Curs Adpt Si Urticaria Artroze in Mf Dr Coman

  • Published on
    25-Dec-2015

  • View
    19

  • Download
    4

DESCRIPTION

medicina interna- artroze

Transcript

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    ADENOMEGALIILE Reprezinta hipertrofii ganglionare care se asociaz frecvent cu splenomegalie i/sau

    modificarea imaginii hilare pe Rx toracic postero-anterioar. Clinic Adenomegalia se evideniaz prin inspecie i palpare. Se examineaz regiunile: - occipital; - retroauriculare; - preauriculare; - latero-cervicale (pre i post sterno-cleido-mastoidian); - submandibulare (sub unghiul mandibulei); - supraclaviculare (unghiul dintre sterno-cleido-mastoidian i clavicul); - axilare; - supraepitrohleene (la nivelul braului, medial, deasupra cotului); - inghinale. Tinerii prezint mai frecvent adenopatii n contextul unei reacii inflamatorii dect vrstnicii.

    La tineri, cea mai comun cauz de adenopatie este inflamaia (excepie face limfogranulomul), iar la vrstnici tumora.

    Adenopatia poate fi dat de o afeciune: a.- strict localizat - o singur grup de ganglioni; b.- generalizat - mai multe grupe de ganglioni splina. Cauza poate fi inflamatorie sau tumoral. I. Adenomegaliile inflamatorii: a). acute - cu localizare regional; b). cronice - nespecifice - dup repetate adenopatii acute (cicatriciale): - bolile de sistem; - tuberculoz; - boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoza); - adenopatia luetic; - adenopatia din infecii cu etiologie cunoscut; - adenopatia din bolile reumatologice; - adenopatia din toxoplasmoz; II. Adenomegaliile tumorale: metastaze locale; leucemie; limfosarcom; limfogranulom (boala Hodgkin); reticuloze neoplazice. I. Adenomegaliile inflamatorii Din punct de vedere evolutiv, adenomegaliile inflamatorii pot fi: a). Acute au urmtoarele caractere: debut brutal, precis, ganglion semidur, foarte dureros la palpare i mobilizare; tegumentele

    sunt normale (rar roii n cazuri grave); uneori apare un ggl. limfatic rou care indic leziunea cauzal. ntotdeauna trebuie cutat poarta de intrare" (uneori doar adenopatia important este aparent clinic).

    1

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Adenomegalia poate sugera diagnosticul (organul lezat) ex.: ganglionii retroauriculari sunt afectai n infecii ale pielii capului, n rubeol, ganglionii inghinali in flebit, ganglionii unghiului mandibulei reprezinta o inflamaie-infecie laringian, amigdalian sau faringian (laringit, amigdalit, faringit).

    Adenopatia se poate agrava i evolua pn la ramolisment (abces limfatic). stare general alterat (stare general infecioas) cu ascensiuni termice de grade diferite. Paraclinic: leucocitoz. Adenopatii - voluminoase - pot apare n stadiul de diserminare a bolilor inflamatorii

    infecioase. b). Cronice i) Adenomegalii inflamatorii cronice nespecifice (important este s nu fie considerate de

    origine neoplazic i astfel s nu se aplice tratamentul adecvat). Clinic: ganglionii sunt palpabili foarte frecvent, avnd mrimea unei alune, noduroi la palpare.

    Sunt ganglioni remaneni cicatriceal ca urmare a unei infecii acute, foarte frecvent la nivelul organelor genitale (balanite, vaginite), cnd se palpeaz ggl. inghinali sau la nivelul cilor respiratorii superioare (infecii nazo-faringiene), cnd sunt prini ggl. submandibulari i latero-cervicali.

    b) Adenomegalii inflamatorii cronice specifice: tuberculoz; sarcoidoz; viroze; toxoplasmoz; bruceloza; boala Nicolas-Fabre; Tuberculoza ganglionar are forme diferite clinic: 1. Adenopatia cervical tuberculoas: -este un complex primar - mai frecvent la copii i tineri (pn la 25 ani); poate aprea i ca

    TBC teriar; n 38% din cazuri se pot gsi leziuni TBC la nivelul gurii, faringelui, n cazul (infeciei cu

    bacil bovin). Afectul primar se gsete n amigdale, gingii. Sunt prini mai ales ganglionii cervicali profunzi sub unghiul mandibular, deseori i cei din vecintate; . procesul este de obicei unilateral. Uneori se palpeaz ganglioni mici.

    La palpare, ganglionii TBC sunt, iniial, duri, moderat dureroi, ceea ce i difereniaz de tumori; tegumentele - iniial nemodificate, capt o culoare albstruie cnd apare ramolirea ganglionilor; mobilitatea ganglionilor este limitat.

    Ramolirea ganglionilor are manifestri clinice variabile: la tineri afebrilitate, la copii cu afect primar amigdalian amigdalit, febr mare (40C), VSH este moderat crescut, reacia Matoux - totdeauna pozitiv.

    Alte forme de TBC ganglionar sunt diagnosticate prin biopsie ganglionar i apar la orice vrst. Ganglionii sunt duri, neadereni la piele, de dimensiuni mici (bob de mazre) i se palpeaz n regiunea gtului (prin diseminare hematologic). De cele mai multe ori - se asociaz cu localizri TBC importante (pleurezie, TBC pulmonar apical) sau cu alte boli (carcinom de ovar, limfogranulom).

    Diagnostic diferenial se face cu resturile branhiale, tumori nervoase, care se dezvolt lent dup 30 ani n segmentul superior cervico-lateral, deasupra marginii anterosuperioare a muchiului sterno-cleido-mastoidian.

    2. Adenopatia din boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoz):

    2

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    - adenopatia din hil este specific, de mari dimensiuni. - adenopatia periferic este reprezentat de ganglioni mici (ct o alun), duri i adereni la

    piele, izolai la nivelul gtului, cotului, axilei. Specific pentru diagnosticul de sarcoidoz este asocierea: ganglioni numeroi, mici, izolai latero-cervical i hiluri mari pe Rx toracic postero-anterioar.

    Este necesar biopsia, care poate diferenia sarcoidoza de TBC ganglionar. 3. Adenopatii n sifilis: - adenopatie inghinal - cu caracter de afect primar; - adenopatie secundar generalizat - ganglioni de dimensiuni mici sau mijlocii,

    dureroi; - adenopatie teriar ganglioni mari (ct un ou de porumbel) - foarte dureroi. Biopsia ganglionilor nu relev dect inflamaie. Se impune efectuarea reaciilor serologice - RBW i RFC, obligatorii n orice adenopatie. 4. Adenopatii virale: Mononucleoza infecioasa (febra ganglionara Pfeiffer) se caracterizeaz clinic prin adenopatie

    cervical, cu ganglioni de dimensiuni variabile (pot fi foarte mari), dureroi la palpare, ntotdeauna prezeni sub unghiul mandibulei, nsoit de stare generala alterat febr neregulat timp de sptmni-luni.

    Deseori leziunea cauzal are localizare amigdalian cu aspect pultaceu sau difteroid i se asociaz cu manifestari hepatice (hepatite), neurologice (meningit, encefalit), cardiace (miocardit), genitale (orhit).

    Diagnostic pozitiv: - tablou sanguin cu limfocitoz, leucopenie; - reacii serologice pozitive (Paul-Bunnel-Hngnuiu-Deicher); - puncii ganglionare arat o infiltraie plasmocitar. Alte viroze ce se asociaz cu adenopatii sunt: rujeola, rubeola (adenopatie retroauricular

    caracteristic), hepatita, pneumonia viral. 5. Boala ghearealor de pisic: Se caracterizeaz prin adenopatie localizat, cu evoluie acut sau subacut i localizare

    aferent plgii determinate de zgrietura pisicii. Apare la cteva zile sau sptmni de la inocularea germenului i se nsoete de alterarea strii generale.

    Paraclinic, apar leucopenie, VSH crescut, splina normala. Dac leziunea se suprainfecteaz, apare leucocitoza. Adenopatia se poate vindeca i spontan.

    Diagnostic - test IDR cu antigen din puroiul scos din ganglionii abcedai. 1. Adenopatii date de protozoare Toxoplasmoza clinic: poliadenopatie cervical i occipital,cu ganglioni mici, neadereni la

    planul profund i de tegumente, dureroi. Diagnostic: reacia Sabin-Feldmann i reacia de fixare a complementului, care se impune n

    orice adenopatie. Reacia Sabin-Feldmann se pozitiveaz n a 2-a sptmn, iar reacia de fixarea complementului, n a 3-a sptmn. Aceste reacii se urmresc n dinamic 4-6 luni, timp n care titrul crete.

    Clinic, s-au conturat mai multe forme: 1. Forma congenitala - cu triada: - corioretinopatie; - hidrocefalie; - focare de calcificare embrionar.

    3

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    LCR - este xantocromic cu celularitate i albuminorahie crescute. 2. Forma generalizat 3. Forma ganglionar 4. Forma encefalitic (meningita aseptica); 5. Forma retinian (retinita). Semnele generale: oboseal, subfebrilitate. Paraclinic: VSH crescut, limfocitoz. 2. Bruceloza Clinic: - poliadenopatie cu ganglioni mici si durerosi; - febra modulanta. - hepatomegalie Se transmite prin consumul de lapte de la animalele infectate. - Paraclinic: leucopenie cu PN sczute i limfocitoz important (80%). Diagnostic serologic:reacie de hemaglutinare, RFC, intradermoreacie. 3. Limfogranulomatoza inghinala (boala Nicolas-Fabre) Afeciunea genital cauzat de un virus determin adenopatie inghinal uni- sau bilateral cu

    ganglioni hipertrofiai. Uneori, leziunea primar are aspect herpetiform, iar ganglionii satelii, iniial duri i dureroi, se nroesc, iar esuturile din jur devin infiltrate.

    Diagnostic: reacia intradermica Frei (cu puroi steril din burbon) - la 48 ore apare o rosea a pielii la locul injectrii.

    4. Adenopatiile din afeciuni reumatologice Adenopatia apare n acele afeciuni ce se nsoesc de splenomegalie: LES, boala Still, boala

    Felty. II. Adenomegaliile tumorale pot fi: Limfoame, leucemii, metastaze neoplazice CLASIFICAREA SINDROAMELOR LIMFO-PROLIFERATIVE

    Proliferarea esutului

    Limfoadenoze (neoplazii ale parenchimului)

    Limforeticuloze (neoplazii ale steomei)

    Reticulo-sarcom (sarcom Ewing)

    Limfoblastom gigant folicul (Brill

    Simmers) Limfosarcom

    (localizat)

    Leucemie limfatic

    Limfogranulom Hodgkin Acut (la copil) Cronic 4

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Limfosarcomatoz Limfoame Limfogranulomatoza maligna Hodgkin Debut: frecvent la vrste tinere si mijlocii - 20-40 ani - dar i la orice alt vrst. Clinic, se caracterizeaz prin hipertrofie ganglionar ntr-o grupa regional, mai frecvent

    latero-cervical, cu ganglioni de consisten crescut, nedureroi, izolai sau aglomerai n pachete ganglionare, cu tegumentele suprajacente nroite). Localizri mai rare sunt cele axilare, abdominale i inghinale. Starea general poate fi bun, iar testele biologice de inflamaie- negative.

    Uneori, se descoper fortuit o hipertrofie ganglionar cu localizare multipl: cervical, axilar, rareori i inghinal, asociat cu stare generala alterat (febr, scdere ponderal), dureri ganglionare la ingestia de alcool , hepato-splenomegalie, sdr. dispeptic. Durerea ganglionar la ingestia de alcool (test de provocare) poate descoperi adenopatii nepalpabile.

    Anatomo-patologic sunt interesate: splina mrit n 56% din cazuri, ficatul mrit n 30% din cazuri, pulmonii afectai n 41 %din cazuri, tractul digestiv atins n 5% din cazuri.

    Frecvent se remarc fenomene de staz prin hipertrofia ganglionilor: revrsate pleurale bilaterale , ascit.

    Forme clinice: - forma mediastinal - ganglioni hilari, mediastinali; - forma pulmonar - limfogranulomatoza miliara; - forma abdominal - adenopatie abdominal. Semne clinice i date paraclinice evocatoare ce nsoesc adenopatia: - curba termic ondulatorie (Pel-Ebstein) - leucocitoza moderat (10.000/mmc) cu neutrofilie, incluziuni toxice n eozinofile,eozinofile

    uneori crescute, limfocite sczute. Stadializarea anatomo-clinic a bolii Hodgkin se face dup clasificarea de la Ann Arbor,

    1971; fiecare stadiu se submparte n formele A sau B: A-fr semne generale; B-cu semne generale (febr nejustificat peste 380C, scdere ponderal peste 10% i transpiraii nocturne).

    Stadiul I. Implicarea unui singur ganglion limfatic - sau a unui singur organ extralimfatic (stadiul IE).

    5

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Stadiul II. Implicarea a doua sau mai multe regiuni ganglionare pe aceeasi parte a diafragmului (II) sau/i o regiune sau un organ extralimfatic de aceeai parte a diafragmului (IIE).

    Stadiul III. Implicarea unor regiuni ganglionare de ambele pri ale diafragmului (III) +/- o determinare localizat a unui organ sau regiune extralimfatic (IIIE) sau interesarea splinei (IIIS) sau asociat (IIIES).

    Stadiul IV. Interesarea difuz sau diseminat a unuia sau a mai multor organe sau esuturi extralimfatice, cu sau fr implicarea asociata a ganglionilor limfatici.

    Unica metod de diagnostic este examenul histopatologic al unui ganglion excizat. Se evideniaz celule gigante de tip Sternberg-Reed cu 5-6 nucleoli i esut de granulaie cu celule limfoide nconjurate de celule epiteliale. Se poate practica puncia ganglionar - care nu ntotdeuna poate preleva celula tipica. Specific bolii Hodgkin este aglomerarea de celule diferite ca: plasmocite, eozinofile, polinucleare, reticulocite, fibroblati, celule gigante de tip Sternberg.-Reed.

    Limfosarcomul (limfomul non-Hodgkin) se caracterizeaz prin hipertrofii ganglionare - cu proliferare limfoblastica sau pleiomorf.

    Boala apare la orice vrst, cu un vrf la 40-50 ani. Se ntlnete mai frecvent la brbai (B/F=2/1). Sunt prinse grupe de ganglioni - dureroi la palpare, adereni la tegumentele suprajacente. Localizarea leziunii iniiale este variat: intestin, amigdale, faringe etc.

    Clinic, aspectul este foarte variat, de la asimptomatic pn la forme acute cu alterarea grav a strii generale (febr nalt, scdere ponderal).

    Hematologic:leucocitoz moderat cu limfopenie; n faza terminal (faza leucemic) apar celule patologice n periferie.

    Biopsia osoas este normal sau cu celulele sarcomatoase, care au luat locul elementelor normale. Aa se explic trombopenia care poate determina diatez hemoragic.

    Diagnostic: puncie-biopsie ganglionar, ce pune n eviden celule atipice. Leucemiile - sunt nsoite des de limfadenopatii - cu ct evoluia este mai acut, cu att adenopatiile sunt

    mai rare. n formele cronice se constat prezena unor pachete ganglionare mari, dure, nedureroase la presiune, neaderente la piele.

    n principiu, orice celul a mduvei osoase poate determina prin proliferare aspecte leucemice.

    Adenopatii din metastazele regionale n caz de adenopatie unic - metastaz de la tumora primitiv unic, ganglionul este foarte

    dur, nedureros. Localizri: - ganglioni cervicali - tumori faringiene; ganglioni axilari - cancer mamar; - ganglion supraclavicular stng la inseria sterno-cleido-mastoidianului (10-20%) n

    cancer gastric, cancer bronho-pulmonar. - ganglioni inghinali: neoplazie cu localizare la nivelul tractului genital; - ganglioni submaxilari n neoplazii ale buzelor, gingiilor, obrazului, planeului bucal,

    limbii; - ganglioni preauriculari n neoplazii ale scalpului, urechii; ganglionii spinali neoplazii

    ale mezofaringelui; - ganglionii carotidieni n neoplazii ale vlului palatin, gurii, laringelui, faringelui,

    amigdalelor.

    6

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    - ganglionii supraclaviculari drepi n neoplazii ale snului drept, esofagului, tiroidei, pulmonului drept ; ganglionii supraclaviculari stngi n neoplazii ale snului stng, esofagului, tiroidei, pulmonului stng, ovarelor, stomacului.

    Adenopatia metastatic de caracterizeaz prin ganglioni mari, duri, nedureroi spontan sau la palpare.

    Este necesar biopsia pentru precizarea originii, dup care se fac investigaiile de rigoare. URTICARIA CRONIC urticarie = urtica - urzic. Definitie: Urticaria este o manifestare cutanat vasomotorie i inflamatorie caracterizat

    prin: edem; eritem; prurit; Evolutie: acut ( UA) - autolimitat, cu redresare rapid, frecvent spontan, datorat unui mecanism alergic mediat de

    IgE - n care histamina are un rol important. cronic (UC) - peste 6 sptmni (UC) cu mecanisme patogenice multiple i doar partial elucidate. lncidenta - 10% din populaie - prezint mcar o dat n viaa un episod urticarian. Clasificare I. Dup mediatori implicai - urticarie histaminergic; - urticarie colinergic; - urticarii genetice: - edem angioneurotic ereditar; - deficit de C3 - inactivator. II. Dup factori declananti 1. urticarie la factori externi: - urticarie alimentar; - urticarie nealimentar; - urticarie la ageni fizici: dermatografismul; urticarie la presiune; urticarie la rece; urticarie

    la cald; urticarie vibratorie; urticarie la ap; 2. urticarie de origine intern: - urticarie de contact; - urticarie la transfuzii; - urticarie idiopatic; urticarie genetic; - urticarie asociata unor boli: - colagenoze; neoplasm; hemopatii; - urticarie pigmentara; Anatomie patologic: Macroscopic: - papula cutanata eritematoas cu centrul mai alb, cu dimensiuni variabile (micropapule -

    urticaria colinergic; pn la papule gigante - care defragmenteaz regiunea respectiv). La vitropresiune leziunile albesc - dovad a vasodilatatiei i edemului. Microscopic: - biopsie - URTICARIS - cuprinde - superficial infiltrat cu celute inflamatorii n jurul plexului

    venos dilatat: mastocite, eofinofile, macrofage, neutrofile i limfocite. Urticaria clasic - nu prezint necroz.

    7

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Urticaria din vasculita leucocitoclastic - se caracterizeaz prin necroz i prezenta depozitelor de la nivelul vaselor. Angioedemul - intereseaz hipodermul- ceea ce explic i extinderea procesului.

    Patogeneza: este evident heterogenitatea urticariilor. Urticaria este un sindrom - i nu o entitate clinic bine determinat. Mecanisme patogenice n UC I. Imunologic: - hipersensibilitatea de tip I - prin IgE; - autoimul prin IgE i IgG anti IgE; - activarea complementului tip III. II. Neimunologic: farmacologice: - histamina (din alimente, sau eliberat neimunologic); - substane cu actiune similar histaminei - tiramina; - alergeni - alimentari: conservani, colorani; - antiinflamatori nesteroidiene; - activarea complementului pe cale altern; endotoxine, bacterii greu dig., veninuri, levuri; - deficit de inhibitori de proteaz (alfa-1-antitripsin); - mecanism colinergic (acetilcolina); III. Mixte: - imunologice + antiinflamatorii + nervoas + deficite enzimatice; Teoria imun se sprijin pe argumente clinice i fiziopatologice. Mecanismele imune implicate snt: hipersensibilitate de tip anafilactic (tip I Gell-Coombs) -

    rar 3-4%, cu IgE, hipersensibilitate prin activarea C (tip II), prin agregarea de Ig sau complexe imune (tip III).

    I. n hipersensibilizarea reaginic se sintetizeaz IgE (sau IgG4) fa de diveri alergeni.

    Alergenul poate fi extern (mediu, AINS; alimente: lapte, ou, fin) sau ar putea fi un segment cutanat modificat (prin infecii, ageni fizici). IgE se fixeaz pe mastocite i la contatul cu alergenul sensibilizant produc degranularea cu eliberarea mediatorilor preformai (histamin, proteaze, heparin) i noi formati prin metabolizarea lipidelor de la nivelul membranei celulare (leucotriene, prostaglandine, factorul activator plachetar).

    Alteori - fa de IgE preexistente se produc autoanticorpi de tip IgG sau mai rar IgM care cupleaz IgE fixate pe mastocite determinand degranularea acestora.

    Un alt mecanism de producere implica, complexele imune circulante sau tisulare care, odata formate activeaz complementul cu generarea anafilatoxinelor (C3, C5) Acestea au efect chemostatic, vasodilatator i de eliminare a histaminei. Mecanismul activrii complementului este demonstrat prin imunofluorescent, n procese urticariene.

    Mastocitele se pot degranula i la contactul cu ageni nespecifici: fizici, chimici, factori leucocitari leucotriene, anafilatoxine. Deci numai mecanismele imunologice nu pot acoperi explicatiile UC.

    Mecanismele neimunologice: Mecanism neurologic - neuropeptidele (substana P, polipeptidul vasoactiv interstiial (VIP)

    au rol important n declanarea vasodilatatiei. Edemul i eritemul nu se amelioreaz la tratamentul cu antihistaminice. Alte substane implicate au fost: morfina, produi similari: betaendorfinele (enkefalinele).

    Este determinat experimental i asocierea degranulrii nespecifice a mastocitelor. Endorfinele snt considerate generatoare a!e pruritului n urticarie i n alte afeciuni. Caracteristicile histologice demonstreaz c urticariile snt afeciuni inflamatorii generate de

    creterea permeabilitii vasculare ce duce la edem i infiltratia celular cu eliberarea de

    8

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    mediatori vasoactivi, chemoatractani, neurotoxici; factori activatori celulari care inchid astfel un cerc vicios.

    n procesele urticariene snt implicate: mastocitele, eozinofilele, macrofagele; limfocitele, toate determin inflamatia. Eosinofilele contin substane neuro i citotoxice (neurotoxina, etc.) cu efecte distructive celulare i asupra terminatilor nervoase.

    Eliberarea celular" este conceptul definit de MARONE (1986) ca fiind capacitatea unei celule int de a elibera mediatori chimici ca rspuns la diveri stimuli imunologici sau nu, aceasta fiind sub control genetic i argumentata la atopici (persoane % predispuse la afeciuni alergice).

    Tesuturile acestor bolnavi prezint o sensibilitate crescut la actiunea mediatorilor eliberati. Factori care ntrein procesele de urticarie: psihici: labilitate psihic, emotivitate, anxietate, stri depresive, tensionate; infecioi: focare de infecie cronice bacteriene, micotice subclinice, parazitare, virale. Mediatorii implicai n UC: histamina (H): - produce edem, eritem prin receptorii H; - crete la nivelul tegumentelor alergicilor; - efectul terapeutic al antihistaminicelor este prompt; Sunt i ali mediatori care intretin inflamatia alergica: serotonina, acetilcolina; enzime (triptaza); mediatori lipidici: prostaglandine, tromboxani, leucotriene, factor activator plachetar, care

    pot produce vasodilatatie, permeabilitatea membranei, edem. Aceti factori amplific eliberarea de histamin: complementul C3, C5; kinine, heparina; Eliberarea histaminei se face cu un influx intracelular de calciu. Simptomatologia Urticaria este caracterizata de eritem, edem, prurit. Elementul definitoriu este papula, cu margini net delimitate; la fiecare element apare pruritul

    inaugural, dureaz minute ore i dispare fr urme. Prezint numr, mrime, localizare variabile insotite sau nu de leziuni de grataj.

    Forme de eruptie: - localizate - urticaria de contact; urticaria de presiune; urticaria de nepturi de insecte; - generalizate; Urticaria din vasculite este dureroas, fix ca localizare, prelungit i cu localizare

    simetric. semne generale: febr, frisoane, mialgii, artralgii, cefalee; forme digestive: manifestri alergice digestive: crampe digestive, greuri, vrsturi, diaree

    sau forme respiratorii: rinoree, tuse, dispnee, wheezing; forme sistemice: generalizate, cu afectare cardio-vascular, soc alergic; Urticariile acute recidivante sunt cele care prezint pusee frecvente - poate fi considerat UA. Urticarie cronic dureaz peste 6 sptmni, luni, ani. Anamneza este foarte important cu stabilirea conditiilor de aparitie: la rece, lumina solar,

    medicamente, etc. 30%; dar uneori nu se poate contura - 70%.

    9

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Cauzele urticariei i angioedemului

    MEDICAMENTE Penicilina, Morfina, Aspirina. ALIMENTE Nuci, cpuni, pete, ciocolat,

    brnz. INFECII Streptococ, Coxackie, Candida. ALERGENI Praf de cas, polen, detritus

    animale, saliv, cosmetice; nepturi de pianjen, albin.

    BOLI GENERALE RAA, limfoame, hipotiroidism. ANOMALII GENETICE Angioedemul "de presiune";

    Urticaria familial la rece; Edemul angioneurotic congenital.

    CU ACTIVAREA C Purpura Henoch-Schnlein; LES FACTORI PSIHOLOGICI Stressul. AGENI FIZICI Urticaria colinergic, de presiune. Investigatii: - de rutin: VSH, glicemia, uree; Pentru afeciuni sistemice asociate cu UC (diabet zaharat,

    IR, boli maligne, hemopatii, colagenoze). - speciale: 1. testarea cutanat (TC) - care pune n eviden atopia (30% din bolnavii cu UC sunt atopici)

    sau alergenul sensibilizant. De remarcat: - dermografismul; sensibilizare la rece; medicamente, alimente, chimicale, extracte

    bacteriene, fungice. TC cu histamin i/sau acetilcholin poate diferenia o urticarie histaminergic de urticarie

    colinergic. TC se poate efectua prin intradermoreactie, patch, prick; sau scarificare. Valoarea TC este limitat.

    2. probe imunologice: dozarea complementului seric (C3 ,C5 i C total, care scade ): gama globuline; Ig, complexe imune; Ac. antinucleari; factorul reumatoid; crioglobulinele, crioalbuminele; valoarea IgE nespecifice este limitat. 3. determinri bacteriologice; micologice; parazitologice: trebuie depistate focarele de infecie (genito urinar, biliar, stomatologic, ORL), infecii

    micotice (genitale, digestive, cutanate), infecii parazitare. Toti aceti factori pot declana ntreinerera sau agravarea UC. Excluderea bolilor asociate este obligatorie: dischinezii bilio-intestinale, pielonefrite cronice,

    spasmofilii care pot "intretine mecanismele patogenice ale urticariei. Diagnosticul etiologic n UC este deosebit de dificil - de aceea 70% rmn UC idiopatice.

    10

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    Diagnosticul diferenial Se face cu boli dermatologice: eczeme; fotochematoze; context chimic specific. dermatomiozita; eritemul polimorf. Tratament Tratamentul ideal urmareste evitarea cauzelor. Tratamentul patogenic este justificat: Antihistaminice H1: clorfenoxamina (40-120 mg/zi); feniramina (50-150 mg/zi); clozipirina (50-100 mglzi); clemastina (2-4 mg/zi); terfenadina (60-120 mglzi); asociate (sau nu) cu antihistaminice H2: cimetidina (400-800 mg/zi); ranitidina (150 mg/zi); Corticoterapia: cnd nu s-au obtinut rezultate cu antihistaminice, 20-40-60 mg/zi PDN - per

    os sau parenteral (hidrocortizon hemisuccinat 100-200mg/). Simpaticomimetice sunt indicate in formele grave si rezistente la tratament: efedrin,

    adrenalin. A1te mijioace terapeutice: stabilizatori ai membranei mastocitare: cromoglicat de sodiu; ketotifen; histaminoglobina - fixeaz H eliberat; desensibilizare la H cu IDR - cu clorhidrat de histarnin in doze progresiv crescute ; calciu IV, tiosulfat de sodiu IV; terapie sedativ, anxiolitic; Masuri igienico-dietetice simple Se urmreste evitarea alergenului, evitarea factorilor favorizanti: - aspirina; alimente bogate n H, precursori; cldura; frigul; alcoolul; Prognosticul este bun: risc vital exista numai la alergicii care pot asocia oc anafilactic sau n urticariile la rece - n

    imersie total n ap rece; trebuie evitat expunerea la medii cu alergeni: - industria chimic, farmaceutic; etc, deci

    orientarea profesional a individului alergic. CARACTERISTICILE PROTEINELOR DE FAZA ACUT A INFLAMATIEI 1) VSH global 2) Fb 3) N2 glob std. acut, precoce 4) PCR foarte sensibil, prin electrommodifuziune 5) beta glob cronicizarea inflam. 6) orozomucoidul 7) alfa1 glob. - 8) imunelectroforeza IgA, M, G, E 9) complement seric prin electroimunodifuziunea frac. C1q 10) alte mucoproteine 11) factor reumatoid quasi specific 12) prot. totale (+albuminele) CARACTER LICHID SINOVIAL PATOLOGIC

    11

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    1) PR - ragocite (leucocite cu incluzii ce conin F.R.) 6/100 buc. - C!, depozite de mielina, seroactivi, prot. - mucin , infiltrat limfo plasmocitar >10.000/mmc, vscozitate - FR. pozitiv. 2) LES - cel. LE - = C intraartic (- Cseric) - infiltrat limfocitar moderat (3 000/mmc) 3) Gut cristali urati, acid uric crescut - altele metale cuperoza, hemosideroza, b. Wilson, xantomatoza - reumatism- hidroxiapatit - condrocalcinoza cristale de pirofosfat Ca 4) TBC - bacilul Koch, limfocite crescute, glucoz sczut - alte creteri, culturi / inoculare 5) Hidartroza intermitent serocitrin, limpede, uoar r. leucocitar 6) Artrita acut piogeni - tulbure, purulent - germenul cauzal: gonococ, stafilococ, etc. - PN, culturi - prot 7) Sindromul Reiter F.-L. - lichid tulbure, L 50.000/mc.??? PN, 7??? culturi + - incluzii citoplasmatice virale, C cresc. 8) Leziuni degenerative (artroze) - lichid galben palid, vscos - celule cresc. 700/mc. limf., monocite - pH, gluc., prot.= ? 9) Boala Still creterea PN, scderea C, CIC (< PR)? 10) Artrite reactive infiltrat inflamator limfo P/nespecific 11) Leucemii infiltrat cu cel leucemice 12) M.M, amiloidoza infiltrat amiloid 13) Crioglobulinemii CIC insolubil la rece DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL PARALIZIEI PRIN LEZIUNI ALE NEURONILOR MOTORI CENTRALI sindromul de neuron motor central (leziuni ale fascicolului piramidal) 1) deficit motor ntins (1 sub. toate) predomin pe musculatura fin, voluntar (rmne compromis definitiv) extremiti muchi extensori membre inferioare 2) hipertonie elastic predom. flexori ???3-83 membre superioare (n leziuni acute nti flasc elastic); 3) troficitate pstrat; 4) ROT exagerate polikinetice cloniforme; 5) reflexe cutanate diminuate / abolite; s. Babinski prezent; reflexe patologice prezente: - Rovolino - Beclsterew Mendel, Hoffmann, palmo-mentonier 6) sincivezirile??? globale de coordonare, rar de imitaie; 7) modificri ale ex. elective clasic; +) crize Jacksoniene (lez. frontal asc.) TOPOGRAFIA LEZIUNII ~ nivelul leziunii a) mduv

    1) /Sindr./ cordoane laterale medulare sindromul piramidal homolateral/+ disociere siringo-mielic controlat sublezional > C5 hemiplegie spastic < D2 monoplegie 2) sec. tot. a mduvei

    12

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    > C 5 tetraplegie sp. n

    < D2 paraplegie flasc spastic T reflexe revenire spastic + reflex de tripl flexie reflex de mas 3) hemisecia medular sindromul Brown Squard analog 1) trunchi b) bulb - dr. - interolinar hemiplegie de aceeai parte - latero-bulbar -//- opuse - hemi bulb -//- c) protuberan - inferior hemiplegie - superior hemiplegie d) tentoriale hemiplegie superior lateral siringomielic

    tr inferior median tabetic ARTROZELE - osteoartroz - osteoartrit 1) distrugerea cartilajului articular ~ uzur 2) neoformarea osoas + leziuni - sinovial - capsul articular + atrofii musculare SCIATICA VERTEBRAL ~ SEDIU L5 haluce (+ faa lateral gamb /+s. talonului/, interior picior) S1 plant + Himile degete +s. poantei L4 anteromedian gamb - durerea dixal??? este exacerbat de : - tuse - strnut - defecaie L2 L3 L4 nevralgie crural - ms.??? proces, qnadeicep???, femural (extensie), croitor L2 nevralgie femuro-cutanat - faa antero-lateral a coapsei (cauzalgii) la extensie Sindromul de coad de cal L2 Cc1 - sf. striate vezical, rectal - motor membre inferioare - mez. membre inferioare - ???persiene - vegetativi vez. v., rectul, organele genitale DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL RAA

    1) SINDROMUL POSTSTREPTOCOCIC 2) al artritei

    1) din sindromul Reiter: - artrit

    13

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    - stabil - tip adistiv + entezit 2) din P.R. (+ noduli reumatoizi) - debut - insidios - simetric - serologie reumatoid 3) din LED - pericardit - coree - determinari viscerale - analize de laborator LE 4) b. Still (+ ASLO crescut) febr intermitent poliartrit erupie moniliforma 5) b. serului - poliartrit - erupie urticarian 6) din EBS - petesii - noduli Osler - febr - artralgii - hemoculturi pozitive! 7) din artritele infecioase 8) altele - sarcoidoza - leucemia acut - guta

    SCIATICA VERTEBRAL cauze 1) Alterarea degeneativ a discului intervertebral etape - degradarea sec. a nucleului pulpos se atrofiaz - inelul fibros se hialinizeaz scade rezistena se fisureaz /rupe - protruzia discal - hernia discal conflict disco-radicular sciatica vertebrala L4 - L5 nevralgie sciatic (L5) s. talonului L5 S1 nevralgie sciatic (S1) s. poantei L4 nevralgie crural 2) Alte suferine: a) vertebrale 1) tulburri de static ale col. L-S. - sacralizare L5 - hiperlordoz - scolioz - asimetrii mb. inferioare 2) afeciuni inflamatorii ale colanei vertebrale - reumatismale (gr. SH) - infecioase 3) afeciuni maligne cu determinri vertebrale - primare - MTS, (sni, prostat, rinichi, plmni) 4) afeciuni metabolice - osteoporoz, osteomalacie

    14

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    - boala Paget - diabet 5) afeciuni traumatice fracturi b) extravertebrale - dureri - referite - iradiate - tumori n micul bazin - compresiune pe nerv - rdacina - trunchi - compres. / leziuni cordoanele medulare - chirurgicale - medicale diabet rezist. la tratament. CLINIC SUBIECTIV - durerea L5 ~ topografia taiectului sciatice S1 ~ tip mecanic / inflamator - parestezii tulburri sfinctieriene minore OBIECTIV 1) ortostatism - atitudine antalgic - scoliotic - tergerea lordozei - contractia musculaturii paravertebrali - micri dureroase - flexia ant. - //- lat- omolateral - mus??? pr vrfuri / pe clci - mobilitatea - distanta degete sol 2) decubit dorsal - manevre de elongaie sciatice - Lasgue, Bont + test flepping 3) decubit ventral s. sonerie 4) ex. neurologic - sensibilitate pe metamere - faa muscular - ROT 5) T.R. PARACLINIC 1) lab. nespecific, LCR = 2) Rx standard fa, profil 3) Mielografia 4) Alte metode imagistice: TC, RMN 5) Discografia 6) Altele: scintigrafia osoas, biopsie vert., EMG. REUMATISM CRONIC I DEGENEATIV N CLINICA MEDICAL

    15

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    B. reumatice degenerative 1. Artroze ale articulaiilor extremitilor - f. primare (mono- /poliartroze) - f. secundare (monoarticulaii) 2. Procese degenerative ale coloanei vertebrale: Discopatie (condroz i oseocondroz) hernie de disc spondiloz spondilartroz 3. Procese degenerative cu alte localizri. n clasificarea afeciunilor cu manifestri reumatice: b. nflam. artic. i ale coloanei vertebrale b. reumatice degenerative reumatism extraordinar b. parareumatice suficiene cronice ale articulaiilor mobile caracterizate prin leziuni degeneartive ale cartilajului prolif. osului sugjacent??? - localizare - articulaiile portante - articulaiile falangiene (inter.), etc. la femei peste 40 de ani, hipserponderali leziuni: cartilaj os subjacent biomecanic articular sinovial simptome: durere cu caracter mecanic + impoten funcional n evoluie - contractur muscular reflex - incongruena S articulare - modif. fibroz ale capsulei + hrnirea artic. cracmente tumefierea prilor moi, hidrartroz L r.f.a. normali Rx moodificarea S artic, os subjacent, osteofite D.d poliartrita reumatoid localizri imai frecvente - coxartroza - gonartroza - spondiloza - artroza exremitilor (noduli Heberden) - spondiloze - cervicartroza - dorsartroz - lombartroz - lumbago - insuficien discal dureroas - lombosciatic - nevralgie de crural + artroza interapofizar + sindromul trofo static Tratament - igieno-dietetic - repaus - medicamentos - protecia cartilajului articular - antiinflamator - antialgice n per. de acutizare - decontract. + infiltr. Xilin + Hidrocortizon

    16

  • ADENOMEGALIILE-URTICARIA

    17

    - recuperator - mobilitate - troficitate musculara - chirurgical ortopedic Prognostic relativ favorabil (excepie coxartoza bialateral).

    ADENOMEGALIILEReprezinta hipertrofii ganglionare care se asociaz frecvent cu splenomegalie i/sau modificarea imaginii hilare pe Rx toracic postero-anterioar.I. Adenomegaliile inflamatorii Adenopatii din metastazele regionaleClasificare

    Mecanisme patogenice n UC Simptomatologia Diagnosticul diferenialTratament