Curs Boli Metabolice (1)

  • Published on
    05-Jul-2015

  • View
    589

  • Download
    5

DESCRIPTION

curs diabetologie Umf IASI

Transcript

Diabetul zaharatDefini ie Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme; aceste alter ri sunt datorate insuficien ei absolute sau relative de insulin . Modific rile biochimice pe care aceste tulbur ri le antreneaz conduc la modific ri celulare func ionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.Defini ie Nu este o boal n sensul tradi ional al termenului Sindrom - alc tuit dintr-un grup heterogen de tulbur ri cu etiologie i patogenie diferite - componentele sindromului au ca element comun hiperglicemiaEtimologie Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacien i) Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce - a ad ugat cuvntul mellitus (ca mierea)Diabetes mellitus (Diabet zaharat)Epidemiologie Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XXContext epidemiologic38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% 81.8 156.1 91%10.4 19.7 88%n lume 2003 = 189 milioane milioane 2025 = 333 milioane 333 milioane cre tere 72%Tendin e epidemiologice ale diabetului n lume Prevalen a DZ a crescut peste tot n lume, cre terea fiind mai evident dup 1990: - 1990 127 milioane - 2000 151 milioane - 2010 225 milioane - 2025 333 milioane diabetici diabetici diabetici diabetici Congres IDF Montreal octombrie 2009 - 2010 285 milioane diabetici - 6,6% din popula ia adult a planetei - 2030 - 438 milioane diabeticiPancreasul endocrin - no iuni de anatomie i fiziologie Insulele Langerhans 800.000 1.500.000 1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, DHormonii secreta i n celulele insulelor LangerhansTipul celular A B Hormonul produs Glucagon Insulin Peptidul C Amilin Polipeptid pancreatic Efect pe metabolismul glucidic Hiperglicemiant prin glicogenoliz Hipoglicemiant prin mec. multiple Efecte metab. incomplet cunoscute Hiperglicemiant Influen pe motilitatea gastric i absorb ia principiilor nutritiveC(PP) DSomatostatin Hiperglicemiant, inhib secre ia insulineiInsulina structur , sintez , secre ieSecre ia insulinei bazal p insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat p insulinemia plasmatic p 50-75 U/mlSecre ia insulinei Pulsatorie BifazicReceptorul de insulinControlul hormonal al glicemieiInsulina Efect net: sc derea glicemiei o nl tur rii glucozei din snge -o intr rii glucozei n celule -o glicogenezei q eliber rii glucozei din depozite -q glicogenolizei -q gluconeogenezei -q lipolizei i cetogenezei -q catabolismului proteic Hormoni de contrareglare Efect net: cre terea glicemiei q nl tur rii glucozei din snge -q intr rii glucozei n celule -q glicogenezei o eliber rii glucozei din depozite -o glicogenolizei -o gluconeogenezei -o lipolizei i cetogenezei -o catabolismului proteicClasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ionalDiabetul zaharat tip 1 Poate apare la orice vrst , dar mai frecvent sub 30 ani De i exist o predispozi ie genetic , majoritatea pacien ilor nu au antecedente familiale de DZ Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacien ii sunt slabi Rezult n urma distrugerii celulelor F-pancreatice Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulan i: antiinsulin , anticelule F, anti-GAD Pacien ii sunt dependen i de insulinEtiopatogenia DZ 1 autoimun Predispozi ie genetic Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimun p insulit Sc derea capacit ii -secretoare; afectarea fazei secretorii ini iale, dar insulinemia plasmatic este normal Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sc zut , hiperglicemie, apar simptomele Apari ia complica iilorDiabetul zaharat tip 2 Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent , f r tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezisten a la insulin i deficien a func iei F-celulare Cel pu in ini ial, capacitatea secretorie F-pancreatic este relativ p strat , r spunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapiePosibilele defecte cauzatoare de insulinorezistenLa nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezen a n snge a antagoni tilor hormonali La nivel de receptor Sc derea num rului de receptori Receptori anormali Alterarea unor func ii ale receptorului (q activit ii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alter ri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz ) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediareEtiopatogenia DZ 2 Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la ac iunea insulinei Hiperinsulinism func ional Deficien n secre ia insulinic p hiperglicemie persistent ulbur ri insulinosecretorii - q caracterului pulsator al insulinei - dispari ia fazei precoce a r spunsului insulinic - ntrzierea secre iei de insulin Sc derea absolut a secre iei insulinice p p DZ 2 insulinonecesitantClasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 autoimun (1A) - idiopatic (1B) DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale ac iunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substan e chimice - infec ii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gesta ionalDiagnosticul clinic al DZ Poliurie Polidipsie Polifagie Sc dere ponderal AstenieCaracteristicile generale ale DZ 1 i 2Particularitate Tipul 1 Tipul 2Ereditate Baza genetic Semne de autoimunitate Debut IMC Insulinemia plasmatic Tendin a la cetoz Tratament oralConcordan30-50%Concordan90%Defect n programarea IR i/sau insulinoimunit ii deficien Prezente Absente Sub 40 de ani Sc zut Sc zut Marcat Ineficient Peste 40 de ani Crescut (80%) Crescut Absent EficientCriterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic) Prezen a simptomelor i o glicemie ntmpl toare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel pu in dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO) N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometreCriterii de interpretare a glicemiei bazale 70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozareCriterii de interpretare a TTGOGlicemie n plasma venoas Diabet zaharat - bazal - la 2 h dup glucoz Sc derea toleran ei la glucoz - bazal - la 2 h dup glucoz Normal - bazal - la 2 h dup glucoz 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)Modalit i de debut i de diagnostic ale DZ Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complica iilor - acute - cronice Pacient asimptomatic - bilan al st rii de s n tate - depistare activ la subiec i cu riscIndica iile screening-ului pentru DZ la subiec ii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale To i subiec ii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au n scut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gesta ional - hipertensivii - cei cu HDL e 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la test ri anterioareComplica iile DZ Acute - infec iile - comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropaticeInfec iile Frecvente la diabeticul dezechilibrat Predispozi ia c tre infec ii explicat prin modific ri legate de hiperglicemie: - q mobiliz rii i chemotactismului leucocitar - q capacit ii fagocitare a polimorfonuclearelor - q capacit ii bactericide a polimorfonuclearelor - q func iilor monocitare Infec ii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infec ii postterapeutice: - abcese insulinice, infec ii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infec ii nespecifice asociate DZ: - infec ii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infec ii respiratorii - infec ii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant , gangrena Fournier a organelor genitaleHipoglicemiile Defini ie sc derea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Prevalen Clasificare - u oare - medii - severe Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - sc derea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool Mecanismele de ap rare mpotriva hipoglicemiei - sc derea secre iei de insulin - cre terea secre iei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic p o secre iei de catecolamine - cre terea secre iei de cortizol i h. de cre tere Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile necon tientizate - hipoglicemiile nocturneComplica iile hipoglicemiilor Accident vascular cerebral Infarct de miocard Tulbur ri func ionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive DecerebrareTratamentul hipoglicemiilor Tratament preventiv educa ia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile u oare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabileCetoacidoza diabetic - date generale Defini ie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz F>B Vrsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnostica iFiziopatologia cetoacidozei diabeticeLipoliz Insuficien absolut sau relativ de insulinHiperproduc ie de corpi cetoniciProteoliz Accelerarea glicogenolizei i neoglucogenezei Eliberarea de alanin i al i aminoacizi Hiperglicemie i glicozurieAcidoz metabolicPierdere de ap , K+ PO-4, baze tamponCre terea ureei Poliurie osmotic HiperosmolaritateDeshidratareSeteColapsAritmiePolidipsieCOMCauzele cetoacidozei diabetice Insulinodeficien a absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%) Insulinodeficien a relativ - afec iuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcin - stressTablou clinic Debut insidios Perioad prodromal Factor precipitant Starea de con tien Facies com vigil Semne neuromusculare Semne de deshidratare Temp. cutanat q Semne respiratorii Semne digestive Semne cardiovasculareDiagnostic paraclinic Hiperglicemie: 350 1200 mg% Hipercetonurie: > 30 mEq/l Tulbur ri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice - apa - baze tampon -K - Na - Mg - Ca -Pmedii: 5-10 l 800-1000 mEq 300-600 mEq 400-600 mEq 50-75 mEq 1000-1500 mEq 75-150 mEqDiagnostic paraclinic Tulbur ri acido-bazice: RA, pH Uree Lipide, TG GA Acid lactic o Acid piruvic o ECG Rx toracic Hemoculturi, uroculturiStadii evolutiveASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = s 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l) pH normal 7,31-7,35 7,30-7,21 e 7,20 BE -2 p -5 mEq/l -5 p -10 mEq/l -10p -15 mEq/l Peste 15 mEq/l RA 21 24 mEq/l 16 20 mEq/l 11-15 mEq/l e10 mEq/lCAD Cetoza incipient Cetoacidoza moderat Cetoacidoza avansat Cetoacidoza sever (coma diabetic )Tratament Combaterea tulbur rilor hidroelectrolitice Combaterea tulbur rilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulbur rilor acido-bazice Combaterea tulbur rilor hemodinamice Combaterea factorului infec ios M suri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspira ie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologicCombaterea tulbur rilor hidroelectrolitice SF: 01 h: 1000-1500 ml 14 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diurez prezent - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administreaz - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h - K 7-7,1: se ntrerupe administrarea Riscurile alcaliniz rii rapideCombaterea tulbur rilor hemodinamice HHC 100-200 mg Sol. macromoleculare Dextran PlasmCombaterea factorului infec ios Ab cu spectru largUlteriorAlimenta ie oral Adm. s.c. a insulinei S ruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 s pt mniComa hiperosmolar Defini ie Absen a cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic ) > 350 mOsm/l Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemiceCriterii de diagnostic Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masivTablou clinic Teren Factor predispozant - ASC p alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declan ant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat Etapa de com hiperosmolar manifest - deshidratare intens - starea de con tien - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie p oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur oTablou biologic Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secre ie inadecvat de insulin - rezisten la insulin Echilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16) Metabolismul azotat Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps Metabolismul sodiului - Na o - natriuria q ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit: b 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronismAlte investiga ii Rx toracic Ecografie abdominal CT RMN ECGDiagnostic pozitiv Hiperosmolaritatea plasmatic Hiperglicemie Semnele unei deshidrat ri profunde Semne neurologice Absen a respira iei Kussmaul Absen a mirosului acetonemic al respira iei Absen a CC urinariDiagnostic diferen ial Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respira ia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari Coma lactacidemic Comele cerebrale primitiveComplica ii Complica ii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever p colaps - necroz tubular p IRA Complica ii legate de tulbur rile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complica ii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebralTratament Reechilibrare hidroelectrolitic - solu ii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dac TA q: SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm Insulinoterapia Solu ii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitan i Dializa extrarenalAcidoza lactic la pacien ii cu DZ Tablou clinic Semne premonitorii: astenie marcat , crampe musculare, dureri difuze Alterarea st rii de con tien profund ), agita ie, polipnee Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore Respira ie acidotic (Kussmaul) Miros de aceton absent (obnubilare p comTablou biochimic pH < 7,25 Deficit anionic > 15 mEq/l Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l) Acid piruvic < 0,5 mEq/l K i Na normale sau crescute Glicemia o moderat (de obicei < 400 mg/dl)Tratamentul acidozei lactice ndep rtarea cauzei declan ante Corectarea acidozei: solu ii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM Oxigenoterapia Combaterea colapsului: solu ii macromoleculare, HHC Dicloroacetatul (o utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului) Hemodializa sau dializa peritoneal Mortalitate > 50 %Complica iile cronice ale DZ Microangiopatice Macroangiopatice Neuropatice Gangrena diabetic Alte complica ii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia - complica ii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot) - afectarea cutanatMecanisme de apari ie a complica iilor cronice Hiperglicemia cronic - glicozilarea proteinelor - neenzimatic - enzimatic - activarea c ii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativ Modific ri hemoreologice i hemostatice Modific ri lipidice Factorul geneticGlicozilarea neenzimatic a proteinelor Propor ional cu - conc. glucozei din sg. - durata men inerii ei Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele) - plasmatice Glicozilarea lipoproteinelor - q catabolismul LDL - o catabolismul HDL Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ q sinteza proteoglicanilor purt tori de sarcini electrice p efecte negative asupra fen. de atrac ie/respingere intermolecularHemoglobina glicat Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 s pt.) memorie diabetic de lung durat Subfrac iuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6% Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologicCorela ii ntre valorile Hb A1c i glicemie A1c (%)6 7 8 9 10 11 12Media glicemiilor135 mg/dl (7,5 mmol/l) 170 mg/dl (9,5 mmol/l) 205 mg/dl (11,5 mmol/l) 240 mg/dl (13,5 mmol/l) 275 mg/dl (15,5 mmol/l) 310 mg/dl (17,5 mmol/l) 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)Glicozilarea enzimatic a proteinelor Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: ngro are, tulbur ri trofice cutanate - gingii: parodontopatie - mu chi i tendoane: cheiro-artropatie q mobilit ii articulare - inim : cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficatCalea poliolGlucoza extracelularo glucoza intracelularaldoz-reductazsorbitoldehidrogenazo osmolaritatea intracelular q mioinozitolul intracelular q poten ialul redox intracelularfructozClasificarea neuropatiei diabetice Neuropatia subclinic Neuropatia clinic Periferic Vegetativ (autonom )Neuropatia subclinic Teste de electrodiagnostic anormale - vitez de conducere nervoas sc zut - amplitudine sc zut a poten ialului de ac iune evocat Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil , termic Teste ale func iei autonome anormale - aritmie sinusal sc zut (rata varia iei frecven ei cardiace) - func ie sudomotorie sc zut - laten pupilar crescutNeuropatia periferic Polineuropatia distal simetric Neuropatia diabetic acut Neuropatia diabetic hiposenzitiv Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare Mononeuropatiile Neuropatiile truncalePolineuropatia distal simetric Cea mai frecvent Tulbur ri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evolu ie centripet Disestezie Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfunc ie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv Atrofie i hipotonie muscularNeuropatia diabetic acut Rar , dar caracteristic DZ Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare Ca exie neuropat Insomnie Depresie ImpotenNeuropatia diabetic hiposenzitiv Lipsesc acuzele subiective Sc dere / dispari ie a sensibilit ii dureroas , termic , vibratorie Alterare variabil a func iilor vegetative VCN q Risc o de leziuni cutanate Evaluare cantitativ : determinarea pragului de electropercep ieNeuropatia motorie proximal a membrelor inferioare Rar Amiotrofii Poliradiculopatia diabetic Instalare acut / subacut Topirea mu chilorMononeuropatiile Cel mai frecvent: nervii cranieni Cubital Sciatic popliteu externNeuropatiile truncale Rare Instalare acut sau progresiv Durere abdominal sau truncal unilateral T3 - T12Tratamentul neuropatiei periferice Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu ac iune central Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ioniz ri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, b i carbogazoase, ioniz ri)Neuropatia vegetativ Neuropatia cardio-vascular Neuropatia digestiv Neuropatia vezical Tulbur rile sexuale Neuropatia pupilar Tulbur rile cutanate Hipoglicemiile necon tientizateNeuropatia cardio-vascularManifest rile cardiovasculare ale neuropatiei Cardiace Tahicardie cu ritm stabil Infarct miocardic nedureros o intervalului QTc (>400 ms) Tulbur ri de ritm Moarte subit Accidente anestezice Vasculare Hipotensiune ortostatic Tulbur ri circulatorii cerebrale Tulbur ri circulatorii ale extremit ilor Edeme ale membrelor inferioare Fenomenul non-dippingTratamentul hipotensiunii ortostatice Stoparea medica iei care exacerbeaz hipotensiunea Trecere treptat din clino n ortostatism Ciorapi elastici Cre terea moderat a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) Mineralocorticoizi (9-E-fluorohidrocortizon 400 g/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene Deriva ii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi) Agoni ti ai receptorilor E1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.oNeuropatia digestiv Disfunc ia esofagian Disfunc ia gastric Disfunc ia intestinal Disfunc ia veziculei biliareNeuropatia vezical Hipotonie ureteral Pareza vezical vezica neurogen Tulbur rile sexualeB impoten - tulbur ri de erec ie - ejaculare retrograd F tulbur ri menstrualeNeuropatia pupilar Asimptomatic M surarea reflexului pupilar la luminTulbur rile cutanate Anhidroz distal Hipersudora ie compensatorie n superioar a corpuluiHipoglicemiile necon tientizate Absen a semnelor de avertizare a hipoglicemiilorGangrena diabetic Fiziopatologie Factorul neuropat - afectarea sensibilit ii nociceptoare - afectarea nervoas simpatic p tulb. fc . vasculare p p hipoxia tisular q troficit ii esuturilor Factorul vascular - microangiopatia diabetic - macroangiopatia diabetic Factorul infec iosForme clinice Gangrena arteriopat Gangrena neuropat Gangrena mixt Gangrena umed Gangrena uscatTratamentul gangrenei diabetice Profilactic educa ia pacientului Echilibrarea corespunz toare a diabetului Pentoxifilin Sulodexid Dispozitive ortopedice Radioterapie antiinflamatorie Tratament chirurgical - debrid ri, excizii - amputa ii - chirurgie vascular - repermeabilizare vascular - by-pass cu gref venoas autologMacroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generale Arterioscleroza Ateroscleroza Athero (terci) + sclerosis (indura ie) Istoric LocalizarePrincipalele forme clinice de macroangiopatie diabetic Macroangiopatia coronarian Boala arterelor cerebrale Arteriopatia membrelor inferioareNefropatia diabeticEtiopatogenia nefropatiei diabeticeI. II.Predispozi ia genetic Factori hemodinamiciIII. Factori metabolici III.I. Predispozi ia geneticArgumente: Argumente: - > 20-25 ani de diabet 20doar 1/3 dezvolt ND 1/3- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic - agregare familialII. Tulbur ri hemodinamice n patogeneza ND1. Cre terea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic 1. Cre terea presiunii intraglomerulare o FPR modificarea tonusului arteriolelor glomerulare2. Hipertensiunea arterial sistemico TA o rezist. arteriolei aferente rezist.La diabetici, autoreglarea este afectatIII. Factorii metabolici n patogeneza ND1. Hiperglicemia 2. Stressul oxidativ 3. SRA 4. Citokinele 5. Mesagerii intracelulariIstoria natural a ND n DZ 1: - evolu ia ND: bine definit - Mogensen: 5 stadii n DZ 2: - evolu ia ND: mai pu in bine caracterizat Momentul debutului ? Al i factori (HTA, vrsta etc.) Mortalitate cardiovascular crescutStadializarea ND DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii (revizuit n 1999 i n 2000)Stadiul I hiperfunc ie i hipertrofie renal Apare de la diagnosticarea DZ Reversibil cu un bun control glicemic o cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2) Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteic Modific ri structurale: o dimensiunilor rinichilor i a glomerulilor TA normalStadiul II silen ios, normoalbuminuric Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii PBR: ngro area MB glomerulare expansiune mezangial RFG se men ine crescut (cu 20-50 %) REUA normal TA normalStadiul III Nefropatia diabetic incipient Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al TA Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore) predic ie pentru apari ia proteinuriei RFG este o, dar q cu 3-5 ml/min/an TA normal sau u or o (o cu 3 mm Hg/an)Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG q progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA (o cu 5 mm Hg/an)Stadiul V insuficien a renal cronic terminalApare dup 25-30 ani de evolu ie a DZ Proteinuria variabil Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant o Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestoraEvolu ia n timp a filtratului glomerular i a elimin rii urinare de albuminDiagnostic clinic Semne de HTA Semne de sindrom nefrotic, IRC Prezen a altor complica ii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie o num rului de hipoglicemii nejustificate necesarului de insulin i qCaracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi o presiunii pulsului arterial Hipotensiunea ortostatic Hipertensiunea nocturnDiagnostic paraclinic Rata filtr rii glomerulare Eliminarea urinar de proteine Sumarul de urin Urocultura Ureea, creatinina i acidul uric Hemoleucograma Proteinograma Determinarea lipidelor serice Hiperpotasemia i acidoza metabolic Ecografia abdominal - o dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat Biopsia renalEliminarea urinar de proteinePrin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore Macroalbuminurie > 300 mg/24 oreScreening-ul pentru microalbuminurie Se recomand a se face anual, ncepnd de la: - pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2 Min. 3 determin ri n decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistent 2 din 3 determin ri ntre 20-200 g/minArgumente pentru boala renal non-diabetic Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1 Debutul acut al afect rii renale RFG n. sau q n momentul apari iei microalbuminuriei Cantitate mare de albumin n urin de la debut Cantitate mare de globuline n urin n DZ 1: absen a retinopatiei diabetice Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari Eviden e clinice sau biochimice ale unei afec iuni sistemiceMetode terapeuticeMen inerea unui control glicemic optim pe termen lung Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice Prevenirea i tratamentul comorbidit ilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renaleTratamentul nefarmacologic al HTA la pacien ii cu ND Activitatea fizic Sc derea ponderal Dieta hiposodat Dieta hipoproteic Alcoolul Cafeaua Renun area la fumatTratamentul medicamentos al HTA la pacien ii cu NDInhibitorii ECA Blocantele de receptor de AT II Diureticele Blocantele canalelor de calciu Betablocantele Blocantele E-adrenergiceTratamentul tulbur rilor metabolismului lipidic din ND intele terapeutice la pacien ii cu ND: LDLLDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDLHDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl Metode de tratament - dieta - activitate fizic - tratament medicamentosAlte tratamente Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale Noi direc ii terapeutice - Inhibitorii glicozil rii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C protein- Analogii de somatostatin cu ac iune prelungit - Antagoni tii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici Hemodializ Hemodializa Dializ Dializa peritoneal Transplantul renalRetinopatia diabetic date generale RD unul din primele semne de afectare vascular Prima cauz de cecitate 20-74 ani Prevalen a corelat cu durata de evolu ie a DZ > 20 ani de DZ to i pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2Fiziopatologia RD Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 rar Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ 3 etape: - ocluzia capilar - dilata ii vasculare cu extravazare (leakage) - formarea neovaselor Modificarea MB - ngro are - alterarea compozi iei q - extravazare - plasm p edem - hematii p hemoragii - lipoproteine p exsudate dure q Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale - q tonicit ii peretelui capilar p ectazii capilare p p microanevrismeProliferarea cel. endoteliale + microanevrismele q ncetinire curent sanguin q o adezivitatea plachetar q Ocluzie capilar q Hipoxie retinian q q Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice q q Vase de neoforma ie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi q Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)Factori de cre tere vascular FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF Neovasculariza ia - papilar - retinian - la nivelul irisului (rubeoza irian )Leziunile din RD Dilata ia capilarelor Microanevrismele Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovasculariza ia retinian Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovasculariza ia retinian Hemoragiile preretiniene Hemoragiile vitreene Dezlipirea de retin Rubeoza irian . Glaucomul neovascular Maculopatia diabeticClasificarea RD RD neproliferativ - u oar - sever RD proliferativEdemul macular Focal Difuz Clinic semnificativBoala ocular diabetic avansat Glaucomul neovascular Dezlipirea de retin trac ional Hemoftalmusul persistentDiagnosticul RD Examenul FO - oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirect - stereofotografii retiniene Angiografia cu fluorescein Angiografia irian Fluorometria vitrean Tomografia n coeren optic Ecografia ocular Electroretinograma Teste de discriminare cromatic AdaptometriaScreeningul RDVrsta la care s-a diagnosticat DZ 0 - 10 ani 10 - 30 ani > 31 ani DZ n sarcin gesta ionalMomentul primului Controale ulterioare control (n absen a RD) La pubertate La 5 ani de la debutul DZ n momentul diagnostic rii DZ Anual Anual Anual Trimestriali DZ Ideal, preconcep ionalFrecven a examin rilor n func ie de stadiul RDAnomalii retiniene Normal + rare microanevrisme RDNP u oar RDNP moderat RDNP sever EMCS RDP Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luniUrm rire laTratamentul medicamentos al RD Echilibrarea metabolic a DZ Evitarea hipoglicemiilor Vitamine A, E Extractul de ginkgo biloba Sorbinil Dobesilat de calciu Aspirina Tratamentul HTA IECA Sartanii SandostatinTratamentul chirurgical al RD Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal Vitrectomia posterioar CrioterapiaAlte afect ri oculare n diabetul zaharat Cataract Glaucom Infec ii Neuropatii de nervi oculomotori q adapt rii la ntuneric q discrimin rii cromaticeOsteoartropatia diabetic (piciorul neuropatic, piciorul cubic Charcot) Deformare a piciorului ca urmare a afect rii oaselor i articula iilor tibio-tarsiene p tulbur ri de static osoas Atrofii ale mu chilor interoso i Tulbur ri trofice cutanate 1% din to i diabeticii Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ ) - tulbur ri microvasculare care afecteaz : oase, mu chi, capsule articulare, esut subcutanat, piele Debut: insidios sau relativ brusc Semne inflamatorii Permeabilitatea vaselor mari p strat Absen a ROT Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate n timp: pr bu irea bol ii plantare crearea de zone de presiune crescut ulcere trofice Examenul radiologic - osteoporoz , uneori cu aspect geodic - fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoas anarhic - periostoz - osificarea p r ilor moi Evolu ie: - dac se evit apari ia ulcerelor p stabilizare a procesului patologicComplica iile cutanate ale diabetului zaharat Dermatoze datorate diabetului zaharat i complica iilor sale - manifest ri cutanate ale neuropatiei diabetice - manifest ri cutanate ale angiopatiei diabetice - infec iile cutanate Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Dermatoze asociate cu diabetul zaharatManifest ri cutanate ale neuropatiei diabetice Tegumentul uscat Pierderea p rului la nivelul gambelor Hiperhidroza Durilloamele i hiperkeratoza plantar Hematoamele subungheale Venectaziile Edemul neuropat Ulcerele neuropateManifest ri cutanate ale angiopatiei diabetice Dermopatia diabetic Necrobioza lipoidic Rubeoza facial Ulcerele arteriopateInfec iile cutanate Tinea pedis Onicomicoza Onicodistrofia Alte infec ii micotice cutanate Foliculite Furunculoze Fasceita necrozantDermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Lipodistrofia insulinic Alergia la insulin Reac iile la ADO - eritem polimorf - necroliz epidermic toxic Reac iile lichenoide Infec ii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)Dermatoze asociate cu diabetul zaharat Buloza diabetic Scleredemul Acanthosis nigricans Xantoamele eruptive Vitiligo Granulomul inelar Carotenodermia