Diagnostic et suivi thrapeutique du paludisme dimportation

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    OptionBio | Lundi 20 Juillet 2009 | n 422 11

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    la veille des dparts en vacances, nous traitons dans ce dossier

    deux agents infectieux svissant dans les pays de nos destinations

    touristiques : le plasmodium et le virus de la dengue.

    Le diagnostic biologique du paludisme prsente parfois quelques

    difficults surtout pour les formes pauci-parasitaires, mais le

    diagnostic diffrenciel despce est encore plus difficile poser.

    La dengue peut tre responsable de formes graves, hmorragiques

    avec ou sans syndrome de choc. Elle a t qualifie par lOMS

    de maladie rmergente avec des foyers hyperendmiques.

    La prvention de ces deux maladies est semblable : elle passe par

    la lutte anti-vectorielle et la protection individuelle contre

    les moustiques.

    Paludisme et dengue, deux infections du voyage

    La prise en charge et la prvention du paludisme dimportation Plasmodium falciparum a fait lobjet, en 2007, dune rvision de la Confrence de consensus de 1999 dont quelques points sont rappels ci-dessous.

    Le paludisme est une maladie suivie attentivement par les structures internationales. En France, il existe depuis 1985 un Centre national de rfrence (CNR) lhpital Bichat (Paris). Les donnes pidmiologiques, actualises par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en 2008, font tat de 250 millions daccs palustres par an dans le monde, dont 60 % en Afrique et 1 million de morts (80 % en Afrique). En France sont observs chaque anne environ 4 000 cas imports dont 20 morts, par dfaut de diagnostic et de prise en charge, donc vitables. Toutefois, ce nombre dcrot depuis 2000, en dpit dune augmentation rgulire des voyages en zone tropicale.

    En France, le diagnostic de paludisme est gnralement ais : un patient consultant prcocement pour accs palustre bn-ficie dun frottis et dune goutte paisse, positifs dans 90 % des cas ( Plasmodium falciparum dans 82 % des cas ; P. ovale ou vivax dans 6 7 % des cas).

    Rduire les dlais de diagnostic du paludisme P. falciparumLa plupart des cas surviennent dans les deux mois suivant le retour de voyage (90 % pendant le premier mois, 98 % lissue des deux mois), parfois dans les six mois, notamment pour les migrants. Les formes graves ou fatales sont essentiellement dues des retards diagnostiques associant la ngligence du patient, des erreurs diagnostiques et des errements thrapeutiques. Quelques cas sont diagnostiqus tardivement, chez des sujets immuns, primo-arrivants, ayant sjourn longtemps en zone de forte endmie (formes sanguines parasitaires pouvant rester

    Diagnostic et suivi thrapeutique du paludisme dimportation

  • Linterrogatoire du patient est primordial dans la recher-

    che tiologique dune fivre. Ainsi le retour dun voyage, sa

    destination et les diverses expositions du patient pendant

    son voyage permettent dorienter et daffiner le diagnos-

    tic travers la demande dexamens complmentaires

    pertinents.

    t1BTEFWPZBHFViroses, tuberculose, otite, sinusite, pneumopathie, diar-

    rhe fbrile, pylonphrite, rysiple, mningite, leishma-

    niose, toxocarose, toxoplasmose, trichinose, aspergillose,

    cryptococcose, plus maladie thrombo-embolique et mala-

    dies systmiques.

    t&YQPTJUJPOBains en eau douce : bilharziose.

    Piqres dinsectes nocturnes : paludisme, leishmaniose.

    Piqres dinsectes diurnes : trypanosomiase humaine

    africaine.

    Hygine alimentaire : amibiase, distomatose, trichinose.

    t$POUJOFOUAfrique : paludisme, amibiase, bilharziose, histoplasmose,

    leishmaniose.

    Asie : amibiase, paludisme, leishmaniose, distomatose,

    bilharziose. |

    C.E.

    Fivres parasitaires et fungiques : lments dorientation

    formation | dossier

    12 OptionBio | Lundi 20 Juillet 2009 | n 422

    asymptomatiques pendant une priode prolonge, de deux cinq ans).

    Le diagnostic parasitologique est une urgenceUne prise de sang doit tre ralise immdiatement, sans atten-dre un frisson ou un pic thermique. Il convient dassocier frottis et goutte paisse (mme sil nest pas demand un biologiste qui diagnostique moins de cinq cas de paludisme par an de matriser la lecture de la goutte paisse, celle-ci a nanmoins une sensibilit dix fois suprieure celle du frottis). En cas de doute ou si le patient est dj sous traitement antipaludique, il est recommand deffectuer un test de diagnostic rapide (HRP-2 + pLDH). La PCR na pas de place dans le diagnostic durgence du paludisme. Une thrombopnie est retrouve dans 66 80 % des cas ; elle a donc une bonne valeur dorientation dans un contexte clinique vocateur.Les rsultats doivent tre rendus dans les deux heures aprs rception du prlvement, par contact direct entre le biologiste et le clinicien.Les tests de diagnostic rapide se sont beaucoup dvelopps ces dernires annes ; ils ont toutefois des limites dutilisa-tion, hors les mains de biologistes qualifis. Leur principe est fond sur limmunochromatographie sur bandelette avec des particules dor collodal colores. La phase mobile, migrant le long de la bandelette, est constitue de particules dor prala-blement conjugues un anticorps monoclonal spcifique de lantigne cible. Lanticorps de capture, dpos en un trait fin sur la membrane centrale de nitrocellulose, retient et concentre les particules dor complexes lantigne cible ventuellement contenu dans lchantillon tester. Le contrle interne de la raction est constitu par une deuxime ligne de capture des particules dor conjugues, sur la mme bandelette. Aprs dix quinze minutes, un rsultat ngatif se traduit par lapparition dun seul trait color (ligne contrle), tandis quun rsultat positif apparat en deux traits colors (ligne contrle et ligne test).

    Les tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme font appel la dtection de lAg HRP-2 (Histidin Rich Protein 2) spcifique de P. falciparum et persistant un deux mois aprs la gurison (limite connatre), des enzymes pLDH (lactate deshydrog-nase) et aldolase. Certains tests dtectent uniquement lanti-gne HRP2 (par exemple, Palutop), dautres lantigne HRP-2 et une aldolase commune aux quatre espces plasmodiales (Binax Now Malaria), dautres encore lantigne HRP-2, une LDH spcifique de P. vivax et une LDH commune toutes les espces plasmodiales (par exemple, Palutop+4).NB : la pLDH est une enzyme disparaissant trs rapidement aprs clairance parasitaire ; elle peut tmoigner de lefficacit thrapeutique.

    Test de diagnostic rapide (TDR) ou microscopie ?Les contraintes de la microscopie (temps, comptences...) sont son dsavantage et la rendent difficile dutilisation, notam-ment en zone dendmie. La robustesse de la technique est galement au bnfice des TDR, ce qui nest pas le cas du cot, dix fois plus lev. La sensibilit des TDR est dix fois moindre que celle de la goutte paisse, mais quivalente celle du frottis. Enfin, un TDR ne permet pas de diffrencier les formes sexues (gamtocytes) et asexues. Or, les gamtocytes peuvent per-sister deux mois aprs la gurison. De fait, un TDR ralis aprs un traitement peut faussement faire croire un chec thrapeutique.

    valuer lurgence et organiser la prise en chargeLes critres de paludisme grave chez ladulte sont : tout trouble de la conscience (mme minime), dfaillance respiratoire, cardio-circulatoire, convulsion (> 2/24 h), hmor-ragie, hmoglobinurie paroxystique ; parasitmie > 4 % ; ictre clinique ou bilirubinmie > 50 mol/L ;

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    Plasmodium vivax.

    insuffisance rnale : cratinininmie > 265 mol/L ou urmie > 17 mmol/L et diurse < 400 mL/24 h malgr rhydratation ; anmie profonde : hmoglobine < 7 g/dL, hmatocrite < 20 % ; glycmie < 2,2 mmol/L ; acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L) ; hyperlactatmie.

    Algorithme diagnostiqueLa rvision de la Confrence de consensus dtaille la conduite tenir pour poser le diagnostic dinfection Plasmodium du prlvement au diagnostic despce : Prlever 2 tubes EDTA, 1 pour le diagnostic, 1 pour un contrle conserver + 4 C pour transmission ventuelle au CNR paludisme au moindre doute (Bichat : 01 40 25 78 97 ou Piti-Salptrire : 01 43 26 33 08). Recherche de Plasmodium par frottis mince et goutte paisse (dtermination de lespce et mesure de la parasitmie) : si ce diagnostic est positif, il sagit dune urgence thrapeutique ; sil est ngatif, il convient de faire un TDR. Si le TDR est ngatif, le diagnostic de paludisme peut tre rfut ; sil est positif, il faut discuter un deuxime prlvement avec le clinicien (la parasitmie a pu augmenter) ou bien le clinicien peut traiter demble si le contexte pidmio-clinique est trs vocateur ou sil existe au moins un signe de gravit.

    Algorithme de prise en chargeLa rvision de la Confrence de consensus dtaille galement la prise en charge du malade et son traitement en fonction de les-pce de Plasmodium et des facteurs de risque du malade : En cas de diagnostic de paludisme P. ovale, malariae ou vivax, le traitement est la chloroquine. En cas de paludisme P. falciparum, tout vomissement nces-site le recours initial la quinine IV. Il convient de rechercher des signes de gravit cliniques et biologiques. Sils sont retrouvs, le patient est hospitalis immdiatement et trait par quinine IV.

    Sinon, le patient peut tre trait en ambulatoire si et seulement si les 10 critres suivants sont runis : patient adulte, diagnostic fiable, absence de facteur de risque de mauvaise observance, absence de facteur de risque associ (isolement, ge > 60 ans, pathologie sous-jacente, splnectomie, grossesse...), proxi-mit dun hpital, disponibilit immdiate de lantipaludique prescrit, suivi possible J3 et J7, plaquettes > 50 000/mm3, Hb > 10 g/dL, cratininmie < 150 mol/L, parasitmie < 2 %. Si tous ces critres sont vrifis, le traitement ambulatoire est possible par atovaquone + proguanil (Malarone) ou artm-ther + lumfantrine (Riamet, Coartem) ; en deuxime ligne, quinine ou mfloquine (Lariam).Un suivi par frottis mince et goutte paisse doit tre effectu J3 (la parasitmie doit tre infrieure 25 % de la valeur initiale), J7 (la parasitmie doit tre ngative) et J28 (recom-mande, car il existe des porteurs asymptomatiques, y compris des europens). Le contrle quotidien de la parasitmie na pas dintrt.Les critres OMS dchec thrapeutique prcoce sont une fivre et une parasitmie persistante J3.

    Prvention du paludismeDans plus de 90 % des cas, le paludisme atteint des voyageurs nayant pas respect les recommandations associant la protec-tion contre les piqres de moustique et la chimioprophylaxie. Le biologiste doit participer linformation des patients et peut saider pour cela dun rfrentiel mis jour chaque anne et publi dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH ; dernire mise jour : 2 juin 2009, n 23-24). |

    CAROLE MILEBiologiste, CH de Montfermeil (93)

    carole.emile@dbmail.com

    Sourceswww.sfmu.org/documents/consensus/rbpc paludisme-court.pdfCommunication de Jacques Le Bras lors des Journes internationales de biologie (JIB), Paris, novembre 2008.

    Le diagnostic despce |de Plasmodium est primordial, il conditionne la prise en charge du malade. B

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    Plasmodium falciparum.

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    Plasmodium ovale.

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    Plasmodium malariae.

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