Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter

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  • Deutsches rzteblattJg. 105Heft 929. Februar 2008 149

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    J e jnger die Patienten sind, desto mehr unter-scheiden sich die Symptome einer Depressionbei Minderjhrigen von der klassischen Symptomatikim Erwachsenenalter. Im ICD-10 wird die Depressionunter den affektiven Strungen (F3) klassifiziert: DerSchweregrad wird in leichte, mittelgradige undschwere depressive Episoden oder rezidivierende de-pressive Strungen, eventuell mit psychotischen Sym-ptomen, unterteilt. Die psychotischen Symptome be-stehen bei Minderjhrigen vor allem aus Versndi-gungs-, Schuld- und Versagensideen. Die depressivenSymptome mssen mindestens zwei Wochen beste-hen, von einem Rezidiv spricht man bei mindestenszweimonatigem beschwerdefreiem Intervall. Orga-nisch-psychische Grunderkrankungen sowie derMissbrauch psychotroper Substanzen als primre Ur-sache sind auszuschlieen; vorausgegangene mani-forme Episoden verweisen auf die Diagnose einer bi-polaren Strung. Die Leitsymptome der Depressionsind im Kasten 1 dargestellt.

    Depressive Symptome sind bei Minderjhrigenstark altersabhngig (Tabelle 1). Im Sinne der lar-vierten Depression stehen bei Kleinkindern eher so-matische Symptome, wie Appetit-, Schlaf-, Gedeih-und Entwicklungsstrungen oder Bauchschmerzen imVordergrund. Es besteht dabei kein organpathologi-sches Korrelat (e1). Nach einer Initialphase mitSchreien und Weinen knnen die Kinder im Verlaufzunehmend passiver und desinteressierter werden.Bei Vorschulkindern sind reduzierte Psychomotorik,Lustlosigkeit, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeitund Aggressivitt auffllig. Im Schulalter berichtendie Kinder ber Traurigkeit, Schuldideen, Versa-gensngste und ziehen sich von Sozialkontaktenzurck, manchmal treten erste suizidale Gedankenauf. Im Jugendalter stehen den Erwachsenen hnlich Leistungsprobleme, sozialer Rckzug, Antriebs-und Interessenverlust sowie Zukunftsngste, Selbst-wertprobleme und gegebenenfalls Suizidalitt im Vor-dergrund. Auch Reizbarkeit, geringe Frustrationstole-ranz, Jhzorn und externalisierendes sowie histrionanmutendes Verhalten knnen im Jugendalter Aus-druck einer Depression sein. ngste und zwanghafterscheinende Handlungen knnen begleitend auftre-ten oder sich akzentuieren. Durch Nichtteilnahme amaltersentsprechenden Alltag knnen die entwick-lungsnotwendige Stimulation und Reifung fehlen, so-dass Entwicklungsverzgerungen im sprachlichen,(psycho-)motorischen, kognitiven und sozialen Be-

    BERSICHTSARBEIT

    Depressive Strungen im Kindes- und JugendalterClaudia Mehler-Wex, Michael Klch

    ZUSAMMENFASSUNGEinleitung: Prvalenzangaben fr depressive Erkrankungenbetragen im Kindes- und Jugendalter bis zu 8,9 %, wobeisich die Symptome von denjenigen bei Erwachsenen un-terscheiden knnen. Die Genese ist multifaktoriell bedingt,neurobiologische Faktoren spielen ebenso eine Rolle wiepsychosoziale Aspekte.

    Methoden: Selektive Literaturbersicht.

    Ergebnisse: Besonderheiten bei Minderjhrigen sind diehohe Remissionsrate (33 %) bei gleichzeitig hohem Chro-nifizierungsrisiko (80 %) bis ins Erwachsenenalter, auer-dem die im Vergleich zu Erwachsenen eingeschrnkt ver-fgbaren evidenzbasierten pharmakotherapeutischen Op-tionen. Derzeit ist nur Fluoxetin bei Minderjhrigen frdiese Indikation zugelassen, die tri- und tetrazyklischenAntidepressiva zeigen nach Metaanalysen fr diese Indi-kation bei Kindern und Jugendlichen keine Wirksamkeit.Die meisten Antidepressiva fhren bei Minderjhrigen zualtersspezifischen Nebenwirkungen, wie dem sogenann-ten Aktivierungssyndrom, das bei Suizidalitt besondererVorsicht bedarf.

    Diskussion: Die Therapie sollte immer multimodal erfolgen,Verhaltenstherapie und weitere psychotherapeutische undpharmakologische Interventionen zeigen eine gute Wirk-samkeit. Bei schweren Fllen ist meist eine stationre The-rapie indiziert.

    Dtsch Arztebl 2008; 105(9): 14955DOI: 10.3238/arztebl.2008.0149

    Schlsselwrter: Depression, pdiatrische Erkrankung,psychische Strung, Suizid, Serotonin-Wiederaufnahme-hemmer

    Klinik fr Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Universitt Ulm:Prof. Dr. med. Mehler-Wex, Dr. med. Klch

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    reich mit weiterem Verlust an Selbstwertgefhl undSelbstvertrauen die Folge sind. Oft fhrt dies im chro-nischen Verlauf zu Substanzmissbrauch und Suizida-litt (Tabelle 1).

    SuizidalittSuizidalitt tritt als schwerwiegendes Symptom einerDepression auch bei Minderjhrigen auf; oft geht eineprsuizidale Phase voraus (Tabelle 2). Die Lebenszeit-prvalenz von Suizidversuchen bei Kindern und Ju-gendlichen wird bei circa 3 bis 4 % vermutet; in denletzten Jahren werden sinkende Raten in den Industrie-nationen verzeichnet, die teilweise seit entsprechenderWarnungen und damit sinkenden Verordnungszahlenfr SSRI in manchen Lndern wieder ansteigen sollen(e2). Fr Deutschland lsst sich dieser Trend bishernicht besttigen (e3) Wichtige Risikofaktoren sind psy-chische Strungen, Suizide oder frher Tod eines nahenFamilienangehrigen sowie Leistungsprobleme (e4).Whrend parasuizidale Handlungen und Suizidgedan-ken deutlich hufiger (10 bis 35 %) bei Mdchen auftre-ten, verben Jungen dreimal hufiger erfolgreiche Sui-zide (1). Suizidversuche mit lngerem Vorsatz, genauerVorplanung und Durchfhrung erfordern den Schutz ei-ner intensivierten vollstationren Therapie (Tabelle 2).

    Epidemiologie Die Prvalenzangaben depressiver Strungen schwan-ken in westlichen Industrienationen fr Grundschulkin-der zwischen 1,9 und 3,4 %, fr Jugendliche zwischen3,2 und 8,9 %, fr klinische Stichproben zwischen 8 und 25 % (2). Ab dem 13. Lebensjahr treten Depres-sionen signifikant hufiger auf (2). Depressive Episo-den im Jugendalter sind oft krzer als im Erwachse-nenalter, ein Drittel remittiert innerhalb von drei Monaten; gleichzeitig ist bei bis zu 80 % von einer la-tenten Persistenz und hohen Rezidivraten auszuge-hen: 25, 40 beziehungsweise 72 % rezidivieren nach1, 2 beziehungsweise 5 Jahren (2).

    tiologieDie Entstehung von Depressionen ist multifaktoriell er-klrbar. Es spielen genetisch-neurobiologische, somati-sche, peristatische und Persnlichkeitskomponenten eine Rolle. uere Belastungsfaktoren knnen berbiologische Bahnung (3) neurobiologische, vulnera-bilittssteigernde Vernderungen induzieren, beispiels-weise zu einer erhhten Katecholamin- und Kortisolex-kretion oder zerebralen Atrophie fhren. Der Einflussvon Umweltfaktoren als Depressionsauslser ist umsostrker, je jnger die Betroffenen sind.

    NeurobiologieDie meisten Befunde zur Neurobiologie der Depressi-on stammen aus Untersuchungen an Erwachsenen.Fr eine genetische Beteiligung sprechen die hherenKonkordanzraten eineiiger Zwillinge und das auf biszu 50 % steigende Risiko bei Erkrankung der Eltern(4). Die Vererbbarkeit fr schwerere und frh begin-nende Depressionen ist besonders hoch (4).

    Die Beteiligung eines Serotonin-Mangelsyndromsan der Pathogenese der Depression sttzt sich aufzahlreiche Befunde, wie eine verminderte Konzentra-tion von Serotonin-Metaboliten im Liquor depressiverPatienten oder auf die Tatsache, dass die Hemmungder Serotoninsynthese depressive Symptome indu-ziert (4). Auch haben Postmortem-Untersuchungenbei Depressiven signifikante Reduktionen der Seroto-nin-Transporter in verschiedenen Hirnbereichen undeine vermutlich kompensatorisch erhhte postsynap-tische Serotonin-Rezeptordichte gezeigt (5).

    Reduzierte Konzentrationen von Noradrenalin-Me-taboliten wurden ebenfalls mit depressiven Symp-tomen assoziiert (5). Ein gemeinsamer Effekt derMonoamine knnte auf einer Aktivierung des brain-derived neurotrophic factor (BDNF) mit der Stimula-tion der hippocampalen Neurogenese beruhen.

    Die Neurogenese im Hippocampus kann hingegendurch eine stressbedingte Glucocorticoid-Ausscht-tung whrend der Depression zu Zellaufbau- und -funk-tionsstrungen fhren (6). Fr eine Beteiligung der dopaminergen Transmission spricht, dass Dopamin-Wiederaufnahmehemmer und Substanzen, die den Dopa-min-Abbau inhibieren, zum Beispiel Monoaminoxida-se-Hemmer, antidepressiv wirken knnen (5).

    Neuroendokrinologisch werden Strungen der Hypo-thalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse miterhhter Cortisolsekretion postuliert. Birmaher et al.wiesen in einer Studie nach, dass 54 % der unter-suchten depressiven Minderjhrigen einen pathologi-schen Dexamethason-Test aufwiesen (7), auerdemkorrelierten in dieser Altersgruppe die abendlicheKortisolhypersekretion und die morgendliche De-hydroepiandrosteron(DHEA)-Ausschttung mit demAusma der Depression (8). Whrend bei erwachse-nen Depressiven in den ersten Stunden des Nacht-schlafs eine verminderte Ausschttung der Wachs-tumshormone (GH) festgestellt wurde, zeigte sich beiKindern und Jugendlichen eine erhhte Sekretion (9).Auch Substanz-P-Antagonisten weisen antidepressive

    KASTEN 1

    Symptome der Depression nach ICD-10HHaauuppttssyymmppttoommee ddeerr DDeepprreessssiioonn Herabgestimmtheit, die meiste Zeit, fast tglich, seit mindestens 2 Wochen Interessenverlust, Freudlosigkeit, Aktivittseinschrnkung Antriebslosigkeit, schnelle Ermdbarkeit, Mdigkeit

    WWeeiitteerree mmgglliicchhee SSyymmppttoommee kognitive Einschrnkungen (Konzentration, Aufmerksamkeit), Unentschlossen-

    heit oder Unschlssigkeit reduziertes Selbstwertgefhl, geringes Selbstvertrauen, Gefhle der Wertlosigkeit unangemessene Schuldgefhle, Selbstvorwrfe psychomotorische Agitation oder Gehemmtheit Suizidgedanken, suizidales Verhalten Schlafstrung Appetitmangel oder -steigerung mit Gewichtsvernderung

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    Wirkungen auf (10). Substanz P ist mit Monoaminenim limbischen System und dem Rckenmark koloka-lisiert.

    MRT-Befunde zeigten bei depressiven Kindern eineReduktion des frontalen Kortexvolumens sowie eineErweiterung der lateralen Ventrikel (11). Frontal undtemporal scheint ein Hypometabolismus vorzuliegen(12). Der Schlaf depressiver Patienten zeichnet sichdurch eine verkrzte zirkadiane Periodik und verkrzteREM-Latenz (REM, rapid eye movement) aus (13).

    Psychosoziale FaktorenDie wichtigsten psychologischen Depressionsmodellebasieren auf der kognitiven Theorie nach Beck, wonachsich das Denken Depressiver durch eine negative Fixie-rung auf sich selbst, die Umwelt und die Zukunft aus-zeichnet. Seligmann entwickelte die Theorie der erlern-ten Hilflosigkeit, nach der Depressive aufgrund vonLernerfahrungen der berzeugung sind, Geschehnissenunbeeinflussbar und hilflos ausgesetzt zu sein. Dies istverbunden mit Gefhlen der Ohnmacht und Selbstab-wertung. Nach Lewinsohn spielt bei der Depression dieVerstrker-Verlust-Hypothese eine entscheidende Rol-le: Der Mangel an positiver Verstrkung fhrt zur Re-duktion positiver Handlungen mit zunehmendem Moti-vationsverlust (e5). Defizitre Problemlsefertigkeitenund dependente Wesenszge sind auch bei Kindern undJugendlichen Risikofaktoren fr Depressionen. Einprimr aggressiv-impulsiver Handlungsstil, beispiels-

    weise im Rahmen eines Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivittssyndroms, mndet in 30 % der Flleber zahlreiche Konflikte zu einer sekundr depressivenEntwicklung (14).

    Dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktionen zeichnensich durch Defizite in der elterlichen Emotionalittaus. Aus der Diskrepanz zwischen der Erwartungshal-tung des Kindes und ambivalent-unkontrollierbarerReaktion der Eltern resultieren Anspannungszustndesowie Frustration und mitunter Depressionen. Kriti-sche Lebensereignisse sind bei 70 % der depressiv erkrankten Kinder und Jugendlichen als prmorbideRisikofaktoren nachzuweisen (14). Die wichtigstenBelastungsfaktoren bei Kindern und Jugendlichen mitdepressiven Erkrankungen sind (15):

    Verlust eines Elternteils konflikthafte Elternbeziehung und Scheidung alleinerziehender Elternteil psychische oder krperliche Erkrankung eines

    Elternteils Deprivation, lngerfristige Trennungserlebnisse

    im ersten Lebensjahr niedriger Sozialstatus, Migration. Chronische Belastungen, wie Probleme in sozialen

    Beziehungen, Mangel an Freundschaften und Zuwen-dung, subjektiv gering empfundene Attraktivitt,schulische ber- oder Unterforderung, Schulwechseloder Teilleistungsschwchen knnen ebenfalls eineDepression auslsen (16).

    TABELLE 1

    Altersabhngige Depressionszeichen (modifiziert nach 4, 14, 19)

    Altersstufe psychopathologisch somatisch

    Kleinkind Schreien, Unruhe, Weinen; Strungen des Ein- und Durchschlafens aufgrund Desinteresse, Passivitt, Apathie, Ausdrucksarmut; unzulnglicher Selbstberuhigungsstrategien,unvermittelte Weinattacken, Irritabilitt und Agitation; Essstrungen und -verweigerung mit Gewichtsverlust,reduzierte Kreativitt, Fantasie und Ausdauer; erhhte Infektanflligkeit (Krnkeln)Anhnglichkeit;Albernheit;selbststimulierendes Verhalten

    Vorschulkind Weinen, Reizbarkeit, aggressive Durchbrche, sekundre Enuresis/Enkopresis,Explosibilitt; regressiver Sprachgebauch,Hypomimie, gestische und generell motorische motorische Entwicklungsrckstnde,Passivitt, Introversion, Interessenlosigkeit, Schlaf- und EssstrungenFreudlosigkeit;Irritabilitt, geringe Frustationstoleranz, Aggressivitt;soziale und kognitive Entwicklungsverzgerung;Aufmerksamkeitssuche;Autostimulation

    Schulkind Weinen, Trotz, Abwehr, (auto-)aggressives Verhalten; Schlaf- und Essstrungen, somatische Beschwerden,Selbstbericht ber Traurigkeit, Lust- und Antriebs- regressives Verhaltenlosigkeit, Desinteresse, Rckzug;Konzentrationsprobleme, Schulversagen;Sorgen, ggf. erste lebensmde Gedanken;Suche nach Zuwendung

    Jugendlicher Teilnahmslosigkeit, Verzweiflung, Wut, Schlaf- und Essstrungen;lppischer Affekt, Verweigerung, Lust- und psychosomatische Beschwerden, Morgentief,Antriebslosigkeit, Desinteresse, Rckzug; Frherwachen, Unfhigkeit zur Entspannung undVerlangsamung von Denken und Handeln, ErholungLeistungsprobleme, kognitive Einschrnkungen;Apathie, Angst, Ekel, Selbstunsicherheit,Selbstvorwrfe, Grbeln, Zukunftsngste, Suizidalitt

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    DiagnostikEine ausfhrliche Symptomanamnese sowie eine Ent-wicklungs- und Familienanamnese von Patient und Be-zugspersonen, in der auch nach familirer Belastung ge-fragt wird, ist die Basis der Diagnostik. Von Seiten desKindes sind dissimulative Tendenzen oder Schamgefhlehufig, auch sind verbale und introspektive Fhigkeitenoft noch unausgereift, sodass hier nonverbale Methoden,wie beispielsweise Zeichnen, oder projektiven Verfahren,zum Beispiel dem Satzergnzungstest, eine diagnostisch-explorative Bedeutung zukommt.

    Grundstzlich mssen organische Ursachen, wie hirn-organische Syndrome, postinfektise Depression, endo-krinologische Strungen (zum Beispiel Schilddrsen-

    funktionsstrungen) ausgeschlossen werden. Ebenfallserforderlich sind eine krperlich-neurologische Untersu-chung, Labordiagnostik und eine medizinische Anam-nese. Dazu gehren die Erhebung regelmig eingenom-mener Medikamente und die Frage nach Substanzmiss-brauch als mgliche Induktoren der Depression.

    Bestandteil der Routinediagnostik sollten eine Leis-tungsdiagnostik zum Ausschluss von ber- oder Un-terforderung sein sowie altersspezifische Depressions-fragebgen. Neben der psychiatrischen Hauptdiagnose ergnzen die Achsen II bis VI des multiaxialen Klassifi-kationsschemas (17) (Tabelle 3) die Diagnostik bei Min-derjhrigen.

    DifferenzialdiagnosenAndere affektive Erkrankungen wie bipolare Strungen(F31) und schizoaffektive Erkrankungen (F25.1) mssenausgeschlossen werden. Ein depressives Syndrom kannsich auch bei Anpassungsstrungen (F43) ergeben, aller-dings muss hier eine eindeutige zeitliche Verknpfungmit einem belastenden Ereignis bestehen. Angststrun-gen zeigen mitunter ebenfalls Stimmungseinbrche,Rckzugs- und Vermeidungstendenzen sowie krperli-ches Unwohlsein. Wichtige Differenzialdiagnosen imKindesalter sind emotionale Strungen, deren Verlaufleichter, fokussierter und eher durch unverhltnismige,pathologische Ausformung alterstypischen Verhaltensgeprgt ist (emotionale Strung des Kindesalters, F93,zum Beispiel Trennungsangst).

    KomorbidittDepressive Strungen bei Minderjhrigen zeigen eine hohe Komorbiditt mit Angststrungen (bis zu 75 %),Strungen des Sozialverhaltens (bis zu 50 %) und Sub-stanzmissbrauch und/oder Aggressivitt (25 %) (15). Ge-rade die letztgenannte Subgruppe kann aufgrund externa-lisierender Symptomatik diagnostisch verkannt werdenund begeht aufgrund der hohen Impulsivitt mitunterernste Suizidversuche. Bei Essstrungen zeigen sich oftdepressive Symptome, und Zwangsstrungen knnensich in Assoziation mit Depressionen akzentuieren odermanifestieren.

    TherapieZwar ist der Evidenzgrad fr einzelne therapeutische In-terventionen bei depressiven Strungen zum Teil hoch,insgesamt muss aber bedacht werden, dass viele der Stu-dien nur kleine Fallzahlen einschlossen und unter Studi-enbedingungen, also nicht im Rahmen der Regelversor-gung, stattfanden (e6). Deshalb sind hier gerade auch innchster Zeit neue Erkenntnisse zur Wirksamkeit und zuLangzeiteffekten zu erwarten. Daraus lsst sich aber keintherapeutischer Nihilismus ableiten, vielmehr sollte dieTherapie der depressiven Strung bei Minderjhrigen im-mer multimodal sein, sie kann berwiegend ambulant er-folgen, bei schweren Fllen und Suizidalitt ist eine sta-tionre Therapie erforderlich (Kasten 2). Bei stationrenPatienten ist immer auf eine ausreichende Aktivierungvorhandener Ressourcen zu achten, weil die Depressionoftmals mit einer Tendenz zur Regression einhergeht. Ei-

    TABELLE 2

    Zeichen der Suizidalitt (modifiziert nach 14)

    Interaktion sozialer RckzugAndeutungen von TodesgedankenVerschenken wichtiger persnlicher DingeKlrung noch offener Angelegenheiten

    Verhalten Verwahrlosungstendenzendeutliche, untypische VerhaltensnderungPflicht- und AlltagsvernachlssigungSubstanzmissbrauch

    Psychopathologie Depressionssymptomestarkes GrbelnLeistungsknickintensive Beschftigung mit dem Thema Tod(Zeichnungen, Lektre, Gedichte, Chatrooms etc.)pltzlich gelste Stimmung nach depressiver Phase(Suizid als anspannungslsende Idee)

    Alarmzeichen Abschiedsbriefkonkrete Planungen zur Suiziddurchfhrungvorausgegangene ernste Suizidversuche

    TABELLE 3

    Multiaxiales Klassifikationsschema (nach 17)

    Achse Inhalt

    I Klinisch-psychiatrisches Syndrom

    II Umschriebene Entwicklungsstrungen(Lese-/Rechtschreibstrungen, Dyskalkulie, motorische und sprachliche Entwicklungsdefizite etc.)

    III Intelligenzniveau(Ausschluss schulischer/beruflicher berforderung)

    IV Krperliche Symptomatik(Ausschluss somatogener Depression)

    V Assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstnde(abnorme intrafamilire Beziehungen, psychische Strungen/abweichendes Verhalten oder Behinderung in der Familie, inadquate oderverzerrte intrafamilire Kommunikation, abnorme Erziehungsbedingungen,abnorme unmittelbare Umgebung, akut belastende Lebensereignisse,gesellschaftliche Belastungsfaktoren, chronische zwischenmenschliche Belastung bezogen auf Schule oder Arbeit)

    VI Globale Beurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus(9 Stufen: herausragende soziale Funktionen bis tiefe und durch-gngige soziale Beeintrchtigung, die bestndiger Betreuung bedarf)

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    ne multimodale Therapie umfasst psychotherapeutische,-soziale und bei Bedarf -pharmakotherapeutische Inter-ventionen. Bei leichten Depressionen im Kindes- und Ju-gendalter steht die psychosoziale Behandlung im Vorder-grund. Diese umfasst die Beratung der Eltern in Bezugauf einen feinfhligeren Erziehungsstil und die Beseiti-gung von Belastungsfaktoren. Bei der mig schwerenEpisode ist abhngig vom psychosozialen Funktionsni-veau und dem Ansprechen auf psychotherapeutische Ver-fahren eine Medikation zu diskutieren, gerade auch unterdem Aspekt, dass bei Jugendlichen der Zeitfaktor fr diepsychosoziale Adaptation in Schule, Ausbildung und an-deren Bereichen von eminenter Bedeutung ist. Bei derschweren depressiven Episode, die definitionsgem miteiner starken Einschrnkung einhergeht (wie Schulver-sumnis, sozialer Rckzug), ist frh zu einer begleitendenAntidepressiva-Therapie zu raten (18) (Kasten 2).

    PsychotherapieUnabhngig von der Wahl des psychotherapeutischenVerfahrens sind folgende generelle Kernziele der Depres-sionstherapie zu nennen:

    Abbau belastender Faktoren Aufbau positiver Aktivitten Strukturierung des Alltags Frderung und Bewusstmachung vorhandener Res-

    sourcen Training sozialer Kompetenzen Erlernen von Problemlsungsstrategien Modifikation negativer Perzeptions- und Interpreta-

    tionsmuster Steigerung von Selbstsicherheit und Selbstwert.

    Der Evidenzgrad hinsichtlich der kurz- und mittel-fristigen Wirksamkeit ist fr Kinder und Jugendlicheam hchsten fr die kognitive Verhaltenstherapie(Evidenzgrad I), gefolgt von der interpersonalen The-rapie (II) (e7, e8, e9, e10, e11). Fr Familientherapie,klientenzentrierte Spieltherapie und tiefenpsychologi-sche Verfahren sind kaum empirische Daten verfgbar(19).

    Im Zentrum kognitiv-verhaltenstherapeutischerStrategien stehen die Bearbeitung von depressionsaus-lsenden Bedingungen, Aktivierung, Aneignung vonProblemlse-, Stressbewltigungs- und Selbstmanage-mentstrategien sowie die Modifikation negativer Denk-stile. Im Zentrum der interpersonalen Therapie, die beiJugendlichen ebenfalls gute Wirknachweise erbrachthat, steht eine kurzzeitige, pragmatisch-alltagsnahe Be-arbeitung zwischenmenschlicher Dysfunktionen durchTraining der interpersonellen Konfliktbewltigung undsozialen Kompetenz (4). Familientherapeutische An-

    KASTEN 2

    Indikation fr stationre Behandlung Patienten mit schwerer depressiver oder psychotischer Symptomatik suizidale Patienten Patienten mit komplexer Komorbiditt Patienten, die keinen Schulbesuch mehr bewltigen knnen Patienten, die in besonders ausgeprgt, das Kindeswohl gefhrdenden fami-

    liren Umstnden leben Patienten, die in der ambulanten Therapie nicht respondierten

    TABELLE 4

    Wirkweise und Rezeptorprofil der modernen Antidepressiva mit erwnschten und unerwnschten Wirkungen (modifiziert nach 25)

    SSRI SSNRI SNRI NaSSA DSA Wirkungen

    CIT FLX FLV PX SER VEN REB MIR NEF erwnscht unerwnscht

    NRI +(+) + ++ +(+) +(+) +++ +(+) antidepressiv Tachykardie, RR-Anstieg, Kopfschmerz,Schlafstrung, Tremor, Unruhe,Schwitzen, Erektions-, Ejakulations-strung

    SRI +++ +++ +++ +++ +++ +++ +(+) antidepressiv, GIT-Probleme, Kopfschmerz,anxiolytisch, Schlafstrung, Unruhe, Schwitzen,gegen Zwang sexuelle Funktionsstrungen

    H1 + +++ (+) Sedierung, Gewichtszunahme

    M1 + +(+) + Obstipation, Harnverhalt,Akkomodationsprobleme, Tachykardie,kognitive Probleme

    1 + +(+) Orthostasestrung, Sedierung

    2 +++ antidepressiv? sexuelle Strung, Priapismus

    5-HT2 + +++ +++ antidepressiv, Hypotonie, Sedierung,anxiolytisch, Gewichtszunahme,analgetisch? Ejakulationsstrungen

    NRI, Noradrenalin-Reuptake-Inhibition; SRI, Serotonin-Reuptake-Inhibition; H, Histamin-Rezeptor-Blockade; M, Blockade muskarinerger Rezeptoren; , Blockade adrenerger Rezeptoren;5-HT2, Serotonin-Rezeptor-Blockade; SSRI, selektive Sertonin-Reuptake-Inhibitoren; SSNRI, selektive Noradrenalin- und Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; SNRI, selektive Noradrenalin-

    Reuptake-Inhibitoren; NaSSA, noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva; DSA, dual serotonerge Antidepressiva;CIT, Citalopram; FLX, Fluoxetin; FLV, Fluvoxamin; PX, Paroxetin; SER, Sertralin; VEN, Venlafaxin; REB, Reboxetin;MIR, Mirtazapin; NEF, Nefazodon;

    RR, Blutdruck; GIT, gastrointestinal

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    stze sind hilfreich, um zugrunde liegende Konflikte,Defizite und Dysfunktionen in der Kommunikation undauf der Beziehungsebene zu lsen. Die Etablierung ei-ner tragfhigen, verlsslichen Beziehung in der Familiesowie die Strkung der erzieherischen Handlungsfhig-keit der Sorgeberechtigten ist eine wichtige Vorausset-zung fr die psychische Stabilisierung. Je jnger dasdepressive Kind, desto bedeutsamer sind familire In-terventionen. Bei Bedarf knnen auch Hilfen zur Erzie-hung durch Jugendmter indiziert sein.

    Pharmakotherapie Die Antidepressiva werden, abhngig von ihrem Re-zeptorprofil, in verschiedene pharmakologische Klas-sen unterteilt, wodurch sich auch das Spektrum poten-ziell unerwnschter Wirkungen ergibt (Tabelle 4).Durch unterschiedliche Wirkmechanismen wie Wie-deraufnahmehemmung ber Transporterblockadenoder Hemmung des katabolen Enzyms wird das nor-adrenerge und/oder serotonerge System beeinflusst.Die Wirklatenz der Serotonin-Wiederaufnahmehem-mer (SSRI) trotz sofortiger Blockade des Serotonin-Transporters legt nahe, dass eine Kaskade adaptiverVorgnge zur antidepressiven Wirkung fhrt. Dies wird vor allem ber eine Desensitivierung der 5-HT1A-und 5-HT1D-Rezeptoren (5-HT, 5-Hydroxytryptamin,Synonym fr Serotonin) und sekundr durch eine erhhte Feuerungsrate der serotoninergen Neurone ver-mittelt (5). Da in den Abbau der Antidepressiva ver-schiedene Enzyme des Cytochrom(CYP)-P450-Systemsinvolviert sind, ist eine berwachung des Serumspie-gels mittels therapeutischem Drug-Monitoring vor al-lem bei ausbleibender Wirkung und bei Komedikationsinnvoll (20). Meist erfolgt durch die Antidepressiva eine Hemmung von CYP-Enzymen, was zu einer gerin-geren Metabolisierung anderer Arzneimittel, Spiegel-erhhungen bis zur Intoxikation und vermehrten Ne-benwirkungen fhren kann. Lediglich Johanniskrautinduziert CYP3A4, wodurch andere Substanzenschneller metabolisiert und wirkungslos werden kn-nen. Diese pharmakokinetischen Wechselwirkungensollten bedacht werden. Im Fall einer medikamentsenTherapie sollte eine umfassende Aufklrung auchber den Zulassungsstatus und engmaschige berwa-chung des Patienten erfolgen.

    Aufgrund nicht nachgewiesener Wirksamkeit unddes hohen Intoxikationsrisikos, vor allem aufgrundkardial letaler Folgen, sind trizyklische Antidepressi-va nicht mehr bei Depressionen in der Kinder- und Ju-gendpsychiatrie indiziert (18). Die modernen Antide-pressiva (selektive Serotonin- und Serotonin-/Norad-renalin-Wiederaufnahmehemmer SSRI, SSNRI) wer-den wegen fehlender Zulassung bei Minderjhrigenzumeist off label eingesetzt. Bei den SSRI zeigtesich ein altersabhngiges Nebenwirkungsspektrummit einem bei Minderjhrigen zwei- bis dreimal hufi-gerem Auftreten des Aktivierungssyndroms, das we-gen des potenziell erhhten Suizidrisikos gefrchtetwird (21). Die Warnungen der Food and Drug Admi-nistration und der European Medicines Agency beim

    Einsatz von Antidepressiva bei Minderjhrigen ms-sen aber nach genauerer Analyse der verfgbaren Stu-diendaten kritisch gesehen werden (e12). Tatschlichist das Risiko von Suizidgedanken, nicht das fr Sui-zide bei Jugendlichen unter SSRI-Therapie erhht(22). Weitere unerwnschte Wirkungen der SSRI sindunter anderem belkeit, Appetitreduktion, Kopf-schmerzen, Schlafstrungen und sexuelle Dysfunktio-nen.

    Einen Wirknachweis und die Zulassung gibt es ak-tuell fr Fluoxetin bei Kindern ab acht Jahren, wasauch in der vom National Institute of Mental Healthinitiierten TADS-Studie begrndet liegt (23, 24). Die-se Studie zeigte die berlegenheit von Fluoxetin ge-genber Placebo und einen relativen geringen Effekteiner zustzlichen kognitiven Verhaltenstherapie(CBT) unter Medikation, allerdings soll die zustz-liche CBT die Suizidalitt mindern (18). Entgegendiesem Ergebnis wiesen Goodyer et al. in ihrernaturalistischen Behandlungsstudie keinen zustzli-chen positiven Effekt einer CBT-Behandlung gegen-ber einer alleinigen Fluoxetin-Behandlung nach(e13). Fluvoxamin ist ab dem achten Lebensjahr, al-lerdings fr die Behandlung von Zwangsstrungen,zugelassen. Fr Sertralin zeichnet sich nach aktuellerStudienlage ebenfalls ein positiver Effekt bei Jugend-lichen ab (e14, e15). Insgesamt ist hier in Zukunftdurch weitere Studien eine bessere Datenlage fr eineevidenzbasierte Therapie zu erwarten. Trotz einesuerst geringen Evidenzgrades (V) ist Johanniskrautder in Deutschland am hufigsten an Minderjhrigeverordnete Wirkstoff (18).

    Antidepressiva sollten nach den notwendigen Routi-neuntersuchungen kleinschrittig in circa vier- bis sie-bentgigen Abstnden eindosiert werden. Der Einnah-mezeitpunkt hngt davon ab, ob ein sedierendes oderantriebssteigerndes Prparat gewhlt wurde; aufgrundder langen Halbwertszeiten gengt bei den modernenAntidepressiva bei normalem Metabolismus bis auf we-nige Ausnahmen (wie Fluvoxamin) eine tgliche Ein-malgabe. Nur eine regelmige und kontinuierlicheEinnahme, die etwa sechs Monate nach Remission derSymptome fortgefhrt werden sollte, ist sinnvoll (e7).Auf die Gefahren eines abrupten Absetzens, verbundenmit der Gefahr eines Aktivierungssyndroms, sind Pati-ent und Angehrige besonders hinzuweisen.

    FazitKognitive Verhaltenstherapie und interpersonale The-rapie zeigen bei Kindern und Jugendlichen eine guteEvidenzlage (Grad I und II). Fr die Pharmakothera-pie gilt, dass Fluoxetin derzeit die einzige evidenzba-sierte pharmakotherapeutische Option fr Minderjhrigeab dem achten Lebensjahr darstellt und Sertralin einehnliche Wirksamkeit bei Jugendlichen haben drfte.Dennoch mag im Einzelfall die Behandlung mit einemanderen SSRI sinnvoll sein. Auf jeden Fall sollte die medikamentse Therapie in eine umfassende kin-der- und jugendpsychiatrische Behandlung eingebet-tet werden.

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    InteressenkonfliktDie Autoren erklren, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtliniendes International Committee of Medical Journal Editors besteht.

    Manuskriptdateneingereicht: 5. 9. 2007, revidierte Fassung angenommen: 28. 11. 2007

    LITERATUR 1. Van Engeland H: Suizidales Verhalten in der Adoleszenz. In: Freisle-

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    SUMMARYDDeepprreessssiioonn iinn CChhiillddrreenn aanndd AAddoolleesscceennttss

    Introduction: Prevalence rates for depression in children and adoles-cents are estimated up to 8,9%. Symptoms in this age group are dif-ferent from those of depression in adults. Both neurobiological andpsychosocial factors are involved in its development. Methods: Selec-tive literature review. Results: Of note are both the high rate of spon-taneous remissions in childhood (33%), and the high rate of depres-sions continuing into adulthood (80%). In addition far fewer evidencebased treatments are available than for adults. Fluoxetine is currentlythe only medication licensed for use in children and adolescents forthis indication. Tri- and tetracyclic antidepressants have not beenshown in meta-analyses to be effective in children and adolescents.Most antidepressants lead to age related side effects, including at-tention deficit and in particular behavioural toxicity, which has to betaken seriously whereever there is a suicide risk. Discussion: Thetreatment of depression in childhood and adolescence should bebased on multimodal interventions including psychotherapy, includingcognitive behavioral therapy, which has proven effectiveness, psycho-social interventions and medications in severe cases. Patients withsevere depression, especially suicidal minors, should be treated inpatients units.

    Dtsch Arztebl 2008; 105(9): 14955DOI: 10.3238/arztebl.2008.0149

    Key words: depression, pediatric disease, mental disorder, suicide,serotonin reuptake inhibitor

    Anschrift fr die VerfasserProf. Dr. med. Claudia Mehler-WexKlinik fr Kinder- und Jugendpsychiatrie/PsychotherapieUniversitt UlmSteinhvelstrae 589075 UlmE-Mail: claudia.mehler-wex@uniklinik-ulm.de

    The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de

    eLiteratur:www.aerzteblatt.de/lit0908

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    BERSICHTSARBEIT

    Depressive Strungen im Kindes- und JugendalterClaudia Mehler-Wex, Michael Klch