curs gastro IX -litiaza biliara +tumori hepatice

  • Published on
    26-Dec-2015

  • View
    21

  • Download
    3

DESCRIPTION

Curs Gastroenterologie-Litiaza biliara, tumori hepatice

Transcript

  • Curs gastro IX

  • LITIAZA BILIARprezena calculilor n VB sau ciclinic sdr. dispeptic biliar sau colici biliareEpidemiologie- incidena cu vrsta- 35% F, 20% B dup 70 ani- fact. ereditari predispozani, apoproteina E- F >2B, multipare, anticoncepionale- obezitate, CH, DZ- diete, post prelungit

  • Etiopatogeniefactori favorizani n formarea calc. colest.suprassaturarea bilei n colesterol cu acidului deoxicolic (litogen)acidului chenodeoxicolic (antilitogen)nucleerea cristalelor de colesterol calculiinfeciile bacteriene rol minimMorfopatologiecalculi biliari de colesterol (80%) colesterol cristale cu nucleu, Rx opaci 15%, mici, multipli, faetai; obezi, DZ, hep. cr.calculi pigmentari negribilirubin, duri, Rx opaci 60%, mici, multipli, aspri, neregulai; CH, hemolizcalculi bruni- bilirubinat Ca mici, friabili; obstrucie biliar cronic

  • LITIAZA BILIAR VEZICULARtimpul ntre formarea calculilor i apariia simptomelor = 12 aniClinicasimptomatic dg. ntmpltor nu necesit tratamentsindrom dispeptic biliar- dureri hipocondru drept, balonri postprandiale- gust amar, tulburri tranzit- migren biliarcolici biliare- migrare calcul- colecistit acut simptomatic (colic 15min- 24h)- colecistit cronic inflamaie cronic- disconfort abdominal, saietate precoce- intoleran grsimi- litiaza coledocian eliminare duoden pancreatit acut colangit, abcese hepatice

  • Diagnostic diferenial

    colic renal dreaptapendicit acutcancer colon dreptcolon iritabilcolici pancreatice durere epigastru n barulcer duodenal, ulcer gastricpleurezie diafragmatic dreaptpneumonie dreaptIM anterior, posterior ecg

  • Paraclinic

    snge colesterol, bilirubin, calciuRx. pe gol calculi radioopaci 20-30%colecistografie oralecografie- ieftin, rapid, disponibil- imagine hiperreflectogen, con umbr post.CT pentru disoluie

  • Complicaii Infecioase1. Colecistita acutobstrucia cistic de calculinflam. bilei apoi invazie bacterianclinic

    paraclinic F>40 ani, obez durere intens epigastru, noaptea, iradiere poziie antalgic, transpiraii greuri, vrsturi, tahicardie, febr Murphy pozitiv palpare VB destins, dureroas

    leucocitoz, neutrofilie echo perete>5mm

  • 2. Empiemul colecistic (abcesul colecistic)frecvent ERCPfebr, frisoane, dureri, aprare muscular3. Perforaia colecistuluiperitonit acut biliarabces pericolecisticperforaie cronic cu fistul digestiv intern4. Colecistit emfizematoasstreptococ, anaerobi, E.coli5. Colecistita cronic litiazicmeteorism, grea, vrsturidureri hipocondru dreptecho diagnostic

  • Complicaiile mecaniceLitiaza coledocian colangita acut triada Charcot

    Colangita acut cu ictericter colestatic moderatscaune acolice, urini hipercromedureri colicative greuri, vrsturifebr, frisoane GGT, FA, Bd, transaminaze, amilazeecho coledoc>7mm, CBIH dilatateERCP, nu ERCP ICTERDUREREFEBR, FRISON

  • Colangita acut supurativ - febr - icter - durere - hipotensiune - confuzie

    Sindromul Mirrizicalcul inclavat n cistic sau istm colecist comprim coledochidrops vezicular

    Caracterizat prin 5 elemente (comitetul Reynold)IR + trombocitoz CID

  • Pancreatita acut biliar- migrare calcul prin papila Vater inclavat- amilaze + transaminaze, echo, ERCP- sfincterotomie

    Complicaii neoplazice- cancerul veziculei biliare

  • Tratamentul litiazei biliaretratament medical- ursofalk 6-8mg/kgc/zi dizolvare 40-60%- dizolvare direct calculi cateter transcutan metilter-butil eter- litotripsie extracorporeal und de oc 20-25%tratament chirurgical- laparoscopic- colecistectomie

  • Colecistita acutdiet hidric, antispasticeantibiotice- cefalosporin- piperacilin (2g x 3-4/zi) + aminoglicozid (genta 3-5mg/kgc/zi)tratament chirurgical colecistectomieColecistita cronic litiazicdiet srac n grsimilitotripsie extracorporealcolecistectomie

  • Litiaza coledocianantibioticeextragere calcul endoscopic

    Colangita acut supuratantibioterapieERCP cu sfincterotomie i extracie calculsaudrenaj biliar percutanchirurgical

  • TUMORI HEPATICE BENIGNE

    Clasificare: tumori hepatocitareadenomhiperplazie nodular focalhiperplazie nodular regenerativ

    tumori epiteliale biliareadenom biliarhamartom biliarpapilomatoz biliar

  • tumori mezenchimalehemangiom hepatichamartom mezenchimallipompelioz hepatic

    chisturi hepaticechist hepatic simpluboal polichistic hepaticchistadenom hepatobiliarchist de coledoc

  • Adenomul hepatic

    tumor benign rarmare 8 - 15 cm manifest clinic4 x F > Bmorfologic bine delimitat, subcapsular drept, nconjurat de pseudocapsulClinic- asimptomatic diagnostic ntmpltor- simptomatic hemoragie, hemoperitoneu

  • Explorri:ecografie formaiune rotund, heterogen, nconjrat de halou lichid central valoare micscintigrafie difereniaz AH de HCC radiocoloizi captai specific de celulele canceroaseCT, RM

  • Diagnostic CT, RM, clinic consum de anticoncepionale asociere hemocromatoz, tirozinemie Tratament rezecie i ntrerupere administrare estrogeni

    Evoluie benign i simptomatic degenerare malign ruptura i hemoragia spontan sau traumatic

  • Hiperplazia nodular focaltumor benign mai frecvent80 - 90% la F 30 40 aniEtiopatogenierspuns hiperplastic la flux sg ntr-o malformaie arteriovenoas intrahepaticMorfopatologietumor solitar, lobulat, nencapsulat, 5 cmsubcapsularClinicasimptomatic descoperire ntmpltoare imagistic

    Evoluie regresie, progresie, recidiv

  • Explorri:ecografie hipoecogen sau izoecogen hiperecogen sau mixt central cicatrice 18% Doppler flux arterial centrifug

    CT izo-hipodens cicatricea central este vizibil clar

    RM scintigrafie, arteriografie

    Tratament: nu se rezec

  • Hiperplazia nodular regenerativse dezvolt dup afeciuni hepatice severe acute sau cronice3 5 cm, bine demarcai sau noduli micise dezvolt din cauza tulburrilor circulatorii hepatice:regiunea slab perfuzat se atrofiazregiunile hiperperfuzate se hiperplaziaz nodular

    Morfopatologie: multipli noduli diseminai n ficat 1 3 mm

    Clinic: ntmpltor, hepatosplenomegalie, hipertensiune portal

  • Explorri:ecografie de ciroz hepatic hepatomegalie, ecogenitate crescut, structur heterogen micronodularCT , RM

    Diagnostic pozitiv dificil

    Evoluie grav, complicaii HTP HDS

    Tratament HTP insuficien hepatic

  • Hemangiom hepatictumor benign frecventformat din vase sanguine atipice, neregulate ca mrime i organizareMorfopatologie: solitar, localizare lob hepatic drept>, diam 3 cmClinic:asimptomatictumori mari, multiple manifestdureri n hipocondrul drept ( tromboz)greuri, vrsturi, saietate precoce

  • Explorri:ecografiehiperecogen, omogen, margini nete, diam < 3 cmntrire acustic posterioarDoppler n interiorul tumorii nu este semnal nu este flux sanguin din cauza trombozelor, vitezei foarte miciCT substan de contrast zon central hipodens dup 30 60 hiperdens captare inelar la periferieRM difereniaz de MTS, HCC (96% sensibilitate)

  • scintigrafia cu hematii marcate metod standard de diagnostic

    laborator trombopenie (rezultat al sechestrrii i distrugerii trombocitelor la nivelul tumorii)hipofibrinogenemie fibrinoliza intratumorale fetoproteina + CEA N

  • Complicaii: ruptur spontan hemoperitoneuicterhemobiliecompresiune gastricTratament:mici, asimptomatice se msoar la 6 luni - 1 anmarirezecie chirurgical (dac se complic) > 10 cmtransplant hepaticembolizare arterialradioterapie i ligatur vas central

  • CANCERUL HEPATICEpidemiologie - a 5-a cauz de cancer, a II-a localizare digestiv- a 3-a cauz de deces prin cancer din lume- Extrem Orient 36/100.000 B- Africa 48/100.000 locuitori- 76% n Asia- inciden< Europa NE, America de Nord, Australia, Noua Zeelanda- factori predisp.: infecii VHB, VHC, alimente contaminate cu aflatoxine, alcool- cu vrsta, >B:F/ 8:1

  • Factori de risc asociai cu dezvoltarea HCC

    Ciroza hepatic indiferent de etiologie cel mai puternic factor de risc Infecia VHB- risc de 100x > fa de populaia neinfectat, n prezena CH + aflatoxina B1Infecia VHC- incidena HCC la CH cu VHC este de 1-4%/anAlcoolul - incidena HCC la CH alcoolic este de 3-5%/an, riscul cnd coexist infecie cu VHB sau VHCAflatoxina B1 (micotoxin) riscul malign al VHB de aprox 3 oriHemosideroza/Hemocromatoza- 5% incidena HCC la hemocromatoza genetic, riscul de deces prin HCC ajunge la 45%Contraceptivele orale- risc redus de apariie a HCCVrsta - incidena HCC progresiv cu vrstaSexul masculin- B:F=8:1, indiferent de vrst, ras, arie geografic

  • Tumorile hepatice maligne primitive

    Hepatocelulare carcinomul hepatocelular carcinomul fibrolamelar hepatoblastomulBiliare colangiocarcinomul chistadenocarcinomulMezenchimale angiosarcomul hemangioendoteliomul epiteloid embriosarcomul leiomiosarcomul rabdomiosarcomul limfomul hepatic primitiv

  • Criteriile de diagnostic ale HCC

    Criterii cito-histologiceCriterii non-invazive (aplicabile doar la cei cu ciroz hep.)1. Criterii imagistice combinate lez. focal intrahepatic>2cm, cu hipervasculatizaie arterial, evideniat prin 2 tehnici (echo cu contrast, CT, RMN, arteriografie)2. Criterii imagistice i biologice combinate lez. focal intrahepatic>2cm, cu hipervasculatizaie arterial, evideniat la CT/RMN + AFP>400ng/ml

  • Clinicagravarea strii generale la un pacient cu CHmas tumoral palpabil n hipocondrul dreptasimptomatic, descoperire screening ( imagistic, fetoproteina)tablou clinic dominat de afciunea hepatic +- icter- hepatomegalie tumoral- ponderal, denutriie

  • Complicaii necroz n tumorruperea tumoriihemoperitoneu

    Diseminareainiial intrahepatic caract. multicentric (40%)meta extrahep. gangl. locoregionali, plmn, sistem osos, SNC

  • Manifestri paraneoplazice

    Hematologice poliglobulie (eritrocitoz/policitemie) hipereozinofilieEndocrine hipoglicemie sdr. Cushing, hipertiroidism hiperestrogenemie, sindrom carcinoidMetabolice porfirie, hipercalcemie hiperfosfatemie, hipercolesterolemieNeurologice/Musculo-scheletale encefalo-mielit, demielinizare cronic poliradiculoneuropatii, polimiozite, poliartrite leucoencefalopatie multifocal necrotizantDermatologice dermatomiozit, ptiriazis, lichen semn Leser-TrelatAltele (cardio-vasc.)- HTA, tromboflebit migratorie

  • Teste laborator

    - progresiv a transaminaze, FA, LDH- poliglobulie prod. extrarenal de eritropoetin- hipoglicemie atrage atenia !!!!- feto proteina (AFP)- glicoprotein cu G molecular 72kD- cant. mare viaa intrauterin- cant. dup natere

  • Metode imagistice- val. limitat n CH prez. noduli regenerare fibroz modificri vasculare- HCC se prezint- mas solitar- mas dominant nconjurat de noduli regenerare- noduli multifocali- tumor difuz infiltrativ

  • Echografia- >HCC
  • Imagistic- aspect variabil al HCC (dimensiuni, histo, difereniere tumoral)- dificultate dg. diferenial nodul regenerare- orice leziune localizat ficat CH ce nu este chist sau hemangiom posibil HCCExamen histologic

    Macroscopic nodular masiv difuzMicroscopic trabecular pseudoglandular schiros solid fibrolamelar

  • Stadializare TNM, Okuda, Barcelona (pt. tratament)

    Stadiul A(precoce)

  • Screening i supravegheregrupe de risc - CH viral, alcoolic- hemocromatozaincludere screening cei ce pot fi tratai- CH cls. Child-Pugh A- CH cls. Child-Pugh B- CH cls. Child-Pugh C transplant hepaticactual, metodologie screening- determinarea -fetoproteina- echografie hepatic la 6 luni

  • Scderea mortalitii prin HCC

    reducerea infeciei virale B, Cvaccinarea mpotriva VHBtransfer VHC prin snge i produse sg., acetratament VHC IFN, RBV

  • Tratamentul HCC

    Curativ rezecie hepatic transplant hepaticPaleativ ablaia tumoral local PEI (injectare percutan de etanol) RFA (ablaia prin radiofrecven) coagularea termic chemoembolizarea chimioterapia intraarterial criochirurgia radioterapia (extern sau intern) chimioterapia sistemic terapia hormonal, imunoterapia, terapia genic

  • Tratamentul HCC n raport cu stadiul

    Precoce curativ- rezecie, transplant, ablaieIntermediar paliativ- chemoembolizare transarterial (TACE)- RFA, PEI- termoterapie laser (LITT)Avansat paliativTACE RFA, PEI, LITT chimioterapie sistemic (!? studii)Terminal paliativ- Tratament simptomatic

  • ConcluziiHCC 1 mil. caz. noi/anincidena este n n toat lumea a 5-a cauz de cancer, a 2-a localizare digestiv (dup cancerul gastric)factori de risc >- CH viral- consumul cronic de alcool- hemocromatoza ereditarsimptome asociate- icter, hepatomegalie tumoral- scdere ponderal, denutriie

  • Concluzii diagnostic citologic/histologiccriterii imagistice- lez. intrahepatic >2cm, hipervascularizat- -fetoproteina > 400ng/ml- CHTratament rezecie i transplant hepatic potenial curativ, rata de supravieuire la 5 ani aprox.70%, recidiv >PEI terapie standard pentru distrucia tumoral local (tumori mici, solitare)chemoembolizarea alternativ n HCC nerezecabil, recomandat - pacienilor noneligibili pentru tratament chirurgical- funcia hepatic conservat- HCC multinodular asimptomatic- fr invazie vascular- fr diseminri extrahepatice

  • BOLILE PERITONEULUIPeritoneul:acoper organele abdominale, peretele abdominal, diafragmul suprafa ~ 2 m2epiteliu plat (mezoteliu), celule unistratificate, microviliperitoneu diafragmatic stomata (orificii ntre celulele mezoteliale)peritoneu parietal bine inervat - fibre aferente somatice - fibre aferente vegetativeperitoneu parietal ant > inervatperitoneu pelvin < inervat

  • peritoneu visceral inervat de SNV, < sensibilintestin subire slab inervatperitoneu f membran biologicnormal peritoneul conine < 100 ml lichid seros < 3 g% proteine < 3000 elemente/ml (50% limfocite, 40% macrofage, 10% mezotelii)

  • PeritoniteleFiziopatologie:rspuns local la agresiunea bacteriantrei mecanisme de aprare antibacterian a seroasei peritonealeabsorbia direct a bacteriilor prin stomataprin limfaticele diafragmatice mediastin anterior duct toracic circulaie sistemic sepsisfagocitoza bacteriilor (PMN, macrofage)limitare focar inflamator intraabdominal prinstimularea formrii de fibrinorganizarea de abceseexpunere peritoneu la ag rspuns imunitar mediat de limfocite

  • suc gastric iritant prin coninutul acid, enzimatic ulcer perforat peritonita chimic, sterilsuc pancreatic saponificare grsimi epiploice (PA, traumatisme)bil tolerat bine (coleperitoneu)urina steril iritaie chimic contaminare bacteriansngebariu form agresiv n asociere cu materiile fecaleColonizare bacterian a seroasei peritoneale aderare bacterii rezisten la lavaj peritoneal

  • agresiune inf endotoxine mediatori (n funcie de agresiune) citokine (TNF , IL, IFN),Tx, PG, ROL, NO,histamin, sisteme enzimatice, elastaz Efecte clinice sdr de disfuncie organic multiplMODS sdr caracterizat prin dezvoltarea progresiv i potenial reversibil a disfunciei a dou sau > organe sau sisteme de organe consecina tulburarea acut a homeostazieiFactor declansator al sepsisului

  • Rspuns chimic la agresiunea bacterian n peritonit eliberarea a numeroase sisteme de mediatori de ctre gazd eliberai necontrolat autoagresiune clinic afectarea funciilor vitale oc deces

  • Afectare cardio-vascular FC i debit cardiacfaz hiperdinamic faz hipodinamic a ocului septichipoperfuzie tisularTulburri respiratoriiSdr de detres respiratorietahipneehipoxie (Pa O2 < 60 mmHg) permeabilitate capilar pulmonar edem alveolarTulburri de hemostaztrombocitopenieCID (coagulopatie de consum)

  • Tulburri ale funciei renaleIRAtulburri echilibru fluido-coagulantendotoxinetromboxan A2, prostaglandine F2, endotelin, leucotrienevasoconstricieafectare metabolic i endocrinAlterare metabolic complexAfectare hepatic, tub digestivhipoxieleziuni celulare directe

  • Clinicdurere localizat generalizat abdomen imobil cu micrile respiratorii palpare semn de iritaie peritonealdurere la decompresiune brusc semn Blumbergaprare muscular contractur abdomen de lemnsemnul tuseisemnul clopoelului (la percuie)sensibilitate fund de sac Douglas (la tueu rectal, vaginal)pareze tub digestiv ntrerupere tranzitbolnav febril, tahicardic, polipneicforme atipice copii, vrstnici, imunodeprimai, postoperator, analgezice, antibiotice

  • Diagnostic etiologicperforaie tract digestivstomac, duodenapendicecolon, rectintestin subireficat, cai biliareurogenitalpostoperatorLaboratorleucocitoz + PMNuree, creatinin

  • Explorri imagisticeradiografia abdominal simplpneumoperitoneudistensie anse ileus dinamicecografie lichid n cavitatea peritonealCT, RM coleciiPuncie abdominalLaparoscopie diagnosticDiagnostic diferenialIMA (posteroinferior)porfirie acut intermitent porfobilinogen n urincolic saturnincrize tabetice, hiperlipemiecolic biliar, UD puseu acut, colic renal

  • Tratamentmsuri terapie intensivechilibrare hidro-electroliticadministrare O2suport ventilatoraspiraie naso-gastricantibioterapiecefalosporine (E. coli) + clindamicin (Bacteroides)metronidazol, imipenemtratament chirurgicalrezolvare focar septiculcer duodenal suturfistule digestive naltecurare cavitate peritoneallavaj intraoperatoraspiraiedrenaj multiplunchidere cavitate abdominal

  • Peritonite acute localizate (abcese)abcese subfreniceinterhepatodiafragmaticesubfrenice stngiabcese subhepaticeabcese burs omental (pancreatita acut )abcese submezocoliceabcese fosa iliac dreaptabcese fosa iliac stng (diverticul)abcese pelvis

  • Peritonita primar bacterianPeritonita spontancontaminare pe cale hematogen (CH)+ ascit, E. coliparacentez + citologie > 250 PMN/mmc +Peritonita la pacientul cu dializ peritoneal continuIRCdiagnosticculturi pozitive din lichid dializlichid dializ tulburesemne clinice de peritonittratament antibiotice + heparin pe cateter

  • Forme rare de peritonitPeritonita produs de talcde la mnui, cmpuri chirurgicaledezvolt o peritonit granulomatoassimptome la 3 sptmni de la intervenia chirurgicalPeritonita din boala periodicOrient apropiatepisoade recurente de dureri abdominale, febr, leucocitozrspunde la colchicin

  • Peritonita TBCpacieni imunodeprimaireactivarea TBC peritoneal diseminat hematologicIDR + debut insidios: febr, anorexie, astenie, scdere ponderal, dureri abdominale difuzeascit n cantitate moderat limfocitoz marcat, proteine > 3g/dL , glucoz< 30 mg/dLdiagnostic biopsie peritoneallaparoscopie membrane de fibrin asemntoare stalactitelortratament antitbcizoniazid, rifampicin, pirazinamid x 2/sptmn, 2 3 luniapoi izoniazid + rifampicin x 2/spt, 4 6 lunivindecare aderene cortizon

  • Tumorile peritonealeMezoteliomul2% n peritoneufrecven crescut asociere cu expunere la azbest 50 87% n 20 ani clinic nespecific, ascit n 90%diagnostic tardivMetastaze peritonealesediu MTS toate tipurile tumorilor malignemai frecvent ovar, gastric, colorectal, pancreatic, ci biliarecarcinomatoz peritonealascitclinic: astenie, alterare stare general, distensie progresiv a abdomenuluicitologie lichid ascit

  • Boala gelatinoas a peritoneuluipseudomixoma peritoneicaract glicoproteine asemntoare gelatineiacumulare material vscos afeciuni ovariene, apendiculareF > B 3/1macroscopicascit gelatinoas n cantitate marecelule benigne sau maligneafeciune recidivantprognostic rezervat

  • Endometrioza20%leziuni albstrui sau negricioase (ovare, peritoneu pelvin, trompe uterine)asimptomatic dureri sever, dismenoree, dispreuniecauz de infertilitatecel mai frecvent endometrioz de ovar chist ciocolatiudiagnostic: anamnez + laparoscopietratament analgetice, CO progestative pseudomenopauzchirurgie

  • Chistul hidatic peritonealsecundar rupturii unui chist visceral n cavitatea peritoenalmigrarea unui chist hidatic dezvoltat superficialechinococoza difuz a peritoneuluiclinic: peritonita generalizat + oc anafilacticR Elisa pentru Echinococus diagnostictratament chirurgical

  • Boala aderenial a peritoneuluipolimerizarea fibrinei n inflamaiile seroasei peritonealeapare la 10 zile dup injurie dezvoltare maxim dup 2 3 sptmnicomplicaii ocluzia intestinaltratament chirurgicalprofilaxie acurateea actului chirurgicalmanipulare atraumatic a anselorhemostaz ngrijit