Diagnostic et prise en charge du paludisme grave chez ladulte : observance des directives nationales au Burkina Faso

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  • SANT PUBLIQUE / PUBLIC HEALTH

    Diagnostic et prise en charge du paludisme grave chez ladulte :observance des directives nationales au Burkina Faso

    Case management and diagnosis of severe malaria in adults and the applicationof national guidelines in Burkina Faso

    T.M. Yamogo C.G. Kyelem S.M. Oudraogo O.J. Diallo L. Moyenga G.E.A. Poda T.R. Guiguemd

    Reu le 14 juillet 2010 ; accept le 7 dcembre 2010 Socit de pathologie exotique et Springer-Verlag France 2011

    Rsum Lobjectif de cette tude tait de dterminer lappli-cation des directives nationales labores par le ministre dela Sant pour le diagnostic et la prise en charge du paludismegrave chez ladulte dans un centre hospitalier rgional(CHR), celui de Fada NGourma lest du Burkina Faso.Nous avons men une tude rtrospective de 165 dossiersde patients choisis par sondage alatoire simple, admis en2008 au CHR de Fada NGourma pour paludisme grave pr-sum. Les signes de gravit ont t rpertoris et lapplica-bilit du diagnostic de paludisme grave value. Lge despatients tait de 38 ans 16,2 et le sex-ratio homme/femmede 0,96. Prs de la moiti des cas (45,1 %) ont t admisentre les mois de juillet et doctobre. La fivre ou un ant-cdent rcent de fivre ont t nots chez 142 des cas prsu-ms (86,1 %). Seuls 74 cas (44,8 %) avaient au moins unsigne de gravit. Lanmie (51,3 %) tait le signe prdomi-nant, suivie du collapsus (7,9 %), de lictre (7,3 %), de ladyspne (6,7 %), des troubles de la conscience (5,5 %), dela prostration (5,5 %), de linsuffisance rnale (4,8 %), delhypoglycmie (2,4 %), des signes hmorragiques (1,8 %)et des convulsions (1,2 %). La recherche des signes de gra-vit biologiques ntait pas systmatique. La goutte paisse at ralise dans 91 cas (55,1 %). Elle tait positive dans18 cas (19,8 %), sans prcision de la densit parasitaire.Selon les directives nationales, le diagnostic de paludismegrave tait applicable seulement 18 cas (10,9 %) ; pour

    147 cas (89,1 %), il sagissait dun surdiagnostic. Il fautsouligner que linvestigation tait incomplte pour 74 dentreeux (50,3 %). Sur les 165 cas prsums, le traitement taitappropri dans 146 cas (88,5 %) ; 19 cas (11,5 %) navaientpas reu de traitement antipalustre. Le paludisme grave peuttre autant surdiagnostiqu que sous-diagnostiqu, fautedapplication ou de ralisation des directives. Pour citercette revue : Bull. Soc. Pathol. Exot. 104 (2011).

    Mots cls Paludisme grave Adultes Diagnostic ettraitement Directives nationales Hpital FadaNGourma Burkina Faso Afrique intertropicale

    Abstract The purpose of this study was to assess the appli-cation of national guidelines on the diagnosis and treatmentof severe malaria in adults in Burkina Faso. We conducted aretrospective study of medical records of the patients admit-ted for severe malaria in the emergency service of the regio-nal hospital of Fada NGourma in the east of Burkina Faso inthe year 2008; 165 records were chosen by simple randomsampling. We reported all the severe clinical and biologicalsigns of malaria and its treatment. We compared them withthe criteria of severe malaria diagnosis and its treatmentaccording to the national guidelines. The mean age of patientswas 38 16.2 and male to female ratio was 0.96. The mostfrequent period of admissions was between July and October.Fever or recent past of fever was reported in 142 cases(86.1%). According to the two criteria for severe malaria(means existing of at least one of the severe signs associatedand positive parasitemia with Falciparum plasmodium), wenoted that only 74 cases had at least one of the severesigns (44.8%) which were: anemia (51.3%), cardiovascularcollapse (7.9%), jaundice (7.3%), dyspnea (6.7%), impair-ment of consciousness (5.5%), prostration (5.5%), renalfailure (4.8%), hypoglycemia (2.4%), hemorrhage (1.8%)and seizures (1.2%). The biological signs were not syste-matically searched. Parasitological exam was conducted in

    T.M. Yamogo (*) C.G. Kyelem S.M. Oudraogo G.E.A. Poda T.R. GuiguemdInstitut des sciences de la sant, BP 1092 Bobo Dioulasso,Burkina Fasoe-mail : tene_yam@yahoo.fr

    O.J. DialloCentre hospitalier rgional de Fada NGourma, Burkina Faso

    L. MoyengaProgramme national de lutte contre le paludisme (PNLP),Burkina Faso

    Bull. Soc. Pathol. Exot. (2011) 104:284-287DOI 10.1007/s13149-010-0129-x

  • 91 cases (55.1%). Only 18 were positive (19.8%). In total,only 18 cases (10.9%) met the guidelines criteria of severemalaria. The other cases wereover-diagnosed; note that theinvestigation was not complete for 74 of these cases(50.3%). Among the 165 cases, the treatment was appropriatein 146 (88.5%) and19 cases (11.5%) didnt receive treatmentfor malaria.Conclusion: So much we observed an over diagnosis ofsevere malaria in adults that we can suggest an underdiagnosis of the disease due to the lack of biological investi-gations. To cite this journal: Bull. Soc. Pathol. Exot. 104(2011).

    Keywords Severe malaria Adults Diagnosis andtreatment Guidelines Hospital Fada NGourma Burkina Faso Sub-Saharan Africa

    Introduction

    Le paludisme est une urgence mdicale dans sa forme grave ;il rpond, pour son diagnostic et sa prise en charge, des directives nationales. Le paludisme grave est dfini parlOrganisation mondiale de la sant (OMS) comme lassocia-tion dune parasitmie positive Plasmodium falciparum au moins un des signes dits de gravit du paludisme, au nom-bre de 15 [6]. Le Programme national de lutte contre le palu-disme (PNLP) du Burkina Faso a fait sienne cette dfinitionet participe la formation continue des agents de sant dupays sur cette maladie. Lobjet de cette tude est de dtermi-ner lapplication des directives nationales labores par leministre de la Sant dans le diagnostic et la prise en chargedu paludisme grave chez ladulte dans un centre hospitalierrgional (CHR), celui de Fada NGourma, lest du Burkina.

    Mthodes

    Il sagit dune tude rtrospective qui a concern la priodedu 1er janvier au 31 dcembre 2008 et les patients gs de15 ans et plus admis pour paludisme grave prsum auxurgences mdicales du CHR de Fada NGourma. Leur trai-tement tait mis en route dans ce service, puis ils taienttransfrs dans le service de mdecine. Sur 289 dossierscolligs, 165 ont t retenus par sondage alatoire simple.Pour chaque cas, les lments du diagnostic ont t rperto-ris et lapplicabilit du diagnostic de paludisme gravevalue ; le traitement administr a t not et compar auxrecommandations en vigueur.

    Les 15 signes de gravit relatifs au paludisme grave sont :neuropaludisme (Glasgow 9/Blantyre 2), troubles de laconscience (Glasgow < 15 et > 9), convulsions rptes(> 1/24 heures), prostration, syndrome de dtresse respira-toire, collapsus circulatoire (TA systolique < 80 mmHg),

    ictre, hmorragie spontane, hmoglobinurie macro-scopique, hyperparasitmie (sujet non immun > 4 %, sujetimmun > 20 %), anmie grave (taux dhmoglobine < 5 g/dl,hmatocrite < 15 %), hypoglycmie (< 2,2 mmol/l), insuffi-sance rnale (diurse < 400 ml/24 heures, cratininmie> 265 mol/l), acidose mtabolique (bicarbonates sanguins< 15 mmol/l) et dme pulmonaire (radiologique).

    Les cas ont t analyss selon la prsence des critres diag-nostiques noncs dans les directives nationales, savoir :

    diagnostic prsomptif de paludisme grave : prsence daumoins un signe de gravit associ la fivre ou un ant-cdent rcent de fivre ;

    diagnostic positif de paludisme grave : parasitmie posi-tive P. falciparum associe un au moins des signes ditsde gravit du paludisme grave.

    Rsultats

    Lge des patients tait de 38 ans 16,2 et le sex-ratio de0,96. Prs de la moiti des cas (45,1 %) ont t admisentre les mois de juillet et doctobre (Fig. 1). La fivre ouun antcdent rcent de fivre ont t nots chez 142 des casprsums (86,1 %).

    Lvaluation des cas, au regard des deux critres de diag-nostic (parasitmie positive P. falciparum associe un aumoins des signes dits de gravit du paludisme) a permis denoter que :

    seuls 74 des cas prsums (44,8 %) avaient au moins unsigne de gravit. Ces signes taient isols ou associs.Lanmie (51,3 % des cas) tait le signe prdominant(Tableau 1). Aucun cas de dtresse respiratoire, dacidose

    Fig. 1 Distribution des 165 cas prsums du paludisme grave

    selon les mois daccueil lhpital (Fada Ngourma, 2008, Burkina

    Faso) / Distribution of the 165 presumed cases of severe malaria

    during the year in the hospital (Fada Ngourma, 2008, Burkina

    Faso)

    Bull. Soc. Pathol. Exot. (2011) 104:284-287 285

  • mtabolique, dhmoglobinurie ou ddme pulmonairena t rpertori. La recherche des signes de gravitbiologique na pas t systmatique pour tous les cas ;

    la goutte paisse, demande dans 158 cas (95,7 %), a tralise chez 91 patients (55,1 %) et tait positive pourseulement 18 dentre eux (19,8 %), sans prcision de ladensit parasitaire. Ces 18 cas prsentaient chacun aumoins un signe de gravit clinique. La goutte paisse napas t ralise dans 74 cas (44,9 %).

    En tenant compte des critres de diagnostic clinique (pr-somptif) du paludisme grave ( savoir la prsence dau moinsun signe de gravit associ la fivre ou un antcdent rcentde fivre), on relevait que :

    seuls 66 patients (40 %) pouvaient tre considrs commecas prsomptifs de paludisme grave ;

    63 dentre eux (38,2 %) correspondaient des tableauxde paludisme simple ;

    les 36 autres (21,8 %) dautres diagnostics, tels quegastroentrite ou infection bronchopulmonaire.

    Au total, sur les 165 cas prsums de paludisme grave auxadmissions du CHR de Fada NGourma :

    18 cas (10,9 %) rpondaient aux critres de dclaration decas de paludisme grave selon les directives nationales ;

    pour 147 cas (89,1 %), il sagissait dun surdiagnostic. Ilfaut souligner que linvestigation tait incomplte pour 74dentre eux (50,3 %), faute de goutte paisse non ralise.

    Parmi les 165 cas prsums de paludisme grave, le traite-ment prescrit tait appropri dans 146 cas (88,5 %). Il aconsist en ladministration de quinine (145 cas) ou dart-mther (un cas), tel que recommand dans les directivesnationales. Dans 19 cas (11,5 %), aucun traitement antipa-lustre na t prescrit.

    Discussion

    Les limites de notre tude sont inhrentes celles destudes rtrospectives (dossiers incomplets, problmesdarchivage, etc.). Nanmoins, elle permet de soulever desquestions intressant la prise en charge du paludisme gravedans les structures de soins. La premire serait : y aurait-ilun diagnostic abusif de paludisme grave chez ladulte dansles centres hospitaliers ? En effet, plus de la moiti (6/10)des cas prsums dans notre tude navaient aucun signe degravit, et le diagnostic tait en dfinitive applicable deuxcas sur dix, si lon sen tient aux directives nationales.Diallo et al., en 2003 [3], retrouvaient dans le secondCHU du pays (Bobo Dioulasso) des rsultats comparables,avec 60 cas effectifs de paludisme aprs lexamen de lagoutte paisse/frottis sanguin de 280 cas prsums [3].Plusieurs facteurs pourraient expliquer ce surdiagnostic :la mconnaissance des critres diagnostiques par certainssoignants, la non-participation aux sessions de formationcontinue, le non-encadrement mdical des quipes degarde et de permanence, dont seuls les membres paramdi-caux reoivent les patients et posent souvent les diagnosticsinitiaux. Chandler et al., dans une tude en Tanzanie [2],rvlaient que des facteurs non mdicaux soignant-dpendants, tels que le sexe du soignant, la participation une formation lanne prcdente, lexercice mdicalisol, intervenaient dans le surdiagnostic du paludisme.Par ailleurs, les signes dits de gravit du paludisme,quoique confrant une bonne sensibilit aux critres dediagnostic de la maladie, ne sont pas spcifiques dupaludisme [1]. Diffrentes affections aussi frquentesque graves peuvent en effet se cacher derrire ces signesde gravit : mningite, fivre typhode, gastroentrite, etc.[1,4,9].

    Peut-on suggrer aussi un sous-diagnostic des cas ? Eneffet, le bilan biologique ntait pas systmatiquement ralisen raison de loffre insuffisante du plateau technique. Nombrede patients nont pas bnfici de lexamen de la gouttepaisse/frottis sanguin, faute de prpaiement ou de prsencede technicien de laboratoire. La ralisation dune gouttepaisse/frottis sanguin la suite de lexamen clinique concourt un diagnostic de qualit [1,3]. De nombreux cas diagnos-tiqus comme paludisme grave le sont sans examen parasito-logique au sein mme dhpitaux de deuxime, voire detroisime chelon [3,8]. Il faut galement souligner que le pr-lvement sanguin pour la ralisation de lexamen de la gouttepaisse est gnralement effectu partir dun tube de sangveineux prlev au patient, bien quil soit reconnu que laconcentration parasitaire est moindre dans le sang veineuxquelle ne lest dans le sang capillaire [7]. De plus, la mcon-naissance des critres diagnostiques ne contribue pas liden-tification des signes de gravit cliniques ou biologiques chezles patients.

    Tableau 1 Frquence des signes de gravit du paludisme

    rpertoris chez 74 patients lhpital de Fada NGourma en

    2008, Burkina Faso / Frequency of signs among serious cases

    of malariai (74 cases) at Fada NGourma hospital

    Signe Frquence Taux

    (%)

    Anmie 38 23,0

    Collapsus 13 7,9

    Ictre 12 7,3

    Dyspne 11 6,7

    Troubles de la conscience 9 5,5

    Prostration 9 5,5

    Insuffisance rnale 8 4,8

    Hypoglycmie 4 2,4

    Hmorragie 3 1,8

    Convulsions 2 1,2

    286 Bull. Soc. Pathol. Exot. (2011) 104:284-287

  • Sur le plan thrapeutique, un patient sur dix na pas reule traitement antipalustre qui simposait compte tenu dudiagnostic pos. La non-disponibilit des molcules sansprpaiement, labsence dassurance maladie pour la majoritdes cas dans une population globalement pauvre et la ngli-gence des soignants pourraient, entre autres, expliquer cettesituation et rendre compte, aussi en partie, de la lourdemortalit due au paludisme [5].

    Conclusion

    Le paludisme grave peut tre autant surdiagnostiqu quesous-diagnostiqu, faute dapplication ou de ralisation desdirectives. Urgence mdicale, cette maladie devrait bnfi-cier dans nos centres de sant de moyens diagnostiquesappropris et dune prise en charge adapte. Ce qui impli-querait de revoir la stratgie denseignement des directivesnationales et dtoffer le plateau technique des laboratoiresdes centres hospitaliers de rfrence.

    Remerciements : Mr Bonkoungou M. Aristide, Mr WalyMartin, Dr Bougma Clarisse.

    Conflit dintrt : les auteurs dclarent ne pas avoir deconflit dintrt.

    Rfrences

    1. Bejon P, Berkley JA, Mwangi T, et al (2007) Defining childhoodsevere falciparum malaria for intervention studies. PLoS Med 4(8):e251

    2. Chandler CI, Chonya S, Boniface G, et al (2008) The importanceof context in malaria diagnosis and treatment decisions a quan-titative analysis of observed clinical encounters in Tanzania. TropMed Int Health 13(9):113142. Epub 2008

    3. Diallo AH, Guiguemde TR, Ki-Zerbo G (2003) Aspects cliniqueset parasitologiques du paludisme grave de ladulte en milieuurbain de Bobo Dioulasso (Burkina Faso). Bull Soc Pathol Exot96(2):99100 [http://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/T96-2-2456.pdf]

    4. Jha S, Ansari MK (2010) Leptospirosis presenting as acute menin-goencephalitis. J Infect Dev Ctries 4(3):17982

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    7. Oudraogo JB, Guiguemd TR, Gbary AG (1991) tude compara-tive de la densit parasitaire de Plasmodium falciparum dans lesang capillaire et dans le sang veineux chez des porteurs asympto-matiques (rgion de Bobo Dioulasso, Burkina Faso). Med AfrNoire 38(8/9):6015

    8. Rakotoarivelo RA, Raveloson HFR, Andrianasolo R, et al (2009)Aspects cliniques et thrapeutiques du paludisme grave de ladulteen milieu hospitalier Antananarivo, Madagascar. Bull Soc PatholExot 102(4):2156 [http://www.pathexo.fr/documents/articles-bull/215-3361-2p.pdf]

    9. Rapp C, Aoun O, Ficko C, et al (2010). Travel-related cerebro-meningeal infections: the 8-year experience of a French infectiousdiseases unit. J Travel Med 17(1):17

    Bull. Soc. Pathol. Exot. (2011) 104:284-287 287

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