Curs 8 Tumori Cutanate

  • Published on
    24-Apr-2017

  • View
    224

  • Download
    6

Transcript

  • Tumori cutanate maligneDr. Enachescu Diana

  • Tumorile cutanate maligne reprezint aproximativ 20-25% din totalul cancerelor i au urmtoarele particulariti:se dezvolt pe leziuni precanceroase, sunt bine conturate clinic i histopatologic;sunt localizate superficial;au un polimorfism clinic accentuat ceea ce face ca examenul histopatologic s fie indispensabil.

    INTRODUCERE

  • Tumorile cutanate maligne sunt clasificate dup criteriul histogenezei n:

    carcinoame cutanate (cu origine epitelial);

    melanoame maligne (tumori ale sistemului pigmentar);

    sarcoame cutanate (cu origine mezenchimatoas).

  • Factori implicaiFactori geneticiFactori imunologici - Imunodepresia este o condiie ce favorizeaz dezvoltarea neoplaziilor cutanate (infeciile HIV, tulburri metabolice, afeciuni virale - virusul HPV are mare potenial oncogen).Factorii extrinseci (Radiaiile ultraviolete )au aciune carcinogen, ele acioneaz prin efect cumulativ, datorat expunerilor excesive la lumina solar sau artificial;risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au persoanele cu fenotip I i care locuiesc n zone geografice nsorite.

  • Factorii extrinseci

    Radiaiile ultraviolete

    au aciune carcinogen, ele acioneaz prin efect cumulativ, datorat expunerilor excesive la lumina solar sau artificial;risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au persoanele cu fenotip I i care locuiesc n zone geografice nsorite.

  • CARCINOMUL BAZOCELULAR

  • Caracteristici generale:sunt formaiuni tumorale care se dezvolt lent pe tegumentul indemn sau pe alte leziuni preexistente;au malignitate in situ- manifestat prin caracterul invadant i recidivant;nu metastazeaz;nu se nsoesc de simptomatologie subiectiv;nu au tendin spontan spre vindecare.

    CARCINOMUL BAZOCELULAR

  • CARCINOMUL BAZOCELULARcel mai frecvent cancer de piele

    tumora maligna datorit potentialului distructiv local

    in popululaia tanara incidenta este in crestere

    INTRODUCERE

  • CARCINOMUL BAZOCELULARneoplazie maligna derivata din celule nekeratinizate ale stratului bazal al EPIDERMULUI

    fara tratament evoluie lent, cu invazie locala poate produce leziuni tisulare import., cu implicatii functionale si estetice

    nu afecteaza mucoasele

    INTRODUCERE

  • EPIDEMIOLOGIE I ETIOPATOGENIECARCINOMUL BAZOCELULAR

  • CARCINOMUL BAZOCELULAR

    75% din cancerele cutanate nemelanocitare

    mai frecvent la brbai si la varstnici, dar si incidenta la cei sub 50 de ani e in crestere

    clasic indivizi cu fototip I sau II, pe tegument expus la soare, 20% din cazuri pe nas

    pacientii cu CBC risc de 3x mai mare de a dezvolta melanom, dar Nu si alte tipuri de cancer

    EPIDEMIOLOGIE

  • CARCINOMUL BAZOCELULAREPIDEMIOLOGIECBC localizari de electie.

    Punctele reprez. CBC superficial multicentric.

  • CBC poate apare :la vrstnici, brbai (formele nodulare localizate pe cap) dar i

    la tineri, la femei (forme superficiale pe trunchi)

    alcoolicii cr. incidenta crescuta a CBC, cu forme profunde, infiltrative

    CARCINOMUL BAZOCELULAREPIDEMIOLOGIE

  • CARCINOMUL BAZOCELULARse dezvolt de multe ori pe leziuni preexistente keratoze actinice, radiodermite, cicatrici dupa arsuri sau vaccinari, keratoze arsenicale etc.

    patogenia CBC presupune expunerea la lumina UV, in special UVB lungime de unda 290-320 nm mutatii in genele supresoare de tumori

    risc mai mare expunerile intense, in vacante (intermitente), fata de expunerea profesionala, cronica

    ETIOPATOGENIE

  • CLASIFICARECARCINOMUL BAZOCELULAR

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCLASIFICARE

    Carcinoame bazocelulare endofitice:Carcinom bazocelular perlatCarcinom bazocelular perlat ulcerat Carcinom plan perlat ulcero-cicatricial Ulcus rodensCarcinom bazocelular terebrant

  • MANIFESTRI CLINICECARCINOMUL BAZOCELULAR

  • CARCINOMUL BAZOCELULARASPECTUL LEZIUNILOR DE DEBUT

    Un mic grunte emisferic de dimensiunea unui grunte de ac, albcenuiu, translucid, perl epiteliomatoasMic nodul semidur de 2-3 mm roz roiaticO mic eroziune rotund ovalar de 2/5 mmO mic pat eritematoas sau eritematoscuamoasO plac alb glbui palid

    MANIFESTARI CLINICE

  • CARCINOMUL BAZOCELULARASPECT

    lez. friabila, fara tendinta la vindecare, asimptomatica

    caracteristic leziune translucenta, prezenta de ulceratii sau telangiectazii, margine rulata (perlata)

    de multe ori pacientul declara ca leziunea a sangerat putin, s-a vindecat, dar a aparut din nou

    MANIFESTARI CLINICE

  • CARCINOMUL BAZOCELULARSUBTIPURI CLINICE DE CBC

    MANIFESTARI CLINICE5. plan cicatriceal6. sclerodermiform7. superficial8. pigmentat1. nodular2. ulcerat3. terebrant4. chistic

  • CARCINOMUL BAZOCELULARcel mai frecvent subtip clinic de CBC

    papula sau nodul dur, proeminent, localizat pe fata

    telangiectazii, uneori keratozic

    margine rulata, formata prin confluarea unor perle epiteliomatoase, translucide

    evol. lenta creste incet, pe parcursul mai multor ani

    are tendinta de a ulcera

    1. CBC NODULAR

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodulare incipiente: - papula mica, perlata, langa narina- alta si mai mica in pliul nazolabial.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular ceva mai avansat. Nodul unic, lucios, cu vase telangiectazice, dezvoltat pe tegument expus cronic la soare.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular, cu telangiectazii.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular placa lucioasa pe varful nasului, cu multiple telangiectazii.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular tumora neteda, perlata, cu telangiectazii. Tumora este dura, bine definita, asimptomatica.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARuneori prin ulcerarea unui CBC nodular sau morfeiform

    alteori debut cu aspect ulcerativ, in zgarietura de unghie

    marginea ulceratiei reliefata, perlata

    suprafata rosie, curata sau acoperita de sfaceluri si secretii purulente

    2. CBC ULCERAT ULCUS RODENS

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular ulcerat nodul oval, perlat, pe pleoapa inf., cu aparitia unei mici ulceratii.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC ulcerat, cu telangiectazii.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC nodular ulcerat nodul translucid, cu ulceratie centrala.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC ulcerat.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARnodul proeminent, hemisferic, dar cu aspect chistic moale, cu o zona centrala depresibila

    localizare frecvent la niv. pleoapelor si in reg. sup. a obrazului

    3. CBC CHISTIC

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC chistic.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC chistic, cu telangiectazii.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC chistic pleoapa inferioara.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARin centru placa atrofo-cicatriceala, cu mici ulceratii superficiale, acoperite de cruste

    la periferia leziunii burelet perlat, translucid sau pigmentat

    localizare frecvent temporo-frontal

    5. CBC PLAN CICATRICEAL

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC plan cicatriceal.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC incipient margine rulata, opalescenta, centru acoperit de o crusta.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC plan cicatriceal atrofie centrala, cu perle epiteliomatoase, pigmentate si telangiectazii la periferie.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC plan cicatriceal.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARsinonim CBC morfeiform

    forma ceva mai rara

    placa ingrosata, scleroasa, NU este bine delimitata fara perle la periferie

    la palpare induratie ce depaseste marginile vizibile clinic, tegumentul este dificil de pliat

    suprafata neteda, usor reliefata sau subdenivelata, de culoare galbuie sau sidefie

    6. CBC SCLERODERMIFORM

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC sclerodermiform in unghiul intern al ochiului.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC morfeiform asemanator unei cicatrici, si fara margine perlata.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC morfeiform zona mica, neuniforma, rau definita, asemanatoare unei cicatrici. Prezinta 2 mici eroziuni acoperite de cruste. La palpare leziunea este indurata dincolo de limitele vizibile clinic necesita excizie cu margini largi de siguranta.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC sclerodermiform leziune mare, asemanatoare unei cicatrici subdenivelate, cu numeroase arii de pigmentare si telangiectazii, dara fara chenar perlat.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARsinonime pagetoid, eczematoid, multicentric

    localizare frecvent pe trunchi

    placa eritematoasa / eritemato-scuamoasa, diametru cativa cm

    eroziuni, cruste sau pigmentare pe suprafata

    7. CBC SUPERFICIAL

  • CARCINOMUL BAZOCELULARmargine discret reliefata, cu perle mici

    uneori zone cicatriceale atrofice, ca rezultat al vindecarii, dar leziunea se extinde centrifug

    tendinta redusa la extindere sau ulcerare

  • CARCINOMUL BAZOCELULARPlaca eritemato-scuamoasa persistenta. Marginea rulata, translucida sugereaza un CBC superficial.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC supeficial leziune cu aspect pagetoid.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC superficial, cu aspect de leziune izolata, inflamatorie - eczematoid.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC superficial leziune unica, lucioasa, eritematoasa. Marginea este rulata, usor elevata si se observa mai bine prin iluminare laterala.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARla niv. oricarei forme de CBC, la un moment dat in evolutie poate sa apara pigment melanic, negru-maroniu CBC pigmentat

    se pigmenteaza mai frecvent CBC nodular si cel superficial

    aparitia de pigment nu influenteaza evolutia leziunii

    8. CBC PIGMENTAT

  • CARCINOMUL BAZOCELULARTumora pigmentata. Marginile translucide indica dg. de CBC.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC pigmentat varianta de CBC nodular ulcerat.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCBC pigmentat.

  • CARCINOMUL BAZOCELULARDIAGNOSTIC POZITIV

  • CARCINOMUL BAZOCELULARin general clinic

    examinare atenta, in lumina potrivita, eventual cu ajutorul unei lentile simple sau a dermatoscopului

    palpare

    diagnosticul trebuie confirmat histologic - biopsie excizionala

    DIAGNOSTIC POZITIV

  • CARCINOMUL BAZOCELULARTRATAMENT

  • CARCINOMUL BAZOCELULARfctie de localizarea anatomica, aspectul clinic, dimesiunea leziunii, varsta pacientului

    pt. a obtine vindecarea este necesat trat. adecvat al tumorii primare - tumorile recurente au probabilitate mare de recurenta in continuare si de distructie locala importanta

    obiectivele tratamentului - vindecarea, dar si un aspect estetic satisfacator (majoritatea CBC sunt localizate la niv. extremitatii cefalice!!!)

    TRATAMENT

  • CARCINOMUL BAZOCELULARExcizia chirurgicala clasicaavantaj - rezultat cosmetic bun, vindecare rapida, control histologic al piesei excizatedezav. - excizia incompleta determina recidive

    sunt necesare margini de siguranta de 3-5 mm (5 mm pt CBC morfeiform sau recurent)excizie - pana in tesutul subcutanat

    pt. tumorile mici - sutura plagiipt. tumori mari - excizie larga, urmata de grefa libera sau cu pedicul vascular

  • CARCINOMUL BAZOCELULARChirurgia Mohs (chirurgie controlata microscopic)excizie conservatoare, cu economie de tesut, dar totusi siguracontrol microscopic riguros al piesei - elimina riscul de recidivain CBC recurente, cele cu localizare centrofaciala, CBC morfeiformscumpa ?!

  • CARCINOMUL BAZOCELULARElectrocauterizareaindicatii - leziuni mari, multiple (CBC superficial) pe torace, sau leziuni mici (chistice sau nodulare) pe fata

    NU periorificial - cicatrici fibroase, retractileNU pt. CBC extensiv, morfeiform, recurent

    dezav. - vindecare mai indelungata, fara control histologic

  • CARCINOMUL BAZOCELULARChiuretareala pacientii varstnici, cu leziuni bine delimitate, nodulare sau superficiale

    este urmata de electrocauterizare pt. indepartarea eventualelor resturi tumorale

    vindecare cu cicatrici minime

  • CARCINOMUL BAZOCELULARFotocauterizare cu laserlaser CO2

    rezultate comparabile cu ale electrocauterizarii

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCriochirurgiametoda rapida, putin dureroasa, nu necesita anestezie (suficient EMLA)

    distrugerea tumorii prin temperatura scazuta - azot lichid la -50-60C

    profunzimea distructiei este de max. 5 mm - pt. tumori mici, incipiente, mai ales superficiale

    tehnica este oarba (fara control histologic) - indicata doar in cazurile in care alte metode sunt contraindicate

  • CARCINOMUL BAZOCELULARSubstantele citoxice topice5-fluorouracil, imiquimod 5% etc

    pt. CBC superficiale

    pt. alte forme - asociate cu chiuretare sau electrocauterizare

    recurente frecvente - metoda rezervata pacientilor imobilizati, cu speranta mica de viata

  • CARCINOMUL BAZOCELULARRadioterapiala cei care au contraindicatii pt. excizie chirurgicala (varstnici, afectiuni generale severe)pt. tumori excizate incomplet

    doza de radiatii - fctie de suprafata si profunzimea tumorii

    trat. dureaza mult, risc de recidive

    NU periocular - recidive imposibil de tratatNU la tineri - risc de radiodermite tardive

  • CARCINOMUL BAZOCELULARAlte metode de tratamentterapia fotodinamica (PUVA)

    tratament sistemic cu retinoizi aromatici pt. CBC la pacienti cu sindrom nevoid bazocelular sau xeroderma pigmentosum

  • CARCINOMUL BAZOCELULAREVOLUIE I PROGNOSTIC

  • CARCINOMUL BAZOCELULAREvolutie naturalacele mai import. complicatii apar prin invazie locala

    tumora creste lent, timpul de dedublare a leziunii - 6 luni-1an

    netratata, leziunea invadeaza tesutul subcut., muschiul si chiar osul tumorile situate la niv. unor santuri anatomice sunt de obicei extensiveEVOLUTIE SI PROGNOSTIC

  • CARCINOMUL BAZOCELULARrar, tumorile foarte agresive sau cele recurente pot evolua cu invazie perineurala - durere, parestezii, pareze (in specialCBC la niv. periocular)

    mts. - doar foarte rar - in ggl. limf. si pulmon

    factori de risc pt. mts. - CBC morfeiform, prezenta invaziei perineuraleEVOLUTIE SI PROGNOSTIC

  • CARCINOMUL BAZOCELULARCu tratament corectpt. majoritatea pacientilor tratati corect, progn. este excelent - vindecare pana la 99%

    totusi, pacientii trebuie supravegheati pt. recurente sau pt. aparitia unui nou CBC - riscul de a dezv. un al doilea CBC primar este de 36-50%EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

  • CARCINOMUL BAZOCELULARpacientul cu istoric de CBC - examinare periodica a intregului tegument (la 2, 6, 12 luni, apoi anual) + consiliere pt. fotoprotectie (risc crescut de melanom!!!)

    pt. CBC recurente - progn. este favorabil, desi astfel de tumori sunt de obicei mai agresive

    CBC cu mts. - progn. rezervat, supravietuire 8-10 luni de la dg.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • INTRODUCERE

    tumora cutanata maligna, cu origine in keratinocitele E suprabazale

    evolutie rapida

    capacitate de metastazare pe cale limfatica - ggl.regionali, pulmon

    CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • oriunde pe tegument, pe mucoase; preferential - jonctiunea cutaneo-mucoasa (buza inf.)CARCINOMUL SCUAMOCELULAR majoritatea cazurilor - pe lez. preepiteliomatoase : keratoze actinicecheilite actiniceleucoplazieboala Bowen (CSC in situ)

    de 2x mai frecvent la barbati

    de obicei - peste 55 de ani

  • riscul in populatia alba - 15% pe durata intregii vieti (dublu fata de anii 80)

    explicatie - accentuarea expunerii la UV - solar, mai mult timp in aer liber, vestimentatia moderna, stratul de ozon

    in schimb - scaderea mortalitatii cu 20% - educatie sanitara, tratamentul precoce al leziunilor cu risc de a evolua catre un CSC etc.

    dupa dg. unui CSC - 25% risc de a dezvolta un al doilea CSC in urmatorii 4 ani

    CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • FACTORI PREDISPOZANTI

    lez. precursoare - keratoze actinice, boala Bowen etc.expunerea la radiatii UV - 90% din CSC apar pe tegument cu degenerescenta actinica cr.expunerea la radiatii ionizanteexpunerea la substante carcinogene din mediuarsenic, gudroane, azbest, hidrocarburi aromaticeinsecticide, ierbicidefumat, alcool - CSC de cavitate oralaimunosupresia cr.transplantatihemopatii malignecicatrici - !exceptie : cicatricile post-vaccinare - CBCarsuri sau expunere cr. la calduraCARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • dermatoze inflamatorii cr. - asociate cu cicatrizareulcere venoaseLE discoidlichen plan oralmorfeelischen sclero-atroficchist pilonidalacnee conglobatahidradenita supurativaboala Hailey-Haileyfoliculita disecanta a scalpuluinecrobioza lipoidicainfectia cu HPV - CSC verucostip 16 - pt. CSC cap, gat, periunghialetip 5 - pt. cei cu epidermodisplazie veruciforma Lewandowsky Lutzgenodermatozealbinismxeroderma pigmentosumporokeratozaepidermoliza buloasa distroficaCARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • Forme de debut

    fisura persistenta fara tendinta la epitelizare

    ulceratie cu baza dura

    formatiune papilomatoasa sau verucoasa

    mica placa keratozica, cu evolutie spre corn cutanatCARCINOMUL SCUAMOCELULARASPECTE CLINICE

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

    CSC exofitice ulcero-vegetant nodular keratozic gigant conopidiform verucos * actinomicozic * infiltrativ superficial *

    CSC endofitice fisurar * ulceros ulcerul MarjolinForme clinice in perioada de stare* forme rare

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC ulcero-vegetant

    forma cl. obisnuita

    masa tumorala vegetanta si rapid ulcerata, cu suprafata neregulata, burjonata, acoperita de secretii fetide

    baza dura, infiltrata in structurile profunde

    prin compresiune bidigitala se elimina mase albicioase, cornoase, asemanatoare comedoanelor - viermisorii descrisi de Virchow

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC ulcero-vegetant.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC ulcero-vegetant.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR2. CSC nodular

    nodul rosu-carnos, cu suprafata adesea erodata, usor neregulata, sangerinda sau acoperita de cruste hematice

    poate fi confundat cu un CBC nodular sau cu un botriomicom

  • CSC. Nodul mare, acoperit de secretii - aspect relativ rar.CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC pe tegumentul perianal. Astfel de leziune necesita tratament agresiv.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC la niv. urechii. Dg. diferential cu condrodermatita nodulara a helixului (condrodermatitis nodularis helicis), care spre deosebire de CSC este dureroasa.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC la niv. scrotal. In trecut era o leziune frecvent intalnita, la cosari - dat. substantelor carcinogene din funingine (leziuni descrise pt. prima data in 1775).

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR3. CSC keratozic

    nodul de mici dimesiuni (1-2 cm), cu suprafata hiperkeratozica, cenusie

    frecvent pe buze si OGE

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC keratozic. Formatiune nodulara, cu suprafata keratozica.

  • CSC la niv. buzei inf. - localizare relativ frecventa pt. care un factor de risc important este fumatul. Progn. este mai putin favorabil decat pt. leziuni similare in alte zone expuse la UV. Tratament - excizie chirurgicala in pana sau radioterapie.CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • CSC la niv. mainii asemanator unui corn cutanat.CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • CSC la niv. urechii. La cest nivel aspectul clinic este frecvent de corn cutanat. Tratament - excizie triunghiulara in pana, incluzind cartilajul subiacent.CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • CSC incipient. Dificil de diferentiat de o keratoza actinica hipertrofica.CARCINOMUL SCUAMOCELULAR

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR4. CSC gigant conopidiform

    masa tumorala vegetanta, cu contur neregulat

    suprafata mamelonata, acoperita de secretii fetide

    pe organele genitale, gambe, plante, dosul mainii

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC gigant conopidiform.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR5. CSC verucos

    3 forme - papilomatoza orala florida

    - condilomatoza giganta Buschke-Lowenstein - epithelioma cuniculatum - loc. plantara

    debut clinic inselator, mimind o verucaaspect exuberant in reg. nesupuse unei presiuni permanenteetiologie posibil virala

    evolutie f. lenta si absenta mts.ggl.grad inalt de diferentiere, lezare minima a MB

    nu raspunde la radioterapie - contraindicata, dat. riscului de transformare in carcinom anaplazic cu mts. rapida

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAREpithelioma cuniculatum = carcinom verucos al piciorului.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAREpithelioma cuniculatum - CSC local invaziv, care creste lent, la niv. plantar. Are etiologie virala si poate fi confundat cu o veruca, dar apare de obicei la varstnici. Prezinta risc crescut de recidiva locala dat. marginii rau delimitate in profunzime si infiltrarii perilezionale.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC periunghial. Tumora distructiva, care initial poate mima o veruca virala, dar apare la varste mai inaintate.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARPapilomatoza orala florida - forma de carcinom verucos. Placa infiltrata la niv. mucoasei orale.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR6. CSC actinomicozic

    leziuni de tip ulcerativ, mase tumorale necrotice si flora microbiana polimorfa

    situat la niv. fetei - in peretele buzei inf., barbie, obraz

    leziunile se deschid spre interiorul cavitatii orale, dar mai ales spre exterior - saliva si alimentele pot trece prin traiectele formate

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC actinomicozic. Invaziv, friabil, cu adenopatie submandibualra.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR7. CSC infiltrativ superficial

    placa rosie-violacee infiltrata, rau delimitata, cu extensie radiala in suprafata

    in evolutie poate ulcera

    pe aripile si vf. nasului, pe buza inf. (centrofacial) - asemanator CBC

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC infiltrativ superficial.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC infiltrativ superficial.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR8. CSC fisurar

    zona mediana a buzei inf., pliul ano-vulvar, retroauricular, in santul sublingual

    aspect de fisura cr. fara tendinta la vindecare

    in evolutie infiltreaza progresiv straturile profunde, ceea ce explica malignitatea mai crescuta decat a celorlalte forme clinice

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR9. CSC ulceros

    evolueaza de la inceput in profunzime - ulceratie cu baza si marginile infiltrate

    loc. pe mucoase ori pe cicatrici vechi

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC ulceros la niv. maxilarului inferior. In aceasta regiune procesul tumoral poate invada nervul mandibular.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR10. Ulcerul Marjolin

    forma particulara de CSC aparut pe o cicatrice post-arsura sau la niv. unui ulcer de gamba vechi

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARDe obicei este dg. tardiv, in stadii avansate, necesita chirurgie extensiva sau amputare. Este rezistent la radioterapie deoarece apare la varstnici cu tulb. circulatorii. Are progn. rezervat.CSC dezvoltat pe un ulcer cr. de gamba - ridica grave probleme de tratament.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARUlcer Marjolin.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC CU LOCALIZARI SPECIALE

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC de buza

    cea mai frecventa localizare a CSC - in special semimucoasa buzei inf.

    la barbati, fumatori, cu igiena precara a mucoasei orale, expusi cr. la radiatiile solare

    se dezv. pe lez. preexistente - cheilite cronice, actinice, leucoplazie, traumatisme

    forma cl. este de obicei ulcero-vegetanta

    evolutie rapida, mts. in ggl.limfatici regionali

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC pe buza sup. - localizare relativ neobisnuita. Un rol in dezv. tumorii il poate avea traumatismul cr. produs de cei 3 dinti ai pacientului.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC al buzei inf. - zona fotoexpusa cr., cu cheilita actinica initiala. Nodul mare, putin proeminent, mai evident la palpare decat la inspectie. Arii de hiperkeratoza si ulceratie. Pot aparea mts. in ggl. limfatici regionali.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC al cavitatii orale

    forme clinice - vegetant sau ulcero-vegetant

    la niv. limbii, gingiei, val palatin, planseu bucal

    factori favorizanti - fumat, microtraumatisme prin resturi radiculare, igiena orala precara etc.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC ulcero-vegetant.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC incipient dezv. pe o leucoplazie.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC vegetant, inconjurat de o zona de eritroplazie.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC vegetant la niv. unei gingii traumatizate cronic.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC al OGE

    forme clinice - ulcero-vegetanta, keratozica

    se dezv. pe leziuni preexistente - balanite sclero-atrofice, placi leucoplazice

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC vegetant perigenital.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC vegetant vulvar. Sunt desenate limitele exciziei chirurgicale.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC penian keratozic.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARCSC penian vegetant.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARDIAGNOSTIC POZITIV formatiune tumorala cu baza dura, infiltrata si suprafata ulcerata

    localizare - in 1/3 inferioara a fetei, pe tegument sau pe mucoasa

    formatiune nedureroasa, fara tendinta la vindecare

    evolutie rapida

    mts. pe cale limfatica in ggl. regionali si rar la distanta in pulmon

    forma clinica obisnuita - ulcero-vegetanta

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARDIAGNOSTIC DIFERENTIAL CSC al buzei inf. : cheilita actinica sancru sifilitic ulcer tbc botriomicom papilom ulcerat

    CSC cu alte localizari: CBC keratoacantom keratoza actinica, corn cutanat veruci vulgare boala Bowen keratoze seboreice hiperplazia pseudoepiteliomatoasa

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAREVOLUTIE SI PROGNOSTIC CSC evolueaza mai rapid decat CBC

    tumora invadeaza structurile cartilaginoase si osoase

    mts. in ggl.limfatici regionali, apoi in alte organe - pulmon

    ggl. afectati sunt mariti, duri, in timp devin aderenti la structurile subiacente; pot ulcera si fistuliza

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR aparitia mts. se asociaza cu o rata mica de supravietuire

    factori de prognostic nefavorabil: localizarea mucoasa - mts. mai frecvent tumori profunde, slab diferentiate - mai agresive starea sistemului imun - mts. mai frecvente la imunodeprimati

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARFormatiune preauriculara - mts. a unui CSC. Afectarea glandei parotide poate aparea secundar unui CSC in regiunea temporala sau la niv. urechii.

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARTRATAMENTMetode distructive

    electrocauterizare si chiuretarecrioterapie cu azot lichidlaser CO2chimioterapie intralezionalaterapie fotodinamica

    - nu permit controlul histologic al marginilor - nu se folosesc pt. CSC invazive

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR2. Excizie chirurgicala

    control histologic al marginilor

    limite oncologice recomandate - 4 mm pt. leziuni cu risc mic, sub 2 mm grosime

    pt. leziuni mari, peste 1 cm diametru, recurente, localizate pe cicatrici sau in regiuni in care topografia obliga la rezectii economice - chirurgie Mohs

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR3. Radioterapia

    pt. tumorile capului sau gatului

    pt. CSC slab diferentiat - este mai radiosensibil

    pt. tumori care au invadat tesuturile subiacente sau au metastazat

    la varstnici - speranta mica de viata, rezultat cosmetic putin important

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULAR4. Chimioterapia sistemica

    CSC inoperabile, metastazate sau care nu au putut fi excizate in totalitate

    bleomicina, cisplatin, doxorubicin

    incercare - isotretinoin pt. CSC multiple pe zone fotoexpuse - vindecare

  • CARCINOMUL SCUAMOCELULARUrmarire post-terapeutica

    la interval de 1, 6 si 12 luni, apoi anual timp de 5 ani

    pt. depistarea si tratarea cat mai precoce a recidivelor

  • TUMORI MELANOCITARE MALIGNE MELANOMUL

  • MELANOMULI. Definiie

    melanom proliferare malign de melanocite epidermice poate s apar oriunde exist melanocite, inclusiv pe mucoase

    melanom malign = pleonasm termen corect = melanom

    melanom benign juvenil = denumire improprie corect = nev Spitz

  • MELANOMULII. Epidemiologie

    cea mai agresiv tumor cutanat, dar nu cea mai frecvent

    dintre afeciunile cutanate obinuite cea mai mare rat a mortalitii

    riscul mai mare pt. brbai (1/58) dect pt. femei (1/82)

    n 2002 160 mii cazuri diagnosticate, cu vrst medie de 45 de ani (exist i melanoame la copii i adolesceni!!!)

  • MELANOMULEpidemiologie

    incidena n cretere, posibil ca rezultat al expunerii crescute la radiaii UV ex: n SUA incidena s-a dublat n ultimii 35 de ani

    paradox - incidena nu a sczut odat cu apariia de produse pentru fotoprotecie filtre fizice, chimice etc.

    incidena cea mai sczut ri ca China i Japonia; cea mai mare Australia i Noua Zeeland

    totui, rata de supravieuire a crescut n ultimii 50 de ani, mai ales n rile cu inciden crescut, datorit programelor de screening

  • MELANOMULIII. Etiologie factori de risc ce in de pacient : fototipul cutanat incidena de 10x mai mare la albi fa de negri

    prul rou, ochii albatri

    apariia de efelide numeroase dup expunerea la soare

    arsuri solare severe n copilrie

    persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi congenitali

    istoric personal sau familial de melanom

    unele mutaii genetice

    afeciuni precum xeroderma pigmentosum

    stri de imunosupresie - discutabil

  • MELANOMULEtiologie

    totui aceti factori nu pot explica incidena crescut din ultimii ani implicarea unor factori de mediu :

    factorul de risc major expunerea la radiaii UV : ocupaional / recreaional, intermitent / cronic, n copilrie / la adult

    grosimea stratului de ozon care filtreaz radiaiile UV solare

    nivelul socio-economic ridicat prin expunerea recreaional la UV (mare, munte, solar etc.)

  • MELANOMULIV. Aspecte cliniceLocalizare

    frecvent - pe spate i umeri la B

    - pe mb. inferioare la F

    mai rar fa, cap, gt

    oriunde

    localizri particulare subunghial, pe mucoase

  • MELANOMULAspecte cliniceSubtipuri

    1. melanom cu dezvoltare n suprafa - MDS

    2. melanom nodular - MN

    3. melanom dezvoltat pe lentigo malign - MLM

    4. melanom acrolentiginos - MAL

  • MELANOMULMelanomul in situ

    este o noiune histologic celule tumorale limitate la E distribuite difuz sau de-a lungul MB

    orice melanom debutaz ca un melanom in situ, dar el este vizibil clinic abia atunci cnd creterea radial este suficient de accentuat leziunea este o macul sau o macul uor elevat, cu margini neregulate i culoare neuniform maro, rocat, brun, negru

    NU gri sau albastru aceste culori sunt date de prezena melaninei (n melanofage sau melanocite) la niv. D

  • MELANOMULMacul.Macul uor elevat.

  • MELANOMULMelanomul in situ

    poate fi un melanom cu dezvoltare n suprafa sau un lentigo malign

    clinic - de obicei imposibil de deosebit de un nev atipic

  • MELANOMUL

    Subtipuri clinice de melanomSubtipFrecven %LocalizareCretere radialCretere verticalDezvoltare superficial70oriunde, extremiti inferioare, trunchicteva luni pn la 2 anitrziuNodular15oriunde, cap, gtfr cretere radialimediatMelanom de tip lentigo malign5fa, gt, dosul miniloranifoarte trziuAcrolentiginos5-10palme, plante, subunghialcteva luni pn la civa aniimediat, dar dificil de observat (recunoscut trziu)

  • MELANOMUL1. Melanomul cu dezvoltare n suprafa

    cel mai frecvent subtip

    aspectul clinic se ncadreaz cel mai bine n criteriile ABCDE

    culori variate cenuiul sugereaz regresia

    tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune preexistent, care crete lent, n luni - ani

  • MELANOMULAspect clasic de melanom cu dezvoltare superficial : ABCDE.

  • MELANOMULMDS similar, dar cu zone mai pronunate de roz, nuane de albastru i alb, cu maro i negru la periferie.

  • MELANOMULMDS diagnosticat precoce la un adult de 55 de ani, cu numeroi nevi atipici. Pacientul nu era contient de leziune. Aceasta a fost descoperit de medicul de familie, la un examen clinic de rutin, ca un nev diferit de ceilali din jur (semnul ruca cea urt), localizat pe toracele posterior. Grosime Breslow 0,5 mm. Poriunea superioar este un nev atipic, dar poriunea inferioar este un MDS aprut pe nev preexistent.

  • MELANOMULMDS cu aspecte ABCDE discrete, grosime Breslow 0,14 mm. Leziunea avea 0,8 cm diametru; a aprut ca o macul maro, a crescut i s-a nchis la culoare n cteva luni.

  • MELANOMULMDS zon regresie central.

  • MELANOMULMDS pe toracele posterior.nconjurat de numeroase KS, dar diferit de acestea.

  • MELANOMULMDS amelanotic, grosime Breslow 0,38 mm.

  • MELANOMULMDS cu diametrul de 11/9 cm, cu aspect neobinuit, localizat pe umrul stng. Leziunea a crescut lent, n aprox. 10 ani. Prezint arii ntinse de regresie, zone roz amelanotice i o poriune mic, neagr la polul superior. Grosime Breslow 1,6 mm.

  • MELANOMULRegresia

    poriuni colorate iniial n gri-albstrui, pn la dispariia complet a pigmentului

    poate aprea n orice moment al evoluiei unui melanom

    fenomen imun limfocitele citotoxice ndeprteaz melanocitele tumorale, cu fibroz consecutiv

    totui, regresia complet a unui melanom se asociaz cu formarea de mts. regresia = semn de prognostic rezervat

  • MELANOMUL2. Melanomul nodular pacieni ceva mai n vrst 50-60 de ani

    frecvent pe trunchi

    evoluie rapid se dezv. n cteva spt.-luni, fr faz de cretere radial evident clinic

    de obicei apare de novo

    leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate, diametru > 6 mm.

    ulterior leziune supradenivelat, uniform colorat, rou nchis-albastru-negru; 5% sunt amelanotice

  • MELANOMULMelanom nodular clasic, grosime Breslow 4,3 mm, cu mts pe cale limfatic prezente.

  • MELANOMULMN polipoid, Breslow 16 mm, ulcerat, cu metastaze.

  • MELANOMULMN amelanotic, ulcerat, grosime Breslow 2,37 mm.

  • MELANOMULMN ulcerat central, cu satelii la periferie (metastaze).

  • MELANOMULCriterii de melanom asimetrie, margini neregulate, variaii de culoare. Nodulul roz amelanotic semnific invazie dermic profund.

  • MELANOMUL3. Melanom lentigo malign lentigo malign este un melanom in situ, care crete radial timp ndelungat

    n timp se transform n melanom invaziv melanom de tip lentigo malign

    pacieni de 70-80 de ani

    pe tegument fotoexpus cronic frecvent pe fa

    LM macul brun, cu form i culoare neregulat i evoluie lent

    melanomul lentigo malign evolueaz n continuare ca o macul, sau pot s apar noduli

  • MELANOMULMelanom lentigo malign frecvent limitele histologice sunt mai largi dect cele evidente clinic recurene numeroase, dat. exciziei incomplete

    asocierea cu nevi excepional

    n schimb frecvent asociat cu un melanom desmoplastic

  • MELANOMULLentigo malign (melanom in situ) asimetric, margini neregulate, culoare neomogen.

  • MELANOMULMelanom lentigo malign extensiv, cu noduli mari.

  • MELANOMULMLM amelanotic, ulcerat, cu component nodular suspectat iniial a fi CBC.

  • MELANOMULMLM care o evoluat mult timp ca LM. Melanomul este poriunea central, nchis la culoare.

  • MELANOMULVI. Aspecte dermatoscopice dermatoscopia mare valoare n dg. clinic precoce al melanomului

    se observ structuri i semne care nu se vd cu ochiul liber

    n plus stocare, fotografiere, urmrire

    exist algoritmi care combin diverse criterii dermatoscopice

  • MELANOMULVII. Histolopatologie standardul de aur n dg. melanomului examenul anatomo-patologic al leziunii excizate

    diverse denumiri, clasificri totui confuziile ntre leziuni bng.-mlg. sunt puine conduita terap. i prognosticul pacientului nu sunt influenate

    nu exist un tablou diagnostic, unic

    dg. histologic evaluarea unei constelaii de aspecte arhitectutale i celulare

  • MELANOMULAtipii celulare

    celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr. variabil de nucleoli prezena mitozelor n special n dermul profund considerate necesare pt. dg. de melanom

    Modificri arhitecturale

    leziuni asimetrice, slab circumscrise la periferie celulele sunt mici, izolate, dispersate leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm. melanocitele sunt fie izolate, rspndite difuz, fie n cuiburi de dimensiuni variabile

  • MELANOMUL- aspectul histologic variaz n funcie de subtipul clinic:Melanom in situMelanom invazivLentigo malignMDS(> 3 creste papilare)MALMN(< 3 creste papilare)fr faz in situde obicei ani6 luni 2 ani6 luni 2 animelanocite normale

    melanocite maligne

  • MELANOMULRata de supravieuire la 10 ani, n funcie de grosimea Breslow sau de nivelul Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):

  • MELANOMULVII. Tratament

    Chirurgical

    orice leziune suspect ct mai repede biopsie excizional (excizie chirurgical) biopsia cu preduceaua punch doar pt. leziunile foarte mari pt. biopsia excizional margini de 2 mm n lateral i profund pn n es. adipos dac histologia confirm dg. de melanom excizie mai larg, incluznd biopsia iniial, cu margini n funcie de rezultatul anatomo-patologic

  • MELANOMUL nu exist dovezi c limite de siguran mai largi de 3 cm mbuntesc prognosticul unei leziuni cu grosime mare deoarece astfel de leziuni au deja mts prognostic oricum rezervat n profunzime excizia poate merge pn la fascie, dar fr s-o includ

    cei cu tumori de grosime intermediar (1-4 mm) beneficiaz de evidenierea GS (ggl santinel) primul ggl limfatic (de obicei i cel mai apropiat) de drenaj al tumorii primele mts limfatice GS se evideniaz prin injectare intraD a unei substane radiomarcate + colorant albastru, n jurul tumorii, nainte de excizia complet CT, RMN, PET etc. GS + biopsie cu ac fin ghidat CT sau biopsie deschis biopsia GS + rezecia GS sau evidare ggl regional (funcie de nr. de ggl afectai)

  • MELANOMULImunologic

    chirurgia vindec majoritatea pacienilor cu melanoame incipiente, dar eficiena ei scade odat cu avansarea bolii trialuri clinice investigheaz rolul imunoterapiei (ex: cu Ag specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienii cu progn. sever (TNM II, III) doze crescute de IFN 2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecai chirurgical, dar cu risc mare de recuren (tumor primar > 4 mm grosime, afectare ggl.) crete intervalul de timp fr boal, dar i intervalul total de supravieuire

    exist i vaccinuri mpotriva melanomului n studiu

  • MELANOMULChimioterapia

    rar cu efect curativ

    rol paleativ la 25 % din pacienii cu melanom std.III

    dacarbazina

  • MELANOMULVIII. Urmrire postoperatorie

    risc recurene locale, regionale, la distan

    pacientul lunar autoexaminare tegument i ggl limfatici familia educat s observe eventuale modificri

    control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toat viaa mai frecvent pt. cei cu factori de risc nevi atipici, istoric familial

    inspecia i palparea cicatricii postoperatorii, a esuturilor din jur, a ggl limfatici regionali + examinarea ntregului tegument radiografia toracic sau ex. sngelui nu au valoare

    3 % din pacieni dezvolt un al doilea melanom primar n primii 3 ani postoperator

  • MELANOMUL cunotinele populaiei despre melanom i expunere la soare sunt vaste

    totui comportamentul este deficitar populaia este de multe ori dispus s rite

    trebuie insistat pe expunerea corect la soare - moderat i cu protecie, i nu interzis cu strictee

    n plus cunoaterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea periodic

    prevenie secundar diagnosticul ct mai precoce al melanoamelor

    Prevenie