Curs boli metabolice studenti (1).ppt

  • Published on
    25-Oct-2015

  • View
    36

  • Download
    5

DESCRIPTION

Prezentare generala Diabet tip 1 si 2

Transcript

  • Diabetul zaharat

  • Definiie

    Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

  • DefiniieNu este o boal n sensul tradiional al termenului

    Sindrom - alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie diferite - componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

  • EtimologieDiabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)

    Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce - a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

    Diabetes mellitus(Diabet zaharat)

  • EpidemiologieAretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rarDate epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

  • Context epidemiologic 25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759% 13.6 26.998%n lume 2003 = 189 milioane 2025 = 333 milioanecretere 72% 81.8156.191% 18.235.997%

  • Tendine epidemiologice ale diabetului n lumePrevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind mai evident dup 1990: - 1990 127 milioane diabetici - 2000 151 milioane diabetici - 2010 285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli) Congres IDF Dubai decembrie 2011 - 2011 366 milioane diabetici 8,3% din populaia adult a planetei - 2030 552 milioane diabetici un adult din 10 va avea diabet zaharat

  • Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologieInsulele Langerhans

    800.000 1.500.0001 2 % din masa pancreatic totalCelule: A, B, C, D

  • Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans

  • Insulina structur, sintez, secreie

  • Secreia insulinei bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

  • Secreia insulinei Pulsatorie

    Bifazic

  • Receptorul de insulin

  • Controlul hormonal al glicemiei

  • Clasificarea DZ (OMS,1998)DZ tip 1 - autoimun - idiopatic

    DZ tip 2

    Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare

    Diabetul gestaional

  • Diabetul zaharat tip 1 Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 aniDei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZDebut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidozDe obicei, pacienii sunt slabiRezult n urma distrugerii celulelor -pancreaticeInsulina plasmatic este foarte redus sau absentAnticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GADPacienii sunt dependeni de insulin

  • Etiopatogenia DZ 1 autoimunPredispoziie geneticFactor de mediu (viral, toxic, alimentar)Activare autoimun insulitScderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normalDiabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomeleApariia complicaiilor

  • Diabetul zaharat tip 2Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani80% din cazuri: obeziPerioad prediagnostic lungSimptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidozAsocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei -celulareCel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

  • Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenLa nivel de prereceptorInsulin anormalDegradarea crescut a insulineiPrezena n snge a antagonitilor hormonaliLa nivel de receptorScderea numrului de receptoriReceptori anormaliAlterarea unor funcii ale receptorului ( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)La nivel postreceptorAlterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

  • Etiopatogenia DZ 2Factori genetici transmitere poligenicRezisten crescut la aciunea insulineiHiperinsulinism funcionalDeficien n secreia insulinic hiperglicemie persistentTulburri insulinosecretorii - caracterului pulsator al insulinei - dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic - ntrzierea secreiei de insulinScderea absolut a secreiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

  • Diagnosticul clinic al DZPoliuriePolidipsiePolifagieScdere ponderalAstenie

  • Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

  • Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)sauCel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)sauO glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

    N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

  • Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)sauCel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l)sauO glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)

    Criteriu nou HbA1c 6,5%

  • Criterii de interpretare a glicemiei bazale70-110 mg/dl normal

    110-125 mg/dl glicemie bazal modificat

    126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

  • Criterii de interpretare a TTGO

  • Modaliti de debut i de diagnostic ale DZPacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaiilor - acute - cronice

    Pacient asimptomatic - bilan al strii de sntate - depistare activ la subieci cu risc

  • Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazaleToi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 aniTestarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaional - hipertensivii - cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

  • Complicaiile DZAcute - infeciile - comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemicCronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

  • Infeciile Frecvente la diabeticul dezechilibrat

    Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie: - mobilizrii i chemotactismului leucocitar - capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor - capacitii bactericide a polimorfonuclearelor - funciilor monocitare

  • Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoasInfecii postterapeutice: - abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializeiInfecii nespecifice asociate DZ: - infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecii respiratorii - infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

  • Hipoglicemiile Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total)Prevalen Clasificare - uoare - medii - severeCauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - scderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

  • Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei - scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic secreiei de catecolamine - creterea secreiei de cortizol i h. de cretere

    Simptome - periferice - centrale

    Cazuri particulare - hipoglicemiile necontientizate - hipoglicemiile nocturne

  • Complicaiile hipoglicemiilorAccident vascular cerebralInfarct de miocardTulburri funcionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemicHemoragii retiniene masiveDecerebrare

  • Tratamentul hipoglicemiilorTratament preventiv educaia pacientului diabetic

    Tratament curativ - hipoglicemiile uoare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

  • Cetoacidoza diabetic - date generaleDefiniie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz

    F > BVrsta medie 43 ani20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnosticai

  • Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

  • Insulinodeficiena absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%) Insulinodeficiena relativ - afeciuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin - stressCauzele cetoacidozei diabetice

  • Tablou clinicDebut insidios

    Perioad prodromal

    Factor precipitant

  • Starea de contien com vigilFaciesSemne neuromusculareSemne de deshidratareTemp. cutanat Semne respiratoriiSemne digestiveSemne cardiovasculare

  • Diagnostic paraclinicHiperglicemie: 350 1200 mg%

    Hipercetonurie: > 30 mEq/l

    Tulburri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii:- apa 5-10 l - baze tampon 800-1000 mEq- K 300-600 mEq- Na 400-600 mEq- Mg 50-75 mEq - Ca 1000-1500 mEq - P 75-150 mEq

  • Diagnostic paraclinicTulburri acido-bazice: RA, pHUreeLipide, TGGAAcid lactic Acid piruvic ECGRx toracicHemoculturi, uroculturi

  • Stadii evolutive

    ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)

  • TratamentCombaterea tulburrilor hidroelectroliticeCombaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia)Combaterea tulburrilor acido-baziceCombaterea tulburrilor hemodinamiceCombaterea factorului infeciosMsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspiraie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologic

  • Combaterea tulburrilor hidroelectroliticeSF: 01 h: 1000-1500 ml14 h: 1000 ml/h

    SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3

    KCl 10%- diurez prezent- 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10%- K > 5 mEq/l: nu se administreaz- K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h- K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h- K

  • Combaterea tulburrilor metaboliceInsulin rapid i.v. 5-10 u/h

    Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h

  • Combaterea tulburrilor acido-bazicepH < 7,1Bicarbonat de Na 14 g THAMAlcalinizare lent-pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 )-pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 )-pH > 7-7,1: se ntrerupe administrareaRiscurile alcalinizrii rapide

  • Combaterea tulburrilor hemodinamiceHHC 100-200 mg

    Sol. macromoleculare Dextran

    Plasm

  • Combaterea factorului infeciosAb cu spectru larg

    Ulterior

    Alimentaie oralAdm. s.c. a insulineiSruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

  • Coma hiperosmolarDefiniie Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

    Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

  • Criterii de diagnosticOsmolaritate plasmatic > 350 mOsm/lGlicemie > 600 mg/dlpH > 7,25HCO3 > 15 mEq/lSemne de deshidratare masiv

  • Tablou clinicTerenFactor predispozant - ASC alterare sistem osmoreglare DebutEtapa premonitorieFactor declanant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

  • Etapa de com hiperosmolar manifest

    - deshidratare intens - starea de contien - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur

  • Tablou biologic

    Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeniHiperglicemia - secreie inadecvat de insulin - rezisten la insulinEchilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16)Metabolismul azotat

  • Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps

    Metabolismul sodiului - Na - natriuria ( < 20 mEq/24h )

    Metabolismul potasiului - deficit: 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

  • Alte investigaiiRx toracicEcografie abdominalCTRMNECG

  • Diagnostic pozitivHiperosmolaritatea plasmaticHiperglicemieSemnele unei deshidratri profundeSemne neurologiceAbsena respiraiei KussmaulAbsena mirosului acetonemic al respiraieiAbsena CC urinari

  • Diagnostic diferenial

    Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respiraia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari

    Coma lactacidemic

    Comele cerebrale primitive

  • ComplicaiiComplicaii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever colaps - necroz tubular IRA Complicaii legate de tulburrile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

  • TratamentReechilibrare hidroelectrolitic - soluii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVCDac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasmInsulinoterapiaSoluii de potasiuHeparinaAntibiotice Tratamentul factorilor precipitaniDializa extrarenal

  • Administrarea de metformin (atunci cnd nu sunt respectate contraindicaiile); pentru a dovedi implicarea metforminului se va doza metforminemian afar de administrarea de metformin: Situaii n care oxigenarea tisular este insuficient (stri de oc, anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori maligne) Cauze hepatice (insuficiena hepatic sever n cursul unei hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc)Acidoza lacticCauze

  • Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare, dureri difuzeAlterarea strii de contien (obnubilare com profund), agitaie, polipneeSemnele de deshidratare lipsesc sau sunt minoreRespiraie acidotic (Kussmaul)Miros de aceton absentAcidoza lactic la pacienii cu DZ

    Tablou clinic

  • Tablou biochimicpH < 7,25Deficit anionic > 15 mEq/lAcid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l)Acid piruvic < 0,5 mEq/lK i Na normale sau crescuteGlicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)

  • Tratamentul acidozei lacticendeprtarea cauzei declananteCorectarea acidozei: soluii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAMOxigenoterapiaCombaterea colapsului: soluii macromoleculare, HHCDicloroacetatul ( utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului)Hemodializa sau dializa peritonealMortalitate > 50 %

  • Complicaiile cronice ale DZMicroangiopaticeMacroangiopaticeNeuropaticeGangrena diabeticAlte complicaii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia - complicaii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot) - afectarea cutanat

  • Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice Hiperglicemia cronic - glicozilarea proteinelor - neenzimatic - enzimatic - activarea cii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativModificri hemoreologice i hemostaticeModificri lipidiceFactorul genetic

  • Glicozilarea neenzimatic a proteinelor Proporional cu - conc. glucozei din sg. - durata meninerii eiGlicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele) - plasmaticeGlicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL - catabolismul HDLProteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice efecte negative asupra fen. de atracie/respingere intermolecular

  • Hemoglobina glicatEvalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.)memorie diabetic de lung duratSubfraciuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6%Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

  • Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemieA1c (%) Media glicemiilor

    6 135 mg/dl (7,5 mmol/l) 7 170 mg/dl (9,5 mmol/l) 8 205 mg/dl (11,5 mmol/l) 9 240 mg/dl (13,5 mmol/l) 10 275 mg/dl (15,5 mmol/l) 11 310 mg/dl (17,5 mmol/l) 12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

  • Glicozilarea enzimatic a proteinelorGlicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)Glicozilarea colagenului - piele: ngroare, tulburri trofice cutanate - gingii: parodontopatie - muchi i tendoane: cheiro-artropatie mobilitii articulare - inim: cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

  • Calea poliol Glucoza extracelular

    glucoza intracelular

    aldoz-reductaz

    sorbitol osmolaritatea intracelular

    dehidrogenaz mioinozitolul intracelular fructoz potenialul redox intracelular

  • Clasificarea neuropatiei diabeticeNeuropatia subclinicNeuropatia clinic

    PerifericVegetativ (autonom)

  • Neuropatia subclinic

    Teste de electrodiagnostic anormale - vitez de conducere nervoas sczut - amplitudine sczut a potenialului de aciune evocatTestare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil, termicTeste ale funciei autonome anormale- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)- funcie sudomotorie sczut- laten pupilar crescut

  • Neuropatia perifericPolineuropatia distal simetricNeuropatia diabetic acutNeuropatia diabetic hiposenzitivNeuropatia motorie proximal a membrelor inferioareMononeuropatiileNeuropatiile truncale

  • Polineuropatia distal simetric

    Cea mai frecventTulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)Membrele inferioareEvoluie centripetDisestezieAnestezie dureroasAgravare nocturnSemne de disfuncie vegetativPiele uscat / aspect pseudo-inflamatorSensibilitatea vibratorie / proprioceptiv Atrofie i hipotonie muscular

  • Neuropatia diabetic acutRar, dar caracteristic DZInstalare acutDureri intense n membrele inferioareCaexie neuropatInsomnieDepresieImpoten

  • Neuropatia diabetic hiposenzitivLipsesc acuzele subiectiveScdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorieAlterare variabil a funciilor vegetativeVCN Risc de leziuni cutanateEvaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

  • Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

    RarAmiotrofiiPoliradiculopatia diabeticInstalare acut / subacutTopirea muchilor

  • Mononeuropatiile

    Cel mai frecvent: nervii cranieniCubitalSciatic popliteu extern

  • Neuropatiile truncaleRare

    Instalare acut sau progresiv

    Durere abdominal sau truncal unilateral

    T3 - T12

  • Tratamentul neuropatiei perifericeEchilibrare metabolic riguroasAINS, analgezice opioide cu aciune centralTranchilizante minoreCarbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, DuloxetinAntidepresive tricicliceTENS, electroacupuncturaCapsaicinaVitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoicIonizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

  • Neuropatia vegetativ Neuropatia cardio-vascularNeuropatia digestivNeuropatia vezicalTulburrile sexualeNeuropatia pupilarTulburrile cutanateHipoglicemiile necontientizate

  • Neuropatia cardio-vascularManifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

  • Tratamentul hipotensiunii ortostaticeStoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiuneaTrecere treptat din clino n ortostatismCiorapi elastici Creterea moderat a aportului de sareSimpatomimetice (etilefrin - Effortil)Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)Antiinflamatorii nesteroidieneDerivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/ziAcid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

  • Neuropatia digestivDisfuncia esofagian

    Disfuncia gastric

    Disfuncia intestinal

    Disfuncia veziculei biliare

  • Neuropatia vezicalHipotonie ureteralPareza vezicalvezica neurogen

    Tulburrile sexualeB impoten - tulburri de erecie - ejaculare retrogradF tulburri menstruale

  • Neuropatia pupilarAsimptomaticMsurarea reflexului pupilar la lumin

    Tulburrile cutanateAnhidroz distalHipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

    Hipoglicemiile necontientizateAbsena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

  • Gangrena diabetic Fiziopatologie

    Factorul neuropat - afectarea sensibilitii nociceptoare - afectarea nervoas simpatic tulb. fc. vasculare hipoxia tisular troficitii esuturilor

    Factorul vascular - microangiopatia diabetic - macroangiopatia diabetic

    Factorul infecios

  • Forme cliniceGangrena arteriopatGangrena neuropatGangrena mixt

    Gangrena umedGangrena uscat

  • Tratamentul gangrenei diabeticeProfilactic educaia pacientuluiEchilibrarea corespunztoare a diabetuluiPentoxifilinSulodexidDispozitive ortopediceRadioterapie antiinflamatorieTratament chirurgical - debridri, excizii - amputaii - chirurgie vascular - repermeabilizare vascular - by-pass cu gref venoas autolog

  • Macroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generaleArteriosclerozaAterosclerozaAthero (terci) + sclerosis (induraie)IstoricLocalizare

  • Principalele forme clinice de macroangiopatie diabeticMacroangiopatia coronarian

    Boala arterelor cerebrale

    Arteriopatia membrelor inferioare

  • Nefropatia diabetic

  • Etiopatogenia nefropatiei diabetice I. Predispoziia genetic

    II. Factori hemodinamici

    III. Factori metabolici

  • I. Predispoziia genetic Argumente:

    - > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND

    - nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic

    - agregare familial

  • II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND 1. Creterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic

    1. Creterea presiunii intraglomerulare

    FPRmodificarea tonusului arteriolelor glomerulare

  • 2. Hipertensiunea arterial sistemic TA rezist. arteriolei aferente

    La diabetici, autoreglarea este afectat

  • III. Factorii metabolici n patogeneza ND1. Hiperglicemia

    2. Stressul oxidativ

    3. SRA

    4. Citokinele

    5. Mesagerii intracelulari

  • Istoria natural a NDn DZ 1: - evoluia ND: bine definit - Mogensen: 5 stadii

    n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizatMomentul debutului ?Ali factori (HTA, vrsta etc.)Mortalitate cardiovascular crescut

  • Stadializarea ND

    DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii (revizuit n 1999 i n 2000)

  • Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renalApare de la diagnosticarea DZReversibil cu un bun control glicemic cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteicModificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a glomerulilorTA normal

  • Stadiul II silenios, normoalbuminuricApare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul boliiPBR: ngroarea MB glomerulare expansiune mezangialRFG se menine crescut (cu 20-50 %)REUA normalTA normal

  • Stadiul III Nefropatia diabetic incipientApare dup 6-15 ani de la debutul DZProgresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al TAMicroalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore) predicie pentru apariia proteinurieiRFG este , dar cu 3-5 ml/min/anTA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)

  • Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA ( cu 5 mm Hg/an)

  • Stadiul V insuficiena renal cronic terminalApare dup 25-30 ani de evoluie a DZProteinuria variabilEliminarea de uree urinar < 10 g/24 oreFG < 10 ml/minTA constant Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

  • Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin

  • Diagnostic clinicSemne de HTASemne de sindrom nefrotic, IRCPrezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie numrului de hipoglicemii nejustificate i necesarului de insulin

  • Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi presiunii pulsului arterial

    Hipotensiunea ortostatic Hipertensiunea nocturn

  • Diagnostic paraclinicRata filtrrii glomerulareEliminarea urinar de proteineSumarul de urinUroculturaUreea, creatinina i acidul uricHemoleucogramaProteinogramaDeterminarea lipidelor sericeHiperpotasemia i acidoza metabolicEcografia abdominal - dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselatBiopsia renal

  • Eliminarea urinar de proteinePrin consens:

    Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

    Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

    Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

  • Screening-ul pentru microalbuminurieSe recomand a se face anual, ncepnd de la: - pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2

    Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri ntre 20-200 g/min

  • Metode terapeuticeMeninerea unui control glicemic optim pe termen lungTratamentul precoce al hipertensiunii arterialeTratamentul dieteticReducerea lipidelor sericePrevenirea i tratamentul comorbiditilor existenteTratamentul anemiei renaleProfilaxia i tratamentul bolii osoase renale

  • Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii cu NDActivitatea fizicScderea ponderal Dieta hiposodatDieta hipoproteic Alcoolul Cafeaua Renunarea la fumat

  • Tratamentul medicamentos al HTA la pacienii cu NDInhibitorii ECABlocantele de receptor de AT IIDiureticeleBlocantele canalelor de calciuBetablocanteleBlocantele -adrenergice

  • Tratamentul tulburrilor metabolismului lipidic din NDintele terapeutice la pacienii cu ND: LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl

    Metode de tratament - dieta - activitate fizic - tratament medicamentos

  • Alte tratamenteTratamentul anemiei renaleProfilaxia i tratamentul bolii osoase renaleNoi direcii terapeutice - Inhibitorii glicozilrii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Analogii de somatostatin cu aciune prelungit - Antagonitii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergiciHemodializaDializa peritonealTransplantul renal

  • Retinopatia diabetic date generaleRD unul din primele semne de afectare vascular

    Prima cauz de cecitate 20-74 ani

    Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ

    > 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

  • Fiziopatologia RDFactori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 rarFactori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ

    3 etape: - ocluzia capilar - dilataii vasculare cu extravazare (leakage) - formarea neovaselor

  • Modificarea MB - ngroare - alterarea compoziiei - extravazare - plasm edem - hematii hemoragii - lipoproteine exsudate dure

    Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale - tonicitii peretelui capilar ectazii capilare microanevrisme

  • Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele ncetinire curent sanguin adezivitatea plachetar Ocluzie capilar Hipoxie retinian Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)

  • Factori de cretere vascularFGFGHIGF-1HGFVEGFTNFEGFPDGF

    Neovascularizaia - papilar - retinian - la nivelul irisului (rubeoza irian)

  • Leziunile din RDDilataia capilarelorMicroanevrismeleHemoragiile intraretinieneExsudatele dureExsudatele moiAnomalii intravasculare intraretinieneAnomalii venoaseNeovascularizaia retinian

  • Exsudatele moiAnomalii intravasculare intraretinieneAnomalii venoaseNeovascularizaia retinianHemoragiile preretinieneHemoragiile vitreeneDezlipirea de retinRubeoza irian. Glaucomul neovascularMaculopatia diabetic

  • Clasificarea RDRD neproliferativ - uoar - sever

    RD proliferativ

  • Edemul macularFocalDifuzClinic semnificativ

    Boala ocular diabetic avansat

    Glaucomul neovascularDezlipirea de retin tracionalHemoftalmusul persistent

  • Diagnosticul RDExamenul FO - oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirect - stereofotografii retinieneAngiografia cu fluoresceinAngiografia irianFluorometria vitreanTomografia n coeren opticEcografia ocularElectroretinogramaTeste de discriminare cromaticAdaptometria

  • Screeningul RD

  • Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

    Anomalii retinieneUrmrire laNormal + rare microanevrismeRDNP uoarRDNP moderatRDNP severEMCSRDPAnual9 luni6 luni4 luni2-4 luni2-3 luni

  • Tratamentul medicamentos al RDEchilibrarea metabolic a DZEvitarea hipoglicemiilorVitamine A, EExtractul de ginkgo bilobaSorbinilDobesilat de calciuAspirinaTratamentul HTAIECASartaniiSandostatin

  • Tratamentul chirurgical al RDTratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal

    Vitrectomia posterioar

    Crioterapia

  • Alte afectri oculare n diabetul zaharatCataractGlaucomInfeciiNeuropatii de nervi oculomotori adaptrii la ntuneric discriminrii cromatice

  • Osteoartropatia diabetic (piciorul neuropatic, piciorul cubic Charcot)Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoasAtrofii ale muchilor interosoiTulburri trofice cutanate

    1% din toi diabeticiiCauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ) - tulburri microvasculare care afecteaz: oase, muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele

  • Debut: insidios sau relativ bruscSemne inflamatoriiPermeabilitatea vaselor mari pstratAbsena ROTDiminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitaten timp: prbuirea bolii plantare crearea de zone de presiune crescut ulcere trofice

  • Examenul radiologic - osteoporoz, uneori cu aspect geodic - fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoas anarhic - periostoz - osificarea prilor moi

    Evoluie: - dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a procesului patologic

  • Complicaiile cutanate ale diabetului zaharatDermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale - manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice - manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice - infeciile cutanate

    Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

    Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

  • Manifestri cutanate ale neuropatiei diabeticeTegumentul uscatPierderea prului la nivelul gambelorHiperhidrozaDurilloamele i hiperkeratoza plantarHematoamele subunghealeVenectaziile Edemul neuropatUlcerele neuropate

  • Manifestri cutanate ale angiopatiei diabeticeDermopatia diabetic

    Necrobioza lipoidic

    Rubeoza facial

    Ulcerele arteriopate

  • Infeciile cutanateTinea pedisOnicomicozaOnicodistrofiaAlte infecii micotice cutanate FoliculiteFurunculozeFasceita necrozant

  • Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

    Lipodistrofia insulinicAlergia la insulinReaciile la ADO - eritem polimorf - necroliz epidermic toxicReaciile lichenoideInfecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

  • Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

    Buloza diabeticScleredemulAcanthosis nigricansXantoamele eruptiveVitiligoGranulomul inelarCarotenodermia