Curs Durerea Toracica in Mf Dr Coman (1)

  • Published on
    07-Feb-2016

  • View
    224

  • Download
    1

DESCRIPTION

medicina interna- durerea toracica

Transcript

  • DUREREA TORACIC DUREREA TORACIC

    Durerea toracic este unul din cele mai frecvente simptome pentru care se solicit asistena de urgen - care are semnificaie diferit prin multiplele afeciuni pe care o presupune.

    n condiii de urgen - prima problem de reperat este aprecierea gravitii clinice - n condiiile n care durerea toracic se asociaz cu:

    stare de oc - cu hipotensiune arterial, cianoza sau paloare, extremiti reci, transpiraii, tulburri nervoase, respiratorii, digestive.

    edem pulmonar acut - dispnee, ortopnee, tuse cu expectoraie alb rozat, aerat afectarea strii generale insuficiena respiratorie - dispnee pronunata, cianoz, encefalopatie respiratorie cord pulmonar acut - dispnee, cianoz, accentuarea Zg II la AP, galop ventricular,

    turgescenta jugular, hepatomegalie, stare de soc tamponad cardiac - hipoTA, congestie venoas, puls paradoxal sincope sau lipotimii iritaie peritoneala - cu durere abdominal iradiat toracic, HDS, tulburri de tranzit.

    n toate aceste condiii bolnavul necesita internare urgent i supraveghere de specialitate. Cnd lipsesc manifestrile de maxim gravitate clinic, examenul clinic - trebuie orientat

    n primul rnd spre confirmarea sau infirmarea durerii anginoase cu toate formele clinice. Manifestarea bolii coronariene cronice

    Dureroas Angina pectorala Infarctul de miocard Moartea subita Nedureroas Descoperire EKG, ntmpltoare sau Holter Tulburri de ritm i conducere Insuficienta cardiaca Descoperire necroptic

    Etiologia anginei pectorale

    Ateroscleroza coronarian Sifilis Arterite coronariene (periarterita nodoas) Cardiopatii valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza pulmonar

    scade debitul cardiac i crete travaliul cardiac Diabetul zaharat (se asociaz cu ATS i HTA) Anemii severe Boala tromboembolic Endocrinopatiile hiper i hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul Tulburri de ritm i de conducere Anomalii anatomice coronariene

    Durerea n cardiopatia ischemic este foarte important fiind deseori singurul simptom - care trebuie analizat att de bolnav ct i de medic. Durerea n angina pectoral este caracterizat prin patru trsturi cardinale:

    1

  • DUREREA TORACIC

    1. Sediul i iradierea: durerea este localizat n spatele sternului (durere retrosternal) cu iradiere pe toat suprafaa anterioar a toracelui, uneori iradiaz numai parasternal stng. Bolnavul arat durerea cu palma desfcut sau ambele palme - sugernd suprafaa mare a durerii, sau cu pumnul aezat mezosternal. Iradierea durerii este la fel de tipic: n ambele brae pe faa cubitala pn n degetele 4-5, biacromial, interscapular, n ceaf, n bolta palatin, n maxilarul inferior, la baza gtului. Pot fi iradieri n brar, n cot, regiunea temporal, vertex, membre inferioare, n coaps, n dinte, n epigastru. Uneori durerea reflectat poate fi mai puternic dect durerea coledocian ceea ce impune detectarea celorlalte caractere. Asocierea cu condiiile declanrii durerii la efort, frig, stres, nlturarea la Ng i senzaia de anxietate - susin durerea anginoas.

    2. Caracterul visceral al durerii - bolnavii prezint angor animi - o percepie psihica de iminena de moarte", cu descriere foarte variat i sugestiv - senzaie de presiune, de apsare, de greutate pe piept, de zdrobire, de arsur, de junghi lancinant, de sfredelire, de constricie a toracelui, de smulgere, de traciune, de sugrumare. Uneori bolnavii descriu vag durerea - disconfort toracic, senzaia ca respiraia este astupata".

    Rareori durerea anginoas poate lua masca unor tulburri digestive: eructaii, pirozis, disfagie. Este de subliniat varietatea clinic a durerii legat de profilul psihic al pacientului, care determin o percepie cortical a crizei dureroase personal.

    3. Circumstanele de apariie ale durerii - sunt strns legate de efort fizic sau psihic - prin tahicardie creterea i TA - ceea ce determin creterea travaliului cardiac cu creterea consumului de 02. Durerea apare n cursul efortului fizic - dup un interval mic de la debutul efortului i dispare complet !a ntreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus (spectator de vitrin).

    Orice efort poate declana criza (urcatul scrilor, alergare, mers rapid), n condiii agravante - frig, vnt rece. Se poate stabili perimetrul" durerii anginoase - apreciind gradul de efort. Factorul psihic se asociaz i agraveaz durerea: (emoiile, stresul). Efortul de dimineaa - la nceputul zilei, contactul cu ap rece, emoia legat de problemele zilei de lucru - dau angorul matinal. De notat prnzurile copioase, actul sexual, defecaia dau tahicardie mare i criza de angin.

    4. Durata i evoluia crizelor anginoase. Caracterul paroxistic al durerii este tipic pentru angina pectoral. Durata durerii n medie este de 3-5 minute de repaus. Se spune c durata anginei este reglat de pacient". Ea poate fi pn la 15 minute. Tot ce depete 15 minute - trebuie presupus a fi nevroz, angin instabil. n angina de efort durata se coreleaz - direct cu durata efortului, de asemenea cu durata emoiei, a stresului, sau n angorul de decubit -durata decubitului i pstrarea clinostatismului. ntre crizele dureroase nu exist durere. Criza ncepe brusc, dureaz 3-5 minute pn la 15 minute i se termin brusc - caracteristici foarte importante. Frecvena crizelor anginoase este variabil de la una pe lun pn la dou - trei pe zi - n funcie de starea bolnavului i de atitudinea bolnavului faa de boal. Creterea frecvenei este semn de agravare a leziunii coronariene.

    Se poate vorbi i de o periodicitate a crizelor: mic" n nictemer - mai frecvent dimineaa la primele eforturi; mare" n cursul anului - mai frecvent iarna - toamna (anotimpuri reci).

    5. Proba terapeutic cu Ng. Rspunsul pozitiv la Ng - n decurs de 3 minute - este patognomonic pentru diagnosticul de angin pectoral.

    Criterii (acest test atest diagnosticul de angin pectoral n 90% din cazuri): nlturarea durerii n maxim 3 minute; dispariia durerii complet;

    2

  • DUREREA TORACIC

    Ng - s fie administrat ntr-o criz tipic de angin i s fie activ" (nu mai veche de 6 luni) - s dea cefalee uoar. Testul negativ este dat de ineficiena Ng.

    Rspunsul ntrziat poate fi expresia mai multor posibiliti: angin pectoral sever - cu tulburri hemodinamice importante; angin pectoral atipic (de repaus, nocturn) - cu evoluie prelungit; angin pectoral instabil; infarct de miocard deja instalat; lipsa cardiopatiei ischemice (obstruciei coronariene) i numai manifestri

    nevrotice, dureri nevralgice; Ng veche, inactiv (peste 6 luni).

    De menionat prezenta simptomele vegetative care sunt caracteristice crizei anginoase: paloarea feei (uneori roeaa feei), sudori reci, tremurturi, hipersalivaie. Constatarea factorilor precipitani" ai crizelor anginei pectorale sunt un argument n plus pentru diagnostic: hipertiroidism/hipotiroidism, febr, anemie, criz de HTA. Ei demasc o CI latent. Tipul comportamental al coronarianului este tip A - activ, ambiios, competitiv, cu profund sentiment de urgena, nclinat spre dorina de realizare.

    P.D. White - 1972 - pe baza experienei sale clinice stabilete 10 indici" care pledeaz importana diagnosticului de angina pectoral. Deci: Ce nu este angin pectoral:

    durere acut ca o neptur de ac sau cuit; durere de foarte scurt durat (secunde); junghiuri, mpunsturi; durere prelungit mai mare 30 minute (excepie: tromboza coronarian, criza de HTA

    prelungit, criz de TPSV); declanarea durerii n momentul mesei sau repaus, n poziie culcata sau ezut (fr

    efort fizic); alinarea durerii toracice prin efort; declanarea durerii de micri uoare sau moderate ale braului (dar mersul rapid nu

    produce durere); durere toracic declanat de respiraie profund; sensibilitatea regiunii durerii - la palpare; simptome de nsoire a durerii: palpitaii; dispnee, oftat, ameeli, astenie. durere care dispare trziu dup Ng (peste 10 minute).

    n contextul acestor date clinice, extrem de preioase, obinute printr-un interogatoriu atent fcut bolnavului, riscul de a ignora angina pectoral este numai de 10%. P. D. White spune "Medicul care nu poate lua un bun interogatoriu i bolnavul care nu poate oferi elementele sale, risc o primejdie comun: aceea de a da sau a primi un tratament ru". Prima dat a fost descris durerea anginoas n 1768 - William Heberden - Londra - Colegiul regal al medicilor. Diagnosticul difereniat al durerii toracice:

    1. Durerile cardiopericardice: angin pectoral instabil - apare n repaus, are frecvent cu orar fix. infarctul de miocard - durerea prelungit mai mare de 15-30 minute - nsoit de

    tulburri hemodinamice: hipoTA - oc, tulburri de ritm, durerea apare n repaus, nu cedeaz la Ng;

    3

  • DUREREA TORACIC

    pericardite - durere cu caracter continuu; frectur pericardic; insuficien cardiac hipodiastolic (cu staz retrograd); anevrism de AA; stenoz AA;

    2. Dureri pleuropulmonare: - se intensific la inspiraie, pot iradia n epigastru; - se amelioreaz la imobilizarea hemitoracelui afectat (aezare pe partea bolnav); - se agraveaz la flectarea hemitoracelui afectat spre partea sntoas; - se nsoete de tuse i sindrom de condensare pulmonara sau sindrom pleural; - stare general alterat - febr, frisoane.

    3. Durerile mediastinale: - se localizeaz retrosternal - frecvent declanat de decubit dorsal sau lateral, micri,

    tuse, rs, sau de tuse, - evoluie a proceselor inflamatorii sau a tumorilor; - prezint tiraj, cornaj, hemoptizii; - durerile dau senzaia de plenitudine, nsoita de dureri iritative ale nervilor toracici

    intercostali, paralizii ale plexului cervico-branhial; sd. ClaudeBernard Horner; - tuse fr expectoraie, iritativ, dispnee. - iritaie vagal: brahicardie, sialoree, paralizia vagului; - iritaia frenicului - sughi, paralizia hemidiafragmului; - edem n pelerin" - prin comprimarea ambelor vase.

    4. Durerile peretelui toracic Sunt foarte frecvente 75% din cazurile cu dureri toracice.

    - nevralgiile - asociate frecvent cu afeciuni vertebrale; - zona zoster pe traiectul nervilor intercostali - arsur cu parestezie local; precede

    leziunea vezicular cu 2-3 sptmni ; - afeciunile musculare; - afeciunile pielii i esutului subcutanat: celulita - congestie, edem, durere vie la palpare;

    mastodinia eseniala este o durere zilnic prezenta n afeciunile glandelor mamare; - mastodinia simptomatic - n bolile snului, hiperplazie chistic, neoplasm mamar; - mastodinia reflex" din metroanexite, fibromatoz uterin; - fracturile costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la

    compresiune i micri toracice, de lung durat; - sindromul Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaiilor sterno-claviculare I-IV,

    limitate, durere la micrile toracice; - artroza umrului i periartrita scapulo-humeral durerile sunt accentuate de micri de

    rotaie. 5. Afeciuni ale coloanei vertebrale:

    - spondiloz, discopatii, spondilite, traumatisme; - durerile sunt unilaterale, sau n centur"; - este prezenta limitarea micrilor de flexie a coloanei vertebrale; - poziia fixa, prelungit, agraveaz durerea n timp ce, micarea moderat o

    amelioreaz; - agravarea durerii la tuse, strnut pune problema metastazelor osoase.

    6. Afeciunile eso-gastro duodenale:

    - esofagita inferioar - cu dureri episodice n epigastru i 1/3 inferioara retrosternal - cu disfagie, eructaii. Exista i o ischemie esofagian prin spasme vasculare locale care dau dureri ischemice dar i angin pectoral intricat cu afeciuni esofagice;

    4

  • DUREREA TORACIC

    - ulcerul gastro-duodenal, hernia hiatal pot asocia angina pectoral intricat frecvent - durerea este specific, ritmata de mese;

    - colica biliar asociaz angina pectoral intricat durerea este determinata de un colecistochinetic cu sediu i iradiere tipic;

    - pancreatita subacut i cronic n puseu subacut durerile sunt n bar, legate de mese. - Investigaiile clinice i paraclinice trebuie s confirme angina pectoral i factorii de risc

    coronarieni. Examenul fizic:

    Aduce puine date care pot fi surprinse numai n criza i care dispar dup criz. Discrepana mare ntre intensitatea durerii i srcia semnelor fizice a dus la ideea c inima asist insensibil la criz". Totui se pot deosebi:

    1. Semne fizice cardiocirculatorii: n criz - TA, frecvena cardiac crescute deci travaliul cardiac crescut. Aceste modificri

    pot precede criza; Ng - scade TA i frecvena cardiac, ceea ce amelioreaz consumul de 02. - tulburri de ritm cu ritm rapid - pot da ele nsele angina pectoral (TPSV,

    fibrilaia atrial, flutterul atrial); - pot aprea bradicardii importante - bloc AV total cu scderea debitului cardiac

    i hipoTA; - puls alternant - msurat cu aparat de TA (n timp ce decomprimm maneta); - galop atrial (zg IV) sau galop ventricular (zg III); - insuficiena mitrala - subvalvular, pasager cu suflu sistolic - pansistolic,

    mezosistolic sau telesistolic. Dispare odat cu criza anginei pectorale, reapare la efort.

    Clasele anginei (dup Societatea Cardiovasculara Canadiana) sunt urmtoarele:

    Clasa I - activitatea fizic obinuit nu provoac angina ( mersul sau urcatul scrilor) Clasa II - uoar limitare a activitii obinuit ( mersul sau urcatul rapid, sau dup mese,

    n frig, n vnt, sau n condiii de stres emoional, sau dup cteva ore de repaus. Mers pe o distanta >200 m.

    Clasa III - limitare marcata a activitii fizice obinuite ( 100-200 m de mers pe teren plat, urcatul unui etaj, n condiii normale i calm)

    Clasa IV - inabilitatea oricrei activiti fizice fr disconfort (posibil angina i n repaus) 2. Examenul general: evideniaz semne de arteriolo- ateroscleroz, xantelasme,

    xantoame nodulare, sufluri arteriale la artera aorta, suflu carotidian, suflu abdominal al aortei abdominale, stenoza arterelor periferice, retracia aponevrozei palmare.

    3. Semnele fizice ale afeciunilor care genereaz criza anginei pectorale Trebuie cutate semnele i simptomele urmtoarelor afeciuni: leziuni aortice, HTA,

    tulburri de ritm, cardiomiopatii, anemie, hipertiroidism: paloare, palpitaii, sufluri la auscultaia cordului, cefalee, vertij, semne de insuficienta cardiaca, scdere ponderala, etc.

    4. Cauzele cardiopatiei ischemice i condiiile favorizante: - ateroscleroza arterelor coronariene; tromboz a arterelor coronare; spasm;

    embolus; stenoza ostiumului coronarian (sifilis); arterit coronariana (PCE, colangite, tifos);

    La care se adaug situaii care scad aportul de 02: anemie, COHb, hipoTA, sau situaii care cer mai mult 02; efort fizic; tireotoxicoz, HVS. De aceea trebuie cutai:

    5. Factorii de risc cardiovascular - coronarieni

    5

  • DUREREA TORACIC

    Fici: vrsta, sex masculin, AHC pozitive pentru cardiopatie. Influenabili prin tratament sunt strns legai de determinarea anginei pectoralei: HLP -

    colesterol > 2,4 g%; fumatul; HTA - atenie la hipoTA; diabet zaharat; - mai puin legai: personalitate tip A; obezitate; guta;

    sedentarism; alimentaie foarte srat; pilula contraceptiv; consum de alcool; colesterol normal - crescut (200 mg/dl- 240 mg/dl), LDL colesterol intre 130 mg/dl -160 mg /dl. Factori de risc cardiovasculari dup gravitate

    Factori majori Fumat HTA (>140 - 90 mm Hg ) LDL colesterol crescut >160mg % HDL colesterol sczut < 35mg % diabet zaharat (glicemie a jeun > 126 mg%)

    Factori de risc condiionali Trigliceride crescute Homocisteina crescuta Fibrinogen crescut Factor inhibitor al activrii plasminogenului

    Factori minori ( predispozani ) Obezitatea Sedentarismul Istoric familial de boala coronariana la vrsta 160 mg/dl, cnd se asociaz ali doi

    factori de risc i LDL col > 200 mg/dl, cnd este singurul factor de risc coronarian decelabil (hiperlipoproteinemiile de tip IIa, b, III, IV).

    Factorii de risc sunt mai important s fie cunoscui, pentru c pot fi modificai, n timp ce procesul patologic de ATS este greu influenabil.

    6

  • DUREREA TORACIC Factori de risc cardiovasculari dup gradul de influenare Nemodificabili: vrsta ( > 50 ani ) sex masculin ncrctura genetica istorie personala de boli cardiovasculare Modificabili: stil de viata negativ (fumat,obezitate, alcool, sedentarism, stress, contraceptive orale) HLP, HTA, diabet zaharat tip II

    6. Examenul de laborator - Ekg n criz, ntre crize i de efort; - arteriografia coronarian; - pacing stress test Ekg; - dozari enzimatice.

    EKG n criz: este normal 30% sau prezint leziuni subendocardice 10-20% - ST subdenivelat > 1 mm, unde T

    negative n 2-4 derivaii, n V5V6 DI, II, AVL sau AVF; und U negativ; prezint leziuni subepicardice, tulburri de ritm episodice (paroxistice).

    EKG ntre crize: - normala la 50-70% din cazuri; - pot coexista modificri cardiace secundare unei afeciuni de baz, asociate. - uneori diagnosticul necesita teste de provocare: - testul de efort (submaximal) apariia undei T negative, subdenivelare ST-T

    (2mm n DP) nseamn test pozitiv, cu sau fr apariia crizei; test maximal pn la apariia crizei sa face numai n clinic !

    - se practic pentru diagnostic + tratament intervenional. Arteriografia coronarian:

    - este recomandat n vederea tratamentului chirurgical sau n: - angin rezistent la tratament; - angin post infarct la persoane < 55 ani; - angina instabila; - infarct de miocard non Q" , subendocardic - modificri severe pe EKG - pentru cura chirurgical a unei valvulopatii cu posibil cardiopatie ischemic;

    Pacing stress test: - un electrod intracavitar care induce tahicardie crescnd pn la 160-180/min, sau

    pn apare durere sau modificare EKG. Se face foarte rar !! Efortul sau pacing este valabil cnd se dubleaz frecvena cardiac sau 200 - vrsta (200 - 70 ani = 130/minut).

    Dozri enzimatice: - TGO = 14 U/l n criz i ntre crize sunt normale; - CPK-MB - 24-190U/I

    7

  • DUREREA TORACIC Clasificarea anginei pectorale OMS-1982 I. Angina de efort apare la efort i cedeaz la repaus i la Ng:

    1. angina pectoral de efort de novo" < o lun 2. angina pectoral de efort stabil > o lun 3. angina pectoral de efort agravat-creste severitatea i/sau durata - la acelai efort.

    II. Angina spontan - apare fr legtur cu efortul, n evoluie, are durata prelungit,

    cedeaz mai greu la Ng; are modificri Ekg (Angina pectoral Prinzmetal" - instabil.) III. Angina pectoral atipic:

    1. de decubit; 2. nocturn; 3. funcionala":

    a) complicnd o boal cardiovascular, fr leziuni coronariene; b) fr afeciuni cardiovasculare.

    4. intricat: - psiho-coronarian; vertebro-coronarieni; pleuro-coronarian; coronario - digestive: - hernie hiatal; diverticuli esofagieni; cardiospasm; cancer esofagian; ulcer gastro-duodenal; colecistite (litiaz).

    IV. Angina instabil cuprinde n practica curent urmtoarele forme de angina: de novo,

    schimbtoare, agravat, spontan. Clasificarea anginei pectorale OMS 1994 I. Angina de efort - 1. AP de efort de novo - sub 1 lun

    - la efort - 2. AP de efort stabil - peste 1 lun - cedeaz la - 3. AP de efort agravat - crete frecvena crizelor la

    repaus i la Ng. acelai efort; crete severitatea crizelor; crete durata II. Angina spontan - 1. pacient care prezint crize de AP recente instabil sau (1-2 luni) severe, cu frecven mare / 2-3/zi AP Prinzmetal - 2. pacient cu AP agravat. - 3. pacient cu AP de repaus - la un anginos vechi; cu orar fix. Arteriografia - indic n 85-90 % cazuri - multiple stenoze strnse; 25 % spasm asociat placilor ats i tromboze coronariene. III. Angin pectoral atipic - 1. de decubit - 2. nocturn - 3. funcional - complic o boal cardiovascular - 4. intricat cu - boal psihic, vertebral, pleuro-pulmonar, digestiv. Tratamentul anginei pectorale Grupe de medicamente:

    1. Aspirina- n absenta contraindicaiilor 2. Betablocante la pacienii cu IMA n antecedente 3. Betablocante la pacienii fr antecedente de IMA

    8

  • DUREREA TORACIC

    4. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard cnd betablocantele sunt contraindicate 5. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard n combinaie cu betablocante cnd acestea

    nu sunt eficiente 6. Antagoniti de calciu i/sau nitrai retard cnd betablocantele devin inacceptabile

    datorita efectelor secundare 7. Nitroglicerina sublingual/ spray n criza 8. Hipolipemiante

    9

  • DUREREA TORACIC Nitraii Mod de aciune :

    o dilatarea n sistemul venos i arterial (scade presarcinii i postsarcinii) o scade travaliul cardiac i deci consumul de O2 o acioneaz direct pe coronare o scad tonusul coronarian parietal (efect favorabil n Angina Prinzmetal )

    Aciune: scurta - Nitroglicerina (tb, ungv sau spray) - prelungita ISDN Efecte secundare:

    Imediate: cefalee, flushing, hTA Tardive (n administrri prelungite i doze mari):

    methemoglobinemie, toleranta la nitrai (spaierea dozelor); dependenta (ntreruperea se face cu reducere treptata a dozei).

    Beta blocantele Mod de aciune: scade rspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2

    miocardic, deprima contractilitatea miocardului. Clasificare: - Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol

    - Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol Efecte secundare:

    bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricie fatigabilitate, stri depresive, comaruri, tulburri de dinamica sexuala reacii cutanate, rebound mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei, insuficienta ventriculara stnga

    Contraindicaii Insuficienta cardiaca (deprima contractilitatea ), bradicardia sinusal, blocuri atrio-ventriculare gr II III Astmul bronic, DZ tratat cu hipoglicemiante orale (mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei), Sdr Raynaud i arteriopatie obliteranta hTA, stri depresive.

    Blocantele canalelor de calciu Mod de actiune : inhiba intrarea calciului n celula

    scad automatismul sinusal (diltiazemul, verapamil, nifedipina) scad conducerea atrio-ventriculara (verapamil, diltiazem) diminueaz contractilitatea miocardica (nifedipin, verapamil, diltiazem) vasodilataie sistemic

    Clasificarea blocantele canalelor de calciu

    Clasa A1 (dihidropiridine): Nifedipina, Nitrendipina Clasa A2: fenilalkilamine - Verapamil benzotiazepine - Diltiazemul

    10

  • DUREREA TORACIC

    Clasa B3: (difemetilamine): Prenilamina, Fendilina, Cinnarizina, Efecte secundare:

    cefalee, ameeli, flush, hTA, greuri vrsturi, tahicardie reflexa vasodilataiei (Nifedipina )

    Contraindicaii :

    verapamil i diltiazem: boala nodului sinusal, tulburri de conducere a-v, hipotensiune arteriala, suspiciune de intoxicaie digitalic; alptare; asocierea cu betablocantele (IV), insuficienta cardiaca stnga;

    Medicaia hipolipemiant Clasificare: medicamente care cad sinteza LDL: Acid nicotinic i statinele medicamente care cresc clearence-ul LDL - Fibratii medicamente care cresc catabolismul LDL Colestiramina

    Cele mai utilizate grupe de medicamente hipolipemiante sunt fibratii i statinele. Ultimele

    i-au dovedit prin evidente epidemiologice, clinice i angiografice eficienta n prevenia i tratarea bolii ischemice coronariene. Rolul benefic asupra dinamicii placii de aterom a determinat recomandarea statinelor n ghidurile intervenionale, n prevenia secundara i teriar a cardiopatiei ischemice cronice, chiar i la valori normale ale colesterolului i LDLcolesterolului (NCEP 2001). Ghid de tratament al hiperlipoproteinemiilor

    LDL INIIAL LDL INT DIET Fr CIC sau cu < 2 FR

    160 mg/dl < 160 mg/dl Cu CIC sau cu > 2 FR

    130 mg/dl < 130 mg/dl MEDICAMENTOS FR CIC sau cu < 2 FR

    190 mg/dl < 160 mg/dl CIC sau DZ sau cu 2 FR

    160 mg/dl < 130 mg/dl Tratamentul medicamentos urmrete:

    1. scderea travaliului cardiac (TAS x Fc) - blocante - Propanolol 40 mg x 4-6 tb/zi - Metoprolol 50 mg x 2-4 tb/zi - Atenolol 50 mg x 2-4 tb/zi - Diuretice - Nefrix, Ufrix, Indapamid 1 tb/zi -Tonice cardiace - Digoxin - 1 tb (0,25 gm)/zi 3 zile/sptmn - Sedative bradicardizante (hidroxizin).

    2. scderea PTD - Ng retard ISDN - cordil - 10 mg/tb; 40 mg/tb; ISONIT - 20 mg/tb; Isomack 20 mg/tb PETN - Nitropector 20 mg/tb; penta long - 50 mg/tb

    11

  • DUREREA TORACIC

    3. economizatori de oxigen a) scad contractilitatea miocardului prin blocarea canalelor de Calciu i reduc tonusul

    vascular / scad consumul de O2 i scad pui post sarcin)= inhibitorii canalelor de calciu: Nifedipina R: 20 mg/tb 1-2 tb/zi, Verapamil: 80-120 mg/zi, Diltiazem: 30-90 mg/zi.

    b) aciune metabolic - acumuleaz CAMP; au efect antioxidant: Preductal - 20 mg/tb - 3 tb/zi (Trimetazin), Dilatrend - 25 mg/tb x 3-4 tb/zi (alfa, beta blocant i cu efect NO).

    4. scderea riscului aterogen - antiagregante plachetare: aspirina - 75-200 mg/zi, ticlopidina, clopidogrel - hipolipemiante statine: simvastatin - 20 mg/zi

    atorvastatin - 20 mg/zi fibrati fenofibrat 160mg/zi

    Asocieri benefice: blocante + Calciu antagoniti; ISDN + Calciu antag. + blocante

    n criz - principiul rmne reducerea presarcinii i postsarcinii:

    - Ng sublingual - 1-2-4 tb la 3 minute - tableta sfrmat n dini se absoarbe mai repede. - soluie alcoolica 1%-3 picturi sublingual. Efectul este de scurt durat (30-60 minute). - Ng percutanat - unguent cu Ng 2%, pe zona precordial. Nu apar efecte secundare - n

    afara migrenei i a scderii TA la doze mari. - Nifedipin - sublingual - tablete 10 mg - 2 tablete triturate, repetat la 30 minute. - Verapamil sau Diazepam - vasodilatator arterial i venos, predominant arterial. - betablocante - Propanolol 3x40mg - 8x40mg. Atenie la efectul inotrop negativ i la

    scderea TA. Se recomand mai ales n angina pectoral cu HTA, cu aritmii, cu tahicardie. n crizele anginoase prelungite.

    Se pot administra i n asociere: - Derivai nitrai retard (Isomak, Maycor) + beta- blocante {40-60mg). - ISDN- (RISORDAN) - 2,5mg sublingual - la 2 ore repetat n funcie de TA sistolica

    (trebuie sa rmn 100-110mm) - Diltiazem - 60mgx4/zi - pn la 60mgx6/zi + beta- blocante + Ng

    Forme particulare:

    - crizele nocturne care apar la miezul nopii, sunt cauzate de insuficienta ventriculara stng i accentuarea ntoarcerii venoase; de aceea rspund bine la diuretice + tonice cardiace;

    - crizele de angina pectorala care apar n a 2-a jumtate a nopii sunt datorate tahicardiei vegetative i rspund bine la sedative + beta- blocante.

    I. Angioplastia coronarian transluminal percutanat (PTCA): este larg utilizat azi - la

    pacieni cu angin pectoral, avnd una sau mai multe stenoze principale arteriale coronariene. Se cateterizeaz artera respectiv la nivelul stenozei de dilat cu un balona - intind placa de aterom.

    Indicaii: - angina stabila sau instabila cu Ekg de efort modificat; - angina pectorala moderata sau asimptomatica, cu prob de efort pozitiv; - angina pectorala sever; - stenozarea - by-pass-ului aorto-coronarian.

    Riscuri:

    - repetarea tehnicii - crete riscul de eec la 50%; - la femei, la pacieni cu IVS; - la pacienii cu placi calcare, stenoze excentrice.

    12

  • DUREREA TORACIC Accidente:

    - ruptur de vas; - antrenarea unei tromboze totale.

    Mortalitate: circa 1 % (i sub 1 %). Complicaii minore: 5-10%. Eficacitate:

    - succes deplin la primul abord - 85-90%; - restenozarea arterei coronare - 20-40% n 6 luni; - angin recidivata - n 25% din cazuri; - dac stenoza i/sau angorul nu recidiveaz n primul an evoluia este bun - 5 ani.

    PTCA presupune continuarea tratamentului medical (mai ales antianginos). II. By-pass-ul aorto - coronarian:

    - se realizeaz un by-pass - cu ven safen, arter mamar intern - coronar; - operaia este cu risc mic 1% mortalitate; riscul crete odat cu asocierea IVS, HVS; - ocluzia by-pass-ului apare n 10-20% cazuri n primul an; - angina pectoral dispare n 85% din cazuri; - pot apare infarct miocardic peripontaj- 5-10%; - vrsta naintat, DZ, IR - cresc riscul operator i al evoluiei.

    Angorul instabil - poate fi discutat cnd: 1) pacientul sufer de angin pectoral cu debut recent (12 luni) - sever, cu crize

    frecvente (2-3 crize/zi); 2) pacientul prezint angor pectoral agravat - angin pectoral stabil, dar durerile cresc

    n intensitate i frecven i n durat; apar la eforturi din ce n ce mai mici; 3) pacientul prezint angin pectoral de repaus - fiind un anginos vechi.

    Angorul instabil poate fi considerat: - primar - fr patologie extracardiac agravant; - secundar - unor boli care agraveaz anoxia miocardic: anemie, febr, infecie,

    tahicardie, stress emotiv, hipoxemie; - dup infarct miocardic.

    n 85-90% cazuri - arteriografia coronarian indic multiple stenoze strnse; 25% cazuri - tromboze coronariene i spasme asociate plcilor ATS. n aceste cazuri bolnavul trebuie internat de urgena n spital i monitorizat cardiovascular. Este necesar heparin IV, la 4 ore. Dac sub tratament durerile nu cedeaz se recomand revascularizarea chirurgical. Monitorizarea pacienilor cu angin pectoral Cuprinde urmtoarele masuri:

    - regim de via adecvat - reducerea factorilor de risc (HTA, HLP, fumat, DZ) - antrenament fizic supravegheat medical -tratamentul bolilor care agraveaz ischemia (tireotoxicoza, anemia,

    methemoglobinemia)

    13

  • DUREREA TORACIC Pentru monitorizarea pacienilor cu angor pectoris sunt utile formularea urmtoarelor

    5 ntrebri cheie: 1. A sczut nivelul de activitate fizica de la ultima vizita ? 2. Au devenit simptomele mai frecvente i mai severe de la ultima vizita ? 3. Cum tolereaz tratamentul ? 4. Ce succes a obinut n reducerea factorilor de risc modificabili ? 5. A dezvoltat pacientul noi suferine comorbide, sau severitatea/ tratamentul celor existente

    au agravat angina ? PROBLEME ALE TULBURRILOR DE RITM

    Cnd folosim tratamentul antiaritmic? Cum alegem drogul eficient? Care sunt efectele secundare adverse ale tratamentului antiaritmic? Cum realizm supravegherea unui pacient tratat cu antiaritmice? Cnd folosim tratamentul antiaritmic Sunt trei categorii de afeciuni care genereaz tulburri de ritm: Cardiopatiile, care pot fi:

    - ischemice cronice ATS, reumatismale; - dilatative - insuficiena cardiac; - obstructive - miocardiopatie, pericardite, hipertrofice; - valvulare - valvulopatii mitrale, defect septal interauricular; - restrictive; - metabolice - tireotoxicoza, infecii acute, neoplasm bronhopulmonar, embolii

    pulmonare, alcoolism, intoxicaii medicamentoase (digitalice). Cile de conducere sunt normale sau se asociaz cu ci accesorii de conducere a

    impulsului: - iritaii vegetative asociate cu tulburri digestive; - iritaii locale - cicatrici dup cateterisme; - tulburri endocrine - spasmofilie; - WPW.

    Tulburri funcionale. - distonie neurovegetativ cu reflexe viscerocardiace digestive, pulmonare,

    vertebrale; - consum excesiv de cafea, tutun, alcool.

    n tratamentul antiaritmic se urmrete dispariia aritmiei, evitarea recidivelor, reducerea pericolului vital i a modificrilor hemodinamice consecutive disritmiei.

    Cnd tratm o aritmie? Sunt 4 situaii care ne impun atitudine terapeutic. pericol vital imediat realizat prin tulburrile hemodinamice create: tahicardie

    ventricular, extrasistole ventriculare > 30/min, extrasistole politope grupate sau sistematizate, asociere cu afeciuni cardiace acute;

    pericol evolutiv potenial: tahiaritmii cu scurtarea diastolei ceea ce determin scderea debitului sistolic, ischemie coronarian pn la posibil infarct de miocard;

    14

  • DUREREA TORACIC

    existena manifestrilor clinice determinate de tulburrile hemodinamice secundare tulburrilor de ritm: sindrom de debit cardiac sczut, insuficiena cardiac agravat, accidente vasculare cerebral;

    cnd exist un disconfort clinic al pacientului n condiiile manifestrii aritmiei. Cum alegem drogul eficient nainte de-a institui un tratament este necesar s cunoatem: Diagnosticul corect al disritmiei pentru a evita drogurile inadecvate.

    - tahiaritmii - bradiaritmii; - braditahiaritmii - necesit pace-maker care poate proteja fa de orice tulburare de

    ritm. Clasificarea drogurilor antiaritmice dup locul de aciune i efectele electrofiziologice:

    - n aritmiile atriale i joncionale se folosesc drogurile care acioneaz prin intermediul sistemului nervos vegetativ la nivelul nodulului sinusal i al nodulului atrio-ventricular crescnd blocul fiziologic. Acestea sunt: digitala, chinidina, betablocantele, antagoniti ai canalelor de calciu (verapamil), disopiramida, amiodarona;

    - n aritmiile ventriculare se folosesc preparatele lidocain-like care acioneaz pe fibra muscular miocardic crescnd timpul de aciune intraventricular. Acestea sunt: xilina, procainamida, disopiramida, propafenona, chinidina;

    - n aritmiile determinate de supradozarea digitalic se folosesc betablocante, fenitoina i xilina.

    nainte de orice tratament trebuiesc excluse tahiaritmiile fr substrat organic care apar mai ales la tineri dup efort fizic excesiv, n hipertiroidii, n infecii, n prolaps de valv mitral, n exces sau dup exces de cafea, tutun, alcool. Acestea beneficiaz de tratament specific.

    Rmn de tratat tahiaritmiile diagnosticate complet care pot fi supraventriculare sau ventriculare.

    Acestea se difereniaz cu ajutorul manevrele vagale care amelioreaz sau remit tulburrile de ritm supraventriculare i nu le influeneaz pe cele ventriculare.

    Manevrele de stimulare ale tonusului vagal Compresiunea sau masajul sinusului carotidian. Se apas cu policele sau indexul pe

    zona sinocarotidian (imediat sub gonion) bolnavul fiind n poziie culcat. Masajul se face mai nti pe dreapta i se repet la stnga dac mai este nevoie. Durata compresiunii este de 15-21 secunde. Presiunea trebuie sa fie moderat. Manevra se poate repeta de cteva ori dup o pauz;

    Compresiunea globilor oculari realizeaz o presiune pe nervul oftalmic, ram din nervul trigemen i stimulare vagal. Compresiunea se face pe ambii globi oculari, moderat pn la senzaia de vedere colorat sau cu puncte negre. Exist riscul de dezlipire de retin i stop cardiac. Nu se practica la vrstnici;

    Manevra Valsalva const n inspir forat urmat de efort pronunat de expir cu glota nchis timp de 15-20 secunde. Se realizeaz creterea presiunii intratoracice. Manevra se poate repeta de cteva ori;

    Manevra Muller este o variant n expir forat urmat de inspir forat cu glota nchis; Compresiunea abdominal cu coapsele flectate pe abdomen sau cu palmele

    terapeutului; Iritarea peretelui esofagian prin nghiire a unui bol alimentar dur sau ap rece n

    cantitate mare;

    15

  • DUREREA TORACIC

    Provocarea de vrstur prin excitarea peretelui faringian posterior cu o spatul, cu o lingur sau cu indexul bolnavului.

    Manevrele vagale sunt necesare i de multe ori suficiente n tulburrile de ritm supraventriculare. Dac nu se remit este necesar intervenia cu un drog antiaritmic i repetarea manevrelor.

    Drogurile posibil de folosit n crizele de tulburri de ritm supraventriculare sunt: fosfobionul in bolus i.v. 10-20 mg injectat rapid - 20-30 s; verapamil 5-10 mg i.v. injectat lent 1-2 min.; digoxin sau lanatozid 1 fiol i.v., se poate repeta la 3-4 ore; chinidina per os capsule de 200 mg la 4 ore sau i.v. 25 mg/min n perfuzie; Aceste droguri cresc tonusul vagal, cresc perioada refractar a miocardului, diminu

    conductibilitatea intramiocardic, cresc blocul fiziologic atrioventricular. n tratamentul extrasistolelor trebuie ndeprtate cauzele favorizante (atenie la

    tratamentul cu digitalice). Drogul se alege dup sediul extrasistolei. Extrasistolele ventriculare necesit totdeauna tratament.

    Extrasistolele auriculare - Se trateaz cu betablocante - Propranolol 40 mg/tb n doz de 20 pn la 240

    mg/zi. Atenie la efectul inotrop negativ. Extrasistolele ventriculare

    - Au ca medicaie de elecie xilina mai ales n urgene (cateterisme, infarct de miocard, miocardite acute, intoxicaie cu digitalice);

    - Se pot folosi i amiodarona, disopiramida sau inhibitori ai canalelor de calciu (verapamil).

    Tahicardia paroxistic supraventricular - TPSV Apare frecvent la tineri cu cord normal, crizele ncep i se sfresc brusc, dureaz

    cteva minute sau cteva ore, frecvena cardiac poate fi 140 - 240 bti/min cu ritm perfect regulat, chiar la efort sau schimbare de poziie, clinic poate fi asimptomatic sau poate s se asocieze cu senzaia de palpitaie, cu dureri precordiale i dispnee. n intoxicaia digitalic apare i un bloc atrio-ventricular. Tratamentul n cazurile de TPSV funcional const n manevre vagale care rezolv criza imediat. Cnd TPSV este determinat de leziuni coronariene, sunt necesare msuri terapeutice medicamentoase asociate eventual cu manevrele vagale.

    Se pot administra: - Fosfobion i.v. 10-20 mg care se poate repeta de 2 ori; - Verapamil i.v. in bolus 2,5 mg doza se poate repeta la 3 min pn la 20 mg. Se

    poate continua tratamentul per os 80 mg la 4-6 ore; - Diltiazem i.v. 0,25 mg/kg corp se poate repeta la 3 minute. Atenie! poate da

    hipotensiune arterial i insuficien ventricular stng; - Esmolol i.v. 500 ng/kgcorp n 2-3 minute urmat de o eventual perfuzie; - Metaraminol (fenilefrina) - stimuleaz vagul, poate da hipotensiune arterial; - Digoxin are aciune lent prin stimulare vagal i aciune direct pe fibra

    miocardic. Se administreaz 0,5-0,75 mg i.v. se poate repeta 0,25 mg la 4 ore. - Procainamida se administreaz i.v. dup Digoxin, Verapamil, Betablocante. - n WPW este contraindicat medicaia citat mai sus. n caz de eec se poate

    face cardioversie electric, nu este indicat la bolnavii digitalizai, cu tulburri de conducere, cu instabilitate hemodinamic.

    Fibrilaia auricular

    16

  • DUREREA TORACIC

    - nlturarea cauzei, atunci cnd este posibil, este primul obiectiv pentru a putea realiza un tratament antiaritmic eficient (tireotoxicoza, infecii, febr, reumatism articular acut; criza de hipertensiune arterial).

    - Cauza cea mai frecvent este cardiopatia ischemic ATS. Clinic se constat o aritmie cu frecven ventricular rapid i deficit de puls. Efortul fizic crete frecvena ventricular.

    - La domiciliul pacientului se practic manevrele vagale care influeneaz evident frecvena ventricular i confirm diagnosticul unei tulburri de ritm supraventriculare. Atenie la vrstnici care pot face bloc sino-auricular.

    - Tratamentul medicamentos cu digoxin sau fosfobion poate remite tulburarea de ritm. Se pot administra per os betablocante, propranolol, 80-240 mg/zi. Asocierea de sedative este benefic, diazepam 10 mg, hidroxizin 25 mg, fenobarbital 10 mg.

    Bradicardiile sinusale - Contraindic orice tratament i impun implantare de pace-maker; atunci determin

    tulburri hemodinamice. Tahiaritmiile ventriculare

    - Clinic se caracterizeaz prin ritm uor neregulat 120-200/min. Compresiunea sinusului carotidian este ineficient. Zgomotele cardiace sunt variabile ca intensitate. Terapia se bazeaz pe aceleai principii, nlturarea cauzei care a precipitat tulburarea din ritm: oprirea digitalei, oprirea anticalcicelor. ocul electric este tratamentul eficient care rezolv tulburrile de ritm ventricular.

    - n condiiile digitalizrii este nerecomandat administrarea de Xilin care rmne drogul de elecie, mai ales n infarctul de miocard, criza hipertensiv, manevre chirurgicale toracice. Se administreaz 50-100 mg i.v. n 15 min. Se repet la 2-3 ore pn la 300-500 mg/or. Se continu cu o perfuzie de xilin n ser fiziologic (3 mg/min). Se administreaz sulfat de magneziu 20% 10 ml i.v. repetat la 2 ore, se pot folosi i propranololul 120 mg-240 mg sau procainamida 500 mg la 8 ore, n caz de eec se recurge la cardioversie. Meninerea ritmului sinusal se realizeaz cu mexitil 200-400 mg la 8 ore, disopiramida 100-300 mg la 6 ore, amiodarona 200-800 mg pe zi; cnd nu se realizeaz meninerea ritmului sinusal se recurge la implantarea de pace-maker.

    - n fibrilaia ventricular singura soluie imediat la domiciliu este masajul cardiac asociat cu xilina i.v. 2 mg/kgcorp sau propranolol 1 mg i.v. repetat la 2 minute.

    Tulburrile de ritm n intoxicaia digitalic. - Se suprim tratamentul cu digitale; - Se administreaz antidotul specific, clorura de potasiu 0,5 g la 15 min pn la 7 g

    pe zi sau soluie de potasiu i.v. 5 mEq pe fiol; - n bradicardie se recomand atropina, administrat n picturi sublingual cu

    urmrirea frecvenei cardiace sau administrat n perfuzie lent 2-3 mg n 24 ore. - n tulburrile de ritm, se administreaz xilina in bolus 5-15 mg i.v. se poate repeta

    la 2 ore. Atenie la reaciile adverse: hipotensiune arterial, ameeli, parestezii, convulsii, deprimarea centrului respirator.

    - Lidocaina 20 mg i.v. n perfuzie sau tb. a 300 mg la 6 ore. - Fenitoina comprimate de 100 mg, 1g doza iniial per os, se continu cu 300-400

    mg pe zi sau i.v. 100 mg din 5 n 5 minute, atenie la hipotensiunea care se poate instala, se continu cu tratament per os 100 mg ori 3 pe zi.

    Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice Drogurile antiaritmice sunt utilizate n contextul unor condiii favorizante:

    17

  • DUREREA TORACIC

    Vrsta naintat cu alterarea contractilitii miocardului, deoarece toate antiaritmicele sunt inotrop negative (amiodarona are cel mai sczut efect inotrop negativ, chinidina are cel mai amplu efect inotrop negativ);

    Prezena bolii nodulului sinusal i tulburrilor de conducere atrioventriculare i intraventriculare, tratamentul este frecvent rezervat deoarece toate antiaritmicele au efect deprimant asupra automatismului nodului atrio-ventricular i conducerii impulsurilor miocardice;

    Staza hepatic care apare n toate afeciunile cardiace, datorit gradului de insuficien cardiac, determin alterarea funciei hepatice. De asemenea debitul renal este redus datorit scderii debitului cardiac, ceea ce determin o alterare a funcie renale. Deci trebuiesc doze adaptate la funcia hepatic i renal cu urmrirea atent a efectelor secundare;

    Toate drogurile antiaritmice au i efect proaritmic, efect care se manifest n condiiile unui miocard organic compromis.

    Efectele adverse ale drogurilor antiaritmice sunt: Efecte cardiace:

    - inotropism negativ: beta-blocante, chinidina, disopiramida; - deprimarea automatismului nodului sinusal; - scderea conducerii atrioventriculare i intraventriculare ceea ce determin

    tulburri de automatism i tulburri de conducere: chinidina, betablocantele, anticalcicele, disopiramida.

    Efecte extracardiace: - digestive - efecte vagolitice, greuri, vrsturi, dureri abdominale, uscciunea

    gurii, retenie urinar, constipaie care apare la digitalice i chinidin; - bronhospasm la betablocante mai ales la bronitici; - hipoglicemie, la betablocante; - disfuncie tiroidian, fibroza pulmonar, la amiodarona; - disfuncii hepatice, la amiodarona.

    Supravegherea unui pacient tratat cu antiaritmice Supravegherea trebuie fcut continuu cu examen clinic i electrocardiogram pentru

    depistarea disfunciilor nodulului sinusal, a tulburrilor de conducere atrioventriculare i intraventriculare.

    n cazul sechelelor de infarct de miocard se impune pruden n utilizarea antiaritmicelor deoarece tulburrile de conducere pot aprea mai frecvent.

    Asocierea beta-blocantelor cu digitala sau amiodarona cu digitala pot produce mari tulburri ale funciei miocardului (QT>450 ms; QRS>25% din valoarea iniial, scade frecvena cardiac sub 45/min). Cnd apar modificri este necesar montarea unei sonde ventriculare, utilizarea unui drog inotrop pozitiv (dopamina), corectarea hipopotasemiei.

    Se va ine totdeauna cont de insuficiena renal i insuficiena hepatic care pot crea intoxicaii medicamentoase cu drogurile antiaritmice. Aritmii Decizia de spitalizare de urgenta 1. aritmie pe fond de CI cunoscuta cu alterarea patenta a functiei VS (CMD, IM) 2. aritmie rau tolerata: angor, hTA prelungita, sincope, s.a. 3. aritmie ventriculara (exceptional EsV fara risc) 4. aritmie provocata de droguri antiaritmice sau intoxicatie digitalica 5. IMA recent Clinica aritmiilor Acuze subiective:

    18

  • DUREREA TORACIC - palpitatii - reducerea debitului anterograd insuficienta circulatorie cerebrala ameteli- sincope - insuficienta circulatorie coronariana angina pectorala - reducerea debitului retrograd insuficienta cardiaca staza retrograda ascita, edeme, jugulare turgide Acuze obiective: - suferinta de fond cardiopatie cronica - endocrinopatii - modul de instalare brusc sau insidios - batai cardiace neregulate, tahicardie regulata sub 150/min flutter atrial cu BAV regulat - bradicardie sinusala - 180-200/min TPSV jonctionala - peste 200/min TPSV - deficit de puls central/radial; central/jugular - modificari ale zgomotelor inimii - semne de staza periferica (in tahicardii), cresterea presiunii venoase centrale - efectul medicatiei simpaticomimetice sau vagolitice cresc conducerea atrio-ventriculara - efectul manevrelor vagale scad conducerea atrio-ventriculara Aprecierea clinica a severitatii (dupa Lehman) Clasa I : asimptomatic sau palpitatii; Clasa a II-a : ischemie moderata (ameteli, angor); Clasa a III-a: ischemie severa cerebrala (tulburari de orientare, sincopa, AVC) si coronariana (IMA) Clasa a IV-a: stop cardiac (fibrilatie ventriculara, oprire cardiaca) Confirmarea paraclinica: - ECG de suprafata:

    monitorizarea ECG (Holter) la persoanele cu risc (intoxicatie digitalica, primele zile ale IMA, miocardita). Aceasta permite: depistarea aritmiilor (durata, forma), eficienta terapiei aritmiilor, aparitia episoadelor ischemice silentioase.

    ECG speciale inregistrari suplimentare Probe farmacodinamice masajul sinusului carotidian efect vagal - probe de efort efect simpaticotonic - teste farmacologice - atropina

    - ECG endocavitata - electrostimulare permanenta Corectarea factorilor etiologici favorizanti si precipitanti tulburari electrolitice, - hipoxie - acidoza - factori iatrogeni Sulfat de magneziu - de electie in torsada virfurilor - doza 2000-3000mg i.v. in 1-2 min, apoi 10 000 mg in 300ml glucoza 5% in 6 ore TPSV -apare frecvent la tineri cu cord normal; - crizele incep si se sfirsesc brusc; dureaza ore; - FC= 140-240/min (frecvent 160-220/min) si este perfect regulat; Clinic simptomatic - senzatie de palpitatii - cu sau fara dureri precordiale - AP Atentie: in intoxictia digitalica TPSV cu BAV Tratament

    1) de cauza functioanala se elimina cauza spina iritativa 2) de cauza organica

    19

  • DUREREA TORACIC

    - masuri mecanice manevrele vagale; se sensibilizeaza cu digitale sau sedative - medicamente

    - Adenozina (Fosfobion) - i.v. rapid bolus, 6mg/1-2 sec - la 1-2 min se repeta dublu (12 mg) de 1-2 ori - efect imediat flash - inhibitorii canalelor de calciu cresc blocul AV - Verapamil - i.v. 2,5 mg bolus, la 1-3 min - se repeta pina la 8 doze (20mg) - apoi per os 80-120 mg la 4-6 ore - Diltiazem i.v. 0,25mg/kg la 2-3 min - se repeta cu 0,35mg/kg la 10-30 min - Esmolol i.v.500g/kgc 1-2 min lent - parasimpaticotonice Tratamentul chirurgical al aritmiilor Sindromul WPW cu aritmii recidivante - ablatia fasciculului accesor dupa localizarea cu electrod endocavitar Indicatii: - aritmiii supraventriculare care necesita tratament toata viata

    - FA cu ritm rapid ventricular - la bolnvi care suporta o interventie pe cord si au un fascicul aberant

    Aritmiile auriculare - ablatia unui segment auricular- pentru a creea un bloc atrio-ventricular care poate fi controlat cu pace-maker pentru ritm ventricular; - in flutter-ul atrial se face o ablatie a nodului hissian cu bloc atrio-ventricular total si pace-maker Tahicardii ventriculare - focarul este in zona unui IM care se poate decela si se face ablatia tesutului excitant Indicatii de stimulare intracardiaca - hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica; - disfunctie sinusala bradicardie simptomatica - pauza sinusala secundara - bloc atrio-ventricular nodal grad II sau grad III - bloc infranodal bloc bifascicular dupa IM - bloc de ram alternant - bloc infrahissian cu ritm

  • DUREREA TORACIC Indicatii de stimulare intracardiaca - hipersensibilitate sinocarotidiana simptomatica; - disfunctie sinusala bradicardie simptomatica - pauza sinusala secundara

    PROLAPS DE VALV MITRAL (PVM) SINDROMUL BARLOW

    Se definete ca fiind prolapsul primar al valvei mitrale - sindromul clic - suflu sistolic,

    sindromul de balonizare al valvei mitrale. Clinic se caracterizeaz prin: ascultator - clic sistolic i suflu sistolic tardiv cu sau fr insuficien mitral; cu mari variaii - de la hemodinamic pn la modificri severe - cu insuficien

    mitral. Incidena PVM = 5-6% din populaia general; femei>brbai; tineri>aduli. Etiopatogenia PVM: Primar - degenerescena mixomatoas, modificarea colagenului i a elastinei,

    infiltraii cu mucopolizaharide la nivelul celor trei structuri principale: valvulele mitrale, inelul mitral, cordajele, are caracter congenital - individual sau familial - autozomal dominant. Se poate asocia i cu prolaps de valv aortic, tricuspid.

    Secundar - care evolueaz n contextul altor afeciuni: sindrom Marfan, RAA, PR, cardiomiopatie hipertensiv, cardiomiopatie ischemic, DSIA.

    Anatomie patologic Leziunile sunt sistematizate la nivelul a trei zone: valvei mitrale - valvula mitral posterioar mai frecvent; valvula anterioar mai rar; inelul mitral dilatat - exces de esut valvular - dilatare, uneori cu aspect gelatinos; corzile tendinoase - corzi subiri, alungite, cu inserii anormale, asinergii, frecvent

    rupturi de corzi; uneori dilatarea cavitii ventriculare i tulburri de contracie; Trei forme anatomo-patologice: forma cu balonizare a valvulei mitrale prin infiltrarea valvulei sau i alungirea

    cordajelor; balonizarea cu prolaps i insuficien mitral; prolaps i fluturarea valvulei mitrale prin ruptur de cordaje. Balonizarea este o protruzie, o deplasare a valvei spre atriul stng dar cu nchiderea

    brusc; prolapsul implic o deplasare a marginilor ce vor duce la regurgitaii i evoluia formelor uoare a PVM poate duce la regurgitaii importante.

    Ct timp valvula mitral este competent rmne o variant a normalului. Clinic, bolnavul poate fi asimptomatic sau poate prezenta frecvent: tulburri neuro-endocrine, anxietate, ameeli, lipotimii, palpitaii,transpiraii,

    tahicardie, hipotensiune arterial; insuficien mitral - prin ruptura cordajelor, dilataia inelului mitral, pn la IVS; aritmii - benigne sau cu lipotimii, sincope; mai frecvent auriculare stngi, prin dilataie

    auricular; rar - moartea subit; dureri toracice - se leag de efort fizic; sunt prelungite, atipice; atacuri cerebrale prin embolii - rare;

    21

  • DUREREA TORACIC

    22

    endocardit infecioas - la cei cu insuficien mitral. Examenul fizic: ascultatoriu, clic sistolic la 0,14 sec. dup zgomotul I prin distensia brusc a cordajelor

    sau prolabarea valvei la nivelul maxim al excursiei; clicul devine mai timpuriu n poziie ortostatic, manevra Valsalva, dup NG i devine tardiv - n poziia pe vine i la eforturi izometrice;

    suflul sistolic tardiv cu iradiere n axil; clicul sistolic poate fi izolat sau asociat cu suflu sistolic prelungit; rar poate fi un suflu sistolic izolat - telesistolic sau holosistolic.

    Asocierea: clic + suflu = PVM - diagnostic sigur, uor de stabilit. Examenul paraclinic: ecografia cardiac - este examenul cel mai important - confirm diagnosticul

    (evideniaz prolapsul valvei mitrale n auricul, n sistol); d indicaii asupra kineticii ventriculare i cavitilor cordului;

    echo - Doppler - evideniaz severitatea regurgitaiei mitrale; EKG - T negativ sau bifazic n D2, D3, AVL; tulburri de ritm - supraventriculare.

    Diagnostic pozitiv: clic sistolic + suflu sistolic - tele + echografia. Complicaii: insuficien mitral sever, insuficien cardiac, aritmii; ruptur de cordaje (insuficien mitral); endocardit infecioas; aritmii auriculare i ventriculare pn la moarte subit; embolii sistemice. Prognostic i evoluie: impune control periodic; sarcina este posibil. Tratament: Medical:

    - calmarea pacientului cnd este asimptomatic sau fr complicaii, utiliznd anxiolitice, sedative de zi, betablocante;

    - eliminarea consumului de cafea, tutun, alcool; - antiaritmice - clonidin, betablocante, amiodaron; - prevenia emboliilor: Heparin 150-200 mg/zi, Dipiridamol 75 mg x 3/zi,

    anticoagulante Trombostop. Chirurgical - plastia valvei mitrale sau protez - numai la cei cu tulburri

    hemodinamice importante: insuficien mitral + insuficien cardiac.

    Manifestarea bolii coronariene croniceDureroas Angina pectorala Infarctul de miocard Moartea subita

    Nedureroas Descoperire EKG, ntmpltoare sau Holter Tulburri de ritm i conducere Insuficienta cardiaca Descoperire necroptic

    Etiologia anginei pectorale Ateroscleroza coronarian Sifilis Arterite coronariene (periarterita nodoas) Cardiopatii valvulare (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza pulmonar scade debitul cardiac i crete travaliul cardiac Diabetul zaharat (se asociaz cu ATS i HTA) Anemii severe Boala tromboembolic Endocrinopatiile hiper i hipotiroidia, hiperinsulinismul, feocromocitomul Tulburri de ritm i de conducere Anomalii anatomice coronariene

    Clasele anginei (dup Societatea Cardiovasculara Canadiana) sunt urmtoarele:Clasa I - activitatea fizic obinuit nu provoac angina ( mersul sau urcatul scrilor)Clasa II - uoar limitare a activitii obinuit ( mersul sau urcatul rapid, sau dup mese, n frig, n vnt, sau n condiii de stres emoional, sau dup cteva ore de repaus. Mers pe o distanta >200 m.Clasa III - limitare marcata a activitii fizice obinuite ( 100-200 m de mers pe teren plat, urcatul unui etaj, n condiii normale i calm)Clasa IV - inabilitatea oricrei activiti fizice fr disconfort (posibil angina i n repaus) Factori majori Fumat HTA (>140 - 90 mm Hg ) LDL colesterol crescut >160mg % HDL colesterol sczut < 35mg % diabet zaharat (glicemie a jeun > 126 mg%)Factori de risc condiionali Trigliceride crescute Homocisteina crescuta Fibrinogen crescut Factor inhibitor al activrii plasminogenuluiFactori minori ( predispozani ) Obezitatea Sedentarismul Istoric familial de boala coronariana la vrsta 50 ani ) sex masculin ncrctura genetica istorie personala de boli cardiovasculareModificabili: stil de viata negativ (fumat,obezitate, alcool, sedentarism, stress, contraceptive orale) HLP, HTA, diabet zaharat tip IIClasificarea anginei pectorale OMS-1982I. Angina de efort apare la efort i cedeaz la repaus i la Ng:

    Arteriografia - indic n 85-90 % cazuri - multiple stenoze strnse; Tratamentul anginei pectorale

    NitraiiMod de aciune :o dilatarea n sistemul venos i arterial (scade presarcinii i postsarcinii)o scade travaliul cardiac i deci consumul de O2o acioneaz direct pe coronare o scad tonusul coronarian parietal (efect favorabil n Angina Prinzmetal )Aciune: scurta - Nitroglicerina (tb, ungv sau spray) - prelungita ISDN

    Efecte secundare: Imediate: cefalee, flushing, hTA Tardive (n administrri prelungite i doze mari): methemoglobinemie, toleranta la nitrai (spaierea dozelor); dependenta (ntreruperea se face cu reducere treptata a dozei).

    Beta blocanteleMod de aciune: scade rspunsul cardiac la catecolamine, reducerea consumului de O2 miocardic, deprima contractilitatea miocardului.Clasificare: - Neselective: Propranolol, Timolol, Pindolol, Oxprenolol - Cardioselective: Atenolol, Metoprolol, Acebutolol

    Efecte secundare: bradicardie sinusal, bloc atrio-ventricular, bronhoconstricie fatigabilitate, stri depresive, comaruri, tulburri de dinamica sexuala reacii cutanate, rebound mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei, insuficienta ventriculara stnga

    Contraindicaii Insuficienta cardiaca (deprima contractilitatea ), bradicardia sinusal, blocuri atrio-ventriculare gr II III Astmul bronic, DZ tratat cu hipoglicemiante orale (mascheaz efectele adrenergice ale hipoglicemiei), Sdr Raynaud i arteriopatie obliteranta hTA, stri depresive.

    Blocantele canalelor de calciuMod de actiune: inhiba intrarea calciului n celula scad automatismul sinusal (diltiazemul, verapamil, nifedipina) scad conducerea atrio-ventriculara (verapamil, diltiazem) diminueaz contractilitatea miocardica (nifedipin, verapamil, diltiazem) vasodilataie sistemic

    Clasificarea blocantele canalelor de calciu Clasa A1 (dihidropiridine): Nifedipina, Nitrendipina Clasa A2: fenilalkilamine - Verapamil benzotiazepine - Diltiazemul Clasa B3: (difemetilamine): Prenilamina, Fendilina, Cinnarizina,

    Efecte secundare: cefalee, ameeli, flush, hTA, greuri vrsturi, tahicardie reflexa vasodilataiei (Nifedipina )

    Contraindicaii : verapamil i diltiazem: boala nodului sinusal, tulburri de conducere a-v, hipotensiune arteriala, suspiciune de intoxicaie digitalic; alptare; asocierea cu betablocantele (IV), insuficienta cardiaca stnga;

    Medicaia hipolipemiant Clasificare: medicamente care cad sinteza LDL: Acid nicotinic i statinele medicamente care cresc clearence-ul LDL - Fibratii

    medicamente care cresc catabolismul LDL ColestiraminaMonitorizarea pacienilor cu angin pectoral

    Pentru monitorizarea pacienilor cu angor pectoris sunt utile formularea urmtoarelor 5 ntrebri cheie:1. A sczut nivelul de activitate fizica de la ultima vizita ?2. Au devenit simptomele mai frecvente i mai severe de la ultima vizita ?3. Cum tolereaz tratamentul ?4. Ce succes a obinut n reducerea factorilor de risc modificabili ?5. A dezvoltat pacientul noi suferine comorbide, sau severitatea/ tratamentul celor existente au agravat angina ?