Démarche diagnostique devant un cas de paralysie flasque aiguë

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    05-Jan-2017

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<ul><li><p>Dmarche diagnostique devant un cas de paralysie flasque aigu</p><p>Professeur Ahmed Nacer MASMOUDIService de Neurologie </p><p>C.H.U. de Bab-El-Oued 16009 ALGERFax: 021960030</p></li><li><p>Introduction </p><p>La stratgie dradication de la poliomylite dans notre pays se fonde sur la vaccination et la mise en place dun systme de surveillance et de notification performant des cas de paralysies flasques aigus (P.F.A.).Investiguer tous les cas de P.F.A. est donc un objectif du Programme National dEradication de la Poliomylite puisque cest parmi ces casde PFA que nous allons retrouv les cas authentiques de Polio quils soient dimportation ou bien dus au virus vaccinal ou bien dautres Entrovirus (Echovirus, Coxsachie B) </p></li><li><p>LES ETAPES DU DIAGNOSTIC DUN CAS DE POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE</p><p>Le diagnostic positif de poliomylite antrieure aigu (P.A.A.) repose sur des critres prcis qui sont dordre clinique, lectromyographique, biologique et pidmiologique.Le tableau I donne la liste de ces critres diagnostiques. </p></li><li><p>Tableau ICritres diagnostiques de P.A.A.</p><p>Critres cliniques Critres E.M.G. L.C.R. Selles Critre pidmiologique</p><p>Paralysies aigus, flasques, asymtriques, accompagnes de fivre, sans troubles sensitifs objectifs, avec des amyotrophies rsiduelles au-del de 60 jours.</p><p>Stigmates E.M.G. de dnervation vocateurs dune atteinte de la corne antrieure de la moelle pinire avec des vitesses de conduction motrice et sensitive normales et des latences distales normales.</p><p>La ponction lombaire recueille un L.C.R. de mningite virale.</p><p>Isolement du virus dans les selles.</p><p>Lien avec un cas confirm de P.A.A. </p></li><li><p>A/ les critres cliniques: DDbut brutal avec fibut brutal avec fivrevre, cphales, vomissements, diarrhes avec </p><p>parfois un syndrome mning. Douleurs musculaires pendant les premiers jours de la maladie. Les paralysies sinstallent rapidement, en un trois jours; elles sont </p><p>flasques, arflexiques, amyotrophiantes; ces paralysies persistent au-del du 60me jour et sont toujours asymtriques.</p><p> Les muscles les plus touchs sont :Deltode Moyen fessier Muscle Quadriceps Triceps sural.</p><p> La topographie du dficit moteur: Chez lenfant de moins de 05 ans:</p><p> Le plus frquemment dficit dun membre infrieur.</p><p> Entre 5 et 15 ans: Paraplgie flasque asymtrique. ou dficit dun membre suprieur.</p><p> Chez ladulte : Quadriplgie flasque asymtrique. </p></li><li><p> Le risque essentiel est latteinte de la fonction respiratoire: Paralysies des muscles intercostaux et du diaphragme; Paralysies pharynges et larynges entranant des troubles de </p><p>la dglutition et de la phonation; Paralysie des muscles de la sangle abdominale rendant la toux </p><p>inefficace; Atteinte des centres de commande respiratoire rendant la </p><p>respiration irrgulire ou priodique.</p></li><li><p>B/ - Critres E.M.G:</p><p>Ds linstallation des paralysies, on note des stigmates EMG de dnervation vocateurs dune atteinte de la corne antrieure de la moelle pinire avec des VCNs et VCNm normales et des latences distales normales.</p></li><li><p>Le diagnostic diffrentiel de P.A.A.:</p><p>Les tapes du diagnostic diffrentiel doivent sorganiser de manire rationnelle, sur la base des donnes de lanatomie fonctionnelle.</p></li><li><p>Ainsi nous pouvons distinguer :</p><p>1. Les paralysies par atteinte du systme nerveux priphrique, ces paralysies sont flasques, hypotoniques et le resteront toujours.</p><p>2. Les paralysies par atteinte du systme nerveux central (faisceau pyramidal) qui peuvent pendant une phase transitoire tre flasques mais passeront vite la spasticit (la moelle pinire libre du contrle cortical fonctionne de faon autonome.)</p><p>3. Les paralysies flasques subaigus ou chroniques qui peuvent poser un problme de diagnostic diffrentiel avec une P.A.A., lorsque des donnes anamnestiques concernant lge de dbut et lvolution de la maladie ne peuvent pas tre prcises par lentourage dun jeune enfant.</p></li><li><p>Les Paralysies Flasques Subaigus ou chroniques</p><p>Les lsions touchent :* Le S.N.P.* Le Muscle. * La Jonction Neuromusculaire</p><p>Les P.F.A. stricto-senso :*P.A.A.*P.R.N.A.*Paralysies Plexuelles.*Paralysies tronculaires.</p><p>Les lsions touchent exclusivement le S.N.P.</p><p>Les Paralysies Aigus transitoirement flasques</p><p>Les lsions touchent exclusivement ou partiellement le S.N.C.: </p><p>* Mylites transverses*Lsions Encphaliques.</p><p>Tableau II</p></li><li><p> Au centre de la cible sont regroupes les vritables PFA au sens strict, celles qui doivent faire lobjet de toute notre attention:</p><p>1. Les tableaux cliniques voquant une P.A.A.2. Les polyradiculonvrites aigues (PRNA) </p><p>idiopathiques type Syndrome de G.B. ou bien en rapport avec une mononuclose infectieuse, une maladie de Lyme, une infection HIV, une infection par CMV, une Diphtrie</p><p>3. Les atteintes du plexus brachial ou lombo-sacr;4. Les paralysies tronculaires type paralysie aigue du </p><p>nerf Radial, Cubital, ou Mdian ou bien paralysie du nerf Grand Sciatique par injection intramusculaire.</p></li><li><p>Les Paralysies Flasques Subaigus ou chroniques</p><p>Les lsions touchent :* Le S.N.P.* Le Muscle. * La Jonction Neuromusculaire</p><p>Les P.F.A. stricto-senso :*P.A.A.*P.R.N.A.*Paralysies Plexuelles.*Paralysies tronculaires.</p><p>Les lsions touchent exclusivement le S.N.P.</p><p>Les Paralysies Aigus transitoirement flasques</p><p>Les lsions touchent exclusivement ou partiellement le S.N.C.: </p><p>* Mylites transverses*Lsions Encphaliques.</p><p>Tableau II</p></li><li><p> Le 1er cercle autour du centre de la cible concerne les paralysies aigues transitoirement flasques qui vont passer la spasticit ds la 2me semaine aprs linstallation des paralysies; il sagit des mylites transverses dorigine infectieuse ou inflammatoire.Lexistence de troubles sphinctriens, dun niveau sensitif, dun signe de Babinski oriente vers une atteinte des voies longues mdullaires (faisceau pyramidal, cordons postrieurs).</p></li><li><p>Les Paralysies Flasques Subaigus ou chroniques</p><p>Les lsions touchent :* Le S.N.P.* Le Muscle. * La Jonction Neuromusculaire</p><p>Les P.F.A. stricto-senso :*P.A.A.*P.R.N.A.*Paralysies Plexuelles.*Paralysies tronculaires.</p><p>Les lsions touchent exclusivement le S.N.P.</p><p>Les Paralysies Aigus transitoirement flasques</p><p>Les lsions touchent exclusivement ou partiellement le S.N.C.: </p><p>* Mylites transverses*Lsions Encphaliques.</p><p>Tableau II</p></li><li><p> Le cercle le plus priphrique concerne des paralysies flasques voluant sur un mode subaigu ou chronique (donc pas aigu!) voquer lorsque nous sommes en face dun enfant de lassistance publique ou bien dun enfant abandonn ou dplac chez lequel nous navons aucune possibilit de reconstituer lanamnse.</p><p>Il peut sagir par exemple dun enfant dge scolaire porteur dune myopathie gntique (ex. maladie de Duchenne) ou dune neuropathie gntique (ex. CMT) ou dun syndrome myasthnique congnital qui perd brutalement la marche suite une grippe ou une infection aigue intercurrente.</p><p>La personne qui vous le prsentera affirmera en toute bonne foi quil sagit dun enfant qui marchait et qui, brutalement ne marche plus.</p><p>Un examen clinique soigneux mettra en vidence les stigmates dune affection musculaire ou neuropathique ancienne, volutive ayant aboutit la perte de la marche et de lautonomie.</p></li><li><p>Les Paralysies Flasques Subaigus ou chroniques</p><p>Les lsions touchent :* Le S.N.P.* Le Muscle. * La Jonction Neuromusculaire</p><p>Les P.F.A. stricto-senso :*P.A.A.*P.R.N.A.*Paralysies Plexuelles.*Paralysies tronculaires.</p><p>Les lsions touchent exclusivement le S.N.P.</p><p>Les Paralysies Aigus transitoirement flasques</p><p>Les lsions touchent exclusivement ou partiellement le S.N.C.: </p><p>* Mylites transverses*Lsions Encphaliques.</p><p>Tableau II</p></li><li><p>Diagnostic diffrentiel avec les P.R.N.A. type syndrome de G.B.</p><p> Les paralysies sinstallent en dehors dun contexte infectieux fbrile;</p><p> Elles sont bilatrales et symtriques; Elles stendent de manire ascendante; La rcupration motrice est la rgle et concerne dabord les </p><p>muscles proximaux; LE.M.G. permet de trancher en montrant une baisse des vitesses </p><p>de conduction nerveuse et surtout un allongement des latences distales et de la latence de londe F.</p></li><li><p>Diagnostic diffrentiel avec les atteintes radiculaires, plexiques ou tronculaires</p><p> Le contexte infectieux fbrile manque; Les paralysies adoptent une topographie que rvle un examen clinique </p><p>et un testing musculaire soigneux; LE.M.G. confirme la topographie des lsions; Sur le plan tiologique on trouve souvent une cause traumatique ou </p><p>bien une compression des lments nerveux.</p></li><li><p>Diagnostic diffrentiel avec les syndromes mdullaires aigues type mylite transverse</p><p> Les paralysies sont transitoirement flasques et passent ensuite la spasticit;</p><p> Prsence dun niveau sensitif et de troubles sphinctriens qui signent lorigine mdullaire des lsions.</p></li><li><p>Diagnostic diffrentiel avec les paralysies aigues dorigine encphalique</p><p> Flasques au dbut, ces paralysies passent rapidement la spasticit; Existence de troubles de la conscience, dune aphasie ou bien dune </p><p>atteinte unitalrale dun nerf crnien qui permet daffirmer le sige encphalique des lsions.</p></li><li><p>Diagnostic diffrentiel avec les paralysies flasques dinstallation subaigu ou chronique</p><p> Lexamen clinique neurologique bien conduit permet de poser le diagnostic;</p><p> LE.M.G. donne des indications trs prcieuses sur le sige des lsions:Lsions neuropathiques : 1) Corne antrieure de la moelle</p><p>2) Lsions axonales3) Lsions myliniques</p><p>Lsions myopathiquesDysfonction de la jonction neuromusculaire:</p><p>1) Myasthnie2) Syndrome myasthnique</p><p> La biopsie musculaire est bien souvent utile pour mettre une tiquette nosologique prcise lorsquil sagit de lsions myopathiques.</p></li><li><p>CONCLUSIONS:</p><p>Selon les directives de lOrganisation Mondiale de la Sant (O.M.S.) il est ncessaire de recenser lensemble des P.F.A. en sachant que la P.A.A. ne peut reprsenter quun pourcentage trs faible parmi ces P.F.A.; mais il vaut mieux ratisser large et soumettre toutes ces P.F.A. des investigations pour ne pas omettre un seul cas de P.A.A. </p><p>Les estimations donnent environ 10 cas de P.F.A. par million dhabitants et notre objectif est darriver recenser pratiquementautour de 200 cas annuels de P.F.A. en Algrie.Or nous sommes loin de ce chiffre et si nous ne sommes pas capables de recenser tous les cas de P.F.A., alors il y a forcment des cas de P.A.A. paralytique qui peuvent nous chapper.</p></li><li><p>DECLARATION OBLIGATOIRE</p><p>ENQUETE EPIDMIOLOGIQUE</p><p>11-- Paralysies aigues flasques asymParalysies aigues flasques asymtriques accompagntriques accompagnes de fies de fivre, sans troubles vre, sans troubles sensitifs objectifs;sensitifs objectifs;</p><p>22-- Maladie paralytique posant un problMaladie paralytique posant un problme de diagnostic diffme de diagnostic diffrentiel rentiel avec une poliomyavec une poliomylitelite</p><p>Classification des cas</p><p>INVESTIGATIONS</p><p>11-- Recherche virologique dans les selles Recherche virologique dans les selles 22-- tude cytochimique du LCRtude cytochimique du LCR33-- E.M.G. E.M.G. </p><p>Confirmation laboratoireLien pidmiologique avec un autre cas de polio.Perdu de vue. DcsParalysies rsiduelles flasques, asymtriques </p><p>60 j aprs le dbut </p><p>Cas rejet :Ncessit de donner le </p><p>Diagnostic final</p><p>Cas confirm</p></li></ul>

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