Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift; Temporal endoscopic midface lift (TEM);

  • Published on
    26-Jan-2017

  • View
    235

  • Download
    3

DESCRIPTION

J Ästhet Chir 2014 · 7:98–105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 Online publiziert: 12. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 T. Haffner Köln Das temporal- endoskopische …

Transcript

J Ästhet Chir 2014 · 7:98–105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 Online publiziert: 12. April 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 T. Haffner Köln Das temporal- endoskopische  Mittelgesichtslift Gesichtslifting ohne Gesichtsnarben Hintergrund In der Gesichtschirurgie hat das Mittel- gesicht in den letzten Jahrzehnten zu- nehmend an Bedeutung gewonnen, da die ersten Zeichen eines Elastizitäts- und Volumenverlusts gerade im Mittelgesicht entstehen (. Abb. 1). Elastose und Stabilitätsverlust im Mit- telgesicht verursachen die kaudale Verle- gung der Weichteile, einhergehend mit einem Absinken des malaren und sub- malaren Fettgewebes. Die Folgen sind: F  dunkle Augenringe, F  nasojugale Falten, F  das Erscheinen knöcherner Augen- konturen (sog. Skelettisierung), F  eine Abflachung der Jochbein- prominenz, F  die kaudale Verlegung des suborbi- kularen, malaren und bukkalen Fett- pfropfs und F  die Bildung von Nasolabialfalten (. Abb. 2). Bei fortgeschrittener Mittelgesichtssen- kung entstehen dann auch „Kieferba- cken“ („jowls“). Die Gesichtskonturen werden kantig, die ursprünglichen, ju- gendlichen, V-förmigen Kinn- und Kie- ferkonturen wandeln sich in eine quad- ratische Form um. Den Schlüssel zum Erfolg einer Be- handlung dieser Veränderungen stellt die wiederherstellende Gesichtschirurgie mit Mobilisierung, Reposition und fester Ver- ankerung der reponierten Weichteile dar. Übersicht der Liftingmethoden für das Mittelgesicht Das Mittelgesichtslift mit subziliarem Zugang (nach Hester, Codner, Richter, Lemperle) erfüllt das Prinzip der korrek- ten Reposition und der sicheren Veranke- rung mittels Bohrtunnel in den knöcher- nen Arcus marginalis. Das Mittelgesichts- lift von einem subziliaren Zugang aus verkörpert somit einen weiteren Arbeits- chritt einer Unterlidstraffung von einem äußeren Schnitt her ([3, 4, 21]). Das MACS-Lifting (MACS: „minimal access cranial suspension“) hinterlässt mehr oder weniger sichtbare Narben, ge- nauso wie der subziliare Zugang. Ledig- lich bei einem erweiterten MACS-Lifting wird das Mittelgesicht mitgestrafft [30], die typische Narbe bleibt aber bestehen. Beim Aptos-Fadenlift und seinen „Deri- vaten“ wird die Problematik der Hauter- schlaffung für begrenzte Zeit durch Haut- verschiebung – also ohne Entfernung des Hautüberschusses – narbenfrei und mit wenig Aufwand gelöst [37, 38]. Die Wirk- samkeit der Methode ist aber sehr kurz- fristig. Die Fäden werden durch die stän- dige Mimikbewegung im Gewebetunnel nach kurzer Zeit wieder gleiten, wodurch sie ihre eigene Verankerung und somit den Liftingeffekt verlieren. Aus diesem Grund wurde ein anderes Prinzip zur Erhaltung der Liftingresulta- te entwickelt: das Suspensionsprinzip [19, 20, 22, 34, 35, 39]. Bei der Weichteilsus- pension werden die Weichteile auf einem festen Verankerungspunkt ohne direkten Kontakt – also indirekt – befestigt. Die abgesunkenen Weichteile werden vorab aufwendig subperiostal mobilisiert und danach mit einem Suspensionslift fixiert [1, 12, 15]. Beim Fadenschlingenlift („loop lift“, [34, 35, 39]) werden die suspendieren- den Schlingen ohne Gesichtsschnitt und ohne Weichteilmobilisierung mit einem speziellen Fadenführer ins Mittelgesicht eingebracht und nach Weichgewebere- position in den temporalen Muskelfas- zien verankert. Über endoskopische Liftings in Deutschland wird erstmals von Hönig Abb. 1 8 Das Mittelgesicht: Als ästhetisch-chir- urgischer Begriff ist als das Dreieck unterhalb der Linie Jochbein – Arcus marginalis – Nase bis zur Höhe des Mundwinkels definiert Zusatzmaterial online Dieser Beitrag enthält ein Video zum TEM-Lift. Dieses Supplemental finden Sie unter dx.doi. org/10.1007/s12631-013-0275-7 98 |  Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014 Übersichten [24] berichtet. Dabei wird ein flexibles Endoskop verwendet, mit dem die Prä- paration in den tiefen Ebenen des subku- tanen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) erfolgt. Das subperiostale Facelifting [12, 27] hat mittlerweile die dritte Generation erreicht. Bei dieser Technik werden das Jochbein, der laterale knöcherne Orbita- rand sowie die gesamte Maxilla subpe- riostal freigelegt und eine Weichteilmo- bilisation und Reposition des gesamten Mittelgesichts in einem Block – wie bei Botti [1] – durchgeführt. Dennoch wird auch von unbefriedigenden Ergebnissen in sehr erfahrenen Händen berichtet [41]. Der Aufwand ist bei dieser Methode zu- dem sehr groß: Die subperiostale Ablö- sung der gesamten Gesichtsweichteile benötigt laut Hönig vier bis fünf Stunden und die Operierten müssen mit mehreren Wochen bis zur endgültigen Abschwel- lung rechnen. In einigen Fällen kann außerdem eine ergänzende zervikofazia- le Rhytidektomie erforderlich sein. Frag- lich ist für solch weitreichende Eingriffe jedoch die Risikoakzeptanz der Alters- gruppe der unter 40- bis 45-Jährigen. Fragestellungen Bei der Suche nach einer Optimierung des Mittelgesichtsliftings sind folgende Fragen von Bedeutung: F  Kann das Mittelgesicht ohne stören- de Gesichtsnarben geliftet werden? F  Wie lässt sich das bereits bewährte endoskopische Stirn- und Schläfenlift im Sinne eines endoskopischen Full- face-Liftings auf das ganze Gesicht ausdehnen? Abb. 2 8 Pathologische Gesichtsveränderungen bei Mittelgesichtsptosis Abb. 3 8 Das temporale subkutane muskuloaponeurotische System (SMAS) – die kraniale Fortsetzung des fazialen SMAS – hier bei einem offenen tem- porozervikofazialen Facelift dargestellt Abb. 4 8 a Bildung des endoskopischen Hohlraums: Die endoskopische Naht und die Reposition des Fettpfropfs sind nur nach vollständiger Dissektion im endoskopisch gebildeten Hohlraum möglich. b Alle fasziokutanen Ligamente müssen dis- sektiert werden. Hier: endoskopische Dissektion des zygomatischen Ligaments. c Das SMAS und das „malar fat pad“ können bei der endoskopischen Darstellung in der geeigneten Schicht genäht werden Abb. 5 9 Temporal- endoskopisches Mit- telgesichtslift, Operati- onssitus 99Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014  |  F  Wie lassen sich die operativen Belas- tungen, die Risiken und die Opera- tionszeit reduzieren? F  Lässt sich die „Gesellschaftsfähigkeit“ nach einem Mittelgesichtslifting mit der neuen endoskopischen Methode in kürzerer Zeit erreichen? Anatomische und pathophysiologische Beobachtungen Besondere Fettdepots, das „sub-orbicula- ris oculi fat“ (SOOF) bzw. das malare und submalare Fettdepot, welche sich mit der erschlafften Haut zusammen nach kaudal dislozieren, sind das anatomische Sub- strat der Mittelgesichtsptosis. Das Peri- ost selbst wurde jedoch von keinem Au- tor als vorfallender Gesichtsweichteil be- schrieben. Der Weichteilmantel ist an sich mit senkrechten, festen fasziokutanen Binde- gewebssträngen stabilisiert und an festen natürlichen Aufhängebereichen – Joch- beinregion, nasojugale Region, McGre- gor-Ligamente – befestigt. Die Mittelge- sichtserschlaffung entsteht immer in den Bereichen, die zwischen den festeren Re- gionen liegen, wobei die Schwerkraft zur kaudalwärtigen Dislokation führt. Die Aufgabe der modernen Mittelgesichts- chirurgie liegt darin, diese nach kaudal dislozierten Weichteile mit den vorgefal- lenen Fettdepots zu reponieren und die Reposition zu stabilisieren und zwar mit möglichst kleinem Aufwand und gerin- gen Risiken. Operationstechnische Beobachtungen Aus operationstechnischer Sicht ist her- vorzuheben, dass die Gewebestruktur des Mittelgesichts anders aufgebaut ist, als die der lateralen Gesichtspartien, welche ge- wöhnlich beim konventionellen zerviko- fazialen Lifting präpariert und gestrafft werden. Im Mittelgesicht schwächt sich das SMAS ab und verläuft verjüngt unter den charakteristischen Fettdepots des Mittelgesichts entlang, welche mit der Haut verbunden sind [1]. Solche Fettde- pots fehlen im lateralen Gesichtsbereich, in welchem beim zervikofazialen Facelift präpariert wird. Eine SMAS-Doppelung bzw. -Raffung lässt sich lediglich im la- teralen Gesichtbereich durchführen. Das Mittelgesicht und seine Fettdepots benö- tigen hingegen eine andere Strategie: die direkte oder indirekte Suspension mit Verankerung oder eine Kombination aus beidem. Bei einem Facelift wird das SMAS nach subkutaner Präparation gut einseh- bar dargestellt und erscheint als Subst- rat des Liftings und als leitende Gewebe- schicht. Die wichtigen Nerven verlaufen unter diesem Leitgewebe und zwar von einer Zusammenfassung · Abstract J Ästhet Chir 2014 · 7:98–105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 T. Haffner Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift. Gesichtslifting ohne Gesichtsnarben Zusammenfassung Hintergrund. Die ersten Zeichen eines Elast- izitäts- und Volumenverlusts entstehen im Mittelgesicht. In der Gesichtschirurgie hat dieses deshalb zunehmend an Bedeutung gewonnen. Fragestellung. Mit welchen Mitteln und Techniken lässt sich das Mittelgesichtslifting optimieren? Methode. Das temporal-endoskopische Mit- telgesichtslifting ist eine neue Methode, mit deren Hilfe sich das bewährte endoskopische Stirn- und Schläfenlifting auf das ganze Ge- sicht ausdehnen lässt. Dabei ist das tempo- rale subkutane muskuloaponeurotische Sys- tem (temporales SMAS) als „Leitschiene“ zu verstehen. Die Gesichtspartien werden über einen gemeinsamen endoskopisch-opera- tiven Präparationsraum verbunden, sodass eine Zugwirkung bis hin zu Kiefer und Hals entstehen kann. Es werden spezielle Techni- ken zur temporalen Lappenbildung und -ver- ankerung sowie des Liftings der malaren/ submalaren Fettdepots angewendet. Ein unterstützendes Suspensionslift mit Faden- schlingen wird ergänzend eingesetzt. Schlussfolgerungen. Mit der neuen Metho- de lassen sich durch einen kleineren tempo- ralen Zugang, den kürzeren Präparationsvor- gang und die operative Sicherheit in der ner- venfreien Epi-SMAS-Ebene sichtbare Narben vermeiden, Risiken und Operationszeiten re- duzieren und die Gesellschaftsfähigkeit der Patienten schnell zurückgewinnen. Das Ge- sicht wirkt jünger und sehr natürlich. Das en- doskopische Verfahren ist ein anspruchsvol- ler, neuer Weg in der schnittvermeidenden atraumatischen Gesichtsverjüngung. Schlüsselwörter Narbenvermeidendes Gesichtslifting · Endoskopische Gesichtsstraffung · Subkutanes muskuloaponeurotisches System (SMAS) · Fadenlift · Elastizitäts- und Volumenverlust Temporal endoscopic midface lift (TEM). Face lifting without facial scars Abstract Background. The first signs of elasticity and volume loss arise in the midface region which has, therefore, become increasingly more im- portant in facial surgery. Question. By which means and techniques can midface lifting be optimized? Methods. Temporal endoscopic midface lift- ing is a new method by which the classical endoscopic forehead and temporal lobe lift- ing can be extended to the whole face. In this context the temporal subcutaneous muscu- loaponeurotic system (SMAS) should be seen as the “guiding rail”. The facial areas are linked using a joint endoscopic operative prepara- tion space so that a pulley system effect is formed down to the jaws and neck. Special techniques are used for temporal flap forma- tion and anchorage as well as lifting of the malar/submalar fat deposits. A supporting suspension lift with suture loops is addition- ally installed. Conclusion. Due to the short preparative ap- proach and the operative safety in the nerve- free Epi-SMAS layer, using these new meth- ods visible scars and risks can be avoided, op- eration times can be reduced and the social competence of patients can be restored. The face appears younger and very natural. The procedure is a sophisticated new approach to incisionless, atraumatic facial rejuvenation Keywords Scar sparing facelift · Endoscopic brow and midface lift · Subcutaneous musculoaponeurotic system (SMAS) · Cable lift · Elasticity and volume loss 100 |  Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014 Übersichten weiteren Faszienschicht – Masseter apo- neurosis, Fascia parotideomasseterica – geschützt. Dadurch lässt sich das SMAS beim Facelift als eigenständige Schicht anheben, resezieren, duplizieren, re- ponieren und verankern. Das SMAS setzt sich kaudal in das Platysma und kranial in die superfiziel- le temporale Faszie fort [1]. Das bedeutet, dass die temporale superfizielle Faszie analog dem SMAS im lateralen Gesichtsbereich liegt, weshalb hier aus ästhetisch-chirurgischer, opera- tionstechnischer Sicht die neue Bezeich- nung „temporales SMAS“ vorgeschla- gen wird (. Abb. 3). Der Begriff zeigt dem operierenden Gesichtschirurgen die praktische Leitschiene, an die er sich beim kombinierten temporofazialen Lift halten sollte. Diese operationstechnische Leitschie- ne ist sowohl beim offenen als auch beim endoskopischen Lifting als natürlicher Schutz der darunter liegenden Gesichts- nerven zu beachten. Das temporale und das faziale SMAS lassen sich – wie in . Abb. 3 dargestellt – ohne Durchtren- nung von Nerven oder Gefäßen verbin- den, um einen einheitlichen endoskopi- schen Operationsraum mit Einschluss des Mittelgesichts zu schaffen. Die Methode des temporal-en- doskopischen Mittelgesichtslifts Dissektion Die Präparation des temporal-endosko- pischen Mittelgesichtslifts (TEM) verläuft sowohl im temporalen als auch im fazia- len Bereich in den Epi-SMAS-Ebenen, da sich das faziale SMAS ins temporale SMAS fortsetzt (. siehe Video zum TEM- Lift unter Zusatzmaterial online). Zur Vermeidung sichtbarer Gesichts- narben wird der Zugang auf den be- haarten Schläfenbereich verlegt und die schmale Narbe dort mit den anwach- senden Haaren bedeckt. Die Lappendis- sektion in der temporalen Ebene wird über dem superfiziellen Blatt der Fascia temporalis durchgeführt. Die temporale Lappenbildung muss eine ausreichende Schichtstärke des Haut-Unterhaut-Lap- pens aufweisen und folgende Kriterien erfüllen: F  die Lappendurchblutung darf nicht beeinträchtigt werden, F  die Haarwurzeln dürfen nicht be- schädigt werden, F  die Lappen müssen genügend Halte- kraft haben, um die Verankerungs- nähte tragen und – ohne Durchblu- tungsstörung des Lappens – eine starke Zugwirkung auf das Mittelge- sicht vermitteln zu können. Im Mittelgesichtsbereich erfolgt die Prä- paration oberhalb des malaren und sub- malaren Fettdepots, in der lateralen Ge- sichtspartie exakt auf dem fazialen SMAS, wie beim klassischen zervikofazialen Facelift. Die Präparation erfolgt endosko- pisch assistiert und zwar mit einem star- ren 4-mm-Endoskop, welches mit einem operativen, endoskopischen Haken („re- tractor“) ausgestattet ist. Bei der „fernen“ Dissektion des Ge- sichts von der Schläfe her ist darauf zu achten, dass die Epi-SMAS-Ebene ein- gehalten und die Präparation vor der Li- nie beendet wird, an der die bukkalen Äs- te des N. Facialis ihren oberflächlichen Verlauf nehmen. Es wird ein einheitli- cher, zusammenhängender endoskopi- scher Hohlraum im vereinigten tempo- rofazialen Epi-SMAS-Bereich gebildet, in dem die muskulokutanen und faszioku- tanen Ligamente – wie z. B. das „McGre- gor patch“ – vollständig disseziert werden (. Abb. 4a, b, c). Bei der Blutstillung wird keine Mas- senkoagulation eingesetzt. Vielmehr wird das blutende Gefäß endoskopisch visua- lisiert und punktgenau im kleinstmögli- chen Umfang bipolar koaguliert. Fibrin- kleber ist bei den eingeschränkten Blut- stillungsmöglichkeiten ausgesprochen hilfreich. Reposition und Verankerung Die Weichteilreposition erfolgt durch Zug mittels Polyglactin-0-Fäden, die so- wohl in den Fettpfropf des Mittelgesichts, als auch in das faziale SMAS sowie den gebildeten Hautlappen eingenäht und am Jochbeinbogen und auf dem temporalen SMAS bzw. dem M. Temporalis veran- kert werden. . Abb. 5 zeigt den Opera- tionssitus. Der Autor ist überzeugt, dass das Lif- ting nachhaltiger ist, wenn eine feste Ver- bindung und Verwachsung des mobilen und reponierten Mittelgesichts mit dem Verankerungspunkt erfolgen kann. Eine indirekte Verankerung mit Fadenschlin- gen kann aber als weitere Stütze für den brüchigen malaren Fettpfropf eingesetzt werden. Diese Fadenschlingen sollen im Epi-SMAS-Bereich verlaufen und nicht diagonal unter die Mm. zygomatici, den M. buccinator und den M. levator ge- führt werden (cave: kreuzende Fazialis- äste!). Die Schlingen dürfen nur das mal- are „fat pad“ umfassen. Wir verwenden extrastarke Fäden (Polyglactin 1) für die indirekte Verankerung. Bevorzugt ist da- bei die direkte Verankerung des Mittelge- sichts auf dem Jochbeinbogen, wobei das Mittelgesicht und seine Fettpfropfs direkt auf dem lateralen Orbitarand bzw. auf dem medialen Schenkel des Os zygomati- cum verankert werden sollten. Beim An- legen der Verankerungsnähte des Haut- lappens wird die anatomische Beson- derheit des subkutanen Fettgewebes ge- nutzt, das körperweit eine sehr feine, sog. Camper-Faszie besitzt, welche sich als relativ starke Faszie innerhalb des sub- kutanen Fettgewebes darstellt. Obwohl wir hier über eine temporale Lappendi- cke von nur 3–4 mm reden, muss diese – hier sehr spärlich entwickelte – eigene Faszie bei der Präparation unbedingt er- halten werden. Hautnaht Für die Ausbildung einer kaum sichtba- ren Narbe ist deren Spannungsfreiheit eine Grundvoraussetzung. Die Entlas- tung wird durch die Fixierung des Lap- pens erreicht, welcher sich als wichti- ger Vektor im gesamten Liftingverfah- ren darstellt. Der kritische Punkt ist da- bei das korrekte Setzen der Naht. Die Po- lyglactin-0-Fäden sollten so stark in den dünnen Hautlappen eingerastet sein, dass diese: F  einen wirksamen Zug aufs Mittel- gesicht übermitteln, F  keine Zugdellen verursachen und F  die Durchblutung und Vitalität der Hautlappen – auch nach Knoten unter Spannung – nicht relevant schädigen. 101Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014  |  Abb. 6 9 Lappenveranke- rung und Hautnaht Abb. 7 9 Natürliche Ge- sichtsverjüngung mit der endoskopischen Technik. a Präoperativ, b eine Woche postoperativ, c sechs Wo- chen postoperativ Abb. 8 9 a, b,c Patientin nach Mittelgesichtsreposi- tion. d, e Arcus marginalis und Jochbeinprominenz 102 |  Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014 Übersichten Der Hautlappen wird direkt in der Schlä- fenmuskulatur und im temporalen SMAS verankert und der Schnitt durch die Lap- penverankerung entlastet (. Abb. 6). Wenn die direkte Verankerungsnaht nach den o. g. Kriterien gut gelegt ist, er- gibt sich aus der Verlagerung des Mit- telgesichts ein Hautüberschuss von etwa 1,5–2 cm in der Schläfenwunde, welcher parallel zu den Haarwurzeln schneidend scharf entfernt werden kann, ohne dass die Wunde klaffen würde. Die Schläfenwunde adaptiert sich da- bei selbst, nur Situationsnähte sind zur Förderung der Wundheilung erforder- lich. Keine weiteren strangulierenden Zugnähte sind erlaubt. Anästhesie Gesichtseingriffe erfolgen in der Pra- xis des Autors in der Regel in Lokalan- ästhesie. Für die Lokalanästhesie werden 100–200 ml einer modifizierten Klein- Infil trationslösung wie folgt infiltriert: 500 ml NaCL 0,9%, 50 ml 2% Lidocain (Xylocain®), 1 mg Epinephrin (Suprare- nin®). Als Prämedikation wird 5 mg Mi- dazolam (Dormicum®) angewendet. Die Patienten erhalten vor der Lokalanästhe- sie sodann nur 3–5 mg Piritramid aus einer verdünnten Dipidolor®-Lösung, wobei 15 mg (2 ml) Dipidolor® mit 8 ml NaCl 0,9% verdünnt und fraktioniert in weiteren kleinen Dosen von 3–5 mg i.v. gespritzt werden können. Dabei ist eine wiederholte Gabe über 5 mg hinaus in der Regel nicht notwendig. Durch die Blo- ckade der örtlichen Nerven besteht über mehrere Stunden eine vollständige Anäs- thesie. Ergebnisse Das Liftingergebnis ist nach der Abhei- lungsphase sehr natürlich (. Abb. 7), was sicherlich mit dem richtigen Vektor der Weichgewebsreposition zusammen- hängt. Der Druckverband und die vom Verband verursachte Lymphstauung ha- ben stärkere Schwellungen zur Folge als die Operation selbst. Brillenhämatome und angeschwollene Augen können je- doch die „Gesellschaftsfähigkeit“ stören, worüber die Patienten bei der Vorberei- tung informiert werden sollten. Eine an- fangs deutliche Überkorrektur, ausge- sprochene „Mandelaugen“ sowie Zug- spuren oder Knitterfalten können nicht vorbereitete Patienten dazu veranlassen, eine – im Trend liegende – „Zweitmei- nung“ einzuholen. Daher ist bei der Beratung der Pa- tienten zu betonen, dass eine Überkor- rektur – wie z. B Mandelaugen – gewollt sind. Auch eine unmittelbar postopera- tive Asymmetrie ist möglich und völlig normal. Sie benötigt keine Revision, ge- schweige denn ein Entfernen von Suspen- sionsnähten durch unerfahrene Zweit- meinungsträger. Gesichtseingriffe benö- tigen nach Botti [1] eine Mindestzeit von etwa vier bis sechs Monaten oder auch mehr für die Einheilung und die Nor- malisierung der Überkorrekturen, Del- len und Zugspuren. Das entspricht auch unserer Erfahrung. Lediglich Spannungs- hämatome mit Fluktuation müssen sofort revidiert werden, um entzündlichen Ein- schmelzungen und Abszessen sowie einer Durchblutungsstörung der Hautlappen vorzubeugen. Der Wert der endoskopischen „Re- positionsstraffung“ des Gesichts liegt ge- rade darin, dass das Gesicht keine unna- türliche Verziehung, sondern – nach völ- liger Abheilung – eine natürliche Aus- strahlung erlangt. Nach der Entfernung des Kopfverbands am Folgetag der Ope- ration geht die Schwellung rasch zurück, und innerhalb weniger Tage sind die Pa- tienten – mit einer aufgesetzten Brille – wieder „gesellschaftsfähig“. Die Mimik der Patienten ist vollständig und natür- lich erhalten, genauso wie seine Persön- lichkeit und eigene Identität. Die Frische und Dynamik des Gesichts haben sich aber entscheidend verbessert. . Abb. 8  zeigt eine Patientin nach Mittelgesichts- reposition: Der Eingriff hat zu einem ge- sunden Aussehen, zu einer jugendlichen Jochbeinprominenz und Besserung der Skelettisierung am Arcus marginalis so- wie zu einer natürlich wirkenden Augen- gegend, der Verbesserung der Hängeba- cken am Kiefer und einer jünger wirken- den V-Form des Kinns geführt. Augenbrauen, Mittelgesicht, Kiefer und sogar die Halskonturen lassen sich ohne Gesichtsschnitt deutlich verbessern (. Abb. 9). Diskussion Das Mittelgesicht lässt sich subperiostal mit aufwendigen Liftingverfahren re- ponieren. Dabei handelt es sich um ein temporozentrofaziales Dissektionsver- fahren, bei dem das Mittelgesicht sub- periostal und der temporale Bereich in der Sub-SMAS-Ebene freigelegt, mitei- nander verbunden, reponiert und ver- Abb. 9 9 Temporal- endoskopisches Mit- telgesichtslift. a Prä- operativ, b eine Woche postoperativ 103Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014  |  ankert werden. Dieses Verfahren benö- tigt tiefreichende Präparationsvorgän- ge bzw. die Ablösung des gesamten Ge- sichtsweichteilmantels vom Schädel. Ein kritischer Punkt ist dabei die Weichteil- dissektion auf dem Jochbein. Theore- tisch ist das Verfahren sicher, jedoch be- steht die Gefahr von Verletzungen der N. infraorbitalis und der Mm. zygoma- tici. In der Praxis treten auch weitere operationstechnische Schwierigkeiten auf, weshalb solche Operationen in er- fahrenen, hochspezialisierten Zentren [24] fünf bis sechs Stunden Zeit benö- tigen. Die Abschwellung dauert mehre- re Wochen und die „Gesellschaftsfähig- keit“ tritt relativ spät ein. Die neue TEM-Methode verläuft in einer sicheren Epi-SMAS-Ebene, die wichtigen Äste des N. facialis verlaufen gut geschützt, sie liegen genauso unter- halb der Präparationsebene wie auch die Mm. zygomatici. Die Präparation erfolgt vergleichsweise schnell: Der Eingriff dau- ert nur 2,5 bis drei Stunden. Dadurch, dass die Dissektion in der Epi-SMAS-Ebene erfolgt, sind die Fixa- tionsnähte in der SMAS bzw. den mal- aren Fettdepots gut kontrollierbar, da der Bereich von oben eingesehen wird. Die Weichgewebsverankerung lässt sich ebenso wie beim Facelift direkt auf einen festen Punkt (das Jochbein, den Orbita- rand) ziehend vornehmen. Unseres Er- achtens nach spielen diese Arbeitsschritte eine große Rolle im Bezug auf die Wirk- samkeit und Nachhaltigkeit der Opera- tion. Gegenüber einem reinen Suspen- sionslift oder einer reinen Hautstraffung sind sie effektiver. Der kürzere Präparationsvorgang, die operative Sicherheit in der nervenfreien Epi-SMAS-Ebene, die schnellere „Ge- sellschaftsfähigkeit“ und die Narbenfrei- heit im Gesicht sind Argumente, welche ein weltweites Interesse an diesem neuen Verfahren wecken dürften. Schlussfolgerungen Das temporal-endoskopische Mittelge- sichtslifting ist ein neues Verfahren oh- ne Gesichtsnarben. Operationstechni- sche Leitschiene ist dabei das „tempora- le SMAS“, welches hier als neuer Begriff vorgeschlagen wird. Neue operationstechnische Elemente der Methode sind: F  Gesicht und Mittelgesichtslift mit Zugwirkung auf Kiefer und den Hals ohne Gesichtsnarben, Narben sind lediglich im behaarten Kopfbereich vorhanden und kaum erkennbar, F  endoskopische Operationstechnik mit einem starren Endoskop plus einem endoskopisch-optischen Ha- ken, F  die Dissektion in einer superfiziel- len Epi-SMAS-Ebene sowohl im tem- poralen als auch im fazialen Bereich und die direkte Verbindung beider Gesichtspartien, also „midface lift“ und laterales SMAS-Lift in einem ge- meinsamen endoskopisch-operativen Präparationsraum („cavity“), F  die Besonderheiten der superfiziellen temporalen Lappenbildung und de- ren direkte Verankerung, F  die Verankerungstechnik des tempo- ralen Hautlappens, F  das Lifting des malaren/submalaren Fettpfropfs aus der superfiziellen Schicht heraus, durch direkte Veran- kerung auf dem Periost des medialen Zygoma bzw. des lateralen Orbitaran- des, F  das unterstützende Suspensionslift mit Fadenschlingen. Fazit für die Praxis F  Die Liftingwirkung des temporal-  endoskopischen Mittelgesichtslifts   erstreckt sich von den Augenbrauen  bis auf das Mittelgesicht, aber auch  auf Kiefer und Hals. F  Obwohl es sich also um ein „full face- lift“ handelt, verläuft die Operation  relativ schnell (in 2,5 bis drei Stun- den). F  Im Ergebnis sehen die Gesichter nach  der Abschwellung sehr natürlich aus,  ohne einen „operierten Look“. F  Es gibt keine Stigmata und auffal- lenden Narben im Gesicht. Die ein- zige Narbe befindet sich im behaar- ten Schläfenbereich und ist deshalb  kaum sichtbar. F  Das endoskopische Vorgehen trägt  zur Vermeidung von Komplikationen  und zur raschen Wiedererlangung  der „Gesellschaftsfähigkeit“ bei. F  Das Verfahren ist ein anspruchsvoller  neuer Weg in der schnittvermeiden- den, atraumatischen Gesichtsverjün- gung. Korrespondenzadresse Dr. T. Haffner Heumarkt 43, 50667 Köln haffner.thomas@gmail.com Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. T. Haffner gibt an, dass kein In- teressenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderwei- tige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifi- zieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Literatur 1. Botti G, Pelle Ceravolo M (2012) Midface and neck aesthetic plastic surgery Vol I–II. SEE Editrice, Flo- renz 2. Graziani C, Panico C, Botti G, Collin RJ (2011) Sub- periosteal midface lift: its role in static lower eye- lid reconstruction after chronic facial nerve palsy. Orbit 30:140–144. doi:10.3109/01676830.2011.57 4770 3. LaFerriere KA, Kilpatrick JK (2003) Transblepharo- plasty: subperiosteal approach to rejuvenation of the aging midface. Facial Plast Surg 19:157–170 4. Gunter JP, Hackney FL (1999) A simplified trans- blepharoplasty subperiosteal cheek lift. Plast Re- constr Surg 103:2029–2035, discussion 2036– 2041 5. Fernandes JW (2007) The sling lift: an ancillary procedure for malar rejuvenation. Aesthetic Plast Surg 31:454–459, discussion 460–462 6. Laferriere KA, Castellano RD (2005) Experience with percutaneous suspension of the malar fat pad for midface rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am 13:393–399 7. De Cordier BC, Torre JI de la, Al-Hakeem MS et al (2002) Rejuvenation of the midface by eleva- ting the malar fat pad: review of technique, cases, and complications. Plast Reconstr Surg 110:1526– 1536, discussion 1537–1540 8. Sasaki GH, Cohen AT (2002) Meloplication of the malar fat pads by percutaneous cable-suture technique for midface rejuvenation: outcome stu- dy (392 cases, 6 years‘ experience). Plast Reconstr Surg 110:635–654, discussion 655–657 9. Pontius AT, Williams EF III (2005) The extended mi- nimal incision approach to midface rejuvenation. Facial Plast Surg Clin North Am 13:411–419 104 |  Journal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2014 Übersichten 10. Malata CM, Abood A (2009) Experience with corti- cal tunnel fixation in endoscopic brow lift: the „be- vel and slide“ modification. Int J Surg 7:510–515 11. Hachach-Haram N, Kirkpatrick WN (2013) Midfa- ce-lifting: evolution, indications, and technique. Facial Plast Surg 29:289–294 12. Patrocinio LG, Patrocinio TG, Patrocinio JA (2013) Subperiosteal midface-lift. Facial Plast Surg 29:206–213 13. Correa BJ, Eisemann B, Eisemann M (2013) Trans- conjunctival midface lift: a „hole“ different fixati- on. J Craniofac Surg 24:987–991 14. Chaiet SR, Williams EF III (2013) Understanding midfacial rejuvenation in the 21st century. Facial Plast Surg 29:40–45 15. Hoenig JF, Knutti D, Fuente A de la (2011) Vertical subperiosteal mid-face-lift for treatment of malar festoons. Aesthetic Plast Surg 35:522–529 16. Hönig J (2008) Cheek augmentation with Bio-Al- camid in facial lipoatrophy in HIV seropositive pa- tients. J Craniofac Surg 19:1085–1088 17. Fuente A de la, Hönig JF (2005) Video-assisted en- doscopic transtemporal multilayer upper midface lift (MUM-Lift). J Craniofac Surg 16:267–276 18. Albrecht P (2006) Trans-inferior orbital rim an- chorage and fascia roll multi-loop temporal an- chorage in midface rejuvenation. Aesthet Surg J 26:404–412 19. Noone RB (2006) Suture suspension malarplasty with SMAS plication and modified SMASectomy: a simplified approach to midface lifting. Plast Re- constr Surg 117:792–803 20. Tonnard PL, Verpaele A, Gaia S (2005) Optimi- sing results from minimal access cranial suspensi- on lifting (MACS-lift). Aesthetic Plast Surg 29:213– 220, discussion 221 21. Lemperle G (1997) Das Midface-Lifting – eine er- weiterte Unterlidplastik. Handchir Mikrochir plast Chir 29:30 22. Anderson RD, Lo MW (1998) Endoscopic malar/ midface suspension procedure. Plast Reconstr Surg 102:2196–2208 23. Freeman MS (2003) Rejuvenation of the midface. Facial Plast Surg 19:223–236 24. Hönig JF (2000) Ästhetische Chirurgie. Steinkopf, Darmstadt 25. Cornette de Saint-Cyr B, Garey LJ, Maillard GF, Aharoni C (2007) The vertical midface lift. An im- proved procedure. J Plast Reconstr Aesthet Surg 60:1277–1286 26. Le Louarn C, Cornette de Saint-Cyr B (1994) [Cut- aneous incision in facelift. Oblique cervicoma- lar SMAS flap and malar facelift. Technical notes]. Ann Chir Plast Esthet 39:756–764 27. Cornette de Saint Cyr B, Maillard GF, Scheflan M, Ramirez O (1993) The subperiosteal lift. Aesthetic Plast Surg 17:151–155 28. Ransom ER, Stong BC, Jacono AA (2012) Persistent improvement in lower eyelid-cheek contour after a transtemporal midface lift. Aesthetic Plast Surg 36:1277–1282 29. Jacono AA, Stong BC (2010) Anatomic compari- son of the deep-plane face-lift and the transtem- poral midface-lift. Arch Facial Plast Surg 12:339– 341 30. Verpaele A, Tonnard P, Gaia S et al (2007) The third suture in MACS-lifting: making midface-lift- ing simple and safe. J Plast Reconstr Aesthet Surg 60:1287–1295 31. Haffner T (2013) Temporal endoscopic midface (TEM) lift in local anaesthesia – a new scarless ap- proach to the midface - 1st AMWC EEU – AMWC Eastern Europe 2013 in Moskau Aesthetic Derma- tology & Surgery – Preventive and Anti-Aging Me- dicine, June, 14th to 15th, 2013 32. Haffner T (2013) Temporal endoscopic midface (TEM) lift, approach to the midface without stig- mas on the face. 26. Tagung der GÄCD vom 18.– 20. Oktober 2013, München 33. Haffner T (2008) Combinations of minimal inva- sive rejuvenations of the face. 25th International Congress of the French Society of Aesthetic Sur- gery, Paris, May, 16 to 18, 2008 34. Haffner T (2012) Scar free rejuvenation of the fa- ce with anchored loops („loop lift“) - schnittfreie Gesichtsverjüngung mit Fadenschlingen – der Fa- denschlingenlift. 7. Tagung des unabhängigen Arbeitskreises Ästhetik Mallorca – Illetas Mai 2012 35. Haffner T (2009) Scarfree rejuvenation of the fa- ce with anchored loops ECAAM – European Con- gress on Anti Aging Medicine Mainz – Frankfurt 15.–17. Oktober 2009 organised by the American Academy of Anti-Aging Medicine (A4M) 36. Haffner T (2012) Liposculptur – Gesichtmodellie- rung mit Eigenfett. Mallorca – 7. Tagung der Un- abhängigen Arbeitskreis Ästhetik Mallorca, Mai 2012 37. Haffner T (2009) Facial rejuvenation without an in- cision. New technique: the double loop lift. 53rd World Congress of the IACS and IBCS, KACS, JACS – Seoul, Korea, November 7–8, 2009 38. Haffner T (2008) Fullface lift effected by endosco- pic forehead lift plus adjuvant methods. 5th World Congress of the International Society of Aesthetic Surgery, November 15–17, 2008, Tokyo, Japan 39. Haffner T (2005) OFFIX – Occipitale Flap Fixation des Forehead Flaps without screws. Gesichtschi- rurgisches Symposion, Sylt 2005, Chairman: Prof. Bull 40. Rossell-Perry P (2013) The zygomatic ligament of the face: a critical review. OA Anatomy 1:3 41. Scheflan M, Maillar GE, Cornett de St Cyr (2000) Subperiostales Facelifting. In: Hönig F: Ästhetische Chirurgie. S 47–52

Recommended

View more >