darts notre s6rie la frdquence de la tuberculose hdpatique, associ6e

    la t u b e r c u 1 o s e pfritondale soulign6e par ETIENNE (6, 11), mais il convient de signaler Ia possibilit6 de tuberculose hdpatique en appa- fence autonome, 6 cas, de diagnostic plus difficile, pour peu que l'aspect endoscopique ne soit pas caractdristique. L'aspect le plus 6voea- teur, qui est 6galement le plus fr6quent pour tous les auteurs (4, 8, 11), est un aspect miliaire ou micro-nodulaire de la surface h6patique. Ces nodules h6patiques sont parfois d'une taille un peu plus grande que tes granulations p6rito- n6aIes. Un tel aspect, facile ~ reconnaltre sur

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  • foie sain, dolt faire discuter les autres granulo- matoses, surtout sarcoidose et bruceUose, ainsi que certains cancers du foie ~ forme micro- nodulaire. L' interpr6tation devient plus d6licate en cas de foie cirrhotique, oh l'on peut confon- dre des granulations tuberculeuses, avec des 6paississements et des soul~vements phlyct6- nulaires de la capsule h6patique ou avec des ectasies lymphatiques, PLATTEBORSE (12). Les formes pseudocirrhotiques et pseudotumorales sont rares, le diagnostic endoscopique tr~s diffi- cile. Ce fut le cas dans notre observation, et dans celle rapportde tout r6cemment par DEBRAY (4). I1 en va de m6me lorsque les granulations hdpatiques ne sont pas apparentes, et lorsque l'image rdalis~e est celle d'une h~pato- m6galie banale. Que l'aspect endoscopique soit ou non 6vocateur, la biopsie h6patique h la pince et h l'aiguille s'impose de toute faqon; eUe assure le diagnostic dans la plupart des cas, 8 fois sur 11 dans notre s6rie.

    CONCLUSIONS

    La laparoscopie est devenue l 'examen c16 dans le diagnostic de la tuberculose p6riton6ale,

    ~ICES

    ASPECT [M:LAH~TQ[RE ~LI FERII~[~

    GRANULATIONS

    ASEITE

    FAUSOES JqFJ~IANES

    PASSE CASEUSE

    2~ a~ce~'tz~ 2~ X~te~NeS 12

    DtFeUS 1~; LOCN*ISE 6

    20 n tsse~es 11 t.oc~.l sees 9

    10

    5

    1

    rCez'ro~x~s ~TSZ~CUX,ZUStS, 34 ca** l ,~ nxr rzpzu .zzs zz . sx~s o e ~ s

    elle permet 6galement d'assurer la surveillance sous traitement, par des examens r6p6t~s. Cepen- dant, la pr6sence d'adh6rences dans les formes fibro-adh6sives peut rendre l 'examen difficile; le risque de perforation est ici plus important. II convient donc de mener l ' insufflation et l'endoscopie avec vigilance.

    TUIERCULOSE ~PATIOUE EN APPARENCIE ]$0{,~[

    ~TT[II~TE H~PATIGiLJE AU CO~S D'UNE TUI~RCULOSE P~R['[ON(AL.E 1]

    ~ U RILIAIRE

    9 ~ HICROflODULAIRE

    9 " SEOUELLAIRE DIVERS

    9 " HEPAT~EGALIGUE BAitALE

    9 " PSELI~TUHORAL

    9 " pSELIDOC[RRHOTI~JE

    7

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    s163

    PER[TO[ME 15 1O 1 q

    COt"; 11 8 2 i

    TOTAL 26 18 ~ 5

    ~'uM~m.o~z xzpxTx~,z r : pznxzoe~uz : ox~;eo;.txc zzs.~oz, ocz~rz

    RESUME

    Les observations collig6es chez 34 patients atteints de localisations tuberculeuses p6rito- n6ales dans 28 cas, h6patiques dans 17 cas, v6rifi6es par 57 laparoscopies, font la base de cette 6tude. Parmi les circonstances 6tiologiques habituel lement signal6es, la fr6quence chez les sujets transplant6s a 6t6 retrouv6e. Les granulations tuberculeuses (76 % des cas), les adh6- rences de constitution r6cente et un aspect inflammatoire du p6ritoine, repr6sentent les aspects endoscopiques les plus fr6quemment observ6s alors que l'ascite n'a 6t6 constat6e que 10 fois. Au niveau du foie, les aspects miliaires ou micronodulaires sont les plus caract6ristiques. I1 existe des formes trompeuses et dans tous les cas, la biopsie, h l'aiguille au niveau du foie,

    la pince au niveau du p6ritoine, constitue un 616ment de diagnostic essentiel.

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  • Clich6 1 : Granulations p6riton~ales typiques sur les anses gr~les.

    Clich6 3 : Brides ~ fraTches- de constitution r~cente.

    Cllch6 2 : Granulations p~riton~ales multiples donannt un aspect rugueux

    en -pesu de crspaud ~.a : ligament talr3j_o!'me,

    !

    Clich6 4 : Brides anciennes, s~quellsires

    Clich~ $ : ruberculose h6patique ~ forme pseudo-tumorsle : volumineux

    nodule css6eux du foie droit.

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  • LAPAROSCOPIC D IAGNOSTIS IS OF TUBERCULOUS PERITONIT IS AND HEPAT IC TUBERCULOSIS

    (about 34 observat ions)

    M. RACHAIL * w i th A. ETERRADOSSI* and Ch. MASSOT**'s co l laborat ion

    SUMMARY

    Observat ions co l lected f rom 34 pat ients caught by tubercu lous loca l izat ions per i ton i t i s in 28 cases, hepat ic in 17 cases, checked by 57 laparoscop ies are the bas is of th is study. Among et iological c i rcumstances usua l ly po inted out, f requency among t ransp lanted sub jec ts has been found again. Tubercu lous granu la t ions (76 % of cases) adhes ions of recent const i - tu t ion and in f lammatory aspect of the per i toneum, represent the most f requent ly observed endoscop ic aspects when the abdomina l d ropsy has been found out only 10 t imes. As for l iver mi l ia ry or mic ronodu lar aspects are the more character i s t i c . There are some mis lead ing fo rms and in any case, b iopsy w i th a need le on level of l iver, w i th forceps on level of per i toneum, const i tues an essent ia l e lement of d iagnosis .

    * CLINIQUE MEDICALE B - Professeur J. LEDRU. ** CLINIQUE MEDICALE A - Professeur Y. MAZARE - CHU DE GRENOBLE - 38700 - LA TRONCHE.

    BIBL IOGRAPHIE

    1. BECK K. et SCHAEFER H.J. : Color Atlas of 8. Laparoscopy. Schattauer, Stuttgart , 1970.

    2. BONNET - EYMARD J., CHAMPETIER J., GROULIER P. et RACHAIL M. : P6ritonite tuber- 9. culeuse de l 'adulte, problemes diagnostics actuels. Apropos de 17 observations. Revue Fran. de Gastro-ent., 1966, n ~ 18, 5-15.

    3. DEBRAY Ch. et PAOLAGGI J. : La laparoscopie 10. dans la p6ritonite tuberculeuse. Entret iens de Bichat, 1960, 345-352.

    4. DEBRAY J., KRUL IK M., BERNARD J.F. : La tuberculose pseudotumorale du foie. Apropos 11. d'une observation personnelle. Sem. H6p. Paris, 1972, 48, 3165-3173.

    5. ET IENNE J.P., CHAPUT J.C., JOST B. et GUEROULT N. : Les aspects actuels des p6ri- tonites tuberculeuses de l'adtllte. La Nouvelle Presse Mddicale, 1973, 2; 371-374. 12.

    6. ET IENNE J.P. et CHRETIEN J. : Aspects actuels des tuberculoses digestives de l'adulte. 13. Journ6es m6dicales annuelles de Broussais - La Charit6 - Expansion Scient. Fran., Paris, 1965, 123-142.

    7. GIRARD M., COULOT M., P INET Mme, ALEX : Int~r6t de la laparoscopie dans le diagnostic et 14. le t ra i tement de la p~ritonite tuberculeuse. Arch. Mal. Appar. dig., 1956, 45, 394.

    MERILLON H., BENHAMON J.P., FAUVERT R. : Les granulomatoses h6patiques. Rev. Prat., 1968, 18, 2311.

    MINICONI P. : Rdsultats de 113 laparoscopies dans 94 cas de tuberculose p6ritondale. Rev. Fran. de Gastro-ent., 1967, n ~ 31-55.

    PAOLAGGI J.A. : Tuberculose p6riton6ale. Aspects actuels. Int6r6t de la laparoscopie et de la biopsie pdriton6ale. G. M. de France, 1966, 4395-4400.

    PARIENT R., ET IENNE J.P., CHRETIEN J. : Etude de 22 cas de tuberculose du foie anatomiquement ddmontrdes. Consid6rations 6tiologiques, cliniques, laparoscopiques et histo- logiques. Sem. H6p. Paris, 1963, 39, 2563.

    PLATTEBORSE R. : Atlas de laparo-photogra- phies. Maloine, Paris, 1972.

    REYNAUD R., MOURID A. et BENJAMAA N. : La tuberculose pdriton6ale en milieu marocain. A propos de 30 observations. M6decine Tropicale, 1972, 32, 725-734.

    ROUGNY J. : La tuberculose hdpatique et l 'homme adulte. Corse M6dit. Mddicale, 1973, 19, 21-108.

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