Curs Boli Metabolice Studenti (2)

  • Published on
    03-Jan-2016

  • View
    31

  • Download
    0

DESCRIPTION

diabet

Transcript

  • Tratamentul diabetului zaharatDZ este o boal cronic

    Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

    Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

  • Prevenia primar a DZ tip 1Promovarea alimentrii copilului la snEvitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogenEvitarea substanelor toxice pancreatotropeMsuri farmacologice

    Prevenia primar a DZ tip 2Controlul greutiiPromovarea activitii fiziceDiete bogate n fibre i srace n grsimiMsuri farmacologice

  • Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilorDiagnostic precoceControlul glicemiei (HbA1c)Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)Evitarea fumatuluiDetectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic

    Prevenia teriarTratamentul activ al complicaiilor croniceEvitarea complicrii complicaiilor

  • Criteriile unui bun control metabolicGlicemia preprandial: 80-110 mg/dlGlicemia postprandial: 100-145 mg/dlHbA1c: < 6,5 %Colesterol total: < 200 mg/dlTrigliceride a jeun: < 150 mg/dlTA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

  • Metode de tratament Tratamentul dietetic

    Exerciiul fizic

    Tratamentul medicamentos (insulin i/sau ADO)

    Educaia specific

  • Tratamentul dieteticLocul dietoterapiei n tratamentul DZ

    Obiectivele tratamentului nutriional: - meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice - creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

  • Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabeticCaloriiGlucide: 55-60 % din aportul caloricFibre alimentare: 30-40 g/ziLipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/ziProteine: 12-15 % din aportul caloricSodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / ziAlcoolulEdulcoranteleVitamine i minerale

  • Etapele alctuirii unei dietePrecizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribuia caloriilor pe cele 3 principii energetice - 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)Distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%Alegerea alimentelorPregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

  • Efortul fizic terapeutic - beneficiiScade glicemia i HbA1cAmelioreaz profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolulAmelioreaz HTA uoar i moderatAdjuvant al dietei pentru scderea ponderalAmelioreaz factorii de risc cardio-vascularCrete tonusul psihic i calitatea vieii

  • Efortul fizic terapeutic - riscuriHipoglicemieHiperglicemie dup eforturi fizice foarte intenseHiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieniPrecipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii, moarte subit)Agravarea complicaiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, deslipiri de retin - nefropatie: proteinuria - neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi - neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic

  • Tratamentul insulinic

    Istoric

    Nicolae Paulescu1869 - 1931

  • F.F.G. BantingC.H. Best

  • J.B. CollipJ.R. MacLeod

  • Leonard Thompson

  • Principalele etape n dezvoltarea insulinoterapiei Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenionale) (1922) Insuline cu aciune prelungit (1936) Insuline NPH (1950) Insuline nalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulin (1996)

  • Clasificarea insulinelorDup provenien - animale - de tip uman

    Dup durata de aciune - cu durat scurt de aciune - cu aciune intermediar - cu durat lung de aciune - insuline premixate

  • Insulinemia plasmatic la persoane cu diabet zaharat tip 1 i subieci sntoi

  • Disocierea insulinelorInsulin uman regularAnalog rapid de insulin

  • Insulina LISPRO Humalog

  • Analogii rapizi de insulinGlulisine

  • Analogii de insulin cu aciune lungInsulina glargine (lantus)Insulina detemir (levemir)

  • Preparate de insulinCu aciune scurt - Actrapid HM - Humulin R - Insuman RapidCu aciune intermediar - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman BazalCu aciune lung - Monotard HM - Humulin L

  • Analogi de insulinAnalogi de insulin cu aciune (ultra)rapid - NovoRapid - Humalog - Apidra

    Analogi de insulin cu aciune lung - Lantus - Levemir

  • Insuline premixate - Mixtard 10 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50

    Analogi premixai - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

  • Profil de aciune0204060801001201400246810121416Durat scurt (Regular)Aciune rapid (lispro, aspart, glulisine)Nivelul insulinei (U/ml)OreIntermediare (NPH)Aciune lung(glargine, levemir)

  • Scheme de insulinoterapieConvenional

    Intensificat

  • Insulinoterapia intensificatInsuline prandialeInsuline bazale

  • Administrarea insulineiCile de administrareDispozitivele de administrareAutocontrolul i ajustarea dozelorPompa de insulinIndicaiile insulinoterapiei

  • Indicaiile insulinoterapiein diabetul zaharat tip 2Meninerea dezechilibrului glicemic n ciuda dozelor maxime de ageni orali combinaiHiperglicemie cu cetonemie i cetonurieDecompensarea generat de evenimente intercurenteManagementul perioperatorSarcina i lactaiaHepatopatii i/sau nefropatiiAlergia sau alte reacii adverse serioase la ADOHiperglicemii importante n momentul prezentrii

  • Efectele secundare ale insulinoterapieiHipoglicemiaHipovolemia indus de insulinCreterea n greutateReacii induse de anticorpii antiinsulin LipodistrofiaAbcesele la locul injecieiEdemul insulinicNeuropatia indus de insulinnceoarea vederiiAgravarea retinopatiei diabeticeEfecte adverse ale insulinei inhalatorii

  • Hiperglicemiile matinaleSubinsulinizarea

    Fenomenul Somogyi

    Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

  • Medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

    Medicamente care scad rezistena la insulin - biguanide - tiazolidindione

    Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz - inhibitori de alfa-glucozidaz

    IncretineleTratamentul cu preparate non-insulinice

  • Canalul KATP cu cele dou componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) i canalul rectificator de K (Kir 6.2)Ansamblul canaluluiComponenta SURMedicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (secretagoge)Componenta Kir 6.2

  • nchiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

  • Preparatele sulfonilureice

  • Reglatorii prandiali ai glicemiei

    Acelai mecanism de aciune ca al sulfonilureicelorDurat scurt de aciuneRisc hipoglicemic redusO mas o doz, nici o mas nici o dozPreparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 1 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

  • Medicamente care scad rezistena la insulin

    Biguanidele

    Mecanism de aciuneEfecte adverseContraindicaiiPreparate: - fenformin - metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maxim = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maxim = 300 mg)

  • Tiazolidindionele (glitazonele)Mecanism de aciune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

    Efecte adverse

    Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maxim = 8 mg)

  • Medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz

    Inhibitorii de alfa-glucozidaz

    Mecanism de aciune

    Efecte adverse

    Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maxim = 300 mg) - miglitolul

  • Incretinele

  • McIntyre N. Lancet 1964; 2: 20-21D GLUCOZ (mg/dl)D INSULIN (mU/L) Secreia de insulin dup administrarea de glucoz oral / intravenos

  • Efectul incretinicIngestia de glucoz determin un rspuns insulinic mai pronunat dect glucoza administrat intravenos, indicnd prezena unor substane secretate de tractul gastrointestinal care stimuleaz eliberarea de insulin printr-un mecanism glucodependent.Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

  • Definiia incretinelorGut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion

    In cret in Intestine Secretion Insulin

    Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

  • OralIVInsulin (mU/l)Insulin (mU/l)Persoane sntoasePacieni cu DZ tip 2Timp (min)Timp (min)OralIVEfectul incretinic la persoanele sntoasei la pacienii cu diabet zaharat tip 2

  • IncretineleYAEGTFISDYSIAMDKIHQQDFVNWLLAQKGKKNDWKHNQTIGIP: Gastric Inhibitory PolypeptideGlucose-Dependent Insulinotropic PolypeptideHAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGRGGLP-1: Glucagon-Like Peptide 1Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

  • GIPGastric inhibitory polypeptideGlucose-mediated insulinotropic polypeptideGM: 4984

    Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal

    Aciuni: - inhibarea secreiei gastrice acide - stimularea secreiei de insulin - aciuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

  • GLP-1Glucagon-like peptide-1GM: aprox. 4000

    Eliberare: intestinul subire distal, colon

    Aciuni: - stimularea secreiei de insulin - inhibarea golirii gastrice - aciuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

  • GLP-1Celula L GLP-1Glucoza EnterocitPancreas: Insulina GlucagonulStomac: MotilitateaHipotalamus: Apetitul

  • Celulele L GLP-1 stimuleaz secreia insulinicindus de glucoz inhib secreia de glucagon inhib golirea gastricn studii experimentale crete masa -celular amelioreaz insulinosensibilitatea inhib apetitulDrucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171GLP-1

  • Celula Glucide alimentareGIPGLP-1++ secreia de insulin euglicemieMetabolism glucidic normaldigestieabsorbie

  • Celula GIP GLP-1Diabet zaharat tip 2Glucide alimentareSecreie de insulin hiperglicemie

  • GIP vs. GLP-1Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

  • IntestinalGLP-1releaseGLP-1 inactiveMealActiveGLP-1DPP-4Eliberare deGLP-1intestinalGLP-1 inactivMasGLP-1 activDPP-4. GLP-1Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

  • Soluii farmacologice GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

    Agoniti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

    Inhibitori de DPP-4Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

  • Exenatida (Byetta)Gila monster (Heloderma suspectum)Aprobat de FDA (2005) i de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2Capt C-terminal bogat n reziduuri de prolinAciune de 10 ori mai intens dect a GLP-1 nativT1/2 mai lung

  • GLP-1 i ExenatidaEng L et al. J Biol Chem. 1992; 267: 7402

  • Exenatida (Byetta, Bydureon)Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice metformin + TZDByetta Doza iniial: 5 g x 2/zi Adm. sc cu (pn la) 60 min. naintea meselor principale Dup o lun, doza se poate crete la 10 g x 2/zi

    Bydureon administrare o dat pe sptmn

  • LiraglutidaDerivat acil al GLP-1

    Adugarea unei grupri de acizi grai activeaz legarea de albuminele plasmatice ntrzie eliminarea renal

    T1/2 ~ 12 ore

    Administrare injectabil o singur dat pe ziKnudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

  • Soluii farmacologice GLP-1 uman recombinant infuzie s.c. continu

    Agoniti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

    Inhibitori de DPP-IVDrucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

  • IntestinalGLP-1releaseGLP-1 inactiveMealActiveGLP-1DPP-4GLP-1 inactivMasGLP-1 activDPP-4GLP-1Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl. 1): A39Inhibitor deDPP-4Eliberare deGLP-1intestinal

  • Inhibitori de DPP-4Sitagliptina (Januvia) - inhibitor competitiv, reversibil i nalt selectiv al DPP-4 - aprobat de FDA (2006) i de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

    Vildagliptina (Glavus) - se leag de DPP-4 complex inactiv

  • Sitagliptina (Januvia)Indicat n tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie oral combinat: metformin + sulfonilureice

    Doza recomandat: 100 mg/zi (doz unic), indiferent de orarul meselor

  • Efecte non-glicemice ale incretinelorAnalogii de GLP-1 - scdere n greutate progresiv i dependent de doz - uoar reducere a LDL-colesterolului - ameliorare a funciei ventriculare la pacienii post-IM

    Inhibitorii de DPP-4 - efecte neutre asupra greutii - uoar reducere a TG i o cretere a HDL-colesterolului

  • Efecte adverse ale incretinelorAnalogii de GLP-1 - greuri i vrsturi (50% dintre pacieni) - dependente de doz - se amelioreaz pe parcursul tratamentului - diaree - hipoglicemii uoare i moderate (cnd se asociaz cu SU)

    Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate pentru infecii de ci aeriene superioare

  • Algoritmul de tratament n DZ 2Dieta i exerciiul fizic

    Antidiabetice orale

    Asocieri de antidiabetice orale

    Insulin antidiabetice orale

  • ADA/EASD Ghid (2006)

    Bailey C et al. Br J Diabetes Vas Dis 2006; 6: 147148.

    Guidelines support an early, intensive approach to the management of Type 2 diabetes.

    The American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes (ADAEASD) have produced a consensus algorithm for the management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes. This emphasises the value of early and intensive treatment and proposes that an HbA1c 7% should serve as a call to action to initiate or change therapy. Treatment should aim to bring glycaemic control as near to normal as possible (e.g. HbA1c < 6%) where practical, appropriate and free of significant hypoglycaemia or at a minimum decrease it to < 7% for most patients.The structure of the algorithm and selection of therapies takes into account the long-term progressive nature of Type 2 diabetes. The algorithm emphasises:Achievement and maintenance of normal glycaemic goalsInitial therapy with lifestyle intervention and metforminRapid addition of medications, and transition to new regimens, when target glycaemic goals are not achieved or sustainedEarly addition of insulin therapy in patients who do not meet targets.

    Link to next slide:Lets summarise what we have learned

    ReferenceNathan DM et al. Diabetes Care 2006; 29: 19631972.

  • Preparate combinate de ADOPreparate combinate glibenclamid + metforminGlibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg 5 mg/500 mg

    Preparate combinate TZD + metforminCompetact 15 mg/850 mg Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metforminJanumet 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg

  • Dislipidemiile

  • Definirea termenilorDislipidemii

    Hiperlipidemii

    Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

    Obiectivele terapeutice

  • Importana dislipidemiilorImpactul epidemiologic - boli populaionale - n Romnia: 55% din populaia ntre 20 i 60 ani

    Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatit acut

    Impactul economic

  • Lipoproteinele Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) i proteinele circulanteConstituite din: - partea transportat: AG esterificai sub form de TG i esteri de colesterol - transportorul: apoproteineRolul apoproteinelor: - structural - funcional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

  • Clase majore lipoproteiceChilomicronii 90% TG

    VLDL 60% TG, 12% colesterol

    IDL forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

    LDL 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar

    HDL

  • Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)Tipul I chilomicronemie bazalTipul IIa hiper - LDLTipul IIb hiper - LDL i hiper - VLDLTipul III cu IDL n condiii bazaleTipul IV hiper VLDLTipul V chilomicronemie bazal + hiper - VLDL

    Tipul VI hiper - HDL

  • Clasificarea dislipidemiilor (Asociaia European de ateroscleroz)

  • Etiopatogenia dislipidemiilorFactori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic

    Factori ctigai - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

  • Mecanisme patogeneticeCreterea sintezei sau produciei lipoproteice - diet hipercaloric, hiperlipidic, hipercolesterolic, bogat n glucide simple fluxul de AGL spre ficat VLDL IDL i LDL

    Diminuarea catabolismului lipoproteic - activitii LPL hiperchilomicronemie i/sau VLDL - absena receptorilor LDL sau activitii lor LDL - anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL hiperlipidemia mixt sever

    Combinarea mai multor factori i mecanisme de producere

  • Tablou clinicXantoame de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmarXantelasmaArc corneanLipemia retinalisDureri abdominale, manifestri de pancreatitManifestri ale ATS cerebrale, coronariene i perifericeSimptome osteo-articulare (rar)

  • Investigaii paracliniceAprecierea aspectului plasmei sau serului dup 24 de ore de la recoltare i pstrare la frigider (+ 40C)Dozarea colesterolului total i a TGDozarea HDL-colesteroluluiCalculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total HDL-col TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total HDL-col TG/2,2 (mmol/l) Condiie: TG < 400 mg/dl Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

  • Depistarea dislipidemiilorIdeal: screening sistematic la ntreaga populaie cu vrsta > 20 ani

    Practic: la grupele cu risc crescut

  • Grupele cu risc crescut la care se recomand depistarea dislipidemiilorBolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

    Persoane cu factori de risc cardiovascular

    Persoane cu arc cornean sau xantomatoz

    Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 i 2

  • Depistarea complet - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaa, dup 8-12 ore de post - recomandat la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoz

    Depistarea parial - determinarea doar a colesterolului total - recoltare n orice moment al zilei - recomandat la persoanele care au i ali factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte persoane care se prezint la consultaie

  • Dislipidemiile aterogeneHipercolesterolemie de grani (190-249 mg/dl)Hipertrigliceridemie > 180 mg/dlScderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la brbai < 50 mg/dl la femeiModificarea LDL care devin mici i dense

  • Dislipidemiile secundareHipercolesterolemii hipotiroidie, colestaz, sindrom nefrotic, sarcin, medicaie cu tiazide i progesteron

    Hipertrigliceridemie DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficien renal cronic, paraproteinemie

    Hiperlipidemie mixt DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

  • Complicaii i asocieri morbidePatologia cardio-vascular ateroscleroticPancreatita acutDiabetul zaharatObezitateaHipertensiunea arterialSindromul X metabolic

  • Management-ul dislipidemiilorStabilirea obiectivelorOptimizarea stilului de via - dieta hipolipidic - exerciiul fizicTratamentul medicamentos

  • Principiile dietei hipolipidiceAdaptarea aportului caloric n funcie de necesiti i greutatea corporalReducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%Scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelorLipidele mononesaturate i cele polinesaturate (forma cis) vor reprezenta baza aportului lipidic (cte 1/3)Scderea aportului de colesterol < 300 mg/ziCreterea aportului de glucide complexe (50-55%)Fibrele alimentare 20-30 g/ziGlucidele simple 10% din necesarul caloricAlcoolul va fi suspendat sau mult limitatEvitarea fumatului

  • Dieta trebuie negociat cu pacientulControl la 3 luniScade colesterolul cu 10-20%

    Exerciiul fizic

    Scade triglicerideleCrete HDL-colesterolul

  • Tratamentul medicamentosRezinele (Colestiramina)

    Mecanism de aciune - blocheaz circuitul enterohepatic al acizilor biliari - activeaz transformarea colesterolului n acizi biliari - stimuleaz captarea LDL pe calea receptorilor LDLEfecte secundare - disconfort abdominal, constipaie, diaree, creterea TG, absorbiei altor medicamenteContraindicaii - obstrucie biliar complet, ulcer peptic, sarcinMonitorizare - leucocite

  • Acidul nicotinic i derivaii (Acipimox)Mecanism de aciune - inhib eliberarea AG din depozite - sinteza i secreia de VLDLEfecte secundare - prurit, greuri, congestia feei, vrsturiContraindicaii - insuficien hepatic, infarct miocardic recent, cardiopatie congestiv, gut, sarcin, ulcer gastricMonitorizare - glicemie, teste funcionale hepatice, acid uric

    Uleiul de peteConine AG polinesaturai omega 3Inhib sinteza i secreia de VLDL

  • Fibraii Mecanism de aciune - PPAR exprimarea genei LPL exprimarea genei Apo A I i Apo A II diminuarea genei Apo C activeaz LPL stimuleaz catabolismul LDL i VLDL inhib lipoliza TG din adipocite concentraia LDL mici i dense HDL de volum crescut hiperlipemia postprandial fibrinogenul efect antitrombogen

  • Efecte secundare - disconfort abdominal, greuri, erupii, mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor

    Contraindicaii - insuficien hepatic, renal, sindrom nefrotic, sarcin, alptare

    Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

    Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

  • Statinele Mecanism de aciune - inhib HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului - sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia - procentul de LDL mici i dense - oxidabilitatea LDL - fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliz

    Efecte secundare flatulen, enzimelor hepatice i musculare, erupii

  • Contraindicaii boli hepatice active, sarcin, alptare

    Monitorizare - teste funcionale hepatice, creatin-kinaza

    Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

  • Indicaii de utilizare a claselor de hipolipemianteAsocieri medicamentoase recomandate Colestiramin + statine Fibrai + statine

  • Obezitatea

  • Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos

    Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom

    Prevalen - n lume > 250 milioane obezi - n 2025 > 300 milioane obezi

  • Prevalena supraponderii i a obezitii n rile europene

  • Obezitatea problem major de sntate publicPrevalen crescut la nivel populaional

    Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii

    Complicaii multiple

  • Formule de calcul a greutii idealeFormula lui Broca: GI = I 100

    Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B) GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)

    Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B) F: GI (B) X 0,9

  • Indici de apreciere a obezitiiIndicele de mas corporal: IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5)Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

  • Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

  • Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adiposRiscul cardiovascular n funcie de talie i sex

  • Clasificarea obezitiiCriteriul etiopatogenic - obezitate primar - obezitate secundar

    Criteriul histologic - obezitate hiperplazic - obezitate hipertrofic - obezitate mixt

    Criteriul evolutiv - obezitate dinamic (faza de acumulare) - obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)

  • Schema general de producere a obezitiiFactori genetici Factori ctigai Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetic Acumulare de trigliceride n adipocite - Cretere n greutate: obezitate - Acumulare selectiv intraabdominal de esut adipos: obezitate abdominal

  • Organismul normoponderal adult EA = EC (MB + TM + TR + ADS)

    Organismul obez EA = EC + ED

    EA = energie de aport EC = energie de consum MB = energie consumat pentru nevoile bazale TM = travaliu muscular TR = energie de termoreglare ADS = aciunea dinamic specific a alimentelor

  • Principalii factori de risc obezogen (1)Factori genetici istoric familial de obezitate

    Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului

    Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress

    Factori psihologici, sociali i culturali - depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesntoase - lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional - mentaliti greite

  • Principalii factori de risc obezogen (2)Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving

    Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz

    Factori endocrini i hipotalamici

    Medicamente Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare

  • Mortalitatea Riscul cel mai mic: IMC = 20 25 27 Kg/m2 excesiv la IMC > 30 Kg/m2IMC sczut neoplasmeIMC crescut boli cardio-vasculareDurata medie de supravieuire cu 10 ani mai micEfectul fluctuaiilor greutii

  • Complicaiile cardio-vasculare ale obezitiiBoala coronarian

    Insuficiena cardiac

    Aritmiile i moartea subit

    Hipertensiunea arterial

    Varicele membrelor inferioare

  • Complicaiile respiratorii ale obezitii Hipoventilaie hipoxie i hipercapnie tulburri nervoase centrale (somnolen, convulsii)Hipoxemia poliglobulie secundar volumul sanguin HTP CPC IVD ICCG1956, Burnwell Sdr. Pickwick obezitate marcat, hipoventilaie, somnolen, uneori convulsii, cianoz, respiraie periodic, policitemie secundar, HVD, CPC decompensatPneumopatii acute i broniteDispnee, chiar n lipsa insuficienei cardiaceSindromul apneei n timpul somnului

  • Complicaiile digestive ale obezitiiLitiaza biliarAngiocolecistiteHerniile hiatal, inghinal, ombilicalSteatoza hepaticHemoroizi Tulburri endocrineDistrofie ovarian (ovare polichistice)Tulburri ale ciclului menstrualHiperestrogenism i hiperandrogenism la femeiHipogonadism la brbai

    CancereleLa B: prostat, colorectalLa F: endometru, sn, ci biliare, col uterin, ovar

  • Complicaiile metabolice ale obezitiiDiabetul zaharatHiperlipidemiaHiperuricemia Complicaiile la nivelul aparatului locomotorReumatism cronic degenerativOsteoartrite de old i de genunchiBoli periarticulare tendinite Complicaiile neurologice i psihiceCefalee, vertij, astenie fizicTulburri psihice

  • Complicaiile chirurgicale ale obezitiiRisc chirurgical i anestezic mai mareRisc de insuficien respiratorie, infecii ale plgilor, dehiscena plgilor, tromboflebite postoperatorii

    Complicaiile obstetricale ale obezitiiEclampsie, varice, tromboflebite, infecii urinare, diabet gestaional, mortalitate fetal crescutDistocii Retracie uterin ntrziat hemoragii, oc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite

    Complicaiile cutanateInfecii microbiene i fungice (intertrigo inghinal, axilar)Eczeme

  • Tratamentul obezitii n funcie de IMC

    IMC (kg/m2)

    Co-morbiditi

    Tratament

    > 27

    Da sau nu

    Educaie privind schimbarea stilului de via

    > 30

    Nu

    Educaie i program de modificare a obiceiurilor

    > 30

    Da

    Educaie, program de modificare a obiceiurilor i medicamente

    > 35

    Da sau nu

    Diet hipocaloric, medicamente

    > 40

    Da

    Toate cele enumerate anterior i metode chirurgicale

  • Principiile tratamentului dietetic n obezitateGlucide: 55-58%Proteine: 15-17%Lipide: 27-28%NaCl: < 6 gFibre alimentare: 20-30 gColesterol: < 300 mgLichide: > 2 litri

    5 mese pe ziMic dejun: 20%Gustare: 15%Prnz: 30%Gustare: 15%Cina: 20%

  • Tipuri de diete utilizate n obezitateDieta cu deficit de 500 kcal/ziDieta cu deficit de 1000 kcal/ziDieta hipocaloric standard de 1200-1300 kcal/ziReducerea la jumtate din aportul caloric anteriorDietele foarte hipocalorice sau restrictive sub 800 kcal/zi

  • Rolul efortului fizic n tratamentul obezitiiCrete sensibilitatea esuturilor la insulinDetermin scdere n greutate i menine greutatea dorit Scade riscul cardiovascularScade necesarul de ageni farmacologiciCrete capacitatea de efortCrete calitatea vieii

  • Tratamentul medicamentos al obezitiiOrlistat (Xenical)Inhib selectiv lipaza gastrointestinal absorbia grsimilor cu 30% (TG i colesterol)

  • Aciuni i efecte - reducerea greutii pe seama masei grase - reducerea taliei i a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlali FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranei la glucoz, a TA)

    Reacii adverse - digestive (n condiiile unui aport lipidic crescut) - nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

    Contraindicaii sindrom de malabsorbie

    Posologie 3 x 120 mg / zi la mesele principale

  • Tratamentul chirurgical al obezitiiIndicaii

    IMC 40 kg/m2IMC 35 kg/m2 cu comorbiditiVrsta ntre 18 i 60 aniEecul tratamentului conservator aplicat cel puin un anPacient care va coopera pe termen lung dup operaie

  • Tratamentul chirurgical al obezitiiContraindicaii

    IMC < 35 kg/m2Vrsta sub 18 ani sau peste 60 de aniObezitate de cauz endocrinDependena de droguri sau alcoolRisc operator inacceptabilBoli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestiv

  • Tehnici chirurgicaleTehnici restrictive - gastroplastia orizontal - gastroplastia vertical - bandingul gastric

    Tehnici de malabsorbie - by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-pancreatic

  • Hiperuricemiile

  • Definirea termenilorHiperuricemia Artrita acut uricArtrita gutoas cronic i tofii gutoi (guta cronic tofacee)Nefropatia uricLitiaza renal uric

  • Epidemiologie Prevalena hiperuricemiilor - 2 18% - n Romnia 4,2% la aduli

    Prevalena gutei - 0,13 0,37% - 2 5% din totalul artropatiilor

    Sexotropism masculin

    Vrf de inciden - decada a 5-a de vrst

  • Clasificarea hiperuricemiilorPrimare - Idiopatic (> 99%) - Defecte metabolice specifice motenite (
  • Tratamentul dietetic n hiperuricemiiDiet srac n purineTratamentul obezitiiReducerea consumului de alcoolDiet lacto-fructo-zaharat

  • Tratamentul atacului acut de gutColchicinaAINSGlucocorticoizii (po sau intraarticular)NU hipouricemianteProfilaxia recurenelor

  • Prevenirea formrii depozitelor tisulare de urai i diminuarea sau dispariia celor constituiteInhibitorii biosintezei acidului uric - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol

    Medicaia uricoeliminatoare - probenecidul - benziodarona - sulfinpirazona

  • Indicaiile uricofrenatoarelor - litiaza renal cert sau colici nefretice eliminare de calculi n antecedente - uraturie > 700 mg/24 ore - coexistena unor afeciuni care contraindic aportul excesiv de lichide (IR sever, sdr. nefrotic, HTA)

    Indicaiile uricoeliminatoarelor - uraturie < 700 mg/24 ore - absena litiazei renale sau a colicilor renale n antecedente - cnd hiperuricemia e datorat tratamentului diuretic al HTA - cnd e posibil cura de diurez i alcalinizarea urinei

  • Sindromul X metabolic

  • Definiia sindromului X metabolic (IDF, 2005)Obezitate abdominal (CA 94 cm la B / 80 cm la F) +Oricare 2 din urmtoarele 4 elemente:

    TG 150 mg/dlHDL < 40 mg/dl la B i < 50 mg/dl la FTAs 130 mm Hg sau TAd 85 mm HgGlicemie a jeun 100 mg/dl

    Major discussion point:

    The incretin effect refers to the stimulation of insulin release by substances originating within the intestines in response to rising blood glucose levels. This results in a more robust insulin response than when glucose is injected into the bloodstream.

    Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28:565-573. Major discussion point:

    INtestineSeCRETionINsulin

    Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28:565-573.The incretin effect describes the enhanced secretion of insulin observed following energy (usually glucose) ingestion via the enteral vs. parenteral routes. The incretin effect is diminished in human subjects with type 2 diabetes.

    Major discussion point:

    There have been 2 important incretins identified thus far: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) and GIP (originally gastric inhibitory polypeptide, but it was later determined that GIP did not inhibit gastric function and the name was changed to glucose-dependent insulinotropic polypeptide, retaining the GIP acronym).

    Both of these peptides share amino acid sequences similar to those found in glucagon.

    Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.DISCUSSION POINTS:Upon ingestion of meals containing carbohydrates and fats, GLP-1 is secreted from the L-cells in the intestine. This secretion of GLP-1 sets off a collection of actions which work in concert to help regulate glucose homeostasis:Glucose dependent enhancement of insulin secretionSuppression of inappropriately high glucagon secretion Slowing of gastric emptyingExogenous GLP-1 reduced food intake, and improved insulin sensitivity, in both animal studies and a 6-week study in patients with type 2 diabetes. In animal studies, exogenous GLP-1 increased beta-cell mass through beta-cell proliferation and neogenesis.

    SLIDE BACKGROUND:

    [This is an animated slide]

    GIP:Scrtion normale ou mme augmenteRponse insulinotrope GIP trs diminue GIP:Scrtion normale ou mme augmenteRponse insulinotrope GIP trs diminue GIP:Scrtion normale ou mme augmenteRponse insulinotrope GIP trs diminue GIP:Scrtion normale ou mme augmenteRponse insulinotrope GIP trs diminue GIP:Scrtion normale ou mme augmenteRponse insulinotrope GIP trs diminue

    Major discussion point:

    This schematic shows the amino acid structures of the primary active form of GLP-1 [GLP-1(736) amide] and exendin-4, a protein isolated from the salivary glands of the Gila monster. Yellow letters indicate similar sequences between the 2 proteins.

    Eng J, Kleinman WA, Singh L, Singh G, Raufman J-P. Isolation and characterization of exendin-4, an exendin-3 analogue, from Heloderma suspectum venom. J Biol Chem. 1992;267:7402-7405.