Curs Studenti Obezitatea Si Sindromul Metabolic 2008 c

  • Published on
    19-Jun-2015

  • View
    505

  • Download
    7

Transcript

Obezitatea. Obezitatea. Sindromul metabolicCurs studen i 2008

Defini ie I

O.M.S - o epidemie cronic global caracterizat prin tezaurizarea n exces de mas adipoas , tezaurizare n trepte ce include: hiperponderabilitatea obezitatea moderat sever morbid

Obezul reprezint un sinuciga satisf cut alimentar alimentar

Defini ie IIO disfunc ie a compozi iei organismului, caracterizat printr-un exces absolut sau relativ printra esutului adipos. Dep irea cu peste 20% a greut ii ideale formula Lorenz: P= T- 100- (T-150)/4; P= T- 100- (T-150)/4; Gi= 50+0.75(I- 150)+(V-20)/4; la femei se 50+0.75(I- 150)+(Vnmul e te cu 0.9; IMC

Epidemiologie

obezitatea recunoa te o curb ascendent , important i rapid i pare a fi unul din primele efecte ale globaliz rii, prin uniformizarea alimentar , bazat pe produse concentrate i procesate, i a procesate, progresului tehnologic ce anuleaz sau limiteaz mi carea i efortul de orice fel - supraalimenta ia si sedentarismul devenind un mod de via a, fapt ce ne face sa afirmam ca rezultanta acestor vectori induce globezitatea. globezitatea. 40% din popula ia globului, preponderent pentru SUA 60%, n procentaje diminuate dar n extensie rapid n continentul african i asiatic. n Romnia-30% acoperind toate categoriile de vrst , Romniaindiferent de sex, status cultural, o boal a tuturor claselor sociale,predom. urban generator de complica ii morbide viscerale, metabolice, hormonale, psihice, etc

Cuantificarea obezit ii I

b rba ii cu mai mult de 25% gr sime corporal i femeile cu mai mult de 35% gr sime corporal . indicatorul cel mai uzitat n aprecierea obezit ii este ns BMI (Body Mass Index) sau IMC indicele de masa corporal - greutatea n kg/ n l imea la p trat. Topografia esutului adipos- android adipos- ginoid Circumferin a abdominal

Cuantificarea obezit ii IIBMI(Kg/m2)- greutatea normal : 18,5-24,9 18,5- supraponderabilitatea: 25 - 29,9 - obezitatea gr.I,moderat : 30 - 34,9 - obezitatea gr.II,sever : 35 - 39,9 - obezitata gr.III,masiv : peste 40 BMI la copii se raporteaz n func ie de percentile: - greutate normal - percentile 10-85 10- supraponderali - percentile 85-95 85- obezi - peste percentila 95

Cuantificarea obezit ii III

risc crescut b rba i femei peste 94 cm peste 80 cm

risc extrem peste 102 cm peste 88 cm

Cuantificarea obezit ii IV

Se recomand completarea BMI cu estimarea esutului gras abdominal prin m surarea circumferin ei taliei i oldurilor, raportul talie- old WHR (Waist to Hip Ratio) talietrebuie s fie mai mic de 0,8 la femei i sub 1 la b rba i.

Clasificarea obezit ii I

Dup topografie- a) obezitatea topografic uniform , dispersat egal, topografiedifuz - b) obezitatea segmentar - localizat exclusiv n unele segmente sau regiuni: obezitatea android -cu predominan a adipozit ii n etajul superior al corpului, asociat cu dezvoltarea puternic a maselor musculare, dar i cu infiltrarea adipoas a mu chilor. Este frecvent la b rbat, dar i la cu virilizare; obezitate ginoid -depunerea adipozit ii domin n etajul inferior al corpului, abdomen inferior, pube, coapse, fese. Este frecvent la femei, dar i la b rba ii cu hipogonadism.

Clasificarea obezit ii III

Dpdv consisten : - ferm consist - elastic - flasc Dpdv grd dezv.- moderat dezv.- sever - monstruoas Dpdv morbiditate- simpl / complica ii morbiditateDpdv activitate- static activitate- dinamic

Etiopatogenie I??????? dezechilibrul dintre aportul i consumul de energie. Organismul este programat s stocheze energie sub form de depozite de gr sime.Cre terea aportului alimentar i / sau sc derea consumului energetic creaz condi ii favorabile pentru depuneri exagerate de esut adipos. Ca bilan ul s fie pozitiv cu inducerea cre terii n greutate trebuie ca: -fie aportul s fie excesiv i consumul normal; -fie aportul s fie normal i consumul sc zut; -fie s existe hipertonia sistemelor anabolizante.

Etiopatogenie II

agregarea obezit ii n unele familii; - subiec ii supraponderali nrudi i cu familii cu obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale; - studii pe gemeni sus in o influen genetic puternic n privin a masei de esut gras - existen a unei rela ii pozitive ntre greutatea copiilor adopta i i a BMI p rin ilor biologici - obezitatea, monogenic este rar ntlnit n sindromul Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier Laurence-Moon-Bardet-

Aport alimentar crescut- afectarea centrului sa iet ii(hipot.ventromedial) sau crescutcentrului foamei(dorsolateral) Sc derea consumului energetic- sc derea efortului fizic, sc derea energiei energeticnecesare procesului de termoreglare Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau sc derea adipocitarlipolizei Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie la (30%)-

Etiopatogenie III

teorii virotice a obezit ii-adenovirus la obezii mari, care nu se iinso esc de modific ri ale profilului lipidic.

subnutri ia mamei n primele dou trimestre de sarcin poate

determina obezitatea la copil prin inducerea unor modific ri hipotalamice

diabetul zaharat latent sau manifest al mamei

Hipertonia factorilor anabolizan i

Teoria glicostatului

Fiziopatologieforme de obezitate condi ionate de momentul de apari ie: -la copii - prin cre terea num rului de celule adipoase obezitatea hiperplazica - num r celular ce r mne constant toat via a; -la adult - cre terea de volum a celulelor adipoase obezitatea hipertrofic volum variabil n func ie de prezen a factorilor ce condi ioneaz obezitatea; ---producerea succesiv a celor dou fenomene ---producerea hiperplazic -hipertrofic -n func ie de evolu ia obezit ii cu vrsta.

Controlul masei adipoase

esutul gras periferic informeaz SNC(hipotalamus) prin semnale trimise prin insulin , leptin . Neurotransmi torii Sistemul opiod Semnale generate de tractul gastro-intestinal gastroPoolPool-ul adipocitar esutul adipos alb, brun Sistemul endocanabinoid +/- medicamente

Insulina

nivel crescut al insulinei plasmatice, rezisten ei la insulin - influen at de topografia esutului gras. insulinemia portal - un index al secre iei de insulina -este egal n obezitatea superioar i n cea inferioar , primul tip topografic realizeaz n plasma, datorit rezisten ei mult mai mari la insulin , valori mult mai crescute de insulin comparativ cu tipul ginoid. La cei predispusi genetic r spunsul insulinic diminu n timp, determinnd apari ia diabetului zaharat de tip II. insulina este transportat activ prinBBB (Brain-blood-barrier), pe (Brain-bloodde alt parte c este produs local n hipotalamus, unde la normoponderali supreseaz NPY (neuropeptidul Y) n nucleul paraventricular.

Leptina

Inhib apetitul prin interac iunea cu un receptor de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului interac ioneaza cu neuropeptidul y, hormonul melanocitostimulator i receptorul melanocortinic-4, peptide melanocortinicagouti, proopiomelanocortina i produ i de transcrip ie controla i de cocain i amfetamina, implica i to i n controlul satiet ii activarea proteinkinazei AMP stimuleaz preluarea glucozei la nivelul esuturilor promovarea arderii acizilor gra i liberi reduce depunerea de lipide. La nivelul ficatului determin cre terea oxid rii acizilor gra i stimuleaz exprimarea genei coactivatorului PPAR1- i a PPAR1proteinelor uncoupling 1 i 2, geneza mitocondrial i astfel regleaz excesul caloric.

Hipotalamus

Informa iile provenite de la insulin i leptin ajung la nivelul nc arcuat hormoni anorexigeni:MSH , POMCanorexigeni:MSH POMCac iune pe MCR4,produ i de transcrip ie controla i de amfetamin i cocain , TRH, CRH factori orexigeni: NPY, AgrP.

Neurotransmi torii

Norepinefrina regleaz secre ia de CRF, un inhibitor al aportului de hran . antidepresive triciclice (care moduleaz activitatea alfa2alfa2adrenoreceptorilor n creier) - este stimulat ingestia (n special pentru carbohidra i). a) receptorii noradrenergici-alfa 1 reduce aportul caloric noradrenergici- 2 i 3 n creier scade de asemeni aportul de hran . - 2A, 2B i 2C induce aportul de hran . b)receptorii serotoninei moduleaz att cantitatea ct i selec ia alimentelor. Stimularea acestor receptori n nucleul paraventricular reduce aportul de gr simi i are efect minim pe aportul de proteine i carbohidra i.

Sistemul opiod i canabinoid

obezii pezint nivele crescute de endorfine administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-endorfinei a redus ingestia alimentar n sindromul Prader Willy femei hirsute cu obezitate, pacien ii cu obezitate au un r spuns exagerat al celulelor pancreatice la stimulare de c tre endorfin . Supraactivitate a SEC - implicat n reglare ingestiei alimentarea,a comportamentului alimentar, homeostazia energetic - sinteza de acizi gra i, scad secre ia de insulin , eliberarea de citokine-IL6, TNF citokine-

Semnale generate de tractul G-I G

GHGH-relina- concentra ia cre te n inani ie i scade dup alimentare. obeziiobezii- lipsa supresiei GH-relinei dup o mas GHPeptidul YY (PYY) - secretat postprandial, propor ional cu caloriile ingerateingerate-scade aportul. n obezitate- r spuns PYY postprandial obezitateredus OxyntomodulinaOxyntomodulina-eliberat postprandial-reduce aportul de hran postprandialprin receptorii pentru GPL-1. GPLGLPGLP-1 reduce motilitatea gastric i aportul alimentar pe termen scurt. colecistokinina(CCK) -ac ioneaz ca un semnal de sa ietate, via CCKCCK-A receptor prin fibrele vagale care merg la creier, determinnd terminarea mesei. GIP (gastric inhibitory polypeptide)- oarecii cu diet crescut de polypeptide)gr simi au hipersecretia de GIP dezvolt rezisten la insulin i obezitate; oarecii knock-out pentru receptorii pentru GIP sunt knockproteja i de obezitate i rezisten la insulin .

Pool- adipocitarPool-ul adipocitar- Capacitatea de ncarcare intraadipocitar a trigliceridelor circulante este mediat de lipoproteinlipaza (LPC) care este activat de insulin . Ea este crescut n obezitate. esutul adipos alb -depozitarea i mobilizarea gr similor. - stimularea receptorilor beta determin lipoliz ; - stimularea receptorilor alfa 2 inhib lipoliza, mecanism care pare sa joace rol important in gr simea visceral . esutul adipos brun - muta ie a genei receptorului 3 favorizeaz cre terea n greutate i determin obezitatea prin sc derea termogenezei. O func ionare deficitar a receptorilor adrenergici,n special 3-ar conduce la 3constituirea unei obezit ii metabolice.

Obezitatea endocrin I-obezitate Obezitatea Ifals

hipercorticismul metabolic redistribuire a paniculului adipos i un c tig moderat n greutate. -hipertrofia adipocitelor din regiunea faciotroncular i redistribu ia adipoas tonic .

Obezitatea endocrin II

n hipercorticismul de origine central (sindromul I encoencoCushing), participarea hipotalamusului metabolic, al turi de CSR, realizeaz o obezitate generalizat flasc , n care se disting tr s turile hipercorticismului

Obezitatea endocrin III

hiperinsulinismulhiperinsulinismul- prin hipoglicemie, stimularea, antrenarea sistemului hiperglicemiant i foamea intens pe care o genereaz hipogonadismul se nso e te adesea de obezitate-paniculul adipos obezitatedomin n zonele preferen iale ale adipozit ii feminine, realiznd tipul de obezitate ginoid "; ovarul polichistic virilizant-obezitate android moderat i virilizantpilozitate pe zone caracteristic masculine; hipotiroidia nu genereaz obezitate, deoarece n aceast boal i catabolismul dar i anabolismul sunt ncetinite. n plus, foamea i apetitul sunt diminuate, infiltrarea tegumentului cu mucopolizaharide i reten ia hidric secundar dau o fals impresie de ngr are.

Obezitatea n SOPC

Entit i clinico-patologice speciale clinico

la copil: predomin obezitatea central - prin leziuni constituite i definitive ale regiunii hipotalamohipotalamohipofizare din vecin tatea centrilor reglatori ai apetitului - leziuni care pot fi nn scute -n sindromul LaurenceLaurenceMoonMoon-Biedl, sindromul Prader-Willi, sindromul PraderMorganiMorgani-Morel sau dobndite (sindromul adipozogenital lezional Babinski-Frohlich). BabinskiObezitatea diencefalic este generalizat , exuberan a dep ind uneori dublul greut ii normale, mergnd pn la aspect monstruos. Cuprinde i membrele - obezitate n pantalon, n man et - ortul abdominal este prezent ntotdeauna, iar pacientul are aspect falstafian;

Complica ii1. Diabetul zaharat- de 2,9 ori mai mare la supraponderali i obezi cu vrsta zaharatcuprins ntre 20 i 75 ani. Cnd limita de vrsta se restrnge la 20-45 ani, 20riscul cre te la 3,8.Cre terea riscului pentru DZ tip II include cre terea circumferin ei abdominale. 2. Boal cardiovascular Cordul i arterele coronare supuse-hipertensiunea arterial , cre terea vscozitatii supusesngelui, dislipidemie, cu stresul oxidativ secundar acesteia. -supranc rc ri continu a cordului. -hipertrofiei concentrice(HTA, vscozitate crescut ) i excentric a ventriculului stng riscul disfunc iei sistolice i diastolice umplerea deficitar a ventriculului stng i insuficien a cardiac diastolic secundar . -infiltrare gras a miocardului ct i o depunere de gr sime la nivelul epicardului. AritmiileAritmiile-b t i ectopice ventriculare n HVS -fibrila ie atrial . Promoveaz formarea pl cii de aterom determinnd o cre tere a mortalit ii prin infarct miocardic. miocardic.

Complica ii IILeptina are un rol important determinnd o cre tere a activit ii simpatice. -injectarea de leptin n artera carotida la cine determin cre terea dependent de doz a TA i a frecven ei cardiace. -cre te reten ia de ap i mai determin calcificarea celulelor din media vaselor. Hipertensiune arterial - 60% din cei cu obezitate au valori ale tensiunii crescute,datorate leptinei, stimul rii sistemului nervos vegetativ simpatic i adipocitului care sintetizeaz compenente ale sistemului renin angiotensin -aldosteron.

Complica ii III3.Calculii biliari- de trei ori mai frecven i mai obezi vs biliarinormoponderali. Varia ile greut ii determin apari ia calculilor biliari, risc de colecistit i cancer tract biliar. 4. Boli ale tractului respirator-S.A.S. (sleep apneea respiratorsyndrome)syndrome)-40% -datorit colapsului c ilor aeriene superioare cauznd trezirea repetat n cursul nop ii -somnolen i sc derea performan elor cognitive n cursul zilei -hipercapnie i a unui deficit ventricular obstructiv. Pacien ii cu SAS n cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu hipoventila ie i cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat urgen medical deoarece are o evolu ie nefavorabil .

Complica ii IV5. Patologie canceroas -cancer endometrial-de 4 ori mai mare dect cele normoponderale endometrial-cancerul de san: postmenopauz -produc ia de estrogeni de c tre esutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de progesteron. -cancer de prostat : b rba ii cu un BMI >31 au un risc de 20-30% mai 20mare fa de normoponderali. -cancerul colono-rectal colono-Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali i obezi; 1,5-Adenocarcinomul esofagian-fiind de 2-3 ori mai mare n esofagian2obezitate,independent de boala de reflux gastroesofagian; -Cancerul pancreatic-pare s fie de dou ori mai frecvent n obezitate; pancreatic-Adenocarcinomului gastric n regiunea cardiei

Complica ii6. Alte comorbidit i osteoartrite: acidul uric cre te paralel cu osteoartrite: cre terea n greutate; steatoz hepatic : -in adipozitatea visceral ciroz carcinom hepatocelular staza venoas la nivelul membrelor inferioare diminuarea imunit ii, incontinen urinar de stres, hipertensiunea intracranian idiopatic 7. Sindromul metabolic- vezi sindrom metabolic metabolic-

Modific rile hormonale n obezitate

GH-ulGH-ul-sc zut; mecanism adaptativ care reduce lipoliza pt a preveni un eflux mare de AGL spre ficat PRL-ulPRL-ul-nivele crescute, DR2 redus Hormonii tiroidieni-valori normale tiroidienicorticosuprarenala-17 OH Cs pot fi crescu i relativ, corticosuprarenalavaloare absolut normal , CBGCBG-sc zut Hormonii sexuali-estradiol crescut sexuali- SHBG sc zut - testosteronul poate fi sc zut la b rbat, androgenii pot fi crescu i la femeie

Diagnostic I

1.Stabilirea gradului de obezitate i topografia acestuia; 2.Determinarea comorbidita ilor Evaluarea a)evaluarea nutri ional (aportul caloric zilnic, cheltuielile energetice n func ie de profesie, estimarea excedentului energetic ingerat fa de cel consumat) - b)evaluarea antropometric : IMC, circumferin ei taliei,raportului dintre circumferin a taliei i a oldului (waist/hip ratio), pliului subcutan - cu ajutorul caliperului, cuantificarea gr simii intraabdominale (obezitatea visceral ) - cu ajutorul tomografiei axiale computerizate etc.

Diagnostic IIM surarea greut ii -diminea a, a jeun, dup defeca ie i prima mic iune, subiectul fiind mbr cat sumar. Circumferin a abdominal -la jum tatea distan ei dintre ombilic i apendicele xifoid Circumferin a oldului se m soar la nivelul trohanterului. Din anamnez 1. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie ob inute date privind: heredoa) -eventuala obezitate i topografia acesteia la p rin i sau al i membri ai familiei. Copii cu ambii p rin i supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare de a deveni 2obezi; b)-existen a diabetului gesta ional la mama b)c) -prezen a bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului hiperlipoproteinemic, a diabetului i a cancerului. 2. Din antecedentele pesonale fiziologice-....na terea unui copil cu greutatea peste fiziologice4 kg constituie factor de risc

Diagnostic III3.Antecedentele 3.Antecedentele personale patologice -co-morbidit i deja ap rute: cocardiopatia ischemic -eventual infarct miocardic - HTA; - episoadele de insuficien cardiac ; - diabet zaharat i medica ie pentru aceast boal ; - boli osteoarticulare care ar contraindica exerci iul fizic; boli psihice - tratament prescris-cauz i conduit terapeutic prescris4. Istoricul boiii - stabilirea greut ii minime i maxime i a momentului apari iei cre terii n greutate; - obiceiuri alimentare; - activit i fizice; - factori de stres; utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la cre terea n greutate - prezen a unor tulbur ri de alimenta ie gen bulimie - necesit examen psihiatric; - incerc ri de sc dere n greutate;

Diagnostic IV5. Examenul fizic trebuie sa stabileasc - nal imea, greutatea i indicele de mas corporal (IMC), circumferin a taliei i a oldurilor - acanthosis nigricans - un gt scurt predispune la apari ia SAS; - prezen a edemelor la nivelul membrelor inferioare. a. Aparat respirator:- aprecierea prezen ei dispneei;prezen a n istoric a episoadelor de respirator:tip SAS,- aprecierea amplitudinii i mi c rilor respiratorii, a prezen ei i SAS,caracteristicilor murmurului vezicular b. Aparat cardiovascular:- AV, TA, ritmul cardiac;cardiovascular:cardiac;- oc apexian n spa iul VI n afara liniei medioclaviculare denot hipertrofie ventricular stng . Dac matitatea cardiac ma dep e te marginea dreapt a sternului exist probabil hipertrofie de ventricul drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului i la nivelul arterelor carotide; aprecierea existen ei pulsului la nivelul arterelor periferice. c.Eviden ierea unei matit i hepatice crescute poate denota prezen a unui ficat gras ; d.Aprecierea incontinen ei urinare de stress.

Investiga ii laborator I- hemoleucograma: un hematocrit crescut - teste de coagulare (exemplu INR) - glicemia a jeun i proba de ncarcare cu 75 g glucoza dac glicemia este ntre 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose 140tolerance: toleran alterat la glucoz ), dac este peste 200mg/dl- Diabet zaharat; 200mg/dldac glicemia a jeun este ntre 110-125 mg/dl iar dup 2 ore de la 110ingestia glucozei glicemia este mai mic de 140 mg/dl: glicemia bazal modificata (IFG-impaired fasting glucose). (IFG-colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol HDL-

Investiga ii laborator II

-

creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide, oscilometrie, Rx cordecocordpulmon, probe func ionale respiratorii, nregistrare de somn pentru SAS. n cazul prezen ei semnelor de hipotiroidism: dozare de TSH, T4, T3, eventuala ecografie tiroidian n cazul prezen ei semnelor de hipercorticism: dozare de CLU sau 17-OHCS total i ritm nictemeral, o proba de inhibi ie cu 17dexametazon 2x2mg n cazul prezen ei tulbur rilor menstruale plus minus hirsutism: - doz ri de E2 i FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH progesteron: examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovarian pentru uteroaprecierea nal imii endometrului, a m rimii i uniformit ii miometrului i a aspectul ovarelor n caz de PCOS.

Tratament IObiectivele sunt: -reducerea greut ii corporale, -diminuarea factorilor de risc. - men inerea noii greut i prevenirea recstigarii n greutate. Cele mai bune rezultate se ob in de fapt prin combinarea unei diete s race n gr simi, a exerci iului fizic bine dozat i a utiliz rii de preparate farmacologice cu ct mai pu ine reac ii adverse. Dieta alimentar - nu exist regimuri de sl bire sigure i infailibile (nu exist re eta minune) - solu ionarea obezit ii este mai mult dect o problem alimentar i presupune reevaluarea i schimbarea profund a stilului de viata. - alimenta ie echilibrat n principii metabolice care presupune a lua n calcul pe lng parametrii dietetici generali i obiceiurile culturale sau specifice sc znd n acela i timp num rul de calorii; accelerarea consumului

Tratament IIRegulile alimentare de care trebuie sa ineam seam : - consumul energetic necesar cre terii; consumul caloric necesar termoreglarii; - consumul necesar echilibrului diferitelor func ii organice i procese metabolice; - consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor. S se reduc aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbona i 45-50% din 50045totalul de calorii, gr simi 35% i proteine 15%. Restric ia de calorii poate fi: -moderat 800-1200 calorii/zi care este indicat pentru majoritatea pacien ilor 800care au un BMI mai mare de 30 -sever 250-800 calorii/zi este indicat la pacien ii cu BMI mai mare sau egal 250cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dac prezint comorbidit i.

Tratament IIIActivitatea fizic regulat este cel mai bun predictor pentru men inerea sc derii in greutate. Obiectivul este de a efectua activitate fizic moderat cel pu in 30 minute de 3-7 ori s pt mna, durat i ritmicitate la care se poate ajunge n 3mod gradat. Farmacoterapia este considerat necesar dac : - BMI dep e te cifra de 30 kg/mp sau chiar dac BMI este mai mare sau egal cu 27 dar circumferin a taliei depa este normele admise dac exist o co-morbiditate: DZ II, HTA i dac regimul recomandat, coexerci iul i schimbarea stilului de via au dat rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie sc derea n greutate de 5-10% n 6-12 luni, urmat de men inerea 56greut ii ob inute. 1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice i gastrointestinale, prevenind absorb ia aproximativ 30% din gr simile din alimenta ie: -induce i sc derea colesterolului i LDL-colesterolului independent de sc derea n greutate. LDLSe asociaz cu diet hipocaloric .

Tratament IVEfecte secundare sunt legate de modul de administrare: scaune bogate in gr simi, defeca ie urgent uneori cu incontinen , crampe abdominale, diminua absorb ia vitaminelor liposolubile necesitnd suplimentarea acestora. Doza 1 capsul (de 0 mg) cu o or nainte, n timpul sau pna la o or dup mesele principale, maxim 3 capsule pe zi Contraindica ii: colelitiaza, sindrom de malabsorb ie. Tratamentul se ntrerupe dup 12 s pt mni dac sc derea n greutate nu a fost minumim 5% 2. Sibutramina - inhibarea rec pt rii norepinefrinei i a serotoninei i termogenezei mediat simpatic. Doza este de 1 capsul de 10 mg/zi. Doza poate fi crescut la 15 mg/zi dac dup o luna de tratament sc derea n greutate a fost mai mic de 2 kg.

Tratament VReac iile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipa ie, xerostomie, TA poate cre te cu 4mmHg cea sistolic i cu 2-4mmHg pentru cea diastolic ; AV poate 2cre te cu 4 b t i pe minut,boli valvulare cardiacecardiacefenfluramina, HTP (hipertensiunea pulmonar ) Dexfenfluramina, Fenfluramina i Fentermina care au fost retrase din uz. i la sibutramina au fost semnalate cteva cazuri de HTP. Contraindica ii: istoric de boal cardiac ischemic , aritmii, HTA necontrolat , AVC, insuficien cardiac , boli psihice, tulbur ri de alimenta ie, pacien ii n tratament cu antipsihotice i antidepresive

Tratament VI3. Amfepramona - elibereaz noradrenalina din citoplasm neuronilor adrenergici i blocheaz reabsorb ia acesteia ac ionnd la nivelul transportatorului, regleaz senza ia de sa ietate,nu inhib apetitul. Are ac iune de tip simpaticomimetic. Doz : regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi i regenon 25 mg cu eliberare imediat , 3 capsule pe zi. Durata tratamentului: cur de 3 luni, 1 lun pauz i, n func ie de caz, se poate repeta alt cur de 3 luni. Efecte secundare: tahicardie, varia ii de TA, xerostomie, ame eli, cefalee, grea a. Contraindica ii: infarct miocardic in antecedente, AVC in an ecedente, HTA sever , cardiopatie ischemica sever , tulbur ri de ritm. 4. Leptina -doze mari cu care s-a ob inut o sc dere in greutate de 5.8 skg in 24 de s pt mni, dar au existat reac ii la locul de injectare. forma long-acting de leptin care a produs sc derea n greutate longcomparativ cu placebo

Tratament VII5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF):- produce anorexie i sc dere (CNTF):ponderal prin down-regulation a neuropeptidelor hipotalamice downstimulatoare de apetit. n faza a-III-a de cercetare -limitat de a-IIIapari ia anticorpilor. 6. Endocanabinoidele -antagonist al receptorului CB1-Rimonabant CB1-SE141716A produce supresia aportului alimentar i sc derea n greutate. 7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida. deoarece au activitate serotoninergic i norepinefrinic . Un medicament antidepresiv folosit i pentru stoparea fumatului, Buspiron, inhib receptorii dopaminei i ai norepinefrinei. 8. Metformin produce sc derea ponderala u oar , scade inciden a apari iei diabetului la cei predispusi. Indicat n obezitatea cu risc de DZ II. 9. Antagoni ti pentru NPY sunt n faze ini iale de cercetare.

Tratament VIII10. Tratamentul intranasal cu agoni ti ai receptorului MC4R 11. 11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei-1 b -un regulator negativ al proteinfosfatazeitransmiterii semnalului de c tre leptina i insulina 12. 12. Cercet ri clinice cu administrare intranazala de PYY sunt n curs de derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibi ia receptorilor Y2 ai NPY din nucleul arcuat. 13. Un antagonist al GH-relinei -eficient n sindromul Prader-Willi GHPrader14. 14. O singur injec ie de oxyntomodulin produce supresia aportului alimentar la om pentru o perioada de 12 ore. 15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastric i aportul Glucagonalimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade aportul alimentar longi depozitul de gr sime la animal i cre te toleran a la glucoz . Acest produs este n faza a-III-a de cercetare i pare s fie un poten ial tratament a-IIIpentru obezitate i DZ II. 16.Colecistokinina ac ioneaz ca semnal de sa ietate; s-a ob inut un agonist sCCK care se administreaz pe cale oral i este n faza a-II-a de cercetare a-IIclinic . 17. Fragment sintetic din GH-ul uman AOD9604 reduce greutatea i GHadipozitatea la oareci obezi, este in faza a-II-a de studiu clinic. a-II-

Tratament IX18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K din (GastricPolyintestin, devine important deoarece s-a dovedit ca oarecele f r sreceptori pentru GIP este protejat de obezitate i de rezisten la insulin . 19. Adiponectina, cre te oxidarea de FFA n mu chi i scade acumularea de gr simi f r a influen a aportul alimentar. 20. Malonyl-coenzima A este un inhibitor al carnitin-palmitoylMalonylcarnitin-palmitoyltransferazei 1(CPT1) enzim care controleaz intrarea FFA n mitocondrii. Cre terea malonyl-coenzimei A n creier sau inhibitori ai malonylCPT1 la nivelul hipotalamusului produc anorexie. 21. 11 -hidroxisteroid - dehidrogenaza este de asemeni o int poten ial pentru sindromul metabolic, 22. Acipimox un derivate de acid nicotinic, scade nivelul FFA din snge si mbunatate te rezisten a la insulin . Pentru sindroamele hiperlipoproteinemice-statine,fibra i. hiperlipoproteinemice-

Tratament XO interven ie chirurgical poate reduce greutatea cu 35-50%, efect 35care poate dura mai mul i ani. Exist dou tipuri de interven ii in obezitate: - un tip care produce malabsorbtie intestinal , reducnd aria de mucoas intestinal disponibil pentru absorb ia alimentelor; - bybypasul jejuno-ileal, -devierea bilio-pancreatic - complica ii jejunobiliomultiple -alt tip care produce restric ie gastric - bandarea vertical -cauzeaz reducerea n greutate cu 30-50% n primii 2 ani,nu asigur 30men inerea greut ii sc zute ob inute -banda gastric ajustabil -tehnica RYGB (Roux-En-Y(Roux-EnGastric by pass) Folosirea altor metode limitative gastrice - inele, baloane, etc; Chirurgia estetic - liposuc ie, excluderea or ului abdominal, etc. Se mai poate adaug medica ie de atenuare a excitabilit ii pancreatice, diuretice i de cre tere a catabolismului.

Sindromul metabolicDefini ia-Federa ia Interna ional de Diabet (2005-Berlin): Sindromul metabolic ia(2005fiind definit ca cel pu in 3 din urm toarele criterii de diagnostic: 1.Circumferin a abdominal > 94 cm la b rba i, >80 cm la femei; criteriu obligatoriu. 2.Glicemie a jeun 100 mg/dl sau diabet zaharat diagnosticat n antecedente 3.Trigliceride 150 mg/dl sau valori normale n context de tratament hipolipemiant 4.HDL4.HDL-Colesterol < 50 mg/dl la femei; < 40 mg/dl la b rba i sau tratament 5.Tensiunea arterial sistolic 130mm Hg sau tensiunea arterial diastolic 85 mm Hg sau tratament hipotensor. Defini ii date de NCEP, EGIR, WHO

Epidemiologie

19231923-def. Kylin, 1965-Avogaro, 1988-Reaven 196519881989-Kaplan1989-Kaplan- cvartet mobid mobid 20-25% -pop SUA-grupuri popula ionale la risc20SUAriscafroamericanii, japonezii, mexicanii, indienii Pima( NHANES III) Aprox 10% n Romnia EtiopatogEtiopatog- Cushing al omentului-deficit de omentului 11 HSD2

Etiopatogenie SM

Etiopatogenie IIInsulinorezisten aInsulinorezisten a- defect la nivelul receptorului, lan postreceptor, activit ii glicogensintetazei- HOMA, etc glicogensintetazei mb trnirea Genetica Stilul de via Obezitatea abdominal AGL , TNF - eliberarea de alte CK i disf. receptor insulin leptin din depozite de trigliceride musculare disf.receptor insulinic

Etiopatogenie III

Talia mare, obezitatea, sedentarismul sunt factori care ac ioneaz sinergic cu defectul postreceptor care duce la insulinorezisten AdiponectinaAdiponectina- nivele sc zute. Adiponectina este produs exclusiv n esutul gras i are rol n prevenirea apari iei insulinorezisten ei i contrabalansarea insulinorezisten ei RezistinaRezistina-crescut / redus LeptinaLeptina- nivele crescute (rezisten la leptin ) Disfunc ii ale sistemului PPAR

Riscuri asociate sindromului metabolic

Insulinorezisten a hiperinsulin diabet zaharat tip 2 obezitate hiperlipoproteinemie hipertensiune arterial

st.proinflamatorie:PCR,TNF , st.proinflamatorie:PCR,TNF IL6 st.protrombotic : PAI1, fibrinogen, disf. endotelial

SM-coSM-co-morbidit i

Insulinorezisten a determin modific ri ale metabolismului glucidic i n timp risc de diabet zaharat tip 2, risc care cre te substan ial cu indicele de mas corporal , ntre 2.9-3.8 ori mai mare pentru cei cu IMC peste 25kg/m2, de 80 2.9de ori mai mare pentru cei IMC-ul peste 40kg/m2 versus cei cu IMC mai mic IMCde 22kg/m2. Hiperinsulinismul duce la down-regulation pe receptorii de insulin i downsc derea leg rii insulinei de receptori n context de insulinorezisten hepatic , muscular i adipoas ,adipocitele abdominale exprim o densitate crescut de ,adipocitele receptori adrenergici care activa i duc la cre terea eliber rii de acizi gra i liberi AGL n circula ia portal steatoz hepatic ....

CoCo-morbidit i -

-

-

Risc cardiovascular dislipidemiadislipidemia-HDL sc zut, trigliceride crescute arteroscleroz accelerat . talie hipertrigliceridemic -asociaz triada aterogenetic ( insulinemie crescut peste 85 pmol la litru, apolipoproteina B crescut LDLcolesterolul n special cel small dense crescut. tensiune arterial crescut -stresului mecanic care duce la leziuni la nivelul arterelor, la alterarea permeabilit ii endoteliului vascular transportul LDLLDLcolesterolului n peretele vascular, cre te activitatea enzimelor lizozomale cre te rata oxid rii LDL-colesterolului, cre terea n grosime a LDLstratului muscular neted intimal cu cre terea num rului elementelor esutului conjunctiv i determin modific ri n producerea i degradarea unor substan e biologic active, sc derea eliber rii NO, fisura-ruptura pl cii de ateroscleroz fisuracu apari ia trombozei locale. glicemia crescut a jeun peste 110 mg/dl determin glicozilarea lipidelor i proteinelor, cre te stresul oxidativ; sinteza de produ i de glicozilare avansa i alterarea tonusului vascular i a homeostaziei vasculare, n afectarea barierei endoteliale i a regener rii celulelor endoteliale.

Endocrinopatii

Acromegalia Hipertiroidismul S.O.P.C Hipercortizolemia Feocromocitom Glucagonom Obezitatea etc

Tratament

ProfilaxieProfilaxie- schimbarea stilului de via Regim igienodietetic Tratament TA- IECA, Blocan i de receptor de TAangiotensin II, antiHTA cu ac .central , blocante, blocante, diuretice Tratament dislipidemiei- statine, fibra i, acidul dislipidemieinicotinic, rezine, ezetimibe Hiperglicemia- metformin, tiazolidindione Hiperglicemia-