Curs 2 - Tuberculoza Osteoarticulara1

  • Published on
    24-Nov-2015

  • View
    108

  • Download
    11

DESCRIPTION

ortopedie

Transcript

  • Tuberculoza osteoarticularaSef de Lucrari Dr. Dinu GabrielSCUBUMF Carol Davila

  • TuberculozaRobert Koch 1882Premiul Nobel 1905Mycobacterium tuberculosisMycobacterium bovis

  • TuberculozaDescrieri clinice ale TB din antichitate

    TB spinala la mumii egiptene 3000 BC

    Girolamo Francastore(1478-1553) sugereaza ca TB este o boala infectioasa

    Laennec (1880-1926) descrie formele extrapulmonare

    Sir Percival Pott (1713-1788) spondilita tuberculoasa

    Robert Koch (1882) identificarea bacilului tuberculos

    Albert Calmett & Camille Guerin (1924) introducerea vaccinului anti TB

  • TuberculozaHidrazida (1919)

    Streptomicina (1944)

    Rifampicina (1969)

    Etambutol (1970)

  • TuberculozaMilioane de decese in cursul istoriei1.75 mil decese in 2003 WW (WHO)Annual 10 mil noi cazuriIncidenta maxima Asia SEMortalitate maxima Africa SubSahariana

    Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si America N

    - HIV- imigranti din tari subdezvoltate- cresterea numarului de persoane fara adapost

  • TuberculozaWhite plaguePrin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii

    a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

  • Tuberculoza osteoarticulara

  • Tuberculoza extrapulmonaraTB poate afecta orice organ

    Afectare extrapulmonara 14%Afectare osteo-articulara 8%

    50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara

    30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)

    Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana

    Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - AnamnezaRol orientativ

    suferinta osteoarticulara cronica

    Bolnavi recent vaccinati BCG

    Carenta alimentare importante

    Imunosupresie (HIV)

    Antecedente TBC

    Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie)

    Persoane fara adapost, etilism, tabagism

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic Examen ClinicSemne de artrita cronica inflamatorieredoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare

    Tumefactie locala izolataAbcese reci, fistuleAdenopatieDeformarea zonei (cifoza)

    Scadere ponderalaAnorexiePaloareSubfebrilitate vesperalaFatigabilitate

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - ImagisticStadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala

    Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular

    Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata

    Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulareCTDescrierea leziunilor osoase

    RMNDescrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloaneiSimptomatologia radiologica nueste patognomonica pt TOA

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorVSH moderat crescutLeucocite nr normalLimfocitoza

    IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals

    Teste imunologiceELISA cresterea titrului IgG la BCG

    Teste geneticePRLF polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelorPCRRLL reactia lanturilor de ligazaTLR testul la luciferaza reporter

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorBacteriologie

    Bacteriologia TOA este paucibacilara.4 tipuri de bacili:Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilorBacili cu crestere lentaBacili cu crestere intermitentaBacili dormanti

    Prelevari repetate din focarele osteoarticulareAsepsie corecta la punctii

  • Tuberculoza osteoarticularaDiagnostic - LaboratorAnatomie patologica

    Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut

    Foliculul tuberculos:Tubercul durLimfociteCel epitelialeCel gigante multinucleate LangerhansCazeum (tubercul moale)

  • Tuberculoza osteoarticularaTratamentTratament medicamentos + ortopedico-chrurgical

    Echipa multidisciplinara

    ortopedftiziologkinetoterapeut

  • Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentosAsocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului

    MEDICATIE DE BAZA

    IzoniazidaPirazinamidaRifampicinaEtambutol Streptomicina

    MEDICATIE DE REZERVA

    EtionamidaCicloserinaKanamicinaCapreomicinaViomicinaPAS Acid paraaminosalicilicRifabutinaFluorochinolone (ciprofloxacina)aminoglicozide

  • Tuberculoza osteoarticularaTratament medicamentos Scheme TerapeuticeSchema de atacIntensivaTripla sau cvadrupla asociere2-3 luniHin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol

    2. Schema de consolidareUrmareste sterilizarea focarului6-12 luni2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina)

    3. Recaderi sau rezistenta microbiana2-3 luni cu 5 tuberculostatice5-7 luni cu 3 tuberculostatice

  • Tuberculoza osteoarticularaTratament chirurgicalEvitarea instalarii pozitiilor vicioasePastrarea mobilitatii articulare (mb. sup)Prevenirea leziunilor neurologiceDrenajul abceselorChiuretajul si asanarea focarelorSechestrectomiiArtrodezeArtroplastii

  • Tuberculoza osteoarticularaTratament recuperatorEvitarea instalarii pozitiilor vicioaseRecuperarea mobilitatii articulareIntretinerea tonusului muscularReinsertia sociala

  • Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)

  • Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Morbul Pott

    Cifoza (T8-L3) Abces rece paravertebral Lez neurologice tip paralizie a mb inf

    Cea mai frecventa localizare TOAMai frecvent varstele II si III

    1. spondilita: afectarea corpului vertebral.Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificareSpre anterior, determinand gibusul

    2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului-Discul este initial pensat, apoi distrus-infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

  • Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1713-1788)

  • Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozeiCanalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale(pareze, paralizie)Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitateSemne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii)Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)

    Redoare rahidiana segmentaraDurere la percutia apofizelor spinoase coresp focaruluiCifoza vertebrala discretaTulburari sfincteriene

  • Tuberculoza vertebralaPercivall Pott (1782)Abcese tuberculoase migrate

    Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera

    Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar

    -localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste

    -Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian

    -Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

  • Tuberculoza vertebralaIMAGISTICARadiografia

    4 stadii radiologiceStd. 0 osteomielita TBStd. 1 interesarea discreta a disculuiStd. 2 spondilodiscita clasicaStd. 3 leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelorStd. 4 distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese

    Abcesele reci: 50-60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari

    CTRMN Tomodensitometrie

  • Tuberculoza vertebralaDiagnostic DiferentialSpondilodiscita

    -Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella-spondilodiscartroza-Sechelele Scheuermann-Spondilita anchilozanta

    Spondilita

    -tumori-Osteomielite-Chist hidatic osos

    Argumente in favoarea TB-contact sau antecedent TB-teren favorizant-Evolutie cronica-Lipsa leucocitozei-IDR la tuberculina intens pozitiv-caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva-abcese voluminoase, cu calcificari

  • Tuberculoza vertebralaTRATAMENTChimioterapie anti TBRepaus prelungit la pat 2-3 luniInterventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)

    Urgenta: instalarea brusca a paraplegieiIntitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie

    Cai de abord:(f de localizarea focarului)transoralTrans-sterno-vertebralToracotomieCosto-freno-laparotomieLombotomie retroperitonealaTrans/ retroperitoneal

    Artrodeza se realizeaza mai eficientSi mai rapid in cazul chirurgiei radicale

  • Tuberculoza SolduluiCea mai frecv localizare OA dupa coloana

    Mai frecv la adult

    Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural

    Aparitia rapida a lez. distructive

    Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat

    Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext

    Luxatii patologice

    Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasaLa copil: sechele mai grave prin afectareaCartilajului de crestere

    Inegalitati de membre grave

    Rareori apare anchiloza

  • Tuberculoza SolduluiDIAGNOSTIC - biopsia articularaStadiu de debut-semne generale nespecifice-durere cu caracter mecanic-schiopatare-limitarea extensiei, rot. Int, abd-hipotrofie musculara-adenopatie inghinala uneori-Osteoporoza regionala-Ingustarea spatiului articulargeode

    Stadiu avansat-durere si schiopatare-atrofie importanta-pozitii vicioase-lez. osteolitice-abces receClasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram

    NormalLargirea acetabulului si migrarea capuluiSubluxatia solduluiLex. Distrofice ce pot mima boala PerthesAtrofia capului femuralLuxatia intracotiloidiana

  • Tuberculoza SolduluiTRATAMENTChimioterapie de lunga durata

    Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase

    Extensie continua transscheletica de scurta durataMobilizare fara incarcareReducerea poz vicioase sub rahianestezie

    Anchiloza in pozitie functionala viata aproape normala (apoi artroplastie)

    PROTOCOL:Diagnostic certTratament chimioterapic si ortopedic 6 luniArtroplastieChinolone 5 zile postopTuberculostatice pana la 1 an postop

  • Tuberculoza genunchiuluiEpidemiologie & FiziopatLocul 3 dupa coloana si soldDebuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartrozaLez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajuluiPoz vicioase se instaleaza rapid, prima flexiaLa copii afectarea cartilajului de crestere determinaInegalitati de membre

  • Tuberculoza genunchiului-durere insidioasa initial, dar permanenta-Schiopatare-Atrofia coapsei-Revarsat articular

    Rx

    -Osteoporoza difuza-Pensarea spatiului articular-Lez geodice-Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare

    -Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

  • Tuberculoza genunchiuluiTratamentChimioterapie anti TBRepaosAlimentatie adecvata

    Sinovectomie artroscopica

    Emondaj articularChiuretarePlombarea leziunilorSechestrectomii

    Artrodeza / artroplastie

  • Tuberculoza scapulo-humeralaLocalizare relativ raraDebutul este in capul humeralGlena este rar afectataEvolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca)Nu apare anchilozaPozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna

    Diagnostic

    Dificil in fazele incipienteOsteoporoza regionala nespecificaFara pensare articularaAparitia geodelor orienteaza diagnosticulDiagn Rx este tardiv

  • Tuberculoza scapulo-humeralaChimioterapie anti TBImobilizare relativa, de scurta durataRecuperare functionala precoce

    Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)TRATAMENT

  • Tuberculoza cotuluiCea mai frecv localizare a mb superiorFrecv mai mare la femeiRar la copii

    Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral

    Radiusul este cel mai tarziu afectat

    Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului

    Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior

    Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica)Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

  • Tuberculoza cotuluiDebuteaza ca inflamatie articulara cronica

    Durere, impotenta functionala si tumefactie

    Diagnosticul precoce este dificil

    Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

    Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

    Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

  • Tuberculoza cotuluiDebuteaza ca inflamatie articulara cronica

    Durere, impotenta functionala si tumefactie

    Diagnosticul precoce este dificil

    Osteoporoza regionalaEdemul partilor moi

    Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi

    Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

    Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sauartroplastii