Das temporal-endoskopische Mittelgesichtslift; Temporal endoscopic midface lift (TEM);

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    26-Jan-2017

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J sthet Chir 2014 7:98105DOI 10.1007/s12631-013-0275-7Online publiziert: 12. April 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014T.HaffnerKlnDastemporal-endoskopischeMittelgesichtsliftGesichtsliftingohneGesichtsnarbenHintergrundIn der Gesichtschirurgie hat das Mittel-gesicht in den letzten Jahrzehnten zu-nehmend an Bedeutung gewonnen, da die ersten Zeichen eines Elastizitts- und Volumenverlusts gerade im Mittelgesicht entstehen (.Abb.1).Elastose und Stabilittsverlust im Mit-telgesicht verursachen die kaudale Verle-gung der Weichteile, einhergehend mit einem Absinken des malaren und sub-malaren Fettgewebes. Die Folgen sind:Fdunkle Augenringe,Fnasojugale Falten,Fdas Erscheinen kncherner Augen-konturen (sog. Skelettisierung),Feine Abflachung der Jochbein-prominenz,Fdie kaudale Verlegung des suborbi-kularen, malaren und bukkalen Fett-pfropfs undFdie Bildung von Nasolabialfalten (.Abb.2).Bei fortgeschrittener Mittelgesichtssen-kung entstehen dann auch Kieferba-cken (jowls). Die Gesichtskonturen werden kantig, die ursprnglichen, ju-gendlichen, V-frmigen Kinn- und Kie-ferkonturen wandeln sich in eine quad-ratische Form um.Den Schlssel zum Erfolg einer Be-handlung dieser Vernderungen stellt die wiederherstellende Gesichtschirurgie mit Mobilisierung, Reposition und fester Ver-ankerung der reponierten Weichteile dar.bersicht der Liftingmethoden fr das MittelgesichtDas Mittelgesichtslift mit subziliarem Zugang (nach Hester, Codner, Richter, Lemperle) erfllt das Prinzip der korrek-ten Reposition und der sicheren Veranke-rung mittels Bohrtunnel in den kncher-nen Arcus marginalis. Das Mittelgesichts-lift von einem subziliaren Zugang aus verkrpert somit einen weiteren Arbeits-chritt einer Unterlidstraffung von einem ueren Schnitt her ([3, 4, 21]).Das MACS-Lifting (MACS: minimal access cranial suspension) hinterlsst mehr oder weniger sichtbare Narben, ge-nauso wie der subziliare Zugang. Ledig-lich bei einem erweiterten MACS-Lifting wird das Mittelgesicht mitgestrafft [30], die typische Narbe bleibt aber bestehen. Beim Aptos-Fadenlift und seinen Deri-vaten wird die Problematik der Hauter-schlaffung fr begrenzte Zeit durch Haut-verschiebung also ohne Entfernung des Hautberschusses narbenfrei und mit wenig Aufwand gelst [37, 38]. Die Wirk-samkeit der Methode ist aber sehr kurz-fristig. Die Fden werden durch die stn-dige Mimikbewegung im Gewebetunnel nach kurzer Zeit wieder gleiten, wodurch sie ihre eigene Verankerung und somit den Liftingeffekt verlieren.Aus diesem Grund wurde ein anderes Prinzip zur Erhaltung der Liftingresulta-te entwickelt: das Suspensionsprinzip [19, 20, 22, 34, 35, 39]. Bei der Weichteilsus-pension werden die Weichteile auf einem festen Verankerungspunkt ohne direkten Kontakt also indirekt befestigt. Die abgesunkenen Weichteile werden vorab aufwendig subperiostal mobilisiert und danach mit einem Suspensionslift fixiert [1, 12, 15].Beim Fadenschlingenlift (loop lift, [34, 35, 39]) werden die suspendieren-den Schlingen ohne Gesichtsschnitt und ohne Weichteilmobilisierung mit einem speziellen Fadenfhrer ins Mittelgesicht eingebracht und nach Weichgewebere-position in den temporalen Muskelfas-zien verankert.ber endoskopische Liftings in Deutschland wird erstmals von Hnig Abb. 1 8 Das Mittelgesicht: Als sthetisch-chir-urgischer Begriff ist als das Dreieck unterhalb der Linie Jochbein Arcus marginalis Nase bis zur Hhe des Mundwinkels definiertZusatzmaterial onlineDieser Beitrag enthlt ein Video zum TEM-Lift. Dieses Supplemental finden Sie unter dx.doi.org/10.1007/s12631-013-0275-798 | JournalfrsthetischeChirurgie22014bersichten[24] berichtet. Dabei wird ein flexibles Endoskop verwendet, mit dem die Pr-paration in den tiefen Ebenen des subku-tanen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) erfolgt.Das subperiostale Facelifting [12, 27] hat mittlerweile die dritte Generation erreicht. Bei dieser Technik werden das Jochbein, der laterale kncherne Orbita-rand sowie die gesamte Maxilla subpe-riostal freigelegt und eine Weichteilmo-bilisation und Reposition des gesamten Mittelgesichts in einem Block wie bei Botti [1] durchgefhrt. Dennoch wird auch von unbefriedigenden Ergebnissen in sehr erfahrenen Hnden berichtet [41]. Der Aufwand ist bei dieser Methode zu-dem sehr gro: Die subperiostale Abl-sung der gesamten Gesichtsweichteile bentigt laut Hnig vier bis fnf Stunden und die Operierten mssen mit mehreren Wochen bis zur endgltigen Abschwel-lung rechnen. In einigen Fllen kann auerdem eine ergnzende zervikofazia-le Rhytidektomie erforderlich sein. Frag-lich ist fr solch weitreichende Eingriffe jedoch die Risikoakzeptanz der Alters-gruppe der unter 40- bis 45-Jhrigen.FragestellungenBei der Suche nach einer Optimierung des Mittelgesichtsliftings sind folgende Fragen von Bedeutung:FKann das Mittelgesicht ohne stren-de Gesichtsnarben geliftet werden?FWie lsst sich das bereits bewhrte endoskopische Stirn- und Schlfenlift im Sinne eines endoskopischen Full-face-Liftings auf das ganze Gesicht ausdehnen?Abb. 2 8 Pathologische Gesichtsvernderungen bei Mittelgesichtsptosis Abb. 3 8 Das temporale subkutane muskuloaponeurotische System (SMAS) die kraniale Fortsetzung des fazialen SMAS hier bei einem offenen tem-porozervikofazialen Facelift dargestelltAbb. 4 8 a Bildung des endoskopischen Hohlraums: Die endoskopische Naht und die Reposition des Fettpfropfs sind nur nach vollstndiger Dissektion im endoskopisch gebildeten Hohlraum mglich. b Alle fasziokutanen Ligamente mssen dis-sektiert werden. Hier: endoskopische Dissektion des zygomatischen Ligaments. c Das SMAS und das malar fat pad knnen bei der endoskopischen Darstellung in der geeigneten Schicht genht werdenAbb. 5 9 Temporal-endoskopisches Mit-telgesichtslift, Operati-onssitus99JournalfrsthetischeChirurgie22014 |FWie lassen sich die operativen Belas-tungen, die Risiken und die Opera-tionszeit reduzieren?FLsst sich die Gesellschaftsfhigkeit nach einem Mittelgesichtslifting mit der neuen endoskopischen Methode in krzerer Zeit erreichen?Anatomische und pathophysiologische BeobachtungenBesondere Fettdepots, das sub-orbicula-ris oculi fat (SOOF) bzw. das malare und submalare Fettdepot, welche sich mit der erschlafften Haut zusammen nach kaudal dislozieren, sind das anatomische Sub-strat der Mittelgesichtsptosis. Das Peri-ost selbst wurde jedoch von keinem Au-tor als vorfallender Gesichtsweichteil be-schrieben.Der Weichteilmantel ist an sich mit senkrechten, festen fasziokutanen Binde-gewebsstrngen stabilisiert und an festen natrlichen Aufhngebereichen Joch-beinregion, nasojugale Region, McGre-gor-Ligamente befestigt. Die Mittelge-sichtserschlaffung entsteht immer in den Bereichen, die zwischen den festeren Re-gionen liegen, wobei die Schwerkraft zur kaudalwrtigen Dislokation fhrt. Die Aufgabe der modernen Mittelgesichts-chirurgie liegt darin, diese nach kaudal dislozierten Weichteile mit den vorgefal-lenen Fettdepots zu reponieren und die Reposition zu stabilisieren und zwar mit mglichst kleinem Aufwand und gerin-gen Risiken.Operationstechnische BeobachtungenAus operationstechnischer Sicht ist her-vorzuheben, dass die Gewebestruktur des Mittelgesichts anders aufgebaut ist, als die der lateralen Gesichtspartien, welche ge-whnlich beim konventionellen zerviko-fazialen Lifting prpariert und gestrafft werden. Im Mittelgesicht schwcht sich das SMAS ab und verluft verjngt unter den charakteristischen Fettdepots des Mittelgesichts entlang, welche mit der Haut verbunden sind [1]. Solche Fettde-pots fehlen im lateralen Gesichtsbereich, in welchem beim zervikofazialen Facelift prpariert wird. Eine SMAS-Doppelung bzw. -Raffung lsst sich lediglich im la-teralen Gesichtbereich durchfhren. Das Mittelgesicht und seine Fettdepots ben-tigen hingegen eine andere Strategie: die direkte oder indirekte Suspension mit Verankerung oder eine Kombination aus beidem.Bei einem Facelift wird das SMAS nach subkutaner Prparation gut einseh-bar dargestellt und erscheint als Subst-rat des Liftings und als leitende Gewebe-schicht.Die wichtigen Nerven verlaufen unter diesem Leitgewebe und zwar von einer Zusammenfassung AbstractJ sthet Chir 2014 7:98105 DOI 10.1007/s12631-013-0275-7 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014T.HaffnerDas temporal-endoskopische Mittelgesichtslift. Gesichtslifting ohne GesichtsnarbenZusammenfassungHintergrund. Die ersten Zeichen eines Elast-izitts- und Volumenverlusts entstehen im Mittelgesicht. In der Gesichtschirurgie hat dieses deshalb zunehmend an Bedeutung gewonnen.Fragestellung. Mit welchen Mitteln und Techniken lsst sich das Mittelgesichtslifting optimieren?Methode. Das temporal-endoskopische Mit-telgesichtslifting ist eine neue Methode, mit deren Hilfe sich das bewhrte endoskopische Stirn- und Schlfenlifting auf das ganze Ge-sicht ausdehnen lsst. Dabei ist das tempo-rale subkutane muskuloaponeurotische Sys-tem (temporales SMAS) als Leitschiene zu verstehen. Die Gesichtspartien werden ber einen gemeinsamen endoskopisch-opera-tiven Prparationsraum verbunden, sodass eine Zugwirkung bis hin zu Kiefer und Hals entstehen kann. Es werden spezielle Techni-ken zur temporalen Lappenbildung und -ver-ankerung sowie des Liftings der malaren/submalaren Fettdepots angewendet. Ein untersttzendes Suspensionslift mit Faden-schlingen wird ergnzend eingesetzt.Schlussfolgerungen. Mit der neuen Metho-de lassen sich durch einen kleineren tempo-ralen Zugang, den krzeren Prparationsvor-gang und die operative Sicherheit in der ner-venfreien Epi-SMAS-Ebene sichtbare Narben vermeiden, Risiken und Operationszeiten re-duzieren und die Gesellschaftsfhigkeit der Patienten schnell zurckgewinnen. Das Ge-sicht wirkt jnger und sehr natrlich. Das en-doskopische Verfahren ist ein anspruchsvol-ler, neuer Weg in der schnittvermeidenden atraumatischen Gesichtsverjngung.SchlsselwrterNarbenvermeidendes Gesichtslifting Endoskopische Gesichtsstraffung Subkutanes muskuloaponeurotisches System (SMAS) Fadenlift Elastizitts- und VolumenverlustTemporal endoscopic midface lift (TEM). Face lifting without facial scarsAbstractBackground. The first signs of elasticity and volume loss arise in the midface region which has, therefore, become increasingly more im-portant in facial surgery.Question. By which means and techniques can midface lifting be optimized?Methods. Temporal endoscopic midface lift-ing is a new method by which the classical endoscopic forehead and temporal lobe lift-ing can be extended to the whole face. In this context the temporal subcutaneous muscu-loaponeurotic system (SMAS) should be seen as the guiding rail. The facial areas are linked using a joint endoscopic operative prepara-tion space so that a pulley system effect is formed down to the jaws and neck. Special techniques are used for temporal flap forma-tion and anchorage as well as lifting of the malar/submalar fat deposits. A supporting suspension lift with suture loops is addition-ally installed.Conclusion. Due to the short preparative ap-proach and the operative safety in the nerve-free Epi-SMAS layer, using these new meth-ods visible scars and risks can be avoided, op-eration times can be reduced and the social competence of patients can be restored. The face appears younger and very natural. The procedure is a sophisticated new approach to incisionless, atraumatic facial rejuvenationKeywordsScar sparing facelift Endoscopic brow and midface lift Subcutaneous musculoaponeurotic system (SMAS) Cable lift Elasticity and volume loss100 | JournalfrsthetischeChirurgie22014bersichtenweiteren Faszienschicht Masseter apo-neurosis, Fascia parotideomasseterica geschtzt. Dadurch lsst sich das SMAS beim Facelift als eigenstndige Schicht anheben, resezieren, duplizieren, re-ponieren und verankern.Das SMAS setzt sich kaudal in das Platysma und kranial in die superfiziel-le temporale Faszie fort [1].Das bedeutet, dass die temporale superfizielle Faszie analog dem SMAS im lateralen Gesichtsbereich liegt, weshalb hier aus sthetisch-chirurgischer, opera-tionstechnischer Sicht die neue Bezeich-nung temporales SMAS vorgeschla-gen wird (.Abb.3). Der Begriff zeigt dem operierenden Gesichtschirurgen die praktische Leitschiene, an die er sich beim kombinierten temporofazialen Lift halten sollte.Diese operationstechnische Leitschie-ne ist sowohl beim offenen als auch beim endoskopischen Lifting als natrlicher Schutz der darunter liegenden Gesichts-nerven zu beachten. Das temporale und das faziale SMAS lassen sich wie in .Abb.3dargestellt ohne Durchtren-nung von Nerven oder Gefen verbin-den, um einen einheitlichen endoskopi-schen Operationsraum mit Einschluss des Mittelgesichts zu schaffen.Die Methode des temporal-en-doskopischen MittelgesichtsliftsDissektionDie Prparation des temporal-endosko-pischen Mittelgesichtslifts (TEM) verluft sowohl im temporalen als auch im fazia-len Bereich in den Epi-SMAS-Ebenen, da sich das faziale SMAS ins temporale SMAS fortsetzt (.sieheVideozumTEM-LiftunterZusatzmaterialonline).Zur Vermeidung sichtbarer Gesichts-narben wird der Zugang auf den be-haarten Schlfenbereich verlegt und die schmale Narbe dort mit den anwach-senden Haaren bedeckt. Die Lappendis-sektion in der temporalen Ebene wird ber dem superfiziellen Blatt der Fascia temporalis durchgefhrt. Die temporale Lappenbildung muss eine ausreichende Schichtstrke des Haut-Unterhaut-Lap-pens aufweisen und folgende Kriterien erfllen:Fdie Lappendurchblutung darf nicht beeintrchtigt werden,Fdie Haarwurzeln drfen nicht be-schdigt werden,Fdie Lappen mssen gengend Halte-kraft haben, um die Verankerungs-nhte tragen und ohne Durchblu-tungsstrung des Lappens eine starke Zugwirkung auf das Mittelge-sicht vermitteln zu knnen.Im Mittelgesichtsbereich erfolgt die Pr-paration oberhalb des malaren und sub-malaren Fettdepots, in der lateralen Ge-sichtspartie exakt auf dem fazialen SMAS, wie beim klassischen zervikofazialen Facelift.Die Prparation erfolgt endosko-pisch assistiert und zwar mit einem star-ren 4-mm-Endoskop, welches mit einem operativen, endoskopischen Haken (re-tractor) ausgestattet ist.Bei der fernen Dissektion des Ge-sichts von der Schlfe her ist darauf zu achten, dass die Epi-SMAS-Ebene ein-gehalten und die Prparation vor der Li-nie beendet wird, an der die bukkalen s-te des N. Facialis ihren oberflchlichen Verlauf nehmen. Es wird ein einheitli-cher, zusammenhngender endoskopi-scher Hohlraum im vereinigten tempo-rofazialen Epi-SMAS-Bereich gebildet, in dem die muskulokutanen und faszioku-tanen Ligamente wie z. B. das McGre-gor patch vollstndig disseziert werden (.Abb.4a,b,c).Bei der Blutstillung wird keine Mas-senkoagulation eingesetzt. Vielmehr wird das blutende Gef endoskopisch visua-lisiert und punktgenau im kleinstmgli-chen Umfang bipolar koaguliert. Fibrin-kleber ist bei den eingeschrnkten Blut-stillungsmglichkeiten ausgesprochen hilfreich.Reposition und VerankerungDie Weichteilreposition erfolgt durch Zug mittels Polyglactin-0-Fden, die so-wohl in den Fettpfropf des Mittelgesichts, als auch in das faziale SMAS sowie den gebildeten Hautlappen eingenht und am Jochbeinbogen und auf dem temporalen SMAS bzw. dem M. Temporalis veran-kert werden. .Abb.5zeigt den Opera-tionssitus.Der Autor ist berzeugt, dass das Lif-ting nachhaltiger ist, wenn eine feste Ver-bindung und Verwachsung des mobilen und reponierten Mittelgesichts mit dem Verankerungspunkt erfolgen kann. Eine indirekte Verankerung mit Fadenschlin-gen kann aber als weitere Sttze fr den brchigen malaren Fettpfropf eingesetzt werden. Diese Fadenschlingen sollen im Epi-SMAS-Bereich verlaufen und nicht diagonal unter die Mm. zygomatici, den M. buccinator und den M. levator ge-fhrt werden (cave: kreuzende Fazialis-ste!). Die Schlingen drfen nur das mal-are fat pad umfassen. Wir verwenden extrastarke Fden (Polyglactin 1) fr die indirekte Verankerung. Bevorzugt ist da-bei die direkte Verankerung des Mittelge-sichts auf dem Jochbeinbogen, wobei das Mittelgesicht und seine Fettpfropfs direkt auf dem lateralen Orbitarand bzw. auf dem medialen Schenkel des Os zygomati-cum verankert werden sollten. Beim An-legen der Verankerungsnhte des Haut-lappens wird die anatomische Beson-derheit des subkutanen Fettgewebes ge-nutzt, das krperweit eine sehr feine, sog. Camper-Faszie besitzt, welche sich als relativ starke Faszie innerhalb des sub-kutanen Fettgewebes darstellt. Obwohl wir hier ber eine temporale Lappendi-cke von nur 34 mm reden, muss diese hier sehr sprlich entwickelte eigene Faszie bei der Prparation unbedingt er-halten werden.HautnahtFr die Ausbildung einer kaum sichtba-ren Narbe ist deren Spannungsfreiheit eine Grundvoraussetzung. Die Entlas-tung wird durch die Fixierung des Lap-pens erreicht, welcher sich als wichti-ger Vektor im gesamten Liftingverfah-ren darstellt. Der kritische Punkt ist da-bei das korrekte Setzen der Naht. Die Po-lyglactin-0-Fden sollten so stark in den dnnen Hautlappen eingerastet sein, dass diese:Feinen wirksamen Zug aufs Mittel-gesicht bermitteln,Fkeine Zugdellen verursachen undFdie Durchblutung und Vitalitt der Hautlappen auch nach Knoten unter Spannung nicht relevant schdigen.101JournalfrsthetischeChirurgie22014 |Abb. 6 9 Lappenveranke-rung und HautnahtAbb. 7 9 Natrliche Ge-sichtsverjngung mit der endoskopischen Technik. a Properativ, b eine Woche postoperativ, c sechs Wo-chen postoperativAbb. 8 9 a, b,c Patientin nach Mittelgesichtsreposi-tion. d, e Arcus marginalis und Jochbeinprominenz102 | JournalfrsthetischeChirurgie22014bersichtenDer Hautlappen wird direkt in der Schl-fenmuskulatur und im temporalen SMAS verankert und der Schnitt durch die Lap-penverankerung entlastet (.Abb.6).Wenn die direkte Verankerungsnaht nach den o. g. Kriterien gut gelegt ist, er-gibt sich aus der Verlagerung des Mit-telgesichts ein Hautberschuss von etwa 1,52 cm in der Schlfenwunde, welcher parallel zu den Haarwurzeln schneidend scharf entfernt werden kann, ohne dass die Wunde klaffen wrde.Die Schlfenwunde adaptiert sich da-bei selbst, nur Situationsnhte sind zur Frderung der Wundheilung erforder-lich. Keine weiteren strangulierenden Zugnhte sind erlaubt.AnsthesieGesichtseingriffe erfolgen in der Pra-xis des Autors in der Regel in Lokalan-sthesie. Fr die Lokalansthesie werden 100200 ml einer modifizierten Klein-Infil trationslsung wie folgt infiltriert: 500 ml NaCL 0,9%, 50 ml 2% Lidocain (Xylocain), 1 mg Epinephrin (Suprare-nin). Als Prmedikation wird 5 mg Mi-dazolam (Dormicum) angewendet. Die Patienten erhalten vor der Lokalansthe-sie sodann nur 35 mg Piritramid aus einer verdnnten Dipidolor-Lsung, wobei 15 mg (2 ml) Dipidolor mit 8 ml NaCl 0,9% verdnnt und fraktioniert in weiteren kleinen Dosen von 35 mg i.v. gespritzt werden knnen. Dabei ist eine wiederholte Gabe ber 5 mg hinaus in der Regel nicht notwendig. Durch die Blo-ckade der rtlichen Nerven besteht ber mehrere Stunden eine vollstndige Ans-thesie.ErgebnisseDas Liftingergebnis ist nach der Abhei-lungsphase sehr natrlich (.Abb.7), was sicherlich mit dem richtigen Vektor der Weichgewebsreposition zusammen-hngt. Der Druckverband und die vom Verband verursachte Lymphstauung ha-ben strkere Schwellungen zur Folge als die Operation selbst. Brillenhmatome und angeschwollene Augen knnen je-doch die Gesellschaftsfhigkeit stren, worber die Patienten bei der Vorberei-tung informiert werden sollten. Eine an-fangs deutliche berkorrektur, ausge-sprochene Mandelaugen sowie Zug-spuren oder Knitterfalten knnen nicht vorbereitete Patienten dazu veranlassen, eine im Trend liegende Zweitmei-nung einzuholen.Daher ist bei der Beratung der Pa-tienten zu betonen, dass eine berkor-rektur wie z. B Mandelaugen gewollt sind. Auch eine unmittelbar postopera-tive Asymmetrie ist mglich und vllig normal. Sie bentigt keine Revision, ge-schweige denn ein Entfernen von Suspen-sionsnhten durch unerfahrene Zweit-meinungstrger. Gesichtseingriffe ben-tigen nach Botti [1] eine Mindestzeit von etwa vier bis sechs Monaten oder auch mehr fr die Einheilung und die Nor-malisierung der berkorrekturen, Del-len und Zugspuren. Das entspricht auch unserer Erfahrung. Lediglich Spannungs-hmatome mit Fluktuation mssen sofort revidiert werden, um entzndlichen Ein-schmelzungen und Abszessen sowie einer Durchblutungsstrung der Hautlappen vorzubeugen.Der Wert der endoskopischen Re-positionsstraffung des Gesichts liegt ge-rade darin, dass das Gesicht keine unna-trliche Verziehung, sondern nach vl-liger Abheilung eine natrliche Aus-strahlung erlangt. Nach der Entfernung des Kopfverbands am Folgetag der Ope-ration geht die Schwellung rasch zurck, und innerhalb weniger Tage sind die Pa-tienten mit einer aufgesetzten Brille wieder gesellschaftsfhig. Die Mimik der Patienten ist vollstndig und natr-lich erhalten, genauso wie seine Persn-lichkeit und eigene Identitt. Die Frische und Dynamik des Gesichts haben sich aber entscheidend verbessert. .Abb.8zeigt eine Patientin nach Mittelgesichts-reposition: Der Eingriff hat zu einem ge-sunden Aussehen, zu einer jugendlichen Jochbeinprominenz und Besserung der Skelettisierung am Arcus marginalis so-wie zu einer natrlich wirkenden Augen-gegend, der Verbesserung der Hngeba-cken am Kiefer und einer jnger wirken-den V-Form des Kinns gefhrt.Augenbrauen, Mittelgesicht, Kiefer und sogar die Halskonturen lassen sich ohne Gesichtsschnitt deutlich verbessern (.Abb.9).DiskussionDas Mittelgesicht lsst sich subperiostal mit aufwendigen Liftingverfahren re-ponieren. Dabei handelt es sich um ein temporozentrofaziales Dissektionsver-fahren, bei dem das Mittelgesicht sub-periostal und der temporale Bereich in der Sub-SMAS-Ebene freigelegt, mitei-nander verbunden, reponiert und ver-Abb. 9 9 Temporal-endoskopisches Mit-telgesichtslift. a Pr-operativ, b eine Woche postoperativ103JournalfrsthetischeChirurgie22014 |ankert werden. Dieses Verfahren ben-tigt tiefreichende Prparationsvorgn-ge bzw. die Ablsung des gesamten Ge-sichtsweichteilmantels vom Schdel. Ein kritischer Punkt ist dabei die Weichteil-dissektion auf dem Jochbein. Theore-tisch ist das Verfahren sicher, jedoch be-steht die Gefahr von Verletzungen der N. infraorbitalis und der Mm. zygoma-tici. In der Praxis treten auch weitere operationstechnische Schwierigkeiten auf, weshalb solche Operationen in er-fahrenen, hochspezialisierten Zentren [24] fnf bis sechs Stunden Zeit ben-tigen. Die Abschwellung dauert mehre-re Wochen und die Gesellschaftsfhig-keit tritt relativ spt ein.Die neue TEM-Methode verluft in einer sicheren Epi-SMAS-Ebene, die wichtigen ste des N. facialis verlaufen gut geschtzt, sie liegen genauso unter-halb der Prparationsebene wie auch die Mm. zygomatici. Die Prparation erfolgt vergleichsweise schnell: Der Eingriff dau-ert nur 2,5 bis drei Stunden.Dadurch, dass die Dissektion in der Epi-SMAS-Ebene erfolgt, sind die Fixa-tionsnhte in der SMAS bzw. den mal-aren Fettdepots gut kontrollierbar, da der Bereich von oben eingesehen wird. Die Weichgewebsverankerung lsst sich ebenso wie beim Facelift direkt auf einen festen Punkt (das Jochbein, den Orbita-rand) ziehend vornehmen. Unseres Er-achtens nach spielen diese Arbeitsschritte eine groe Rolle im Bezug auf die Wirk-samkeit und Nachhaltigkeit der Opera-tion. Gegenber einem reinen Suspen-sionslift oder einer reinen Hautstraffung sind sie effektiver.Der krzere Prparationsvorgang, die operative Sicherheit in der nervenfreien Epi-SMAS-Ebene, die schnellere Ge-sellschaftsfhigkeit und die Narbenfrei-heit im Gesicht sind Argumente, welche ein weltweites Interesse an diesem neuen Verfahren wecken drften.SchlussfolgerungenDas temporal-endoskopische Mittelge-sichtslifting ist ein neues Verfahren oh-ne Gesichtsnarben. Operationstechni-sche Leitschiene ist dabei das tempora-le SMAS, welches hier als neuer Begriff vorgeschlagen wird.Neue operationstechnische Elemente der Methode sind:FGesicht und Mittelgesichtslift mit Zugwirkung auf Kiefer und den Hals ohne Gesichtsnarben, Narben sind lediglich im behaarten Kopfbereich vorhanden und kaum erkennbar,Fendoskopische Operationstechnik mit einem starren Endoskop plus einem endoskopisch-optischen Ha-ken,Fdie Dissektion in einer superfiziel-len Epi-SMAS-Ebene sowohl im tem-poralen als auch im fazialen Bereich und die direkte Verbindung beider Gesichtspartien, also midface lift und laterales SMAS-Lift in einem ge-meinsamen endoskopisch-operativen Prparationsraum (cavity),Fdie Besonderheiten der superfiziellen temporalen Lappenbildung und de-ren direkte Verankerung,Fdie Verankerungstechnik des tempo-ralen Hautlappens,Fdas Lifting des malaren/submalaren Fettpfropfs aus der superfiziellen Schicht heraus, durch direkte Veran-kerung auf dem Periost des medialen Zygoma bzw. des lateralen Orbitaran-des,Fdas untersttzende Suspensionslift mit Fadenschlingen.Fazit fr die PraxisFDieLiftingwirkungdestemporal-endoskopischenMittelgesichtsliftserstrecktsichvondenAugenbrauenbisaufdasMittelgesicht,aberauchaufKieferundHals.FObwohlessichalsoumeinfullface-lifthandelt,verluftdieOperationrelativschnell(in2,5bisdreiStun-den).FImErgebnissehendieGesichternachderAbschwellungsehrnatrlichaus,ohneeinenoperiertenLook.FEsgibtkeineStigmataundauffal-lendenNarbenimGesicht.Dieein-zigeNarbebefindetsichimbehaar-tenSchlfenbereichundistdeshalbkaumsichtbar.FDasendoskopischeVorgehentrgtzurVermeidungvonKomplikationenundzurraschenWiedererlangungderGesellschaftsfhigkeitbei.FDasVerfahrenisteinanspruchsvollerneuerWeginderschnittvermeiden-den,atraumatischenGesichtsverjn-gung.KorrespondenzadresseDr. T. HaffnerHeumarkt 43, 50667 Klnhaffner.thomas@gmail.com Einhaltung ethischer RichtlinienInteressenkonflikt. T. Haffner gibt an, dass kein In-teressenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die ber Bildmaterial oder anderwei-tige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifi-zieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mndigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.Literatur 1. Botti G, Pelle Ceravolo M (2012) Midface and neck aesthetic plastic surgery Vol III. SEE Editrice, Flo-renz 2. Graziani C, Panico C, Botti G, Collin RJ (2011) Sub-periosteal midface lift: its role in static lower eye-lid reconstruction after chronic facial nerve palsy. Orbit 30:140144. doi:10.3109/01676830.2011.574770 3. LaFerriere KA, Kilpatrick JK (2003) Transblepharo-plasty: subperiosteal approach to rejuvenation of the aging midface. 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