Curs 1-30 Bis Bis

  • Published on
    03-Aug-2015

  • View
    220

  • Download
    50

Transcript

CURS 1 CRETEREA I DEZVOLTAREALA SUGAR I COPIL. EVALUAREA NOU NSCUTULUI SL Dr. Corina Cazan Perioadele copilriei Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii Indici de maturare Indici de apreciere a strii de nutriie Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare Nou nscutul cu risc Evenimente fiziologice la nou nscut Evaluarea neurologic a nou nscutului Puericultura Definiie: este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv studiul aspectelor specifice procesului de cretere i dezvoltare; disciplin profilactic ce urmrete dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas a copilului nc din perioada de concepie, prin asigurarea de condiii optime i prevenire a mbolnvirii. PuericulturaPerioadele copilriei: I.Primacopilrie:delanaterepnla3ani,cuurmtoarele etape: nou nscut - 28 zile primele 7 zile = perioada perinatal, 1 - 28 zile = perioada neonatal; sugar - 29 zile 12 luni; copil mic anteprecolar 1 - 3 ani. II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani. III. A treia copilrie - vrsta colar: colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei; colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei. Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape: adolescena timpurie10 - 13 ani; adolescena medie14 - 16 ani; adolescena trzie17 - 20 ani. Puericultura Creterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor; -indici de cretere Maturaia = proces calitativ, modificri structurale i funcionale;- indici de maturaie Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii Creterea statural talie (T): la natere T 48-54 cm, medie 50 cm la G-3250 g;Ritmuldecreterenprimulan:1lun-5cm;2luni-3cm;3-7luni-2cm/lun;8-12luni-1cm/lun.Lavrstade1anseadaug24cm talieidelanatere.Lavrstade2aniseadaug10cmtalieidela vrsta de 1 an. Dup vrsta de 2 ani, T cm = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm; Taliasemsoarcupediometrulasugaricuantropometrupeste vrsta de 1 an. Cretereaponderal-greutate(G):lanatereG=2850-4050g, medie 3000-3500g.n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii n 10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun; 5 8 luni500g/lun;912luni250g/lun.nal2-leaial3-leaanse adaug 250g/lun. Dup vrsta de 2 ani (formula Herman), G Kg = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i quadruplare la vrsta de 2 ani.Dezvoltarea somatic perimetre Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de reper utilizndpanglica metric (cm). Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i proeminena deasupra nasului (glabela). PC la nou-nscutul eutrofic = 34-36 cm. Ritmul de cretere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lun; 4 - 6 l = 1cm/lun, sem. II = 3 cm. La sugar PC = Tcm: 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm. Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita pentru vrst. Craniostenoza - nchiderea precoce a fontanelei, PC este mic. Dezvoltarea somatic perimetre Perimetrul toracic (PT) - vrf axil - mamelon - apendice xifoid. La natere PT = 32 - 33 cm. Ritmul de cretere pn la 1an -1cm/lun (45 cm). Peste 1an, PT depete PC; PT n cm = nr. de ani.Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului, sugar n decubit dorsal. La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm. Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la 1/2 acromion -olecran. Dezvoltarea somatic - Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula: 4 G (greutate Kg) + 7 G (greutate Kg) + 90 La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m La adult, suprafaa corporal = 1,70 m Indice de mas corporal, IMC, se calculeaz dup formula: G (greutate Kg) T (nalimea m)

- valori normale, IMC = 22-25 %- IMC = 26-30 % - suprapondere- IMC peste 31 % - obezitate. Indici de maturareOsificarea craniului i maturaia scheletului:- Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de 18 luni. - Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni. Dentiia temporar (20 dini): - erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari secunzi. Dentiia definitiv (32 dini):- erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22 ani. Indici de maturareVrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia minii i articulaia pumnului.

La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea inferioar a femurului; extremitatea superioar a tibiei; astragalul; calcaneul; cuboidul.Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza inferioar a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului; 5 ani capul radiusului, rotula, etc. Criterii de apreciere a strii de nutriie Criteriile de apreciere a strii de nutriie sunt: antropometrice, clinice, biologice, biochimice, funcionale. Criterii antropometrice: G, greutate (g/Kg); T, talie (cm/m); P, perimetre (cm); Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal; Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei; Deficit ponderal, Dp %[G ideal (G actual : G ideal)] x 100. Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare Scorul APGAR; Greutatea la natere; Gradul de maturitate - vrsta de gestaie; Nou nscutul cu risc crescut. 1. SCORUL APGAR Virginia Apgar, 1953 Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea reflex i tonusul muscular. scorul012 Ritmul cardiacabsent< 100/min> 100/min Respiraia spontanabsentneregulat/gaspip viguros Tonus muscularhipotonieuoar flexie extremiti micri active Excitabilitatelips rspunsgrimastuse, ipt, strnut Culoarea tegumentelorcianotice/palideroz, extremiti cianotice rozat generalizat Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere. Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare 1. Permeabilizarea cilor respiratorii: poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit lateral; aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i endotraheal; aspiraia coninutului endogastric. 2. Prevenirea pierderilor de cldur: plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant; tergerea cu un scutec cald, steril; stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii; 3. Iniierea respiraiei: stimularea tactil; ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu/intubaie orotraheal - sond endotraheal ataare balon tip Ambu 4. Meninerea circulaiei: masaj cardiac extern. Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere 4500 g i peste = suprapondere, macrosom; 2850 4050 g = eutrofic; 2500 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin,mic pentru vrsta de gestaie; 2000 2500 g = prematur grad I, cu vrsta de gestaie sub37 sptmni; 2000 1500 g = prematur grad II; 1500 1000 g = prematur grad III; sub 1000 g = prematur grad IV. Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc Nou nscutul n pericol de a prezenta o serie de evenimente patologice cu risc de mortalitate. 1. Vrsta de gestaie, Vg: Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni; Prematur < 37 sptmni; Postmatur > 39 sptmni. 2. Greutatea la natere: 2500 g 3990 g eutrofic, greutate normal; 2500 g 2900 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date Sub 2500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu vrsta de gestaie; Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere. Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaie anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare precoce, ruperea prematur a membranelor. Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien placentar, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecia lichidului amniotic, oc neonatal, scor Apgar mic la 1 minut i la 5 minute (sub 6 - 7). Nou nscutul cu risc - prematur Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni; Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor; Prematuritatea este factor de risc prin imaturitatea sistemelor i dificultate de adaptare; Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie, boala membranei hialine, apnee, hemoragie cerebral, oc septic, oc neonatal, hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic, retinopatie, dificulti de alimentaie; Mortalitatea este ridicat 21%o; Prematur gr. I2000 - 2500 g. Prematur gr. II 1500 - 2000 g. Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major. Nou nscutul cu risc dismatur Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, respectiv 37 - 39 sptmni; Greutatea la natere, 2500 g 2900 g este mai mic fa de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date Factori materni: insuficiena placentar; Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu CMV, rubeol; Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale; Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre electrolitice i metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie. Nou nscutul cu risc - macrosom Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4000 g; Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul gestaional: mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul transplacentar ftul are 75% din nivelul de glucoz al mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen n ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou nscut; Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea; Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de clavicul. Evenimente fiziologice la nou nscut 1. Febra tranzitorie: hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via; durata este de ore sau 1-2 zile; febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare i este consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de aport hidric; febra cedeaz la administrarea de lichide. 2. Scderea fiziologic n greutate: primele 4-5 zile de via; scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare 1-2 zile apoi cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile; esteconsecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor prin respiraie, perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin lactaia incomplet instalat i aportului redus de lichide. La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce, n primele 4-6 ore. Evenimente fiziologice la nou nscut 3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i androgeni, o pubertate n miniatur, cu tumefacia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata este o sptmn. 4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport lichidian insuficient, imaturitatea centrului termoreglrii din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 - 360C cu durata de 10-40 ore.Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr! Evenimente fiziologice la nou nscut 5. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea i secionarea tardiv a cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de snge, previne anemia i scderea n greutate.Pensarea cordonului este urmat de secionarea cordonului - bont ombilical mumifierea n 5-10 zile - plaga ombilical se cicatrizeaz n 10-14 zile. 6. Icterul fiziologic: 50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur; debut - ziua a 2-3-a de via; intensitate progresiv: eritrodermia preicteric - faza icteric la nivelul feei, sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu este exprimat la palme i plante, durata este de 3 - 10 zile - faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza de regres n 5-7 zile. Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %); HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie bilirubinemic. Cauze de hiperbilirubinemie indirect: deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin imaturitate hepatic tranzitorie cu durat de 7-14 zile; captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z; alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei; transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib glucuroniltransferaza; insuficiena tiroidian inhib glucuronoconjugarea; componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90 zile; incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare; cefalhematom i bos serosangvinolent n rezorbie; alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i deficit n transformarea bilirubinei directe n urobilinogen; excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care cedeaz n ziua a 10-a de via. Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte: inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau per os; Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg;1 ml/40 mg; tb. 0,015 g; administrare de Albumin uman 20%,12 ml/Kg/zi; fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie ocular i hidratare suplimentar cu o durat de 6 - 8 - 12 ore/zi. Evaluarea neurologic a nou nscutului Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura cefei - poziie n flexie; Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile, apoi n extensie; Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani; Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat, plns. Evaluarea neurologic a nou nscutului Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate subcortical: R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu ndeprtarea degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni; R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor; R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin extensia membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus; R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna examinatorului determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia capului i abducia braelor; R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i corpul nclinat, pete; Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical; R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de supt; R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor; R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului; R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic. CURS 2 IMUNOPROFILAXIA MALNUTRIIA SL Dr. Corina Cazan Imunoprofilaxia- Profilaxia - Imunizarea activ i pasiv - Programul naional de vaccinare - Vaccinarea BCG- Vaccinarea antirujeolic - Vaccinarea DiTePer - Vaccinarea antitetanic - Vaccinarea antipoliomielitic - Vaccinarea antihepatit A i B - Alte vaccinuri, vaccinuri combinate Malnutriia - Definiie. Cauze - Metode de apreciere a strii de nutriie - Forme clinice - Diagnostic - TratamentProfilaxia Msurile ce se impun pentru meninerea strii de sntate i evitarea apariiei semnelor de boal. Profilaxia primar - prevenirea apariiei semnelor de boal la individul sntos vaccinarea, pasteurizarea laptelui. Profilaxia secundar - se adreseaz populaiei cu risc pentru o anumit boal - depistarea unor cazuri n familie, prevenirea apariiei bolii sau a complicaiilor la ali membri - boli cardiovasculare: HTA, AVC, ateroscleroz sau screening pentru o boal adresat populaiei cu risc. Profilaxia teriar - ameliorarea sau prevenirea evoluiei spre complicaii n cazul bolii deja manifeste. Imunizarea Vaccinarea - aparine sec. XX i are ca i consecin eradicarea unor boli cu mortalitate ridicat - variola, poliomielita, difteria, sau reducerea incidenei unor boli cu evoluie spre complicaii grave - tetanos, rujeola, tusea convulsiv. Imunizarea activ - administrarea unei pri a unui microorganism, a unui antigen produs prin inginerie genetic, a ntregului microorganism - omort sau viu atenuat, inactivat - pentru un rspuns imunologic asemntor infeciei naturale. Imunizarea pasiv - transfer de imunitate prin administrare de anticorpi preformai - Ig totale, Ig specifice i antitoxine.Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare 0 - 7 zileBCG; anti HB Engerix B 2 luniDiTePer; VPOT i anti HB 4 luniDiTePer; VPOT 6 luniDiTePer; VPOT i anti HB (7) 10-12 luniAR 12 luniDiTePer i VPOT 30 - 36 luniDiTePer 7 aniDT i AR 9 ani, clasa aIII-a VPOT i anti HB, 3 doze la nevaccinai 14 ani, clasa aVIII-aDT; BCG i anti rubeolic dup 14 aniDT la fiecare 10 ani Intervalul de timp ntre administrarea dozelor de vaccin este de 30 - 45 zile. Programul naional de imunizare calendarul de vaccinare Contraindicaii generale - reacii anafilactice, boli severe - TBC, caexie, imunodeficien, boli renale cronice, boli hepatice cronice forme decompensate. Contraindicaii specifice - febr, boli eruptive, afeciuni respiratorii i digestive, afeciuni neurologice. Vaccinarea BCG vaccin viu atenuat, bacil Calmette Guerin; se administreaz nou nscutului cu G > 2500 g din zilele 4-7 de via; fiola are 20 doze care se dilueaz cu 2 ml diluant, soluie pentru resuspendare; Intradermic ID, 0,1 ml pe faa dorso-lateral a braului stg. n 1/3 medie, aspect local de coaj de portocal; local papul care dispare dup 30 min - nodul vaccinal 7-21 zile, apoi pustul, ulceraie, crust i vindecare dup 1-2 luni - cicatrice violacee sidefie; testare IDR - intradermoreacia la tuberculin - extract de culturi de BK n mediu lichid filtrat i sterilizat; PPD - derivat proteic purificat - tuberculina tratat cu acid tricloracetic, are mare specificitate; PPD, fiola 2 ml marcat cu rou - 0,1ml = 2 U PPD i fiola 2 ml marcat cu negru la care 0,1 ml = 10 U PPD; recomandare pentru testare IDR - peste vrsta de 3 luni la cei care nu au fost testai n ultimele 3 luni, internare n spital sau intrare n colectivitate i nainte de vaccinare BCG; testare IDR - 1/3 medie antebra stng faa ventral;VaccinareaBCG Citirea testrii IDR - la 72 ore prin palpare i msurare cu rigla a diametrului eritemului: reacie negativ, nu este eritem sau eritem cu diametru < 9 mm; reacie pozitiv eritem cu diametru > 10 mm; reacie pozitiv i pacientul nu este vaccinat recent = primoinfecie TBC. grade Palmer I-IV: I, induraie, denivelare, flicten/necroz; II, induraie dens denivelat moderat; III, induraie i denivelare discret; IV, induraie la palpare; reacie hiperergic la testare IDR- cicatrice vaccinal BCG recent i vrsta sub 5 ani cu IDR > 15mm sau vrsta peste 5 ani cu IDR > 20 mm; Recomandri pentru vaccinare BCG: primovaccinare la nou nscut cu G > 2500 g de la vrsta de 4 zile pn la 2 luni; revaccinare la 3 ani, clasa a I-a, a VIII-a i a XII-a; revaccinare la vaccinaii la care cicatricea vaccinal CV este sub 3 mm = vaccinare ineficient; Vaccinarea antirujeolic AR vaccin cu virus viu supraatenuat, liofilizat din tulpina Schwartz Merieux; fiola cu pulbere alb i fiola cu diluant incolor; vaccinarea - administrarea subcutanat (s.c.) n regiunea deltoidian 0,5 ml; vaccinarea se recomand la vrsta de 10-12 luni (n mod excepional, n condiii epidemiologice speciale se recomand la vrsta de 7 luni); revaccinarea se recomand la vrsta de 7 ani - n clasa a I-a; contraindicaii la vaccinare - boli acute infecioase, contact varicel, rubeol, parotidit, TBC evolutiv, terapie imunosupresoare, corticoterapie; reacia postvaccinal - febr la 5-10 zile, rinoree, erupie fugace, conjunctivit. Vaccinarea DiTePer - diftero-tetano-pertusis trivaccin - toxina difteric i toxina tetanic adsorbite pe gel de hidroxid de aluminiu i toxina pertusis purificat i inactivat; vaccinarea primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml im. pe faa anterolateral a coapsei, la interval de 30 zile, la vrsta de 2 4 6 luni; revaccinarea se recomand la 6 i 18 luni de la primovaccinare - la 12 luni, respectiv la 30-36 luni - apoi la vrsta de 7 ani i 14 ani ca vaccin bivalent diftero-tetanic DT. Vaccinarea antitetanic ATPA ATPA - anatoxina tetanic purificat i adsorbit; vaccinarea se recomand 0,5 ml i.m. deltoidian, n dou doze la interval de 30 zile; revaccinarea la 6 luni - 12 luni i la 5 ani de la vaccinare. Recomandare pentru vaccinare: gravide nevaccinate, n luna a IV-a de sarcin - vaccinare complet ATPA2 doze 0,5 ml i.m. deltoidian, la interval de 30 zile; gravide vaccinate revaccinare, rappel 0,5 ml ATPA i.m. n luna a VI-a de sarcin pentru profilaxia tetanosului neonatal. Vaccinarea antitetanic ATPA Atitudinea n plgile tetanigene: tratamentul chirurgical al plgii tetanigene; vaccinarea difereniat n funcie de: copil complet vaccinat - primete o doz ATPA 0,5 ml i.m. deltoidian; copil incomplet vaccinat - primete 3 doze ATPA la interval de 14 zile; copil nevaccinat - primete ser antitetanic 3.000 - 20.000 UI, doz unic i 3 doze de ATPA la interval de 14 zile. Vaccinarea antipoliomielitic VPOT vaccinul VPOT sau VPO tip Sabin cu virus viu atenuat - are avantajul administrrii orale, eficien mare, cost redus, uor de administrat, recomandat de OMS; vaccinarea primovaccinare, se recomand 3 doze per os, la 2 - 4 - 6 luni; revaccinarea rappel, se recomand la vrsta de 12 luni i la 9 ani; doza de vaccin este de 0,2 ml - 4 picturi soluie roz administrat per os. vaccin cu virus inactivat, pentru administrare injectabil i.m., induce o imunitate minim intestinal; vaccinarea primovaccinare, se recomand 4 doze 0,5 ml i.m. la vrsta de 2 - 4 - 6 luni; revaccinarea rappel, la interval de 6 luni i 12 luni de la primovaccinare; dup vaccinare se contraindic, timp de 30 zile, alte tratamente injectabile sau intervenii chirurgicale. Vaccinarea anti hepatit B - Engerix B vaccin - antigen proteic HBs obinut prin tehnologie AND recombinat; primovaccinarea se recomand cu 3 doze 0,5 ml i.m., faa anterolateral a coapsei; ritmul de administrare - din prima zi de via, apoi la vrsta de 1 lun i la 6 luni; (0 1 6) revaccinare - rappel dup 5 ani de la primovaccinare; peste vrsta de 3 ani se recomand administrarea n regiunea deltoidian 0,5 ml; vaccinarea de urgen, n caz de contact infectant are ritmul0 - 1 - 2 - 12 luni. Vaccinarea anti hepatit A virus viu inactivat, purificat; se administreaz n 2 doze i.m., faa anterolateral a coapsei sau deltoidian; se recomand n condiii epidemiologice speciale sau n zone endemice. Alte vaccinuri vaccin pneumococic polivalent: compoziie polizaharid capsular purificat de streptoccocus pneumoniae 23 serotipuri pentru 0,5 ml; prezentare soluie injectabil n seringa 0,5 ml; indicaii prevenirea pneumoniei i meningitei pneumococice; administrare i.m. sau s.c. o doz 0,5 ml de la vrsta de 2 ani. vaccin anti Haemophilus Influenzae tip B: vaccin conjugat, antigen polizaharidic capsular; asigur protecie pentru pneumonie i meningita cu haemophilus tip B; se recomand de la vrsta de 2 luni sau ntre 2 i 5 ani; o doz 0,5 ml reconstituit din pulbere i solvent, i.m. sau s.c., faa anterolateral a coapsei.Alte vaccinuri vaccin antimeningococic - extract liofilizat din polizaharidele capsulei externe a Neisseria meningitidis, recomandat la contaci n colectiviti, epidemii i n zone cu risc. Vaccinul este recomandat nainte de splenectomie cu 6 8 sptmni. vaccin antiadenovirusuri; vaccin pentru encefalita de cpue - se recomand n zone endemice; vaccin anti virus varicelo-zosterian; vaccin antitific/antiholeric. Vaccinuri combinate vaccin combinat difteric, tetanic, pertusis acelular, poliomielitic inactivat i Haemophilus Influenzae tip B combinat vaccin pentavalent: imunizarea primar n 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 6 luni (respect vaccinarea DiTePer); rappel n al 2-lea an de via la 12 16 luni de la imunizarea primar. Perspective: vaccin anti-rotavirus, vaccin pentru prevenirea infeciei cu E. Coli enteropatogen i enterohemoragic, Shigella, Salmonella; vaccin antivirus sinciial respirator; vaccin anti herpes virus; vaccin parainfluenzae; vaccin cu rol terapeutic - infecia HIV, Hepatita B i C, boli autoimune. Malnutriia - definiie Malnutriia - real problem de sntate public, cauz de morbiditate i mortalitate infantil n rile cu nivel socio-economic mediu i sczut. Literatura francez consacra termenul de distrofie; Literatura anglo-saxon - termenul malnutriie; Abatere de la un status normal de nutriie n minus (subnutriie) sau nutriie precar, n plus (obezitate). Practic - malnutriie/distrofie este starea de nutriie deficitar la un sugar sau copil mic i asociat ntrziere n cretere. OMS adopt termenul de malnutriie protein caloric, MPC i malnutriie proteic, MP ca forme etiopatogenice i clinice de nutriie precar. Malnutriia cauze 1. Cauze alimentare: a. Cantitative - raportul n principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este insuficient: LM insuficient hipogalactie; aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluie necorespunztoare; diversificare incorect pentru vrst; tulburri de deglutiie, vrsturi recurente, regurgitaii repetate; sindromul de malabsorbie cu atrofie vilozitar; anorexie psihogen, boli neurologice. Malnutriia - cauze 1. Cauze alimentare: b. Calitative - raportul n principii nutritivi este inadecvat vrstei: aport hipoproteic - exces de finos, diversificare incorect, aport redus n carne, ou; aport exclusiv vegetarian; aport hipoglucidic - fr zaharare; diete unilaterale n AA - manioc - carena de metionin, mei - caren de lizin, porumb - caren n triptofan; pierderi proteice - enteropatia exudativ, SN congenital, exudaie cutanat; malnutriie i caren selectiv. Malnutriia cauze 2. Cauze infecioase i parazitare: vrsturi, inapeten, diaree, malabsorbie; intercurene respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice.3. Boli cronice neinfecioase: boli genetice i de metabolism, cromozomopatii; suferine neurologice cronice; MCC, hepatit cronic, IRC, nefropatii persistente i cronice. 4. Condiii precare de ngrijire: familii cu venit redus sau mediu; nivel educaional sczut; hospitalism; carene afective; condiii igienico-sanitare precare. 5. Stri preexistente: prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferin grav la natere.Metode de apreciere a strii de nutriie 1. Utilizarea tabelelor de cretere, curbe standard de cretere n lungime, greutate, perimetre raportat la vrst. Deviaia standard, DS, sau percentila marcheaz abaterile de la valoarea medie pentru o populaie standard i permite aprecierea n dinamic. 2. Indicatori antropometrici: Indice ponderal IP, greutatea actual/greutatea ideal pentru vrst; gradul I = 0,89 - 0,76; deficit ponderal DP = 10-20 %; gradul II = 0,75 - 0,61; DP = 25-40%; gradul III = < 0,60; DP > 40%; Indice nutriional, IN, greutatea actual/greutatea ideal a vrstei taliei; gradul I = 0,89 - 0,81; gradul II = 0,80 - 0,71; gradul III < 0,70; Indice statural IS, lungimea actual/lungimea ideal pentru vrst, % gradul I = 90 - 95%; gradul II = 85 - 90%; gradul III < 85% - afectarea creterii staturale este evident dup 4 luni de malnutriie ponderal. Malnutriia - forme clinice Forme clinice uoare i medii-carena proteic i caloric global cu deficit ponderal reversibil - afectarea creterii ponderale i n mai mic msur a creterii staturale. Forme clinice grave - marasmul nutriional i Kwashiorkor Marasmul nutriionalMPC - carene globale - proteice, calorice, energetice, vitaminice i minerale, prelungite, IP < 0,60.Clinic - tegumente uscate, n falduri pe coapse, fese, brae, elasticitate pierdut, facies triunghiular, absena bula lui Bichat, ochi ncercnai nfundai n orbite, pr friabil, uscat, hipotonie, apatic, facies inexpresiv, tendin la hipotermie. Fr edeme (hipoproteinemice). rezistena la infecii este sczut - frecvente intercurene; toleran digestiv modificat - diaree, vrsturi, SDA cu hiponatremie i acidoz; inciden maxim la 6 - 18 luni; rspunsul la terapie este tardiv, dup 3 - 4 luni. Malnutriia - forme clinice Kwashiorkor - malnutriie proteic MP - aport proteic insuficient prelungit i infecii acute sau cronice la un subiect malnutrit; clinic - edeme, aspect de copil grsu, hepatomegalie, fanere atrofice, musculatur flasc, abdomen destins; anorexie, apatie, scderea toleranei digestive, frecvente recurene digestive; rezisten sczut la infecii; asociat - anemie, tetanie hipocalcemic. Malnutriia - forme clinice particulare Distrofia de finoase - malnutriie proteic dup diete exclusiviste n finos, diete prelungite n diareea persistent i cronic i diete vegetariene; Malnutriia edematoas - sdr. malabsorbie cronic - fibroza chistic i celiachia; Distrofia laptelui de vac administrarea laptelui de vac fr zaharare. Diagnostic n malnutriie Aspectul clinic - tegumente cenuii, uscate sau infiltrate; esutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (gr. I), absent pe trunchi i diminuat pe membre (gr. II), disprut pe trunchi i membre (gr. III); Parametrii antropometrici greutatea, talia, IP, IN, IS, creterea statural i ponderal n dinamic; Identificarea circumstanelor etiologice - cauze alimentare calitative sau cantitative, cauze infecioase, neinfecioase, ngrijire, cauze preexistente; Tolerana digestiv/rezistena la infecii; Diagnostic n malnutriie Investigaii de laborator - sindrom pluricarenial: Anemia nutriional: Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie, feritin; Dezechilibrul metabolic i electrolitic: glicemie, parametrii Astrup, ionograma seric; Caren de aport proteic: proteine totale serice, albuminemie, gamaglobulinemie; Deficit imun: IgA, IgM, IgG. Diagnostic n malnutriie Alte investigaii: Bilan hepatic: TGO, TGP, TQ, indicatori de colestaz gama GT, Fosfataza alcalin; Bilan renal: uree, creatinin, ac. uric, clearance la creatinin, urocultur; Testri serologice: Ac antitransglutaminaz, Ac antiendomisium pentru boala celiac; Biopsia de mucoas jejunal pentru atrofia vilozitar; Teste de ncrcare: lactoza intolerana secundar la lactoz; Testul sudorii iontoforeza pentru mucoviscidoz. Tratamentul malnutriiei Identificarea circumstanelor etiologice i ntocmirea unui plan de recuperare. Program de recuperare - recomandri de diet aportul caloric majorat fa de necesarul pentru vrst; aportul caloric n MPC este 160-180-200 Kcal/Kg/zi; raia caloric: 8-10% proteine, 50% lipide, 40 - 42% hidrai de carbon; aport proteic majorat, de 3-4 x necesarul pentru vrst; proteine-aportul normal = 1,5 g/Kg/zi, n MPC sever = 3-4 g/kg/zi; monozaharidele din diet: glucoz, fructoz; supliment de oligoelemente, minerale i vitamine: Fe, Mg, Zn, vitamine A, D, E, K; susinerea alimentaiei naturale pn la vrsta de 6 12 luni; formule de lapte adaptate vrstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate proteice i trigliceride cu lan mediu, preparate fr gluten; diversificare progresiv i selectiv; majorarea numrului de mese/zi; realimentarea precoce n episoadele de diaree acut sau trenant. Tratamentul malnutriiei Alte recomandri: internare pentru recuperarea MPC gr. II i III; recomandri de diet i ngrijire la domiciliu n MPC gr. I i II; monitorizarea curbei ponderale i staturale; tratamentul anemiei nutriionale i rahitismului. CURS 3 ANEMIA NUTRIIONAL RAHITISMUL CARENIAL COMUN SL Dr. Corina Cazan Anemia nutriional - Anemia hipocrom feripriv - Circumstane etiologice - Tabloul clinic - Investigaii de laborator - Forme clinice - Profilaxie - Tratament Rahitismul carenial comun - Definiie - Metabolismul vitaminei D - Tabloul clinic - Investigaii de laborator - Profilaxie - Tratament Anemia nutriional Anemia se definete prin nivelul hemoglobinei (Hb). Anemia = nivelul Hb este cu 2 g mai mic dectmedia valorii corespunztore vrstei. Nivelul de globule roii nu definete anemia. Nivelul fiziologic al Hb n funcie de vrst este: Nou nscut: poliglobulie; n cordonul ombilical, Hb = 16,8 g% - consecina transfuziei placentare cu ligatur tardiv a cordonului ombilical; Valoarea Hb crete n primele 24 ore, diminu progresiv pn la vrsta de 3 - 4 luni i se menine la valoarea de 10,5-12 g% pn la vrsta de 1 an. Anemia este explicat de reducerea duratei de via a hematiei, eritropoieza medular ineficient, reducerea eritropoetinei plasmatice n primele 2 luni i diminuarea rezervelor de fier din perioada fetal. Electroforeza Hb: Hb tip adult (A1) iHb F = 80% la natere; 70% la 2 luni; 25% la 3 luni; 6% la 6 luni i sub 3% la vrsta de 1 an. Parametrii hematologici Hemoglobina (Hb); Hematocrit (Ht); Numr de hematii (H); Indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM) 80-95 m = normocitoz; VEM sub 80 m = microcitoz; concentraia de Hb eritrocitar medie (CHEM) = 32-34%. CHEM sub 32% = hipocromie; Numr de reticulocite = 0,5-2%; Frotiu snge periferic: form, talie, ncrcare cu Hb; Sideremia = 6-26 mol/l; Feritina seric. Anemia hipocrom feripriv

Tulburare a sintezei de Hb prin scderea rezervelor de fier i definit hematologic ca anemie hipocrom microcitar (VEM sub 80 m, CHEM sub 30%). Cea mai frecvent afeciune hematologic la sugar i copil; Cea mai important caren nutriional; Incidena este crescut la copiii cu vrsta ntre 6 - 36 luni. Factori etiologici: 1. Insuficiena rezervelor fetale de fier;2. Aport insuficient n fier; 3. Malabsorbia intestinal a fierului; 4. Necesiti fiziologice crescute de fier. 1. Insuficiena rezervelor fetale de fier La natere rezervele de fier = 300 mg (250 mg transfer transplacentar i 50 mg din hemoliza fiziologic). Rezervele sunt estimate pentru 4 - 6 luni. Prematuritatea: rezervele de fier sunt insuficiente (transportul de fier transplacentar este maxim n ultimul trimestru); durata de via a hematiei este sczut; ritmul rapid de cretere i necesar crescut de fier; nivelul eritropoetinei redus, eritropoeza medular ineficient (anemia precoce) urmat de epuizarea rapid a rezervelor la care se asociaz i deficitul n factor de maturare (acid folic); Gemelaritatea: rezervele de fier sunt insuficiente; transfuzia feto-fetal i gemelaritate cu prematuritate; Multiparitatea; Ligatura precoce a cordonului ombilical priveaz nou nscutul de 50 mg fier, motiv pentru care se recomand ligatura tardiv a cordonului, la ncetarea pulsaiilor (4-5 minute); Hemoragiile neonatale: boala hemoragic a nou nscutului; Exsanguinotrasfuzia de la un donator anemic.2. Insuficiena aportului de fier Necesarul de fier la sugar = 0,8 -1 mg/zi, cu un aport de 8 - 9 mg/zi la rata de absorbie de 10%. Factori nutriionali: aport alimentar insuficient - alimentaia artificial (LV = 0,5 mg/l, iar LM = 1 mg/l); diversificare tardiv i incorect; exces de finoase: fitai i fosfai care formeaz cu fierul sruri insolubile; aport alimentar carenat n proteine; dificultile de alimentaie: palatoschizis, encefalopatie cronic. 3. Malabsorbia fierului la nivel intestinal: sindrom de malabsorbie, diareea trenant, hemoragia digestiv ocult, exudaia proteic, exces n fitai, fosfai, carbonai, sau carena n acid ascorbic. 4. Necesitile crescute de fier: n perioadele cu ritm accelerat de cretere: prematuri, dismaturi, gemeni, sugar, pubertate, recuperarea distrofiei. Anemia nutriional tabloul clinic vrsta de debut = 3 luni - 2 ani cu maxim de frecven ntre 6luni 3 ani; paloarea cutaneo-mucoas (apreciat la nivelul conjunctivelor); astenie, fatigabilitate, iritabilitate; febr, subfebrilitate; splenomegalie uoar; dispnee de efort, palpitaii, suflu sistolic, tahicardie; tulburarea creterii ponderale; glosit, stomatit angular; displazie unghial; deficit imun (scderea LT, fagocitozei, pierdere intestinal Ig); hemoragie ocult, exudaie proteic. Investigaii de laborator Hb sub 9 g%; nr. de hematii normal sau sczut; Ht sub 35%; CHEM i VEM valori sczute = hipocromie i microcitoz; nr. reticulocite normal sau sczut; creterea reticulocitelor dup administrare de fier = criza reticulocitar n ziua 7- 10 de la iniierea terapiei; sideremia = valori sczute sub 60 % sau sub 6 mol/l; coeficient de saturaie a siderofilinei sub 16 % (VN = 30%); capacitatea de fixare a Fe crescut > 400 % (VN = 250 %); feritina sczut (indic scderea fierului din depozite). Forme clinice Anemia feripriv nutriional: debut la 4-6 luni, prin aport inadecvat alimentar; Anemia hipocrom feripriv la copii i colari: caren nutriional, parazitoze intestinale, sngerare ocult; Anemia feripriv din alergia la proteina LV; Anemia prematurului. Anemia nutriional - profilaxie Alimentaia corect la gravid i suplimentarea cu fier n trim. III de sarcin; Prevenirea naterii premature; Ligatura tardiv a cordonului ombilical; Alimentaia natural pn la vrsta de 6 luni (1 an); Diversificarea corect; Formule cu supliment de fier; La sugarul cu risc (prematuritate, gemelaritate) suplimentare cu fier de la vrsta de 2 luni:1 - 2 mg/Kg/zi fier elemental; La nou nscutul eutrofic administrarea de fier se recomand de la vrsta de 4 luni. Anemia nutriional tratament Obiective: identificarea i corectarea cauzei; corectarea parametrilor hematologici; refacerea rezervelor de fier; durata terapiei n medie 12 sptmni: 4 sptmni pentru normalizarea Hb i 8 sptmni pentru refacerea depozitelor; doza zilnic 4 - 6 mg fier elemental/Kg/zi; max. 50 mg/zi la sugar i 100 mg/zi peste vrsta de 1 an; formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi administrat este:

(Hb 14g% - Hb actual) x G (kg) x 3,5 = mg fier elemental cantitatea care rezult (mg fier elemental) se nmulete cu 10 (rata de absorbie intestinal = 10%). Preparate de fier pentru administrare oral: Ferronat (fumarat feros 2+): 5 ml = 50 mg fier elemental; Sirofer (gluconat feros): 5 ml = 35 mg fier elemental; Ferrum Hausmann (complex polimaltozat hidroxid de fier 3+): picturi: 1 ml = 50 mg; 1 ml = 20 pic (1 pic = 2,5 mg); profilaxie (sugar) =2 4 pic/zi; terapie (sugar) = 10 20 pic/zi; Ferrum Hausman sirop: 1 ml = 10 mg; 5 ml = 50 mg; Ferrofolgamma caps. 34 mg fier elemental; ac. folic; vit. C; B12. Venofer (hidroxid de fier sucrozat): administrare i.v. 5 ml = 100 mg fier elemental; Administrare de fier n transfuzii de snge - rezervat pentru cazurile cu Hb sub 6 g%; snge proaspt, 1020 ml/Kg sau mas eritrocitar (ME) = 1015 ml/Kg; Preparate de Fe asociat vitamina C, acid folic 5 mg/zi, vitamina B12 fiole i.m.50 sau 1000 /zi, zinc, cupru. Exemplu de calcul sugar de 8 luni; G = 8.200 g; Hb = 8 g% formula de calcul pentru cantitatea de fier elemental care se recomand a fi administrat este: (Hb 14 g% - Hb actual) x G (kg) x 3.5 = mg. fier elemental cantitatea care rezult (mg fier elemental) se nmulete cu 10 (rata de absorbie intestinal = 10%). (14 - 8) x 8.2 x 3.5 =175 x 10 = 1750 mg Fe elemental durata terapiei: 1750 mg : 50 mg (fier recomandat/zi) = 35 zile. Rahitismul carenial comun Definiie: boal metabolic, tulburare de mineralizare osoas n perioada de cretere, consecin a carenei n vitamina D.Metabolismul vitaminei D:Surse de vitamin: Vitamina D2 (calciferol, ergosterol) prezent n alimente de origine vegetal, alimente de origine animal; Vitamina D3 (colecalciferol dup activarea fotochimic a calciferolului) sintetizat la nivelul dermului, sub aciunea razelor UV din provitamina D (7 dehidrocolesterol); Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subire n prezena acizilor biliari fiind vitamin liposolubil, este transportat de 2 globulina la ficat unde, sub aciunea hidrolazelor (hidroxilare hepatic) rezult 25 hidroxi-colecalciferol urmat de a 2-a hidroxilare n poziia 1 la nivel renal i rezult 1,25 dihidroxi-colecalciferol = metabolitul activ al vitaminei D; Necesarul zilnic 400 - 800 UI (medie 500 UI); Alimente - glbenu de ou, ficat, untur de pete, LV = 40 UI/l; LM = 860 UI/l cu rap. Ca/P = 1,7 optim pentru absobie, Formule de lapte mbogite cu vitamina D. Rolul vitaminei D i mecanismul de aciune la nivelul organelor int crete absorbia intestinal a calciului; crete reabsorbia Ca i P (fosfailor) la nivelul tubilor renali; stimuleaz mineralizarea reelei de esut osteoid, favoriznd depunerea de Ca i P sub forma cristalelor de hidroxiapatit; Carena de vitamina D: deficit de absorbie a calciului hipocalcemie hiperparatiroidism reactiv cu mobilizarea calciului, refacerea calcemiei, hipofosfatemie i hiperfosfaturie.Parathormonul (PTH): acioneaz sinergic cu vitamina D: crete absorbia intestinal a calciului; acioneaz antagonic la nivelul tubilor renali: scade reabsorbia de fosfor(crete fosfaturia i determin hipofosfatemie) i crete reabsorbia de calciu; scoate calciu din os prin depolimerizarea substanei fundamentale i stimularea activitii osteoclastelor; stimuleaz activitatea osteoblastelor (crete nivelul seric al fosfatazei alcaline). Circumstane etiologice Vrsta: inciden maxim la vrsta de 3 - 6 luni sau tardiv pn la 2 ani; Prematuritatea: la un aport adecvat de vitamina D, creterea rapid are un necesar crescut; Anotimpul rece, clima temperat, expunere limitat la UV, zone poluate; Sindromul de malabsorbie: interfer absorbia lipidelor, a vitaminei D i calciului; Aport inadecvat de vitamina D: alimentaie cu LV, exces de finos (fitai), exces de fosfai din LV i pH-ul intestinal alcalin reduce absorbia de calciu; IRC: rahitism carenial secundar; Corticoterapia de lung durat: determin alterarea matricei proteice i scade absorbia intestinal a calciului; Terapia anticonvulsivant: fenobarbital, fenitoin, determin demineralizarea osoas i stimularea activitii enzimei hepatice citocrom P450 hidroxilaza cu inactivarea vitaminei D3 (metabolit inactiv). Tabloul clinic craniotabes parieto-occipital dup vrsta de 2 - 3 luni; dispare dup 6 luni; bose frontale, parietale, frunte olimpian; plagiocefalie; torace rahitic: mtnii costale (proeminen la jonciunea condrocostal), an submamar Harrison la inseria diafragmului, baza evazat; membre: brri rahitice (esut osteoid demineralizat la extremitatea distal a radiusului); FA larg deschis, tulburri de mineralizare a dentiiei primare, scolioz, cifoz, hipotonie muscular i hiperlaxitate ligamentar. Examenul radiologic radiografie de pumn: vrsta osoas ntrziat, demineralizare; oase lungi: ncurbarea i demineralizarea tibiei, diafizar, tibia n genu varrus ( ), genu valgus X; lrgirea cartilajului de cretere, aspect n cup la nivelul cartilajelor de cretere, cu franjurarea liniei metafizo-epifizare i ntrziere n osificarea nucleilor de cretere. Investigaii de laborator calcemie: normal/sczut (VN = 9 -11 mg% sau 4,5 - 5 mEq/l); fosfatemia sub 3 mg% (VN = 4,5 - 6,5 mg%); fosfataza alcalin crescut; RIA: dozarea nivelul metabolitului activ al vitaminei D i PTH; urinar: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie i absena eliminrii calciului. Profilaxia rahitismului Prenatal: Ca i vitamina D n ultimele luni de sarcin; Postnatal: alimentaie natural, diversificare corect, expunere la soare; Profilaxia fracionat: zilnic, de la vrsta de 7 zile la 18 luni, se administreaz vitamina D3 n doz de 400 - 800 UI n funcie de zon i anotimp, apoi pn la vrsta de 7 ani, n sezonul rece. Preparate: Vigantol,1 pic = 600 UI; Sterogyl,1 pic = 400 UI; Vigantolettentb. 500 sau 1000 UI; vitamina A+D2,1 pic = 400 UI; se adm. 1 - 2 pic/zi; Profilaxie stoss cu doze mari: 200.000 UI la natere, apoi la 2, 4, 6, 9, 12 i 18 luni; Calciu se recomand n doz de 50 mg/Kc/zi (Calciu gluconic 10%, 1 fiol = 500 mg gluconat de calciu) la prematuri sau dac primesc sub 400 ml lapte/zi.Tratament Stoss terapia: 3 doze 100.000 UI vitamina D3 la interval de 3 zile urmat de o doz de 200.000 UI la 30 zile de la ultima doz, apoi urmeaz profilaxia oral funcie de vrst; Terapia fracionat: 2.000 - 4.000 UI zilnic timp de 6 - 8 sptmni (4 - 8 pic/zi), apoi continu cu dozele de vitamina D recomandate n profilaxie; Suplimentare de calciu: 0,5 - 1 g/zi; Sub terapie se normalizeaz valorile pentru Ca i P seric la 7 - 10 zile; FA rmne crescut; semnele clinice persist nc 1 - 2 luni; vindecarea radiologic este iniiat la 2 - 3 sptmni. Bibliografie 1. Basics in Clinical Nutrition, Malnutrition, Second Edition, Editor in Chief Lubos Sobotka, ESPEN 2000; 2. Balint JP, Physical findings in nutritional deficiencies, Pediatric Clinic North 1998; 3. Benga I, Introducere n neurologie pediatric, Ed. Dacia Cluj Napoca 1994; 4. Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n Pediatrie, Nutriie i Alimentaie, ediia a 2-a, Editura Medical 2002; 5. Ciofu E, Tratat Pediatrie, Ediia I, Editura Medical 2001; 6. M.Neamu, Corina Cazan, Noiuni de Puericultur, note de curs, Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu, ediia 2005.CURS 4 ALIMENTAIA NATURAL SL. Dr. Corina Cazan Avantajele alimentaiei naturale Compoziia laptelui uman vs laptele de vac Tehnica alimentaiei naturale Contraindicaiile alimentaiei naturale Dificulti n alptare Incidentele alimentaiei naturale Strategia naional n domeniul promovrii alptrii Alimentaia natural Laptele uman este alimentul ideal pentru nou nscut i sugar, care asigur prin compoziia sa necesarul energetic i nutriional pentru cretere i dezvoltare. Laptele de mam este cel mai bun. Laptele de mam este un dar unic. Superioritatea alimentaiei naturale este datorat compoziiei perfect adaptat caracteristicilor morfofuncionale ale nou nscutului i sugarului. Avantajele alimentaiei naturale rezid n calitile i proprietiile laptelui uman asigur raia energetic i nutriional ideal pentru o cretere i dezvoltare armonioas; laptele de mam rspunde cerinelor nutriionale recomandate sugarului mult mai bine dect laptele de vac standard; asigur o raie alimentar bogat i echilibrat n principii nutritivi, minerale, oligoelemente i vitamine; realizeaz legatura afectiv ntre mam i nou nscut nc din primele ore dup natere; este alimentul cel mai economic, costul este sczut comparativ cu substituentele de lapte; Laptele de mam: reduceincidenadiareeiacute,wheezinguluirecurentia enterocolitei ulcero-necrotice; reduce mortalitatea n primul an de via; reduce incidena obezitii i malnutriiei; este bine tolerat i digerat; reduce incidena alergiilor alimentare; compoziiaesteadaptatdezvoltrii,maturriiicreterii sugarului. Compoziia laptelui uman vs laptele de vac LM (g/l) LV 1. Glucidele totale: 7050 lactoza6050 oligozaharide10urme n laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoz n cea mai mare parte 90% i oligozaharide 10%. Lactoza ca dizaharid este format din o molecul de glucoz i o molecul de galactoz. n sinteza lactozei precursorii sunt glucoza i UDP galactoza n prezena enzimei lactosintetazei constituit din 2 fraciuni disociate, fraciunea A i fraciunea B reprezentat de alfa-lactalbumin: A.UDP galactoza + N acetil glucozamina UDP + N acetil lactozamina B.UDP galactoza + glucoza UDP + lactoza Compoziia laptelui uman Oligozaharidele: n laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate n proporie de 10%, iar cantitativ 10g/l; n colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l; n laptele de vac sunt urme pn la 0,1g/l; oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoz, glucoz, fucoz, N acetilglucozamin, acid sialic, acid neuraminic. Rolul oligozaharidelor intervin n aprarea specific i nespecific protejnd imunoglobulinele de aciunea enzimele proteolitice; secvena N-acetilglucozamina este factor de cretere pentru o varietate lactobacilus bifidus care populeaz tractul gastro-intestinal al sugarului alimentat natural; lactoza stimuleaz sinteza lactazei i este hidrolizat de lactaza n glucoz i galactoz; lactoza este unica surs de galactoz cu rol n mielinizarea sistemului nervos; oligozaharidele sunt factori de protecie fa de toxinele bacteriene; lactoza este substrat pentru flora bifidogen i inhib creterea E. Coli. LM g/lLV 2. Proteinele totale:10 (8.8 - 9)35 cazeina429 proteinele lactoserului 66 beta lactoglobulina03,7 alfa lactalbumina3,51,5 1,8 lactotransferina1 20,2 0,5 imunoglobuline1 20,5 lysozim0,50,0001 serum albumina0,50,3 laptele uman are un coninut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina reprezint 40% din proteinele totale; n laptele de vac, cazeina este n proporie de 80% din totalul proteinelor. Cazeina conine o mixtur de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina, iar cantitativ cea mai bine reprezentat este beta cazeina 64%.Cazeina are urmtoarele caracteristici: este o fosfoprotein, termorezistent, relativ insolubil, care precipit la pH acid; conine n proporie mare aminoacizi aromatici (fenilalanin i tirozin) aminoacizi ramificai (leucin, valin, izoleucin) i ntr-o proporie redus cisteina; taurina este esenial pentru dezvoltarea sistemului nervos i metabolizarea colesterolului; n LM, cazeina se prezint sub forma agregatelor sferice numite micelii, iar sub aciunea labfermentului i ruperea unei puni peptidice din cazeina kappa aceasta se disociaz n dou fraciuni, o fraciune insolubil care precipit i o fraciune asimilat cu factorul bifidus II; miceliile de cazein au un coninut ridicat de calciu i fosfai. Proteinele lactoserului Cantitativ comparabil n Lm i Lv, 6 g/l, cu diferene pe fraciuni: Beta lactoglobulina - absent n Lm. Proteina alergizant din LV3g/l; Alergia la proteinele LV - rinit, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie ocult digestiv, hemosideroz pulmonar, oc anafilactic, moarte subit. Alfa lactalbumina - enzima, fraciunea B a lactosintetazei care particip la sinteza lactozei. Lacto-transferina sau lactoferina este o glicoprotein, proteina transportoare a fierului care fixeaz reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedeaz fierul i faciliteaz absorbia. Lactoferina este bine reprezentat n colostru i LM comparativ cu LV. Lactoferina este proteina care leag fierul iron binding protein, iar saturaia n fier este acoperit n proporie de 5 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul s mai poat fi fixat i utilizat de bacterii pentru multiplicare. Lactoferina este un factor protector cu proprieti antibacteriene. Proprietile bacteriostatice, efectul inhibitor pentru E. Coli confer lactoferinei capacitate de protecie pentru infeciile enterale. Lactoferina crete biodisponibilitatea fierului. IgA secretorie (IgAs) Limfoblatii, celule imunocompetente ce aparin sistemului imun intestinal, secret imunoglobuline specifice din clasa IgA. Limfoblatii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca i consecin creterea cantitii de monomeri i dimeri IgA. Celulele imunocompetente, plasmoblati, trec prin canalul toracic n circulaia sistemic de unde sunt dirijate spre lamina propria intestinal (circuit enteroenteric) i celulele epiteliului glandular mamar (circuit enteromamar). Plasmocitele secret IgA dimeric - format din doi monomeri IgA unii prin piesa de jonciune j-care traverseaz epiteliul glandular mamar i rmn fixate la nivelul receptorilor de suprafa ai celulei epiteliale. IgA se detaeaz de celula epitelial cu o poriune din receptor numit componenta sau piesa secretorie s i molecula complet IgAs este eliberat n secreia lactat. IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar i captrii de IgA dimeric din circulaia sistemic. Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de aciunea proteolitic enzimatic. IgAs este stabil la pH acid, nu depete bariera intestinal i are rol de protecie local fa de virusuri, bacterii i proteine non self. IgAs este n cantitate semnificativ n LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV. Concentraia n IgAs este mult crescut n colostru reprezentnd peste 10 g/dl. IgM sunt n cantitate crescut n colostru, iar IgG sunt n cantitate sczut. Albuminele serice sunt reprezentate n cantitate de 0,5 g/l n LM respectiv, 0,3 g/l n LV avnd rol de liganzi. Enzimele din LM faciliteaz digestia i au rol n aprarea antiinfecioas: lizozimul produs de macrofage are rol bactericid; lipaza are rol n digestia trigliceridelor din lapte; alfa amilaza hidrolizeaz amidonul; galactoziltransferaza are rol n sinteza lactozei i este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co; lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli i Salmonella; ribonucleaza controleaz catalitic activitatea acidului ribonucleic; proteazele ca i inhibitorii de proteaze au rol n hidroliza proteinelor i sunt foarte bine reprezentate n colostru. Coninutul n aminoacizi eseniali este diferit n laptele uman comparativ cu laptele de vac situaie care creeaz probleme n cazul alimentaiei cu formul bazat pe lapte de vac.

LM are un raport optim cistein/metionin n favoarea cisteinei; LM are un coninut important n taurin i cistein comparativ cu LV; LV este bogat n metionin, raportul cistein/metionin este n favoarea metioninei i nu conine taurin; convertirea metioninei n cistein parcurge etape enzimatice succesive: metionina homocisteina cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatic trece n cistein; la nou nscut i sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzim de conversie a metioninei n cistein este mult redus; cisteina este important n dezvoltarea sistemului nervos; taurina provine din cistein n prezena enzimei de sintez hepatic cisteinsulfonic acid decarboxilaza; taurina intervine n maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator i neurotransmitator, iar prin conjugarea cu srurile biliare intervine n absorbia lipidelor; precursorii srurilor biliare - colesterolul i taurina - redui cantitativ n LV explic absorbia redus pentru lipidele LV fa de lipidele LM; LM conine fenilalanina i tirozina n proporie redus comparativ cu LV. Posibilitatea sugarului de a metaboliza aceti aminoacizi este limitat, dac nivelul lor crete, consecina este fenilalaninemie crescut cu fenilcetonurie (PKU). 3. Lipidele: 40 g/l n LM i 35 g/l n Lv coninutul n lipide al LM este variabil n timpul zilei; coninutul este mic la iniierea suptului i crete de 4 - 5x la finele suptului; LM are un coninut ridicat acizi grai eseniali, nesaturai acid oleic i acid linoleic (46% din acizii grai coninui n LM) comparativ cu laptele de vac; formula standard are un coninut de asemenea crescut de acid linoleic; LM conine acizi grai nesaturai (oleic eicosatrienoic omega 9, palmitoleic omega 7, linoleic docosahexaenoic omega 6, acid linolenic omega 3) n proporie egal cu acizii grai saturai (palmitic, stearic); Laptele de vac are un coninut crescut de acizi grai saturai cu lan lung i scurt; formula pe baz de lapte de vac conine n compoziie uleiuri vegetale, acizi grai nesaturai cu lan mediu; TGL, 98%; rap. Ac. grai saturai/nesaturai = 1 n LM; rap. sat/nesat = 3 n Lv; acizii grai nesaturai eseniali = 10 -12% din ag. totali n LM; acizii grai eseniali aduc un aport caloric de 3,5 - 5% din totalul caloric; ac. grai nesaturai: oleic i palmitoleic sunt sintetizai n organism, linoleic i linolenic indispensabili nu sunt sintetizai n organism; ac. linoleic precursor al ac. arahidonic cu rol n structura neuronal i sinteza de prostaglandine; rap. ac. linoleic/ac. oleic = 1/3,5 favorizeaz absorbia lipidelor i calciului. LM conine n exclusivitate lipaza care intervine n digestia lipidelor. n digestia lipidelor intervine esenial lipaza din LM, apoi lipaza gastric (prezent la sugar) i lipaza pancreatic. Hidroliza trigliceridelor este n poziia 13, iar monogliceridul din poziia 2 este solubilizat de srurile biliare asigurnd o bun digestibilitate a lipidelor din laptele uman. Cantitatea redus de calciu din compoziia LM este benefic pentru absorbia optim a lipidelor. Absorbia calciului este optim n prezena unor cantiti reduse de acid stearic i palmitic. LV are un coninut important de acid stearic i palmitic comparativ cu LM. LM este unica surs pentru acizi grai eseniali necesari n dieta nou nscutului i sugarului. Acizi grai omega 3 i omega 6 sunt eseniali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenialului vizual cortical i pentru dezvoltarea rspunsului retinei la lumin. Acidul linoleic omega 6 este necesar i esenial pentru prematur. Sursa de acizi grai polinesaturai linoleic i linolenic (omega3 i omega6) este reprezentat de fructe marine, ou prin structura fosfolipidic i alge. Minerale i oligoelemente n compoziia laptelui de mam mineralele i oligoelementele reprezint: 2 2,5 g/l coninut de 3 4 ori mai redus n LM,comparativ cu LV; LM are osmolaritate sczut, 89 mOsm/l; LV are osmolaritate crescut, 218 mOsm/l; Sodiul n LM = 100 200 mg/l (12 mmol/l) determin ncrcare osmotic redus adaptat funciei renale; Sodiul n LV = 500 mg/l i particip esenial la ncrcarea osmotic crescut; Calciu i Fosfor: coninutul n calciu de 350 mg/l n LM este de 4 ori mai redus comparativ cu LV, iar coninutul n fosfor de 170 mg/l n LM este de 67 ori mai redus comparativ cu LV; raportul Ca/P este de 2,7 n colostru i scade n laptele matur, 2/1 raport optim pentru absorbia calciului; raportul Ca/P= 1,2/1 n LV este inadecvat absorbiei; Fierul 0,5 mg/l n cantitate redus n LM are o foarte bun biodisponibilitate prin absorbie i utilizare optim, rolul esenial revine lactoferinei 0,5 mg/l; n LV cantitatea de fier este redus, comparabil cu LM, dar cu absorbie i utilizare inadecvat; Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat, cel din LM comparativ cu LV i reduce riscul de anemie; Zincul n LM este cantitativ comparabil cu LV, are obiodisponibilitate bun i previne acrodermatita enteropatica. Vitamine Vitamina K -aport insuficient, necesit suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala hemoragic a nou nscutului; Vitamina A: LM = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l;Necesar zilnic = 1500 UI/zi. Vitamina E: LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l; deficitul n vitamina E determin acumulare de peroxizi lipidici la nivelul membranei hematiilor cu creterea riscului pentru hemoliz anemie hemolitic; vitamina E este factor antioxidant; se recomand suplimentare cu Vitamina E n formula de lapte n funcie de aportul de ac. grai polinesaturai (acid linoleic). Vitamina D: n LM este n cantitate redus = 10 80 UI/l n medie de 22 UI/l; cantitativ mai bine reprezentat n LM comparativ cu LV; este necesar suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de400 -1000 UI/zi prin aport exogen; LM conine vitamin D hidrosolubil i liposolubil n cantitate mai mare, cu o bun biodisponibilitate fa de LV; intervine n absorbia calciului i n profilaxia rahitismului. Alimentaia natural - Protecia antiinfecioas LM asigur o protecie antiinfecioas i antialergic prin: 1. Imunoglobuline: IgA secretorie - IgAs format din 2 molecule IgA legate cu 2 polipeptide: componenta secretorie s i piesa de jonciune j. stabil la pH acid, la aciunea enzimelor proteolitice; depete bariera stomacului i asigur protecie n intestin; limfocitul din LM sintetizeaz IgA i j, iar componenta secretorie s este sintetizat de celula epitelial a gl. mamare; interfer cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactiveaz enterotoxinele, inhib pasajul antigenelor alimentare. IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri - ECHO, Influenza, VSR, rotavirus. Colostru: 20 - 50 mg/ml 1 mg/ml 250 mg/zi. IgM crescute n colostru, IgG i IgE, concentraie mic n LM. 2. Lactoferina - lactotransferina: n colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar n LM matur cantitatea se reduce la 1,7 mg/ml; lactoferina este o glicoprotein cu locusuri de fixare reversibile pentru fier; lactoferina este protejat de aciunea proteolitic prin intermediul factorul antitripsinic alfa1; efectul bacteriostatic este susinut prin capacitatea de a fixa fierul utilizat de bacterii pentru cretere fiind slab saturat n fier i astfel reduce riscul multiplicrii necontrolate i al dezechilibrului florei intestinale; lactoferina are rol n absorbia fierului; lactoferina are rol esenial n a preveni anemia hipocrom feripriv nutriional la sugarul alimentat natural. 3. Liganzi pentru ac. folic i vit. B12; flora intestinal conine bacterii care sintetizeaz acid folic i B12 necesari creterii; bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic i vit. B12: E. Coli, Proteus, Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridii; LBP (large binding protein) fixeaz vit. i nu permite creterea bacteriilor. 4. Lizozimul: n LM lizozimul este n cantitate de0,3 0,5 mg, de 3000 de ori mai bine reprezentat fa de LV; lizozimul are un rol antiinfecios bacteriostatic prin proprietatea de a cliva peptidoglicanii din peretele bacterian; lizozimul poteneaz aciunea anticorpilor avnd i un efect bactericid. 5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de ageni bacterieni acioneaz ca factor antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella. 6. Factorul antistafilococic din LM este esenial prin rolul su n asigurarea proteciei fa de infecia cu stafilococul aureu hemolitic. 7. Factorii antivirali: prezeni n LM n cantiti care asigur protecie antiinfecioas eficient ex. factor anti virus herpes simplex i factori antivirali nespecifici ribonucleaza, inhibitori de hemaglutinina milk-cell cu rol n sinteza de interferon i limfokine. 8. Factorii favorizani ai creterii lactobacilului bifidus: inhib creterea altor bacterii realiznd un echilibru al florei intestinale, particip la sinteza vitaminei B i K, menin pHul acid intestinal la mediul optim pentru absorbia calciului, fierului si vitaminei D. 9. Fraciunile complementului C3 i C4: cu rol n nglobarea particulelor bacteriene i n chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru. 10. Factorii antiinfecioi celulari: celule fagocitare, macrofage, corpusculii Donne, polinuclearele neutrofile, limfocite (T i B cu rol n sinteza de IgA); fagocitele cu rol n sinteza de complement, lizozim i lactoferin; limfocite T i B subpopulaii distincte localizate n stroma glandei mamare, subpopulaii derivate din GALT esut limfoid asociat intestinului; limfocitul B din plcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migreaz n glanda mamar realiznd un sistem enteromamar i determinnd sinteza de IgA, IgG, IgM; Factorii celulari antiinfecioi din LM au i alte roluri, cum ar fi: vehicularea i eliberarea de IgA cu aciune sinergic cu IgAs; asigurarea proteciei pentru enterocolita ulceronecrotic. 11. Factori cu rol de modulatori ai creterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic: factor epidermic de cretere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaie pentru tractul gastrointestinal i epiteliul pulmonar; factor de cretere insulin-like (insulin-like growth factor IGF); factor de stimulare ai limfocitelor B care stimuleaz proliferarea limfocitului B i sinteza de imunglobuline; taurina, cu rol n proliferarea celulelor retinei i dezvoltarea bulbului olfactiv; factorul bifidus, modulator al creterii lactobacilului bifidus. 12. Alte substane cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina, Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 i F2. Tehnica alimentaiei naturale pentru stimularea secreiei lactate se recomand - alimentaia la cerere; primul supt la cteva ore dup natere - chiar 30 minute; 0 - 1 lun, la cerere, chiar i n timpul nopii la interval de aprox. 3 ore > 7 mese; la 1 lun-2 sau 3 luni se renun la suptul de noapte pauza de noapte ntre orele 22 6; pn la 4 - 5 luni se recomand 6 mese/zi; dup 5 luni se recomand 5 mese/zi; alimentatia artificial Nu la cerere; sistemul rooming in n spital; durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20 minute; alimentaie la ambii sni care se vor golii pentru a stimula lactaia; proba suptului - factor de stress. Vrsta (luni) Numr de mese/24 ore Nou nscut, 0 1 lun72 luni -pn la 5 luni6peste 5 luni5Contraindicaiile alimentaiei naturale icterul prin inhibitori ai glucuronoconjugrii - pregnan 3 alfa, 20 beta diol - hiperbilirubinemie indirect cu recomandare de a continua alptarea + inductor enzimatic, Fenobarbital 10%, 5 mg/Kc/zi, i.m./per os; fenilcetonuria; galactozemia; intolerana primar la lactoz; tuberculoza matern; DZ dezechilibrat; boli renale/hepatice cronice; cardiopatii decompensate; tireotoxicoz - medicaia antitiroidian se secret prin lapte; hepatita acut viral Ag HBs; HIV pozitiv. Dificulti n alptare angorjarea snilor - se recomand golirea snului prin supt urmat de evacuare mecanic, cu pompa; ragade fisuri la nivelul areolei mamare care necesit ngrijire local i protejarea areolei; mastit, situaie n care se recomand ntreruperea alimentaiei naturale. Incidenele alimentaiei naturale Hipogalactia matern sugarul este agitat, nelinitit, nu crete n greutate. Colicile abdominale - ip i i flecteaz coapsele pe abdomen. Colicile sunt consecina aerofagiei. Apar n primele 3 - 4 luni, cu orar fix.Consumul de Lv de ctre mam - intolerana la proteinele Lv i pasajul fraciunilor proteice de la mam la sugar. Supraalimentaia; Regurgitaiile; Vrsturile; Imposibilitatea de a se alimenta - cheilo-gnato-palato-schizis, suferin neurologic sever - alimentaie prin gavaj i sond nazogastric. Recomandri de suplimentare la LM Vitamina D3, 400 - 1000 UI/zi; Vitamina K1 fitomenadiona, 1 mg i.m.; ESPGANrecomand 5 mg fier elemental/zi ntre 3 - 12 luni; Fluor, 0,25 mg/zi. Strategia alptrii Scopul strategiei: promovarea alptrii exclusive n primele 6 luni de via i continuarea alptrii pn la vrsta de 1 an pentru realizarea unui nalt standard de sntate. Direcii strategice: 1. Cadru legislativ i administrativ favorabil promovrii alptrii: Cod internaional al substitutelor de lapte matern; Sancionarea publicitii pentru preparate de lapte; Susinerea financiar a promovrii alptrii prin mass media; Contract cadru cu MF i acordarea de puncte suplimentare pentru aciuni de promovare; Sprijin acordat pentru nutriia mamei; Sistem naional de raportare a statusului nutriional al sugarilor la vrsta de 3 - 6 - 9 luni i 1 an cu referire special la durata alimentaiei naturale. 2. Promovarea i susinerea alptrii n materniti i spitale de pediatrie;3. Protecia, promovarea i meninerea alptrii la nivelul medicinei primare; 4. Instruirea personalului implicat n ngrijirea femeii gravide i a copilului mic. CURS 5 NUTRIIA I ALIMENTAIA SUGARULUI SNTOS SL Dr. Corina Cazan Necesarul caloric la nou nscut i sugar Necesarul zilnic pentru proteine Necesarul zilnic pentru lipide Necesarul zilnic pentru glucide Necesarul de sruri minerale i oligoelemente Necesarul de vitamine Raia alimentar Principiile diversificrii alimentaiei Compoziia dietei: raportul proteine/glucide/lipide; Raia zilnic: necesarul energetic-caloric, necesarul hidric, necesarul principiilor nutritive proteine, lipide, glucide, oligoelemente, vitamine. Necesarul caloric exprimat n Kcal Kj 1 Kcal = cantitatea de caldur necesar pentru a crete temperatura unui litru de ap de la 14,5 la 15,5C 1g Proteine = 4 Kcal 1 g Lipide = 9 Kcal (8,3 Kcal AG cu MCT) 1 g Glucide = 4,2 Kcal mono- i dizaharide i 3,7 Kcal polizaharide. Necesarul caloric pentru sugar i copil: Metabolismul bazal = consumul energetic n repaus sau somn: 55-75 kcal/Kc/zi la sugar n perioada cu ritm rapid de cretere; 25-30 Kcal/Kc/zi dup vrsta de sugar. Activitate fizic = 15-25 Kcal/Kc/zi; Integritatea esuturilor; Homeostazia termic; Cretere i dezvoltare = 15-20 Kcal/Kc/zi pentru 0 8 luni, apoi 5 Kcal/Kc/zi la vrsta de 12 luni. Necesarul caloric la nou-nscut i sugar 0 - 7 zile de via = 70 80 Kcal /Kc/zi, apoi 100 120 Kcal/Kc/zi, corespunztor la 300 KJ/Kc, respectiv, 400 500 KJ /Kc/zi. Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului caloric este de140 180 ml/Kc/zi. de la 1 lun 12 luni= 100 120 Kcal/Kc. Nou-nscut n prima lun de via = 80 Kcal/Kc. Necesarul caloric peste 1 an = 1000 Kcal + (v (ani) x 100 130 Kcal). Proporia n principii nutritive a raiei alimentare: LM 8 10% proteine, 50% lipide, 40% glucide; Lv/Lp i peste 1 an 15% proteine, 30 - 45% lipide, 50 60% glucide. Necesarul hidric zilnic Coninutul n ap este de 70 % din greutate n Kg la copil i 60% la adult; Necesarul de ap la vrsta 0 12 luni este estimat la 120 160 ml/Kc/zi. Volumul de lapte de mam pentru acoperirea necesarului de apeste de 120 200 ml/Kc/zi. Necesarul zilnic pentru proteine 20 aa naturali dintre care 8 aa eseniali pentru adult lizina, treonina, leucina, izoleucina, metionina, triptofan, valina, fenilalanina; La sugar + 3 aa eseniali histidina, tirozina, cisteina. Raia dietetic recomandat (RDR) = cantitile de elemente nutriionale eseniale care sunt considerate adecvate pentru a acoperii nevoile nutriionale ale sugarului i copilului sntos. Raia dietetic recomandat zilnic pentru proteine este: 2,2 g/Kc la 0 6 luni; 2 g/Kc la 6 12 luni; 1 2 g/Kc peste vrsta de 1 an; Proteinele din LM au o structur superioar i o digestibilitate > 95%. Proteinele = 15% din raia caloric n alimentaia artificial; Aportul proteic > 3 g/Kc are dezavantaje: hiperamoniemie cu tulburri neurologice, exces uree cu creterea sarcinii osmotice renale cnd capacitatea de concentrare este redus, dezechilibrul acidobazic cu acidoz metabolic tardiv. Necesarul zilnic pentru lipide Lipidele reprezint sursa cea mai important de energie; Necesarul de ac. linoleic se coreleaz cu vitamina E: 1 g acizi grai nesaturai necesit 0,6 mg vitamina E; Reprezint 30 - 45% din raia caloric zilnic optim 20% din care acizi grai saturai i acizi grai nesaturai; Necesarul de lipide este de 0,5 3,6 g/Kc/zi pentru primele 7 zile de via urmat de 4,5 6,8 g/Kc/zi cu un aport recomandat pentru acid linoleic i acid linolenic. Necesarul zilnic de glucide 1.Zaharuri i 2. non zaharuri polizaharide: 1a. monozaharide: glucoza, galactoza, fructoza; 1b. dizaharide: zaharoza sau sucroza (glucoza + fructoza), lactoza (glucoza + galactoza) i maltoza (2 molecule de glucoz) care sunt hidrolizate de dizaharidazele (din marginea n perie a mucoasei intestinale): invertaza, lactaza, maltaza n monozaharide; 2a. Nedisponibile fibre alimentare pectine, celuloz + lignin; 2b. Disponibile zaharuri, dextrine, amidon, glicogen. Amidonul este amestec de amilopectin + amiloz ca i polimeri de glucoz. Absorbia monozaharidelor este rapid, glucoza accelereaz absorbia sodiului (sodiu cuplat cu glucoz) i a apei; Rehidratarea oral respect acest principiu se recomand soluia care conine glucoz i electrolii GESOL sau SRO, soluie rehidratare oral. Necesarul de hidrai de carbon este de 5 20 g/Kc pentru primele 7 zile de via urmat de 7,5 15 g/Kc/zi asigurat de 120 200 ml/Kc/zi lapte de mam sau formul de lapte standard; hidraii de carbon reprezint 50 60% din raia caloric zilnic. Necesarul de sruri minerale i oligoelemente 1. Sodiu: necesarul la sugar = 1-2 mEq/Kc/zi. Imaturitatea renal la prematuri, nou nscut, filtrat glomerular redus, incapacitatea tubului renal de a excreta sodiu incapacitate de a elimina excesul de sodiu n condiiile unui aport hidric limitat. 2. Calciu: necesarul la sugar = 300 - 500 mg/zi n primul an de via. utilizarea calciului din LM este de 80%, iar din Lv utilizarea este de 20% pentru calciu (fosfai, compui insolubili); excreia de Ca este minim modificarea absorbiei sub influena Vit. D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol) regleaz nivelul seric care este sub controlul PTH i calcitoninei; excepie - prematuri, suplimentarea calciului n diet la sugarul alimentat natural sau cu Lv (400 ml/zi sau brnz de vaci) nu este necesar; Raportul Ca/P optim = < 2 i > 1,2. 3. Magneziu cation intracelular cu rol n metabolismul energetic, excitabilitate i contractilitate muscular. Necesarul de Mg = 4 mg/100 ml. 4. Necesarul de fier = 1 mg/zi - rata de absorbie de 10 -15% 710 mg/zi; Suplimentarea cu fier este justificat la prematuri la vrsta de 2 luni, iar la eutrofic de la 3 luni. ESPGAN recomand 5 mg Fe/zi, ntre 3 12 luni; LM conine 0,3 0,5 mg/l, dar cu o bun biodisponibilitate; Lactoferina, cu grad sczut de saturaie, fixeaz competitiv cu microorganismele fierul inhib creterea E. Coli rol bacteriostatic; Se recomand suplimentarea cu fier a dietei mamei sugarului alimentat natural. 5. Necesarul de Zinc = 0,2 mg/100 ml; Deficitul Zn acrodermatita enteropatica; 6. Cuprul: controleaz procesele oxidative i mielinizarea prin sintez de fosfolipide. Ceruloplasmina este proteina care fixeaza Cu. Sdr. Menkes malabsorbia izolata Cu + tulb. neurodegenerative Boala Wilson tulb. sintezei ceruloplasminei cu depunere de cupru n ficat i creier - degenerescena hepatolenticular. 7. Fluorul: necesarul zilnic = 0,25 mg la vrsta 02 ani, apoi 1mg - previne caria dentar/excesul fluoroz ptarea smalului 8. Iod: necesarul zilnic = 150 200 micrograme, sarea iodat conine 10 mg/Kg. Necesarul de vitamine Vitamina E: alfa tocoferolul, rol antioxidant, protejeaz membranele lipidice; necesarul = 300 UI/zi; 1 g acid linoleic necesit suplimentare cu 0,40,6 mg vit. E; adaosul de fier n absena vit. E favorizeaz anemia hemolitic, nu se adm. fier sub vrsta de 2 luni; tratamentul epidermolizei buloase, fibroplazia retrolental, displazie bronhopulmonar. Vitamina D3: metabolitul activ al vitaminei D 1,25 dihidroxicolecalciferol administrat pe cale oral la necesarul zilnic de 400 1000 UI n funcie de sezon, gradul expunerii solare, zona geografic. Profilaxia rahitismului se iniiaz din prima sptmn de via, zilnic pn la 18 luni, apoi n sezonul rece pn la vrsta colar, cu reluarea administrrii la pubertate n al 2-lea puseu de cretere. Raia alimentar Programul de mas: n perioada de nou nscut, 0 1 lun = 7 mese, eventual cu pauz nocturn; 1 4 luni = 6 mese/zi; Peste 4 luni = 5 mese/zi la interval de 4 ore; Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore: Formula Apert- Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 ml; Nou nscut < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70: G < 3200 g *80: G > 3200 g. Cantitatea de lichide/zi, max. 1000 ml 200 ml/Kc/zi: 0 3 luni (trim. I)50 -180 ml/Kc; 4 6 luni (trim. II) 130 - 50 ml/Kc; 7 9 luni (trim. III)110 - 130 ml/Kc; 10 12 luni (trim. IV)100 120 ml/Kc. Lapte adaptat 150 ml/Kc/zi; Lapte praf integral - 100 ml/Kc/zi, cu max. 700 800 ml la sugar < 6 luni i 500 600 ml/zi > 6 luni. Reprezentarea principiilor nutritive n raia caloric: 8 15% proteine; 30 45% lipide; 50 60% glucide; Raia alimentar acoper necesarul caloric zilnic de: Trim. I, 100 120 Kcal/Kc; Trim. II, 100 110 Kcal/Kc; Trim. III i Trim. IV, 100 Kcal/Kc. Recomandri pentru alimentaie la categorii de vrst: * Alimentaie natural, LM pn la 4 6 luni 1 an; * Alimentaie mixt LM i completare formul adaptat/Lp/Lv; * Alimentaie artificial formul adaptat/Lp/Lv; Lp 8% 5% zaharatla0 1 lun; Lp 10% 5% z la 1 4 luni; Lp 12,5% 5% z> 4 luni; Lv 5% zla 0 1 lun; Lv 2/3 5% zla2 3 luni; Lv 5% zla 3 4 luni; Lv integral (Lvi) 5% z> 4 luni. * Diversificare la vrsta de 31/2 4 luni i 6 luni pentru alimentaia natural. Exemplificare NN, G = 2800 g, vrsta = 7 zile ml/zi = 70 x (7-1) = 420 ml Alimentaie7 x 60 ml LM sau 7 x 60 ml Lp 8% 5%zsauLv 5%z NN, G = 3600 g, vrsta = 10 zile ml/zi = 80 x (10 1) = 720 ml Alimentaie7 x 100 ml LM sau 7 x 100 ml Lp 8% 5%z sau Lv 5%z Sugar, 3 luni, G = 5400 g ml/zi = 5400/10 + 300 = 840 ml Alimentaie 6 x 140 ml LM sau Lp 10% 5%z sau Lv 5%z Sugar, 4 luni, G = 6000 g ml/zi = 6000/10 + 300 = 900 ml Alimentaie6 (5) x 150 (180) ml Lp 12,5% 5%zsauLvi 5%z Principiile diversificrii alimentaiei Introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului. Momentul diversificrii: 4 luni pentru sugarul alimentat artificial; 6 luni pentru sugarul alimentat natural. Principiile: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei, un singur preparat nou, progresivitatea introducerea treptat a noului preparat, n cantiti mici care se cresc progresiv tatonare. Sucul de fructe - morcov, mere, portocal, lmie, piersic, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml pn la 4 luni, apoi 50 60 ml; (1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, nlocuiete masa de prnz, progresiv; SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%; (1 2 spt.) SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n sup; Piure de legume, PL cu ulei vegetal sau unt; (2) Fructele piure mere, piersici la 41/2,apoi banane la 5 6 luni; Mr ras (MR) + biscuit, MR + B la 4 - 5 luni. Finosul se introduce dup vrsta de 41/2 5 luni, finos fr gluten, se prefer orez i porumb; Carne pasre, pete slab, vit sup de carne la 5 - 51/2 luniSZ i PL + carne mixat, CM; Glbenuul de ou progresiv pn la unul de 2 3x/spt. la 6 luni; SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt; Brnza de vaci i orez pasat, OP + BV de la 6 luni; Iaurt la 7 luni; Ficat de pui paserat la 7 luni; Pine (cu gluten) de la 8 12 luni; Dup 8 luni: mmlig , brnz, unc, papanai fieri, bor, perioare, sosuri albe, crme caramel, prjitur de cas; Formula de lapte 2 mese, 500 ml/zi. Exemple de diversificare Sugar, 7 luni, diversificat, Ga = 7000 g 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore 5 x 200 ml 2 x Lp12,5% 5% z (formula), 1 x MR + B, 1 x SZ + PL + CM + glbenu ou i 1 x OP + BV Sugar, 5 luni, diversificat, Ga = 6000 g 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore; 5 x 180 ml sau 6 x 150 ml 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, 1 x MR + B, 1 x Sup carne i zarzavat + PLPreparate dietetice Sup de morcov, SM 30% 5%z pn la 3 luni, apoi SM 50% 5%z dup vrsta de 3 luni; Decoct orez, DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z. CURS 6 ALIMENTAIA ARTIFICIAL FORMULE ADAPTATE PENTRU SUGAR SL Dr. Corina Cazan Alimentaia artificial, recomandri Formule standard, compoziie Formule adaptate, caracteristici Diversificarea la sugar

Alimentaia artificial =administrarea n primele 3-4 luni de via a unui preparat de lapte, altul dect cel uman, cnd alimentaia natural nu este posibil. formula = amestec de lapte de vac, ap, hidrocarbonat - zaharoz, dextrin maltoz, lactoz pentru formula adaptat. Codul Internaional al substituenilor de lapte uman OMS = preparate pentru sugari produse prelucrate industrial, corelat cu normativul pentru standardizarea formulelor de lapte adaptate, pentru a asigura nevoile fiziologice n principii nutritivi i pentru a preveni carenele sau excesele nutriionale. Recomandri:1. Substituent al Lm la sugarii la care alimentaia natural este contraindicat. 2. Supliment/substituent pentru alimentaia natural, cnd aportul este insuficient, creterea n greutate inadecvat vrstei. Formule standard Organizaiile Internaionale de Nutriie: FAO/OMS/AAP/ESPGAN adopt Act Infant Formula i recomand compoziia formulelor pentru sugari cu greutate 2500 - 4000 g care s respecte urmtoarele caracteristici: Valoare caloric 670 Kcal/l; Osmolaritate< 400 mOsm/l; Modalitate sigur de reconstituire; Compoziia principiilor nutritivi adaptat nevoilor fiziologice.CompoziieProteine 1,8 2,8 g/100 Kcal sau 1,2 1,9 g/100 ml, respectiv 15 g/l LM conine 10 12 g/l n colostru, apoi 9 12 g/l. Laptele de vac este bogat n fenilalanin, tirozin i are un coninut redus n taurin i cistein. Formula necesit supliment de taurin i cistein. La sugar, prin deficit enzimatic nu este posibil convertirea cisteinei i metioninei n taurin care este elementul esenial pentru modularea creterii, este un neurotransmitator i stabilizator de membran. proteinele reprezint 8 12% din aportul caloric total; ca sursa de proteine se recomand amestec proteic sau suplimentare cu hidrolizate proteice i aminoacizi; raportul albumin/cazein prin corecie este comparabil cu LM. Lipide i acizi grai eseniali, se recomand: 4 5 g/100 Kcal, 2,7 4,1 g/100 ml; aport caloric de 35 55% din raia caloric; scderea cantitii de acid stearic i creterea cantitii de acid palmitic n formula standard confer acestuia un coeficient de absorbie de 85%; adaos de ulei vegetal cu aport de acizi grai eseniali; aport de acid linoleic 300 mg/100 Kcal cu un aport caloric de 3 6%; excesul n acid linoleic crete necesarul de vitamina E. Srurile minerale din compoziia formulei sunt reduse cantitativ fa de LV: Sodiu = 6 mEq pentru formula cu 670 Kcal/l; Suma ionilor Na+, K+, Cl-se recomand a fi sub 50 mEq/l; Calciu = 60 mg/100 Kcal; Fosfor = 30 mg/100 Kcal; Raport Ca/P = 1,3 2; Supliment fier, 1 mg/100 Kcal sau 0,7 mg/100 ml. Zinc = 0,5 mg/100 Kcal. Fierul din LM este absorbit n proporie de 100% prin biodisponibilitatea foarte bun, n timp ce fierul din formul se absoarbe dificil. Cele mai multe formule conin fier suplimentat la 12 mg/l cu inconvenientul semnalrii unor reacii secundare, cum ar fi disconfort abdominal, constipaie, diaree, iritabilitate. Din acest motiv sunt concepute formule cu coninut redus n fier, 2 mg/l, dar care nu realizeaz un nivel al hemoglobinei eficient i optim. Vitaminele recomandate n compoziia formulei: Vitamina A, 250 750 UI/100 Kcal; Vitamina D, 40 100 UI/100 Kcal; Vitamina K, 4 micrograme, suplimentare necesar pentru prevenia bolii hemoragice la nou nscut; Vitamina E, 3 UI n acord cu acizii grai polinesaturai; Vitamina C, 8 mg; acid folic, vitamina B1, B2, B6, B12, PP, ac. pantotenic i biotin. Formule adaptate Formule adaptate se recomand cnd alimentaia natural nu este posibil. Formula adaptat rezult din laptele de vac demineralizat, cu adaos de uleiuri vegetale, trigliceride cu lan mediu, acizi grai nesaturai, lactoz i vitamine prin tehnici moderne de preparare industrial. Preparatele adaptate - caracteristici reducerea cantitii de proteine, 14 - 17 g/l; scderea important a proporiei de cazein, rap. albumin/cazein = 60/40; adaos de aminoacizi taurin; coninut bogat n acizi grai eseniali prin adaos de ulei vegetal; rap. AG eseniali/AG neeseniali = 1; ac. linoleic, 3 - 6% din aportul caloric; derivai de AG polinesaturai - ac. arahidonic/docosahexaenoic; mbogire cantitativ cu lactoz, 67-79 g/l cu aport crescut de galactoz cu rol n glicuronoconjugare i sintez de galactocerebrozide; lactoza - flora bacterian acidofil, lactobacil bifidus, inhibarea creterii E. Coli; reducerea global a srurilor minerale, 3,4-4g/l = osmolaritate < 400 mOsm/l. Academia American de Pediatrie recomand pentru toate formulele suplimentarea cu:

Fier = 6,7 mg/100 Kcal sau 10 -12 mg/l; adaos minerale, oligoelemente i electrolii: rap. Ca/P = 1,3 2; Mg; Na < 12mEq/l; K; Cl = suma < 50mEq/l; Zn, Cu, Iod. supliment n vitamine - A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C, PP. Formula adaptat, raportat la momentul cnd se recomand a fi introdus n alimentaie, se clasific n: Formula de start - se recomand de la nou nscut pn la vrsta de 4 5 luni: Formule pentru prematuri i dismaturi: Humana O-VLB, Humana O, Humana O-HA; Formule pentru nou nscut normoponderal i sugar pn la vrsta de 4 luni: Humana PRE, Humana 1, Morinaga, Nutrilon, Preaptamil, Milupa, Beba, Novalac 1 se recomand sugarilor pn la vrsta de 5 luni, Vitalact 1 formula adaptat cu coninut de lactoferin, se recomand la sugar cu vrsta 0 6 luni. Formula de continuare care se recomand la sugardup vrsta de 4 5 luni: Humana 2, Bebelac 2, Guigoz 2, Novalac 2 se recomand sugarilor dup vrsta de 5 luni,Vitalact 2 formula recomandat la sugar cu vrsta de 4 12 luni, Humana 3 se recomand la sugar dup vrsta de 8 luni; Formule Humana Humana 2 i Humana 3suplimentate cu prebiotice; substane non-digestibile, prebioticele sunt oligozaharide care creeaz condiii pentru dezvoltarea florei intestinale similar cu a sugarilor alimentai natural, stimuleaz creterea bifidobacteriilor. Formule complete, preparate care se recomand n alimentaia mixt i artificial la sugarii cu vrsta de 0 - 12 luni: SIMILAC formula cu supliment n fier; NAN 1, 2; Formule speciale delactozate i formule terapeutice: Formula fr lactoz: Humana SL (cu proteine din soia), Humana HN i Humana HN Prebiotik; Milupa HN, ALL 110, NAN fr lactoz se recomand n: intolerana secundar la lactoz; deficiena primar n lactaz; galactozemia; alergia la proteinele laptelui de vac; boala diareic acut i cronic. Formula hipoalergic, H.A. n care proteinele au suferit o hidroliz important i se recomand n cazul alergiei la proteinele alimentare: Alfare, Nutramigen, Pregestimil, Nidal H.A.1 (de start), Nidal H.A.2 (de continuare), NAN HA, Novalac HA 1, 2, Humana O-HA, Humana O-VLB, Humana HA1 mbogit cu fier, Humana HA2 cu supliment de fier. Formula cu hidrolizate proteice - se recomand n: alergia la proteinele din laptele de vac; se prefer formulei bazate pe soia la sugar cu alergie la proteinele din laptele de vac la care este posibil i alergia la proteinele din soia; intolerana la dizaharide intolerana la lactoz, deficiena de sucraz intolerana la sucroz; hidrolizatele proteice sunt preparate n care proteinele sunt supuse hidrolizei enzimatice i au n componen peptide cu GM < 3000 daltoni; hidrolizate de cazein Nutramigeni Pregestimil; hidrolizate de proteine din lactoser Alfare, Humana O-HA; hidrolizate de proteine din lactoser i cazein Humana O-VLB; preparate cu proteine din soia Alsoy, Humana SL. Formule terapeutice 1. Malabsorbia lipidelor fibroza chistic de pancreas, sindromul intestinului scurt, deficien de acizi biliari sau colestaz, cnd se recomand Portagen. 2. Sindrom de malabsorbie i colestaz Pregestimil, Alfare, Humana HN cu MCT formul cu coninut nalt de trigliceride i acizi grai cu lan mediu (MCT). 3. Intolerana la dizaharide i proteine proteinele din laptele de vac, proteina din soia: Pregestimil-Nutramigen- Alfare; preparate hipoalergice - NAN HA, Humana O-HA, Humana O-VLB, Novalac HA 4. Insuficiena cardiac congestiv formule, preparate cu aport redus de sare: Lonalac cu Na = 1 mEq/L i SMA 5. Insuficiena renal cronic PM 60/40, SMA 6.Fenilcetonurie - Lofenalac -Milupa PKU 1 i PKU 2 7. Galactozemie formula cu proteine din soia, Nutramigen i preparate fr lactoz. Formule adaptate Laptele uman este alimentul ideal recomandat nou nscuilor i sugarilor pn la vrsta de 4 - 6 luni i chiar pn la vrsta de 1 an; Laptele de vac prin compoziie are dezavantaje majore, nu se recomand n alimentaia sugarului pn la vrsta de 1 an; Formulele de lapte adaptat se recomand n alimentaia mixt i artificial de la natere cnd alimentaia natural nu este posibil. Dezavantajele prin compoziie pentru formul: cantitatea de proteine este superioar proteinelor din compoziia laptelui uman i, n consecin, utilizarea este sczut; are n compoziie fraciunea beta lactoglobulina ca factor alergizant; biodisponibilitatea fierului este inferioar celui din laptele de mam; fierul liber favorizeaz creterea E. Coli; excesul de fier i exces de acid linoleic, n absena vitaminei E, predispune la anemie hemolitic; compoziie standard, constant fr modificri n timpul suptului.Diversificarea la sugar Definiia diversificrii alimentaiei - introducerea alimentelor solide, nelactate n alimentaia sugarului. Momentul diversificrii: 4 luni pentru sugarul alimentat artificial i 6 luni pentru sugarul alimentat natural. Principiile diversificrii sunt: selectivitatea alegerea preparatului corespunztor vrstei, un singur preparat nou; progresivitatea introducerea treptat a noului preparat, n cantiti mici care se cresc progresiv prin tatonare. Etape pentru diversificarea clasic Sucul de fructe- nu este considerat aliment de diversificare. Sucul de morcov, mere, portocal, lamie, piersic, nefiind aliment de diversificare se introduce de la 6 sptmni progresiv - 30 ml pn la 4 luni, apoi 50 60 ml; Sugarul alimentat natural nu necesit suplimentarea aportului hidric cu ceai. Se consider c laptele de mam asigur necesarul hidric optim pentru nou nscut i sugar; (1) Primul aliment supa de zarzavat (SZ)/supa de legume la 4 luni, nlocuiete masa de prnz, progresiv; SZ strecurat + zeamil 3% (fr gluten) + ulei vegetal 2 3%, apoi dup 1-2 sptmni se introduce SZ + legume pasate, omogenizate i resuspendate n sup; Piure de legume (PL) cu ulei vegetal sau unt; (2) Fructele mr ras (MR), piersici se recomand a fi introduse la vrsta de 41/2 luni, apoi banane la 6 luni; Fructele se introduc de la vrsta de 4 luni pentru sugarul alimentat artificial, respectiv la 6 luni n cazul alimentaiei naturale, ca adaos la cereale cu lapte, cereale fr gluten fina de orez, porumb; Finosul se introduce dup vrsta de 4 respectiv 6 luni sub forma finosului fr gluten (glutenul este prezent n gru, orz, ovz, secar), se prefer orez i porumb; Carne pasre, peste slab, vit sup de carne la vrsta de 5 - 51/2 luni; SZ i PL + carne mixat (CM); Glbenuul de ou se introduce progresiv pn la unul ntreg de 2 3x/sptmn de la vrsta de 6 luni; SZ + PL + CM + glbenu ou + ulei vegetal, margarin, unt; Brnz de vaci i orez pasat, OP + BV, de la vrsta de 6 luni; Iaurt la vrsta de 7 luni; Ficat de pui pasat de la vrsta de 7 luni; Pine (cu gluten) dup vrsta de 8 luni, chiar dup vrsta de 12 luni; Dup vrsta de 8 luni: mmlig, brnz, unc, papanai fieri, bor, perioare, sosuri albe, creme caramel, prjitur de cas. Formula adaptat sau standard de lapte se reduce progresiv ca numr de mese pe msura introducerii meselor cu alimentul diversificat, iar dup vrsta de 10 12 luni cantitatea de lapte este de 500 ml/zi. Exemple de meniuri diversificate Formula de calcul pentru cantitatea de lichide/24 ore Formula Apert-Total ml/24 ore = G (g)/10 + 300 Nn < 10 zile: *70 (80) x (n 1); *70 G < 3200 g;*80 G >3200 g Cantitatea de lichide/zi la sugar nu va depi 1000 ml/zi; 1. Sugar n vrst de 7 luni, alimentat diversificat, G actual = 7000 g cantitatea de lichide/24 ore: 7000/10 + 300 = 1000 ml/24 ore se recomand la vrsta de 7 luni, 5 mese pe zi i cantitatea de 200 ml/mas cu o repartiie a meselor/24 ore i a alimentelor de diversificare: 2 x Lp 12,5% 5%z sau formul, la orele 6 i 22; 1 x MR + cereale fr gluten, la ora 10; 1 x SZ + PL + CM + glbenu ou, la ora 14; 1 x OP + BV, la ora 18. Exemple de meniuri diversificate 2. Sugar n vrsta de 5 luni, alimentat diversificat cu Ga = 6000 g cantitatea de lichide/24 ore calculat dup formula Apert este: 6000/10 + 300 = 900 ml/24 ore, repartizat pentru 5 mese 180 ml/mas sau 6 mese 150 ml/mas cu o repartiie a meselor/24 ore i a alimentelor de diversificare: 3 (4) x Lp 12,5% 5%z, la orele 6 18 22; 1x MR + cereale fr gluten, la ora 10; 1 x Sup carne i zarzavat + PL, la ora 14. Preparate dietetice care se recomand n alimentaia sugarului Supa de morcov (SM) SM 30% 5%z se recomand pn la 3 luni, apoi SM 50% 5%z dup vrsta de 3 luni. Decoct orez (DO) i mucilagiu de orez (MO) DO 3% 5%z pn la 3 luni, apoi DO (MO) 5% 5%z dup vrsta de 3 luni. Diversificarea alimentaiei se recomand la vrsta de 4 6 luni la momentul cnd: sugarul este pregtit pentru a accepta alimente solide alturi de cele lichide; este posibil poziia n ezut; primesc alimentaia cu linguria; au propriul gust i rafinament pentru diversitatea de alimente; au propriul sistem de aprare care i pot proteja pentru eventuale reacii alergice la alimente. Recomandri actuale pentru diversificarea alimentaiei la sugar corecii la diversificarea clasic; se iniiaz la vrsta de 6 luni i are un ritm lent, progresiv1 2 lingurie din preparat; se procedeaz cu mult rbdare pentru a asigura timpul necesar sugarului; se introduce un singur aliment nou; urmtorul aliment la interval de cel puin 4 - 5 zile; se iniiaz diversificarea cu cereale, de preferat orezul care nu are gluten i nu determin reacii alergice; orezul se mixeaz n lapte formul sau lapte de mam pentru a asigura aportul echilibrat n principii nutritivi glucide, proteine i lipide i pentru a asigura aportul de fier; dup cereale se recomand vegetalele cartofi, morcovi, banane; nu se recomand adaos de sare sau zahr; carne, ou, brnzeturi i iaurt se recomand la 10 12 luni; albuul de ou nu se recomand pn la vrsta de 1 an; mierea nu se recomand pn la 12 luni, pentru riscul de a transmite spori de botulism; formul, sucuri i ap se administreaz cu cana dup vrsta de 1012 luni; sugarul este alimentat numai de ctre adult. Alimente recomandate pentru start cereale fr gluten i cu adaos de fier Formula fortifiat cu fier i cereale la vrsta de 4 6 luni urmat de: fructe, vegetale, carne; alimentele noi se introduc progresiv la interval de 3 4 zile pentru a observa eventuale reacii alergice; preparatele cu supliment de fier se recomand pn la vrsta de 2 ani; diversificarea introducerea alimentelor solide se recomand la vrsta de 4 6 luni cu specificaia c pentru sugarul alimentat exclusiv la sn pn la vrsta de 6 luni, conform cu recomandrile, diversificarea se iniiaz la 6 luni. Etapele diversificrii la sugar la vrsta de 4 6 luni se introduce formula suplimentat cu fier i cereale fr gluten; la vrsta de 6 8 luni se introduc fructe vegetale i cereale fr gluten; ntre 7 luni i 12 luni se introduc: carne lactate brnzeturi i iaurt paste finoase continu cu legume i vegetale. Bibliografie 1. Allen Walker, MD; John B. Watkins, MD; and Christopher Duggan, MD, MPH, Nutrition in Pediatrics: Basic Science and Clinical Applications, 3rd edArch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:604. 2. American Academy of Pediatrics, Breastfeeding and the use of human milk, Work Group on Breastfeeding, Pediatrics 1997;100(6):1035-1039.3. Brown K WHO/Unicef review on complementary feeding and suggestions for future research: WHO/Unicef Guidelines on complementary feeding. Pediatrics 106(5), 1290-1291, 2000 4. Ciofu E, Ciofu C. Esenialul n Pediatrie, Nutriie i Alimentaie, ediia a 2-a, Editura Medical AMALTEA, 2002, p. 2344 5. Committee on Nutrition Hypoallergenic Infant Formulas Pediatrics, August 1, 2000;106(2):346-3496. Dietary Guidelines for Children and Adolescents. NHMRC 20037. Dudek, S. Nutrition Essentials for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott.2000:280-318. R. T. Hall and R. E. CarrollInfant Feeding Pediatric Rev.,June 1, 2000;191-200. 8. Hall RT, Caroll RE. Infant feeding. Pediatric Rev. 2000;21(6):191-200.9. Lubos Sobotka, Basic in Clinical Nutrition, Edited for ESPEN Courses 2000, 79 140, 253273 10. M. Maiorescu, Tendine moderne n pediatrie, Nutriia i Alimentaia sugarului sntos, Editura Medical Bucureti, 2000, p. 51-124. 11. Nanulescu M, Realimentarea precoce la sugar, Revista Romn de Pediatrie, Societatea Romn de Pediatrie, Editura Medical AMALTEA, nr. 3/2000 12. Neamu M, Curs de Pediatrie pentru studeni, Alimentaia Natural i Nutriia Pediatric, Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu, ediia 2000, p. 1-50. 13. E RIVA, A FIOCCHI, L FIORI, and M GIOVANNINI Prevention and treatment of cow's milk allergy Arch. Dis. Child., January 1, 2001; 84(1): 89f - 8914. S. H. Sicherer, A. Munoz-Furlong, R. Murphy, R. A. Wood, and H. A. Sampson Symposium: Pediatric Food Allergy, Pediatrics, June 1, 2003; 111(6): 1591-1594. CURS 7 BOALA DIAREIC ACUT SL Dr. Corina Cazan Boala diareic acut - Criterii de definire a diareei - Clasificarea etiologic a diareei - Patogenia bolii diareice acute - Gastroenterita cu E. Coli - Enterocolita cu Shigella - Enterocolita cu Salmonella - Enterocolita cu Campylobacter jejuni - Enterocolita cu Yersinia enterocolitica - Gastroenterita viral - Diareea asociat cu infecii extradigestive - Diareea prin greeli alimentare Sindromul acut de deshidratare (SDA) - Consecine fiziopatologice - Deshidratarea hiperton - Deshidratarea hipoton - SDA 10%, tabloul clinic - SDA 10%, tratament Boala diareic acut Problem de sntate public prin morbiditatea i mortalitatea la vrsta de sugar i copil mic. Prima i a 2-a cauz de deces n clasificarea cauzelor de mortalitate infantil. 14 - 30 % din cazurile internate n secii de pediatrie. Criterii de definire a diareei scderea consistenei scaunelor prin creterea coninutului apos; creterea brusc a numrului scaunelor (accelerarea tranzitului) peste 3-5 /zi; tulburarea transportului de ap i electrolii la nivel intestinal - element patogenic central - consecine clinice; durata- forma acut cu maxim de evoluie de 2 - 3 sptmni; - forma trenant/cronic; asociaz Sindrom de deshidratare acut (SDA)prin tulburri hidroelectrolitice i acidobazice urmat de scdere n greutate; forme clinice: diaree acut simpl (uoar), SDA cu pierdere n greutate sub 5%; diaree acut form medie, SDA6 - 10%; diaree acut form sever cu SDA peste 10%; vrsta de sugar i copil mic (pn la 2 ani). EtiologieSe apreciaz etiologia viral ca reprezentnd 40-60%, cea bacterian pn la 50% (dificil de diagnosticat) i 20% etiologie neprecizat. Clasificarea etiologic a diareeiA. Infecii enterale: Bacteriene:- genul Salmonella netyphica (2000 serotipuri)/typhica: S. paratyphica, S. paratyphica B i C i S. typhimurium; - genul Shigella cu 4 subgrupe: Sh. Dyzenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei; - Escherichia Coli; - Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Aeromonas, Clostridium difficile i perfringens, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus. Virale: rotavirus, adenovirus, astrovirusuri, agent Norwalk-like, calcivirusuri, parvovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri: grupul Coxsackie A17, A20, B2, grupul Echo i Polio; Protozoare: Amoebiaza - Entamoeba histolytica, Lamblia giardia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium; Fungi:genul Candida; B. Infectii Parenterale:- sepsis, infecie de tract urinar, otita medie, otomastoidita;- evoluia diareei este condiionat de boala de baz. C. Greeli alimentare: greeli n diversificare; D. Malnutriia protein caloric, Deficite Imune: hipogamaglobulinemie dobndit, deficit selectiv de IgA, Hipoplazie timic, SIDA; E. Boala inflamatorie intestinal: B. Crohn, colita ulceroas, enterocolita necrozant a nou-nscutului, enterocolita pseudomembranoas; F. Intolerane alimentare: intolerana la proteina Lv, intolerana la proteina din soia, gastroenteropatia alergic. Patogenia bolii diareice acute Interaciune agent patogen (bacterian, viral, parazitar) - mecanismele de aprare: aciditatea gastric, imunitatea local intestinal cu secreie de IgA secretor, motilitate intestinal, secreie de mucus, microflora saprofit intestinal. Patogenia gastroenteritelor bacteriene - modele patogenice: tip enterotoxigen - producerea de enterotoxin i aciune asupra mucoasei intestinale prin aderen; tip enteroinvaziv - penetrarea mucoasei intestinale, dar i producere de enterotoxin. Enterotoxina produs de bacterii determin creterea secreiei de ap i electrolii: tip citotonic, cu secreie de ap prin activarea enzimelor intracelulare adenilciclaza, fr lezarea epiteliului mucosal; tip citotoxic, cu lezarea mucoasei intestinale i secreie de ap, inclusiv prin activarea nucleotizilor ciclici. Evenimente patogenice n diareea acut bacterian 1. Aderena i producerea de enterotoxin modelul patogenetic enterotoxigen agent patogen cauzal: vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigen (ETEC), Shigella dysenteriae I i Clostridium perfringens A, D; multiplicare la nivel de lumen, aderare la mucoas, eliberare de exotoxin care se leag de celule vilozitare i criptice cu activarea adenilciclazei de la nivel membranar urmat de creterea adenozin monofosfat ciclic, cAMP, derivat din adenozin trifosfat ATP; consecina este creterea secreiei de ap i electrolii; ageni non invazivi. 2. Invazia mucoasei cu inflamaia i distrucia mucoasei: modelul patogenetic enteroinvaziv- agent patogen cauzal: Shigella, Salmonella, EIEC, EHEC, Yersinia enterocolitica, Campylobacter, Entamoeba histolytica, unele virusuri; - invadarea epiteliului intestinal - ileon distal i colon - scaune mucosanghinolente; - ulceraie, inflamaie cu afectarea laminei propria. 3. Penetraia laminei propria i infecie sistemic: invadarea laminei propria, reacie inflamatorie distal n intestinul subire i colon i penetrare n circulaia sistemic; agent etiologic Salmonella. 4. Aderena fr producere de enterotoxin: penetrarea glicocalix, aderare la suprafaa enterocitului fr distrugerea mucoasei i fr producere de enterotoxin; agent etiologic: E. Coli enteroaderent - diaree profuz fr mucus sau snge. Diareea parazitar: Giardia lamblia cu ataare la marginea n perie i afectarea dizaharidazelor - deficit dizaharidazic; alimentaia la sn reduce incidena; inciden crescut la cazurile cu deficit imun congenital sau dobndit. Forme clinico-etiologice gastroenterita cu E. Coli E. Coli gram negativ component al microflorei intestinale; se identific 6 tipuri patogene: cu factori de virulen -producere de toxin, aderen, invazie, codificai genetic prin plasmide. E. Coli enteropatogen (EPEC): - 14 serotipuri care determin diaree neonatal sever, endemic cu mortalitate ridicat la nou nscui i sugari; - mecanismul patogenic include aderena cu modificarea ultrastructurii fixare i distrugere, inclusiv a microvililor;- susceptibilitatea crescut a sugarilor are ca explicaie - IgM nu se transfer de la mam la ft; - sugarii alimentai natural (IgA colostru i LM previne aderarea) sunt imuni la E. Coli patogen; - clinic - diaree apoas la nou nscut, sugar i copil pn la 2 ani. E.Coli enteroinvaziv (EIEC): - cauz rar de sindrom dizenteriform - tenesme, febr, crampe, scaune diareice cu polimorfonucleare numeroase i hematii; - toxina este Shiga-like i determin epidemii hidrice i alimentare. E.Coli enterotoxigen (ETEC):- clinic, determin diaree apoas prin contaminarea unor alimente; - cazuri sporadice, dar i epidemii;- nvinge bariera acid gastric, colonizeaz suprafaa enteral, nu penetreaz, nu sunt leziuni, nu determin bacteriemie; - colonizarea se realizeaz prin proteine cu antigenitate specific de pe suprafaa celulei bacteriene = pili, fimbrii, antigene de aderen; - enterotoxina este similar toxinei v. cholerae - toxina TL sau TS;- incubaie 24 - 48 ore, diaree apoas, crampe i meteorism, vrsturi cu SDA moderat sau sever. E. Coli enterohemoragic (EHEC):- toxina Shiga-like care determin epidemii alimentare (hamburger) manifeste prin diaree sanghinolent, febr, frison, vrsturi;- sindromul hemolitic-uremic, purpura trombotic trombocitopenic; - risc - sub vrsta de 5 ani, n colectiviti. E. Coli enteroagregant (EAEC): mecanismul este aderena agregant cu diaree apoas i form persistent. E. Coli difuz aderent: diaree acut i persistent. Enterocolita cu Shigella - gram negativ, familia Enterobacteriacae cu 4 subgrupe majore: A. Sh. dysenteriae, B. Sh. Flexneri, C. Sh. Boydii, D. Sh. Sonnei; - localizarea leziunilor - ileon terminal i colon;- mecanism patogenic - penetrare mucoas, multiplicare n interiorul celulei epiteliale, extindere n suprafa, rar penetreaz complet, iar bacteriemia este prezent la malnutrii i imunodeprimai - abcedarea criptelor este element predominant; - epidemiologie - afecteaz frecvent grupa de vrsta 6 luni - 5 ani, calea de transmitere este direct, de la persoana bolnav, dar i prin alimente - lapte, ngheat; - enterotoxina Shiga are o varietate de efecte - citotoxicitate fr activarea adenilat ciclazei, neurotoxicitate i enterotoxicitate, cu secreie de ap i electrolii; Tabloul clinic:- durere abdominal colicativ, febr, scaune de volum mic piomucosanguinolente (1/3 din cazuri) - iniial scaune apoase (enterotoxina), apoi n ziua a 3 5-a tenesme, scaun sanghinolent;- manifestrile neurologice pot preceda manifestarea digestiv prin convulsii, febr, meningism prezente la debut;- trombocitopenia, reacie leucemoid; - artrita la 2-3 spt. de la debut la pacieni HLA B27. Tratament: - reechilibrare hidroelectrolitic - tratamentul specific indiferent de forma clinico-etiologic; - msuri terapeutice generale pentru cazurile care prezint meningism, convulsii n context febril; - tratamentul cu antibiotice - recomandat formelor moderate i severe; - formele uoare sunt autolimitate; - se utilizeaz antibiotice care se absorb la nivel intestinal: - Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi n 4 prize, timp de 5 zile, considerat medicaie de elecie - cu rezerva rezistenei mediate de plasmide; - Biseptol Trimetoprim,10 mg/Kc/zi, 5 zile; - Chinolonele - 30 mg/Kc/zi,la 12 ore: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Acid Nalidixic (Negram). Enterocolita cu Salmonella - gram negativ din familia Enterobacteriaceelor; - epidemiologic - transmitere prin alimente contaminate prin intermediul insectelor, mini murdare, fecale i obiecte contaminate; - modelul patogenic este cel enteroinvaziv; - 5 sindroame clinice: 1. gastroenterite uoare cu SDA - greuri, vrsturi, durere abdominal, diaree sanguinolent i colit, la 75% din cazuri; 2. bacteriemie cu sau fr gastroenterit, endocardit, artrit, SIDA - forma recurent de bacteriemie cu Salmonella; 3. febra tifoid +/- gastroenterita determinat de S. typhi, paratyphi; 4. infecii localizate: meninge, oase, articulaii, abcese, colecistit; 5. starea de purttor asimptomatic cu germen n vezica biliar. Tratament:- antibioterapia nu se recomand - motivat de creterea rezistenei tulpinilor i imposibilitatea eradicrii infeciei; - cazuri netratate - eradicare spontan evoluie autolimitat; - pentru formele severe de boal se recomand antibioterapie:-Ampicilina, 50 - 100 mg/Kc/zi, timp de 10 - 14 zile; - Trimetoprim, 8 mg/Kc/zi, timp de 14 zile; - Quinolonele (Ciprofloxacin), Cloramfenicol, 40 mg/Kc/zi, 14 zile. Enterocolita cu Campylobacter Jejuni Epidemiologie: rezervorul natural - animalele infectate (bovine, ovine, psri i cini), produsele lor folosite n alimentaie;

Tabloul clinic: incubaie 24 - 72 ore - diaree, febr, durere abdominal, mialgii, cefalee, astenie; Complicaii: sindrom hemolitic-uremic, bacteriemie, meningit, artrit purulent, hemoragie gastrointestinal; Tratament: tabloul clinic dizenteriform i febra sugernd bacteriemie se trateaz cu antibiotice - Ciprofloxacin, Eritromicin, 40 mg/Kc/zi, timp de 7 zile, iar cefalosporinele i sulfamidele au un efect redus. Gastroenterita cu Yersinia Enterocolitica - gastroenterit - ileit - colit invaziv; - agentul patogen este n apa de ru, lacuri i este izolat la animale: cine, pisic, pui de gin, cai; - clinic - sub vrsta de 5 ani - enterocolit cu febr, durere abdominal, diaree apoas, chiar forme prelungite cu PMN i eritrocite n coprocitogram; - peste vrsta de 5 ani - adenit mezenteric i ileit - mimeaz apendicita acut: greuri, vrsturi, stomatit aftoas ulcerat; - adolescen - diaree acut, iar la 2-3 sptmni apar manifestri articulare, rash cutanat, eritem nodos, eritem multiform;- poliartrita reactiv, 2% HLA B27; - bacteriemie rar n maligniti, diabet, anemie, hepatopatii cu focare metastatice osoase sau pulmonare; - tratamentul - Fluoroquinolone, Trimetoprim, Cloramfenicol. Gastroenterita viral - rotavirus este agentul cel mai frecvent implicat (30 - 40%) n diareea acut la copil; - adenovirus enteric, calicivirus, inclusivv. Norwalk, astrovirus; - rspndire pe cale fecal-oral/sezonier, mai frecvent n sezonul rece, sugarul i copilul mic frecvent afectai; - clinic - diaree apoas cu deshidratare prin pierdere de ap i electrolii, vrsturi, uneori ca prim simptom, cu o durat de 5 - 7 zile; - la nivel enterocitar distrugerea marginii n perie insuficien dizaharidazic i intoleran secundar la lactoz; - diagnostic - test ELISA - detectarea antigenului viral n scaun; - terapie - reechilibrare hidroelectrolitic cu sruri de rehidratare sau parenteral. Diareea asociat cu infecii extradigestive -parenteral diaree cu evoluie trenant la sugari i copil mic, asociat deficit ponderal, anorexie; infecii acute respiratorii, otite, infecii de tract urinar; asocierea infeciilor de ci respiratorii superioare i gastroenterita poate fi explicat ca fiind determinat de virusuri cu tropism respirator i intestinal adenovirus. Diareea prin greeli alimentare cantitativ - supraalimentaia, n primele 3 luni de via, cu agitaie, colici abdominale, diaree de tip osmotic; calitativ - trecerea brusc de la un preparat - formul adaptat sau LM la administrarea de Lv, formule de lapte n concentraie necorespunztoare cu vrsta, introducerea de alimente noi.Sindromul de deshidratare acut - SDA Definiie: Manifestare clinico-biologic sever aprut ca urmare a pierderilor n timp scurt (1-2 zile) a unei mari cantiti de ap i electrolii. Etiologie: 1. Creterea excesiv a pierderilor pe cale:- digestiv, prin diaree i vrsturi; - urinar, n diabet zaharat, diabet insipid, insuficien renal cronic, insuficiena corticosuprarenal cu sindrom de pierdere de sare - deficit de 21 hidroxilaz; - cutanat - transpiraie abundent, hipertermie, arsuri; - pulmonar - polipnee, hiperventilaie;- febr - pierderea de ap crete cu 0,1 ml/Kc/or pentru fiecare grad n plus peste 37C. 2. Suprimarea aportului de ap i electrolii prin: anorexie, vrsturi, malformaii buco-faringiene i imposibilitatea alimentrii. Consecine fiziopatologice Pierderile de ap i electrolii sunt izotone fa de plasm. Formula Darrow Vialatte este util n aprecierea pierderilor i a necesarului n reechilibrarea HE; pierderi electrolitice n mEq la 100 g scdere ponderal sunt: vrsturiNa,10 mEqK, 2 mEq Cl,10 mEq diareeNa, 6 mEqK, 6 mEqCl, 6 mEq febrNa, 2 mEqK, 2 mEqCl, 2 mEq Forme de deshidratare n raport cu pierderile de ap i electrolii: 1. Deshidratare hiperton, Na seric > 150 mEq; 2. Deshidratare izoton, Na seric = 130 - 150 mEq; 3. Deshidratare hipoton, Na seric < 130 mEq. Deshidratarea hiperton - pierdere predominant apoas Circumstane etiologice: aport insuficient - anorexie, com, sugar neglijat; pierdere excesiv de ap - polipnee, perspiraie cutanat, hipertermie, diabet insipid, soluii hipertone prin supradozarea SRO; pierdere de ap din spaiul extracelular cu hipernatremie, iar prin reglare osmotic apa trece din celul n spaiul extracelular cu deshidratare celular, alterarea echilibrului de membran i ieireaK+ din celul. Aciunea ADH de a economisi apa la nivel tubular renal este ineficient prin imaturitate renal sub vrsta de 3 luni. Clinic - oligurie, retenie azotat, colaps hipovolemic tardiv, febr, sete, agitaie, convulsii, iar corecia brutal determin edem cerebral i edem pulmonar. Deshidratarea hipoton - pierdere predominant salin Circumstane etiologice: gastroenterit acut cu vrsturi i diaree; fibroza chistic/sindrom de pierdere de sare; rehidratare incorect i intoxicaie cu ap; hipotonie extracelular - hiponatremie urmat de fuga apei n celul prin mecanism osmotic cu hiperhidratare celular cu hipovolemie, hemoconcentraie, prbuirea TA. Hipotonia extracelular inhib secreia de ADH, iar n prim etap favorizeaz pierderea apei pe cale renal agravnd SDA, ulterior oligurie prin colaps hipovolemic; reducerea filtratului glomerular n colaps determin insuficien renal funcional cu oligurie i retenie azotat; echilibrul metabolic este afectat prin acidoz i retenie azotat. Deshidratarea hiperton - semne clinice i biologice Sete vie; Consistena de coc a tegumentelor; Colaps tardiv; Oligurie precoce; Manifestri neurologice precoce: iritabilitate, convulsii; Hipertermie; Hipernatremie; Stop respirator. Deshidratarea hipoton - semne clinice i biologice Refuzul lichidelor - absena setei; Pliul cutanat persistent, ochi nfundai n orbite, fontanela deprimat; Colaps rapid; Hipotonie, apatie, com tardiv; Normo- sau hipotermie; Oligurie tardiv; Hiponatremie i acidoz metabolic; Colaps vascular deces. Sindromul acut de deshidratare 10% - Tabloul clinic Debut brusc sau cu prodrom de ore sau zile - anorexie, febr, vrsturi, agitaie, stagnare sau scdere ponderal; Perioada de stare - stare general alterat, febr, sete sau refuzul lichidelor, tegumente palide cu cianoz p.o.n., elasticitatea tegumentelor disprut, pliul cutanat persistent, turgorul flasc sau cu aspect de coc, tegumente i mucoase uscate, buze uscate: FA deprimat, facies suferind, ncercnat, ochi nfundai n orbite, cornee opacifiat; Tahicardie, respiraie superficial sine materia, de tip acidotic; Somnolen, com sau agitatie, convulsii; Oligurie; Hepatomegalie, abdomen escavat sau meteorizat; Scdere ponderal cu peste 10%. Particulariti ale balanei hidroelecrolitice i echilibruluiacidobazic la sugar i copil mic Sindromul de deshidratare este frecvent indus de boala diareic acut, determinat de vulnerabilitatea echilibrului hidroelecrolitic; Cantitate mai mic de ap raportat la SC comparativ cu adultul; Schimbul organism - mediu (turnover) are o rat de 3x mai mare; Imaturitatea funciei renale i a controlului hormonal - capacitate redus de concentrare (pn la 900 mOsm/l). Fiziopatologia lichidelor corporaleApa total se raporteaz la greutate i scade cu vrsta: prematur, 80%, iar nou nscut i sugar 78% - 75 - 70%; la 1 an, nivelul de la adult, 55 - 60%. Compartimentele lichidiene Apa extracelular, AEC Apa intracelular, AIC Apa transcelular/Compartimentul modificat lent. Compartimente lichidiene apa extracelular, AEC - prematur, 40 - 50%; - nou nscut i sugar, 35 - 40%; - copil mare i adult, 20 - 25% (5% plasm i 15% interstiiu). Compartimente: 1. c. intravascular plasmatic, 5 - 6%(80 ml/Kc la sugar); 2. c. interstiial, 15%; - cu schimb rapid;- cu schimb lent, 8 - 10% reprezentat de oase, esut conjunctiv i cartilaje unde lichidul infuzat ajunge n plasm - perfuzie intraosoas; - c. transcelular, 2% - LCR, secreii digestive, urin, lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial, intraocular. Apa intracelular, AIC - sugar, 35 - 40%; - adult, 33%. Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice Osmolaritatea plasmei= 285 - 295 mOsm; Balana hidric = ingesta i excreta; Ingesta de lichid - stimulul pentru sete este osmolaritatea plasmatic/depleia v. plasmatic = depleie de Na/hipovolemie. Osmoreceptorii hipotalamici/baroreceptorii atriali sau ai patului vascular cu eliberarea angiotensinei II; Excreia - pierderi prin urin, digestiv, piele i plmn; Scderea osmolaritii plasmatice este urmat de excreia unui volum crescut de urin cu osmolaritate redus, iar n condiiile unei osmolariti crescute plasmatice, volumul urinar scade i urina are osmolaritate crescut; Reglarea volumului i osmolaritatea urinar depinde de axa neurohipofizorenal ADH; Stimul pentru secreia de ADH (depozitat n neurohipofiz) este creterea presiunii osmotice Na i Cl cu stimularea osmoreceptorilor hipotalamici. ADH acioneaz asupra receptorilor specifici - tubi colectori renali, cu stimularea reabsorbiei apei. Particulariti electrolitice Na +=ion predominant extracelular; 137 - 145 mEq/l; Cl -= 103 - 110 mEq/l; K+ = ion predominant intracelular, iar n ser, 4,5 - 5,3 mEq/l. n SDA sever, iniial K+ seric scade (la debutul bolii diareice), urmat de hiperpotasemie tranzitorie i acidoz metabolic cu alterarea echilibrului de membran asociat insuficienei renale funcionale i oligoanurie. Corectarea acidozei metabolice (terapie alcalin) i reluarea diurezei (corectarea hipovolemiei) sunt urmate de intrarea K+ n celul cu hipopotasemie, care determin clinic: hipotonie muscular, ileus paralitic, meteorism abdominal, glob vezical. Ca ++ seric = 9 -11 mg % (5mEq/l); Hipocalcemia precede SDA n rahitism sau apare ca urmare a terapiei de alcalinizare - hipocalcemia postacidotic; Mg ++ seric = 1,7 mEq/l, cu hipomagneziemie n SDA. Reglarea echilibrului acido-bazic pH-ul seric arterial = logaritmul conc. H+, normal = 7,4 Sistemele tampon = prima linie de aprare n meninerea echilibrului acido-bazic = sistemul bicarbonat - acid carbonic, proteine, fosfai organici; H+ i HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Tamponarea se realizeaz prin scderea conc. bicarbonat = deficit de baze i creterea pCO2. Componentele balanei acido-bazice: 1. pH-ul (conc. de H+);2. pCO2 reglat de ventilaia pulmonar; 3. concentraia plasmatic a bicarbonatului reglat n sistem tampon, apoi la nivel renal; pH-ul = raportul pCO2/HCO3-;pH < 7,40 = acidoz; pH > 7,40 = alcaloz; +HCO3 = acidoz metabolic; |pCO2 = acidoz respiratorie; |HCO3 = alcaloz metabolic; +pCO2 = alcaloz respiratorie. Echilibrul acido-bazic +HCO3=acidoz metabolic; +pCO2=compensare respiratorie; |pCO2=acidoz respiratorie; |HCO3=compensare renal; +pCO2=alcaloz respiratorie; +HCO3=compensare renal; |HCO3=alcaloz metabolic; |pCO2=compensare respiratorie; micrometoda ASTRUP: pH 7,35 - 7,45; pCO2 40mmHg; EB +/-2 Investigaii de laborator n SDA ionograma seric: Na+, K+, Cl-, Ca++; parametrii Astrup (pCO2, pH, EB, BS); HLG, Ht, Proteinemie (hemoconcentraie); glicemie; uree, creatinin, ac. uric, rezerva alcalin, ex. urin; coprocultur, coprocitogram, rotavirus, hemocultur, urocultur; VSH, PCR, fibrinogen; radiografie pulmonar; puncie lombar (LCR). Sindromul acut de deshidratare 10% - tratament Obiective: 1. Tratament patogenic: combaterea colapsului hipovolemic, reechilibrare HE i AB, combaterea suferinei nervos centrale i a IRA funcionale; 2. Tratament etiologic: +/- antibioterapie i.v.; 3. Tratament dietetic: realimentare cu preparate dietetice; 4. Combaterea CID, hipocalcemiei postacidotice; 5. Tratament simptomatic - hipertermie, meteorism; 6. Terapia de recuperare a handicapului biologic asociat - anemie, malnutriie. Reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic Recomandri: 1. Diareea acut de gravitate medie cu vrsturi; 2. Diareea acut cu SDA >10 % prin vrsturi i scaune +/- febr primele 24 ore. Etapele reechilibrrii sunt: 1. Umplerea patului vascular n primele 15 - 30 minute i se recomand: sol. cristaloide: Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc rapid p.e.v. sau cu seringa; cantitatea de soluie = G (Kg) x % scdere n greutate; Nu se recomand soluii coloidale tip Dextran, Macrodex, plasm pentru c soluiile pierdute sunt cristaloide i izotone.

2. Corectarea acidozei metabolice: Bicarbonat Na 8,4%, 3 - 6 mEq/Kc n glucoz 5%; 1 parte bicarbonat i 2 pri glucoz 5% sau

Bicarbonat 4,2% i glucoz 5% n prti egale; 3. Reechilibrare standard sau reechilibrarea dirijat n funcie de ionogram i parametrii Astrup. Recomandri:

primele 24 ore se recupereaz 1/2 din pierderi + necesarul; necesarul bazal de ap la sugar = 80 -120 ml/Kc/zi (100 ml); Nu se administreaz mai mult de 800 - 1000 ml/zi la sugar; excepie pentru cazul cu pierderi dup instalarea p.e.v.

Exemplu de calcul sugar, G = 5 Kg necesar bazal, 5 x 100 ml = 500 ml; pierderi 10% la 5 kg = 500 ml (1/2 = 250 ml); total lichide/24 ore, p.e.v. = 750 ml; restul pn la 1000 ml = 250 ml fracionat per os tatonnd tolerana digestiv; 750 ml, 3 flacoane cte 250 ml; flaconul I se administreaz n primele 4 ore, flacoanele II i III la 8 - 10 ore interval; ultimele 4 ore (varianta la 8 ore) se administreaz hidrolizat de aminoacizi, 20 ml/Kc pentru distrofici. Soluii electrolitice NaHCO3 8,4%, 1ml = 1 mEq,iar 4,2% semimolar, 2ml = 1 mEq; NaCl 5,85%, 1ml = 1mEq Na i se administreaz 3 - 6 mEq/ Kc; NaCl 9%o, ser fiziologic, 6,5 ml = 1 mEq Na; KCl 7,45%, 1 ml = 1 mEq K; 1- 3 mEq/Kc K din soluia KCl 7,45%, se introduc n flacon dup reluarea diurezei; Ca gluconic 10%, 2 mEq/Kc, 2 ml = 1 mEq; Sulfat de Mg 20%, 1mEq/Kc, 0,3 ml = 1 mEq Aprecierea pierderilor 1. Determinarea parametrilor ionogramei sanguine i Astrup; 2. Formula Darrow-Vialatte - la 100 g scdere ponderal prin vrsturi, diaree, febr; 3. Greutatea anterioar mbolnvirii i cea actual sau pe baza criteriilor clinice. Necesarul de electrolii i ap: Na = 1 -2 mEq /Kc/zi;K = 1 - 2 mEq/Kc/zi; Ca = 2 mEq/Kc/zi;Mg = 1 mEq/Kc/zi; Cl = 2mEq/Kc/zi; ap = 60 -80 ml/Kc/zi. 1. Umplerea patului vascular n primele 15 - 30 minute i se recomand: sol. cristaloide, Ser fiziologic, 10 -20 ml/Kc, rapid p.e.v. sau cu seringa; cantitatea de soluie = G (Kg) x % scdere n greutate; nu se recomand soluii coloidale tip Dextran, Macrodex, plasm pentru faptul c soluiile pierdute sunt cristaloide i izotone. 2. Corectarea acidozei metabolice la pH < 7,10 se administreaz NaHCO3 8,4% sau 4,2% n pri egale cu glucoz 5%; cu Astrup, ml NaHCO3 = EB x G (Kg) x 0,3; fr Astrup, 1 - 3 - 4 mEq/Kc, timp de o or. 3. nlocuirea pierderilor de ap i electrolii: apa - exprimat prin pierderile %, grad de SDA; ex. SDA 10% pierderi = 500 ml la greutatea sugarului de 5 Kg; necesarul de electrolii - dup ionograma seric:(Na ideal - Na actual) x G (Kg) x 0,6 = mEq Na;(Ki - Ka) x G (Kg) x 0,3 = mEq K; necesarul de electrolii (fr ionogram) dup formula Darrow Vialatte (pierderi + necesar zilnic).

sugar de 5 Kg cu SDA 10% (pierderi 500), se nmulete fiecare pierdere de electrolit (mEq la 100 g scdere ponderal) cu 5, apoi se face media aritmetic pentru pierderile electrolitice prin scaune - vrsturi - febr = mEq necesar de electrolii. Precauii: K se administreaz dup reluarea diurezei, iar soluia nu trebuie s conin mai mult de 3 - 5 mEq K la 100 ml soluie de perfuzat; aportul de glucoz nu va depi 7 g/Kc/zi, iar surplusul se metabolizeaz prin insulin,1 u la fiecare 3 g glucoz peste 7 g. 4. Acoperirea necesarului de ap i electrolii5. nlocuirea pierderilor ulterioare 6. Restabilirea compoziiei lichidului intracelular:K = 2 - 4 mEq/Kc/zi, timp de 5 - 10 zile;Ca i Mg prin administrare de soluie oral. Exemplu - sugar G = 5 Kg, cu SDA 10% prin scaune i vrsturi; lichide - pierderi 500 ml/necesar 400 ml/total 900 ml; NaHCO3 - pierderi 15 mEq = 15 ml 8,4% sau 30 ml 4,2%; Na - pierderi 40 mEq (5 x 8) + necesar 5 mEq = total 45 ml NaCl 5,85%; (media pierderilor prin vrsturi i diaree 10 + 6/2 = 8); K pierderi 20 mEq (2 + 6/2 = 4) + necesar 5 = total 25 mEq, dar nu mai mult de 3 mEq/Kc = 15 mEq = 15 ml KCl 7,45%; Ca = 2 x 5 = 10 mEq = 20 ml,Calciu gluconic 10%; Mg = 1 x 5 = 5 mEq = 1,66 ml,Sulfat de Mg 20%. CURS 8 BOALA DIAREIC ACUT RECOMANDRI DE DIET REALIMENTAREA PRECOCE SL Dr. Corina Cazan Realimentarea precoce - Rehidratarea oral - Realimentarea precoce - Realimentarea clasic Boala diareic acut realimentarea precoce Programul OMS pentru controlul malnutriiei secundare bolii diareice acute recomand continuarea alimentaiei fr restricii pe perioada de boal. Dieta clasic - realimentarea progresiv dieta restrictiv prelungit, cu o serie de dezavantaje: aport caloric i proteic redus cu riscul malnutriiei; este indus sindromul de malabsorbie pentru ap, sodiu, AA, glucoz i consecina este diareea trenant; ntrziat regenerarea enterocitului (nutriie din lumen); risc de atrofie vilozitar cu insuficien dizaharidazic (lactaza) i intoleran secundar la dizaharide (lactoza) dup post de peste 3 zile; malabsorbia lipidelor secundar pierderilor de acizi biliari. Rehidratarea oral Recomandare: tratamentul dietetic al bolii diareice acute fr SDA sau cu SDA form uoar i medie, unde tolerana digestiv este bun; este metod simpl, comod i ieftin.Obiective: aport de electrolii care s acopere pierderile Na, K, Cl; prevenirea acidozei prin aport de bicarbonat; stimularea absorbiei enterale de Na prin aport de glucoz; aport caloric precoce; respectarea osmolaritii intraluminale. Compoziia srurilor de rehidratare oral: Preparatul GESOL NaCl3,5 g Bicarbonat Na2,5 g KCl1,5 g Glucoz20 g, pentru 1 litru ap sau MO (mucilagiu de orez). A. Rehidratarea oral - n primele 4 (max 6) ore de terapie dietetic; primele 4 ore(IOMC)50 - 100 ml/Kc n funcie de forma clinic, apoi dup 4 ore se adaug 50 ml/fiecare scaun < vrsta de 2 ani i 100 ml/scaun > vrsta de 2 ani. B. Realimentarea precoce (dieta non-restrictiv): sugarul alimentat natural/mixt - continu alimentaia cu LM + 50 -100 ml ntre mese pentru fiecare scaun emis sau 10 ml/Kci scaun emis. sugarul alimentat artificial - dieta cu gesol 75 ml/Kc n primele 4 - 6 ore, apoi la sugarul < 5 luni n ziua I lapte 1/2 cu MO 3%, n ziua II lapte 2/3 cu MO 3 %, iar ziua III Lv integral; sugar > 5 luni n ziua I - III carne mixat, orez, BV, fructe i legume, iar din ziua IV se introduce laptele; sugarul alimentat artificial i diversificat - 4 ore GESOL, apoi Lapte praf adaptat sau parial adaptat/Lv/lapte dietetic 40 - 50 % din masa cu alimentul de tranziie, DO 5%, SM 50%, Arobon, Ceratonia, OP+BV, SM + Carne mixat, mr, banan. Realimentarea precoce Avantaje: aport proteic i caloric precoce; permite refacerea enterocitului; stimuleaz secreia pancreatic; ameliorarea absorbiei apei i a Na ca urmare a prezenei n lumen a AA i glucozei; reduce riscul nrcrii. Dezavantaje: scaune frecvente; risc crescut de alergie alimentar - ptrund n circulaie particule proteice incomplet digerate; risc de evoluie ulterioar cu intoleran tranzitorie la lactoz; alimente nedigerate/neabsorbite cresc osmolaritatea coninutului intestinal. Recomandare: diluarea laptelui n realimentarea precoce; preparatele dietetice hipolactozate se administreaz n cazul reapariiei scaunelor la introducerea laptelui primit anterior, iar pH-ulscaunelor este acid. Realimentarea clasic restrictiv A. Sugarul alimentat natural: se suprim alimentaia cu LM 12-24 ore. dieta hidric, 6 - 12 ore: sruri de rehidratare, Gesol 100-150 ml/Kc; dieta de tranziie, 12-24 ore: SM 30% sau 50%, MO 3 - 5%, 150 - 200 ml/Kc, iar dup 24 - 36 ore se reia alimentaia la sn progresiv, cte 2 - 3 minute la fiecare mas/zi completnd cu SM/MO; mas complet de LM dup 4 - 6 zile. B. Sugarul alimentat artificial i diversificat: dieta hidric, 6 - 12 ore - ceai cu gesol; dieta de tranziie, 24 ore - MO 5% i SM 50%; realimentarea cu 20 - 30 ml lapte praf/Lv/mas, cu cretere progresiv i completare cu alimentul de tranziie, dup 36 ore se recomand OP + BV, SM + Carne mixat, cereale, mr, banan, apoi lapte; preparat delactozat - parial delactozat, introdus progresiv + MO/SM pn la mas complet, apoi progresiv se introduce laptele primit anterior; Durata: 5 - 7 zile. CURS 9 ENTEROPATIA CRONIC SL Dr. Corina Cazan Diareea sever prelungit Diareea cronic, definiie, clasificare etiologic Diareea cronic, sindrom de malabsorbie, evaluare Intolerana la proteinele laptelui de vac Boala celiac Intolerana la dizaharide Malabsorbia monozaharidelor Fibroza chistic Diareea sever prelungit - DSP Definiie - ansamblul modificrilor fiziopatologice care conduc la maldigestie i malabsorbie cu intoleran digestiv prelungit. Etiologie: vrsta sub 3 luni; factori predispozani: greeli alimentare cu nrcare precoce, diete prelungite n cursul episoadelor de enterocolit acut, nivel socio-economic sczut conduce la malnutriie. Fiziopatologie: Malnutriia prin ncetinirea turn-over-ului enterocitului induce atrofie vilozitar cu reducerea activitii enzimatice a marginii n perie maldigestie i malabsorbie; Malabsorbia hidrailor de carbon - dizaharidele - deficit n lactaz i implicit intoleran la lactoz cu scaune apoase, pH sub 5, creterea acidului lactic n scaun, zaharaza i maltaza sunt puin afectate. Absorbia monozaharide - glucoz, fructoz, polimeri de glucoz - dextrin maltoz, amidon nu este afectat, excepie formele severe de malnutriie.Malabsorbia proteinelor: atrofia vilozitar i lezarea polului apical al enterocitului determin alterarea activitii amino-peptidazice, deficit de enterokinaz i compromiterea activrii tripsinogenului n tripsin; contaminarea bacterian a jejunului i ileonului determin malabsorbia proteic; epuizarea proteazelor pancreatice n malnutriie tripsina; exudaie proteic - enteropatie exudativ. Malabsobia grsimilor: contaminarea bacterian induce defect de solubilizare a srurilor biliare i miceliilor; sensibilizare la proteinele alimentare - proteina Lv cu sensibilizare primar i inducerea diareei severe prelungite sau sensibilizare secundar lezrii enterocitului cu intoleran la formule de lapte. Tratament: nutriie parenteral 3-4 sptmni; nutriie enteral cu preparate speciale. Diareea cronic - definiie i clasificare etiologic Diareea cronic este o entitate caracterizat prin creterea frecvenei,fluiditii sau volumului scaunelor pe o perioad de peste 2-3 sptmni, antrennd staionare sau scdere ponderal, ulterior i retard statural. Clasificare etiologic A. Diaree cronic cu scaune apoase: 1. Diareea persistent postenteritic +/- intoleran la glucide; 2. Infecii trenante/cronice digestive: virale (rotavirus cu diaree de scurt durat), bacteriene (Shigella, Salmonella, E. Coli, Yersinia enterocolitica), parazitare - giardiaza cea mai frecvent; 2 a. Infecii extradigestive - ITU, otomastoidit, pneumonie stafilococic; 3. Malabsorbia dizaharidelor - deficiena de lactaz totdeauna secundar, excepional primar, deficit de lactaz de tip adult, deficiena de zaharaz-izomaltaz congenital, deficit de maltaz, trehalaz; 4. Malabsorbia glucozei - galactozei (rar - primar/frecvent secundar); 5. Gastroenteropatia alergic: alergia la proteinele Lv, alergia la proteinele din soia (prezena eozinofilelor n scaun); 6. Sindromul intestinului scurt postoperator; 7. Diareea clorat congenital; 8. Diareea asociat cu tumori - ganglioneurom, diaree apoas cu hipopotasemie, acidoz; 9. Diaree asociat cu tulburri endocrine: hiperparatiroidismul, insuficiena adrenal, diabet zaharat.B. Diaree cronic cu steatoree 1. Fibroza chistic; 2. Enteropatia indus de gluten (celiachie, boala celiac); 3. Sindromul Schwachman (insuficiena pancreatic, hipoplazia mduvei osoase); 4. Sindromul intestinului subire contaminat;5. Sindromul intestinului scurt; 6. Colelitiaza: Atrezia biliar intra/extrahepatic, hepatita neonatal; 7. Limfangiectazia intestinal; 8. Abetalipoproteinemia/hipobetaLP (acantocite periferic, colesterol seric sczut, electroforeza lipoproteinelor - absena fraciunii betaLP); 9. Acrodermatita enteropatica (malabsorbie zinc). C. Diaree cronic cu scaune sanguinolente 1. Dizenteria bacilar, Salmonelozele, infecia HIV; 2. B. inflamatorie intestinal - Colita ulceroas, B. Crohn; 3. Dizenteria amoebian; 4. Enterocolita ulceromembranoas cu Clostridium difficile. Diareea cronic sindromul de malabsorbie - evaluare Clinic: diaree cronic - deficit ponderal, meteorism, vrsturi, SDA, sindrom pluricarenial; Paraclinic: examen scaun - pH, digestie, evideniere parazii, culturi, R. Gregersen pentru sngerare ocult, coloraie Sudan pentru grsimi, ac. lactic scaun (n intolerana la dizaharide, pH acid i scaune apoase), coprocitograma; ex. urin, urocultur; hematologic - HLG, reticulocite, feritin, trombocite, VSH, TQ; biochimic - PT i ELFO, imunoplci, ionograma seric i pH, sideremie, Ca, Fosfor, Mg, FA, glicemie, TGO, TGP, gamaGT, BT - BD i BI; teste de absorbie a grsimilor, absorbia hidrailor de carbon - hidrogen expirat n colector la 30 minute, timp de 3 ore, dup administrare de lactoz; determinarea nivelului seric de ac. folic i vitamina B12; testul sudorii prin iontoforez - Na i Cl = 60-80 mEq/l; biopsie de mucoas jejunal - capsula Watson sau biopsie duodenal D2 cu examen histopatologic - atrofie vilozitar.Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv Sindrom de malabsorbie consecina sensibilizrii la PLv; Vrsta de apariie a manifestrilor este frecvent precoce - n primele ore de via; Manifestrile digestive:1. Diareea este prima manifestare n 30-40% din cazuri; diareea este exploziv, brutal, sanguinolent cu meteorism abdominal sau scaune pstoase, grunjoase, abundente.2. Vrsturile preced diareea i se coreleaz frecvent cu ingestia laptelui de vac, dispar la excluderea Lv.Vrsturile sunt postprandial, cu striuri de snge, hematemez. 3. Anorexie, colici abdominale n timpul alimentatiei forma acut survine n orele care urmeaz alimentaiei vrsturi i scaun apos cu hipotonie, paloare, cianoz perioral, tulburri ale contienei, oc. Fenomenele dispar i reapar la o nou administrare de Lv. forma cronic - dg. tardiv cu sindrom de malabsorbie. Intolerana la proteina laptelui de vac - IPLv Manifestrile extradigestive: oc anafilactic, manifestri alergice cutanate, edem Quincke, dermatit herpetiform, moartea subit a sugarului. Atitudine terapeutic: excluderea Lv din alimentaie cu remiterea manifestrilor clinice.

Evoluia este autolimitat n timp cu tolerana pentru Lv dup vrsta de 2 - 3 ani, cnd se va tatona tolerana. Nu este o form de intoleran definitiv. Boala celiac (BC) - Enteropatia gluten sensibil Definiie: sindrom de malabsorbie prin diaree cronic i steatoree asociat cu atrofie vilozitar total/subtotal la nivelul mucoasei jejunale proximale induse deintroducerea glutenului n alimentaie; vindecare clinic i histologic la excluderea glutenului; deficit nutriional staturo-ponderal; identificarea markerilor genetici i imunologici de susceptibilitate pentru formele latente/fruste/asimptomatice. Criteriile ESPGHAN pentru diagnosticul de BC 1. Istoric i criterii clinice compatibile cu BC; 2. Screening serologic de BC Anti tTG IgA i IgG ELISA; Anti EMA IgA i IgG imunofluorescen confirmare dg. serologic; IgA seric total; deficit selectiv IgA anti tTG IgG anti EMA IgG sau AGA IgG; 3. Criteriul histologic compatibil cu BC, Clasificare Marsh: Tip1, infiltrativ - infiltrat limfocitar; Tip 2 hiperplazic - hiperplazia criptelor; Tip 3a atrofie vilozitar uoar i infiltrat; Tip 3b atrofie vilozitar moderat; Tip 3c atrofie vilozitar total; 4. Remisie clinic, histologic i rspuns serologic la dieta fr gluten; 5. Vrsta > 2 ani.Boala celiac-forma clasic Clinic: diaree cronic, scaune voluminoase, pstoase, grsoase, anorexie, vrsturi, meteorism, hipotrofie staturo-ponderal, paloare, topire muscular i a esutului adipos, modificarea caracterului - irascibil, trist, inexpresiv; vrsta medie pentru diagnostic este 18 luni. Biologic: anemie, steatoree, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; testul cu D-xiloz - scderea xilozemiei sub 25 mg% la o or de la administrare. Biopsia de mucoas jejunal - atrofie vilozitar, deficit n activitatea dizaharidazic - deficit de lactaz. Serologie: Ac anti gliadin AGA, Ac anti reticulin ARA; Ac anti endomysium AEM dispar n dieta fr gluten; Ac. antitransglutaminaz tTGA. Deficite imune - deficit selectiv de IgA - Sindrom Crabbe-Heremans. Boala celiac - forme atipice Forma celiac fr diaree cronic sau cu constipaie; Forma celiac constituional - cu perioade de sntate aparent, apoi diaree cronic, anemie, cretere ponderal nesatisfctoare, anorexie; Forma celiac cu anemie hiposideremic i deficit de folat i leziuni histologice minime - Boala celiac asimptomatic; Forma celiac monosimptomatic (manifestri clinice selective): menarha ntrziat, amenoree, artrit, durere osoas, parestezii - deficit de vitamin D, manifestri hemoragice prin deficit de vitamina K. Boli asociate cu boala celiac: dermatita herpetiform; deficit selectiv de IgA, purpur trombocitopenic imun, anemia hemolitic autoimun; intolerana la proteina Lv; diabetul zaharat insulinodependent; artrite nespecifice, AJC, LES. Teste utile pentru diagnostic determinarea grsimilor n scaun - calitativ coloraie Sudan sau dup 72 ore de diet cu cantitate cunoscut de grsimi, se dozeaz grsimile n scaun care sunt cantitativ peste 10% din ingest. test de ncrcare la lactoz, glucoza - curb plat - malabsorbie pentru dizaharide i/sau monozaharide. Testul de ncrcare cu lactoz sau glucoz a 2-a determinare din 5 determinri la 30 minute, realizeaz o cretere cu 25% - lactoza, respectiv 20% - glucoza, din valoarea iniial, urmat de revenire la valoarea iniial la finele testului = curb de aspect normal. Curb plat = valorile glicemiei nu realizeaz pick la a 2-a determinare. test ncrcare cu D-xiloz - absorbtia xilozei este independent de srurile biliare, secreie pancreatic, enzime din marginea n perie - se administreaz 14,5 mg/mp max. 25 mg sol. apoas 10% i se determin xilozemia la 1or (VN=25 mg%). Program de screening pentru boala celiac BC ramne n actualitate ca una dintre afeciunile subdiagnosticate, cu o diversitate de manifestri clinice atipice, forme fruste i latente de boal. Diagnosticul precoce, terapia prin dieta de excludere corect condus sunt msuri de prevenire a consecinelor imediate i tardive ale bolii. Etapele programului de screening 1. Selectarea cazuisticii dup criteriile: a. clinic - manifestri tipice i atipice - forme latente/silenioase b. grupa de risc major: fraii, prinii celor dg. cu BC deficitul selectiv de IgA (risc de boal 10x) manifestri digestive - extradigestive de boal autoimun 2. Profilul nutriional cu aprecierea statusului nutriional actual i evolutiv 3. Markerii serologici de BC:- tTG, IgA i IgG; - EMA, IgA i IgG; - Ac antireticulin AR; - AGA IgG 4. Biopsie duodenal - jejunal - ncadrare histologic - clasificarea Marsh; 5. Recomandrile de diet fr gluten (DFG); 6. Markeri serologici pentru aprecierea consecinelor DFG: - EMA IgG criteriul de apreciere; - AGA se normalizeaz i la regim cu cantiti mici de gluten, modificrile histologice persist. Boala Celiac - criterii clinice de selectare i diagnostic 1. BC acut clasic; 2. BC subacut atipic; 3. BC asimptomatic silentioas; 4. BC latent. Criteriul clinic de selectare manifestri atipice: falimentul creterii - stagnare/scdere G i ncetinirea creterii staturale-T; anorexie, vrsturi recurente; durere abdominal recurent - distensie abdominal; diaree cronic alternnd cu scaun normal; constipaie; colon iritabil; stomatit aftoas recurent; modificarea smalului dentar; anemia prin caren de fier, ac. folic i B12 refractar la terapie; rahitismul vitamino-D rezistent; fatigabilitate i modificri comportamentale; durere articular/durere osoas; convulsii; dermatit herpetiform; sindrom hemoragipar prin deficit de vitamin K; ntirzierea maturrii sexuale, amenoree, menarha ntrzat. Boala celiac - tratament Regimul alimentar excluderea din diet a glutenului: gru, orz, ovz, secar (cereale), sosuri, salam, preparate pan care conin gluten. intolerana la dizaharide este tranzitorie, iar regimul de excludere este temporar - lapte lactozat, deserturi lactate, brnzeturi cu mucegai. La 2 - 4 sptmni de excludere a glutenului marginea n perie se reface; normalizarea histologic este dup 6 luni de excludere a glutenului; la reintroducerea glutenului 70% din cazuri prezint reut la 3 - 6 luni, reuta dup 2 ani este rar se impune regim de excludere n continuare; 10 % din cazuri se pot vindeca la pubertate, cnd se reevalueaz serologic i histologic; regimul incorect - creste riscul pentru dezvoltarea de neoplazii limfoame; se recomand aport caloric la necesarul pentru vrst, suplimentare cu fier, ac. folic, vitamina B12, vitamine liposolubile A, D, E si K, oligoelemente; reechilibrare hidro-electrolitic n cazul prezenei semnelor de deshidratare; corticoterapie - Prednison 1 - 2 mg/Kc, timp de 1-2 sptmni n formele grave care nu rspund la diet sau n criza celiac cu sindrom acut de deshidratare sever. Bibliografie: * Celiac disease diagnosis in misdiagnosed children - Departament of Clinical Sciences, University of Rome, Pediatric Rev. 48/2000; * Diagnosing Celiac Disease, Pediatrics p.952-954/2002; * Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, third edition, p.516-527/2006. Intolerana la dizaharide Glucidele, la nivelul intestinului subire sunt prezente sub forma zaharozei de origine alimentar, lactozei, dizaharide care rezult dup digestie n prezena amilazelor salivare i pancreatice.Dizaharidaza din marginea n perie a epiteliului intestinal hidrolizeaz dizaharidele n monozaharide: lactaza desface lactoza n glucoz i galactoz; sucraza desface sucroza (zaharoza) n glucoz i fructoz; maltaza cu aciune asupra maltozei, rezulta 2 molecule de glucoz; izomaltaza desface alfadextrina n 2 molecule de glucoz. Criteriile de diagnostic n intolerana la dizaharide Clinic: diaree apoas, scaune acide, pH < 5; Biologic: substane reductoare n scaun - glucoz, galactoz, lactoz, teste de ncrcare cu lactoz i glucoz, marcnd curba plat, breath test pentru hidrogenul expirat (dup ingestia de lactoz sau sucroz, 2 g/Kc) este mult crescut.Biopsia jejunal - atrofie vilozitar. Forme clinice a. Deficiena congenital n dizaharide - sucraza/izomaltaza, cu transmitere autosomal recesiv, clinic sunt prezente scaune apoase, colici abdominale i meteorism la introducerea sucrozei sau amidonului n alimentaie. deficiena congenital n lactaz este rar, tabloul clinic este dominat de diaree profuz, cu SDA, acidoz, vrsturi, malnutriie cu debut n primele sptmni de via. b. Deficitul secundar n dizaharidaze - deficitul n lactaz - n afeciuni care afecteaz marginea n perie a epiteliului intestinal - enterocolite virale, bacteriene, lambliaza, boala celiac, fibroza chistic, deficite imune, antibioterapia prelungit. Tratament excluderea din alimentaie a dizaharidului afectat; n intolerana la lactoz sunt excluse sursele de lactoz (laptele se nlocuiete cu preparate delactozate, dietetice); n intolerana la sucraz, maltaz, izomaltaz sunt permise lactoza i fructoza i sunt excluse zahrul i maltoza.Malabsorbia monozaharidelor glucoza i galactoza sunt interesate; forma congenital (primar) este rar i se manifest clinic n primele zile de via, cu ameliorare dup 6 luni; absorbia fructozei este normal; forma secundar - n gastroenterocolite infecioase (virale cu rotavirus) se manifest clinic prin scaune apoase, acide, iar testul de absorbie este modificat - curb plat la ncrcarea cu glucoz. necesit excluderea din alimentaie a monozaharidului, inclusiv a fructozei, cu reintroducerea progresiv pentru tatonarea toleranei.Fibroza chistic Boal autosomal recesiv, cu disfuncie generalizat a glandelor exocrine, manifest clinic prin simptome respiratorii i suferin pulmonar cronic, insuficien pancreatica i creterea electroliilor n sudoare. Patogenie - deficit de transport pentru clor, sodiu i ap, secreii vscoase i valori crescute la dozarea clorului n sudoare. Manifestrile respiratorii sunt precoce, nc din perioada de sugar, cu evoluie spre suferin pulmonar cronic i frecvente suprainfecii bacteriene. Manifestrile digestive insuficiena pancreatic cu retardul creterii din perioada de sugar, abdomen mrit, carene multiple, scaune abundente lucioase, grsoase (steatoree); ileusul meconial manifest n primele 24 - 48 ore, ileus cu meconiul extrem de aderent, asociat volvulus, atrezie intestinal, peritonit meconial; prolaps rectal, icter colestatic cu evoluie spre ciroz biliar cu HTP. Diagnostic: testul sudorii la stimulare cu pilocarpin, Cl > 70 - 80mEq/l. Tratament-diet hipercaloric = 110 130% din aportul pentru vrst; - aport proteic suplimentar: formul cu hidrolizate proteice; - aport lipidic suplimentar: trigliceride i acizi grai cu lan mediu (MCT); - aport normoglucidic; - aport hidric suplimentar; - aport suplimentar de sare n perioadele febrile i sezonul cald; - aport suplimentar n vitamine liposolubile: A, D, E, K; - terapie de substituie cu enzime pancreatice: Kreon, microsfere 10.000 UI. CURS 10 HEPATITA CRONIC SL Dr. Corina Cazan Hepatita cronic - Definiie. Clasificare - Etiologie- Dinamica serologic - Tabloul clinic - Investigaii de laborator - Gradializarea, stadializarea - Hepatita cronic cu VHD - Hepatita cronic cu VHC - Tratament - Hepatita autoimun Ciroza la copil - Clasificare - Tabloul clinic - Tratament Hepatita cronic definiie Hepatita cronic este afeciunea inflamatorie a ficatului care evolueaz cu modificri clinice, paraclinice i histopatologice cel puin 6 luni. Congresul Mondial de Gastroenterologie Los Angeles 1994 aduce o serie de nouti pentru terminologia i clasificarea hepatitelor cronice cu rang de Consens Internaional. Clasificarea etiologic a hepatitei cronice 1. Hepatita cronic non-biliar - Hepatite cronice virale: hepatita cronic cu VHB, VHB i VHD, VHC; - Hepatita autoimun; - Hepatita cronic medicamentoas; - Hepatita cronic criptogenic cu elemente de hepatit viral i autoimun; - Boala Wilson; - Deficit de o1 antitripsin. 2. Hepatita cronic biliar - Ciroza biliar primitiv; - Colangita sclerozant primitiv; - Colangita autoimun. Hepatita cronic formularea diagnosticului Diagnosticul de hepatit cronic este complex i include: etiologia; gradul de activitate necroinflamatorie; stadiul evoluiei fibrozei; ciroza pe baza criteriilor clinice i investigaiile de laborator apreciate prin scorul Child-Pugh; termenul cronic - pentru durata modificrilor clinice, a investigaiilor de laborator i histopatologice de cel puin 6 luni. Nu se recomand terminologia: hepatit cronic activ, hepatit cronic persistent, hepatit lupoid, ciroz posthepatitic. Hepatita cronic - etiologie Virusuri hepatotrope: Virus hepatitic B; Virus hepatitic C; Virus hepatitic D; Virusuri nonhepatotrope - boli sistemice cu afectare hepatic: Citomegalvirus (CMV); V. Epstein Barr (EBV); V. Herpes simplex (HSV); V. varicelo zosterian (VZV); Adenovirusuri; Enterovirusuri Coxsackie; V. rubeolic; V. imunodeficienei umane HIV; V. urlian, v. febrei galbene.Hepatita cronic dinamica serologic (1) AgHBsesteunmarkerconstantalinfecieicuVHB.Este detectabil la sfritul perioadei de incubaie, nainte de apariia simptomelorhepatiteiacute,iarantigenemiapersist1-3luni idisparedinserodatcuameliorareaiamendarea simptomatologiei clinice. Imposibilitatea de eliminare a AgHBs dup o perioad de 6 luni indic trecerea la forma cronic. - Ac anti HBsapar n convalescena hepatitei acute, la 1-2 luni dup dispariia AgHBs. Se creaz fereastra imunologic ntre clearance-ulAgHBsiapariiaAcHBs.Suntmarkeripentru vindecare i imunitate omolog durabil. - AcantiHBcaparprecoce,odatcuAgHBs, fiindmarkeride infecieacut,persistaniipermitdiagnosticretrospectiv. IgM anti HBc este marker al infeciei acute recente cu VHB n fereastraimunologic,cndAgHBsdispareiAcHBsnuau aprut. Hepatita cronic dinamica serologic (2) - AgHBc - marker al infeciei cu VHB, este prezent n hepatocit si nu este detectabil n ser. - AgHBe apare dup AgHBs, fiind un marker de replicare viral activ si contagiozitate. Are o durat scurt fa de AgHBs si dispare nainte de Ag HBs, n perioada manifestrilor clinice si biochimice maxime. Persistena n ser peste 6-8 sptmni este dovada evoluiei spre cronicizare. - Ac anti HBe apar rapid dup dispariia AgHBe, dovad a ncetrii contagiozitii si evoluiei favorabile spre vindecare. Ac HBe apar dup Ac HBc. Seroconversia Ag HBe la Ac HBe marcheaz reducerea replicrii virale. Seroconversia nu apare la persoane care dezvolt starea de purttor cronic de Ag HBs. Configuraia evenimentelor serologice corelate cu statusul clinic permite definirea urmtoarelor entiti: - Etapa acut: Ac HBc (IgM) prezeni, Ag HBs prezent, Ag HBe prezent/Ac HBe prezeni n seroconversie; - Vindecare cu imunitate recent: Ac HBc prezeni, Ac HBs prezeni i Ac HBe prezeni; - Vindecare cu imunitate tardiv: Ac HBc prezeni, Ac HBs prezeni; - Purttor cu infectivitate joas - purttor cronic adevrat: Ac HBc prezeni, Ag HBs prezent i Ac HBe prezeni; - Purttor cu infectivitate nalt: Ac HBc prezeni, Ag HBs prezent i Ag HBe prezent; - Imunitate dup vaccinare: Ac HBs prezeni. Evoluia infeciei cu VHB Infecie VHB incubaie 6 sptmni pn la 6 luni (contagiozitate); 1/3 forma subclinic - asimptomatic anicteric cu evoluie spre vindecare, dar i cu risc crescut de portaj cronic; 2/3 forma acut clinic simptomatic icteric: astenie, anorexie, cefalee, subfebrilitate, dureri abdominale, iar la 3-4 zile icter, urini hipercrome, scaune decolorate, transaminazele de peste10x mai mari; sub 1% din formele acute au o evoluie fulminant; 90% din formele acute - vindecare pn la 6 luni de la debut. 6 - 10 % sunt cu Ag HBs pozitiv - portaj cronic; purtator cronic adevrat: Ag HBs pozitiv, Ag HBe negativ; purtator cu infectivitate nalt: Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv, Ac HBc pozitiv care pot dezvolta hepatit cronic, ciroz, hepatocarcinom. Hepatita cronic tabloul clinic Simptomatologia nu se corelaz cu severitatea histopatologic. Manifestri digestive: astenie, inapeten, disconfort abdominal/durere, fenomene dispeptice - senzaie de grea, balonare, saietate precoce, icter n formele active, hepatomegalie moderat, nedureroas, +/- spenomegalia; Manifestri extrahepatice: artralgii, artrite, vasculite (purpur Henoch-Schonlein), acrodermatit Gianoti-Crosti, glomerulonefrit, sindrom nefrotic impur. Hepatita cronic investigaii de laborator BT crescut 2 - 4 mg% cu bilirubunemie mixt/conjugat; ALAT (alaninaminotransferaza) > ASAT (aspartat aminotransferaza) moderat crescute; OCT (ornitil carbamiltransferaza) indicator sensibil al lezrii hepatocitare; LDH (lacticodehidrogenaza) moderat crescut; FA (fosfataza alcalin) indicator de colestaz - normal sau usor crescut; Gama GT (gama glutamiltransferaza) indicator de colestaz - crescut; Hipergamaglobulinemie > 2g%, cu IgM i Ig G crescute; Hipoalbuminemie i prelungirea TQ (timp de protrombin) n formele severe; Pseudocolinesteraza seric scade n insuficiena hepatic. Hepatita cronic markeri serologici Ag HBs- marker de cronicizare; Ag HBe - dovada replicrii virale intense; Ac HBc (IgM) - nivel crescut (n absena AgHBs, a Ac HBs i n absena Ac HBe) fac dovada continurii replicrii virale n hepatocit; Ac HBe - seroconversie cu reducerea replicrii virale; AND - VHB detectat, Ac HBc IgM prezeni, Ac HBe prezeni fac dovada mutaiei genice (virus mutant) care nu exprim Ag HBe - mutante defective de Ag HBe replicarea continu cu posibila evoluie spre ciroz; Infecia concomitent HBV i HDV: AgHBs (+), Ac HBc (+), Ac HDV (+); Suprainfecia HDV peste infecia cronic HBV; Asocierea HBV cu HCV: Ac VHC (ELISA) / ARN - VHC pentru grupa de risc: transfuzai (derivate de snge), dializai, personal medical, donatori. Hepatita cronic - gradializare - stadializare diagnosticul biopsia hepatic i dg. histopatologic gradul = severitatea formei de boal, activitatea necro-inflamatorie prin prezena infiltratului inflamator: limfocite, plasmocite i necroz hepatocelular focal sau confluent, sunt legate structurile vasculare - puni - bridging necrosis = necroz porto-portal, porto-centrolobular i centro-centrolobular; piecemeal necrosis - moartea celulelor la limita ntre parenchim i esutul conjunctiv al spaiului port; stadiul = progresia leziunilor, extinderea fibrozei n spaiul port, apariia cirozei ca stadiu final, ireversibil cu noduli de regenerare i septuri fibroase. Index de activitate histologic, IAH - Scorul Knodell - criticatpentru inexactitate i pentru faptul c nu realizeaz o delimitare ntre activitatea necro-inflamatorie i fibroz.

Index de activitate histologic-Scorul Knodell CriteriiScor I. Necroza periportal +/bridging necrosis 0 10 - absent0 - piecemeal necrosis discret1 - piecemeal necrosis moderat < 50% 3 - piecemeal necrosis marcat> 50%4 - piecemeal necrosis moderat i bridging necrosis 5 - piecemeal necrosis marcat i bridging necrosis6 - necroz multilobular10 Index de activitate histologic-Scorul Knodell II. Degenerescen intralobular + necroze focale (0 4) - absent0 - discret la 1/3 din lobuli/noduli 1 - moderat 1/3 - 2/3 3 - marcat peste 2/3 4 III. Inflamaia portal(0 4) - absent0 - discret1 - moderat 3 - marcat4 IV.Fibroz (0 4) - absent0 - fibroz portal 1 - bridging fibrosis 3 - ciroz4 Scorul revizuit - Ludwig (1993) si Desmet (1994) Scor care cuantific separat activitatea necroinflamatorie (gradializare), fibroz i ciroz (stadializare) I. Gradul activitii necroinflamatorii portal lobular absent/minim absent0 inflamaie portalinflamaie fr necroz1 piecemeal necrosis discret necroz focal/corpi Councilman2 piecemeal necrosis moderat necroz focal sever3 necroz sever de interfa bridging necrosis4 II. Stadiul fibrozei fr fibroz 0 absent sau limitat la spaiile portale lrgite1 fibroz periportal sau septuri porto-portale-arhitectura pastrat2 fibroz septal - arhitectur distorsionat3 ciroz constituit 4 Scorul pentru ciroz-Child Pugh Scorul pentru ciroz Child-Pugh apreciaz severitatea pe baza criterilor clinice i a parametrilor de laborator, astfel: scor 1 scor 2 scor 3 bilirubinemie mg%< 2 2 - 3 > 3 albuminemie g% > 3.52.8 - 3.5< 2.8 timp de protrombin(secunde peste VN) 1 - 4 sec.4 - 6 sec.> 6 sec. gradul encefalopatiei nu este1 - 23 - 4 ascit nu este minim sever Clasa Child pentru ciroz: Clasa A, scor 5 6; Clasa B, scor 7 9; Clasa C, scor > 9; Ciroza este stadiul final,ireversibil al hepatitei cronice care histologic corespunde prezenei nodulilor de parenchim de regenerare nconjurai de septuri fibroase. Hepatita cronic cu VHD n 1977 Rizzetto evideniaz, prin imunofluorescen, n nucleul hepatocitelor la bolnavi cu hepatit cronic, AgHBs pozitiv agentul delta considerat iniial ca o variant antigenic a virusului B, ulterior ca agent cu proprieti distincte. VHD are structur ARN fr nveli propriu fiind un virus defectiv care are nevoie pentru replicare de prezena VHB al crui AgHBs l nvelete la exterior cu rol de virus helper. 1. Infecia simultan VHD si VHB (coinfectia) - evoluia hepatitei corespunde cu hepatita tip B. Dup perioada de incubaie cu markeri decelabili - AgHBs si ARN-VHD, manifestarea clinic este simultan cu creterea transaminazelor. Infecia recent are ca profil serologic IgM, ameliorarea este marcat de prezena IgG. Hepatita cronic cu VHD 2. Suprainfecia este infecia acut la un purttor cronic AgHBs sau la bolnav cu hepatit cronic postviral B.Modalitatea de transmitere este parenteral.Riscul suprainfeciei la purttorii de AgHBs este de 13%, cu potenial de cretere. Suprainfecia cu VHD creste rata mortalitii n formele acute de la 1% la 20%. Evoluia este deosebit de grav prin forme acute fulminante sau forme cronice active.Rata cronicizrii n suprainfecie cu VHD este de peste 75%.Pentru cazurile de hepatit cronic B, suprainfecia determin evoluie rapid progresiv spre ciroz n proporie de 75%.Infecia cronic prin VHD este marcat serologic prin Ac anti VHD tip IgA i Ac anti VHD tip IgM.n hepatita acut sau cronic cu VHB, testarea Ac anti VHD este o necesitate. Vaccinarea antihepatit B asigur imunitate i pentru hepatita D. Hepatita cronic cu VHC VHC - genom ARN i ncadrare taxonomic n familia flaviviridelor umane. Hepatita C i E au fost individualizate n 1989 din grupul non A non B. Calea de transmitere este parenteral, hepatita C este complicaia major a transfuziilor de snge, derivate de plasm, concentrat de factor VIII. Grupul de risc este constituit din bolnavi hemofilici, talasemici, dializai, cei supui transplantului renal, de maduv osoas, plasmaferezei sau manevrelor iatrogene. Incubaia n hepatita posttransfuzional este de 2-26 sptmni cu o medie de 7-8 sptmni. Forma de boal este subclinic pentru majoritatea cazurilor. Rata de cronicizare este 50-75% cu risc crescut pentru ciroz (20%), hepatocarcinom (5%) i transmitere vertical.Hepatita cronic cu VHC Diagnostic serologic: - Ac anti VHC apar dup 15 sptmni de la debut. Asocierea cu valori crescute ale transaminazelor sugereaz forma acut de HC, iar asocierea cu valori mici ale transaminazelor sugereaz forma cronic HC.- Detecia Ac VHC prin ELISA, confirmare RIBA i teste specifice IgG i IgM. - Virusului hepatitic C prin testul PCR: ARN -VHC face posibil depistarea viremiei n primele 3 zile dup infecie i persistena ARN-ului viral n cronicizare.- Alte metode de detectare a VHC sunt: hibridizare, genotipare i imunohistochimie. Hepatita cu VHB - epidemiologie Transmiterea perinatal - vertical: 95% transmitere perinatal, mam - ft n timpul naterii princontact cu produse biologice infectate; 5%transmitere intrauterin - infecie intrauterin. Transmiterea orizontal: cea mai comun la copil - de la purttori (sursa de virus) care prezint leziuni la nivelul tegumentelor i vin n contact cu parteneri de joac. Transmiterea parenteral: transfuzii de snge contaminat 90%, derivate de snge plasm; grupe de risc - hemodializai, hemofilici, leucemici, transplantai, administrare de droguri i.v., personal medical - chirurgi, stomatologi. Transmiterea sexual: boal cu trasmitere sexual la adolesceni. Hepatita cronic cu VHB - patogenie Structura virusului HB - familia hepatnaviride - virus AND. Miezul - core - partea infectant conine AND viral, AND polimeraz, Ag HBc, Ag HBe (marker replicare viral) i proteina X. AND viral - form parial dublu catenar are informaia necesar replicrii.4 segmente ale genomului: gena S cu 3 situsuri - S, preS1 i preS2 care codific sinteza unei proteine de nveli, gena C, gena P, gena X. AND polimeraza - enzima necesar replicrii virale. Ac AND polimeraz apar precoce - primul marker seric care se coreleaz cu replicarea viral i severitatea bolii. Ag HBc - este n hepatocit, nu se detecteaz n snge, iar serologic se determin Ac HBc. nveliul viral - Ag HBs care determin Ac HBs apar dup 2, 3 sau 4 luni, coexist cu Ag formeaz complexe imune circulante, form sub care se elimin Ag. Hepatita cronic cu VHB patogenie VHB se ataseaz de hepatocit i penetreaz dup legare de o molecul de albumin seric polimerizat. La nivelul nveliului viral i pe suprafaa membranei hepatocitului sunt receptori - ai cror sintez este determinat genetic pentru molecula de albumin. Leziunea hepatocitului este determinat de mecanismele imune n procesul de eliminare a VHB. Mecanisme imune n Hepatita cronic - rspunsul imun mediat celular:1. Mutantele genomului viral - modific replicarea viral i determin persistena virusului; 2. Expresia Ag HLA clasa I pe suprafaa hepatocitelor este deficitar i dependent n mod normal de interferonul alfa i gama cu deficit de sintez n hepatita cronic; 3. LT supresor cu exces de funcie; 4. LT helper cu deficit de activitate; 5. Nivel sczut al interferonului endogen; 6. Ac blocani ai Ag virale de pe suprafaa hepatocitului cu inhibarea rspunsului LT citotoxic. Hepatita cronic cu VHB patogenie Mutatii ale genomului viral VHB: HBV virus AND cu transcriere invers a ARN n AND prin participarea AND polimerazei - revers transcriptazei n procesul de replicare; Infecia cronic - mutaii genice ale genomului viral la nivelul genei pre C mutante fr Ag HBe, care produc Ag HBc si continu replicarea viral; Ac HBe se produc chiar n absena AgHBe prin prezena epitopilor comuni cu Ag HBc. Mutantele determin forme severe de hepatit, cu evoluie rapid spre ciroz, cu rspuns nefavorabil la interferon - recderi frecvente - absena remisiei spontane; alti mutani - pre S1 i pre S2

Tratamentul hepatitei croniceStrategia terapeutic este structurat n consens i acceptat de specialitii n domeniu pentru formele etiologice, clinice i histopatologice. Obiectivele vizate prin terapie n hepatita cronic sunt: - Ameliorarea simptomelor; - Normalizarea parametrilor biologici; - Ameliorarea histologic a inflamaiei i fibrozei; - Prevenirea fenomenelor de autoimunitate; - Stoparea progresiei spre ciroz; - Reducerea potenialului de infeciozitate prin inhibarea replicrii virale i eficacitatea clearance-ului viral. Medicatia antiviral n hepatita cronic n tratamentul etiologic, interferonul este acceptat prin consens n protocolul de terapie: 1. Interferon: Interferonii descrisi n 1950 ca i glicoproteine endogene, n 1977 sunt denumiti factori de interferen pentru efectele lor n blocarea replicrii virale. Interferonii fac parte din clasa citokinelor, ca proteine biologic active cu rol n mecanismele patogenice imunologice. Interferonii o, |, e sunt formai dintr-un singur lan de aminoacizi, controlul sintezei este la nivelul cromozomului 9, iar sinteza receptorilor este situat pe cromozomul 21. Inductorii sintezei de interferoni sunt n principal virusuri urmate de ageni bacterieni: Corynebacterium parvum, Brucella, Listeria, Pseudomonas Aeruginosa, Mycoplasma, ricketsii i produi bacterieni activi (lipopolizaharidele LPS, endotoxine etc.). Interferonul alfa este produs de monocite, limfocite B i mononucleare specifice. Interferonul alfa este folosit n terapie, iar efectele importante sunt: antivirale, imunomodulatoare, antiimflamatoare, antifibrozante i antitumorale. Interferonul actioneaz exclusiv n faza replicrii virale. Efectul imunomodulator conditioneaz clearance-ul viral. Medicatia antiviral n hepatita cronic Interferon (INT): Tipuri de INT o : INT o-2a, INT o-2b, INT o-2c; Preparatele de interferon sunt: Roferon-A, Intron-A, Alferon-N, Wellferon, Immunoplex-N; Tehnicile de inginerie genetic, AND-ul recombinat, au permis sinteza de interferon; Forme comerciale de interferon - forma obinut prin tehnica AND recombinat utiliznd o u de E.Coli modificat genetic, ROFERON IFN o 2a proteina purificat care conine 165 AA si INTRON IFN o 2 b. Obiectivele terapiei cu Interferon Accelerarea seroconversiei Ag HBe la Ac HBe i dispariia AND-VHB; Creterea nivelului seroconversiei Ag HBs la Ac HBs; mpiedicarea integrrii ADN viral n genomul gazdei. Variante de tratament: monoterapie n cure limitate cronologic; corticoterapienprimtimpcuduratde3-6sptmni, stopare brusc i apoi iniierea terapiei cu interferon o; terapiecombinat-antiviralsau/ialte imunomodulatoare. Obiectivele terapiei cu Interferon Criterii pentru monoterapie cu interferon o: - citoliza de peste 2x valoarea normal persistent; - PBH cu grad necro-inflamator marcat i gradul fibrozei sub 4; - Markeri de replicare viral Ag HBe i/sau AND-VHB; - Status imun CD4 normal funcional; - Absena complicaiilor psihice, renale, cardiace, imune; - Excepional-recomandarepentruciroznumainstadiul compensat Child A. Medicatia antiviral n hepatita cronic Schema recomandat pentru terapia cu Interferon este: - 3 x 3 milioane UI/sptmin s.c. sau i.m. cu durat de 4 luni pin la 6 luni - 12 luni sau - 6-9 milioane/mp/sptmn.Prelungirea tratamentului cu interferon la 12 luni i chiar terapia combinat cu alti ageni antivirali crete semnificativ rata seroconversiei Ag HBe. Rspuns complet: scderea pn la dispariie a DNA-VHB: - Scderea DNA polimerazei; - Ag HBe negativ, Ag HBs negativ; - Normalizare transaminaze, ameliorarea activitii i fibrozei histologic. Rspuns parial: Ag HBe negativ; - Ag HBs pozitiv, scderea sau dispariia AND-VHB; - Normalizarea transaminazelor, ameliorare histologic. Forme de rspuns la terapia cu Interferon o dup criteriul cronologic: - Rspuns complet sau susinut cu durata mai mare de 6 luni de la ntreruperea terapiei; - Rspuns temporar cu o durat mai mic de 6 luni de la finele terapiei cu interferon. Medicatia antiviral n hepatita cronic2.Analogiinucleozidelor:Lamivudina,Famciclovir,Ganciclovir, Adefovir, Lobucavir. Lamivudina(Epivir,Zeffix)inhibitorselectivalreplicriivirale, metabolitulactivestetrifosfat,careinhibrevers-transcriptaza viral: - nhepatitacroniccuVHB,serecomandmonoterapie iniial,terapiecombinatcuINTosaualteantivirale (RibavirinanHepatitacroniccuVHC)saumonoterapie dup INF o; - dozarecomandatestede100mg/zi(limite25-300mg/zi) cu efecte secundare minime i o seroconversie 50-66%; - lacopiiserecomanddozade4mg/Kg/zicuoduratde3 luni n monoterapie; - terapiacombinatInterferonoiLamivudinpeodurat prelungit24 - 32 sptmni confer un plus de siguran i crete rata eficacitii. Hepatita autoimun Hepatita autoimun - inflamaia hepatocelular autontreinut, de cauz necunoscut. Hepatita autoimun se definete prin urmtoarele criterii: - Hipergamaglobulinemie; - Prezena autoanticorpilor serici; - Asocierea cu alte manifestri autoimune; - Histopatologic - leziuni de hepatit periportal; - Rspuns bun la terapia cu imunosupresoare. Hepatita autoimun etiologie Factorii incriminai n etiologia hepatitei autoimune sunt: Factori endogeni: predispoziia genetic cu rol important asociat complexului major de histocompatibilitate HLA A1B8-DR3 pentru tipul 1 de hepatit autoimun. Tipul 2 de hepatit autoimun se asociaz cu antigene de histocompatibilitate HLA DR3, DR7. Factori exogeni: Virusuri - declaneaz rspuns autoimun:- v. rujeolic, v. Epstein Barr, v. herpes simplex tip 1 - VHA, VHE, VHC. Hepatita autoimun - clasificare Clasificarearaportatlamanifestricliniceidetectareaautoanticorpilor evidentiaz 3 tipuri de hepatit autoimun: Hepatita autoimun tip I sau hepatita lupoid - Forma cea mai frecvent, cu un vrf al incidenei la vrsta de 10-20 ani i alt pick la 40 ani fiind mai frecvent la sexul feminin; - Clinic manifestrile evolueaz subclinic fiind de cele mai multe ori diagnosticat n stadiu de ciroz: ascit, varice esofagiene; - Asociazboliautoimune:tiroiditaautoimun,colitaulceroas cronic,rectocolitahemoragic,artritareumatoid,sinovita,anemia hemoliticCoombspozitiv,purpuratrombocitopenicimun, vasculite, eritem nodos, glomerulonefrit; - Markeriimunoserologici:SMA(anticorpiantimuchineted),ANA (anticorpiantinucleari)ianticorpiantiactincuomaimare specificitate dar sensibilitate redus; - Investigaiidelaborator:trombocitopenie,hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie; - Histologic aspect de ciroz; - Rspuns bun la terapie imunosupresiv. Hepatita autoimun tip II - Este caracteristic vrstei 2-14 ani; - Clinic-debutulesteacutsaufulminantcuastenie,icter, hepatomegalie,splenomegalieievoluiecuinsuficienacut hepaticspreciroznproporiemaiimportantdecttipulI (82%); - Asociaz boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet zaharat tip I, rectocolit, anemie hemolitic autoimun, alopecie; - Markeriimunoserologici:AcLKM1(antimicrosomificat-rinichi)pozitivicuantigenintcitocrommonooxigenazaP450 11D6 enzima microsomal, absena anticorpilor ANA, SMA.- VirusulhepatiticCesteimplicatnpatogenieifunciede prezena n ser a Ac VHC tipul II se subdivide:Hepatita autoimun tip II - Tip 2a fr VHC, Ac VHC negativ, anti GOR negativi, frecvent la sexul feminin, titru nalt Ac anti LKM1, valori crescute pentru transaminaze, rspuns favorabil la terapia cu corticoizi; - Tip2bevolueazlaadult, titru reduspentruAcantiLKM1,Ac VHCpozitiv,antiGORpozitiv(autoanticorpmpotrivaunui epitropcodatdecelulagazd)ivaloriredusepentru transaminaze,curspunsslablaterapiacucorticoizi, recomandarea fiind pentru interferon; - Histogenetic se asociaz cu HLA B14, DR3, C4AQ; - Investigaiidelaborator:transaminazelavaloricrescutede 15-50ori,bilirubincrescut,TQprelungit,hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu nivel sczut IgA; - Evoluie - cu recderi frecvente la ntreruperea terapiei. Hepatita autoimun tip III - Predilecie pentru vrsta 30-50 ani, frecvent la sexul feminin; - Imunoserologic se definete prin: - Ac anti SLA (anti antigene solubile hepatice) prezeni, avind ca inta citokeratinele 8 i 18; - ANA, LKM1 abseni; - SMA, Ac antimitocondriali, factor reumatoid, Ac mpotriva antigenului membranei hepatocitare i Ac LP sau anticitosol hepatopancreatic, anticorpi antiactin prezeni; - Investigaii de laborator - valori crescute pentru transaminaze i hipergamaglobulinemie. Hepatita autoimun - tabloul clinic - Debut-insidioscuastenie,fenomenedispepticegreuri, anorexie,durereabdominal,diareeiarnevoluieprurit, artralgii,polimialgii,icterscero-tegumentar,hepatomegalie, splenomegalie,eritempalmar,steluevasculare,spidernevi, ascit, encefalopatie; - Evoluiaestesubclinicdarcumanifestarecliniculteriorn stadiul de ciroz; - 10% sunt forme asimptomatice; - Asociazboliautoimunetiroidit,anemiahemolitic, rectocolitulcerohemoragic,artritreumatoid,purpur trombocitopenic. Hepatita autoimun Criterii de diagnostic Histologic - piece meal necrosis +/- bridging necrosis; Laborator - Cresterea transaminazelor cu raportAST/ALT < 3; - Gamaglobulinele IgG > de 1,5x; - AutoanticorpiANA,SMA,antiLKM1titrupeste1:20lacopili 1:80 la adult; - Seronegativitate pentru markeri virali Ac VHA IgM, Ag HBs, Ac HBcIgM,AcVHC,virusurihepatotrope-citomegalvirus,v. Epstein Barr; - Anamnestic nu s-au administrat preparate de snge sau toxice medicamentoase; - Rspuns terapeutic complet la corticoizi i recdere la sistarea terapiei; - Pentrudiagnosticpozitivsuntexclusealteentiti-hepatitele virale, boala Wilson, deficitul de alfa1 antitripsin, ciroza biliar primitiv,colangitascerozantihepatitapost-medicamentoas. Tratamentul hepatitei autoimune Obiectivele terapiei inducerea remisiei; tratamentul de ntreinere pentru meninerea remisiei. Corticoterapia-se recomand pentru inducerea remisiei, iar preparatele utilizate sunt: prednison, prednisolon cu efect imunosupresiv n tipul I, 2a i III, iar n tipul 2b se recomand interferon. Scheme de terapie n monoterapie sau asociat: - PrednisonsauPrednisolon1mg/Kg/zipinlanormalizarea transaminazelorireducereaprogresivadozelor,timpdeo lun, la doza de ntreinere de 20 mg/zi; - Prednison,iniial50mg/zicureducereatreptatladozade ntreinere de 10 mg/zi, asociat Azatioprin 1-2 mg/Kg/zi la atac i ntreinere; - Prednison, 1 mg/Kg/zi pin la remisie i continuare cuAzatioprin 1-2 mg/Kg/zi. Tratamentul hepatitei autoimune Azatioprina meninerea remisiei induse de prednisolon; durata terapiei recomandate este de minim 5 ani pentru a evita recderile,iarlaunprocentridicatdecazuriserecomand terapie toat viaa. Alte preparate medicamentoase recomandate: - Ciclosporina NEORAL, 4 mg/Kc/zi n 4 administrri zilnic pentrucazurilecarenurspundprinremisielaterapiacu corticoiziiazatioprinipentrureducereaefectelor secundarecorticoterapiei.Dup6lunideterapiese administreazPrednisolon0,3-0,5mg/Kc/ziiAzatioprin 1,5 mg/Kc/zi. - Metotrexatnformelerefractarelaterapiaclasic-doza este de 7,5 mg/sptmn. - Ciclofosfamida,1-1,5mg/kcncombinaiecucorticoizi, initial1mg/kc.Histologics-aobinutremisiameninutcu doze mici de corticoizi 2,5-10 mg/zi i ciclofosfamid 50 mg la 2 zile. Ciroza hepatic la copil Definitie - fibroz difuz hepatic asociat cu noduli regenerativi, consecina alterrii fluxului sanguin lipsa venulelor hepatice terminale, cu dezorganizarea arhitectonicii hepatice i hipertensiune portal. Clasificarea cirozei: I.Dup mrimea nodulilor regenerativi: Ciroza micronodular (nodul hiperplazic cu diametrul 3 1,5 mm) Ciroza macronodular (noduli cu diametrul peste 3 mm) - Forma posthepatitic- Forma postnecrotic Clasificarea cirozei II. Etiopatogenic 1.Ciroze postnecrotice: - Hepatita cronic postviral VHB, VHB, VHD, VHC - Hepatita autoimun - Hepatita postmedicamentoas - Hepatita neonatal Rubeol, Toxoplasmoz, CMV, Lues,V. Herpes. 2. Ciroza din erori nscute de metabolism: - B. Wilson; - Deficit de alfa 1 antitripsin; - Glicogenoza tip IV; - Galactozemia; - Intolerana la fructoz; - Tirozinemia; - Porfiria hepatic; - Fibroza chistic; - Boala Niemann Pick tip C; - Boala Hurler; - Boala Gaucher; - Abetalipoproteinemia; - Hemocromatoza;- Boala idiopatic de stocaj a fierului. 3. Ciroza biliar - Atrezia biliar; - Atrezia de ci biliare extra/intrahepatice; - Colangita sclerozant; - Colangita postoperatorie; - Colestaza familial cirogen Boala Byler; - Indusmedicamentos(fenitoin,imipramin, clorpromazin, tiouracil). 4. Congestie venoas pasiv - Pericardita constrictiv; - Hipertensiunea pulmonar; - Sindromul Budd-Chiari; - Hemangioendoteliomul; 5. Cirozele toxice - Medicamentetoxice(fenotiazine,izoniazid, acetaminofen,fenitoin,alfametilDopa,halotan, fenilbutazon,nitrofurantoin,tetraciclin,metotrexat, sulfonamide,mercaptopurin,steroizianabolici, contraceptive orale); - Intoxicaii; - Terapia de iradiere; - Ciroza copilului indian. Ciroza hepatic tabloul clinic Clinic Ciroza compensat i Ciroza decompensatvascular sau parenchimatos: deteriorarea strii de nutriie - malnutriie, nanism; edeme la nivelul membrelor; icter, prurit, xantoame, eritem palmo-plantar, stelue vasculare; sindrom hemoragipar - gingivoragii, epistaxis, peteii, echimoze; durere abdominal, greuri, vrsturi, abdomen mrit de volum cu circulaie colateral toraco-abdominal, hepatosplenomegalie, ascit, hemoragie digestiv superioar sau inferioar (hematemez, melen) oligurie, IRA. Ciroza hepaticSemne clinice de mare gravitate: Encefalopatie portal-hipertensiv; Hemoragie digestiv prin ruptura varicelor esofagiene, gastropatie portal hipertensiv, insuficien hepatic cu deficit de complex protrombinic. Laborator: hipoalbuminemie; TQ prelungit; fibrinogen sczut; hiperbilirubinemie direct cu colestaz - 5 nucleotidaz, fosfataz alcalin i gama GTcrescute; TGO, TGP crescute; hipergamaglobulinemie; hipercolesterolemie, hiperlipemie. Se recomand - puncia biopsie hepatic pentru dg. histologic i ncadrare. Ciroza hepatic tratament 1. Igieno-dietetic: necesarul caloric 180 -200 Kcal/Kc/zi prin nutriie parenteral sau enteral, cu aport proteic de 3 g/Kc/zi prin formule elementale, polimeri de glucoz, trigliceride cu lan mediu; regim desodat i restricie de lichide; 2. Tratament medicamentos vitamine liposolubile A, D, E, K i minerale Fe, Ca, Zn, seleniu, crom; tratamentul anemiei cu mas eritrocitar, ac. folic, vitamin B12. Ciroza hepatic tratament 3. Tratament patogenic antifibrozant: Prednison, 2 mg/Kc/zi intermitent; Intron A - Interferon o 2b, Interferon gama; Acid Ursodeoxicolic (Ursofalk), 600 mg/m/zi n 3 prize; D-Penicilamin, 300-500 mg/zi; Ascit - regim hiposodat, Spironolacton 3 mg/Kc/zi, Albumin uman, 1 g/Kc/zi i Furosemid, 0,5 - 1 mg/Kc; HDS - protectoare de mucoas, Propranolol 1 mg/Kc,Vasopresin 0,4U/min. CURS 11 SINDROMUL DE HEPATIT NEONATAL SL Dr. Corina Cazan Definiie Afeciuni asociate cu hepatita neonatal i colestaza Diagnosticul de hepatit neonatal i colestaz Tabloul clinic Hepatita neonatal Sindroame de colestaz intrahepatic familial Complicaiile hepatitei neonatale Tratamentul colestazei Sindromul de hepatit neonatal Sindromul Hepatitei neonatale, SHN - include afeciuni cu semne i simptomatologie clinico-biologic asemntoare de diverse cauze - infecioase, toxice, metabolice, genetice. Hepatita neonatal idiopatic -de cauz neprecizat este inclus n SHN. Colestaza - ncetinirea fluxului biliar canalicular, acumularea n snge i esuturi de substane care se excret prin bil, staz biliar n hepatocite i canalicule biliare demonstrat histologic. Sindromul de hepatit neonatalAfeciuni asociate cu hepatita neonatal i sindromul de colestaz: 1. Anatomice: Atrezia de ci biliare extrahepatice; Chistul de coledoc; Stenoza de canal biliar comun; Colangita sclerozant/Litiaza biliar; Formaiuni neoplazice/tumorale. 2. Hepatita idiopatic a nou-nscutului care asociaz colestaz; 3. Infecii: virale - citomegalvirus, herpesvirus, enterovirus, v. hepatitice A, B, C, D, E, HIV, adenovirus, parvovirus, retrovirus tip 3; bacteriene - sifilis, septicemie, ITU, listerioz, tuberculoz; parazitare toxoplasmoz; 4. Sindroame de colestaz intrahepatic familial: Sdr. Alagille; Aplazia de canale biliare intralobulare; Colestaza intrahepatic familial progresiv; Colestaza intrahepatic benign recurent; Sdr. colestatic familial mixt. 5. Afeciuni ale metabolismului care asociaz colestaz: Glucidic - galactozemia, intolerana ereditar la fructoz, glicogenoza tip IV; AA - tirozinemia, hipermetioninemia; Lipidic - b. Gaucher, Niemann-Pick, Wolman; Deficit de alfa1 antitripsin; Mucoviscidoza. 6. Colestaza asociat nutriiei parenterale; 7. Cauze mixte HN/colestaz: toxice medicamentoase, tulburri vasculare hepatice, LES congenital, Histiocitoza congenital. Diagnosticul de hepatit neonatal i colestaz: 1. Iniial: date anamnestice, clinice, culoarea scaunului, bilirubinemie T cu BD crescut peste 20% din BT, gama GT, 5 nucleotidaza, fosfataza alcalin (crescute - indicatori de colestaz), hemocultura, urocultura, Pt + electroforez - hipo albuminemie, hipoglicemie, TQ prelungit, colesterol crete inconstant, ex. urin - pigmen i UBG + 2. n timpul al doilea: ultrasonografie, serologie v. hepatitice, HIV, TORCH, VDRL, consult oftalmologic (corioretinit), clorul n sudoare, sideremie, feritina seric, AA serici i urinari, radiografie oase lungi i craniu, tubaj duodenal pentru evidenierea bilei, biopsie hepatic. Hepatita neonatal tabloul clinic Colestaza extrahepatic: hipotrofie intrauterin nou-nscut la termen; icterul apare precoce n primele 4 sptmni de via dar i tardiv n primele 2 - 3 luni cu stare general bun; icterul apare precoce cu accentuare progresiv; scderea apetitului, refuzul suptului, somnolen, stagnare i regres ponderal, vrsturi, scaune decolorate - acolice, urini hipercrome care pteaz scutecul, erupii maculare sau peteiale, prurit tegumentar; hepatomegalia ferm, uniform, iar splenomegalia variabil prezent. Hepatita neonatal tabloul clinic Colestaza intrahepatic: greutatea mic la natere, prematuritate, sex masculin, malformaii congenitale asociate; icterul este cu debut tardiv i evoluie intermitent, n primele 3-5 sptmni; prurit precoce; starea general modificat, colestaza incomplet cu scaune pigmentate 10 zile, apoi perioade prelungite cu scaune acolice. Hepatita cu celule gigante hepatita neonatal Termen generic - afeciuni cu distrucie hepatocelular, transformarea unor celule n celule gigante prin fuziune sau diviziune, din hepatocite, monocite, celule Kupffer. Hepatita cu Citomegalvirus (CMV) Infecie perinatal - 40-50% din nou nscuii din mame cu infecie primar vor fi cu infecie congenital. Transmiterea este posibil n orice moment dar sechele neurologice survin la infecia din primul trimestru de sarcin; Clinic i biologic: retard mental, microcefalie, calcificri periventriculare, retard psihomotor, surditate, corioretinit, trombocitopenie, hepatosplenomegalie, hiperbilirubinemie direct, transaminaze crescute; Dg.: izolare virus din urin i ci respiratorii n primele 2 sptmni, IgM - Ac specifici CMV, incluzii intracitoplasmatice n hepatocite, AND viral prin PCR. Tratamentul - Ganciclovir i imunglobuline i.v. Profilaxie prin vaccinare cu vaccin recombinat antiCMV. Hepatita cu Herpes simplex - HSV1, HSV2 Transmiterea intrauterin, peri- i postnatal prin ascensiunea infeciei din zona genital la fat sau contactul cu leziunea herpetic n expulzie sau postnatal. Clinic i biologic localizarea leziunilor herpetice la nivelul tegumentelor, bucal, ocular, icter, hepatomegalie, hemoragii gastrointestinale, coagulopatii; Dg. - izolarea virusului din leziunea veziculoas cutanat, LCR, urin, snge, serologie - ELISA, RIF, RFC pentru detecia Ac anti HSV i determinarea AND viral prin PCR; Tratament -administrare precoce de Acyclovir. Hepatita din Rubeola Congenital transmitere transplacentar precoce n primul trimestru de sarcin; Clinic - malformaii oftalmologice, cardiace, neurologice, retard mental, surditate, icter colestatic, hepatosplenomegalie persistent n primul an de via; Dg. - izolare virus din LCR, nazofaringe, snge, urin, Ac antirubeolici IgM i titrul IgG crescut; Tratament - profilaxia prin vaccinare antirubeolic. Alte hepatite de cauz viral Enterovirusuri - Coxackie sau Echovirus - transmitere pre-, intra- i postnatal, precedat cu 2 sptmni de natere prin episod febril apoi citeva zile de sntate aparent urmat de febr, scdere ponderal, scaune diareice, icter i hepatit cu insuficien hepatic. Hepatita cu virus B - de la mama infectat cronic sau n ultimul trimestru de sarcin, n timpul nasterii inghind snge sau secreii.Clinic manifestarea este prezent n primele 1 - 4 luni de viat. 90% din nou nscui sunt infectai n perioada neonatal i dezvolt infecie cronic. Infecii bacteriene Sifilis - Treponema pallidum cu transmitere transplacentar dar i la nastere n contact cu leziunea genital. Sifilisul congenital precoce evolueaz cu hepatit: icter n primele 24 ore i evoluie spre hepatit fulminant, hepatosplenomegalie. Terapie clasic cu Penicilin. Alte infecii bacteriene - infecia de tract urinar, bacteriemie, septicemie - E. Coli cel mai des implicat - icter, hepatomegalie. Infecia cu Listeria monocytogenes determin hepatit la nou nascut. Toxoplasmoza - microcefalie, hidrocefalie, corioretinit, convulsii, retard, calcificri intracraniene, hepatit. IgM prin ELISA. Pirimetamina, sulfadiazina, spiramicina se recomand n terapie. Sindroame de colestaz intrahepatic familial Sindromul Alagille hipoplazia canalelor biliare interlobulare - colestaz cronic, anomalii osoase - vertebr n fluture, stenoz pulmonar, embriotoxon posterior (ocular), facies dismorf - bose frontale, brbie ascutit, hipertelorism cu ochi nfundai n orbite. Colestaza intrahepatic familial progresiv - Boala Byler autosomal recesiv - locus pentru gena afectat pe cromozomul 18; secreia hepatocitar de acizi biliari este afectat; debut n primele 3 - 6 luni de viat la sugar cu G normal, cu diaree apoas, icter, hepatomegalie - bilirubin direct, fosfataz alcalin crescut. Sindroame de colestaz intrahepatic familial Colestaza intrahepatic recurent benign autosomal recesiv sau dominant cu debut n copilrie dar i n perioada de nou nscut i sugar; nu evolueaz ctre hapatit cronic sau ciroz; episoade de icter cu prurit, scdere ponderal i dureri abdominale alternind cu perioade asimptomatice. Complicaiile hepatitei neonatale - colestaza Sindrom de malabsorbie - steatoree, deficit n vitamine liposolubile, minerale; Malnutriie - deficit de cretere; Retenia constituenilor biliari - icter i prurit; Fibroza i ciroza hepatic; Hipertensiune portal - ascit, splenomegalie, varice esofagiene cu hemoragie digestiv.Tratamentul colestazei cronice Malabsorbie - malnutriie: suplimentarea aportului caloric, aport proteic, trigliceride cu lan mediu, acizi grai eseniali, vitamine liposolubile A, D, E, K, corectarea deficitelor de minerale calciu, fosfat, zinc, seleniu, magneziu; Vitamina A, 5 - 25.000 UI/zi; Vitamina D, 1000 - 5000 UI/zi.Retenia constituenilor biliari: se recomand Ursofalk (acid ursodeoxicolic), 15 -30 mg/Kc/zi, Colestiramin, 0,25-0,5 g/Kc/zi; Fenobarbital, 3-5 mg /Kc/zi; Hipertensiune portal i HDS: vasopresin iv, profilactic propranolol, scleroza i ligatura de varice esofagiene, unt porto-sistemic. Ascita: limitarea aportului de sodiu, spironolacton, albumin uman i.v. CURS 12 BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN DUREREA ABDOMINAL RECURENT ABDOMENUL ACUT MEDICAL PARAZITOZELE INTESTINALE SL Dr. Corina Cazan Refluxul gastro-esofagian - Esofagita de reflux - Definiie - Etiopatogenie - Manifestri clinice - Complicaii - Aspecte endoscopice - Tratament Durerea abdominal recurent - Evaluare anamnestico-clinic - Orientare diagnostic Abdomenul acut medical Parazitozele intestinale Refluxul gastro-esofagianDefiniie. Refluxul gastro-esofagian (RGE) este revenirea anormal i repetat a coninutului gastric n esofag ca expresie fie a unor disfuncii ale esofagului distal, fie expresia unor anomalii anatomice. Etiopatogenie.Sistemulantireflux,laniveluljonciuniiesogastricesecomport caosupapcarenvingerefluareadincavitateaabdominalcu presiune pozitiv n cavitatea toracic, respectiv esofag, cu presiune negativ.Bariera anatomic anti-reflux are n structura sa: diafragmul prin pilierul drept; ligamentele-mezoesofagian,gastrofrenic,membranafreno-esofagian; segmentul de esofag abdominal, absent la natere, ulterior este de 1-3 cm; unghiul His-unghiul ascuit fcut de esofag la nivelul cardiei; valvula Gubarow-poriunea endogastric a unghiuluiHis care nchide cardia la creterea presiunii intragastrice; cravata lui Helvetius. sfincterulesofagianinferior(SEI)-lanivelulporiunii distaleaesofaguluipeozonde2-5cmfrafiun sfincterindividualizatanatomic,cuuntonusbazalcrescut cerealizeazopresiunede15-60mmHg.Factorul esenialnprevenirearefluxuluiestediferenade presiune esogastric situat la valori ntre 8 - 15 mmHg n condiiifiziologice,esteaanumitapresiunedebarier. Maturarea anatomic i funcional a SEI se realizeaz la vrsta de 7 - 12 sptmni. refluxul gastroesofagian se realizeaz cu participarea a trei verigi patogenice importante, i anume: 1. Incompetena sfincterului esofagian inferior; 2. Evacuarea gastric ntrziat; 3. Afectarea clearance-ului acid al esofagului. 1. Incompetena SEI este determinat de: a) hipotonia sfincterului esofagian inferior cu reducerea tonusului bazal i presiune la nivel sfincterian sub 5 mmHg este principalul factor ce determin cretera frecvenei RGE. La adult hipotonia SEI se regsete n proporie de 20% pentru cazurile diagnosticate cu esofagit de reflux. Hipotonia SEI este rezultatul disfunciei sfincteriene i dereglrii mecanismelor de control. Creterea tonusului sfincterului esofagian inferior este considerat ca rspuns al creterii presiunii gastrice realizat prin: compresia abdominal extrinsec care se transmite pasiv sfincterului esofagian inferior situat intraabdominal; contracia diafragmului prin manevra Valsalva sau tuse; creterea tonusului SEI ca rspuns reflex la creterea presiunii gastrice. b)relaxareatranzitorieaSEI.Studiiefectuatelacopiiau demonstratcrelaxareatranzitorieaSEInabsena deglutiieiestefactorulmajorcedeterminapariia episoadelorderefluxgastroesofagian.Duratarelaxrii este apreciat la 5- 35 sec.urmat de intervenia activ a diafragmului pentru meninerea competenei sfincteriene.Relaxarea tranzitorie a SEI pare a fi modalitatea de evacuare a coninutului de aer din stomac. c) factori anatomici din componena barierei anti-reflux auunrolbinedefinitncompetenaSEI.Contracia diafragmuluiareunrolesenialnprevenirearefluxuluin timpul realizrii unei presiuni intraabdominale crescute prin strnut,tusesauinspirprofund.ncondiiileunui dezechilibruntrecomponenteleanatomicealebarierei anti-reflux,cumesteherniahiatal,serealizeazrefluxul gastroesofagiandincavitateaabdominalcupresiune pozitiv spre cavitatea toracic cu presiune negativ;d) presiunea gastric; e) volumul gastric realizat de alimente ingerate - dieta cu osmolaritate crescut - i hipersecreia gastric sunt direct implicate n apariia RGE. 2. nrzierea evacurii gastrice Staza gastric determin RGE i leziuni de esofagit. ntrzierea evacurii gastrice este consecina motilitii anormale - disfuncii motorii - fundice sau antrale, a refluxului duodeno-gastric sau asocierii ambelor fenomene.3. Clearance-ul acid al esofagului - este definit prin capacitatea esofagului de a ndeprta coninutul refluat n esofag i astfel reduce contactul prelungit cu mucoasa. Factori care influeneaz tonusul bazal al SEI Factorii de risc exogeni - substane care acioneaz prin creterea tonusului bazal al SEI - metoclopramid, domperidon, ranitidin i substane care determin scderea tonusului bazal - dopamina, benzodiazepine, halotan, opiacee, antagoniti alfa i beta adrenergici, atropina, xantine, antagoniti de calciu, nitroprusiat de sodiu, grsimi, alcool care reduc amplitudinea undelor peristaltice, scad secreia salivar, stimuleaz secreia gastric de acid clorhidric i au i un efect iritant al mucoasei - ceai, cafea, ciocolat, suc de portocale, fum de igar prin intermediul receptorilor nicotinici. Factorii de risc endogeni: afeciuni eso-gastrice: hernia hiatal, malpoziii cardiotuberozitare, gastrite, duodenite, diskinezii antrale; afeciuni cu tulburri respiratorii prin modificarea presiunii toraco-abdominale: astm bronic, mucoviscidoz, stridor laringian; afeciuni generale sau sistemice: diabet zaharat, distrofie, obezitate, diselectrolitemii, colagenoze, dermatomiozita, distrofii musculare, sindromul Sjgren, encefalopatii, sindromul Down. La nou nscut i sugarul mic exist unele particularitai care determin scderea tonusului SEI, iar ca o consecin direct producerea refluxului gastroesofagian cu esofagit de reflux - prematuritate, imaturitatea SEI, poziia supradiafragmatic a SEI. Esofagita de reflux Definiie Esofagitadereflux-inflamaiamucoaseiesofagienecao consecinacontactuluiprelungitdintreconinutulgastro-duodenal i mucoasa esofagian. Esofagitapepticestecauzatdeconinutulnacid clorhidric i pepsin a refluatului - reflux gastro-esofagian. Esofagitanon-pepticsaualcalin,esofagitatripticeste cauzatdeconinutulnacizibiliariienzimepancreaticea refluatului - reflux duodenogastric i esofagian n veriga patogenic sunt acceptai trei factori: 1.Compoziiarefluatului:compoziiamixtarefluatului esofagian este considerat mult mai agresiv. 2.Contactul prelungit al refluatului cu mucoasa esofagian. 3.Structura mucoasei esofagiene cu rol de barier mucosal. Esofagita de reflux manifestri clinice manifestridigestive:vrsturi,regurgitaiecuinstalarea malnutriiei; manifestri respiratorii: apneea prin obstrucie laringian sau apnee de tip central cauzatoare de moarte subit, laringospasm custidor,obstruciebroniccutusenocturnrecurenti manifestrile astmului nocturn, pneumonie de aspiraie; manifestri centrale reflexe : apnee, bradicardie; manifestrineurologice:ruminaie,hipotoniesauhipertonie cuconvulsii,starederuconvulsivcomparabilcu comiialitatea.Poziialateralacapuluiigtului(torticolis) accentuatntimpulmeseisauimediatpostprandialicarenceteazntimpulsomnuluilacareseasociazapneei perioade de cianoz definesc sindromulSandifer; pentru sugar i copilul mic durerea este exprimat prin: plns, iritabilitate, somn agitat, dificulti de alimentare - supt avid urmat de agitaie i refuz. Esofagita de reflux manifestri cliniceLa adolescent simptomatologia digestiv este principala manifestare: durerea tipic retrosternal sub forma de arsur (pirozis) sau arsurculocalizaresubsternal,epigastricexacerbatde sucuriacideiatenuatdelichideantiacide.Arsura retrosternalaparemaifrecventpostprandial,npoziieculcat iar intensitatea durerii nu se coreleaz cu severitatea leziunii; regurgitaiicarensoescarsuraretrosternalapreciateca fiind cu gust acru sau gust amar; disconfort substernal;epigastralgii; fenomenedispepticevagconturateasociatefrecventcu reflux duodenogastric; odinofagia - durere la nghiire cu localizare retrosternal;disfagia ca simptom important pentru reflux const n lipsa de progresiuneaalimentuluiiaparemaifrecventncondiiile instalrii stenozei esofagiene postesofagit. Esofagita de reflux complicaii Complicaii digestive: manifestri hemoragice; - hipersialoree cu striuri sanghinolente; - hematemez/sngeraredigestivocultcuanemie feripriv secundar. Complicaii respiratorii i accidentale paroxistice; Esofagita de reflux complicaii SindromulBarrett-careconstntransformaremetaplazica epiteliuluiesofagiannepiteliuldetipcilindricgastricsau intestinal.Endoscopicseevideniazozonneobinuit, eritematoaslanivelulmucoaseiesofagului.Radiologic, esofagulBarrettpoateasociaulceresofagiansaustrictur medio-esofagian.ComplicaiileesofaguluiBarrettsunt:ulcer esofagian,stricturicufistulizareesofago-traheali adenocarcinom. Stricturapeptic:tabloulclinicestecompletatcumalnutriie, hematemez,anemiaferiprivseveridurereretrosternal. Diagnosticul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat) este urmat de endoscopie pentru stabilirea tipului de stenoz i efectuareadilataiilor.Biopsiademucoasesofagianse impune pentru evidenierea metaplaziei Barrett. Esofagita de reflux aspecte endoscopice Leziuniledescriseendoscopicpermitostadializare,iar nprezentceamaiuzitatesteclasificareaSawary-Miller: stadiull-zonecongestiveneconfluentenesofagul distal; stadiull-leziunieroziveiexudateconfluentecare nu acoper n ntregime circumferina esofagului; stadiullll-leziunihemoragicedifuze,exudate pseudomembranoasepetoatcircumferina esofagului; stadiu lV - complicaii: stenoz, ulcer esofagian. Esofagita de reflux aspecte endoscopice n 1994 la Los Angeles se propune o nou clasificare, i anume: gradulA-unasaumaimulteeroziunicarenu depesc 5 mm. gradulB-oeroziunemaimarede5mmcarenu este continu ntre vrfurile a dou pliuri; gradul C - cel puino eroziune ntre vrfurile a dou saumaimultepliuri,darcarenueste circumferenial; gradul D - eroziune circumferenial. Esofagita de reflux - tratament 1.Msuriconservatoareanti-refluxprinpoziionarei msuri dietetice; Poziie - se recomand procubitul la 30i decubitul lateral stng pentru a diminua refluxul i n acelai timp poziionarea favorizeaz evacuarea gastric i reduce riscul aspiraiei.- Msuridietetice:ngroareapreparatelordelapteprin adaus de cereale, prnzuri reduse cantitativ i la intervale mici, masa de sear se recomand cu cteva ore nainte de culcare. Esofagita de reflux - tratament2. Tratament medicamentos 2.1 Ageni prokinetici - ageni antireflux: - Metoclopramidesteantagonistdopaminic,acioneaz prinblocareareceptorilordopaminergicicentralii periferici-cretetonusulSEIifavorizeazevacuarea gastric;efectelesecundaresunt:methemoglobinemie, sindromulextrapiramidalprinspasme,crizeoculogire, tremurturi,tulburridesomn;aciuneaesteinhibatde atropin.- 0,5 - 1 mg/Kg/zi, n 3-4 prize, cu 15-20 minute nainte de mas;- fiole 2ml/10mg, soluie pediatric, 3 pic = 1 mg; - tablete 10 mg i supozitoare a 10 mg. - Domperidone(Peridys,Motilium)careacioneazprin blocarea receptorilor dopaminergici periferici. -cretetonusulSEI,cretemotilitateatractuluidigestiv,nuare efecte extrapiramidale-0,5-1mg/Kg/zi,n3-4prize,cu15-20minnaintede mas - mod de prezentare - tb. a 10 mg i suspensie de 1 mg/ml. - Cisapride (Prepulsid) este gastrokinetic nondopaminergic, noncolinergic. -crete motilitatea gastroduodenal, crete tonusul SEI -dezavantaj:inducetulburarideritmcardiac(este contraindicat la copii); - 0,6 - 0,8 mg/Kg/zi, n 3-4 prize; - mod de prezentare: tb. 5 i 10 mg, suspensie 1mg/ml.2.2 Protectori de mucoas Gaviscon(alginatdesodiu,acidalginic,hidroxiddeAl, bicarbonatdesodiu)protectordemucoasprinformareaunui gellasuprafaagastriccaredacaparerefluxulreflueazi protejaz mucoasa esofagian; reduce frecvena RGE.-posologie:1-2ml/Kg/zi(1/2-1pachet/doz),n3prize dup mas i o priz la culcare; - moddeprezentare-susp.250mlalginat/5ml,plic 521 alginat de sodiu i tb. de 250 alginat de sodiu. - SucralfatconinesucrozihidroxiddeAliacioneazprin creterearezisteneimucoaseiesofagiene,tamponeazacidul clorhidric i l fixeaz neutraliznd pepsina i acizii biliari.posologie:1 g/doz, n 3-4 prize imediat dup mas i seara la culcare; mod de prezentare - plic de 1 g i tb. de 1 g.2.3 Antagonitii receptorilor H2

Cimetidina(Tagamet,Hystodil)esteblocantalreceptorilor histaminiciH2iacioneazprincretereatonusuluiSEI,nu modificgastrinemia,iardintreefectelesecundarede consemnat-diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare, ginecomastie la doze mari. -posologie: 20 - 40 mg/Kg/zi, n 4 - 6 prize; - mod de prezentare: tb. 200, 400, 800 mg; fiole 2 ml/200 mg; Ranitidina (Zantac), blocant al receptorilor H2, mai bine tolerat-posologie: 2-6 mg/Kg/zi per os sau 1-3 mg/Kg/zi n 2-4 prize; - mod de prezentare - tb. 150/300 mg i fiole 50 mg/2ml. - Nizatidina(Axid),caps.150mg,seadministreaz2x1 caps/zi. - Famotidina,tb.40mg,seadministreaz40mg/zi,npriz unic. 2.4 Inhibitori ai pompei de protoni Derivai de benzimidazol, sunt considerai cei mai puternici inhibitori ai secreiei acide. Omeprazol (Losec) inhibitor al pompei de protoni recomandat n formele severe de esofagit la doz de 20-40 mg/zi, priz unic 4-8 sptmni. - tablete 10 mg i 20 mg; - fiole 40 mg, administrat i.v. 0,7 mg/Kg/zi n 2 prize. - Lansoprazol, preparat mai nou din grupa inhibitorilor pompei de protoni care se administreaz n doz de 30 mg/zi, priz unic. CURS 13 DIABETUL ZAHARAT Dr. Stanca Rceal-Mooc Definiie Insulina Clasificare Etiopatogenie Fiziopatologie Stadializare Diagnostic pozitiv Laborator Forme de debut Forme clinice Diagnostic diferenial Tratament - dieta Diabetul zaharat Definiie: Diabetul zaharat este un sindrom heterogen genetic, etiopatogenic i clinic, datorat unui deficit relativ (tulburarea aciunii) sau absolut (scderea secreiei) de insulin. Acest deficit insulinic determin HIPERGLICEMIE cronic prin incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca surs de energie; perturbri ale metabolismului lipidic, protidic i hidroelectrolitic;complicaii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.) Insulina = hormon secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans ale pancreasului endocrin este format din 2 lanuri polipeptidice: lanul A format din 21 aa i lantul B format din 31 aa, legate ntre ele prin puni disulfidice. =depozitat n celulele beta sub form de cristale de hexameri formai din 6 molecule de insulin legate prin ioni de zinc. Forma fiziologic, activ a insulinei circulante este cea monomeric. precursorul insulinei, proinsulina, ce conine un lan polipeptidic cu 84 aa, se cliveaz n insulin i peptidul C, ambele eliberate n circulaia sanguin n cantiti aproximativ echimolare. Determinarea peptidului C constituie un indicator fidel al secreiei endogene de insulin. principalul agent fiziologic insulinotrop l constituie glucoza care stimuleaz att insulinosecreia ct i insulinosinteza. Se disting:secreia bazal de insulin de aproximativ 0,3 UI/h,secreie postprandial, de insulin stimulat de hiperglicemia postprandial, constituit din 2 faze: faza timpurie, rapid, de eliberare a insulinei, cu vrf la5 -7 minute postprandial cnd se elibereaz insulina existent n stoc; faza secundar, de neosintez hormonal la aproximativ 30 de minute postprandial, proporional cu nivelul glicemiei postprandiale. Efectele biochimice ale insulinei constau n: stimularea utilizrii glucozei cu scderea consecutiva a glicemiei: ficat: crete sinteza de glicogen i diminu gluconeogeneza, muchi: glucoza este transformat n energie sau depozitat sub forma de glicogen, esut adipos: glucoza este transformat n acizi grai liberi i glicerol i depozitat sub form de trigliceride de rezerv, stimularea sintezei lipidice, stimularea ncorporrii aminoacizilor n proteine. La baza acestor mecanisme se afl interaciunea dintre hormon i receptorii membranari specifici cu rol de a lega insulina i de a transmite efectele insulinice intracelular prin activarea tirozinkinazei. Antagonitii insulinei (efect hiperglicemiant) sunt: Glucagonul: crete producia de glucoz la nivel hepatic prin glicogenoliz i gluconeogenez; n condiii de stress crete producia hepatic de corpi cetonici; Adrenalina i noradrenalina: cresc glicemia prin glicogenoliz i gluconeogenez hepatic; cresc concentraia de AGL prin activarea lipazei esutului adipos i cetogenez hepatic; Cortizolul: blocheaza utilizarea periferic a glucozei; STH: stimuleaz gluconeogeneza hepatic i lipoliza cu alimentarea cetogenezei hepatice. Clasificare (1998) DZ tip 1 (DID) caracterizat printr-un deficit absolut de insulin secundar distruciei celulelor pancreatice avnd ca rezultat hiperglicemia cronic secundara scderii prelurii glucozei din circulaie i creterii produciei hepatice de glucoz prin glicogenoliz i neoglucogenez. sunt descrise doua subtipuri: subtipul autoimun, subtipul idiopatic, include 5-10% din totalul pacienilor cu diabet zaharat, administarea insulinei exogene este indispensabil pentru supravieuire.DZ tip 2 (DNID) deficit relativ de insulin prin scderea capacitii secretorii beta insulare sau insulinorezisten; 90-95% din totalul pacienilor cu DZ; debut lent, simptomatologie clinic atenuat, uneori diagnosticul coincide cu diagnosticarea unei complicaii cronice; debut de obicei peste 40 ani, n 80% din cazuri la obezi; dei apare rar la copii i adolesceni, frecvena bolii crete la copilul i adolescentul obez; tratament cu insulin dup ani de evoluie; evolueaz cu cetoz n infecii, stress.Defecte ale funcionrii celulelor Beta pancreatice MODY 1 = defect al HNF (hepatic necrosis factor) 1 alfa,cromozom12; MODY 2 = defect HNF 4 a, cromozom 20; MODY 3 = defect glucochinaz, cromozom 7. Defecte genetice ale aciunii insulinei Insulinorezisten tip A; Leprechaunism; Sindr. Rabson -Mendenhall; altele. Boli ale pancreasului exocrin Mucoviscidoza, Hemocromatoza pancreatic; Neoplazii; Pancreatita; Traumatisme i pancreatectomie, etc. Endocrinopatii Acromegalia, Sindr. Cushing, Hipertiroidism, Feocromocitom, etc. Infecii: Rubeola congenital, Cytomegalvirus, etc. DZ indus de droguri Pentamidina, Acid nicotinic, Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Diazoxid, Tiazidele, Antagoniti beta adrenergici, alfa-interferon. Alte sindr. genetice asociate cu DZ S.Down, S. Klinefelter, S. Turner, S. Wolfram, S. Lawrance-Moon-Biedel, S. Prader Wili, Porfirie, Coree Hungtington, Ataxie Friedreich, etc. DZ gestaional Etiopatogenia DZ de tip 1 Studii clinice, epidemiologice, de genetic molecular, imunologice i biochimice evideniaz faptul c diabetul zaharatde tip 1 este o afeciune poligenica, multifactorial, bazat pe o susceptibilitate genetic i declanat de intervenia factorilor de mediu care induc un proces de distrugere a celulelor beta pancreatice prin mecanism autoimun mediat T celular. Cnd 80 % din celulele beta sunt distruse boala se manifest clinic. Etiopatogenia DZ de tip 1 Predispozitia genetica =argumente: asocierea DID cu boli cu caracter sigur genetic: fibroza chistic de pancreas, hemocromatoza, etc. agregarea familial a cazurilor: risc DZ 0,1 0,4% n populaia general, risc 5 %la cei cu frai, surori, prini cu DZ tip 1, 30 50% la gemeni monozigoi; pentru boala genetic pur concordanta la gemenii monozigoi este de 100%. asocierea DZ tip 1 cu antigenele sistemului HLA situate pe braul scurt al cromozomului 6: HLA, DR3, DR4, B8, B15 i DQ; alela DR2 confera protecie mpotriva DZ. determinarea configuraiei HLA indic riscul apariiei bolii la fraii i surorile unui diabetic. Patogenia autoimun = argumente asocierea DID(tip 1) cu boli autoimune; tiroidita Hashimoto, mixedem, B. Addison; modificrile histopatologice caracteristice ale pancreasului: leziuni de insulit n care limfocitele infiltreaz insulele pancreatice cu tipurile B (secretante de anticorpi), T helper (Th), T citotoxic supresor (Ts), Killer (K), natural killer (Nk); markeri ai procesului de agresiune autoimun: a ) Anticorpi anticelule beta pancreatice (ICA = insular cell antibody) = AC ndreptai mpotriva componentelor celulare sau a citoplasmei cel. beta: AC antiprotein 37kD/40kD, AC-antiprotein 38 kD, AC anti-GAD; studiul lor n familiile de diabetici permite diagnosticul precoce chiar nainte de apariia toleranei sczute la glucoz.b ) Anticorpi antisuprafaa celulelor insulare (ICSA) = prezeni la 70-80 % din pacienii recent diagnosticai;c) Anticorpi antiinsulin (IAA) = insulin against antibody = apar naintea tratamentului cu insulin;d ) Anticorpi antireceptor insulinic. Factorii de mediu InfeciiImplicarea infeciilor virale (virus urlian, rubeolic, rujeolic, coxsackie B1,B2,B5,v. citomegalic, virusul varicelo-zosterian, enterovirusuri - rotavirus) include urmtoarele supoziii: mimarea autoantigenelor, activarea distruciei celulare, exprimarea aberant a antigenelor HLA clasa II la nivelul celulelor beta pancreatice; Rotavirusul ar conine secvene peptidice similare cu GAD, IA-2; anticorpii ndreptai mpotriva proteinelor virale ar putea reaciona ncruciat cu proteinele beta celulare structural homoloage. Alimentaia afumturi n exces, nitrii, nitrai, alimentaia timpurie a sugarului cu lapte de vac, dietele hiperprotidice; Deficitul de vitamina D Factori toxici: rodenticide, streptozotocina, pentamidina, alfa-interferonul. Este cunoscut heterogenitatea DZ insulinodependent din punct de vedere etiopatogenic cu subdivizarea acestuia n: Tip 1A90% din totalul DZ tip1, n momentul diagnosticului 80% au n circulaie ICA i IAA care dispar dup civa ani, etiologie declanatoare: virusuri i substane chimice, caracter HLA B15 DR4. Tip 1B 10% din totalul DZ tip1, asociat cu b. autoimune (Basedow, Adisson, Tiroidita Hashimoto, Vitiligo), IAA n titru mai mare dect tipul 1A; persist toat viaa n circulaie, debut peste vrsta de 30 ani, afecteaz predominant sexul feminin.Fiziopatologie Stadializare DZ Mecanismul de distrucie al celulelor beta pancreatice Factorii de mediu variai pot induce denaturarea structurilor proprii i recunoaterea lor de ctre elementele imune ca fiind strine organismului. Procesul se desfoar ntr-o prim etap sub aciunea celulelor profesionale prezentatoare de antigen:celula dendritic i macrofag. Acestea proceseaz antigenulevidenind partea imunogen prezentndu-l n combinaie cu antigenele HLA clasa II limfocitului Th1. Sub aciunea interleukinelor eliberate de celulele prezentatoare de antigen, limfocitele inductiv ajutatoare nave (ThoCD4) sunt direcionate spre fenotipulTh1. Mecanismul de distrucie al celulelor beta pancreatice Subsetul Th1 al celulelor T printipul 1 de citokine secretate: interleukina 2, interferon gama, factor necrotic tumoral betadomin subsetul de celule T imunoregulator- supresor Th2 i citokinele produse de acestea, tipul 2 de cytokine IL4 i IL10, permind tipului 1 de cytokine s iniieze cascada de procese imune inflamatorii n insule, insulita, culminnd cu distrucia celulelor beta. Tipul 1 de citokine activeaz celulele T citotoxiceLT CD8 care n mare parte interacioneaz specific cu celulele beta i le distrug prin inducerea formrii de radicali liberi de oxigen,oxid nitric, peroxinitrii n interiorul celulelor beta; activeaz macrofagele pentru a produce citokine proinflamatorii (IL1 i TNF), radicali liberi de oxigen i nitrogeni cu toxicitate nalt inducnd apoptoza celulelor beta; ntre receptorul limfocitelor TCD8+ i complexul antigen- molecula HLA de clasa I de pe suprafaa celulei beta se consemneaz i o interaciune antigen specific, avnd un rol efector secundar prin eliberarea de granzim B i perforin, cu rol n declanarea apoptozei. I. Micle Diagnostic pozitiv n prezena unui tablou clinic sugestiv: polidipsie, polifagie, poliurie, nicturie diagnosticul nu ar trebui s ridice probleme, singura condiie este ca medicul care face consultaia s se gndeasc la acest diagnostic. Diagnosticarea multor cazuri n faz avansat de cetoacidoz se explic prin raritatea bolii la copil i neremarcarea de ctre anturaj a simptomelor tipice bolii. Diagnostic pozitiv Semne clinice A) n stadiile precoce poliurie > 2 L/24 h, nicturie, enurezis nocturn, polidipsie, polifagie, astenie fizic i psihic, scdere ponderal. B) n stadiile avansate semne clinice de cetoz: vrsturi, dureri abdominale intense cu aprare muscular sugernd chiar abdomen acut chirurgical, halen de aceton, polipnee acidotic, SDA, precom sau com cetoacidozic. Laborator Hiperglicemie a) glicemia recoltat n orice moment al zilei = peste 180 mg % din SVT (snge venos total) sau peste 200 mg % din PVT (plasm venoas total) + simptomele clinice. b) glicemia jeun peste 120 mg % SVT (140 mg % din PVT) la 2 determinri n zile diferite. Glicemia determinat prin metoda enz. cu glucozoxidaz = VN = 70 -110 mg % Laborator TTOG = demonstreaz incapacitatea de metabolizare adecvat a glucozei, util n stadiile preclinice pentru diagnostic. Conditii de efectuare trei zile anterior fr restricie de glucide, post i repaus la pat 12 h anterior testului, se administrez 1,75 g glucoz/kgc greutate ideal = max 75 g glucoz. se bea n 5 min., se determin glicemia jeun i la 2 ore dup ingestie Glicemie jeunGlicemie la 2 h PVT ------------------------------------------------------------------------- Normalmg % < 100 < 140 mmol/l 140> 200 mmol/l> 7,8> 11,1 ------------------------------------------------------------------------- STOGmg %< 140140 200 mmol/l < 7,87,8 11,1 ------------------------------------------------------------------------- STGJ (IGF) = criterii ADA 110 125 mg.% (STOG scderea toleranei orale la glucoz STGJ scderea toleranei la glucoz a jeun) TTOG = criteriu de diagnostic la copiii provenii din prini cu DZ, gemeni univitelini din care unul are DZ, crize hipoglicemice postprandiale, hiperglicemie + glicozurie depistate cu ocazia unui stress, orice suspiciune de DZ Glicozuria = prezent cnd se depeste pragul renal = glicemie > 180 mg % (la copii 160 mg) Cetonemie, cetonurie Debutul DZ la copil A) Rapid = predominent la copilul mic Simptomele se instaleaz rapid, n 24 36 ore poate evolua spre com diabetic. Pe prim plan sunt tulburri de contien. Deshidratarea se instaleaz rapid, fr vrsturi sau diaree. Poliuria nesesizat, mai ales la copilul sub 3 ani. Enurezisul pus pe cauze diferite. Polipnee fr modificri fizice pulmonare. Cauza de deces la copilul mic, interpretat ca toxicoz de etiologie necunoscut.

Debutul DZ la copil B) Intermediar = n 90 % din cazuri; cu 2 3 sptmni anterior diagnosticului: poliurie, polidipsie, polifagie sau inapeten, scdere ponderal, astenie; ntrzierea diagnosticului (raritatea bolii, anamnez deficitar) => evoluie spre cetoacidoz. C) Lent = copil mare i adolescent. evoluia simptomatologiei clinice pn n momentul instalrii tabloului tipic este prelungit de la 3-6 luni pn la 1-2 ani. pe prim plan: slbire progresiv, ntrzierea creterii Forme clinice ale DZ1 cu debut nainte de 20 de ani 1. Diabetul tranzitoriu al nou nscutului patogenie: imaturitatea ins.Langerhans;mai frecvent: nou-nscutul cu greutate mic la natere, sex F; simpt. tipice + hiperglicemie + glicozurie +/- cetonurie datorit tes. celular redus; sensibilitate mare la insulina exogena; vindecare completa odata cu maturizarea ins. Langerhans. Forme clinice ale DZ1 cu debut nainte de 20 de ani 2. DZ al sugarului 1% din cazurile debutate nainte de 15 ani; antecedente familiale diabetice n 50 % din cazuri; clinic: semnele clasice; sensibilitate mare la insulin. 3. DZ al copilului 1 10 ani forma clasic; particularitate: evolund n perioada de cretere i dezvoltare, echilibrul metabolic afectez parametrii somatometrici. Sindr. Mauriac frecvent la copii cu DZ debutat prepubertar, dezechilibrai metabolic. 4. DZ al adolescentului Prezint particulariti legate de pubertate: labilitatea echilibrului metabolic datorit intensificrii tuturor funciilor vitale ale organismului cu dezvoltare fizic rapid i transformri profunde n sistemele endocrinovegetative i sfera neuropsihic; necesar de insulin crescut 1,5 1,8 u/kgc/zi; frecvent fenomenul Down; problemele psihologice ating maximum de intensitate. 5. DZ al tnrului (17 20 ani) stabilitate metabolic, risc redus de complicaii, necesar de insulin 1u/kgc/zi sau < 1u/kgc/zi. Diagnosticul diferenial Poliuria, polidipsia: cu potomania, diabetul insipid hipofizar (urini hipostenurice, glicozurie absent, fr hiperglicemie); diabetul renal (glicemie normal); faza poliuric a insuficienei renale cronice, tratamente diuretice. Hiperglicemia: cu hiperglicemiile tranzitorii din situaii de stress = traumatisme craniene, AVC, meningoencefalite, pancreatite acute, arsuri, deshidratari acute hipernatremice, medicatie hiperglicemianta. Glicozuria : diabetul renal, sindr. De-Toni-Debre-Fanconi = glicemie normala. Alte meliturii: utilizand testele pe baza de glucozoxidaza specifice glucozei; Diabetul zaharat la debut: cu abdomenul acut chirurgical, toxicoza de exicatie a sugarului, cetonurii de alte etiologii (varsaturi acetonemice, boli ereditare de metabolism) in care glicozuria este absenta; Coma cetoacidozica - Intoxicatii cu etanol, metanol, antigel, streptozotocina, rodenticide; - Intoxicatii cumedicamente: salicilati (testarea urinii cu reactiv Phenistix = culoare violeta), barbiturice, opiacee; - Alte come : hepatica, mixedematoasa, soc; - Afectiuni ale SNC: hemoragie cerebrala, abces, tumori cerebrale, encefalite. Tratament Obiective obinerea echilibrului metabolic pentru toi parametrii (glicemic, lipidic, proteic) pentru a prentmpina complicaiile acute metabolice i cronice degenerative; s asigure o cretere si dezvoltare normale, inclusiv a maturrii sexuale; s permit o activitate fizic i intelectual normal, corespunztoare varstei; Se realizeaz prin dieta echilibrata acoperit de necesarul de insulin i efort fizic adecvat, educaie medical specific aplicat pacientului i familiei, autocontrol glicemic i urinar. Dieta Obiective - s asigure un control glicemic bun; - s menin o greutate corporal ideal; - s previn i s trateze complicaiile acute: hipo- i hiperglicemia, boala, problemele ridicate de exerciiul fizic; - s fie normocaloric i normoglucidic, echilibrat n toi principiialimentari realiznd un aport nutritiv adecvat vrstei copilului; - s satisfac apetitul capricios i variabil al copilului;- s excluda zaharurile rafinate.

Stabilirea necesarului caloric Ex. La 10ani = 1000 + 100 x 10= 2000 cal/zi. Numrul de calorii / zi = 1000 + 100 * V, Numrul de calorii/kgc/zi = 90 3 * V, V = vrsta n ani; Vrsta (ani) Sugar1- 2 2-4 5-7 8-10 11-13 14-18 Necesar caloric cal/kg/zi 110-120100-11080706560, biei 50, fete 50, biei 45, fete Proporia dintre principiile alimentare din totalul caloriilor/24Glucide (50 -55%) Reprezint principala surs energetic a organismului. 1 gglucideelibereaz 4,1 kcal. Lund n considerare viteza de absorbie a glucidelor, proporia optim dintre ele n alimentaie este de 10% monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz) i 90% polizaharide (amidon, glicogen, substane de balast) Se recomand glucide complexeconinute de grne (gru, porumb), cartof, orez, paste i glucide din alimente care conin fibre solubile (vegetale, legume, ovz i fructe) care reduc viteza de absorbie a glucidelor si mbuntesc metabolismul lipidic. Fibrele insolubile din grne i cerealembuntesc funcia biliar. Din punct de vedere al sursei de glucide alimentele se mpart n: - fr glucide: carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, grsimi etc; - coninut redus de glucide ( aproximativ 5 %) : lapte, brnz de vaci, legume, pepene, ardei, castravei, conopid, dovlecei, fasole psti, varz, roii, vinete, spanac, etc; - coninut de glucide de peste 10% la 100 grame produs: pine - 50%; orez, cartofi, paste finoase cntrite fierte - 20%; fructele 10-15%; morcovi, sfecl rosie, elin, ptrunjel - 10 %. Lipide (30- 35%) Reprezint cea mai compact surs de energie (grsimi de rezerv). Sunt grsimi de structur i intervin n dezvoltarea sistemului nervos central. - 1 gram de lipide elibereaza 9,3 Kcal; - se recomand dieta srac n acizi grai saturai ( coninui n produse animale: lapte, brnz, unt, carne roie) i n acizi grai transnesaturai (coninui n preparate finite: biscuii, prjituri, ciocolat, anumite margarine) implicai n creterea niveluluiLDL, scderea nivelul HDL cholesterol; - un rol benefic n controlul lipidelor sanguine i protecie cardiovascular l are dieta bogat n acizi grai polinesaturai (Acizii Alinoleic, Eicosapentaenoic, Docosahexaenoic) derivai din vegetale: gru,floarea soarelui, soia sau ulei de pete marin, in acizi grai mononesaturai (acidul oleic n mod deosebit) coninui n msline, susan, rapi, arahide, migdale, avocado. Proteine (15- 20%) Proteinele sunt indispensabile vieii. Alctuiesc structurile celulare , intr n compoziia enzimelor i hormonilor. - 1 gram deproteine elibereaz 4,1 Kcal; - se recomand70- 75 %proteinede origine animal;25-30 %proteine de origine vegetal cu un coninut redus de acizi grai saturaidarbogate n glucide complexe i fibre (fasole, linte, soia); - aportul de proteine descrete odat cu vrsta : 2 g/kgc n mica copilarie, 1 g/kgc la 10 ani, 0.8 0.9 g/kgc n adolescena trzie; - cantitatea de fibre alimentare recomandat zilnic este de 40 gr: mbuntesc controlul glicemic i reduc numrul de hipoglicemii;Colesterolul nu trebuie sa depeasc 300 mg/zi; Alcoolul este contraindicat. Vitamine si minerale - Nu necesit suplimentare dac nu se deceleaz deficiene; - Se recomand consumul de fructe i vegetale proaspete bogate n antioxidani: tocoferol, carotinoizi,vitamina C, flavonoizi.Alimente interzise: zahr, bomboane, ciocolata, halva, siropuri, biscuiti cu zahar, stafide, bauturi cu zahar. Indulcirea alimentatiei se face cu edulcorante: a) necalorigene: zaharina (4mg/kgc), ciclamatii (2,5 mg/kgc/zi) b) calorigene; sorbitolul (0,5 gr/kgc/zi) xylitol, aspartam (50 mg/zi) Planificarea meselor (meal planning ) - repartizarea glucidelor pe mese, in corelatie cu activitatea pacientului si injeciile de insulina, avand ca obiectiv evitarea hipo sau hiperglicemiilor. Meniul este fractionat in 6 mese / zi cu urmtoarele procente de glucide: - 3 mese principale la orele : 7 = 20% glucide, 13 = 30% glucide, 19 = 20 % glucide - 3 gustri la orele 10; 16;22 = 10% glucide. - Gustrile dintre mese previn hipoglicemiile secundare varfului de aciune al insulinei. CURS 14 DIABETUL ZAHARAT Dr. Stanca Rceal-Mooc Insulinoterapia Exerciiul fizic Autocontrolul Educaia Efecte secundare Remisiunea parial Complicaiile diabetului - Cronice - Acute, coma diabetic cetoacidozic Managementul terapiei n ambulatoriu Integrarea socio-profesional Insulinoterapia = absolut obligatorie n toate cazurile de DZ tip1 INSULINA se clasific n: A.) Dup origine insuline umane obinute prin biosintez (inginerie genetic) i semisintez; cu aciune rapid (Actrapid, Humulin R); cu aciune prelungit (Insulatard, Humulin N). analogi de insulin reprezentai de insuline cu structur molecular modificat, obinui prin inginerie genetic: cu aciune ultrarapid,conferit de obinerea structurii monomerice imitnd secreia fiziologic de insulin: Insulina Lispro = Humalog; insulina Aspart=Novorapid cu aciune lent: au avantajul, comparativ cu insulinele umane cu aceeai aciune, al absorbiei de lung durat, de aproximativ 24 de ore, constant, fr vrfuri mari de aciune evitnd hipoglicemiile nocturne. Sunt ideale pentru terapia bazal. Insulina Glargine (Lantus); insulina Detemir B.) Dup concentraie distingem preparate cu: 1 ml,coninnd 40 UI insulin: flacoane a 10 ml;1 ml,coninnd 100 UI insulin: flacoane a 10 ml, cartue a 1,5/3 mlC.) Dup durata de aciune Tipul aciunii D e n u m i r ec o m e r c i a l D u r a t ap n l ae f e c tE f e c tm a x i ml aD u r a t e f e c tM o d u l d ea d m i n i s t r a r eU l t r a r a p i d H u m a l o gN o v o r a p i d0 - 1 5m i n2 0 - 6 0m i n3 - 4o r es . c . , i . m . , i . v .R a p i d A c t r a p i d H MH u m u l i n R H M3 0 - 6 0m i n1 5 m i n2 - 3o r e3 0 m i n6 o r e9 0 -1 2 0 m i nS u b c u t a n a tI n t r a v e n o sI n t e r m e d i a r e :I n s u l a t a r d H MH u m u l i n N H M 1 . 5o r e 6 - 8o r e 1 0 - 1 2o r e S u b c u t a n a tP r e l u n g i t L e n t e :L a n t u s , D e t e m i r 1 . 5o r e 2 4 o r e S u b c u t a n a tP r e m i x a t e M i x t a r d 1 0 , 2 0 , 3 0 , 5 0H u m u l i n M 1 , 2 , 3 , 5H u m a m i x 2 5 / 7 53 0 - 6 0m i n 1 5 - 3 0m i nB i f a z i c B i f a z i c1 4 - 1 6o r e 1 4 - 1 6o r eS u b c u t a n a t S u b c u t a n a t PROPORIILE NTRE TIPURILE DE INSULIN / PRIZA ADMINISTRAT, DIN DOZA TOTAL / 24 ORE Tratament intensiv IR 60 70% din DT/24 h IP 30 40 % din DT/24 h Tratament intensiv IUR 60 70% din DT/24 h IP 30 40 % din DT/24 h Tratament conventional IR 30 40 % din DT/24 h IP 60 70 % din DT/24 h Tratament conventional IR 30 40 % din DT/24 h IP 60 70 % din DT/24 h DimineataIR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 4 U pentru fen. dawn IUR ~ 1/3 din IR/24 h + 2 4 U pentru fen. dawn IR 1/3 din DT/24 h2/3 din DT/24 h, din care: 1/3 IR 2/3 IP PranzIR ~ 1/3 din IR/24 hIUR ~ 1/3 din IR/24 h IR 1/3 din DT/24 h SearaIR ~ 1/3 din IR/24 h + IP (30 40 % din DT/24 h) IR ~ 1/3 din IR/24 h + IP (30 40 % din DT/24 h) 1/3 din DT/24 h, din care: IR 1/3 sau IP 2/3 sau 1/3 din DT/24 h, din care 1/3sau IR 2/3 sau IP Tratamentul insulinicintensiv Imit secreia fiziologic de insulin. Insulina cu aciune prelungit inlocuiete secreia bazal pancreatic.IR suplinete secreia de insulin necesar meselor Numrul de injecii este de 4-5/24h IR 60-70% din DT/24h: ora 7, 13, 19 - cate 30 % din IR IP 30-40% din DT/24h: administrat doz unic seara (22) sau divizat n 1/2 - dimineaa (7) i seara (22) Necesar de insulin/24h (DT)- Debut : 1 1,5 U /kgc - Remisie: < 0,5 U /kgc - Uzual: 0,8 1 U /kgc Necesarul de insulin crete -la pubertate= 1,5 2 U /kgc/zi - in infecii, stress, traumatisme N.B. Insulinase adm. cu siringa, Penul (stiloul de insulina), pompa, pancreasul artificial (exceptional), injectomat (exceptional) se adm. uzual cu 20 min. nainte de mas. Intervalul injecie mas variaz in funcie de val. glicemiei; Ex : - la glicemie de 60 mg % intai masa, urmat de administrarea insulinei; n acest situaie se reduce doza de IR cu 1U; - la glicemie de 80-100 mg% masa la 5-10 min. dupa injecie - la glicemie de 100-120mg% masa la 15-20 min dupa injecie - la glicemie de 160mg% masa la 30 min dupa injecie N.B: 1 U IR scade glicemia cu aprox. 40 mg la adolescent; 70-100 mg la copil mic; Ex: la glicemie de 160mg% se crete doza cu 1 U IR; la 200mg% cu 2 U etc. se adm. s.c. (in coma si i.v.) pe feele anterioare i laterale ale coapselor, braelor, periombilical, fese; se schimb locul de injectare de la o injecie la alta ptr. a evita lipodistrofia; Viteza de absorbie a insulinei difer in funcie de locul de injectare: rapid - abdomen, medie - brae si coapse, lent - fese; e accelerat de: expunere la soare, baie cald, masaj local, exerciiu fizic i este invers proportional cu doza injectat.Exercitiul fizic = al treilea factor terapeutic. Efecte benefice scade glicemia in timpul i dup exerciiu; amelioraz sensibilitatea la insulin; amelioreaz profilul lipidic; scade TA; Gr la supraponderali; Senzaie de confort i bine. Riscuri:- hipoglicemia (glicemia nainte i dup efort) - hiperglicemie i cetoacidoza (efort f. intens) - agravarea complicaiilor cronice. - interzis n dezechilibru metabolic N.B. Se impune adaptarea dozelor de insulin i aportul de glucide la efort. Ex: aport suplimentar de 10 g glucide la 30 min efort .Autocontrolul Efectuat zilnic la domiciliu are ca scop adaptarea dozelor de insulin, variabile uneori de la o zi la alta (intervin infecii, stress de diferite cauze, efort fizic variabil, aport alimentar variabil) n vederea obinerii unui echilibru metabolic bun. Monitorizare:- glicemii pre- si postprandiale de 3-4 ori/zi; ora 3 noaptea odata pesptman; - glicozurii intre pranzuri i din urina proaspt; - cetonuria la valori ale glicemiei de 250-300mg%. Pentru determinarea glicemiei se apeleaz la aparate electronice tip One - Touch, Accu - Check; pentru determinarea glicozuriei se utilizeaz bandelete tip Diaburtest i Ketotest pt cetonurie. Echilibru metabolic bun:- glicemie preprandial =80-110mg% - glicozurie si cetonurie absente Rezultatele autocontrolului sunt consemnate in caietul de autocontrol. Educaia In cursul primei spitalizri pacientul i familia sunt supui unui program de educaie medical intensiv de ctre medicul pediatru diabetolog. Ideal ar fi echipa multidisciplinar: pediatru diabetolog, asistenta dietetician, asistenta educatoare, asistenta social, psiholog. Obiective: - obinerea/ ameliorarea echilibrului metabolic - autonomie terapeutic pentru copil si familie - evitarea spitalizrilor repetate Educaia vizeaz - dieta - insulinoterapia: preparate; autocontrolul cu adaptarea dozei de insulin la glicemia preprandial, la situaii particulare (aport suplimentar de glucide - zile onomastice, efort fizic neplanificat, boal) - atitudine terapeutic in fata complicaiilor acute: hipoglicemie, cetoza - noiuni despre complicaiile cronice etc. Educaia se reia n cadrul dispensarizrii din ambulator adaptate la situaiile aprute in evoluie.Efecte secundare ale tratamentului cu insulina Lipodistrofia (hipertrofic sau atrofic) factori favorizani: preparate impure, tehnic deficitar tratament: schimbarea locului de injecie, schimbarea tehnicii, preparate cu un nalt grad de purificare Alergia la insulina Conduita: schimbarea preparatului de insulin Fenomenul Somogy = hiperglicemie matinal consecutive unei hipoglicemii nocturne nemanifestate clinic. Hiperglicemia apare secundar hipersecreiei hormonilor de contrareglare. Conduita: reducerea dozei de insulin seara Remisiunea pariala (luna de miere a diabetului) = perioada de timp in care se obine un echilibru metabolicbun datorit unei rezerve pancreaticerestante, secretoare de insulin, apreciatprin dozarea peptidului C (precursor al insulinei) Caracteristic - necesar de insulin exogen < 0,5 U/kg - limitat in timp Durata remisiei favorizat de - dezechilibrul metabolic iniial mai uor - tratamentul intensiv cu insulin - sex masculin - subiecii HLA DR3 Complicaiile diabetului zaharat tip 1 1. Fenomenul zorilor ( Dawn phenomen) = creterea glicemiei i/sau a cantitii de insulin necesar pentru meninerea normal a glicemiei ntre orele 4 (5) -8 dimineaa. (exclude fen. Somogy sau subinsulinizarea.) Cauze : scderea sensibilitii periferice la insulin; dezechilibrul metabolicdetermin creterea secreieinocturnea STH si consecutiv creterea produciei hepatice de glucoz. Conduit: adm. IP la ora 22 (23).; utilizarea analogilor de ins. cu aciune prelungit Complicaiile diabetului zaharat tip 1 2. Sindromul Mauriac Cauze : dezechilibru metabolic cronic prin subinsulinizare + diet dezechilibrat. Clinic =nanism, obezitate facio-troncular, facies cushingoid, hepatomegalie, osteoporoz, infantilism genital, dezechilibru glicemic, hiperlipemie. Conduit : tratament corect efectuat cu echilibru metabolic bun consecutiv amelioreaz sindromul Complicaiile diabetului zaharat tip 1 3.Diabetul instabil (brittle diabetis) oscilaii mari si inexplicabile ale glicemiei, cetoacidoza alternand cu hipoglicemii rapid instalate i neprevizibile. Se exclud:- subinsulinizarea; - afeciuni organice - hipotiroidism, infectii cronice; - erori terapeutice - dieta, injectii in zone de lipodistrofie; - fen. Somogy sau Down. Patogenie: absena rezervei de insulina endogena; insulinorezistena periferic (anomalii de absorbie a insulinei); perturbari ale hormonilor de contrareglare: glucagonul i catecolaminele cu rspuns inadecvat la hipoglicemie. Conduita : autocontrol frecvent, ritmicitatea orelor de mas, uniformizarea intensitii efortului fizic. Complicaiile diabetului zaharat tip 1 4. Sindr.Nobecourt aceleaimanifestri ca n sindr. Mauriac mai puin obezitatea = nanism slab. 5. Complicaii infecioase : piodermite, abces dentar, Tbc, septicemii, pielonefrite. Complicaii cronice, degenerative Microangiopatia (nefropatia, retinopatia) Macroangiopatia Cataracta Parodontopatia, etc. Complicaii cronice, degenerativeA.) Stadiile de evoluie a nefropatiei: 1. Hiperfuncie si hiperfiltrare = n momentul dg; creterea volumului renal + creterea FGR 150 ml/min; 2. Silenios = asimptomatic; normoalbuminurie (< 30 mg/24 h), la efort microalbuminurie;FGR normal sau crescut; TA normal sau moderat crescut. 3. Nefropatia diabetic incipient: Microalbuminurie20 200 ug/min sau 30 300mg/24h; Modificri structurale renale; TA crescut; 80 % din cazuri evolueaz spre nefropatie clinic manifest. 4. Nefropatia diabetic clinic proteinurie peste 0,5 gr/24h=microalbuminurie > 30 mg/ 24h; FGR crescut; HTA. 5. Uremie terminal B.) Formele clinice ale nefropatiei diabetice. Proteinuria izolat: 0,5 3 gr/zi +/- cre;terea TA diastolice > 95 mm Hg Asocierea HTA => accelereaz evoluia spre IRC Sindromul Kiemmelstiel Wilson = proteinurie important + edeme (hipoproteinemie+ proteinurie) + HTA . Evolueaza in luni sau ani spre insuf. Ren. Cr. Nefropatia diabetic mixt= sindr. Kimmelstiel -Wilson + pielonefrit cronic. Insuficiena renal cronic : la 4-8 ani de la instalarea proteinuriei persistente; deces n 2-3 ani. C.) Conduita Microalbuminurie de 30 300 mg/24h+ TA de granita = stoparea evolutiei prin : normoglicemie alimentatie hipoproteica = 0,8- 1 gr proteine/ kgc/zi prevenirea si tratamentul HTA prin restrictie de Na, trat. Med. cu inhibitori ai canalelor de Ca, inhibitori ai enzimei de conversie. Complicaiile oculare Afectarea ocular in diabet este multipl cuprinznd toate structurile oculare: corneea: ulceraii corneene; cristalin: cataracta diabetic; iris: iridociclit, glaucom. Cea mai frecvent = microangiopatia vaselor retiniene= retinopatia diabetic; prezent n 10% din cazuri dup 10 ani de la debutul bolii, 50% dup 15 ani de evoluie, 90% dup 25 ani. Clasificare: - Retinopatia neproliferativa; - Retinopatia proliferativa; - Hemoragii in vitros ; - Maculopatia diabetica. NB evol. spre cecitate ! Depistare precoce prin angiofluorografie (dg. cu 5 ani mai devreme decat FO). Conduita: * precoce = echilibru metabolic bun, Vit. C, E, K, dobesilat de Ca, salicilai; * stadii tardive: fotocoagulare, vitrectomieComplicaii acute Hipoglicemia = scderea glicemiei sub 60mg% Cauze:- supradozaj insulinic; scderea necesarului de insulin, remisie, IR., hepatopatii; - aport inadecvat de hidrai de carbon: intarzierea sau omiterea unei mese; - modificri in absorbia glucidelor: varsaturi, diaree, gastropareza; - efort fizic excesiv necorectat prin administrare de glucide sau scderea dozei de insulin; - consumul de alcool (diminu glicogenoliza hepatic). Complicaii acute Clasificare uoara = foame, transpiraii reci, paloare, cefalee, tremurturi aleextemitilor, grea, varsaturiTratament: 20g glucide (10g din fruct = 80 g banana + 10g din paine, biscuiti) medie = ameeli, confuzie sau agitaie, mers nesigur, tulburri de vorbire i comportament. Tratament: 20g 30 g glucide din zahr, Coca-Cola, suc de fructe + 20 g glucide din 10 g fruct i 10 g paine (lent absorbabili) sever = convulsii i com (tegumente acoperite cu transpiratii reci,vascoase, midriaz, ROT vii, mioclonii sau convulsii)Complicaii acute Tratament: nu se administreaz lichide pe cale oral;- se administreaz glucagon im sau sc 0,5 mg < varsta 10 ani sau 1 mg > 10 ani; + glucoz PEV 33% 30-40ml sau glucoz 20% (0,2g/kgc=1 ml/kgc), sau glucoza 10 % 2 ml/kgc, ulterior soluii zaharate, biscuii sau glucoz PEV (dac tolerana digestiv nu se restabilete) NB: Copilul va avea ntotdeauna asupra sa zahr sau insulin; Unui diabetic gsit n com i se va administra glucoz i.v. sau zahr buci ntre arcadele dentare i pereii vestibulari; Doza urmtoare de insulin se reduce sau se anuleaz; Prevenire prin educaie, autocontrol; Depistarea cauzei pentru a evita repetarea hipoglicemieiComa diabetic cetoacidozic inauguralsau la diabetic cunoscut : declanat de factori precipitani: * infecii, traumatisme, stress. * doze insuficiente de insulina * exces de aport glucidic. Clinic poliurie, polidipsie, astenie. anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (pot imita abdomenul acut chirurgical), halen de aceton crampe musculare (semne de cetoza + hipo K-emie) Aspect clinic * bolnav obnubilat, apatic , flasc, hipoton, * SDA severa: tegumente uscate, reci, palide: facies incercanat cu globi oculari infundati in orbite, nas efilat, buze uscate,limba prajita, realizand un aspect pseudo-cadaveric in contrast cu * respiratia Kussmaul, ampl, zgomotoas, cu halende aceton (apare la ph sub 7,2) * somnolen ,dezorientare, com. Starea de contien depinde de gradul osmolaritii: in coma osmolaritatea > 330 mOsm/l. Biologic - Hiperglicemie > 400 mg % (600- 800, rar > 1000mg %) NB. Glicemia poate fi < 300 mg % : * i-au administratinsulina, * alcoolici * au epuizat neoglucogeneza (se afla de mult timp in acidoza)- Glicozurie - Cetonemie + cetonurie. - Acidoza metabolic:- ph-ul sg 7.15; glicemie >300NaCl 9%oglicemie 180 -300 NaCl 9 %o + gluc 5%glicemie 80 180 NaCl9%o + gluc 10 % Se adm. KCl; 74 %o dupa restabilirea diurezei: 20-40 mEq/l sol PEV sau 3-5 mEq/kgc/24h ; electrolii: Ca, Mg, P. La aprox. 12 ore se testeaz tolerana digestiv : se adm. ap mineral, compot, suc de fructe, sup de legume, gris cu lapte. Din ziua a II-a glucidele se repartizeaz fracionat pe 6 mese, conform necesarului. Tratamentul infeciei declansatoare : se administreaz antibiotic parenteral in funcie de etiologia suspicionat. B) Insulinoterapia linia 2 de PEV Se utilizeaza numai insulina cu actiune rapida, n doze mici, administrat n PEV, avnd ca scop scderea lent progresiv a glicemiei cu ~70-80mg/h. Doza iniiala (ora 0)0,1U insulina/kgc/doza i.vn bolusApoi 0,1U/kgc/h n PEV EX: compoziia PEV cu insulin: 150 ml NaCl0,9% + 50 U Insulin rapid (Actrapid, HumulinR) => 1 U IR /3 ml. La un pacient cu greutatea de 30 kg se adm doza iniial de 0,1U x 30 kg = 3 U insulin; apoi 3 U x3 ml = 9 ml/h. Doza de insulina variaz n funcie de valoarea glicemiei: *0,15 U/kgc/h dac glicemia nu scade cu ~ 50 mg/h *0,05 U/kgc/h la glicemie de ~ 150-200 mg% *0,025 U/kgc/h la glicemie de ~ 100-150 mg % *insulina se suprim temporar la glicemie 3-4 episoade/an; din totalul infeciilor respiratorii acute, 95% intereseaz cile aeriene superioare cu forme clinice uoare; 5% - infecii respiratorii inferioare cu tablouri clinice uneori severe ce impun deseori spitalizarea; Otita medie proces inflamator al mucoasei care tapeteaz urechea medie (casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide i trompa lui Eustachio); consecina de cele mai multe ori a infeciei cilor respiratorii superioare; este una din cele mai frecvente infecii ale copilului - reprezint 33% din consultaiile din cabinetele medicale; - 80% din copiii pn la 3 ani au avut un episod de otit; 50% - 3 sau mai multe episoade; - 40% din copii prezint infiltraie persistent 4 sptmni, 10% - 3 luni; incidena maxim: 6-36 luni; - vrf ntre 6-12 luni (trompa lui Eustachio este scurt, larg, poziie orizontal, comunicnd larg cu cavitatea timpanic i antrul, drenajul urechii medii fiind ngreunat de poziia pe spate a sugarului); - apare mai frecvent la biei; se poate vorbi de o predispoziie familial; Factori favorizani - procese inflamatorii; - tumorile i malformaiile congenitale ale rinofaringelui - malocluzii (anomalii faciale, disfuncii ale trompei Eustachio); - deficite imune; prematuritate; - malnutriie; frig, umezeal; - condiii sociale: familii numeroase, fumat pasiv, colectiviti; alimentaia n decubit; Factori determinani alergii, sinuzite, diskinezii ciliare Bacteriile izolate la nivelul urechii medii sunt Streptococcus pneumoniae, 30 50% din cazuri (cu multe tulpini rezistente la penicilin, uneori i la cefalosporine) Haemophillus influenzae, 15 20% din cazuri, cel mai des tulpini netipabile,necapsulate, mai rar de tip tulpinile de tip b sunt mai frecvent izolate la copilul mare i adult; n 25% din cazuri infecia otic se nsoete de bacteriemie sau meningit Moraxella catarrhalis, se izoleaz n 7 10% din cazurile de otit medie, majoritatea cu rezisten la penicilin i amoxicilin Bacilii gram negativi, produc 20% din otitele nou-nscutului; Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia intervin n cazurile asociate cu infecii ale cilor aeriene inferioare; Virusurile sunt mai rar ntlnite, n 6 10% din cazuri: virus sinciial respirator, virusuri parainfluenzae, adenovirusuri; infecia viral produce obstrucie tubar, cu multiplicarea bacteriilor n urechea medie i suprainfectarea bacterian a acesteia; Tabloul clinic - variabil, la nou-nscut i sugar: asimptomatic sau manifest; - simptome nespecifice precum iritabilitate, vrsturi, diaree; - debut infecie ci aeriene superioare: rinite, rinofaringite, febr, agitaie, iritabilitate, rinoree, copil agitat, se alimenteaz i doarme cu dificultate; simptome asociate: tuse, vrsturi, diaree, conjunctivite ele preced cu 1-2 zile apariia semnelor i simptomelor specifice otitei; otalgia uni- sau bilateral - cel mai specific; pot fi prezente: diminuarea auzului, acufene, ameeli. - n evoluie- timpanul se poate perfora spontan; - apariia unei secreii n conductul auditiv extern (seroas sau purulent); - Perforaia este nsoit n general de ameliorarea strii generale i scderea febrei Examenul clinic - stare contien; - semne de iritaie meningee; - tumefacia arieiretroauriculare. Formele cronice - diminuarea auzului; - perforarea timpanului; - otoree fetid; Complicaii mastoidita antrita meningita abcesul extradural tromboflebite de sinus venos abcesul cerebral abcesul subdural Otoscopia Ideal cu otoscop pneumatic (mobilitatea timpanului): timpan aspirat; reflex luminos disprut; apoi , timpan: congestiv; opacifiat; bombat; cu mobilitate redus. Timpanocenteza se practic pe ac cu aspiraie pentru nsmnare i culturi; indicaii: otita supurat cu evoluie de peste 3 luni i care nu rspunde la tratamentul medicamentos; nu se efectueaz de rutin. 2 3 1. Timpan hipervascularizat, 2. Timpan cu bule, otit seroas 3. Timpan bombat, otit colectat 2 Otoscopie 1 3 Tratament dei studii documentate susin posibilitatea unei vindecri spontane a unor forme de otit medie seroas, scderea marcat a complicaiilor ca urmare a utilizrii corecte a antibioterapiei, fac ca aceasta s fie totui indicat n continuare; ca urmare a germenilor cel mai frecveni implicai n etiologia otitei medii acute, medicamentul de prim intenie rmne Amoxicilina.

Prima reevaluare se face dup 2-3 zile dac febra i otalgia persist, se va efectua timpanocenteza pe ac pentru examen bacteriologic i drenaj; se va recomanda amoxicilina-clavulanat sau ceftriaxona(parenteral la cei ce nu suport administrarea oral); durata clasic a tratamentului este de 10 14 zile, dar sunt studii care arat rezultate similare cu cefalosporine dup 5 zile de tratament. Practica arat c Amoxicilina este activ impotriva a numeroi germeni:Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cataralis antibiotic de prim linie durata tratamentului: 10 zile la otite medii se recomand doza de60-90 mg/kg/zi n caz de H. influenzae/Moraxella productori de beta lactamaz se recomand amoxicilina-clavulanat Evoluie nesatisfctoare copil < 18-24 luni; istoric otite medii recurente; anomalii anatomice; deficite imune. Otita medie cu pneumococ Amoxicilin n doze mari (80-90mg/kg/zi); durata standard 10 zile; otitele necomplicate,la copilul > 5 ani pot fi tratate doar 5 zile; situaiile necomplicate la copilul > 5 ani pot fi tratate 5 zile n caz de H. influenzae sau de Moraxella catarrhalis productori de beta-lactamaz se recomand amoxicilina-clavulanat; pt. alergicii la betalactamine se recomand: Eritromicina, Claritromicina (15-20 mg/kg/zi) = 10 zile Azitromicina (10-12 mg/kg/zi) = 5 zile Pt. germenii multirezisteni: Clindamicina Indicaii pentru spitalizare- prematuri - distrofici - stare toxic sever Msuri suportive - paracetamol; - decongestionante nazale; - antihistaminice; - aport suplimentar de lichide; - umidifierea atmosferei Msuri profilactice - vaccin antigripal; - vaccin antipneumococic polivalent; Evoluie Serozitate restanta n urechea medie dup tratament, 70% din cazuri; 40% dup 4 sptmni; 10% dup 3 luni, diminuarea auzului. pentru prevenirea recurenelor antibioterapie profilactic, 1 2 luni Amoxicilin, 20 mg/kg/zi, n 2 prize dac exudatul otic persist peste 4 luni Implantarea tub trans-timpanic; Adenoidectomie. Mastoidita Sinuzita infecia sinusurilor paranazale; obstrucia orificiilor sinusale; inflamarea sinusurilor i a mucoasei nasale rinoreea purulent, persistenta i congestia nazal sunt corelabile cu sinuzita i pot surveni ca urmare a asocierii acesteia din urm. Ageni etiologici Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catharalis; rinovirusuri, adenovirusuri, virus gripal tip A, virus paragripal, Candida, Aspergillus Elemente importante orificii de drenaj a sinusurilor normale; funcie adecvat a aparatului ciliar sinuzal; cantitatea secreiilor. Forme clinice acut = n evoluie de cel mult 3 sptmni; cronic = persist de 6 sptmni. Diagnostic clinic febr; scurgere nazal purulent; tuse; foetor oris; cefalee, durere. Observaii sinuzitele acute bacteriene trebuie difereniate de rinosinuzitele virale care sunt mai frecvente; manifestrile clasice ale sinuzitelor bacteriene incluznd: febra, durerile faciale severe, curbatura sunt rare la copil; persistena unei IACRS peste 10 zile sugereaz o sinuzit acut bacterian. Investigaii paraclinice 1. Radiografie de sinusuri opacifieri difuze nivel lichidian ngroarea mucoasei Valoarea radiografiei controversat la copiii < 6-8 ani=nivelele hidroaerice sunt neobinuite; la alte grupe de varst ea este mai util pentru diagnosticul diferenial 2.Tomografie computerizat(diagnostic complicaii) celulita orbital; extensia n SNC; 3.ECHO este necesar pt. elucidarea opacitilor din sinusuri. 4. Rinoscopia fibro-optic vizualizarea direct a secreiilor purulente. 5. Puncia antral sinusal infecie persistent; germene neobinuit; gazd compromis; culturi, antibiogram. Sinuzit maxilar stng i ngroare mucoas sinusal dreapt Imagistic Mucoasa sinusului maxilar drept ngroat Sinuzit maxilar dreapt Mucocel sinusal drept Etmoidit Imagistic CT Boli asociate Infecii ale tractului respirator inferior virale 0,5-5 % persistena unor simptome ale pneumoniilor virale >10 zile (rinoree, tuse, tumefacie periorbital, dureri faciale). Rinita alergic hipersensibilitate mediat de IgE, edem, hipersecreie seromucoas; tuse persistent; rinoree; nu beneficiaz de terapie antihistaminic, Astm, poate fi precedat de sinuzit Imunodeficiene (umoral, celular), alergii; Alte boli asociate Agamaglobulinemie X linkat; Deficiene IgA; Deficiene IgG;subclase IgG; Ataxie; Telangiectazie; HIV; Fibroza chistic. Condiii care predispun la sinuzite 1. obstrucia sinusului tumefacia mucoasei, infecia tractului respirator superior, traumatism, submersie; obstrucie mecanic = atrezie coanal, hipertrofie, adenoidit, deviaie de sept, corp strin, neoplasm. 2. disfuncia cililor infecie a tractului respirator inferior; sindrom de cili imobili; Medicaie. 3. alterarea reologiei secreiilor infecie viral; fibroza chistic. 4. deficiene imune. Complicaii celulita orbitar; tromboza sinus cavernos; meningita; abces cerebral; empiem subdural; osteomielita; poli; mucocel. Tratament a. Medical antibiotice: Amoxicilina, eventual Amoxicilina clavulanat(pentru bacterii ce produc betalactamaz) tratamentul antimicrobian este identic cu cel din otita medie aproximativ 12 - 14% din H. influenzae izolai n Romania (n 2002) produc beta-lactamaz necesitnd Amoxicilina-clavulanat antiinflamatorii: Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac; dezobstruante nasofaringiene; alergic: Cromolyn, steroizi topici nazali (Betametazon). b. Chirurgical aspirarea secreiilor; trepanare nazoantral; Polipectomie. Laringita acut Sindroame cliniceEtiologieCaracteristici clinice Crupul infecios Laringita subglotic Laringotraheita viral Pseudocrup VSR, gripal, paragripal Adenovirus Debut cu stare gripal 2-3 zile Tuse ltrtoare n chinte, tiraj Cornaj, disfonie Laringita spasmodic Crupul spasmodic Crupul recurent Etiopatogenie infectoalergic Debutnocturn,brusc, n stare de sntate aparent, recurene n nopile urmtoare Laringotraheobronita bacterian (Chevalier-Jackson) Stafilococ, Pneumococ, H.I. Evoluierapid progresiv,stare generalfoartegrav, deglutiie dificil Laringite acute subglotice, forme clinico etiologice Laringita acut subglotic, stadializare Stadiul I: Tuse ltrtoare n chinte, disfonie; Stadiul II: St. Ipluscornaj inconstant i tiraj uor; StadiulIII:St.IiIIpluscornajconstant,tirajsever, dispnee, paloare, tahicardie; StadiulIV:Simptomatologiastadiilorprecedenteplus cianoz,transpiraii,anxietate,epuizarerespiratorierapid progresiv. Epiglotita (Laringita acut supraglotic) Definiie: inflamaie acut flegmonoas cu edem masiv de glot, survine frecvent n cadrul infeciei cu H.I. cu un vrf al incidenei ntre 3-5 ani. Diagnostic Anamnestico-clinic debutcudurerengtaccentuatdedeglutiie,refuzul alimentaiei, obinuit fr tuse; evoluiefulminant:ascensionarerapidafebrei,stare toxicoseptic,hipersalivaie,deglutiieimposibil,dispnee inspiratorie zgomotoas (cornaj, inspir barbotat) cu tiraj, poziie preferenial,cianoz,adenopatie,epiglotaproeminent, lucitoare, delimitat de esut rou Biologiciparaclinic:HLG,VSH,CRP,Hemocultur, Aspirathipofaringian(examinareafaringeluisefacecu pruden); Radiografie de coloan cervical profil. Evoluie; urgen extrem cu risc vital. Complicaii: asfixie, edem pulmonar. Tratament urgenta medicala! masuri de confort (pe cat posibil va fi evitata agitarea bolnavului risc de laringospasm) asigurarea permeabilitatii cailor aeriene administrare de O2 daca SaO2 < 92 % aerosoli cu Efedrina (Adrenalina racemica) - solutie 2,25 % = 0,25 - 0,5 ml dizolvati in 3 ml ser fiziologic - administrare in nebulizare timp de 10 minute; sedinta se poate repeta de 3 ori Tratament corticosteroizi Hemisuccinat de hidrocortizon, 10 mg/kgc/doza i.v.- in 3-4 doze Dexametazona 0,6 mg/kgc i.m./i.v., doza unica, in formele severe Prednison, 1-2 mg/kgc/24 ore, p.o. Budesonid, in nebulizari; poate fi folosit daca aerosolii cu Adrenalina sunt contraindicati (ex. Tetralogia Fallot) intubatia orotraheala necesara in formele grave de insuficienta respiratorie antibioterapie, in formele bacteriene (vezi, Stafilococ, Pneumococ si, mai ales, H. influenzae) Ampicilina, Oxacilina, Cefalosporine (generatia II sau III) Faringoamigdalita acut Definiie:infecieacutamucoaseiorofaringeluicu/fr interesare amigdalian; Etiologie Bacterian: S|H gr. A, Stafilococ, Haemophilus, .a Viral: Adenovirus, Coxackie, Herpes, Epstein-Barr .a Micotic Generaliti, epidemiologie SH gr A, responsabiliti n era preantibiotic Epidemii de scarlatin; din decesele postpartum; Majoritatea deceselor la bvii cu arsuri; Reumatism articular acut (RAA) i Glomerulonefrit acut poststeptococica (GNAPS); Evoluia incidenei RAA 2-300/100.000/an = n era preantibiotic i n rile n curs de dezvoltare; 75-90% din cazuri asociaz afectare cardiac 25-40% din decese < 50 ani = prin boli CV asociate RAA 1/3 din RAA survin dup infecii inaparente; 1/3 dup infecii aparent banale; Dup1980:izbucniriepidemicedeRAA,infecii streptococice invazive (fasciite necrozante, infecii cu oc toxicoseptic) Diagnostic Durere n gt, spontan i la deglutiie, roeat i tumefacie faringoamigdalian,febr,adenopatiesubangulo-mandibular depozite patologice: vezicule i/sau afte = etiologie viral; depozite foliculare i lacunare = S|H gr. A; depoziteslab aderente, alb-glbui = Mononucleoz; depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie; ulceronecroze amigdaliene = Leucoz; depozite albicioase punctiforme = Micoz; ulceratii superficiale = Herpangina (Coxackie); depoziteulcero-membranoase,unilaterale,cumirosfetid= Angina fusospirilar (Plaut-Vincent))HLG,CRP,exudatfaringian,ASLO,IDRlaPPD,serologie pentru mononucleoz sau alte viroze Inflamaie cu depozite foliculare i lacunare = S|H gr. A Inflamaie cataral vezicule sau afte = etiologie viral Depoziteslab aderente (colante) alb glbui = Mononucleoz Depozite colante, alb-gri, pseudomembranoase = Difterie Ulceronecroze amigdaliene, odinofagie = Angina agranulocitar din leucoz Tratamentul faringitei acute, actualiti InfeciilecuStreptococgrupA(SHgr.A)demonstrate prin examene de laborator Acute Penicilina V - 3 prize = 10 zile Benzatin Penicilina:< 27 kg = 600 000 u > 27 kg = 1.200 000 u; Erithro, 10 zile; Ampicilina, Amoxicilina; Cefalosporine orale (Cefadroxil, Cefaclor) = 7 - 10 zile - Faringita acut Infeciile recidivante cu SH gr A Alternative cefalosporine, amoxicilina clavulanat, clindamicina, erithromicina sau alte macrolide - Purttori faringieni clindamicina(20mg/kgc/zi,3prize=10zile), azithromicina,amoxicilina clavulanat; tonsilectomia poate fi o alternativa; - Impetigo terapiesistemic,aseaveanvedereiacoperirea stafilococului eventual asociat - IACRSnespecifice (rceala comun) Nu necesit antibioterapie. Criterii necesare pentru decizia terapeutic Vrst, sezon, context epidemiologic; Date clinice; Date bacteriologice; PrezenaantecedentelordeRAAi,nspecialprezena sechelelor cardiace reumatismale impun: Tratarea corect a oricrui episod acut faringoamigdalian; Profilaxie secundar obligatorie: - pn la 5 ani de la ultimul episod, sau - pn la vrsta de 21 ani, - se alege perioada cea mai lung, - toat viaa la pacienii cu sechele valvulare. Penicilina Argumente pro Preul de cost redus Meninerea sensibilitii SH gr. A la penicilin, in vitro. Argumentecontra(eecurilebacteriologicealepenicilinei in vivo) 1.Concentraiileinsuficientedepenicilinnfocarulde infecie Complian inadecvat, Absorbie intestinal deficitar, Penetrare inadecvat n esutul amigdalian, Durata insuficient a tratamentului (< 10 zile) - durata 5-7zile = eradicare bacteriologic 69 73 %. 2. Fenomenul de copatogenitate Coinfecia cu germeni secretori de lactamaz; Staphylococcusaureus,Bacteroidesfragilis, Bacteroidesmelaninogenicus,Bacteroidesoralis, Moraxella/Branhamella catarrhalis; Acetiampiedicefectulbatericidalpenicilineiattinvivo ct i in vitro. 3.Distrugereafloreifaringienecomensaleprin tratamentul cu penicilin Streptococulohemolitic,floraanaerobfaringian protejeaz contra colonizarii cu SH gr. A; Aa se explic recidivele frecvente ale infeciilor cu SH gr. A la cei tratai cu penicilin; Pulverizarea faringian de S o H are efect curativ la cei cu faringite streptococice recidivante 4. Fenomenul de internalizare a SH gr. A AscundereaSHgr.Ancripteleesutuluilimfatic faringoamigdalian; Ieirea germenilor din faza de multiplicare logaritmic i trecerea lor n faza de staionare a proliferrii-anuleaz efectulpenicilinei(Penicilina-inhibsintezaperetelui bacterian); Capacitateagermenuluideaptrundeipersistan vacuolelecelulelorepitelialencarepenicilina (gentamicina) nu ptrund 5. Fenomenul de toleran bacterian Concentraiaminimbactericid(MBC)/Concentraia miniminhibitorie(MIC)>16lascdereaefectului bactericid al penicilinei fa deSH gr. A ; BolnaviicuinfeciifaringienecuSHgr.Atoleranila penicilin sunt sensibili la alte antibiotice. 6. Absena stimulrii imune Administrareaprecoceatratamentuluicupenicilin suprim rspunsul imun specific. Macrolide (clasic recomandate celor cu alergie la penicilin) Eritro Estolat = 20-40 mg/kgc/zi, n 2 4 prize, 10 zile Etilsuccinat = 40 mg/kgc/zi, 2 4 prize, 10 zile Rezistenta SH gr. A la eritro atinge 38% Clarithro= 20 mg/kgc/zi, n 2 prize, 10 zile Azithro = 10-12 mg/kgc/zi, 1 priz, 5 zile Dezavantaje: spectru larg Amoxicilina i ampicilina A = 40-50 mg/kgc/zi Dezavantaje: spectru larg, efecte adverse digestive CURS 16 INFECIILE ACUTE DE CI RESPIRATORII INFERIOARE Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Broniolita Pneumonia - Pneumonia pneumococic - Bronhopneumonia - Pneumonia stafilococic - Pneumonia cu Hemophylus - Pneumonia cu Mycoplasma - Pneumonia la nou-nscut - Pneumonii care necesit spitalizare Infecie viral a CRI la copiii < 2 ani Etiologie - cele mai multe cazuri VSR; - cazurile produse de adenovirus sunt mai severe; - suprainfecia bacterian este rar; - eliminarea virusului continu pe o durat pn la 3 sptmni; - mai frecvent n timpul iernii/primverii. Fiziopatologie - necroza epiteliului broniolelor indus de virus; - reacie inflamatorie limfocitar peribronic; - proliferare celule cuboide fr cili; - obstrucia broniolelor cu detritusuri celulare i fibrin; - hipersensibilizare imunologic la antigenele virusale = bronhoconstricie mediat IgE. Broniolita Sugarii asociaz risc crescut: - diametru mic al cilor aeriene; - rezisten crescut a cilor aeriene; - revenire elastic sczut a cilor aeriene; - complian crescut a cutiei toracice; Efecte: - creterea efortului respirator; - ncarcerarea aerului i atelectazie; - lipsa corelaiei ventilaie-perfuzie; - hipoxemia; - minut ventilaia sczut = oboseal = acumulare de CO2 Aspecte clinice: - tuse, rinoree, febr, stare general bun; - n evoluie, persist tusea, iritabilitatea, apetitul capricios,crete efortul respirator, wheezing; - forma sever: bti aripi nazale, tiraj, geamt, iritabilitate sau letargie, hipoxemie, apnee (uneori); - durata variabil: 7 - 10 zile, 4 sptmni sau mai mult. Risc de gravitate: - prematuritate;- boli pulmonare cronice; - cardiopatii congenitale;- imunodeficien. Analize complementare - saturaia n oxigen;- HLG; - radiografie toracic (accentuarea desenului peribronic, hiperinflaie, infiltrate perihilare, atelectazie); - teste de detectare virusal rapid (anticorpi fluoresceni). Diagnostic diferenial - pneumonia bacterian, - septicemia, - IC, - tusea convulsiv, - aspiraie - corp strin, reflux gastroesofagian (RGE), - anomalii vasculare. Criterii de internare - cazurile fr rspuns la bronhodilatatoare; - aspect toxic, saturatia O2 < 95 %; rata respiratorie > 60/min(sugar); -vrsta < 3 luni; anamneza de prematuritate, apnee, afectare cardiac sau pulmonar; - saturaia n oxigen este obiectivul predictiv unic util. Pneumonii Definiie Inflamatiepulmonarprimarsausecundarincadrul uneiIACRS,frecventevoluandcabronhopneumonie, cu forme clinicoradiologice dependente in principal de varst i agentul cauzal Etiologie Nou nscut: Streptococ gr. B, Listeria, Gram Negativi 1 lun 5 ani: Viral:VSR,Gripal/Paragripal,Adenovirus,ECHO, Coxackie, Rhino, Picornavirusuri. Chlamydia: intre 5-16 sptmani; Bacterian: Pneumococ, Haemophilus, Stafilococ > 5 ani: Pneumococ, Haemophilus, Mycoplasma pneumonie Imunosupresie(chimioterapie,SIDA):Pneumocystis, Candida,Aspergillus,Herpes,CMV,Varicela,Germeni banali; Infectiinosocomiale:Pseudomonas,Klebsiella, Stafilococcus aureus; Dup traumatisme, inhalatii accidentale: Anaerobi; Pneumoniesecundarintuseconvulsiv,rubeol, rujeol, varicel; Pneumonia TBC. Agenii etiologici ai pneumoniei la copil Nou-nscut2-6 luni6 luni - 5 anicolar Streptococ gr. B VSRVSRMy. pneumoniae Bacili Gram (-) AdenovirusVirus gripalPneumococ Stafilococ aureu Virus gripalVirus paragripal Virus gripal CMVVirus paragripal Streptococus Pneumoniae C. TrachomatisH. Influenzae S. PneumoniaeStafilococ aureu H. influenzae Mecanisme de aprare A. Mecanice - filltrare nazofaringian - aderenta la mucoas - saliva (proteaz, lizozim) - Ig A secretor - epiglota - reflex de tuse - mucus - bariera epitelial - transport mucociliar B. Celulare - polimorfonucleare - celule epiteliale - macrofage pulmonare C.Moleculare i inflamatorii Ig A i G Cytokine: Il1,8,10

CSF. Imunitate umoral celule B complement opsonizare neutralizare complexe imune Imunitate celular CD4+helper CD8+supresor limfokine citotoxicitate imunoreglareFactori de risc Greutatemiclanatere-sub2500g,22%deceseaparla nou-nscutul cu acest handicap. Malnutriie, prematuritate Antecedente patologice recente 36%dincopiiicaremorauprezentatanteriorinfecii respiratorii ColonizareanazofaringiancuStreptococpneumoniae: frecvenmaximnprimii2ani;nrilencursde dezvoltarelasugarii>2luni,colonizarea=100%;nrile dezvoltate = 50% Factoridemediu:condiiisocio-economice,locuin aglomerat,fumatpasiv,mediuurban,hospitalism,manevre invazive, terapie imunosupresiv Factori ce in de gazd: anomalii congenitale anatomice, corp strin, deficit imun congenital sau ctigat, fibroz chistic. Pneumonia - diagnostic Anamnestico-clinic Simptomatologie:tahipnee,febr,tuse,dispnee,btide aripi nazale, tiraj ic i sc, cianoz; La nou-nscut, sindrom de detres respiratorie; Chlamydia:debutna2-alundevia,uneoridup conjunctivit,examenclinicsrac,uneoriralurifinei sibilan,tusepertusoid(uneoritahipnee,apnee),evoluie lung; Mycoplasma:febrcuevoluiendelungat,tuseseac iritativ,cefalee,adeseaobstruciebronic,exantem, poliartrit, miocardit. Tahipneea este cel mai important semn pentru diagnostic raportat la vrst sub 2 luni = peste 60/min, 2-12 luni 50/min, 12 luni-5 ani 40/min. Wheezing: frecvent sub 5 ani Examen fizic bonhofonie raluri subcrepitante, crepitante submatitate, matitate Semne extrapulmonare febr > 380 - 395 la sugar i copilul care tuesc = suspiciune de pneumonie; alterarea strii generale; hepatomegalie; cardiomegalie; hipotensiune arterial, extremiti reci, puls rapid; pliu cutanat persistent; oligurie; hematemez; icter septic, CDI. DIAGNOSTICUL ORIENTATIV DE FORM CLINIC SimptomeBronhopn.PneumoniePneumonie interstit. TuseSeac, la debutFrecvent pertusoid Seac, chinte scurte Detres Adesea, absentUneori Asociat crizelor CianozMai des, absentUneori Asociat acceselor NRCvasinormal Uor crescutMarcat crescut FebrMedie, variabilFoarte crescutFuncie de etiologie Sput, secreii Variabile, puin abundente RuginieAlb, spumoas Auscult.Examen variabil; la sugar, bronhofonie Crepitante, la debut, rezoluie Murmur +, raluri fine PercuieCvasinormalMatitateNormal EtiologieViral/bacterianBacterian (SP, SA) Viral, bacterian, imunologic VrstToate vrstele, copilul mic Toate vrsteleSugar = infecie Copil/colar = cauz neinfecioas Diagnostic diferenial 1. Cu alte infecii grave sepsis meningit peritonit endocardit abces hepatic 2. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee inspiratorie atrezie choanala abces retrofaringian, periamigdalian laringite, laringotraheite corp strain Diagnostic diferenial 3. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee expiratorie: ocazionala bronsiolita recurenta/cronica: astm, deficit de alfa 1 antitripsina, deficit deIgAsecretor,mucoviscidoza,traheobronhomalacie, compresiuni mediastinale 4. Cu afectiuni care evolueaza cu dispnee mixta: atelectazie abces pulmonar pleurezie sechestraie pulmonar Biologic i paraclinic HLG, VSH, Proteina C reactiva Examen bacteriologic al sputei, aspirat hipofaringian/laringotraheal, lichidului pleural IDR la PPD Leucocitoz, rar leucopenie (prognostic grav) Leucociteleitabloulsanguinpotajutaladiferenierea infeciei virale de o infecie bacterian Eozinofilia = sugestiv pentru infecia cu Chlamydia Limfocitoza absolut = sugestiv pentru infecia cu pertussis Aglutininele la rece - identificarea infeciei cu Mycoplasma Puls-oximetria evalueaz oxigenarea (< 95 % - indicatie de internare) Radiografie toracic, fa i profil Bronhopneumonie(pneumonialobular)=opaciti micro/macronodulare Pneumoniasegmentar/lobar=opacitateomogen,bine delimitat Pneumonieabcedat=opacitateimportant,rotunjit, uneori cu nivel lichidian; stafilococ, klebsiella, anaerobi Stafilococie pleuropulmonar = afectare pleural Pneumonie interstiial = desen interstiial accentuat Controlul radiologic se face la 7-10 zile Pneumonia sever sub2luni:FR=60/minimaimult,tiraj,tusea-semn important (nu este prezent n prima sptmn) 2-11 luni: tahipnee 50/min, febr 380C, refuz alimentaia, vrsturi 1-5 ani: tahipnee 40/min, febr 380C + radiografia pulmonar frecvena respiratorie peste 60/min, copil 1-3 ani factor de risc pentru deces Argumente clinice sugestive pentru etiologie Abcese extrapulmonare/tegumente Stafiloccocus aureus Peteii cutanate Neisseria meningitidis Peteii la nivelul mucoasei palatului Streptoccocus piogenes gr A Leziuni purpurice perianale(pacieni imunodeprimai) Pseudomonas Otit medie S. Pneumoniae, Haemophilus, Pseudomonas Fibroz chistic Stafiloccocus aureus, Haemophilus, Pseudomonas Anemiefalciform S. Pneumoniae, H.Influenzae Pneumococ cea mai frecvent cauz de otit acut medie cauz frecvent de pneumonie, meningit la copil cea mai frecvent cauz de bacteriemie la sugar i copil ntre 1-24 luni - unii neavnd un focar pneumonic evident Etiologie sunt cunoscute 84 serotipuri serotip 14, 6, 18, 19, 23, 4, 9, 7, 13, n ordine descresctoare a prevalenei determin cele mai multe infecii n copilrie serotipurile 6,14,19,23: cele mai frecvent asociate cu rezistena la Penicilin Pneumonia pneumococic Forme clinice pn. lobar pn. segmentar pn. lobular Pneumonia lobar i segmentar copilul mai mare de 2-3 ani debut brusc febra, junghi, frison, cefalee, vrsturi pseudoapendicular pseudomeningean perioada de stare tahipnee tahicardie tuse seac herpes labial oligurie, urini hipercrome examen fizic pulmonar sindrom de condensare matitate murmur vezicular/respir suflant suflu tubar raluri crepitante radiologie opacitate omogen triunghiular cu vrful la hil i baza la periferie, care cuprinde un lob sau segment Pneumonie lob superior Segment posterior profil Pneumonia pneumococic - imagistic Pneumonie dreapt, lob superior, mediu Pneumonie lob mediu drept : Pneumonie bazal dreapt Pneumonie lob mediu profil Pneumonia lobular (bronhopneumonia) 1. Factori favorizani vrsta mic distrofie, prematuritate rahitism alimentaie artificial boli anergizante (gripa, rujeola, tusea convulsiv) 2. Infectie bacterian ce complic infecia viral 3. Forma lobular de pneumonie cu component bronic important exudat purulent n bronii; Wheezing; apariie la vrst mic, 2-3 ani. 4. Histologic: noduli peribronici Charcot leziuni de alveolit (alveolele sunt ocupate cu exsudat inflamator abundent cu numeroase leucocite) exsudat purulent n bronhii. Manifestri clinice Debut brusc, febr 39o- 40oC, tulburri respiratorii, convulsii; mai frecvent, debut lent, insidios, coriz, tahipnee, tuse; Perioada de stare sindrom de insuficien respiratorie: tahipnee, dispnee, geamt; Tiraj; tuse moniliform; cianoz perioronazal; subcrepitante fine inferioare. sindrom cardiovascular: tahipnee, tahicardie, hepatomegalie, edeme, cianoz, colaps. sindrom toxicoseptic: febr, stare toxic, somnolen, obnubilare, meteorism, convulsii, oligurie. Radiologic forma paravertebral (opacitate confluent paravertebral); forma diseminat macronodular; forma diseminat micronodular; forma pseudolobar sau segmentar (opacitate triunghiular). Complicaii locale pleurezii para- i metapneumonice , pneumotorax, piopneumotorax, supuraii pulmonare. generale Deshidratare; otita medie; otomastoidita; convulsii febrile; septicemii. Pneumonia stafilococic = stafilococia pleuropulmonar (SPP) Etiologie StafiloccocusAureus,Grampozitiv-aerob/facultativ anaerob,agresivitatedeosebitgraieexotoxinelor (stafilocoagulaza, stafilokinaza, hemolizina, leucocidina, toxinaexfoliativ,enterotoxina,penicilinaza, hialuronidaza, DR-nucleaza). Debutul,brusccuhipertermie,sindromtoxiinfecios sever(paloare,faciessuferind-toxic,meteorism abdominal, vrsturi, diaree) Pneumonia stafilococic = stafilococia pleuropulmonar (SPP) Stadii clinico-radiologice: Afectare interstiial,Pneumonie primitiv abcedant,Pneumonie buloas extensiv, Pio/Pneumotorax. Biologic leucocitozcuneutrofilie,VSHmultcrescut,anemie; evidenierea germenului n lichidul pleural, snge SPP cu pneumatocele i pahipleurit Pneumonia stafilococic - imagistic SPP, ileus toxicSPP, n evoluie,piopneumotorax Pneumonie cu Klebsiella, abcedat, evacuat prin vomic Pneumonia cu Klebsiella - imagistic Pneumonie cu Klebsiella, abcedat, evacuat; profil Pneumonie cu Klebsiella,abcedat, evacuat Pneumonia cu Haemophylus exist forme lobare i lobulare greu de deosebit de pneumonia pneumococic; exclusiv la copil, n epidemii; debut mai puin brutal; tuse frecvent, n chinte, sput cu aspect verzui (mere verzi); radiologic: opaciti difuze; leucocitoz marcat, uneori cu limfocitoz. Pneumonia cu Mycoplasma Clinic:copilmare,afectarerespiratoriedifuz(rinite,laringite, broniolite), tuse, erupie cutanat, eritem nodos Radiologie:opacitidifuzenvoal,opacitihilifuge reticulonodularebazale,condensrisistematizate,atelectazii lamelare Laborator:leucocitozmoderat,izolaremycoplasma, imunofluorescen, titrul aglutininelor la rece > 1/64 Evoluie:febr4-5zile,semneclinice2-3sptmni,tuse5-10 zile, semne radiologice 3-4 sptmni Complicaiirare:abces,pleurezie,emfizeminterstiial, pneumatocele,complicaiiotice,anemiehemolitic,purpur trombocitopenic,aplaziemedular,meningit,encefalit, poliradiculonevrit Tratament: Eritromicin, 30-50 mg/kg- 4 prize, 10 zile Pneumonia la nou-nscut Pneumonia congenital ageni transplacentari TORCH, Treponema Palidum, Enterovirusuri, Listeria, b. Koch ageni contactai pe cale genital Mycoplasme; Chlamydia dei se manifest la natere, unele sunt contactate perinatal prin rupere prematur de membrane amniotice membrane rupte de peste 24 de ore amniotit ageni etiologici Streptococ grup B; Listeria; Stafilococi Chlamydia; Mycoplasme Virus herpetic Pneumonia postnatal pneumonie contactat n primele 28 de zile de la natere prin contact cu ali nou nscui bolnavi, personalul de ngrijire, aparate medicale, pneumonie de aspiraie (gavaj, encefalopatie, alimentaie incorect) ageni etiologici Stafilococ, Enterobacteriacee; Enterovirusuri; VSR, adenovirusuri; Chlamydia Diagnostic pozitiv antecedente mam cu febr, natere prematur ruptur prematur de membrane travaliu prelungit; lichid amniotic infectat/purulent semne clinice grave: manifestate prin crize de apnee, stare de oc tahipnee, geamt, tiraj, febr (la prematuri lipsete), cianoz; raluri subcrepitante; unele cazuri au simptomatologie tears i o mare tendin la generalizare a procesului infecios laborator hemograma: leucopenie; culturi-snge, urin, LCR paraclinic - radiografie pulmonar: infiltrate pulmonare dispuse paravertebral cu zone atelectatice sau emfizematoase Tratament terapia empiric este esenial pentru nceput administrarea terapiei intite este dificil de efectuat recomandrile pentru tratamentul infeciilor 7-10 zile - cefalosporin gen. III + aminoglicozid (netilmicin sau tobramicin) n cazul infeciilor cu ureaplasma: eritromicin sau ciprofloxacin alte antibiotice - ceftazidime, imipenem + cilastatin,vancomicin Sindromul pneumoniei afebrile la sugarCauze produs de Chlamidia Trachomatis, CMV, Mycoplasma Genitalis afecteaz sugarii detres respiratorie progresiv distrofie istoric matern de transmitere sexual radiologie: infiltrat inflamator difuz cu hiperinflaie creterea cantitativ de IgG, A, M eozinofilie Pneumonii care necesit spitalizare aspect toxic, dispneic, hipoxic suspiciune de stafilococie pleuro-pulmonar pleurezie pneumonie de aspiraie intoleranta medicaiei p.o. risc de deshidratare suspiciune de pneumonie pneumococic la sugar rspuns nesatisfctor la tratament dup 48 h handicap social - situaie de familie neclar CURS 17 INFECIILE ACUTE DE CI RESPIRATORII INFERIOARE (2) Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Criterii de internare Complicaii Prognostic Tratament Criterii internare polipnee i/sau semne clinice de condensare; condiii socio-economice precare; noncomplian; distrofie; teren imunocompromis; evoluie nefavorabil 24-48 ore de terapie. Complicaii 15-20% din pacieni; abcedare, atelectazie, pneumatocele, fibroz; pleurezie (para/ metapneumonic), pericardit; meningit, sepsis, endocardit, osteomielit; icter, ileus dinamic. Prognostic sever vrsta mic, leucopenie, asplenie; deficit limfocite T, B, deficit sistem complement, tratament imunosupresor. Pneumonii Pneumonii - tratament Igienodietetic Etiologic Patogenic Fiziopatologic Simptomatic Roborant Izolare camer luminoas, bine aerisit; temperatur = 18-200 C; umiditate=40%(cearafumedpestepat,vaporizator, umidificator); Poziie semieznd(manipulareabolnavuluilimitatlastrictul necesar); semodificla1-2ore(seevitstazapulmonar,se favorizeaz expectoraia); Alimentaia: hidratare corect, cantiti mici, adaptat formei clinice de boal. Pneumonii tratament igienodietetic Factori care condiioneaz alegerea antibioterapiei datele clinice/radiologice; vrsta i greutatea copilului; date epidemiologice referitoare la agenii patogeni locali; sensibilitatea la antibiotice a acestor patogeni; stabilirea etiologiei i sensibilitii la antibiotice; stabilirea gradului de severitate a pneumoniei cazurilemedii, tratament ambulator; cazurile severe i foarte severe, tratament n spital; costul tratamentului. Pneumonii tratament antimicrobian Eecul terapiei iniiale, cauze Diagnostic incorect Diagnostic corect Probleme legate de gazd Factori locali (obstrucie, corp strin) Rspuns inadecvat al gazdei Suprainfecie, empiem Probleme legate de antibiotic Eroare legat de selecia drogului Eroare de doz/cale de administrare Complian Reacie advers medicamentoas/interaciune medicamentoas Probleme legate de agentul patogen bacterian mycobacteria nebacterian - fungi, virusuri Streptococ |Hemolitic grup A Terapiadereferin=Fenoximetilpeniciline, Benzilpeniciline=Posologiegeneral,50.000-100.000 u/kgc; durat 10 zile; Intoleranla|Lactamine=Macrolide(Eritro,Clarithro, Azithro) Streptococ |Hemolitic grup A Terapii alternative Argumentepro:floracomensalproductoarede| lactamaz, eficacitate mai bun a unor noi molecule, complianamaibun,remitereamairapida simptomatologiei Argumentecontra:predecostmairidicat, perturbareaecosistemelorbucaleiintestinalepe termen lung Amoxicilin 1g x 2/zi, 10 zile Cefalosporine generaia I, po, durat 10 zile Cefuroximeaxetil,Cefixime,Cefpodoximeproxetil, Cefotiamhexetil, 7 zile Ceftriaxone, 1 zi Anginerecidivante:Amoxicilinaclavulanat, Cefuroximeaxetil/Cefuroxime,Clindamicina, Cefpodoxime proxetil, ceftriaxone Cefalosporine, clasificare Parenterale I: cefazolin, cefapirin II: cefamandol, cefotetan, cefoxitin, cefuroxim III:cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxona, moxalactam IV: cefepim, cefpirom Orale I: cefadroxil, cefalexin, cefadin II: cefaclor, cefprozil, cefuroxim-axetil, locarbef III: cefdinir, cefixim, cefpodoxin-proxetil, ceftibuten Congresul de chimioterapie, Stockholm 1993 Pneumonii La copilul < 5 ani Terapie de prim linie = Amoxicilina Terapie alternativ = AM/CL; Cefuroxime axetil La copilul > 5 ani Terapie de prim linie = Amoxicilina Terapie alternativ = AM/CL; Cefuroxime axetil; Macrolide Pneumonii atipice: Macrolide 1. Aeroterapia 2. Oxigenoterapia Indicaii - sindromul de lupt pulmonar- cianoz - tahicardie/bradicardie- agitaie - hipo/hiper TA- cefalee - convulsii, com- transpiraii Efecte diminua travaliul respirator; amelioreaz funcionalitatea cardiac si scade rezistena vasculara pulmonara; reduce anxietatea Pneumonii tratament, insuficiena respiratorie Modaliti de administrare - Masca de oxigen - masca simpla cu rezervor, cu reinhalare partiala; elibereaza 50-60 % oxigen - masca cu rezervor fara reinhalare; elibereaza oxigen 100 % - Cort de oxigen: elibereaza 50 % oxigen, dar limiteaza accesul la bolnav - Canula nazala - sistem eliberator de oxigen la o rata scazuta; - irita nazofaringele - oxigenul eliberat nu este umidifiat - Cateter nazal - se introduce in faringe - poate produce trauma locala, distensie gastrica Pneumonii tratament, insuficiena respiratorie Efecte toxice ale oxigenoterapiei - fibroplazie retrolental - displazie pulmonar- hipersecreie bronic,- edem pulmonar, atelectazii - anorexie, greuri, vrsturi - astenie, vertij, spasme Pneumonii tratament, insuficiena respiratorie 3. Ameliorarea ventilaiei - aspirarea secreiilor; drenaj postural;- terapia cu aerosoli: bronhodilataie; efect antiinflamator, fluidifiant i mucolitic; - traheostomia sau intubaia traheal; - ventilaia artificial asistat; indicatii: PaO2 < 50 mmHg; SaO2 < 86 %; PaCO2 > 75 mmHg; - evacuarea coleciilor pleurale; pentru insuficiena respiratorie de tip restrictiv = drenaj pleural pe ac sau sonda Petzer; 4. Corectarea acidozei - cu ASTRUP: BExGx 0,3 = ml NaHCO3 84,5 %o; - fr: 1-3 mEq/kgc/24 ore (1-3 ml soluie NaHCO3 84,5 %o); 5. Reducerea consumului de oxigen la periferie - repaus la pat,- sedare uoar Fenobarbital, 3-5 mg/kgc/24 ore 6. Ameliorarea transportului de oxigen tratamentul anemiei - Hb < 7 g %: ME = 5 ml/kgc; - snge proaspt = 10 ml/kgc. 7. Fluidifierea i ndeprtarea secreiilor - pstrarea reflexului de tuse; - provocarea reflexului de tuse; - drenaj postural; - administrarea necesarului hidric; - fluidifiere prin: ageni antispumigeni: NaCl 3 %; Alcool etilic 2-4 ml/100 ml H2O; ageni mucolitici - N-acetil cistein: 3x100 mg/zi; - Bisolvon-Bromhexin (3 x 10 pic/zi < 2 ani; 3 x 15 pic/zi > 2 ani). 8. Terapie antiinflamatorie-corticoterapie efecte: bronhodilatator, antiedematos, scderea reaciei fibroblastice; general HHC,- Laringit, 10 mg/kgc/doz = 3 4 doze/24 ore; - Broniolit, 10 mg/kgc/24 ore = 4 6 prize/24 ore; Prednison, 2 mg/kgc/24 ore; Topic, inhalatorie (beclometasone, fluticasone, etc.). 9. Combaterea spasmului bronic -Adrenalin 1 %o, 0,01 ml/kgc/doz, sc, 2-3 doze la interval de 20-30 minute -Albuterol - p.o. = 0,1 0,4 mg/kgc/24 ore = 4 prize; - Inhalator - 90 g x 6 8 x/24 ore (spray dozator 90 g/puff), 2 puffx3-4/zi - 200 gx4/24 ore (rotacaps) 9. Combaterea spasmului bronic Teofilinp.o. 1 9 ani = 20 mg/kgc/24 ore, 4 6 prize; 9 16 ani = 16 mg/kgc/24 ore, 4 prize; 0 2 luni = 3 6 mg/kgc/24 ore, 3 prize; 2 6 luni = 6 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize; 6 12 luni = 15 mg/kgc/24 ore, 4 prize; iv, ncrcare cu 6 mg/kgc/24 ore-prima doz, apoi 1 mg/kgc/or, pn la realizarea teofilinemiei eficace 1. Msuri generale - restricie hidric i salin - meninerea temperaturii corporale la valori cat mai aproapiate de normal - diminuarea efortului sedare, alimentaie in cantitati mici si repetate - ameliorarea oxigenrii: oxigenoterapie, tratamentul anemiei Pneumonii tratament, insuficiena cardiac 2. Tonicardiac Digoxin, fiola a 2 ml/0.5 mg Doz atac (DTD) i.m. sau i.v. - 0,03 0,05 mg/kgc/24 ore; - prematur, 0,03 mg/kgc/24 ore; - ntre 2 sptmni i 2 ani, 0,05 mg/kgc/24 ore; - vrsta < 2 sptmni i mai mare de 2 ani, 0,04 mg/kgc/24 ore; Doz ntreinere = 1/3 1/6 din DTD, n 2 prize. 3. Terapie cu diuretic Furosemid, 1 3 mg/kgc/24 ore, n 3-4 prize, iv sau im - efect scontat-debit urinar 3 5 ml/min; - efecte secundare: hipopotasemie, alcaloz. Pneumonii tratament, insuficiena cardiac 4. Tratamentul fenomenelor neurotoxice ECA = HHC, dexametazon 5. Tratament simptomatic Febra - numai dac temperatura > 38,50C - creterea aportului hidric - bi sau mpachetri hipotermizante - Paracetamol, 20-50 mg/kgc/24 ore (se administreaza cu prudenta sau se ajusteaza dozele in caz de grip, varicel datorita riscului de sindrom Reye!) Meteorismul abdominal - prini cald pe abdomen - sond de gaze - Miostin 0,05 %, fiol 1 ml/0,5 mg = 0,2 0,3 ml i.m. sau s.c.; se poate repeta dup 4 ore Agitaia - Fenobarbital, 3 5 mg/kgc/24 ore Bibliografie 1. Eugen Pascal Ciofu, Cefaclor, eficieni siguran terapeutic confirmat n timp-Revista Romn de Pediatrie-vol. LII, Nr.2, 2003 2.DavidN.Gilbert,RobertC.Moellering,MerleA.SandeTheSanfordGuideto Antimicrobial Therapy 2003 3.REDBOOK,26thEdition,(2003,ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases-American Academy of Pediatrics 4.HamiltonMillerImmunopharmacologyofantibiotics:directandindirect immunomodulation of defense mechanisms. J. Chemother.2001; 13: 107-111 5.CanepaA.,GlardiF.,GusmanoR.,MattioliF.,MartelliAEfficacyandtolerabilityof long-termoralcefaclortherapyinthepreventionofurinarytractinfectionsininfants and children Curr Ther Res 1998; 79: 873-880 6.DimitrieDragomir,Tratamentulanginelorstreptococice-reevaluarecritic,Revista Romn de Pediatrie-volLI, Nr.3, An 2002 7.Picheroicolab.Penicillinfailureinstreptococcaltonsillopharingites:causesand remedies, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2000; 19: 917-923 8. Deeter RG, Rogan M. Therapy for tonsillitis by GABSH, Clinical Therapeutics, 1992, 14(5), 740-754 9.Antimicrobialtreatmentguidelinesforacutebacterialrhinosinusitis;Otolaringology-Head and Neck Surgery, July 2000 10. Kurz, R., Roos, R., Urgence en Pediatrie Tome II, Editions Maloine, 2001; p.83-91 11.Dagan,R.,Leibovitz,E.,Greenberg,D.,Yagupsky,P.,Fliss,D.,Leiberman,A., Dynamicsofpneumococcalnasopharingealcolonizationduringthefirstdaysof antibiotic treatment in pediatric patients; Pediatr Infect Dis J, 1998; 17:880-5 12. Dagan, R., Leibovitz, E., Cheletz, G., Leiberman, A., Porath, N., Antibiotic treatment inacuteotitismediapromotessuperinfectionwithResistantSPcarriedbefore initation of treatment: The Journal of Infectious Diseases 2001; 183:183:880-6 13. Guillemot, D., Carbon, C., Balkau, B., Geslin, P., Lecoeur, H., Vauzelle-Kervroedan, F.,Bouvenot,G.,Eschwege,E.,Lowdosageandlongtreatmentdurationof|- lactam; Risk factors for Cariage of Penicillin Resistent Streptococcus pneumoniae: JAMA, February 4, 1998-Vol 279, No.5 14.Weber,P.,Heraud,C.,Germain,V.,Plaisance,JJ.,TexierChambrin,C.,Une enquetedesensibilitede12antibiotiquesaStreptococcusPneumoniaeet HaemophilusInfluenzaeizolesdinfectionsORLetrespiratoireschezLenfanten medicine de ville, Antibiotiques 1999;1:39-42 15.Geslin,P.,Devictor,D.,Huault,G.,Diagnostiquemicrobiologiquedesepiglottites, Pathol. Biol. 1983;31;120-2 16.MarianiKurkdjian,P.,Bourrilon,A.,HolvoetVermau,L.,Bingen,E.,Patologie infectieuses a Haemophilus:situation actuelle en pediatrie, Arch Pedditr 2000, Suppl 3; 551-8 17.Fein,A.,Grossman,R.,Ost,D.,Farber,B.,Cassiere,H.,Diagnosisand ManagementofPneumoniaandOtherRespiratoryInfections:Professional Communications, Inc.1999 18.NeamuM,OranuDicolab.,GhidulBactropentrutestareasensibilitiila antibiotice a S.Pneumoniae i H.Influenzae, Otto I i II (2001/2002) 19. Neamu M, Compendiu de Pneumologie pediatric, Ed. ULBS, 2005 CURS 18 ASTMUL BRONIC LA COPIL PARTICULARITI DE DIAGNOSTIC Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Asist. Univ. Dr. Luminia Dobrot Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian Definiie Prevalena Capcane de diagnostic Patogenie Diagnostic Probleme de diagnostic Management Aevoluatntimpcorelatcucunotinteleipreocuprile medicale prevalente ale momentului simptomatologia wheezing, tuse; dispneecubradipnee(lacopilulmic-polipnee),expir forat, uiertor i prelungit; modificrimorfofuncionalemacroscopicealecilor aeriene bronhospasm, edem, hipersecreie de mucus; modificri celulare i moleculare inflamaie, celule (eozinofile, celule mastocitare, LTH2) descuamare celular, remodelare tisular. Obstruciebronicreversibilspontansauindus, datorathiperreactivitiibronice(congenitalei/sau dobndite)laovarietatedestimuli(aerrece,infecii, alergeni etc.) i condiionat de inflamaia cilor aeriene n caresuntimplicatecelule,mediatorichimici,citokinei chemokine Astmul bronic. Prevalena variaz de la 5 la 15%; 8-10% n cele mai multe din rile dezvoltate cea mai comun boal cronic; nc insuficient de precoce i corect diagnosticat; tratament incorect sau tardiv adresat direct inflamaiei; pediatrul(darnunumai)estecelmaindreptits susin c Wheezing-ul = Astm, dar nu trebuie uitat c cea mai frecvent cauz de wheezing este astmul. Astmul bronic. Capcane de diagnostic atribuireasimptomatologieiuneiinfecii(bronit /broniolit); simptomatologie asemntoare cu un episod asemntor anterior de bronit; simptomatologianastmullacopilesteadeseori declanat de infecii virale; simptomatologiaevocatoaredeobstruciebroniceste uneori mai greu decelabil la copil; efectuarea testelor funcionale respiratorii este mai greu de realizat la copilul mic; nediagnosticareasaudiagnosticultardivpriveazcopilul de tratamentul antiinflamator necesar; Astmul bronic. Factori declanatori. Alergia.Tipuri de hipersensibilitate tip I = ATOPIA rspuns anormal la expunerea antigenic normal anticorpii se fixeaz pe celula int, induc starea de hipersensibilitate; anticorpii: IgE (atopia); IgG (anafilaxia); rspunsul imun = IMEDIAT. tip III = ARTHUS antigenele ptrund n organism unde gsesc exces de anticorpi (IgE) reacia antigen - anticorp se desfaoar cu fixare de complement, de obicei la nivel vascular tip intricat Patogenia astmului bronic Se deruleaz n mai multe etape: 1. Sensibilizarea primar 2. Reacia inflamatorie faza precoce 3. Reacia inflmatorie faza tardiv 4. Remodelarea bronic 1. Sensibilizarea primar La persoanele cu atopie, sensibilizarea primar se iniiaz la nivelul cilor respiratorii odat cu preluarea antigenului (pneumalergenului) de ctre celulele prezentatoare de antigen (APC antigen presenting cell).Celula dendritic preia antigenul pe care l proceseaz, exprimndu-l la suprafa cuplndu-l cu o molecul a complexului major de histocompatibilitate (HLA) clasa II. n continuare, celula migreazsub influena GM -CSF (eliberat de fibroblati, macrofage, mastocite) i a unor citokine la nivelul ganglionilor regionali unde vin n contact cu limfocitele T helper naive (Th0 sau limfocit Th progenitor). Limfocitul Th0 va interaciona cu APC doar dac pe suprafaa sa antigenul procesat anterior este legat de complexul HLA clasa II i, n funcie de atmosfera citokinic, se va diferenia n: - limfocite Th1 sub influena IL12 i interferon (IFN );- limfocite Th2 dac microambientul citokinic este reprezentat de IL4 (eliberat de mastocit, bazofil sau eozinofil).Sensibilizareaprimar Celula dendritic alergen procesaremigrareggl. regionali Th0 IL12, IFN- IL4 Th1 Th2 limfocit B IgEIgEbazofil mastocit Etapa diferenierii limfocitului Th naiv n cele 2 tipuri de limfocite reprezint o prima verig patogenic de mare importan n dezvoltarea astmului bronic, etap la nivelul creia s-au concentrat multe eforturi din partea cercettorilor n vederea direcionrii diferrenierii limfocitului Th naiv spre linia Th1.Cercettorii au identificat mecanismul diferenierii limfocitare n astm: n stare latent, cromatina nuclear aparinnd limfocitului Th naiv (Th0) se afl n stare compact, condensat, dar, n urma activrii sale, aceasta va suferi un fenomen de remodelare ce va avea ca rezultat, n funcie de microambientul citokinic, sinteza unor factori specifici de transcripie (STAT 4 pentru limfocitul Th1 i STAT6 / GATA3 pentru limfocitul Th2). Factorii de transcripie activeaz transcrierea materialului genetic. Limfocitele secret, n mod difereniat, o serie de citokine:- limfocitul Th1 secret interferonul gamma (IFN-) ce inchide bucla diferenierii Th naiv spre Th1; - limfocitul Th2 produce IL4, IL5, IL6, IL9, IL13 iGM-CSF. Mai departe, limfocitul Th2 activat coopereaz cu limfocitul B care va media sinteza de imunoglobulineIgE (via plasmocite difereniate pentru IgE).Th0 cromatina Th0 remodeling IL12 IL4 factori de transcripie factori de transcripie STAT 4 STAT 6GATA 3 Th1 Th2 -IFN IL- 4,5,6,9,13 GM-CSF Imunoglobulinele IgE se fixeaz pe receptorii FcERI ai mastocitelor i bazofilelor vor induce semnale endocelulare care vor avea ca i consecin fosforilarea tirozinei i activarea unor clase de tirozin-kinaze (exemplu: clasa SYK), procese biochimice ce vor sensibiliza mastocitele i bazofilele n sensul declanrii, odat cu repetarea contactului pneumalergenic, a degranulrii acestora. Am ajuns astfel la finalul etapei de sensibilizare primar, etap ce aduce n prim plan pentru faza urmtoare patogenic - mastocitul. bazofil mastocit FcERI fosforilarea tirozinei activarea SYK = tirozin-kinaz degranulareeliberaremediatori proinflamatori 2. Reacia inflamatorie - faza precoce Odat ndeplinit sensibilizarea primar, mastocitele i bazofilele,tapetate de IgE, la un contact ulterior cu antigenul (pneumalergenul), se vordegranula, inducnd bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, vasodilataie cu edem i stimularea cilor nervoase aferente.a. Bronhoconstricia este explicat prin eliberarea de: - histamina (mediator preformat); - triptaza (factor preformat, ce are ca rezultat exacerbarea reflexelor colinergice i a hiperreactivitii bronice); - prostaglandinele D2 i F2 (PGD2, PGF2), tromboxanul A2 (TxA2), factorul de activare plachetar (PAF), leucotrienele C4, D4 i E4 (LTC4, LTD4, LTE4 - mediatori neoformai).b. Edemul este consecina aciunii histaminei, bradikininei (preformate), PGD2, LTC4, LTD4, LTE4 (neoformate). c. Hipersecreia de mucus este dat de histamin (preformat), PGD2, LTC4, LTD4 i LTE4 (neoformate). Reacia inflamatorie faza precoce IgE IgEmastocit degranulare histamina bradikinina triptaza PG D2, F2 Tx A2 LT C4, D4 si E4 edem hipersecreie de mucus bronhospasm metabolii de O2 distrucie epitelial mastocit macrofag epiteliul lezat ECF, NCF -TNF, PAF GM-CSF IL1, IL8 RANTES GM-CSF Eotaxine RANTES GM-CSF IL1, IL8 chemotaxie ptr. eozinofile, neutrofile i limfocite 3. Reacia inflamatorie faza tardiv n aceast etap, celula centraleste eozinofilul, iar evenimentele patogenice ce caracterizeaz aceast etap sunt, din punct de vedere cronologic, urmtoarele: - activarea celulelor din epiteliul respirator i, ca urmare, acestea i vorexprima la suprafa moleculele de aderen (ICAM-1, caderina E,CD44, integrinele|1 i |2); - celulele epiteliului respirator vor elibera citokine i chemokine (eotaxinele 1 i 2; RANTES; IL1, IL6, IL8, GM-CSF) ce ajung n circulaie; conform unor studii recente, s-a constatat c eotaxinele i valideaz aciunea de chemokin asupra eozinofilului prin intermediul unui receptor CCR3 (cysteine-cysteine-receptor 3);- are loc stimularea i eliberarea n circulaie a leucocitelor i a precursorilorlormedulari (mielocite i metamielocite difereniate spre anumite linii celulare); - activarea moleculelor vasculare de adeziune (vascular cell adhesion molecule VCAM) determin fixarea leucocitelor la endoteliile vasculare i migrarea lor n spaiile perivasculare, recrutndu-se astfel un mare numr de celule proinflamatorii la nivelul cilor respiratorii.Reacia inflamatorie faza tardiv IL5 Th2 Sintez de eozinofile n mduvaosoas molecule de adeziune celula endotelial bronic selectine integrine degranulare hiperreactivitate bronic perpetuarea inflamaiei perete bronic Dintre celulele inflamatorii recrutate n cursul fazei tardive, eozinofilul deine rolul cheie i este controlat de ctre IL5; aceasta este eliberat de limfocitul Th2 i de GM-CSF (eliberat de mastocite, macrofagei epiteliul lezat) i deine rolul cel mai important n diferenierea, proliferarea i eliberarea din mduva osoas a eozinofilelor.Mai departe, eozinofilele ader la endoteliu prin fenomenul de marginaie i rulaj, datorit interveniei selectinelor L, P i E endoteliale. Adeziunea iniial redus se va consolida prin creterea expresivitii selectinelor L, P i E, dar i consecin a exprimrii de ctre eozinofile a integrinelor|1 i |2 n cantiti mari.Adeziunea este urmat de migrarea eozinofilelor la locul inflamaiei unde seactiveaz prin mecanisme imune/non imune, se degranuleaz inducnd bronhoconstricie, edem, precum i iniierea i amplificarea hiperreactivitii bronice. Rezultatul este accentuarea edemuluicilor respiratorii, a hipersecreiei de mucus i bronhospasmului.Tot n faza tardiv a reaciei inflamatorii intervine, dar n mai mic msur, i neutrofilul. Ca i eozinofilul, neutrofilul este surs de enzime preformate, compui citotoxici, proteaze degradante ale matricii extracelulare (colagenaze, elastaze, gelatinaze, catepsina G), de metabolii de O2 , citokine i chemokine (citokine cu rol chemotactic).endoteliul vascular epiteliul bronic eotaxine 1,2,3 eozinofil molecule de adeziune adeziune rolling migrare 4. Remodelarea bronic Fenomenele patogenice descrise anterior au ca i efect perpetuarea inflamaiei.Inflamaia cronic favorizeaz remodelarea bronic, proces la care contribuie iniial fibroblatii, iar ulterior miofibroblatii i celulele musculare netede (provenite la rndul lor prin proliferare i difereniere din fibroblati), dei mecanismul exact al remodelrii rmne incomplet elucidat.Fibroblastul produce la rndul su factori proinflamatori (IL6, IL8, GM-CSF; factorul de cretere mastocitar secretat de epiteliul lezat), susinnd astfel inflamaia cronic bronic. Funcia principal a fibroblastului este aceea de sintez de colagen, fibre reticulare i elastice, proteoglicani i glicoproteine ce intr n constituia matricii extracelulare (ECM). Acesta se poate transforma sub aciunea factorilor de cretere n miofibroblast, posibil chiar i n celul muscular neted. Miofibroblastul are rol n proliferarea celulelor musculaturii netede la nivelul cilor respiratorii, creterea reelei nervoase i a permeabilitii vasculare prin factorii de cretere pe care i produce. Celulele musculare netede reprezint surs important de citokine proinflamatorii ce particip la procesul inflamator cronic. Au capacitatea de a altera structura ECM i de a induce, n consecin, remodelarea bronic. Inflamaia cronic miofibroblast fibroblast sintez colagen, fibre reticulare i elastice fct. proinflamatori proliferare cel. musculare netede depunere de colagen i fibronectin Remodelarebronic n condiii fiziologice, homeostazia ECM este reprezentat de echilibrul ntre sinteza i degradarea controlat a componentelor matricii extracelulare: - matrix metaloproteazele (MMPS) degradeaz selectiv componentele ECM, totodat fiind implicate i n angiogenez i hiperplazia musculaturii netede; - metaloproteazele sunt n echilibru cu inhibitorii lor tisulari TIMP- 1 i TIMP- 2 (tisular inhibitor metalo-proteasis).n astm ns, exist dezechilibru ntre partenerii menionai. Remodelarea bronic va determina hiperreactivitatea cilor respiratorii, cu diminuarea reversibilitii cilor respiratorii sau ireversibilitate la medicaia bronhodilatatoare.n astmul bronic exist noi abordripe plan patogenic, odat cu descoperirea rolului i funciilor limfocitelor T reglatorii, abordri ce vin s contrazic teoriile actuale referitoare la imbalana dintre limfocitele Th1/Th2. Din grupul mare al celulelor reglatorii, au foststudiate limfocitele T reglatorii CD4+ ce se mpart n 2 categorii: celule naturale T reglatorii CD 25+ (naturally occurring T regulatory cell) i celulele T reglatorii adaptative (adaptive T regulatory cell), celule care previn rspunsurile autoimune i, respectiv, rspunsurile imune adaptative. Celulele T reglatorii adaptative se submpart n celule T reglatorii tip 1 (Tr1) i celule T helper tip 3 (Th3) i mediaz supresia prin intermediul IL-10 i |-TGF (transforming grow factor-|). Etapele patogenice se pare c sunt urmtoarele: - limfocitul T natural reglator (sintetizat n timus sau din limfocitul T naiv prin stimulare antigenic) interacioneaz cu celula dendritic (tipul tolerogen), interaciune mediat de receptorii de suprafa. Aceast interaciune va condiiona efectul imunosupresiv; - molecule specifice de provenien microbian numite PAMPs, datorit afinitii pentru receptorii specifici ai celulei dendritice, se cupleaz cu acetia i activeaz celula dendritic (celul prezentatoare de antigen); prin activare, aceasta devine pregtit pentru colaborarea cu limfocitul T natural reglator; D.C. tolerogen microbi PAMPs PAMPs= pathogen associated molecular patterns (lipopolizaharide, lipoproteine, peptidoglicani) PRRs PRRs = pattern recognition receptors CMH cls. II Sinteza de celule adaptative Treglatoare Th2 IL-10, TGF-| - limfocitul T natural reglator poate inhiba limfocitul Th2 fie n mod direct, fie indirect prin intermediul unui alt tip de limfocit T reglator (limfocitul T adaptativ sau dobndit) care, odat difereniat spre limfocit Th3 sau limfocit T reglator tip 1, inhib limfocitele Th1 iTh2; - cu celula dendritic tolerogen interacioneaz i limfocitul T naiv; limfocitul T naiv colaboreaz cu celula prezentatoare de antigen i produce, de asemenea, IL-10 i TGF- ce inhib Th1 i Th2 (vezi mecanismul descris anterior); - astfel, prin inhibarea celulelor Th1 i Th2 (efect imunosupresiv) se reduce substanial i sinteza de citokine i chemokine proinflamatorii, diminu recrutarea de celule rspunztoare de inflamaie n cile respiratorii, reducndu-se astfel intensitatea procesului inflamator alergic.Celula adaptativ T reg.CMH cls. II Celula T naiv TCR Celula n T. reg IL-10, TGF-| Tr1 Th3 Blocarea Th2 Efect imunosupresiv Celula dendritic tolerogen Celuladendritic Celula dendritic imunogen Celula dendritic tolerogen SintezaTh1 Th2 limfocite adaptative T reg. Th3 Tr1 IL-10TGF-| Efect imunosupresiv Astmul bronic. Diagnostic trebuie formulat i verificat suspiciunea de astm la orice copil cu > de 1 episod de wheezing dac are istoric familial de atopie are istoric personal relevant pentru alte condiii de atopie: rinit alergic, dermatit atopic, alergie la alimente la orice copil cu mai mult de 2-3 episoade de wheezing mersuldiagnosticuluinvalidareadiagnosticuluideastm poate necesita excludereaaltorafeciunicareevolueazcuwheezing permanent/recidivant sau ocazional anamneza anamneza poate furniza/ntri suspiciunea de astm debutul, vrsta la debut: sesizabildeanturajpoatesurvenidupmaimuli ani,maialeslaceilacareobstrucianuafost suficient de sever ca s produc wheezing; poate fi precedat de alte manifestri detip atopic la muli copii cu astm; numrulepisoadelordewheezing,manifestri atopice personale sau n familie; intensitatea, durata simptomelor; rspunsul la eventuala terapie antiastmatic; corelareasimptomatologieicufactoricunoscuicafiind precipitanipentruexacerbriledeastm:alergeniinhalai sau ingerai, infecii virale, efort, atmosfer poluat; agravarea simptomatologiei seara sau noaptea; caracterultusei,daceste:frecvent,maiintensseara sau noaptea, indus i mai intens la efort sau plns; examenul clinic la copilul mic, cu excepia exacerbrilor sauatuncicndhiperventileaz,nufurnizeazla auscultaiedaterelevantepentrusindromobstructiv pentru c: examen clinic (continuare) nu pot vehicula destul aer prin cile aeriene obstruate nupotproducesecreieexcesivdemucus,cu excepia exacerbrilor induse de infecii virale; relevante la examenul clinic pot totui fi: rare raluri fine muzicale, echivalent de wheezing; aspect de facies alergic: discreteedemeperiorbitarei/saueritem conjunctival; prurit, rinoree apoas i congestie nazal; crize de strnut; hipertrofieihiperemieamigdaliandatorate respiraiei orale; polipoza nazal nu este uzual asociat cu astmul la copil i dac este prezent trebuie corelat mai ales cu sinuzita cronic, NSAID i fibroza chistic; dermatitaatopic:rashpruriginosiumedmai ales n zonele de flexie ale membrelor; disfuncie tubar (ca expresie a rinitei alergice) cu frecvente otite sau sinuzite; teste funcionale respiratorii premise procesulinflamatoresteprezentinperioadele asimptomatice sau de remisiune; cteva studii la adult au artat c msurarea gradului deobstruciebronic(FEV=volumexpiratorforat, PEF=debitexpiratormaximdevrf)nuecorelabil cuaspectulmanifestrilorclinicesesizatedebolnav; acest lucru este mai probabil la copil; deci,copiluli/saufamiliasuntmaipuincapabilis sesizezesimptomeledeastmmaipuinevidentesau gravitatea astmului; nici stetoscopul clinicianului nu aduce deseori la copil date relevante; deci,nevaluareaunuisuspectdeastmsauaunui astmatic sunt necesare testele funcionale respiratorii; oricrui copil cu astm ar trebui s i se realizeze ct mai curnd posibil o evaluare cu teste funcionale respiratoriichiardacaceastaesteosimplPEF-ie; PEF poate fi realizat nainte i dup administrarea: unui |2agonist; agent bronhoconstrictor (histamina, methacolina); efort fizic; astmul la copil este extrem de variabil i terapia ar trebui corelat i adaptat la aceasta, deci: monitorizareagraduluideobstruciebronicia reversibilitiieiestenecesaritrebuiencercat la toi copiii chiar i la cei de 3-4 ani. folosireaiinterpretareatestelorfuncionale respiratorii: ritmul efecturii: anual, la copilul cu astm stabil sau ameliorat, lanevoie,cuprilejulfiecreivizite,lacopilocazionat de: agravarea simptomelor; necesitateacreteriidozelorsaudeschimbarea terapiei; monitorizarea acestor testri va constitui ea nsi grila de evaluare a nivelului severitii astmului. msurarile PEF: PEF: ieftin, posibil de efectuat oricnd i oriunde copilultrebuienvatsfoloseascacest instrumentctmairepede,zilnic,dimineaai seara, dateleobinuteseconsemneazpeungrafic personal, agravarea astmului este sugerat de: scdereaPEFcu15-20%dinceamaibun valoare personal sau, variaiacu>20%ntrevalorilenregistrate dimineaa i seara, 2-3 zile consecutiv; folosirea i interpretarea testelor funcionale respiratorii msurrile PEF (continuare): este foarte important ca toate msuratorile s se fac cu efort expirator optim din partea subiectului, aceasta trebuie verificat periodic, att de prini ct i de ctre medic, acurateea PEF-lui folosit trebuie verificat periodic cu datele furnizate de un spirometru, Astmul bronic. Peak Flow Meters. Interpretarea rezultatelor PEF. Controlul severitii astmului

PEF cel mai mare - PEF cel mai mic Variabilitatea PEF =x 100 = PEF cel mai mare

PEF seara - PEF dimineaa = x 100 PEF seara creterea valorilor PEF; VEMS > 15 % spontan dup stimulare cu beta2 agoniti cu durat scurt de aciune reversibilitatea sugestiv pentru astm = hiperreactivitate bronic spirometria premise: valorileprezisealefunciilorpulmonarenormale potfinerelevantecaireperpentrucopilulcu astm, deoarece: - copiii cu aceeai greutate pot avea diverse grade de dezvoltare i cretere a plmnilor, - nu este neobinuit s vezi copii cu FEV1 de 90-100% din valoarea prezis, dar cu wheezing i copii cu FEV1 de 70-80% din valoarea prezis i care nu au astm; deci, la copil sunt extrem de importante - msurarea FEV1 cu un spirometru, n condiiile efecturii manevrelor expiratorii cu un efort optim i - obinerea unui FEV1 care s exprime cea mai bun valoare personal, - obinerea unui al 2-lea FEV1 la 20-30 minute dup inhalarea unui |2 agonist care, dac arat o ameliorare > 15% din FEV1-ul iniial se obine dovada revestibilitatii sugestive pentru diagnosticul de astm folosireaiinterpretareatestelordehiperreactivitate bronic: efectuarealorestenecesarlacopilulcuastmn perioada de remisiune n care testele funcionale pot fi normale, pun n eviden hiperreactivitatea bronic ce exist la copilul astmatic chiar i n perioada de remisiune, administrareadehistaminsaumetacolinndoze crescnde pn se obine o scdere a FEV1 cu 20% laastmaticscdereaFEV1sevaproducelaodoz mult mai mic de substan bronhoconstrictoare dect la copilul normal, efectuareatestuluipoatedeterminaunsindrom bronhoobstructiv sever, mai fiziologic este evaluarea hiperreactivitii nainte i dup efort fizic alergare6minutesaupnlaobinereaAVde80% din maxim efectuarea din nou a FEV1 sau PEF la 2 minute dup efort va releva o scdere a FEV1 sau PEF cu > 15% = relevantpentruhiperreactivitatebronicdac copilul este astmatic (EIA) dacEIAestemanifestclinic,poatefiprevenitde administrarea prealabil efortului a unui |2agonist sau a unui preparat de cromoglicat disodic sau inhibitor de leucotriene alte investigaii de laborator/paraclinice determinareagraduluideatopie(lacopilulcuastm alergic) nivelul de IgE seric (RAST) testareahipersensibilitiicutanatecaretrebuiens interpretate i corelate n contextul clinic de ce este necesar testarea la alergeni? muli copii cu astm sunt alergici muli au rinite i/sau dermatite alergice identificareaalergenilorspecificiestenecesar pentru evitarea/excluderea lor pot fi identificai de la cei mai importani pn la cei mai puin importani alergeni evitareaalergenilorgsiiresponsabiliartrebuis fie eficient pe planul manifestrilor clinice pentru a demonstra prinilor problema radiografia pulmonar, este necesar pentru excluderea altor cauze de wheezing dect astmul eozinofilia demonstreazetiologiadiverselormanifestriatopice, dar poate fi gsit i n alte boli eozinofilelepotfievidentiateinsecretiinazalesau raclaj de mucoas nazal absenaeozinofilelornuexcludeastmulsaualte manifestri alergice maipotfiuneorinecesare:testulsudorii,investigaii suplimentare pentru sinusuri i CRS, EKG, bronhoscopie, gaze sanguine clasificarea astmului dup severitate Clasificare ZileNopi FEV1 sau PEF Variabilitatea PEF cu cu (% din valoarea prezis) simptomesimptome Sever continufrecvent < 60% > 30% persistent Moderatzilnic> 5/lun > 60 pn < 80% > 30% persistent Uor > 2/spt.3 4/lun > 80%20-30% persistent Uor< 2/spt.< 2/lun > 80% < 20% intermitent Evaluarea severitii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm Simptom UoarModeratSeverDramatic Dispneemoderatmoderat, dar prezent n repaus intensextrem Tirajdiscretmoderatintensbalans toraco-abdominal Asteniediscretmoderatintensextrem, tulburri de contien Coloraienormalpaloarecianoz discret cianoz, transpiraii Auscultaiesibilantesibilantetorace destins, puin mobil silenios, fixat n inspir Evaluarea severitii unei crize de astm la copil. Forme clinice de astm Simptom UoarModeratSeverDramatic Frecvena respiratorie puin modificat > 40/min(< 2 ani) > 30/min(> 2 ani) > 40/min(< 2 ani) > 30/min(> 2 ani) pauze respiratorii Rspuns la bronhodilatatoare rapid, stabil bun, dar uneori scurt insuficient ca durat, intensitate mediocru PEF> 80 %60-80 %< 60 %nemsurabil SaO2> 95 %91-95 %< 90 %< 90 % Astmul bronic - Probleme de diagnostic dificultateaefecturiitestelorfuncionalerespiratoriila copilul < 5 ani, dotarea insuficient a cabinetelor medicale, s.a,facuneorinecesarexcludereaaltorcauzede wheezing Fibroza chistic; Deficitul de o1 antitripsin Bronita/broniolita Corp strin intrabronic Fistula traheoesofagian; Reflux gastroesofagian Mase mediastinale; Inel vascular Maladii congenitale de cord Diskinezia traheobronic hipoton pentrumulicopiiastmulesteoboalcu simptomatologie foarte variabil, corelabil cu scoatereacopiluluidinmediulcualergenisaufactori iritani modificrilesezonierecuexpunerevariabilla pneumalergeni agravrileconsecutiveinfeciilorviraledinanotimpul rece i ameliorrile din anotimpul cald creterea i dezvoltarea plmnilor clinicianultrebuiesfientr-opermanentalerti gataoricndstratezeunepisodneateptatde exacerbareaastmuluilauncopilcareerantr-o perioaddeacalmieispregteascpriniii copilul inclusiv cu medicaie de tip reliever aceste excerbari pot fi declanate de infecii virale expunere la alergeni, aer poluat, aer rece, fum de igare stres, efort fizic Managementul astmului bronic obiective ale tratamentului simptome minime sau absente n timpul zilei sau noptii exacerbri minime sau absente utilizareminima|2agonitilorcuaciunedescurtdurat ( 80% din cea mai bun valoare personal efecte adverse ale medicamentelor minime sau absente activitatenormalidiminuarealamaximuma absenteismului colar controlul mediului ambiant al copilului identificarea i ndeprtarea alergenului premise:alergenulreactioneazcuIgEspecific eliberand mediatori ca histamina i leucotrienele. Acestiadeterminobstructiebronic (bronhoconstricie, edem, hipersecretie de mucus) n cadrul asa numitei reactii precoce din astm i initiaz reactiatardivncareseperpetueazinflamaia chiar mai intens dect n prima faz deci,nlturareaantigenuluiesteocerintlogici poate fi cel mai bun tratament antiinflamator din aria mediului familial animalele de cas; praful de cas; fumatul prafuldecas(dermatophagoidespteronissimus i farinae) actiuni centrate pe camera copilului nftareaperneloripledurilorcarenusuntdin buret nlocuirea covoarelor sau aspirarea lor frecvent aerconditionatifiltrat,cuschimbareafiltrelorla fiecare 1-2 luni umidifiere inhalatorie > injectabil; efecte secundare reale sau imaginare; cost i disponibilitate; debutul aciunii medicamentului; educaie pe teme de astm. Managementul astmului bronic paternul ideal pentru un tratament cronic ritm administrare = 1 2/zi; asocierea cu mesele sau ritmul veghe somn; calea = oral > inhalatorie > injectabil; preparatuloral=aspect,gust,prezentareacceptatecu uurin; preparatul inhalator = s poat fi uor administrat; moduldeanelegesemnificaiaobineriicontroluluin astm existodiferenntremedicipacientsauanturajul acestuia; medicul = vizeaz controlul inflamaiei; pacientul = dorete controlul imediat al simptomatologiei; soluia = educaie, educaie, educaie. medicaia de tip reliever sedefinetecafiindmedicaiafolositlanevoiepentru ameliorarea imediat a simptomatologiei din astm ceamaieficientestereprezentatde|2agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat corticoterapia general de scurt durat Ipratropium bromide medicaie de tip controller cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic) carier lung n pediatrie nu i-au probat eficiena pediatric n terapia astmului necesitadministrareinhalatoriede4oripeziceeace-i scade compliana sepoateadministraconcomitentcualbuterolul=efect controller i reliever nusuntstudiicaresevaluezetiinificdac procedura este sigur i eficace cromone (Cromolyn sodic, Nedocromil sodic) este o medicaie extrem de sigur totui 15-24% din pacieni acuz un gust neplcut poate fi o medicaie de prim linie n EIA darunefectlafel,dacnumaibun,lasiguri |2agonistul este de avut n vedere pentru cei care l tolereaz totui,unstudiurecentnureuetesaratebeneficii deosebite la copilul astmatic tratat 5 ani cu nedocromil medicaie de tip controller corticoterapieinhalatorie,estestandard-uldeaural terapiei de tip controller n astm cel mai eficient controller antiinflamator folosit n doze adecvate s-a dovedit a fi n general sigur nus-auconstatatdiferenenotabilentreefectele diferitelor preparate cele care exist sunt datorate mijloacelor de eliberare multe preparate noi necesit doar 1 administrare pe zi lacopilulcuastmseverpotfinecesare2-3 administrri pe zi efectele antiinflamatorii ale corticoizilor sunt cele mai bine cunoscute suntdisponibilenmajoritatearilorisuntrelativ accesibile ca i cost inconveniene legate de tehnica de inhalare MDI se utilizeaz cu spacer DPI activat de inspir efecte adverse ncetinesc velocitatea creterii ? n doze i durate de tratament adecvate, efectele sunt absente sau neglijabile ce trebuie s tie s fac clinicianul cnd recomand ICS smonitorizezecretereatalieilatoicopiiicare primesc ICS pentru a le detecta o eventual ntrziere s aib n vedere i alte posibile efecte adverse s aib n vedere eventualele efecte aditive ale ICS i terapiei topice (astm+ rinit) spstrezedozatotaldeICSntre400-600,20g/ml=efectetoxice(indexterapeutic ngust) cefalee,insomnie,diminuareaateniei, hiperreactivitate, convulsii anorexie, grea, scdere n greutate macrolideleadministrateconcomitentpotmajoranivelul seric al teofilinelor asociatecu|2agoniticuaciunedescurtilung duratseobineefectbronhodilatatoraditivprelungit pentru ambele componente cavaloareantiinflamatorie-subICSiantagonitiai leucotrienelor efectemaibuneseobinlaceicareasociazo component BPOC medicaie de tip controller |2agoniticuaciunedelungdurat(formoterol, salmeterol) efect bronhodilatator de aprox. 12 ore, cresc FEV1 > 12% eficien clinic deosebit n EIA i astmul cu manifestri nocturne studiile arat c efectul bronhodilatator diminu n timp efectul protector n EIA nu diminu efectul lor antiinflamator nu a fost demonstrat n clinic combinaiide|2agoniticuaciunedelungdurati corticosteroizi inhalatori salmeterol + fluticasone; formoterol + budesonide impac att cerina pacienilor ct i a medicilor efectulbronhodilatatorprelungitestecomplementari aditivreciprocefectuluiantiinflamatorisuperiorterapiei izolate cu fiecare din ele medicaia de criz (reliever) |2agoniti cu aciune de scurt durat efect|2selectivimediat;disponibilcapreparate inhalatorii, orale (tb, sol) injectabile durata de aciune este variabil, de la 1-2 ore la 6-8 ore, depinznd de starea astmului scurtareadurateideaciuneindicagravareaastmului, necesitnd majorarea ICS terapieadiional(ICSi/sau|2agoniticuaciune de lung durat, antagoniti de leucotriene) medicaia de criz (reliever) medicaie anticolinergic efectbronhodilatatormaipuinpronunatdectal |2agonitilor se poate asocia n exacerbrile severe acestora clarificarea rolului lor n terapia astmului la copil necesit nc studii forme clinice de astm astmul instabil crizeseveredeastmsurvenitebruscinmod neateptat survine la copii foarte alergici necesittratamentprompt:epinefrininj.sau|2agonist inhalator, corticoterapie sistemic forme clinice de astm astmul la sugar i copilul mic crizele survin asociat adesea infeciilor virale efectul|2agonistuluiestemaibundacacestase administreaz la 10-20 min interval nu se administreaz sedative, antitusive se asigur o bun hidratare se recomand corticoterapie general, 1-2 mg/kgc/zi; 3-4doze,5-7ziledacameliorareanusurvinedup5-7 zile internare:paloaresaucianozp.o.n.,dispnee,SDA, anorexie,insomnie,oricealtcondiiepatologic asociat, condiii socio-economice precare forme clinice de astm astmul la copilul precolar asemntorcualsugarului,exacerbrilefiind predominent dar nu exclusiv declanate de infecii virale tratamentul ncepe s se asemene cu al adultului existdatepreliminarecarearatcnmsuran careICSestemaiprecocenaceeaimsur controlul total al astmului va fi mai bun betaagonistul cu aciune de lung durat este o bun opiune terapeutic nperioadeledestabilitatecopilultrebuienvats foloseascPEF-truidispozitiveledeadministrare inhalatorie forme clinice de astm astmul la colar i adolescent necesit un foarte bun control profesoriinusuntpregtiipentruangrijicopiicu astm n coal multecolinuaupersonalmedicalcaresasiste copilul simptomatic unelecolipretindcaeleviisnuinmedicaia asupra lor pregtireacolarilorarputeaaveadesuferitdin pricinaabsenelor,oboselii,efecteloradverseale medicaiei copilulcuastmnecontrolatpoatefiexclusdinviaa profesional i social a colii fiecare copil cu astm ar trebui s beneficieze de un plan personal de tratament care s-iasigurefolosireamedicaieidetiprelievercel multde2oripesptmnisnu-lscoaledin somnul nocturn de mai mult de 2 ori pe lun s-ipermitadministrareamedicaieidetip controller, la domiciliu 1-2 ori/zi adolescentuliifacedeobiceiproblemecuimaginea despre propria lui persoan i dorete s fie ca ceilali poaterenunas-imaiiaregulatmedicaia,poate fuma suntnecesaremsurieducativeieventualterapeutice adaptate acestei vrste dificile evitarea sau renunarea la fumat selectareamedicaieicarenecesitadministraren 1-2 prize/zi Astmul bronic. Clase de medicamente i medicamentul reprezentativ ale acestora bronhodilatatoare - |2 stimulante cu aciune de scurt durat bronhodilatatoare - |2 stimulante cu aciune de lung durat bronhodilatatoare anticolinergice bronhodilatatoare - teofiline = inhib fosfat diesteraza corticoterapia alte medicamente cromoglicat disodic- stabilizator membran mastocitar montelucast - inhibitori ai leucotrienelor sulfat de magneziu Astmul bronic. |2 stimulante cu aciune de scurt durat mod de aciune stimulare |2 - acumulare AMPc - reducerea Ca mioplasmic - bronhodilataie stabilizeaz membrana mastocitar amelioreaz clearance-ul mucociliar scad exudarea plasmatic indicaii medicaie linia I pentru tratamentul crizei de astm pentru prevenirea atacurilor (crizelor) induse de efort durata de aciune 4 - 6 ore aciunea lor antiinflamatorie minim sau nul impune asocierea cu corticoterapie Astmul bronic. |2 stimulante cu aciune de scurt durat riscuri, efecte secundare folosirea lor timp ndelungat diminu controlul astmului, agravndu-l i facnd necesar creterea medicaiei n cadrul terapiei de fond efecte secundare puine pentru preparatele inhalatorii: tahicardie, iritabilitate, tremurturi, hipopotasemie Astmul bronic. |2 stimulante cu aciune de lung durat indicaii n terapia de lung durat a astmului, inclusiv astmul cu manifestri nocturne durata de aciune - peste 12 ore nu se folosesc n timpul crizei riscuri, efecte secundare stimulare cardiovascular cefalee, anxietate, iritabilitate hipopotasemie tremurturi ale musculaturii scheletice Astmul bronic. |2 stimulante Salbutamol (Ventolin) selectivitate |2 foarte nalt previne eliberarea de mediatori prezentare inhaler = spray dozator presurizat = 100 mcg/puff tablete = 0,002 g; 0,004 g sirop = 0,040 g / 100 ml ( 2 mg/linguri a 5 ml) Astmul bronic. Salbutamol posologie inhalatorie - la nevoie, maxim 6x2 puff/24 ore nebulizare sol. 0,5 % (5 mg/ml) 0,01 - 0,03 ml / kgc (max. 1 ml)/ priz; iniial la interval de o or, pn la realizarea efectului i sub monitorizarea cardiac, apoi la interval de 4 6 ore posologie oral 0,2 0,3 mg/kgz/zi, n 2 3 prize Astmul bronic. Salmeterol - Serevent efecte |2 adrenergice = bronhodilatator previne eliberarea de mediatori spasmogeni proinflamatori i migrarea celulelor implicate n inflamaie inhaler, spray dozator presurizat = 25 mcg/puff posologie (copii, aduli) = 2x2 puff/zi Astmul bronic. Terbutalina |2 selectivitate nalt soluie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare parenteral posologie = 0,01 mg/kgc (0,01 ml); s.c. pn la maximum 0,25 ml/doz; se poate repeta doza la 15 - 20 ` nu mai mult de 2 - 3 doze soluie 0,1 % (1mg/ml) - utilizare pentru nebulizare posologie = 0,03 ml/kgc/doz (pn la maximum 0,5 ml/doz) n 2 - 4 ml SF; nebulizare la 4 ore aciune maxim la 30 minute durata 3 - 4 ore Astmul bronic. Bronhodilatatoare anticolinergice scad producerea intracelular de GMPc; inhib contracia muchiului neted combinaie atrovent + albuterol = eficace posologie atrovent adult = 500 mgc/doz atrovent pentru utilizare prin nebulizare - 250 mcg (1 ml) se poate utiliza atropina 0,01 mg/kgc/doz, pn la 1 mg/doz Astm bronic. Teofilina inhib fosfatdiesteraza, induce acumularea de AMPc = bronhodilatator antagonist receptori adenozinici crete secreia de ADR inhib PG inhib circulaia Ca++ n i din celul antiinflamator, imunomodulator la nivele plasmatice sczute (5 - 10 mg/l) Astm bronic. Teofilina nu ofer beneficii suplimentare atunci cnd se asociaz tratamentului inhalator cu beta-agoniti copiii pot avea efecte secundare (grea, vrsturi, dureri abdominale, tulburri de somn i comportament) chiar la nivele terapeutice este necesar verificarea nivelului terapeutic (10 - 20 mcg/ml) administrarea teofilinei n doz de 1 mg/kgc ridic concentraia seric cu 2 mcg/ml doza ncrcare = 5 - 6 mg/kgc n decurs de 20 minute doza ntreinere = 0,7 - 0,9 mg/kgc/or Teofilina - posologie Grupurile populaionale Terapie oral cu teofilin (mg/kgc/zi) nou-nscut,prematur < 6 sptmni 4 * sugar 6 sptmni - 6 luni 10 * sugar 6 luni - 1 an 12 - 18 * copii 1 - 9 ani 20 - 24 copii 9 ani - aduli 50 ani,inclusiv fumtorii16adolesceni 12 - 16 ani,nefumtori13aduli > 16 ani sau< de 50 ani, nefumtori10; a nu se depi 900 mg/zicord pulmonar, IC,disfuncie hepatic5; a nu se depi 400 mg/zi * regimde posologie alternativ pentru sugar Teofilina - posologie pentu sugarul nscut la termen, pn la 1 an (mg) = [(0,2 x vrsta n sptmni) +5] x G (n Kg) pentrusugarul6i1/2luni,posologiazilnicse administreaz n 4 prize, una la 6 h preparate de teofilin aciune imediat: tb. 0,100 g; soluie injectabil 2,4 % aciune lent: tablete a 300 i 600 mg Factorul + Concentraiei serice deteofilina | Concentraiei serice de teofilina Alimentaiascade sau ntrzie absorbia creterea ratei de absorbtie unor produi SRT(alimente grase) Dietacrete metabolismul (proteic)scade metabolismul(glucidic) Viroze sistemicescad metabolismul febrile Vrstacrete metabolismul (1-9 ani)scade metabolismul (< 6luni, btrni) Fenobarbital, crescmetabolismul Fenitoin, CarbamazepinCimetidina scade metabolismul Macrolidescade metabolismul Quinolone scade metabolismul Rifampicinacrete metabolismulFumatulcrete metabolismulTiclopidinescade metabolismul Factorii care influeneaz concentraia seric a teofilinei Astmul bronic. Tratament. Selecia medicaiei agenii antiinflamatori, particular corticoizii inhalatori = medicaia cea mai eficient pentru prevenie corticoterapia general (oral) = posologie ridicat, cur scurt (5 - 7 - 10 zile) poate fi necesar pentru stabilirea prompt a controlului Astmul bronic. Corticoterapia blocheaz eliberarea substanelor inflamatorii prin blocarea indirect a activitii o2 fosfolipazei (inhib Il5; PG) crete numrul i afinitatea receptorilor adrenergici previne remodelarea tisular efect bronhodilatator direct reduce inflamaia suprim simptomele reduce frecvena crizelor i cronicizrile amelioreaz funcia pulmonar i calitatea vieii Efecte clinice corticoterapice - reducerea severitii simptomelor - ameliorarea parametrilor respiratori - diminuarea hiperreactivitii bronice - prevenirea exacerbrilor - supresia - generrii de citokine - recrutrii de eozinofile - eliberrii de mediatori ai inflamaiei Ipoteza efectului de pregtire a receptorului corticosteroid de ctre salmeterol SalmeterolMolecule corticosteroid Receptor corticosteroid inactiv Membran celular Complex activat corticosteroid-receptor Crete activitatea antiinflamatorie Dimer Crete sinteza de beta 2 receptor ADN Astmul bronic. Corticoterapia. Posologie corticoterapia general - principii se folosete numai n terapia manifestrilor acute posologie nalt (2 mg/kgc/24 ore) cur scurt (5 - 10 zile) prednison metilprednisolon HHC prednison, 2 mg/kgc/zi n serviciul de urgen, apoi 1 mg/kgc/zi, 5 zile toxicitate nesemnificativ, nu necesit monitorizare solumedrol (metilprednisolon), 1 - 2 mg/kgc la interval de 6 ore HHC, 5 mg/kgc la 6 ore interval Astmul bronic. Corticoterapia dac s-au administrat mai mult de 4 cure scurte de steroizi pe parcursul unui an, n caz de stress (intervenie chirugical) se indic o cur scurt de glucocorticoizi, pre-, intra si post eveniment cauzator de stress Astmul bronic. Corticoterapia inhalatorie n tratamentul de fond al astmului n astmul care nu rspunde la bronhodilatatoare, necontrolat de cromoglicat disodic astmul dependent de corticoterapia sistemic Becotide inhaler = 50 mcg/puff dipropionat de beclometazon Becloforte = 250 mcg/puff Flixotide = 25; 50 sau 125 g/puff Astmul bronic. Corticoterapie inhalatorie. Posologie DrogulMod prezentare (mcg/puff) Doza (mcg) minimmediemaxim Beclomethazone dipropionate 42, 50 84, 250 100 - 200 > 200 - 400 > 400 BudesonideDPI = 200 mcg/doz 100 - 200> 200 - 400> 400 Flunisolide 250500 - 750> 750 -1250 > 1250 FluticasoneMDI: 25, 44; 50, 100,110; 220; 250 100 - 200 > 200 - 500 > 500 Triamcinolone acetonid 100400 - 800 800 - 1200 > 1200 Astmul bronic. Tratament Cromoglicat disodic Montelukast Sulfat de magneziu Cromoglicat disodic (Intal) - utilizat n terapia cronic stabilizeaz membrana celular mastocitar scade cerina nebulizrilor frecvente cu agoniti betaadrenergici soluie nebulizare 20 mg/2ml = 2 ml la 6 - 12 ore spray dozator 1 mg/puff; 2 puffx2 - 4/zi capsule 20 mg = 20 mgx2 - 4/zi Montelukast - Singulair: tablet a 5 mg (masticabil), 1 tb/24 ore; peste 15 ani - doza adult: 1 tablet a 10 mg/24 ore Sulfatul de magneziu relaxeaz musculatura neted benefic la pacienii refractari la alt terapie 40 mg/kgc iv n decurs de 20 minute (0,2 ml/kgc) Astmul bronic.Tratamentul crizei de astm la domiciliu aprecierea severitii tuse, dispnee, wheezing, constricie toracic folosirea musculaturii accesorii, tiraj suprasternal perturbarea somnului PEF < 80 % dect cel mai bun PEF personal sau valoarea prezis Astmul bronic. Rspunsul la tratamentul iniial bun, dac simptomatologia diminu dup administrarea iniial de |2 stimulante i ameliorarea persist 4 ore PEF > 80 % din valoarea prezis sau cea mai bun valoare personal se continu administrarea |2 agonitilor la fiecare 3 - 4 ore, 1 - 2 zile se consult medicul pentru alte recomandri Astmul bronic. Rspunsul la tratamentul iniial incomplet, dac . simptomatologia diminu, dar revine n mai puin de 3 ore de la iniierea tratamentului cu |2 stimulante PEF = 60 - 80 % din valoarea prezis sau cea mai bun valoare personal + corticoterapie po se continu terapia cu |2 stimulante se consult urgent medicul Astmul bronic. Rspunsul la tratamentul iniial nesatisfctor, dac simptomatologia persist/se agraveaz n ciuda tratamentului iniial cu |2 agoniti PEF < 60 % din valoarea prezis corticoterapie p.o. se repet imediat administrarea de |2 agoniti transport imediat la spital Astmul bronic. Tratamentul crizei de astm n spital evaluare iniial istoric, examen fizic, teste (PEF, FEV1, saturaia O2, gaze sanguine arteriale - in extremis) tratament iniial agoniti de scurt durat - inhalator oxigenoterapie pentru a aduce SaO2 > 90 % (95 % la copil) corticoterapie sistemic n absena rspunsului imediat la |2stimulante dac bolnavul a primit deja corticoterapice dac episodul este foarte sever sedarea -contraindicat Astmul bronic. Tratamentul crizei de astm n spital. Se repet evaluarea: PEF; SaO2 Episod moderat Episod sever - PEF = 60 - 80 % din predicie - PEF < 60 % din predicie sau cea mai bun sau cea mai bun valoare personalvaloare personal - examen fizic = simptomatologie - examen fizic = simptomatologie sever moderat, folosirea musculaturii - istoric = pacient cu risc nalt accesorii - |2 agoniti inhalatori la fiecare- lipsa ameliorrii dup terapia iniial 60 minute - inhalare |2 agoniti din or n or sau continuu - corticoterapie+/- inhalare de anticolinergice- se continu terapia 1 - 3 ore- oxigenoterapie - corticoterapie sistemic - a se lua n considerare administrarea |2 sc, im, iv rspuns bun rspunsul persist 60 `dup ultimul tratament examen fizic = normal PEF > 50% dar < 70% absena anxietii; SO2 > 90% (95% copii) tratament la domiciliu continu tratamentul cu |2 agoniti de luat n considerare corticoterapia po educaie sanitar: respectarea tratamentului i realizarea lui corect revizuirea planului terapeutic rspuns incomplet la 1 - 2 ore pacient cu risc nalt; simptomatologie moderat/medie PEF > 70 % internare n spital rspuns nesatisfctor< 1 or pacient cu risc nalt; simptomatologie sever, confuzie, toropeal SaO2 = neameliorat; PEF < 30 % PCO2 > 45mmHg, PO2 < 60 mmHg internare TI

Internare n spital Internare TI |2 agoniti +/- anticolinergice inhalator Salbutamol 0,5 %; 0,03 ml/kgc la 20 minute (0,3 1 ml+ SF ad 4 ml),6 prize; apoi la 4 ore - corticoterapie sistemic- corticoterapie iv (HHC, 5 mg/kgc/4 h) - hidratare: 2,2 l/mp- |2 agoniti iv, im sau sc - oxigenoterapie, 3 l/min - oxigenoterapie - Aminofilin iv (de luat n considerare) - Aminofilin iv - monitorizare PEF, SaO2, AV, - respiraie artificial teofilinemie - posibil curarizare AmelioratNeameliorat Tratament la domiciliu, dac PEF > 70 %Internare TI, dac nu survine- terapie po ameliorare < 6 - 12 ore - terapie inhalatorie Tratamentul astmului la copiii sub 5 aniGuidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea administrrii tratamentului sau a unui control adecvat Medicaie necesar pentru meninerea controlului pe termen lung Simptome Medicaie zilnic diurnenocturne TREAPTA 4 Astm persistent sever continue frecvente Tratament preferat Doze mari de CSI i Beta 2 agonist cu durat lung de aciune i, la nevoie Corticosteroizi oral, pe termen lung (2 mg/kgc/zi, fr a depi 60 mg/zi) TREAPTA 3 Astm persistent moderat zilnic > 1 noapte/ sptmn Tratament preferat Doze reduse de CSI i beta2 agonist cu durat lung de aciunesau Doze medii de CSI Tratament alternativDoze reduse de CSI i ALT sau teofiline Tratamentul astmului la copiii sub 5 aniGuidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea administrrii tratamentului sau a unui control adecvat Medicaie necesar pentru meninerea controlului pe termen lung SimptomeMedicaie zilnic diurnenocturne TREAPTA 2 Astm persistent uor > 2 zile/sptmn dar < 1/zi > 2 nopi/lunTratament preferat Doze reduse de CSI Tratament alternativ: cromone, ALT TREAPTA 1 Astm intermitent < 2 zile/lun < 2 nopi/lunNu este necesar medicaia zilnic Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea administrrii tratamentului sau a unui control adecvat Medicaie necesar pentru meninerea controlului pe termen lung Simptome PEF; VEMS Variabilitate PEF Medicaie zilnic diurne nocturne TREAPTA 4 Astm persistent sever continua frecvent < 60 % > 30 % Tratament preferat Doze mari de CSI i Beta 2 agonist cu durat lung de aciune i, la nevoie Corticosteroizi oral, pe termen lung (2 mg/kgc/zi, fr a depi 60 mg/zi) TREAPTA 3 Astm persistent moderat

zilnic > 1 noapte/ spt. > 60 % dar < 80 % > 30 % Tratament preferat Doze reduse de CSI i beta 2 agonist cu durat lung de aciune sau Doze medii de CSI Tratament alternativ Creterea dozei de CSI pn la limita maxim a dozei medii sau doze reduse-medii de CSI i ALT sau teofiline Tratamentul astmului la copiii peste 5 ani. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Clasificarea severitii: trsturi clinice naintea administrrii tratamentului sau a unui control adecvat Medicaie necesar pentru meninerea controlului pe termen lung SimptomePEF; VEMS Variabilitate PEF Medicaie zilnic diurnenocturne TREAPTA 2 Astm uor persistent> 2 zile/ spt.dar < 1/zi > 2 nopi/ lun > 80 % 20 30 % Tratament preferat:doze reduse de CSI Tratament alternativ: cromone, ALT sau teofiline retard TREAPTA 1 Astm intermitent < 2 zile/ lun < 2 nopi/ lun > 80 % < 20 % Nu este necesar medicaia zilnic; o cur de CS sistemiciAstmul bronic. Tratament n trepte revizuirea tratamentului la 3 - 6 luni dac controlul persist cel puin 3 luni, este posibil o reducere gradual a treptei dac nu se realizeaz controlul, se trece la o treapt superioar, dup evaluarea prealabil a tehnicii medicaiei, complianei sau factorilor declanatoriTriggersEvitarea factorilor declanatori Acarieni- splarea lenjeriei de pat n ap fierbinte 1/sptmn i uscarea ntr-un usctor cald sau la soare - ndeprtarea carpetelor, mai ales din dormitoare - folosirea mobilei tapisate cu vinyl, piele Fumatul - evitarea fumului de tutun - renunarea la fumat, pacieni + anturaj (prini) Alergeni provenii de la animale i gndacii de buctrie - ndeprtarea animalelor de cas sau cel puin de zona de dormit; izolarea gunoaielor menajere Evitarea polenurilor- se nchid ferestrele i uile Umezeala- reducerea umezelii interioare Activitatea fizic- nu trebuie evitat; criza poate fi evitat prin administrarea prealabil a|2 stimulantelor sau cromoglicat Perspective terapeutice n astmul bronic Pentru viitorul apropiat se preconizeaz utilizarea anticorpilor monoclonali umani (recombinant human monoclonal antibodies rHuMAb) iterapia genic.Raportat la patogenia astmului bronic vor fi astfel prezentate perspectivele terapeutice: 1. medicaie de viitor ce folosete ca inte diverse etape patogenice din cadrul sensibilizrii primare; 2. medicaie ce intervine n cursul reaciei inflamatorii - faza precoce; 3. medicaie pentru etapa de reacie inflamatorie faza tardiv; 4. medicaie, nc n studiu, axat pe blocarea procesului de remodelare bronic. S-au iniiat studii cu anticorpi monoclonali umani direcionai ctre antigenele de suprafa ale limfocitelor Th2 n sensul blocrii acestora i a recrutrii celulare de tip Th1 cu modificarea raportului Th1/Th2. Au fost utilizai anticorpi monoclonali anti-CD4 (Keliximab i Clenoliximab), avnd ca rezultat diminuarea procesului inflamator. Se poate interveni (prin blocaj) i asupra factorilor de transcripie cu rol n diferenierea celular Th2 (STAT6 i GATA3) Diferenierea Th naiv spre Th2 este amplificat de intervenia interleukinei IL4 care astfel a devenit la rndul su o int patogenic. S-au imaginat receptori solubili de IL4 ce vor bloca la nivel de ante-receptor IL4 circulant fr ca aceasta s-i mai valideze efectele proinflamatorii.1. Sensibilizarea primar 1. Sensibilizarea primar Factorul nuclear de transcripie NF-kB are rol de stimularea produciei de IL2 i de stimulare clonal Th2. La acest nivel pot aciona glucocorticoizii ce stimuleaz producia de IL10 ce exercit la rndul su efect deprimant asupra factorului nuclear transcripional. Inhibitorii de fosfodiesteraz exercit, de asemenea, inhibiia factorului nuclear NF-kB. Au aprut astfel inhibitori selectivi de PDE (fosfo-diesteraz) tip 3 (Olprinona), inhibitorii de PDE tip 4 i inhibitorii de PDE tip 3 i 4 (Zardaverine). Dintre inhibitorii de PDE tip 4, prima generaie a fost reprezentat de Rolipram dar, efectele adverse relativ frecvente (greuri, vrsturi, etc) au orientat eforturile cercettorilor spre a-2-a generaie de inhibitori PDE4 din care fac parte Roflumilastul i Cilomilastul. Pentru generaia a-2-a efectele adverse sunt net reduse, cu att mai mult cu ct administrarea se face sub form de aerosoli (se evit efectele sistemice). Privitor la IgE, s-au derulat studii cu anticorpi monoclonali anti-IgE (preparatul Omalizumab cu denumirea comercial Xolair) ce au confirmat efectul benefic al acestei terapii cu administrare subcutanat, la interval de 2-3 sptmni1. Sensibilizarea primar Fixarea IgE pe suprafaa mastocitelor i bazofilelor se face prin intermediul receptorilor de mare afinitate FcERI i, odat cu reluarea contactului pneumalergenic, ca urmare a fosforilrii tirozinei i aactivrii tirozin-kinazei SYK, se produce degranularea mastocitar cu eliberarea mediatorilor proinflamatori. Sunt n derulare studii cu medicaie ce blocheaz tirozin-kinaza SYK (preparat Piceatannol), rezultatele fiind promitoare. Limfocitul Th2, odatactivat,elibereaz cytokine ce-i vor valida efectele asupra celulelor implicate n patogenia astmului, rezultatul fiind augmentarea inflamaiei la nivelul cilor respiratorii. Dintre cytokinele asupra crora s-au derulat studii menionm: - IL5 suplatast mesilat i anticorpi monoclonali anti-IL5; - IL13 anticorpi monoclonali anti-IL13. 2. Reacia inflamatorie faza precoce Mediatorii eliberai din degranularea mastocitar produc bronhospasm, hipersecreie de mucus, edem precum i distrucia epiteliului respirator cu denudarea acestuia. Dintre mediatorii eliberai de mastocite menionm: factorul de necroz tumoral (TNF) i PDF (factorul de activare plachetar), factori ce reprezint inte asupra crora atenia cercetatorilor s-a concentrat. S-au testat anticorpi monoclonali ndreptai asupra TNF (Infliximab preparat Remicade) sau receptori solubili pentru o-TNF (Etanercept preparat Enbrel) i medicaie anti PAF (antagoniti de receptor pentru factorul de activare plachetar preparat Lexipafant). 3. Reacia inflamatorie faza tardiv Celula ce guverneaz aceast etap patogenic este eozinofilul. Stimulul major pentru eozinofil este IL5 eliberat de celula Th2 activat. Medicaie utilizat pentru blocarea aciunii IL5 cuprinde: anticorpi monoclonali anti-IL5, oligonucleotide antisens sau factori ce inhib transcripia pentu sinteza IL5, anticorpi monoclonali anti-receptor IL5i receptori solubili pentru IL5.

Epiteliul respirator deteriorat elibereaz chemotaxine -eotaxina (tip 1,2,3) care, n sngele periferic, se cupleaz cu receptori complementari de la suprafaa eozinofilelor, acestea fiind stimulate n procesul de migrare. Concomitent numeroase molecule de adeziune se exprim la suprafaa endoteliului vascular (integrine beta 1 i 2, ICAM1, VCAM1). Receptorul complementar pentru eotaxin este CCR3 ce reprezint o intterapeutic, iar dintre anticorpii monoclonali utilizai pentru blocarea sa menionm: Met-CKb7 i CK-7. S-au utilizat anticorpi monoclonali anti-ICAM1, anti-VCAM1, anti-selectine, anti-integrine, precum i molecule de adeziune solubile.4. Remodelarea bronic Reprezint etapa final n evoluia astmului bronic i este rezultatul unui astm insuficient controlat terapeutic, cu potenial limitat de reversibilitate la bronhodilatatoare. S-au testat inhibitori sintetici de matrix-metaloproteaze (MMPs): Batimastat i Marimastat, dar cel puin pentru acest moment, acetia nu i-au dovedit eficiena.Alte terapii - Heliox (amestec 60-70% heliu + 30-40% oxigen) - utilizat n criza sever de astm: efectul este rapid i mbuntete mult funcia pulmonar; - Ciclosporininhalator: determin reducerea numrului de celule proinflamatorii la nivelul cilor aeriene; - Loteprednoletabonate face parte din categoria soft steroizi-lor, deoarece necesit un singur pasaj pentru metabolizare (n metabolizarea sa nu este implicat citocromul P450). Efectele sale adverse sunt mai reduse. - Furoat de mometasone, conform unor studii, are efect deprimant mai redus asupra axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian. Probabil va constitui o alegere bun n terapia astmului la copil n viitorul apropiat; - Salbutamolizomerul R: are efecte adverse mai reduse i eficacitate superioarfa de izomerul S (acesta din urm ar fi implicat chiar n creterea hiperreactivitii bronice i agravarea simptomatologiei respiratorii); - Palivizumab (preparat Synagis) anticorpimonoclonali anti-virus sinciial respirator (studii cu rezultate promitoare). Terapia genic O gen stuctural este constituit din nucleotide organizate sub forma intronilor (material genetic necodant) i a exonilor (ce conin material genetic codant). Gena propriu-zis este flancat de alte 2 secvene de control i reglare care nu se transcriu: un promoter la captul 5 al genei i un teminator la extremitatea 3. La nivelul promotorului se va fixa transcriptaza ce iniiaz transcripia. Oprirea transcripiei este dictat de terminator. Expresia genei poate fi controlat de secvene amplificatoare sau represoare (numite silencers). Secvenele amplificatoare numite enhancer pot activa transcripia, enhancerul reprezentnd n acelai timp site-ul la nivelul cruia acioneaz suplimentar i factorii de transcripie. Transcripia se deruleaz n direcia 5 3 i va rezulta mARN-ul primar ce conine iniial att secvene codante ct i noncodante. n continuare, intronii vor fi excizai, exonii restani se sudeaz, rezultnd astfel mARN-ul matur. Maturizarea mARN-ului are loc tot la nivelul nucleului, transcripia fiind urmat de procesul de translaie (mARN-ul ajunge n citoplasma la nivelul ribosomilor). Acesta va fi locul unde se deruleaz sinteza proteic. Orice protein se sintetizeaz dup acest model. Practic, transcripia asigur corespondena strict dintre irul de nucleotide din geni secvena aminoacizilor din proteina codificat de gen.n nucleu gen structural 53 intron exonexon promoter terminator enhancer 53 transcripia mARN primar eliminareaintronului sudarea exonilor mARN matur Factori de transcripie mARN matur ribosomi Sinteza proteic n citoplasm Oligonucleotidele antisens sunt de fapt sonde ADN ce se inser la un anumit nivel n structura genei i, secundar, blocheaz transcripia, consecina fiind blocarea sintezei proteice (a factorilor de transcripie, a citokinelor proinflamatorii, etc).Dintre intele oligonucleotidelor anti-sens amintim: - GATA3 - STAT6 (U 16031; L 47650) - tyrosin-kinaza SYK - receptorul de adenozin A1 (EPI-2010) - lan | al IL3,4,5 i GM-CSF - C3a rolnchemotaxie - molecule de adeziune (Ex. ICAM1 - ISIS 2302 iv.) Stimularea mARN specific pentru IL-12 i -IFN Inhibarea mARN corespunztor IL-5 RASONs (respirable anti-sense oligonucleotides): au eficien crescut i reacii adverse mai reduse.Aacumsetie,niniiereaipromovarea inflamaiei intervine un numr semnificativ de celule aflate ntr-ostrnsinterdependen,iarrecrutareaacestor celuledepindedeinterveniaunorcitokinecurol chemotactic(chemokine).Astfel,eforturilecercettoriloraufostdirecionatenvedereaanulriiefectelor chemokinelor,acionndu-selamultipleniveluri:blocajul receptorilori,nunultimulrnd,blocareasintezei chemokinelor. Cum citokinele sunt proteine a cror sintez estecodificatdegenespecifice,studiirecenteaufost dirijate, prin tehnici cito-genetice i de biologie molecular, ndireciablocriitranscripiei,translaieiiastabilitii m-ARN-ului specific chemokinelor.Bibliografie 1. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1064-9 2. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G, Linde K. Speleotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;23. Bisgaard H, Nielsen KG. Bronchoprotection with a leukotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:187-90 4. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol 2000;29:221-34 5. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, Haigh D, Short A, Brown J, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Ds Child 2000;82:126-3 6. Edmonds ML, Camargo CA, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;1 7. Hondras MA, Linde K< Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2 8. Isolauri E, Sutas Y, Kankaanpaa P, Arvilommi H, Salminen S. Probiotics: effects on immunity. Am J Clin Nutr 2001;73:444S-50S 9. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello N, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108 (3):1-10 10. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2000;2 11. Neamtu M, Astmul bronic la copil. Repere etiopatogenice, de diagnostic i terapie de fond, Ed. ULBS, 2003 12. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacoline responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1500-6 13. Oj JA, Thorsson L, Bisgaard H, Lung deposition of inhaled drugs increases with age. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1819-22 14. Ostergaard P, Pedersen S. The effect of inhaled disodium cromoglycate and budesonide on bronchial responsiveness to histamine and exercise in asthmatic 15. Pedersen S. Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35 16. Prearlman DS, Lampl KL, Dowling PJ Jr, Miller CJ, Bonuccelli CM. Effectiveness and tolerability of zafirlukast for the treatment of asthma in children. Clin Ther 2000;22:732-47 17. Reinus JF, Persky S, Burkiewicz JS, Quan D, Bass NM, Davern TJ. Severe liver injury after treatment with the leukotriene receptor antagonist zafirlukast. Ann Intern Med 2000;133:964-8 18. Shaw L, al-Dlaigan YH, Smith A. Childhood asthma and dental erosion. ASDC J Dent Child 2000;67:102-6,82 19.Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2000;2 20. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systemic review. Thorax 2000;55:913-20 21. The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343:1054-63 22. Vidal C, Fernandez-Ovide E, Pineiro J, Nunez R, Gonzalez-Quintela A. Comparison of montelukast versus budesonide in the treatment of exercise-induced bronchoconstriction. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:655-8 23. Ziment I. Recent advances in alternative therapies. Curr Opin Pulm Med 2000;6:71-8 24. Wong JY, Moon S, Beardmore C, O`Callaghan C, Simpson H. No objective benefit from steroids inhaled via a spacer in infants recovering from bronchiolitis. Eur Respir J 2000;15:388-94 CURS 20 MALFORMAII CONGENITALE DE CORD Dr. Rodica Acalovschi Dr. Viorela Cotrl - Anomalii cu shunt stnga-dreapta - Leziuni cardiace obstructive - Malformaii cardiace congenitale cianogene Abrevieri EKG = electrocardiografie AV= atrio-ventricularZ = zgomot AS= atriul stng AD= atriul drept VS= ventricul stng VD= ventricul drept HAS = hipertrofie AS HAD = hipertrofie AD HVS = hipertrofie VS HVD = hipertrofie VD HbiV=hipertrofie biventricular HTA = hipertensiune arterial HTP =hipertensiune pulmonar TAC = trunchi arterial comun ST= stenoz de tricuspid DSA = defect septal atrial DSV = defect septal ventricular PCA = persistena de canal CAV = canal atrio-ventricular CoAo = coarctaie de aort TMV = transpoziie de mari vase TF = tetralogie Fallot RVPTA = retur venos pulmonar total aberant VU = ventricul unic IC = insuficien cardiac IT = insuficien tricuspidian IAo = insuficien aortic IP = insuficien pulmonar IM = insuficien mitral SAo = stenoz aortic SM=stenoz mitral SP=stenoz pulmonar I. Anomalii cu shunt stnga - dreapta 1.Defectul septal atrial (DSA) A. Patogenie - dup localizare - 3 tipuri:- Ostium secundum -50-70%"foramen ovale; - Ostium primum - 30% - 1/3 n partea inferioar a septului; - Sinus venos- 10% - intrarea venei cave n AD. B. Fiziopatologie- amplitudinea shuntului n funcie de: - mrimea defectului i compliana VD i VS; - compliana VD > VS = shunt stg-dr (AS-AD); - ncrcare (suprasarcin de volum) a AD, VD i circulaia pulmonar. C. Clinic - copii asimptomatici;- Z2 dedublat larg i fix; - suflu- holosistolic II-III/6,- n sp. II-III parasternal stg. prin stenoz pulmonar relativ. D. EKG: ax electric = +90 la +180 i BRD (rsR' n VI) +/- HVD E. Rx: mrirea AD, VD i bombarea trunchiului AP.F. ECHO: vizualizeaz locul i mrimea defectului.G. Evoluie: - Ostium secundum: 80% se nchide spontan n 4 ani; - DSA < 3 mm: 100% se nchid spontan 1 ani; - DSA = 3-8 mm: 80% se nchid spontan 1 ani; - DSA > 8 mm nu se nchid spontan.H. Tratament:a) Medical: pentru IC sugar; b) Chirurgical: corecie total n 3-4 ani. DSAA. Patogenie :4 forme dup localizareaB. - perimembranos : 70%, lng valva Ao - "inlet" (n camera de intrare) : 5-8%, lng valva tricuspid - "outlet" (infundibular) : 5-30%, n regiunea infundibular - muscular : 5-20%, unic sau multiple orificii ("vaier") B. Fiziopatologie - amplitudinea shunt stg-dr n funcie de mrimeadefectului i nivelul rezistentelor vasculare pulmonare - DSV cu shunt stg-dr moderat : trunchiul AP|, AS |, VS |, circulatia arterei pulmonare crescuta. C. Clinic - DSV mic - asimptomatic- DSV mediu sau larg- IC congestiva - cianoz, - Z2 la AP |,- suflu holosistolic gr.II-V/6 parasternal stnga 2. Defectul septal ventricular (DSV) DSV D. EKG: HVS sau HbiV ; HAS ; HVDE. Rx : mrirea AS, VS, trunchiului AP sau HVD in evolutieF. ECHOGRAFIE: mrimea, localizarea, presiunea n AP G. Evoluie:- DSV mic : 30-40% nchidere spontana n 6 luni - DSV larg : IC congestiva dup 2 luni- Sd. Eisenmenger = boala vasculara obstructiva pulmonara n cazul unui DSV larg - dup 10 ani - clinic: cianoz, degete hipocraticeH. Tratament:a) Medical IC b) Chirurgical - n primele 6 luni- 1 an 3. Persistena canalului arterial (PCA) A. Patogenie: Canalul arterial leag AP stanga i Ao descendenta,sub originea arterei subclavie stgng. B. Fiziopatologie in functie de marimea shuntului- rezistena oferit de CA (diametru,lgungime, sinuozitate) = CA mic- nivelul rezistentei vasculare pulmonare fix = CA mare - shunt moderat: AP, VS, AS sunt dilatate = CA madiu C. Clinic - tahicardie, dispnee, IC - Z2 accentuat la AP- suflu continuu I-IV/6, sistolo-diastolic subclavicular stnga D. EKG: HVS apoi in evolutie HbiVE. Rx: mrirea AS, VS, trunchiului AP; circulatia pulmonara accentuata F. ECHO: prezenta shuntuli, velocitatea lui, complicatii G. Evolutie - Sd. EisenmengerH. Tratament:a) Medical: Indometacin iv sau po. la prematuri; IC la sugarib) Chirurgical inchidere prin cateterism interventional; videochirurgie; cu toracotomie laterala stnga. PCA A. Patogenie, cuprindeDSA (Ostium primum) + DSV (de admisie) + cleft de VM i VTConsecine - shunt stgdrla nivelul atriului i/sau ventriculului - insuficien de VM i VT - un singur orificiu ntre atriu i ventricul cu 5 valve B.Fiziopatologie:- amplitudinea shunt stg-drprin DSA i DSV este n funcie de rezistenta vascularizatiei pulmonare- suprasarcin de volum n AS i VS (DSV), precum i n AD i VD (DSA) C. Clinic:- tahicardie, tahipnee, IC- Z1 i Z2accentuate- suflu holosistolic III-IV/6 parasternal stanga 4. Canalul AV complet Canalul AV complet D. EKG:- ax QRS n plafon (- 40-150) = esential in diagnostic - PR prelungit- HVD, HVS, BRD, hemibloc stg.E. Rx: cardiomegalie global, dilatarea AP, circulatia pulmonara accentuata F. ECHO: shunt important ,DSA, DSV , evaluarea HTP G. Evoluie:- Dupa 1-2 luni apare IC - Dup 6 luni evolutia posibila spre HTP fixa. H. Tratament:a) Medical insuficienta cardiaca b) Chjrurgical - corecie total la 3 - 8 luni. II. Leziuni cardiace obstructiveStenoza pulmonar (SAP)A. Patogenie: dup localizare- valvular- infundibular (Tetralogia Fallot)- supravalvular (Sd. rubeolic, Sd. Williams) B. Fiziopatologie:- obstacol n calea de ejecie a VD , ce duce la HVD - dilataie poststenotic n formele valvulareC. Clinic: - forme medii: asimptomatice - forme severe: - dispnee, fatigabilitate, dureri, - insuficien cardiac , cianoz - Z2 cu componenta P2 diminuat - suflu sistolic de ejecie gr. ll-V/6, n spaiul ll-I-III parasternal stanga D. EKG - HVD- Ax QRS la dreaptaE.Rx: circulaie pulmonar sczut F. Echo :- valve pulmonare n "dom" - unda "a crescuta - gradient presional VD - AP G.Evoluie: SAP progreseaz cu vrsta spre IC sau moarte subitH. Tratament : a. Medical - profilaxia endocarditei bacteriene (E.b.) - prostaglandina E1 pentru redeschiderea CA - valvuloplastia cu halon b.Chirurgical - la sugarii mici cu forme severe. A. Patogenie: Dup localizare - valvular (valve bicuspide) - supravalvular (Sd. Williams) - subvalvular (diafragm, tunel, burelet - subaortic)B. Fiziopatologie- obstacol n calea de ejectie a VS, in evolutie = HVS - dilataie poststenotic n formele valvulare C. Clinic: - fatigabilitate, dureri, sincope - TA mic, puIs slab -HTA la nivelul bratului drept i TA scazuta la bratul stng (stenoz supravalvular)- freamt sistolic n furculia sternal - clic protosistolic- suflu sistolic de ejecie ll-VI/6 n spaiul II parasternal dr. sau spaiul III parasternal stg. cu iradiere spre gt i apex Stenoza aortic (SAo) D.EKG : HVS E.Rx:Ao ascendent dilatataF. Echo:- localizeaz stenoza - gradient de presiune VS - Ao G. Evoluie:- sincop, moarte subit (1-2%), IC (sugari) - stenoza se agraveaz cu vrsta - pericol de endocardita bacterianaH. Tratament a. Medical - profilaxia endocarditei bacterieneb. Chirurgical - sugari cu IC sever ( diuretic ) - stenoze severe cu gradient presional >5o mmHg - sincope, proba de efort modificat- dilatare cu balon ; interventia Ross (evita anticoagulantele) - proteze prostetice sau bioproteze de porc (adolesceni) A. Patogenie - poziia este juxtaducal - n faa intrrii CA n aorta- valve Ao bicuspide (85%) B. Fiziopatologie 1. Sugarii simptomatici Co Ao se asociaz cu leziuni obstructive n inima stg. flux + n Ao asc. n viaa fetal; inima dr. suplinete volumul de snge n Ao descendenta prin CA VD se hipertrofiaz; VS hipoplazic nu face fa efortului presional dup nchiderea CA (dup natere) oc circulator.C. Clinic: dispnee, oc circulator, cianoz n inferioar prin hunt dr-stg prin CA, ritm de galop, Z2 accentuat i suflu sistolic de ejecie D. EKG: Ax QRS la dreapta, HVD, BRD E. Rx: cardiomegalie i congestie venoas pulmonar F. Echo: stenoza situat distal de artera subclavie stnga G. Evoluie: 20-30% din cazuri - deces n primele 3 luni H. Tratament a. Medical: prostaglandina E1 - deschide CA ; IC b. Chirurgical: aortoplastie Coarctaia de aort (CoAo) 2. Copiii asimptomatici Co Ao fr leziuni asociate; tolereaz nchiderea CA; se dezvolt circulaia colateral ntre Ao proximal i cea distal C*.Clinic:- asimptomatici - asimetrie ntre 1/2 superioar i 1/2 inferioar a corpului - puls la artera femural absent sau ntrziat - HTA la membrele superioare i TA sczut la membrele inferioare - Z2 cu componenta A2 accentuata- freamt sistolic n furculia sternal - clic sistolic la baz - suflu sistolic II-IV/6 parasternal stg., spaiul II-I-llI parasternal dreapta, spaiul interscapular stg.D*.EKG: axQRS la stg, HVS E*. Rx: dilataia Ao ascendente, "semnul n 3" pe esofagul baritat, impresiuni costale ntre coastele 5-8 (>5 ani) F*.Echo: valve Ao bicuspide i Co pe Ao descendent G*. Evoluie - complicatii ca Endocardita, IAo sau SAo, IVS, ruptura Ao, HTA cu encetalopatieH*. Tratament a*. Medical: tratamentul HTA b*. Chirurgical: corecie dup vrsta de 1 an CoAo Fiziopatologia cianozei. Cianoza = concentraia Hb reduse n venele cutanate 5 g% (valoare normal Hb redus = 2 g%) 1. Cianoza de tip central = desaturarea n oxigen a sngelui arterial. Cauze: a. Ventilaie alveolar inadecvat -depresia SNC, obstucia cilor aeriene, dereglri de ventilaie-perfuzie, slbiciunea muschilorrespiratori b. Desaturarea n oxigen a sangelui n alveole - hunt cardiac dreapta - stnga, hunt artere - vene pulmonare, HTP 2. Cianoza de tip periferic = creterea extraciei de oxigen n esuturile periferice. Cauze: -ocul circulator, ICC -acrocianoza nou-nscutului - Hb anormale (methemoglobinemie cong. sau ctigat, intox. cu CO) III. Malformaii congenitale cardiace cianogene Consecine i complicaii 1. Policitemia: PaO2 +, eritropoietina renal | stim. MO 2. Degete hipocratice: osteoartropatie hipertrofic 3. Crizele hipoxice: ipt, hiperpnee, cianoz, convulsii, com i deces. Mecanism: hipoxia stimuleaza centrii resp. SNC hiperventilaie hiperpnee ntoarcere venoas sistemic | huntdr - stg | accentuarea cianozei 4. Poziia ghemuit ("squatting")5. Complicaii la nivelul SNC (abces cerebral, AVC)6. Tulb. hemostatice: Tr +, PTT i PT |, factor I, V i VIII + 7. Scderea QI (hipoxie), scolioz, hiperuricemie i gut A. Patogenie. Exista 2 circulaii complet separate- pulmonar (arterial) VS AP VP AS VS - sistemic ( venoas) VD Ao V. Cava AD VDPentru supravieuire - comunicare prin DSA, DSV, PCA B. Fiziopatologie - comunicare prin DSA - redus- consecine: - IC sever cu cianoza din prima saptamana de viata- hiperventilaie- acidoz, hipoglicemie, hipotermie - comunicare prin DSV -larg - consecine: - cianoz discret - insuficien VS la nou-nscut (n-n) 1.Transpoziia de mari vase (TMV) C. Clinic: -cianoz moderat sau sever la n-n -tahipnee -Z2 |-suflu sistolic de DSA sau DSV -IC D. EKG: HVD, HVS E. Rx: cardiomegalie ("ou") i circulaie pulmonar crescuta F. Echo: anomalii anatomice.G. Evolutic: deces n primele 6 luni prin IC H. Tratament a. Medical: pentru IC, hipoxie, acidoz, septostomia Rashkind (DSA), prostaglandina E1 pentru mentinerea deschisa a canalului arterial b. Chirurgical: corecie totala prin schimb intre artere si repozitionarea coronarelor ( Lecompte ) TMV A. Patogenie: inversiune ventricular Sngele oxigenat AS VD anatomic Ao circulaia sistemic Sngele venos AD VS anatomic AP circulaia pulmonar B. Clinic: - copiii asimptomatici n formele fr alte defecte - cel mai frecvent, asociere cu DSV, SVP, IT, Bloc AV, TPSV cianoz, IC C. EKG:- unda Q lipsete n Dl, V5, V6 i este prezent n V1 - Bloc AV progresiv, WPW, hipertrofie bi-atrial i bi-ventricular D. Rx:- arcurile 1 i 2 stngi - sunt rectilinii (Ao ascendenta)- cardiomegalie cu circulaie pulmonar crescuta sau scazuta 2. Transpoziia corectat a vaselor mari (TcVM) A. Patogenie- trunchi arterial comun din care pleac: AP, Ao, coronare - DSV cu aparat valvular bi, tri sau qvadricuspid incompetent B. Fiziopatologie- din trunchiul arterial pleac AP sau ramurile i apoi se continucu Ao - DSV larg - ventricul unic cu snge amestecat - fluxul AP - n funcie de calibrul AP C. Clinic - cianoz i dispnee la natere, IC - Z2 unic -suflu sistolic rugos (DSV), suflu protodiastolic de regurgitare D. EKG: ax QRS la dreapta, hipertrofie biventricular E. Rx: cardiomegalie, circulaie pulmonar accentuata F. Echo: vas unic, DSV larg G. Evoluie: IC deces H. Tratament a. Medical: IC, profilaxia endocarditei bacterieneb. Chirurgical: corecie total 3. Trunchi arterial comun (TAC) A. PATOGENIE. Exista 4 leziuni asociate- DSV larg perimembranos - Stenoza de valva P infundibular (45%) sau valvular (10%).- HVD secundar - Ao "clare" pe sept B. Fiziopatologie. Direcia i amplitudinea untului - n funcie de SP a. n SP medii : ( forma acianotica ) - hunt stg - dr prin DSV- gradient moderat de presiune ntre VD i AP - suflu holosistolic de DSV i SP - EKG: HVD sau HVS;Rx: cord i circulaie pulmonar -normale -dup 1-2 ani, apare cianoza b. n SP severe :(forma cianotic)- hunt dr - stg prin DSV - gradient mare de presiune ntre VD i AP - suflu holosistolic de SP n relaie cu severitatea ei- cianoza - EKG: HVD;Rx: cord cu HVD, hipovascularizatie pulmonara c. n formele cu atrezie pulmonar - circulaia se va face prin CA n loc de AP 4. Tetralogia Fallot (TF) C. Clinic: - cianoz, tahipnee - degete hipocratice - Z2 unic, suflu sistolic de ejecie parasternal stangaD. EKG: ax QRS la dreapta, HVD E. Rx:cord n "sabot" F. Echo: DSV, Ao "clare" pe sept, stenoz AP G. Evoluie:-retard fizic i psihic, cianoza se intensific, complicaiile cianozei H.Tratament a. Medical: pentru crizele hipoxice - Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc - Fenilefrin 0,02 mg/kgc - Propranolol 0,01- 0,025 mg/kgc iv lent - Propranolol 2-4 mg/kgc po profilactic b. Chirurgical : paleativ - unt sistemico-pulmonar/corecie total > 4 luniTF 5. Retur venos pulmonar total aberant (RVPTA) A. Patogenie Venele P se pot drena n VCS, sinusul coronar sau AD, VCI sau combinatObligatorie: asociere cu DSA B. Fiziopatologie 1. Forma fr obstrucie la nivelul VP - hemodinamica estesimilar cu DSA cu unt dreapta - stnga Clinic: - cianoz moderat,- Insuficienta cardiaca- Z2 dedublat larg,- suflu holosistolic II-llI/6 parasternal stngaEKG: HVD cu BRD, HAD Rx: mrirea AD i VD RVPTA 2. Forma cu obstrucie la nivelul VP - HTP secundar de tip obstructiv ca n SM Clinic: tahipnee, dispnee, cianoz; Z2 | (ritm de galop)EKG: HVD Rx: silueta cardiac normal Echo: - Hipoplazia inimii stangi, AD i VD mari - DSA Evoluie: IC deces n primul an Tratament :a. Medical: pentru IC, edem pulmonar b. Chirurgical: corecie total RVPTA A. Patogenie Lipsesc valvele ticuspide, VD hipoplazic Pentru supravieuire este necesar DSV, DSA, PCA B. Fiziopatologie n absena DSV: sngele venos sistemic AD AS prin DSA VS Ao circulatia sistemica. AS i VS primesc snge amestecat i se dilat; circulatia AP redus SaO2 + cianoz C. Clinic:- cianoz de la natere, progresiv,- Z2 unic, suflu sistolic de regurgitare II-III/6 parasternal stngaD.EKG: ax patologic la stg.; HAS, HVS, HAD, E.Rx: mrirea AD i VS, AP + , circulaia pulmonar + F.Evoluie: deces n primele 6 luni G. Tratament a. Medical: prostaglandina E1 pentru deschiderea CA b. Chirurgical:-paleativ : hunt sistemic-pulmonar -corecie total n primii 4 ani de via 6. Atrezia de tricuspid (AT) ATREZIA DE TRICUSPIDA A. Patogenie - 2 valve tricuspide n interiorul VD = VD "atrializat" i cu funcionalitate redusa - AD dilatat i hipertrofiat - DSA cu hunt dr - stgB. ClinicForme medii: dispnee, fatigabilitate, cianoz, palpitaii Forme severe: cianoz, IC Ritm n 4 timpi: Z1 ,Z2 dedublat larg, Z3 i Z4

Suflu sistolic de regurgitare tricuspidian Hepatomegalie C. EKG: HAD, BRD, WPW, Bloc AV grad I D. Rx:cardiomegalie ("balon de rugby"), circulaiepulmonar + E. Echo: valve tricuspide inserate mai apical (spre apex) comparativ cu valvele mitrale F. Evoluie: cianoz cu complicaiile sale, IC, sd. WPW cu evoluie spre TPSV G. Tratament a. Medical: IC, tratamentul tahicardiei, profilaxia endocarditeib. Chirurgical: corecie total 7. Anomalia Ebstein (AEb) Anomalia Ebstein A.Patogenie - camera ventriculara principal (80% = VS) Ao - camera ventriculara rudimentar (VD) AP - DSV foarte larg - AS i AD n camera principal, transpoziie de vase mari B. Fiziopatologie- Cianoz in functie de fluxul sanguin - prin SP- cianoz intens la natere - fr SP - flux n AP crescut si insuficienta cardiaca C. Clinic:- cianoz i IC precoce - suflu holosistolic III- V/6 parasternal stg; Z2 unic i accentuat D. EKG: HV, unda Q absent sau prezenta n dr; bloc AV, aritmii E. Rx: cardiomegalie cu hipervascularizatie / silueta cardiacnormal cu hipovascularizatie F. Echo: ventricul unic cu 2 aparate valvulare AV G. Evolutie: IC progresiv spre decesH. Tratament : a. Medical: pentru IC; profilaxia endocarditei bacteriene b. Chirurgical : - hunt sistemic-pulmonar sau "banding" pe AP - corecie total:la 3-4 ani 8. Ventricul unic (VU) CURS 21 BOLI VALVULARE CARDIACE CTIGATE TULBURRI DE RITM I DE CONDUCERE Dr. Rodica Acalovschi Dr. Viorela Cotrl Boli valvulare cardiace ctigate- Stenoza mitral - Insuficiena mitral - Insuficiena aortic - Prolapsul de valv mitral Endocardita, miocardita, pericardita Cardiomiopatii - Cardiomiopatia hipertrofic - Cardiomiopatia dilatativ- Fibroelastoza endocardic - Cardiomiopatia restrictiv Tulburri de ritm i de conducere Abrevieri DC = debit cardiac V = ventricul A =atriu AEb = anomalie Ebstein EsA = extrasistole V EsSV = extrasistole supraV EsV = extrasistole A TSV = tahicardie supra V TV = tahicardie V BRD = bloc de ramur dreapt BRDI = bloc de ramur dreapt incomplet RAA = reumatism articular acut E.b. = endocardit bacterian RJ= ritm joncional TPST = tahicardie paroxistic supraventricular SSS = sindrom de sinus suferind B.v.o.p. = boal vascular obstructiv pulmonar Rar la copii: dup 5-10 ani de la debutul carditei reumatismale. A. Patogenie - foiele VM ngroate - comisuri fuzionate sau calcificate; - AS, AD, VD - dilatate i hipertrofiate;- congestie venoas pulmonar cu HTP i boal vascular obstructiv pulmonar; B. Clinic - dispnee-ortopnee-dispnee nocturn-palpitaii;- oc amplu, puIs redus;- Z1 accentuat;- CDM - uruitur diastolic cu ntrire presistolic;- suflu diastolic de IP (Graham Steel). Boli valvulare cardiace ctigate1.Stenoza mitral (SM) C. EKG: ax QRS la dreapta, HAS, HVD D. Rx: - mrirea AS, VD, artera pulmonara dilatat; - congestie venoas pulmonar, edem interstiial (linii Kerley); E. ECHO: - n modul M: DE i EF reduse, valve mitrale ngroate;- 2D: dilatare AS, VD, AD; F. Evoluie: copiii asimptomatici- dispnee de effort; G. Tratament a) Medical: - profilaxia atacurilor de RAA i E.b; - Digoxin (fibrilaie atrial), anticoagulante - valvuloplastia cu balon; b) Chirurgical:- copiii simptomatici, embolii pulmonare; - comisurotomie, nlocuirea aparatului valvular. A. Patogenie:- valve mitrale fibrozate, scurte, inel valvular dilatat;- dilatare AS i VS;B. Clinic: - copiii asimptomatici - palpitaii, fatigabilitate; - Z1 diminuat, Z2 larg, Z3 prezent i accentuat;- suflu holosistolic II-IV/6 de regurgitare, apexian; C.EKG: HAS, HVS, Fi.a.D. Rx: mrirea AS, VS, congestie venoas pulmonar; E. ECHO: jet regurgitat n AS; F. Evoluie: HTP i IC stnga la adult; G.Tratament a) Medical: - profilaxia atacurilor de RAA, E.b.; - Digoxin, anticongestive, vasodilatatoare; b) Chirurgical: IC progresiv, HTP, VS n diastol > 60 mm 2. Insuficiena mitral A. Patogenie: cuspe deformate, scurtate, comisuri fuzionate, inel valvular dilatat B. Clinic:- copiii asimptomatici - fatigabilitate- oc hiperdinamic, puIs slre- Z1 diminuat, Z2 unic, suflu diastolic spatiul III-IV stg.C. EKG: HVS, HAS D. Rx: dilatare VS, Ao ascendenta, buton Ao E. ECHO: dilatare ventriculului stangF. Evoluie- copiii asimptomatici- dureri anginoase, aritmii ventriculare- agravare insuficienta cardiaca G. Tratament a) Medical: - profilaxia atacurilor de RAA, E.b.; pentru IC b) Chirurgical: indicaii - dureri, dispnee;ICT > 55%;FE < 40% 3. Insuficiena aortic (IAo) A. Patogenie: - degenerare mixomatoas a foielor i /sau cordajelor - VM ngroate i alungite, bombeaz n interiorul inelului mitral B. Etiologie: - Sd. Marfan - idiopatic - 50 % - se asociaz cu DSA, rar cu DSV, Boala EbsteinC. Clinic: - palpitaii, dureri, sincope - tip constituional astenic, anomalii de schelet - clic mezosistolic cu suflu telesistolic apical variabil cu poziia D.EKG - unda T redus sau negativ n D2,D3 sauaVF - aritmii: TSV, EsA, EsV - bloc A V gr. I, QT prelungit, WPW 4. Prolapsul de valv mitral (PVM) E. Rx: lrgirea AS (n formele cu IM)F. ECHO:- micare posterioar a foielor mitrale n sistol- prolabarea VM n AS G. Evoluie:complicaii: IM,aritmii, endocardita bacteriana H. Tratament a) Medical: - profilaxia endocarditei bacteriene- pentru aritmii: betablocani, blocani de Ca, Chinidina, etc. b) Chirurgical : nlocuirea aparatului valvular mitral n forme severe cu IM. A. Patogenie - 2 factori patogenici a)anomaliistructuralealeinimiisauarterelemari;gradientde presiune sau turbulenb) bacteriemieB. Fiziopatologie- ageni incriminai: Str. viridans, SAH, Enterococi, Candida, H.I.C. Clinic - debut insidios: febr, paloare, fatigabilitate- suflu sistolic recent sau intensificarea unui suflu preexistent - splenomegalie- modificri cutanate - peteii, noduli Osler, leziuni hemoragice pe unghii, palme - embolii pulmonare, sistemul nervos central, renale, retiniene- carii dentare, gingivite, abcese D. Laborator - hemoculturi + ( 90%)- leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, anemieEndocardita bacterian (Eb) E. ECHO: vegetaii > 3 mm F. Diagnostic - de prezumie: boala cardiac+febr+modificri clinice i de laborator - definitiv: hemocultura + vegetaii (ECHO) G. Tratament:- hemoculturi repetate -P.G.200.000U/Kg/zi(Oxa150-200mg/Kg/zi)n6prize+ Genta 7 mg/Kg/zi - 3 prize (Strept. 30 mg/Kg/zi - 2 prize) - dup rezultatele hemoculturilor i antibiogramelor H. Profilaxie: cu 1 or nainte manevrele sangerandesi la 6 ore dupa, n funcie de proceduri. A. Etiologie: -viral:Coxs.,Echo.,Polio.,Urlian,Rujeolic,Citomegal.,HIV, Influenza - bacterian: Difteric, Koch, Strept., Stafilococ, Pneumococ - boli mediate imun: RAA, boala Kawasaki - boala de colagen, toxiceB.Patogenie:rspunsimunologicmediatcelularlainfecia premergtoarecuunviruscardiotropic,laindiviziisusceptibili geneticC. Clinic - n.n. i sugari: anorexie, vrsturi, oc -copii:tahicardie,ritmdegalop,zgomoteasurzite,suflusistolic, EsA sau EsV, tahipnee, cianoz Miocardita D. EKG: hipovoltaj, modificri ST-T, QT prelungit, extrasistole E. Rx. : cardiomegalie F. ECHO: lrgirea camerelor, disfuncie VSG.Evoluie:recuperare(formemediiiuoare)saucronicizarecu semne de IC H. Tratament:-repaus la pat, oxigen-diuretice(Furosemid),Digoxin,ageniinotropi(Dopamin, Dobutamin)- gamaglobulin (2 g/Kgc)- Captopril- corticoizi (cardita reumatic sever) A. Etiologie:- viral - bacterian :SAH, Pneumococ, H.I., Streptococi - RAA, TBC- boli de colagen (ARJ), boli neoplazice- uremia, chirurgia cardiac B. Patogenie:- foiele viscerale i parietale se inflameaz - exudat serofibrinos, hemoragic, purulent C. Fiziopatalogie - semne clinice n funcie de 2 factori:a) rapiditatea cu care se acumuleaz exudatul b) competena miocardului - tamponada cardiac - mecanisme compensatorii:a) constricie venoas sist. i pulm. - crete umplerea diastolic b) crete rezistenta vasculara sistemicaPericardita D. Clinic - dureri precordiale, dispnee- febr, transpiraii- frectur pericardicTamponada cardiac:- zgomote cardiace asurzite, tahicardice - puIs paradoxal- staz venoas- TA prbuit, oc E. EKG - microvoltaj, modificri simetrice- supradenivelare ST ; T aplatizat ; T negativF. Rx : cardiomegalie ("caraf") si staz venoas pulmonar G.ECHO: lichid pericardic H.Tratament : - drenaj n pericardita purulent i TBC- Aspirina - pericardita viral i RAA- corticosteroizi - pancardita reumatismal - antibioterapieNU! Digitalice - blocheaz tahicardia care crete DC A. Definiie: boli ale muchiului inimii neasociate cu boli congenitale, valvulare sau coronariene sau cu boli sistemice.B. Clasificare:1. Cardiomiopatia hipertrofic 2. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) 3. Cardiomiopatia restrictiv CardiomiopatiiA. Anatomie - hipertrofia pereilor ventriculari, cu cavitate mic- hipertrofie asimetric de sept - microscopic: celule miocardice hipertrofiate, cicatrici, anomalii ale arterelor coronare intramurale B. Fiziopatologie:- funcia contractil ventriculara este crescuta,umplerea diastolic redus - dilatare AS, congestie venoas pulmonara- gradient presional intraventricular ("cardiomiopatiehipertrofica obstructiv") C. Clinic: - adolescent sau adultul tnr - fatigabilitate, dispnee, palpitaii, dureri- suflu telesistolic parasternal i holosistolic apexian1. Cardiomiopatia hipertrofic D. EKG: HVS, Q adnc (hipertrofia septal), aritmii, ST-T modificat E. Rx : hipertrofie ventriculara stangaF. ECHO: hipertrofie asimeric de sept, SAM, HVS G. Evoluie- obstrucia: absent, stabil sau lent progresiv - complicaii: aritmii, endocardita, IC , moarte subit H.Tratament a) Medical: pentru formele obstructive: betablocani, blocanide Ca - diuretice, profilaxia endocarditei bacterieneb) Chirurgical: miotomie-miectomie (gradient de presiune >50 mm Hg) 1. Cardiomiopatia hipertrofic A. Anatomie:- dilataia celor 4 camere, trombi, arii de degenerare i necroz-rezultatulfinalalsuferineimiocardicedatdeinfecii,toxice, dereglri metabolice sau imunologice B.Clinic:fatigabilitate,dispnee,tahicardie,ritmdegalop,staz venoas, insuficienta cardiaca. C. EKG: HVS, HAS, aritmii, modificri ST-TD. Rx: cardiomegalie, congestie venoas pulmonar (edem) E. ECHO:- lrgirea VS, VD, AS, trombi- FS i FE reduse F.Evoluie:deteriorareprogresiv-IC-decesdup4anide evoluie ( in 2/3 din cazuri) G. Tratament - intensiv : pentru IC, aritmii (Amiodaron), anticoagulante - defibrilator automatic implantabil - transplant cardiac 2. Cardiomiopatia dilatativ (congestiv) A. Patogenie -form de cardiomiopatie dilatativ la sugar i copil -endocardulalbsidefiu,strlucitor,ASiVSdilatatei hipertrofiate B.Clinic:debutlasugar-tahipnee,transpiraii,paloare, tahicardie, ritm de galop C. EKG : HVS, aritmii, blocuri AV D. Rx : cardiomegalie E. ECHO : VS i AS dilatate, ecou endocardic luminos F.Tratament:Digoxin,diuretice,vasodilatatoare(continuu2-3 ani, apoi discontinuu)3. Fibroelastoza endocardic A. Anatomie: dilatarea atriilor, ventriculi cu perei rigizi (scade umplerea diastolic), miocardul infiltrat cu substante din: amiloidoz, glicogenoze, hemocromatoz B. Clinic: insuficienta cardiacaC. EKG: TPSV, Fibrilatie atriala D. Rx: cardiomegalie,congestia venelor pulmonare E. ECHO: dilatarea AS si ADF.Tratament:diuretice,antitrombotice,corticoizi, imunosupresive, pacemaker, transplant4. Cardiomiopatia restrictiv I. Analiza unui traseu EKG:1.Ritmul cardiac:-centrul principal care comand ritmul - regulat sau neregulat 2. Frecvena cardiac medie 3. Axul electric al cordului 4. Analiza cronologic a principalelor componente ale revoluiei cardiace(durat,morfologie,amplitudine)unda P, intervalul PQ, complex QRS, interval QT, unda T 5. Concluzie cu specificarea anomaliilor existente Tulburri de ritm i de conducere II. Tahicardia sinusal: AV > 140/min la copil i AV > 160/min la sugar Cauze:febra,anemia,hipovolemia,IC,catecolamine,boli miocardice.Tratament: cauzal III. Bradicardia sinusal: AV < 60/min la copil i AV < 80/min la sugarCauze:antrenamentfizic,vagotonie,HIC,hipotermie, hipoxie.Tratament: cauzal IV. Pauza sinusal - absena unei unde P n QRS precoce V.Oprireasinusal-undelePnlocuitedescpri joncionale Cauze:vagotonie, hipoxie, intoxicaie digitalic, SSS Tratament: cauzal Tulburri de ritm i de conducere VI. Sindromul de sinus suferind (SSS) - insuficiena nodului sinusalaritmii(bradicardie,blocsinusal,TSV,ESA,RJ, braditahiaritmie) Cauze: chirurgie cardiac, miocardite Tratament: antiaritmice, pacemaker V"demand" VII.Aritmiasinusal(respiratorie)-PiQRSnormale,cu frecven crescut n inspir i sczut n expir VIII. "Wandering pacemaker - unda P variaz de la + la - Cauze: cord normal, intoxicaie digitalic, hiperpotasemie IX.Ritm joncional: Pnainte, nidupcomplexul QRS,la distan mai mica dect normalul pentru vrst Dac este constant - semnificaie patologic X. Ritm de sinus coronar (Zahn): P negativ n D2, D3, aVF, la distan normal de QRS Tulburri de ritm i de conducere XI. Aritmii supraventriculare 1.ESA-P'prematurdiferitdePsinusal,urmatdeQRS normal sau modificat 2. Tahicardia supraventricular (TSV) - include: a. Tatrialanereciprocal b. T joncional (nodal) c. T prin reintrare (reciprocal) - 2 ci: - nodul AV- cale accesorie- anatomic (fascicul Kent)- funcional: - conducereantegrad (QRS normal fr P)- conducereretrograd ( QRS normal cu P -) Tulburri de ritm i de conducere EKG - QRS normal: fr P (90%) sau cu P - frecvena = 230-330/min, foarte regulat- debut paroxistic ( si cu ESA)Cauze: WPW, boala cardiaca congenitala, droguri simpatomimetice, cord normal Tratament:- reflex de scufundare- manevre vagale (Valsalva, masaj sinus carotidian)- Adenosin: bolus iv50 mcg/kg - max. 250 mcg/kg - cardioversie: 0,5 - 1 ,5 WS/kg - Digoxin: 0,04 - 0,06 mg/kg/zi: 1/2 la (3h) - 1/4 la (6 h) 1/4 - 1/6 (8-12h) - Verapamil: 0,05 mg/kg/doza iv + 10 ml gluc. 5% - 1 ml/min , se repet la 10' - Propranolol: 0,01 mg/kg/doz - repet la 10' - Digoxin sau Propranolol po - 3-6 luni profilactic Tulburri de ritm i de conducere 3. Flutterul atrial- unde "F" frecventa > 300/min - bloc A V gr.II, 2:1 sau 3:1 AV = fracie din AA - tratament: Digoxin, Chinidin, cardioversie 4.Fibrilaia atrial-unde f variabile, interval R-R neregulat - tratament: Digoxin, cardioversie, Chinidin Tulburri de ritm i de conducere XII. Aritmii ventriculare:1. ESV -QRS prematur, modificat, frunde P - faza terminal modificat secundar - pauz compensatorie, cuplaj fix - uni-sau multiforme, cuplate Cauze:cordnormal,QTlung,prolapsVM,miocardite, cardiomiopatii.Tratament:Propranolol,Sotalol,Atenolol, Amiodaron, Lidocain 2. Tahicardia ventricular (TV)=3 ESV la o frecventa de 120-200/min Tratament:Lidocain 1 mg/kg iv bolus, apoi 0,01-0,05 mg/kg/min Cardioversie sincronizat 3. Parasistolia = 2 ritmuri independente i concomitente - ESV cu cuplaj variabil- interval R-R constant sau multiplu de numitor comun - cauze: congenitale, cardiopatii (RAA, HTA), intoxicatie digitalic, chirurgie cardiaca 4. Fibrilaia ventricular - QRS bizare, variabile, neregulate - aritmie terminal.Tratament - defibrilare electric 2 J/kg 5. Aberaia: P urmat de BRD (rsR' n V1)Tulburri de ritm i de conducere XIII. Cauze de sincop la un copil cu un tablou clinic C-V normal:1. Sd. WPW: - PR scurt + unda delta + faza terminala modificat secundar. Ci accesorii: Kent, James (LGL), Mahaim 2. Sd. de QT lung - QT corectat = QT msurat/radical R-R (N = < 0,42-0,44"). Cauze: sporadic, Sd. Jervel-Lange-Nielsen, Sd. Romano-Ward. Tratament: betablocani, denervarea simpat. stg. card., pacemaker "demand" Tulburri de ritm i de conducere XIV. Blocuri A-V:1. Bloc A-V gr.I: intervalul P-R > intervalul P-R pentru vrstCauze: vagotonie, RAA, miocardite, hiperK-emie, intox.digitalic. Tratament: cauzal2. Bloc A-V gr. II: a. Mobitz I (cu perioade Wenckebach): P-R crete progresiv P - QRSb. Mobitz II - ritm sinusal + P fr QRS sporadic sau permanent Cauze: RAA, dereglri electrolitice, cardiomiopatii, chirurgia cardiac 3. Bloc A-V gr.III: unda P i complexul QRS nu sunt n relaie reciproc. Forme: a) Congenital: AV = 50-80/min, QRS normalCauze: malf. cong., Q-T lung, boala de colagen la mam b) Ctigat: AV = 40-50/min.; QRS lrgit; cauze: postoperator, IMIndicaii pentru pacemaker ventricular permanent: AV < 50/min, IC, astenie, spaim noctum, sincop cu pericol de moarte subit. Provizoriu: Atropin, Efedrin, pacemaker temporar Tulburri de ritm i de conducere XV. Blocuri de ramur 1. BRD:- QRS > 0,08-0,10 - rSR' n V1

- congenital ("crista terminalis" n VD), patognomonic pentru DSA 2. Hemibloc antero-superior de ram stg.: ax patologic la stg., q n D1, VL, V5, V6 3. Hemibloc postero-inferior de ram stg.: ax patologic la dr., q n D2, D3, VF XVI. Hipertrofii:1. HAD: P > 2,5 - 3 mm (P "pulmonar")2. HAS:P > 0,08 - 0,09 sec 3. HVD: - R/S n V1 > 2 (peste 6 luni) - qR n V1

4. HVS:- R/S n V1 < 0,1 (peste 6 luni)- S n V2 + R n V5 >60 mm (peste 8 ani) - S n V1 + R n V6 > 40 mm (peste 8 ani) Tulburri de ritm i de conducere HVD: - R/S n V1 > 2 (peste 6 luni) - qR n V1

Tulburri de ritm i de conducere HVS:-R/S n V1 < 0,1 (peste 6 luni)- S n V2 + R n V5 >60 mm (peste 8 ani) - S n V1 + R n V6 > 40 mm (peste 8 ani) Tulburri de ritm i de conducere Important - tahiaritmie cu tulburari hemodinamice = cardioversie sincronizat, apoi analiza ritmului- tahiaritmie fr tulburari hemodinamice = analiza EKG pentru tratament corespunztor - cauze de tulburari de ritm i de conducere la un copil cuinima normal: - dereglri electrolitice - tulburri metabolice- spasmofilie cu hipoCa-emie sau hipoMg-emie- dezechilibre endocrine - infestaii parazitare- HTA Tulburri de ritm i de conducere CURS 22 HIPERTENSIUNEA PULMONAR INSUFICIENA CARDIAC Dr. Rodica Acalovschi Dr. Viorela Cotrl Hipertensiunea pulmonar Insuficiena cardiac A. Fiziopatologie: circulaia pulmonar - 2 rezistene: a. Rezistena arteriolar (R.a) = 100 dyneb. Rezistena de tip "capilar pulmonar (R.c.p.) = 100 dyneRTP = R.a. + R.c.p. = 100 d + 100 d = 200 dyne Rezistena vascular sistemic = R. Ao = 1000 dyne; RTP/R Ao % = Q; TAP normal = Q < 25%HTP, clasificare n 3 grade: - HTP moderat Q = 25-50% (HTP prin debit crescut) - HTP medie Q = 50-75% (hipertrofia muscular din tunica medie) - HTP sever - Q > 75% (b.v.o.p.)DC scade prin 3 mecanisme: - insuficiena VD - suprasarcin de volum i presiune - insuficiena VS - presiune telediastolic | i presiune n AS | - ntoarcerea venoas n AS redus = oc Hipertensiunea pulmonar (HTP) B. Clasificare - dup mecanism etiopatogenetic 1.HTP prin debit crescut pe calea de ieire a inimii drepte (VD). 2.HTP prin obstacol la drenajul venos pulmonar. 3.HTPprimitiv,printulburareintrinsecapatuluiarterial pulmonar. 4.HTP veno-ocluziv, prin ocluzia patului venos pulmonar.C.CauzedeHTTP:malformaiecardiaccushuntlargstg-dr, hipoxiealveolar,ventilaieinadecvat,boalvascular pulmonarprimar(HTPprimar,tromboembolism,boalde colagen). D. Modificri anatomice la nivelul patului vascular pulmonar: 6 grade - gr.I i II = lez. reversibile (medie i intim); - gr. III, IV, V i VI = leziuni ireversibile (necroz, fibrozare,obstrucie). E.Sd.Eisenmenger=tabloulclinicihemodinamicalHTP secundare unei anomalii cardiace congenitale cu shunt stg-dr i evoluie ndelungat (DSV, PCA, Fereastra Ao-AP, DSA) a) Clinic:- dispnee, cianoz, sincope, hemoptizii, dureri; - Z2 accentuat; - clic protosistolic AP;- suflu sistolic gr. III prin SP i suflu sistolic prin IT; b) EKG: ax la dreapta; HAD; HVD;c) Rx: cardiomegalie, AP dilatat, circulaia pulmonar cu aspect de "arbore mort; d) Echo: n mod M - dispare unda "a" la AP, IT n Dopplere) Tratament: nu! chirurgical(HTP fix care evolueaz pe cont propriu) f) Evoluie: IC progresiv deces (sub 20 ani) F.Tratament1. HTP acut - ventilaie asistat; - ageni inotropi: digital, dopamin, izoproterenol; - diuretice, oxigen, tratamentul acidozei;- vasodilatatoare (nitroprusiat, captopril), cu pruden; - blocani de calciu, anticoagulante;- inhalare de NO - scade rezistena vascular, HTP primar - tratament etiologic - boala de fond. 2. HTP cronic - plasmaferez policitemie; - digoxin+diuretice+oxigen+antiaritmice+anticoagulante.Insuficiena cardiac Funcia inimii = activitatea ventricular Pomparea sngelui plmni oxigenare, esuturi nevoi metabolice Factori determinani ai performanei ventriculare Presarcina = ntoarcerea venoas Postsarcina = tensiunea n peretele ventricular n faza de ejecie Contractilitatea Ritmul Insuficiena de pomp a inimii 3 mecanisme Suprasarcina de volum sau de presiune Tulburarea de contractilitate Restricia mecanic diastolic Procese fiziopatologice Tulburri metabolice n miocard Circulaie coronarian Mitocondrii Conversia de energie n lucru mecanic Modificri hemodinamice Retenie de ap i sare creterea volumului sanguin circulant Tulburare n balana K hipokaliemie Scderea afinitii Hb pentru O2 Hipertrofia i dilatarea Modificri n funcia sistemului nervos adrenergic Modificri n infrastructura miocardului Etiologie La sugar MCC severe TPSV Fibroelastoza endomiocardic Miocardita La copil RAA Valvulopatii reumatismale HTA MCC Insuficiena VD Clinic tahicardie, ritm de galop suflu sistolic de IT funcional staz n periferie tulburri dispeptice ascit, hidrotorax, hidropericard cardiomegalie, pulsaii sistolice n epigastru dispnee, cianoz, paloare, policitemie EKG ax electric la dreapta HVD, HAD Rx: cardiomegalie (inima dreapt) Insuficiena VS Clinic dispnee de efort, vesperal, paroxistic nocturn, edem pulmonar acut tuse cronic, iritativ, wheezing la sugar raluri de staz, hemoptizie transpiraii, paloare, extremiti reci tahicardie, ritm de galop suflu sistolic apical hipoTA, puls alternant EKG: ax electric la stnga, HVS Rx cardiomegalie (inima stng) edem interstiial (liniile Kerley) opaciti difuze perihilar Diagnostic diferenial Bronhopneumopatii dispneizante Astm bronic infantil Corpi strini intrabronici Pericardit Edem pulmonar toxic Clasificare stadial Gradul I = nu prezint tulburri de efort Gradul II = simptome la eforturi mari i moderate Gradul III = simptome la eforturi mici Gradul IV = simptome i n repaus Forme clinice particulare Edemul pulmonar acut Cordul pulmonar acut Asistolia acuta a sugarului IC cronica IC la sugar Tratament, obiective ameliorarea eficienei miocardice terapia digitalic ageni inotropi pozitivi nedigitalici ndeprtarea excesului de ap i sare regim dietetic, desodat terapie diuretic scderea necesitilor metabolice sedare repaus la pat ameliorarea oxigenrii tisulare oxigenoterapia scderea postsarcinii vasodilatatoare Captopril Tratamentul edemului pulmonar acut poziie semieznd Morfin, 0,01-0,02 mg/kgc i.v. O2 sngerare, 10 ml/kgc pn la 100 150 ml bandaje compresive rotate la 15 minute Furosemid, 1-3 mg/kgc digitalizare rapid Miofilin i.v. IOT i ventilaie mecanic (PaO2 < 60 mmHg i PCO2 > 45 mmHg) Tratamentul ocul cardiogen 2 linii de perfuzie (aport H-E i medicaie) ventilaie asistat monitorizare (respiraie, EKG, TA, cateter urinar) digitalizare rapid antiaritmice droguri inotrop pozitive nedigitalice (Dopamin, Dobutamin) vasodilatatoare Nitroprusiat de sodiu, 0,1 mg/kgc/min Bibliografie 1. Batisse A. Cardiologie Pediaatrique Pratique, Dion Editeurs, Groupe Liaison SA, 2002. 2. Ciofu E., Ciofu C.- Tratat de Pediatrie,2002 3. David N. Echocardiographie foetale. Paris, Masson; 2002 4. Goullard L., Tribouilloy Ch., Diebold B. Abergel E. Guide Lipha D`Echographie Cardiaque. Vol. I. 2001. 5. Nelson Textbook of pediatrics 17 edition. Behrman, Kliegman, Jenson.Editura Saunders 2004 ; 1499 1554. 6. Philippe L., Classifications couramment employees en pathologie cardiovasculaire . 2000. 7. Rigby MI., The era of transcatheter closure of atrial septal defects. Heart 1999; 81; 227-228. CURS 23 ANEMIILE Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian Generaliti clasificare Algoritm de diagnostic n anemii Anemia feripiriv Anemia megaloblastic Anemia aplastic Microsferocitoza ereditar Enzimopatii eritrocitare Anemia hemolitic autoimun Talasemia Anemia drepanocitar Generaliti - clasificare Constatarea anemiei - ntrebri Parametrii eritrocitari Nr. eritrocite (milioane/mm3) Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) VEM - VN = 80- 95 fl (m3) HEM - VN = 25- 33 pg/celul CHEM - VN = 32- 36g/dl ReticulociteVN = 0,5 - 1,5% Fiziopatologie scade afinitatea Hb ptr. O2; circulaia sg. devine hiperkinetic; Criteriul clinic - criteriu valid ! Simptomatologia anemiei rapiditatea instalrii anemiei; vrsta pacientului; starea funcional a aparatului cardio-vascular.Clasificarea anemiilor A. CRITERIUL MORFOLOGIC NFUNCIEDEVEM normocitar macrocitar microcitar NFUNCIEDECHEM normocrom hipercrom B. CRITERIULFUNCIONAL N FUNCIEDENR.DERETICULOCITE hiporegenerativ regenerativ Generaliti - anemii Aspiratul osteo-medular: raport medularG/E= 3/1 4/1 Markeri de hemoliz BIOCHIMICI BI - valoare crescut Haptoglobin - valoare sczut LDHcrescut MORFOLOGICI Hiperplaziamedular ReticulocitozHb(g/dl)Ht(%)Retic.(%)VEM Leucocite(/ mm3)Ly.(%)Gr.(%) VrstVal.medieVal.medieVal.medieVal.medieVal.medieVal.medieVal.medieCordonombilical16,8 55 5,0 110 18.000 31 612 spt.16,5 50 1,0 12.000 63 403 luni12 36 1,0 12.000 48 306 luni-6 ani12 37 1,0 70 74 10.000 48 457 12 ani13 38 1,0 76 - 80 8.000 38 55GENERALITI - ANEMII ANAMNEZA vechimea anemiei obiceiuri alimentare abuzul de alcool coexistenade boli cronice tratamente recente/n desfurare pierderi de snge (digestive, respiratorii, genitale) sindrom de malabsorbie AHC de litiaz biliar/hemoliz bolirenale deplasri n strintate apartenena etnic Generaliti - anemii Examenul obiectiv Aprecierea strii de nutriie Examinarea limbii Examinarea buzelor/mucoasei bucale Existena splenomegaliei Percuia oaselor superficiale Semne de tromboz CLASIFICAREANEMII Macrocitare Microcitare Normocitare CLASIFICARE Anemiimacrocitare caren de acid folic/caren de vitaminB12/anemia megaloblastic congenital/anemia nou - nscutului i prematurului Anemianormocitar anemia aplastic/posthemoragic/hemolitic Anemiamicrocitar prin deficit de fier/talasemie/anemii sideroblastice/intox. cu Pb/boli cronice Anemia din boli cronice blocajul fierului n macrofage (lactoferina) hemoliz eritrocitar n splin scade eritropoietina = scade activitatea celulelor stem hematopoietice scade nivelul seric de transferin, cu scderea capacitii de legare a fierului ANEMIIHEMOLITICE DEFECT DE MEMBRAN ERITROCITAR microsferocitozaereditar, ovalocitoza, acantocitoza, stomatocitoza PRIN DEFICIENE ENZIMATICE deficit de G-6-PD deficit de piruvat-kinaz PRINDEFECT AL HEMOGLOBINEI anemie falciform TALASEMII ANEMII HEMOLITICE ACUTE autoimune non-imune ALGORITM DIAGNOSTIC N ANEMII ANEMIE CHEM CHEM VN Anemiehipocrom Anemienormocrom Sideremie Sideremie N, Anemie hiposideremic Anemie normo-hipersideremic Talasemie SaturnismAnemii refractare Caren fier Pierderi fier Deturnare fier Reticulocite Reticulocite N, Anemie regenerativ Anemiehiporegenerativ Hemoragii acute Hemolize acute Hemolize congenitale IRC Endocrinopatie MO srac Invazia MO MO bogat Blocaj n sintezAnomaliin Tulburri nmetabolismulfieruluisintezaglobinei Protoporfi rina +Fe++= Hem+ Globin=Hemoglobina

Anemii siderobl asticeAnemia feri pri vBoliTalasemice Anemiacronicsimpl, etc

ANEMIIHIPOCROME (DEFICITNSINTEZA HEMOGLOBINEI) Anemiile hipocrome Anemii prin tulburri n metabolismul fierului A. Anemia prin aport deficitar B. Anemie prin pierdere de fier Hemoragii digestive, urinare, genitale CPrin deturnarea fierului 1. Procese infecioase/inflamatorii 2. Hemosideroza pulmonar idiopatic D. Tulburri n transportul fierului Atransferinemie primar/secundar E. Tulburri n utilizarea i depozitarea fierului ANEMIA FERIPRIV INCIDEN 30 % din populaia globului 43 % dintre copiii precolari 51 % dintre femeile gravide 37 % dintre copiii colari EVOLUIA DEFICITULUI DE FIER PRIVAREDEFIER DEPOZITEDEFIERFIER PLASMATICANEMIEINCIPIENT(hipocromie parial) ANEMIESEVER (modificri fanere) Etiologie Circumstane fiziologice cretere rapid a sugarului triplarea greutatii i dublarea masei eritrocitare la vrsta de 1 an alimentaia lactat (coninut de fier redus) diversificare tardiv - aport redus de fier prematur, ligatur precoce cordon ombilical, sugar alimentat artificial cu lapte de vac N- N are cantitate de fier de 75 mg/kgcorp, iar 70% dinfier este coninut n hemoglobin ETIOLOGIE CIRCUMSTANE PATOLOGICE A. Stociniialfier + sau necesar | prematuritate, gemelaritate, multiparitate carena n fier a mamei ligatur precoce i hemoragie de cordon ombilical pubertate B.Aport exogen de fier alimentaie lactat prelungit malabsorbie selectiv sau global pentru fier (celiachie, gastritatrofic, mucoviscidoz, parazitoz intestinal, ileita terminal, alergie laproteinele laptelui de vac, intoleranla dizaharide)ETIOLOGIE C. PIERDERICRESCUTEDEFIER hemoragiineo- natale. hemoragiidigestive: varice esofagiene, esofagit de reflux, diverticuli, parazitoze, ulcer, ileit. hemoragiipulmonare: hemosideroz, sindrom Goodpasture. hemoragiirenale altele: sdr. nefrotic, psoriazis, hemodializcronic. FIZIOPATOLOGIE DEPOZITEDEFIERREDUSE PROTEINELECUFIERLEZIUNI MITOCONDRIALE TOLERANADEEFORT CONSECINE ATROFIA MUCOASELOR SECREIA DE HCl TABLOUCLINIC MODIFICRI EPITELIALE PALOAREAPIELII MODIFICRI UNGHIALE PRFRIABIL, CANIIE STOMATIT ANGULAR DISFAGIA ATROFIEPAPILE LINGUALE - LIMB LCUIT MODIFICRICARDIOVASCULARE MODIFICRI MUCOASGASTRIC ATROFIAMUCOAS GASTRIC, DUODENAL, JEJUNAL. HIPO / ACLORHIDRIE MODIFICRISCHELETALE TULBURRI GENITO -URINARE SPLENOMEGALIE PICA Debutclinic: insidiossaumanifestrileboliidebaz. INVESTIGAIIDELABORATOR SNGEPERIFERIC ANULOCITOZ INDICIIERITROCITARI FERITINASERIC IERITROCITAR SATURAIATRANSFERINEI TROMBOCITOPENIEMODERAT MDUVAOSOAS SCDEREAHEMOSIDERINEI ! Duratadeviaaeritrocitelor estenormal DIAGNOSTICPOZITIV SCDEREACANTITIIDEFIERDINORGANISM SIDEREMIAREDUS CTLFCRESCUT HEMOSIDERINAMEDULARREDUS FERITINASERICREDUS ! OBLIGATORIUSEVADECELA CAUZA EXAMINARECLINICMINUIOAS TRACTDIGESTIV APARATGENITO - URINAR DIAGNOSTICDIFERENIAL TALASEMII - sideremie HEMOGLOBINOPATII - electroforeza Hb ANEMIEBOLICRONICE - feritin sg ATRANSFERINEMIE - CTLF ANEMIIHEMOLITICE INTRAVASCULARE -markerihemoliz TRATAMENT PROFILACTIC Tratamentfierlagravidetrim. Iii Ligaturatardivcordonombilical Diversificarecorectilatimp SUPLIMENTAREAPORTDEFIERLASUGARIIALIMENTAIARTIFICIAL -LP cu fier ADMINISTRAREALA SUGAR PROVENIT DIN: N-N latermen, din luna IV- 1mg/Kg./zi. prematur, din luna II - 2 mg/kg./zi. TRATAMENT CURATIV Preparatecufierbivalent Ratdeabsorbie 10-30% Sugarultolereaz< 50 mg fe/zi TERAPIACONTINUPNLA REFACEREADEPOZITELORDEFIER. 1. (Hb I - Hb a) x G x 3,5 = X;X+1/3X = Y; apoi Y x 10 / 30-50 mg Fe/zi = nr. zile trat. 2. Zilnic5 mgFe/ kg.corp/zi, 3 prize, naintede mas; dup normalizarea Hb, trat. se continunc2 luni.Tratament Injectabil (Hb i - Hb a) x G x 3 = X;X+1/3X = Y mg Fe DOZSUGAR < 5 kg -25 mg/zi. < 10 kg - 50 mg/zi. > 10 kg - 100 mg/zi. administrare inj. im. profund, 1 priz / 2 zile administrareim. n Z Eficacitateatratamentului criza reticulocitar la 7-10 zile normalizarea Hb la 3-4 sptmni saturarea depozitelor la 1-3 luni PLATONICHIE Koilonichia ANEMIA MEGALOBLASTIC DEFINIIE FIZIOPATOLOGIE- sintez redus de ADN CONSECINE CLASIFICARE - PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 - PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC ANEMIAMEGALOBLASTICPRIN DEFICITDEVITAMINAB12 STRUCTURA VITAMINEIB12 ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. B12 SINTEZ APORT ALIMENTAR STOC TOTAL ABSORBIA FACTORINTRINSECCASTLE PROTEINAR TRANSPORT PLASMATIC CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGIC A DEFICITULUI DE VITAMINA B12 A.DEFICITCANTITATIV ABSOLUT aportdeficitar sindromdemaldigestie sindromdemalabsorbie consumintestinalcrescut RELATIV necesiti crescute B. DEFICITDEUTILIZARE deficitdetransportplasmatic deficitdefixareidepozitare FORMEETIOPATOGENICEICLINICE PRINDEFICITDEVITAMINAB12 ANEMIAPERNICIOASJUVENIL ANEMIAPOSTREZECIEGASTRIC DEFICITVIT.NBOLIINTESTINALE BoalaCrohn SindromImmerslund Parazitozintestinal TULBURRIDETRANSPORTA VIT. AFECIUNICUCONSUMCRESCUT ANEMIA ADDISON-BIERMERAnemia Addison-Biermer Definiie Epidemiologie Etiopatogenie Forma congenital de boal Forma comun de boal Implicaii patogenetice rolul gastritei rolul factorilor imunologici rolul ereditii ANEMIA BIERMER - TABLOU CLINIC SIMPTOMENEURO-PSIHICE Cauze Frecvena Tulburri de sensibilitate Tulburri motorii Manifestri psihotice SIMPTOME DIGESTIVE Inapeten Meteorism Vrsturi Diaree Constipaie Arsuri linguale SIMPTOME DE ANEMIE - NESPECIFICE EXAMENOBIECTIV TEGUMENTE PALOARE SUBICTERIC SDR. HEMORAGIPAR VITILIGO BOLI AUTOIMUNE AFECTARE TIROIDIAN CARDIO-VASCULAR GENITO-URINAR APARAT DIGESTIV GLOSIT,AFECTAREFARINGIAN INTESTINAL-ABSORBIEDEFICITAR SISTEM NERVOS PARESTEZII,HIPERREFLECTIVITATEOT TULBURRIDEMERS EXAMINRI DE LABORATOR TABLOU SANGUIN macrocitoz(VEM ); HEM ; megaloblati prezeni; leucopenie; hipersegmentare granulocitar; trombocitopenie. TABLOU MEDULAR raport E/G crescut; raport nucleo-citoplasmatic sczut; asincronism de maturare; numr crescut de mitoze; maduv albastr. BIOCHIMIC: - valori crescute pentru BI, LDH, sideremie; - valori sczute pentru haptoglobin. DIAGNOSTICPOZITIV Anemiemegaloblastic Aclorhidriehistamino-refractar TestSchilling NivelsericredusvitaminB12 Nivelurinarcrescutde acid metil- malonic Examen endoscopic ihisto patologicANEMIE BIERMER - TRATAMENT FORMACOMUNDEBOAL AFECTARENEUROLOGIC ACIDFOLIC TERAPIEMARIAL MASERITROCITAR PREPARATEDEHCl ANEMIABIERMER EFECTELETRATAMENTULUI N MADUV N SNGELE PERIFERIC CRIZA RETICULOCITAR CRIZA GRANULOCITAR SIDEREMIA CONSTANTELEBIOCHIMICE MANIFESTRILE NEUROLOGICE-REVERSIBILE ? SUPRAVEGEREA TRATAMENTULUI ANEMIIMEGALOBLASTICEPRINDEFICITDEACIDFOLIC ROLULACIDULUIFOLIC CIRCULAIAFOLAILORN ORGANISM SURSE APORT - NECESITI ZILNICE ABSORBIE TRANSPORT PLASMATIC STOC FORME PATOGENICE SICLINICE PRIN DEFICITDEACIDFOLIC I PRIN APORT DEFICITAR fierbereaalimentelor lapte de caprcopii mici asociere cu scorbut(2-14 luni) ABSORBIEDEFICITARDEFOLAI sprue tropical enteropatie glutenic afeciuni intestinale cu afectare jejunal malabsorbia congenital FORMEPATOGENICESICLINICEPRINDEFICITDEACIDFOLIC II CONSUMCRESCUTDE FOLAI Anemiamegaloblasticdesarcin Posthemolizeritropoiez Posthemoragie crescut Dermatiteexfoliative Leucemii ac. i bolimieloproliferative Tumori canceroasesolide ALTERAREADEPOZITRIIFOLAILOR Medicaieanti-folic, cirozhepatic TULBURRIDEUTILIZAREAFOLAILOR Alcooluliinfeciile Anemia nou-nscutului necesiti crescute (cretere ponderal rapid) prima respiraie - SaO2 scade eritropoietina durata de via redus a hematiilor fetale deficit de fier / acid folic crete 2,3 difosfoglicerol fosfatul eritrocitar Tratament: aport adecvat n diet de acid folic i fier. Paloare cutanat Cheilit angular Sdr. hemoragipar GlositHunter anemie megaloblastic -Frotiu snge periferic- hipersegmentare nuclear granulocit Mduva spinrii - demielinizare cordonal Vitiligo Atrofie vilozitar aspect endoscopic Tiroidit autoimun cu exoftalmie Boala Crohn ileit terminal Viloziti intestinale aspect histologic normal Atrofie vilozitar aspect histologic Valoare hemoglobin Reticulocite Criza reticulocitar dup iniierea terapiei cu factori de maturaie Corecia pancitopeniei dup iniierea terapiei cu factori de maturaie ANEMIAAPLASTIC Definiie: anemiaaplastic (AA) este oafeciuneasistemuluihematopoeticcaracterizatprinpancitopenieimduvosoashipoplazicsauaplazic. Mduvaosoasse depopuleaz decelulestemhematopoetice caresevornlocuicuceluleadipoase.ANEMIA APLASTIC- ETIOLOGIE Radiaiiionizante Hidrocarburiaromatice Insecticide Medicamente Altesubstanechimice Infeciivirale Factoriimunologici Graviditate Hemoglobinurieparoxisticnocturn Reacie gref contra gazd (gvhd) Congenitale ANEMIA APLASTIC-PATOGENIE LEZAREACELULELORSTEM PATOGENIAIMUN ANEMIA APLASTIC - TABLOU CLINIC MANIFESTRI HEMORAGICE PURPUR GAMBIER ECHIMOZE EPISTAXIS GINGIVORAGII METRORAGII HEMORAGII RETINIENE MANIFESTRI INFECIOASE CAVITATE BUCAL INFECII PERIANALE INFECII CUTANATE INFECIITRACT RESPIRATOR DEBUT INSIDIOS - SIMPTOME GENERALE Examinri de laborator CITOPENIE MACROCITOZ RETICULOCITE SIDEREMIE FERITIN ERITROPOETIN MADUV OSOAS HIPOCELULAR BIOPSIE OSTEO-MEDULAR CITOLOGIE SG. PERIFERIC BIOCHIMIE EXAMEN M.O. DIAGNOSTIC POZITIV Citopenia sanguin; Hipo / aplazia medular; Splin de dimensiuni normale; Absena eritroblatilorpe frotiu periferic; Sideremie: valori crescute. DIAGNOSTIC DIFERENIAL1 1. NLOCUIREA PARENCHIMULUI MEDULAR: A.CELULE NEFUNCIONALE Metastaze neoplazice Leucemie LimfomHodgkin / non-Hodgkin Mielom multiplu Boala gaucher, niemann-pick B.FIBROZ, SCLEROZ MEDULAR. C. MICROORGANISME Miliar TBC Bruceloz, septicemie Legionelloz, febr Q Bolifungicediseminate DIAGNOSTIC DIFERENIAL2 2. CARENE Deficitdevitamina B12, acid folic; Deficit de piridoxin; Inaniie, alcoolism. 3. HIPERSPLENISM Splenomegalie congestiv; Leucemii, limfoame; Sarcoidoz; Boal Gaucher, Niemann-Pick. 4. Hemoglobinurie paroxistic nocturn. 5. Coagulare intravascular diseminat. FORME CLINICE- ANEMIE APLASTIC SNGE PERIFERIC GRANULOCITE< 500/ml TROMBOCITE < 20.000/ml ANEMIE CU RETICULOCITE < 1% MDUV OSOAS CELULARITATE < 25% CELULARITATE < 50% (70% DIN CELULE-NEHEMATOPOETICE). UOAR MEDIE SEVER CLASIFICARE ANEMII APLASTICE 1. ANEMIIAPLASTICEPANCITOPENICE A.CONGENITALE ( ANEMIA FANCONI ) B. DOBNDITE 2. ANEMIIAPLASTICEPARIALE A. ERITROCITARE B. GRANULOCITARE C. MEGACARIOCITARE SECUNDARE IDIOPATICE ANEMIA DIAMOND-BLACKFAN DOBNDITE A. SCHWACHMAN-DIAMOND DOBNDITE SDR. RADIUS ABSENT DOBNDITE ANEMIA APLASTICGLOBAL CONGENITAL DEBUT MODALITATE DE TRANSMITERE MALFORMAII ASOCIATE Pigmentaie tegumentar Modificri dentare i ale fanerelor Hipoplazie i alte anomalii renale Absena/hipoplazia radius- police Microcefalie, microftalmie Retard statural i mental ntrziere sexual PROGNOSTIC APLAZIAERITROIDPURDOBNDIT FORMA ACUT CAUZE Boli hemolitice Infecie parvovirus B 19 Pneumonii virale Parotidit urlian MNI Hepatit acut viral PATOGENIE FORMA CRONIC ASOCIERI TIMOM CAUZE Boli de colagen Infecii virale Graviditate Medicamente PATOGENIE EVOLUIE DIAGNOSTIC ANEMIABLACKFAN-DIAMOND DEBUT TRANSMITERE MALFORMAII ASOCIATE Defect statural Malformaii genitale Strabism EVOLUIE DIAGNOSTIC ANEMIAAPLASTICGRANULOCITAR DOBNDIT PATOGENEZ DIAGNOSTIC Neutropenie sever Monocitoz compensatorie CAUZE Medicamente TRATAMENT CONGENITAL DEBUT CLINIC MANIFESTRI ASOCIATE Steatoree D.Z. Galactozurie Retard mintal Displazie osoas PROGNOSTIC Anemia megacariocitar DOBNDIT SINDROM HEMORAGIC TROMBOCITOPENIC ABSENA MEGACARIOCITELOR MEDULARE CONGENITAL DEBUT CLINIC MALFORMAII ASOCIATE Renale Cardiace Absen radius CAUZE PROGNOSTIC ANEMIAAPLASTIC EVOLUIE PROGNOSTIC COMPLICAII Infecioase Hemoragice Posttransfuzionale HPN Transformaremielodisplazic Leucemieacut TRATAMENT ANEMIAAPLASTIC 1. MSURIGENERALE 2. TRATAMENT SUBSTITUTIV TRANSFUZII, MAS ERITROCITAR, TROMBOCITAR. 3. TRATAMENTUL MIELOSTIMULATOR CORTICOSTEROIZI ANDROGENI 4. TRATAMENTUL PATOGENIC IMUNOSUPRESIE CICLOFOSFAMID, GLOBULINANTITIMOCITAR CICLOSPORINA A SPLENECTOMIE, LIMFOCITOFEREZ TRANSPLANTUL DEMDUVOSOAS 5. TRATAMENTUL COMPLICAIILOR MICROSFEROCITOZAEREDITAR BOALA MINKOWSKY-CHAUFFARD CARACTERISTICI INCIDEN MODALITATEDETRANSMITERE BAZAMOLECULAR PATOGENEZ martorpacient m gena myc a gena ankirina metafaz interfaz Cr.8 Fluorescent in situ hybridization - FISH PATOGENEZ ANOMALIIPROTEINE STRUCTURALE FRAGMENTARE ERITROCITAR ERITROCITESFERICE TRIAJ SPLENIC SECHESTRARE SPLENIC (SPLENOMEGALIE) FAGOCITOZ HEMOLIZA TABLOUCLINIC Debutulclinic (precolariicolari) Icterneo-natal Tegumentepalid-icterice Splenomegalia Ulceraiicronicegambiere Dureribiliare Diferenieredeovalocitoza ereditar EXAMINRIDELABORATOR ANEMIE (moderat) Frotiusanguin -microsferocite Reticulocitoz Curba Price Jones: 2 peak- uri Rezistenaosmotic redus Rezistena mecanicredus Testde autohemoliz Criteriibiochimicedehemoliz Teste radioizotopice Durat de viaredus Sechestraresplenicaccentuat EVOLUIE . COMPLICAII CRIZELENBOALA SFEROCITAR CRIZHEMOLITIC Cauze - infecii, alcool, efort fizic Durata 3-5 zile BIireticulocitelecresc CRIZMEGALOBLASTIC Consum de folaimult crescut CRIZAPLASTIC Cauz- infecieparvovirusB19 Durata 7-10 zile. COMPLICAIIHEPATO-BILIARE PROFILAXIE ITRATAMENT PROFILAXIE SFATULGENETIC TRATAMENT SPLENECTOMIA Dup6-7 ani Nuamelioreazrezistenaeritrocitar Creteduratadeviaeritrocitar Insuccesterapeutic - splineaccesorii TRANSFUZIIDESNGE ACIDFOLIC COLAGOGELEICOLERETICELE Frotiu snge periferic - microsferocite Test autohemoliz corectat cu glucoz Test de rezisten osmotic Frotiu snge periferic - ovalocitozRetard staturo-ponderal Abdomen voluminos prin splenomegalie ENZIMOPATIILEERITROCITARE AFECTAREAENZIMELORIMPLICATENMETABOLIZAREAGLUCOZEI ENZIMOPATIIFRECVENTNTLNITE GLUCOZ6 FOSFATDEHIDROGENAZ PIRUVATKINAZ DEFICIT DEGLUCOZ 6 FOSFATDEHIDROGENAZ Rspndiregeografic FrecvenanRomnia: 0,01%. Localizare deficituluigenetic 300izo-enzime cu potenial de activitate variabil.ETIOLOGIE Fenomenelehemoliticesuntdeclanate de: Medicamente antimalarice antipiretice sulfamide chimioterapice (Negram, Nitrofurantoin, Furazolidon, Cloramfenicol) Infeciivirale ( hepatit B, grip) Infeciibacteriene Consum de alimente (boabe de Vicia Fava) PATOGENEZ Glu-6-P 6-fosfo-gluconat Glu-6-P DH ConsecinNADP Potenial reductorProtecie eritrocit fa de agenii oxidani Deficit de Glu 6P-DH Ageni oxidani Hemoliz Apariia corpilor Heintz Glutation oxidat Glutation redus Modificarea proteinelor structurale Hemoliz TABLOUCLINIC Pragdeactivitateenzimatic Hemolizacut Debutdelacontactulcauzal CLINIC: icter dureri abdominale febr colaps diaree EXAMINRIDELABORATOR Anemie CorpiHeintzintraeritrocitari Reticulocitoz -apare la 4-5 zile posthemoliz MO - serieroiehiperplaziat Testdeautohemoliz(dg = ) Rezistenosmotic/mecanic TEST Coombs (-); BI ; LDH. HemoglobinurieIRA, oc. Test Brewer TRATAMENT Evitareacontactuluicuageniideclanani; Sfatul genetic ( zoneleendemice); Transfuzii; TratamentulIRA; Exsangvino-transfuzie (la sugari). Deficitul de piruvat kinaz FRECVEN MODALITATEDETRANSMITERE PATOGENIE GLICOLIZ ERITROCITAR Piruvat kinaz SINTEZDE ATP DEFICITDEPK ATP ERITROCITAR Hemoliz DEFICITDEPIRUVATKINAZ Diagnostic : test de autohemoliz (nu se corecteaz la administrarea de glucoz). Tablouclinic Splenomegalie (forma homozigot); Icterpermanent i deintensitatevariabil. Complicaii Lasugar - hemoliz grav, icter nuclear; Litiazbiliar. Tratament - simptomatic /splenectomie. ANEMIILEHEMOLITICE AUTOIMUNE DATEGENERALE CONFLICTATG - ATC ATG ERITROCITARE: P, Ii, Rh, ABO,etc. ATC AGLUTINANI NEAGLUTINANI HEMOLIZINTRAVASCULAR MEDIATDECOMPLEMENT HEMOLIZEXTRAVASCULAR MEDIATDEIgG MEDIATDECOMPLEMENT DATEGENERALE EVIDENIEREAATCFIXAIPEERITROCITE: ATCAGLUTINANI (IgM) - atccareaglutineaz eritrocitelenserfiziologic. ATCNEAGLUTINANI (IgG) - atccareseevideniazprintestulCoombs. TESTCOOMBS DIRECT INDIRECT CLASIFICAREAHAI CUAUTO-ATCLACALD. CUAUTO-ATCLARECE. AHAICU AUTO-ATCLA CALD FORM PRIMAR SECUNDAR LLC, MIELOM MULTIPLU, LES. TABLOUCLINIC PALOARE, SUBICTER, URINHIPERCROM SPLENOMEGALIE (hemolizintrasplenic) EXAMENEDELABORATOR ANEMIE RETICULOCITOZ (rarreticulocitopenie) Ex. MO: hiperplaziaseriei roii.Test Coombs AHAICU AUTO-ATCLA CALD DIAGNOSTIC 1. SUSPICIUNEACLINIC 2. MARKERIDEHEMOLIZ 3. CONFIRMAREAPRINTESTULCOOMBS TESTPOZITIVCUSERPOLISPECIFIC TESTPOZITIVCUSERMONOSPECIFIC (anti IgG) TESTDIRECT / INDIRECTPOZITIV ( 80% din AHAI). TRATAMENT-AHAI CU ATCLA CALD TRATAMENTULFORMELORPRIMARE. Prednison; Splenectomie; Imunosupresie; Transfuziidemaseritrocitar. TRATAMENTULFORMELORSECUNDARE - tratamentulboliidebaz PROGNOSTIC - rezervatnformaprimar AHAICU AUTO-ATCLARECE CLASIFICARE BOALAAGLUTININELORLARECE auto-atc clas IgM antigen eritrocitarIi activareacomplementului hemolizextravascular implicate macrofagelehepatice. HEMOGLOBINURIAPAROXISTICA FRIGORE auto-atcclasa IgG - atcbifazici Donath antigeneritrocitarP activareacomplementului hemolizintravascular Boala aglutininelor la rece TABLOUCLINIC MANIFESTRIDEHEMOLIZ MANIFESTRIDEVASOOCLUZIE ACROCIANOZ LIVEDORETICULARIS SINDROM RAYNAUD Boalaaglutininelorlarece EXAMINRIDELABORATOR test deaglutinarela+ 4oC test Coombs(+) cuserpolispecific testCoombs (-) cu ser specific IgG EVOLUIE form primar; formsecundar - LES, MNI,infecie Mycoplasma, limfoproliferrimaligne. TRATAMENT nclzireabolnavului; Imunosupresie. Frotiu snge periferic AHAI cu Ac. la rece Fenomen Raynaud TALASEMIILE COMPOZIIA TIPURILORDE HEMOGLOBIN Hb embrionar Hb fetal rezistnmediulalcalin afinitatemare pentruoxigen Hb adulta A1 Hb adult A2 Compoziia hemoglobinic la un adult sntos (97% Hb A1, 2-3% Hb A2, Hb F < 1% ) - TALASEMIA DEFINIIE TIPURIDE TALASEMIE FORMHOMOZIGOT FORMHETEROZIGOT | 0 TALASEMIE | + TALASEMIE RSPNDIREGEOGRAFIC FORMECLINICEDE TALASEMIE anemiaCooley (major) talasemiaintermediar talasemiaminor ( Rietti-Greppi-Michelli ) talasemiaminim isilenioas FIZIOPATOLOGIE Blocaj sintez lan | Lan o n exces (precipit) Stimularea sintezei de lanurigamma / deltaSintez crescutHb F Hipoxietisular Stimularea hematopoiezei Hematopoiez extramedular Hiperplazie medular intens Hepatomegalie Splenomegalie Modificri osoase: viscerocraniu malocluzie dentar) Eritrocitele cu Hb alterat Durat de viaHemoliz Concluzie- eritropoieza ineficient TABLOUCLINIC DEBUTPRECOCE (ANEMIA COOLEY) PALOARETEGUMENTAR - ICTER MODIFICRIOSOASE Faciesmongoloid OsteoporozextinsAspecte Craniunperie radiologice SPLENOMEGALIE / HEPATOMEGALIE DEZVOLTARESOMATICREDUS INFANTILISMGENITAL INSUFICIENSECRETORIEHIPOFIZARExaminri de laborator ANEMIESEVER FROTIUPERIFERIC TALASEMIAMAJOR RETICULOCITOZ BICRESCUT, UBGURINAR LEUCOCITOZ - REACIE LEUCEMOID REZISTENA OSMOTIC(Dg = sferocitoz) SIDEREMIA(Dg = anemia feripriv) MO HIPERPLAZIC (RISC LA PUNCIA STERNAL !) ELECTROFOREZAHb EVOLUIEICOMPLICAII EVOLUIEFAVORABIL (F. MINOR) PROGRESIVITATEDECES (F. MAJOR) REZISTENLAINFECII HIPERSPLENISM, LITIAZBILIAR HEMOSIDEROZ DEPUNERI DE FIER N ESUTURI PARATIROIDE HIPOPARATIROIDISM PANCREASDIABETZAHARAT CARDIACICC,TULBURRIDERITM DEZVOLTARE SOMATIC /SEXUAL TRATAMENT MASERITROCITAR CHELATORIDEFIER (DESFERAL) VITAMINAC TRANSPLANTDEMO ACIDFOLIC SPLENECTOMIA (> 6 ANI) COLAGOGEICOLERETICE PROFILAXIE SFATULGENETIC NDRUMAREAPROFESIONAL DIAGNOSTICULPRENATAL FETOSCOPIE ANALIZAADNFETAL Malocluzie dentar hiperplazie os maxilar superior Hiperplazia seriei roii caviti diploe osoas craniu Radiografie craniu - aspect craniu n perie Talasemie facies mongoloid Frotiu snge periferic: Beta-talasemie Beta-talasemie Hepato-splenomegalie; Retard statural i sexual Dezvoltare sexual normal administrare subcutanat cronic de Desferal Osteoporoz accentuat: Beta-talasemie Hipoparatiroidism tetanie manifest ANEMIADREPANOCITAR ANEMIAFALCIFORM RSPNDIREGEOGRAFIC ETIOPATOGENIEIFIZIOPATOLOGIE Mutaie geneticHb S Siclizare Vscozitate crescut Stazi pHHbredus Siclizare Tromboze Hemoliz Infarctizri Ulcere maleolare Semne abdominale Osteoporoz Anemie Litiaz biliar Hemosideroz TABLOUCLINIC SINDROMHEMOLITIC ICTER SPLENOMEGALIA LITIAZA BILIAR OSTEOPOROZ CRANIU N PERIE AFECTARE CARDIAC TROMBOZE INFARCTE OSOASE INFARCT PULMONAR INFARCT SPLENIC INFARCT MEZENTERIC CRIZE ABDOMINALE TULBURRI NEUROLOGICE ULCERE CUTANATE MANIFESTRI RENALE DEBUTCLINIC (precoce i insidios) CIRCUMSTANE AGRAVANTE- infecii, deshidratare !!! Sicklehabitus. Pacient cu siclemie aspect general EXAMINRIDELABORATOR Cvasi-normale - heterozigoi Anemie grav Reticulocitoz Frotiu periferic Rezisten osmotic Sideremia crescut homozigoi Bilirubinemie indirect Mohipercelular Test desiclizare + Electroforeza Hb Evoluie i complicaii Forma homozigot deces Crize hemolitice acute Infecii - septicemie, osteomielit Necroze osoase aseptice Colecistit cronic, litiaz Tromboze SNC Pierderea vederii TRATAMENT TRATAMENTSIMPTOMATIC Corectareaanemiei; Crize vaso-ocluzive - exsanguinotransfuzieparial; nclzireabolnavului,hidratare; Alcalinizare, oxigenoterapie; Infecii (auto-splenectomie); TransplantdeMO; Desferal (Desferoxamina); Corticoterapie. TRATAMENTPROFILACTIC Evitareafrigului, abilorreci Evitareademedicaie diureticivasoconstrictoare. Ulceregambiere Infarcteosoase Radiografie bazin Infarctosos metacarp III Siclemie - infarct corpi vetebrali Siclemie Frotiu snge periferic Frotiu snge periferic - Postsplenectomie - CorpiHowell- Jolly Siclemie- Osteomielita - Scintigrafie pulmonara - infarct pulmonar Extensiamaduvei osoase cu subtierea corticalei osoase CURS 24 HOMOSTAZA Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian Hemostaza normal Explorarea hemostazei Purpura Schonlein-Henoch Purpura meningococic Purpura trombocitopenic Trombopatii Coagulopatii - HemofiliaHemostaza normal Hemostaza primar Coagularea Fibrinoliza FAZA VASCULAR FAZA PLACHETAR CASCADA COAGULRII Activatorifibrinoliz (Tpa, urokinaz) Inhibitorifibrinoliz (antiplasmin, macroglobulin, PAI) Explorarea hemostazei EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE TESTUL GAROULUI TS ( DUKE, DIVY) NUMRTROMBOCITE ADEZIVITATE / AGREGABILITATEPLACHETAR EXPLORAREA COAGULRII TC, T. HOWELL T.Q. - calea extrinsec. A.P.T.T. - calea intrinsec. EXPLORAREAFIBRINOLIZEI FIBRINOGEN, PDF. Purpure vasculare ALTERAREAPERETELUIVASCULAR PURPUREEREDITARE BOALA RENDU-WEBER-OSLER SDR. EHLER-DANLOS BOALALOBSTEIN PSEUDOXANTOMAELASTICUM PURPUREDOBNDITE ALERGICE INFECIOASE MEDICAMENTOASE Purpura Schonlein-Henoch ETIOPATOGENIE (d.p.d.v.alergic, imunologic) TABLOU CLINIC MANIFESTRI CUTANATE (100%) erupie maculo-papuloas, purpuric - localizare. MANIFESTRI ARTICULARE (60-80%) artralgii, artrite - localizare. MANIFESTRI DIGESTIVE (40-80%) dureri, hematom perete abdominal, invaginaie, ocluzie, perforaie hemoragii intestinale MANIFESTRI RENALE (20-40%) nefrit sau sdr.nefrotic. histologic: leziuni localizate/difuze. PURPURA SCHONLEIN-HENOCH EXAMINRIDE LABORATOR nr. normal trombocite leucocitoz /neutrofilie VSH normal / crescut Cnormal / crescut modificriurin testulgaroului pozitiv biopsierenal TRATAMENT repaosla pat tratamentantialgic corticoterapia terapieimunosupresiv (pentrunefropatie) EVOLUIE : - durata 3-4 sptmni - potenialrecidivant sau evoluie IRC. PURPURAMENINGOCOCIC CLINIC purpur colaps tablouinfeciossupraacut VARIANTE 1. PURPURAFULMINANSHENOCH microangiopatietrombozantpostinfecie echimozedifuze, evoluie spre necroze / ulceraii trombocitenormale scadeconcentraiafactor I, V, VIII. evoluiespredeces. PURPURAMENINGOCOCIC 2. SINDROMULWATERHOUSE - FRIEDERICHSEN ETIOLOGIE - meningococemia(+/- meningitmeningococic) PATOGENIE - oc endotoxinic, CID, hemoragiesuprarenalian. CLINIC debutbrutal, evoluierapid, convulsii, hipertermie perioadadestare : purpur - echimoze - necrozi ulceraii, sdr. meningeal, hipoTA, oligurie, rcirea extremitilor, alterarea striidecontien. SINDROMULWATERHOUSE - FRIEDERICHSEN DATEDELABORATOR LCRnormal, darculturi(+). Nr.normal deleucocite Trombocitopenie PDFprezeni, deficitfactoridecoagulare ANATOMIEPATOLOGIC Hemoragieglande suprarenale DIAGNOSTIC Clinic Sindromul Waterhouse - Friederichsen Evoluie supraacut - deces Prognostic rezervat Vrsta mic Reacie meningeal redus/absent Absena leucocitozei Trombocitopenie VSH normal Tratament Trat. insuficienei respiratorii Umplerea patului vascular Corticoterapie Trat. antiinfecios Activarea fibrinolizei (streptokinaz) PURPURETROMBOCITOPENICE PRINDEFICITDEPRODUCIEMEDULAR Numrredusdetrombocite Mielogram - absenamegacariocitelor. CONGENITALE / EREDITARE Anemia Fanconi Sdr. Wiscott- Aldrich ( asocierecudefect deeliberareatrombocitului). AnomaliaMay- Hegglin Trombocitopeniaamegacariocitarcu malformaiicongenitalePurpure trombocitopenice PRINDISTRUCIEEXCESIV NUMRREDUSDETROMBOCITE MEGACARIO-TROMBOCITENUMEROASENM.O. 1. POSTINFECIOASE INFECII VIRALE, BACTERIENE 2. POSTMEDICAMENTOASE ASPIRIN, AINS, SULFAMIDE, ANTICONVULSIVANTE 3. COAGULAREINTRAVASCULAR CID PURPUR TROMBOTIC TROMBOCITOPENIC (Moskowitz) SDR. KASSABACH-MERRIT SDR. HEMOLITIC-UREMIC PURPURETROMBOCITOPENICE PRINDISTRUCIEEXCESIV 4. TROMBOCITOPENIINEO- NATALE PRINIZOIMUNIZAREPLACHETAR PTILAMAM 5. TROMBOCITOPENIINDEFICIENEIMUNOLOGICECONGENITALE 6. BOLIDIVERSE HIPERSPLENISM AHAI L.E.D. 7. PTI PURPURA TROMBOCITOPENICIDIOPATIC (PTI) PATOGENIE. DATECLINICE PURPURPETEIAL IECHIMOTIC HEMORAGIIRECIDIVANTE Conjunctivale Genitale Retiniene Epistaxis Hematemez, melen, hematurie. SPLENOMEGALIEMODERAT (10%) PTI FORME CLINICE / EVOLUTIVE Acut (< 6 luni). Cronic (> 6 luni) EXAMINRIDELABORATOR Trombocitopenie Anemie posthemoragic MO - megacariocitoz, serii e i l normale DURAT DEVIATr. redus Testulgaroului(+) Atc antiplachetari (+) TS, THprelungite, retracia cheaguluiPTI DIAGNOSTICPOZITIV - DE EXCLUDERE Etape 1. Excludereapurpurelorvasculare (nr. normal trombocite) 2. Excludereatrombopatiilor ( nr. de trombocitenormal, TSalungit). 3. Excluderea altor cauze de trombopenie (central n care MO este amegacariocitar sau periferic), n absena bolilor autoimune, a bolilor infecioasegrave sau a administrriidemedicamente)TRATAMENTULPTI IMUNOGLOBULINE I.V. (400 mg/Kg. corp/zi) 5 zile CORTICOTERAPIA SPLENECTOMIA(verificare scintigrafic) REZULTATE TROMBOPATIILE TROMBOPATIILEEREDITARE 1. TROMBASTENIAGLANZMANN transmitereautozomal recesiv; deficienn aderarea, agregarea ieliberareaF3P; sindromhemoragiparcudebutprecoce: peteii, epistaxis, echimoze, hemoragiiprofunde; tratamentcu sngeproaspt saumas trombocitar; prognosticbun, posibilfoarte gravncazulhemoragiilormeningo- cerebrale.TROMBOPATII 2.BOALABERNARDSOULLIER transmitereautozomal recesiv; deficitdeaderareieliberarede F3P; deficitdeGP Ipemembranatrombocitar; clinic cusdr. hemoragiparseveriprecoce; ex. laboratorcunr. redusde Tr; trombocitegigante; TS alungit; deficitde agregarelaristocetin necorectabil cu plasm proaspt.3.TROMBOPATII - ANOMALIIALEREACIILORDEELIBERARE PRINDEFICITDESTOCAJDEADP. A. SINDROMULHERMANSKY - PUDLAK(asociaz albinism, anomaliiplachete/macrofage) B. SINDROMWISCOTT-ALDRICH ( sdr.hemoragipar, infecios, otoree, eczem; x-linkat) C. TROMBOCITOPENIACUABSENA RADIUSULUI PRINDEFICITDEELIBERAREA MATERIALULUIDESTOCAJ. DEFICITDE ELIBERARE F3PIF4P GLICOGENOZATIP I BOALAVONWILLEBRAND Definiie: afeciune congenitalcaracterizatprindeficitcantitativi/saucalitativdefactorvonWillebrand (fct. vW). Transmitereautozomal-dominant Fct. von Willebrand sintetizat de ctre megacariocitesauendoteliu. se asociaz cu fct. VIII-C (n sg. circulant), i are rol detransportor + stabilizant ptr. fct.VIII. roln aderareatrombocitelor de subendoteliu, prin intermediulGP Idelanivelulmembr. Tr. Boala von Willebrand Fiziopatologie: deficit cantitativ: sintezdeficitar deficit calitativ: defectde polimerizarea factorului Dateclinice: epistaxis, metroragiisevere, echimoze, hematoame, hemoragiidigestive (rar) caracteristice: hemoragiileretroamigdaliene Datede laborator TS prelungit, test de agregarela ristocetin (+) corectabil cu plasm(!). scdereaactivitiifact. VIII:C scdereaantigenuluilegatde factorul VIII (VIIIR:Ag) Clasificarea bolii von Willebrand Tipul I de boal: forma cea mai rspndit i, n acelai timp, forma clasic de boal; toate cele 3 componente ale F.VIII sunt reduse cantitativ. Tipul II include variate subtipuri, dintre care vom studia subtipurile A, B, C. Tipul III: cea mai rar form de boal; reprezint tipul sever de boal, n care cele 3 componente ale F.VIII sunt mult reduse (clinic seamn cu hemofilia). Subtip ASubtip BSubtip C F.VIII CN-N F.VIII vW-N- F.VIII Ag--N Scop: s asigure coninut ridicat de F.VIII C i F.VIII vW: - plasma congelat; - crioprecipitatul. Dintre preparatele farmaceutice de pe pia: - InnobrandR (conine cele 2 componente menionate); - Factor von WillebrandR (conine doar F.VIII-vW). Tratamentul local / general identic ca la hemofilia A. Dintre adjuvantele terapeutice n boala von Willebrand:- EACA cu efect foarte bun n meno-metroragii - Adrenostazin - eficien remarcabil. - DDAVP (administrare iv. lent sau instilaii nazale) este indicat n tipul I de boal; contraindicat n tipul II i III de boal. TratamentCOAGULOPATII CLASIFICARE Coagulopatiiereditare X - linkate: hemofiliaA i B Autozomal-recesive: deficit XIII, XII, XI,X, VII, V i II. Autozomal-dominante: boala v.W, disfibrinogenemie. Coagulopatiidobndite Deficit de fact. vitamina k dependeni (hepatopatii, medicamente, obstacol ci biliare, malabsorbie, deficit alimentar); Consum excesiv de factori de coagulare (CID); Prininhibitoriaicoagulrii; Diverse (hemopatii, disproteinemie). HEMOFILIA DEFINIIE: boal ereditar sau apariie de novo, X-linkat, caracterizat prin deficit cantitativ i calitativ de factor VIIIC sau IX bieii facboala, fetele suntpurttoare intensitateamanifestrilorclinicevariazn funcie de concentraia rezidual de fact.VIII/IX < 1% - hemofilie formsever 1 - 2% - hemofilie formmedie-sever 3 - 5% - hemofilie formmedie 5 - 25% - hemofilieformuoar 25- 40% - hemofilie forminaparent (cripto). HEMOFILIA MANIFESTRI HEMORAGICE HEMORAGIA PLANEU BUCAL HEMATOMMUSCULAR ( PSOAS, ANTEBRAANTERIOR,FOSPOPLITEE, GAMB) HEMATURIE HEMORAGIIDIGESTIVE HEMORAGIIINTRA-RETRO-PERITONEALE HEMORAGIIINTRACRANIENE MANIFESTRIOSTEO-ARTICULARE HEMARTROZE GENUNCHI COATE A. SCAPULO-HUMERAL PANUS /CHISTE OSOASE ARTROZ ARTROPATIA HEMOFILICULUI ANKILOZ, REDORI ARTICULARE, ATROFIE MUSCULAR ADIACENT MANIFESTRI CLINICE: -HEMORAGICE- OSTEOARTICULARE 1 2 3 4 Acumulare snge intraarticular Depunere de fier n sinovial cu panus Artropatie hemofilic Modalitate de administrare cronic de fct. VIII -camera implantabil (subcutanat).HEMOFILIA DATEDELABORATOR TCALUNGIT THALUNGIT aPTTALUNGIT DOZAREPLASMATICFACTORVIIIIIX EXAMENRADIOLOGIC LEZIUNIOSOASEIDESPAIUARTICULAR PENSARESPAIUARTICULAR SUPRAFAARTICULAR FRANJURAT DISTRUCIAARTICULAIEI OSTEOPOROZ HEMOFILIA DIAGNOSTICPOZITIV Anamnestic Clinic Biologic FORMECLINICE Hemoragiispontane ( forme grave); Hemoragiipost-traumatice. COMPLICAII Infecioase: secundareadministrriipreparatelordesnge ( hepatit, HIV); Imunologice: hemoliz, atc. Anti fct. VIII; Neurologice: contracturaWolkmann.Tratament hemofilie OBIECTIVE: substituirea factorilor deficitari MIJLOACE: plasm proaspt 1 ml = 1 U factor VIII. crioprecipitat de fct. VIII 100 U / 25 ml. concentrate purificate 1000 U / 25 ml. sg. proaspt 1ml = 0,5 U. plasm liofilizat antihemofilic 1ml = 2 U DOZA: variaz n funcie de tipul leziunii i nivelul dorit de factor VIII. Exemplu: ptr. trat. stomatologic, nivelul dorit - 30-40%. ptr. intervenii chirurgicale, accidentei TCC - nivelul dorit100-150% TRATAMENTHEMOFILIE Necesardefactor VIII:C = [% cu care dorim creterea nivelului fct.VIII x G(kg) ] / 1,5 Altemsuri hemostatice locale / pansamentcompresiv Prednison - afectantiinflamatori antialgic n hemartroze; reduce riscul apariiei inhibitorilor de FVIII. Vasopresina crete activitateaF. VIII EACA (contraindicatnhematurie) repaos la pat, imobilizare, pung ghea, Kineziterapie. Profilaxie: sfatgenetic, orientare profesional, brar medicalalert sau carneelecudatedesprepacient, informarea pacientului. Evoluie / Prognostic: evoluien pusee, scdere progresiv a nr. de puseeodat cu vrsta, invaliditatesecundar, retraciimusculare. !!! Nuseefectueaz injeciiintramusculare !!! Kineziterapie, imobilizare articular Informarea pacientului, autoadministrare medicaie... ETAPE - PREPARAREA CONCENTRATELORDEFACTORANTIHEMOFILICRECOMBINAT Gena umancodant aproteineideficitare estetransferatngenomulunei celule gazde. Celulagazd este pus nmediudecultur ivafabricaproteina dorit.Proteinelesuntextrasei purificate Proteinelesunt pregtitepentruinjectare 2 4 Sdr. Ehler-Danlos SDR. EHLER-DANLOS CALCIFICRIPRIMOI SDR. EHLER-DANLOS DIVERTICULOZINTESTINAL fibrinogen Teleangiectazia Rendu-Weber-Osler TELEANGIECTAZIE RENDU-WEBER-OSLER Purpur Schonlein-Henoch Purpur Schonlein-Henoch ulceraii intestinale cu hemoragie digestiv Purpur Schonlein-Henoch Lupus eritematos sistemic: - vespertilio; - ulceraii orale. Lupus eritematos sistemic Peteii palat moale Trombocitopenie absena radiusului (TAR) Agenezie radius aspect radiologicSindrom Wiscott-Aldrich Purpur trombocitopenic imunologic: evoluie sub terapie cu imunoglobuline iv Purpur trombocitopenic imun Trombopeniepostmedicamentoas Sdr. Moskowitz Hemartroz Hemofilie A Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu ARTROPATIEHEMOFILIC HEMATOMPOSTTRAUMATICEXTINS - SCALPHematom muscularregiunea tenar Hemofilie A - hematomplaneubucal HEMATOMRETROPERITONEAL Vedere anterioar Vedere lateral CONTRACTURVOLKMANN - HEMOFILIEA HEMATOM CEREBELOS aspectCT -DISTRUCIE I DEFORMARE COL FEMURAL Hemofilia A - hematom postpuncional antebra Piesederezecie Artropatie hemofilic genunchi SDR. HEMORAGIPAR - INSUFICIENHEPATICBOALABERNARD - SOULIER TROMBOCITEMARI PURPURREUMATIC SINDROM KASSABACH - MERRIT Purpur meningococic Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu Purpur meningococic Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu Purpurmeningococic Purpur meningococic Purpur meningococic necroze cutanate n curs de vindecare Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu Purpur meningococic necroze cutanate n curs de vindecare Purpur meningococic necroze cutanate faciale n curs de vindecare Cazuistica Clinicii Pediatrie Sibiu CURS 25 ONCOLOGIE PEDIATRIC Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian Leucemii acute Leucemii cronice Limfoame maligne Leucemii acute - date generale Definiie: proliferarea de celule tinere, imature, care au suferit blocaj n maturaie. Celuleleleucemice Blocarea maturaiei Produc factori de cretere IL-1, IL- 6, TNF, GM- CSF. Tipuri: Comune: limfoblastic i mieloblastic Congenitale Hibride NedifereniateLeucemiileacute Boliclonalealeceluleistem Mieloide / Limfoide InfiltrareaM.O., infiltrare extramedular. Etiologie: Celulstemsusceptibil Transformaremalign Factori fizici Factori chimiciInfecie viral fond genetic modificat Etiologie Factori fizici -radiaiiionizante, iradiere SNC Factori chimici benzen, cloramfenicol, fenilbutazon Infecii virale - HTLV-1 Factori genetici Inciden familial crescut Inciden crescut gemeni univitelini Anomaliicromozomiale: trisomia 21, 13 Imunodeficiene congenitale: agammaglobulinemia,etc Fragilitate cromozomial: anemia Fanconi, sdr. Down, ataxie-teleangiectazie Louis-Barr, sdr. Klinefelter. Neoplazii anterioare (tratate cu citostatice) Mielom multiplu, limfoame, tumori solide, etc. Proliferaremalign Hematopoeznormal suprimat Eliberarefct. inhibitori ? factoridecreteremicromediufactoridecretere aiblatilor CONSECINE SINDROMDEHIPERVSCOZITATE INFILTRAREAESUTURIIORGANE FICATSPLINGONADESNC TEGUMENT INFILTRAREAM.O. ANEMIELEUCOPENIETROMBOCITOPENIE METABOLICE CIDHIPERURICEMIE CLASIFICAREA LEUCEMIILORACUTE LAL (clasificareaFAB) L1 L.A.microlimfoblastic L2 L.A.macrolimfoblastic L3 L.A.cuceluleBurkitt-like ClasificareaFAB -LAM M0 nedifereniat; M1- minim difereniat; M2 - difereniat (varianta M2-Ba); M3 - promielocitar (risc crescut de CID) M4 - mielo - monoblastic (varianta M4-Eo); - domin monoblati (20-80%); M5

a: > 80% monoblati; b: < 80% monoblati; M6 - eritroleucemiaDiGuglielmo; > 50%eritroblati(iniial); M7 - megacarioblastic; - trombocitopeniesever, mielofibroz, prognostic; Particularitate: 20%dintreblatiprezint corpiAuer Reacii citochimice Reacia PAS: - pozitiv n LAL (80%), LAM6 - negativ n LAM Reacia MPO: pozitiv n LAMReacia esterazelor nespecifice:(+) n LAM Reacia Sudan negru: (+) n LAM Fosfataza acid: LAL cu celule T Reacii biochimice tdt terminal dezoxinucleotidil transferaz: pozitiv LAL ADA: adenozin dezaminaz pozitiv n LAL cu celule T CRITERII IMUNOLOGICE HLA-DR pozitiv n LAL cu celule B HLA-DR negativ n LAL cu celule T ImunofenotipareaStabilete cu acuratee tipul de blast: - tip T: CD 1,2, 4,7,8 - tip B: CD 19,20,21,22 - linie mielo-monocitar: CD 11b,13,14,15,33,36 Rearanjamente genice -TCR-CD3 pentru LAL cu celule T -Rearanjamente lanuri grele i lanuri uoare k / pentru LAL cu celule B. ANOMALII GENICE - ofer valoare prognostic; - ajut la depistarea bolii reziduale dup iniierea terapiei citostatice; - ofer informaii despre filiaia procesului leucemogen Exemple - translocaii- (9;22)-BCR / ABL - (1;19)- E2A / PBX1 - (15;17) PML / RARo - (4;11) MLL / AF4 - (12;21) TEL / AML1 - (8;21) AML / ETO - (6;9) DEK / CAN TABLOU CLINIC Sindrom de infiltrare medular anemie neutropenie trombopenie Sindrom de infiltrare extramedular epidural ficat/splin/ganglioni tegumente (leucemide cutanate) orbite, mediastin, epidural clorom sau sarcom granulocitic hiperplazie gingival, amigdalian sanctuare: SNC (meningit blastic, parez nervi cranieni), testicul, rinichi. timus: LAL cu celule T !! oase: fracturi os patologic, dureri osoase, etc ocular: hipopion, infiltrare n. optic, coroid, scler pancardita leucemic sau pericardita leucemic DATE CLINICE SIMPTOMEDEANEMIE MANIFESTRIHEMORAGIPARE MANIFESTRIINFECIOASE DURERIOSOASE - OSTEOLIZ. LEUCOSTAZ (> 100.000/mm3) PRIAPISM, MODIFICRIRETINIENE SOMNOLEN, COM MENINGITBLASTIC SINDROMMENINGEAL PARALIZIINERVICRANIENI EXAMENOBIECTIV Paloare Sindromhemoragipar, CID (M3) Determinricutanate (M4, M5) Hipertrofiegingival (M4,M5) Adenopatii (LAL, M4,M5) Dureriosoase (LAL) !!! F.O. i examen cameranterioar ocular Ulceraii bucale, angin ulcero- necrotic DATEDELABORATOR Hemograma Anemie Trombocitopenie Nr. leucocite normal, crescut, sczut. Frotiu sg. periferic cublati (uneoriabseni) MEDULOGRAMA HIPERCELULARITATE BLATIMEDULARI > 20% BIOPSIEOSTEO-MEDULAR FIBROZMEDULAR (LAMM7). LAL - reaciaPAS (+);reaciaperoxidaz (-). LAM - reaciaNegruSudan, esterazi peroxidaz (+) reaciaPAS (-), corpiAuer PARTICULARITICLINICE M3 - SDR.HEMORAGIPARSEVER, CID M4, M5 - ADENOPATII,HIPERTROFIEGINGIVAL,DETERMINRICUTANATE, MENINGITBLASTIC M6 - ERITROBLATI PROLIFERARE MIXT eritroblati, mieloblati M7 - TROMBOCITOPENIESEVER, FIBROZMEDULAR, PROGNOSTICPEIORATIV DIAGNOSTIC DIFERENIAL LGCpuseublastic= leucemiiacutePh (+) LAL = MNI,PERTUSSIS,LIMFOCITOZBENIGN Metastazemedularecuceluleblasticela frotiulmedular Neuroblastom,rabdomiosarcom, sarcomEwing Dificultidiagnostice leucemieacutaleucemic

Factori prognostici

Favorabili

Nefavorabili Sex Feminin Masculin Vrst 1-5 ani < 1an; > 10 ani Numr iniial de leucocite 50.000/mm3 Organomegalii / mase mediastinale Absente Prezente Trombocite > 100.000/mm3 < 100.000/mm3 Morfologic Tip L1 Tip L2, L3 Imunofenotip CALLA + CALLA- Cariotip Hiperdiploid Hipodiploid, pseudodiploid Imunoglobuline serice Normale Sczute Rspuns la terapia de inducie Remisie complet Blati persisteni Rspuns la corticoterapie7 zile Bun Slab Translocaii t(12; 21) t(9;22),t(4;11),t(1;19). Oncogene TEL - AML 1 BCR-ABL; MLL-AF4; E2A -PBX1 COMPLICAII Sindrom de liz tumoral Mas tumoral n spaiul epidural risc compresiv Infiltrarea SNC (hipotalamus, hipofiz): sdr. secreie inadecvat de ADH, febr neinfec. LeucostazHemoragie cerebral Complicaii secundare terapiei citostatice: toxicitate cardiac, neurologic, endocrin, pulmonar, gonadal, etc. TRATAMENTUL LEUCEMIILOR SCOPUL FINAL: VINDECAREA INIIAL:REMISIUNEACOMPLET (RC) RC = VINDECAREAPARENT GRANULOCITE > 1.500/mm 3 NR. TROMBOCITE> 100.000/mm 3 ABSENAORGANOMEGALIILOR LCR NORMAL ABSENABLATILORPEFROTIULPERIFERIC BLATIMEDULARI< 5%. TRATAMENT A. MSURI GENERALE Izolareapacientului - rezisten la infecii Sterilizareafloreiintestinale Profilaxiainfeciilorbacteriene Profilaxiainfeciilorfungice Tratamentsubstitutiv Maseritrocitar (MER) Mastrombocitar (MT) TratamentulCID (LAM M3) Profilaxiahiperuricemiei B. TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC LAL 1. Inducerearemisiunii 2. Profilaxialeucemieisnc Cobaltoterapie Metotrexat intrarahidian 3. Consolidarearemisiunii 4. Tratamentdentreinere. Orhitleucemic iradiere LAM 1. Inducerearemisiunii 2. Consolidarearemisiunii 3. ntreinerearemisiunii 4. Intensificare 5. Profilaxiameningiteiblastice (M4, M5) C. GREFADEMDUV - ALLOGREF - AUTOGREF REZULTATE TERAPEUTICE LAL CHIMIOTERAPIE LACOPII: RC = 99%, VINDECARE75%. LAADULI: RC = 75%,S (5 ani) = 35%. ALLOGREF: S = 45-65%. AUTOGREF: S = 48%. LAM CHIMIOTERAPIE: RC =50-80%, S(3 ani)=25%. ALLOGREF: RC = 45-65% AUTOGREF: RC (4 ani) = 48%. LEUCEMIA MIELOID CRONIC < 2%dintreleucemiilecopilului TipurideLMC Tipadult Tipjuvenil Etiologie Observaiigenetice 1,5 cazuri /100.000 locuitori /an 10% dincazuriapar < 20 ani. TABLOUCLINIC LGC tip adult Frsimptome (10%) Simptomegenerale Simptome induse desplenomegalie Sindromdeleucostaz Dilatareavaselorretiniene, delir, tinnitus, edempapilar Artritgutoas Infarctsplenic Priapism EXAMEN OBIECTIV SPLENOMEGALIE (90%DINCAZURI) HEPATOMEGALIE ( 50%DIN CAZURI) PALOAREATEGUMENTAR SENSIBILITATELAPALPAREASTERNULUI (1/3 INFERIOAR) MICROPOLIADENOPATIE; EVOLUIECRONICADENOPATIIVOLUMINOASE DATEDELABORATOR LEUCOCITOZA > 100.000/mm3 FROTIUPERIFERIC: GRANULOCITEN TOATESTADIILEDEMATURAIE BAZOFILIE (10-15%) FAL SCZUTSAUNUL. ANEMIANORMOCROM / NORMOCITAR.EXAMEN SNGEPERIFERIC DATE DE LABORATOR EXAMENULM.O. HIPERPLAZIEGRANULOCITAR (G/E=30/1) BIOPSIE OSTEO-MEDULAR FIBROZMEDULAR CITOGENETIC CROMOZOMPHILADELPHIA (+) - 90%. ALTEANOMALIIBIOCHIMICE HIPERURICEMIA, HIPERHISTAMINEMIE VALOARE TC -1CRESCUT,LDHEVOLUIE FAZCRONIC2-3 ANI OLIGOSIMPTOMATIC RSP. TERAPEUTICBUN CRIZBLASTIC (BRUSC) FAZACCELERAT (PROGRESIV) FAZACUT PROGNOSTIC : INFAUST DMSV :3-4 ANI LGC tipul juvenil CARACTERISTICI SPLENOMEGALIE HEPATOMEGALIE ADENOPATII LEZIUNICUTANATEECZEMATOIDE ABSENACROMOZOMULUIPh. REZISTENLATRATAMENT DMSREDUS - 6 LUNI LEUCOCITOZ MAIREDUS CRETEREAHbF AAN (+),TESTLATEX (+) HIPER - GAMAGLOBULINEMIE PREZENTARE DE CAZ17 ani, sex masculin, urban Data internrii: 10.03.2005 MI: investigaii n scop etiologic n contextul apariiei unei formaiuni tumorale latero-cervical drept, de consisten crescut, moderat sensibil la palpare. AHC: fr importan APP: amigdalite repetate pe perioada ultimelor 2 luni, tratate ambulatoriu. APF: rang II, 1 frate sntos. Istoric: amigdalite repetitive acompaniate n ultima lun de apariia unei formaiuni tumorale situate latero-cervical drept care crete progresiv n dimensiuni.EXAMENUL OBIECTIV - tegumente palide, cicatrice linear pot intervenie chirurgical l-c drept - adenopatie axilar perete medial bilateral, latero-cervical bilateral, diametru de 1,5-2 cm, mobile si nedureroase - noduli subcutanai abdominal anterior i scalp, dureroi la palpare - Ap. resp: relaii normale - Ap. C-V: AV = 110 b/min, TA = 110/65 mmHg, suflu sistolic gr. III / VI endoapexian - faringe congestionat, amigdale hipertrofice, criptice i congestionate carie dentar, mugure gingival postextracie dentar dinte 3.5 - ficat la 2-3 cm sub rebord, splin palpabil pol inferior la 4 cm sub rebord - OGE de calibru normal, testiculi de volum normal bilateral - fr semne de iritaie meningeal INVESTIGAII ??? Hemoleucograma: Bilan inflamator: Bilan hepatic: Bilan renal: Ionograma sangvin: LDH: Bilan marial: Frotiu snge periferic: Aspirat osteo-medular: Bilan imagistic: INVESTIGAII HLG: Hb =9,5 g%, Ht = 28%, VEM = 83 fl,CHEM = 32 g%, RDW = 14% Tr. = 32.000/mm3 L = 11.500/mm3 (Ly = 47%, Gr =43%) FSP: eritrocite normale morfologic, limfocite fr modificri morfologice, trombocite de calibru normal, reduse numeric. Bilan marial: sideremie = 160 g% feritin > 1200 ng/ml (VN 25-250) Bilan hepatic: TGO = 23U/l TGP = 32 U/l Bilan renal: uree= 49 mg%, creatinin = 1,25 mg%,acid uric = 10 mg% LDH = 1500 U/l (VN < 250 U/l.)Ionograma sg: valori normale ptr. Na, K, Cl;Ca Bilan inflamator: VSH= 52 mm/h prot. C reactiv = 47 mg/l INVESTIGAII Aspirat osteo-medular: blati cu vacuole n citoplasm, cu schie de nucleoli, citoplasm bazofil i mai slab reprezentat. Aspect de limfoblati tip L2. INVESTIGAII Rgf. craniu Rgf. pulmonar Leziune osteolitic DIAGNOSTIC ?? Infecii ale pielii Purpur peteial Leucemie acut sdr. hemoragipar Hiperplazie gingival leucemie acut mieloblastic Infiltraie leucemic cutanat Leucemie acut adenopatie masiv LAL cu celule T aspect radiologic de mediastin lrgit; aspect pre-terapeutic Aspect post-terapeutic Leucemie acut parilizie periferic de nerv facial LAL infiltraie testicular Leziuni osteolitice craniu LAL - Infiltrarea camerei anterioare cu celule blastice LAL celulit orbital Infecie cutanat cu Piocianic LAL herpes zoster oftalmic Hemoragii retiniene Splenomegalie Artrit gutoas - hiperuricemie LAL - pneumopatie LAL - Pneumocistoz pulmonar LIMFOAME MALIGNE DATEGENERALE NEOPLAZIISOLIDESISTEMIMUNITAR POTENIALEVOLUTIV proliferaretumoralsolid infiltraremduv osoasisg. periferic LOCALIZARE frecvent afinitateselectivptr.organespecifice CLASIFICARE LIMFOMHODGKIN LIMFOMNON- HODGKIN LIMFOMHODGKIN DEFINIIE INCIDEN ETIOLOGIE FACTORSOCIALIINTELECTUAL FACTORINFECIOS INFECIEVIRUS E-B FACTORGENETIC AGREGAREFAMILIAL HLAPREDISPOZANT ANOMALIIIMUNOLOGICE LIMFOCITOPENIE ( Ly T,apoiiLy B) IMUNITATECELULARREDUS IMUNITATEUMORALINTACT genom viral integrat n celuletumorale titru deatc antiEBV risc post-infecie EBV LIMFOMHODGKIN HISTOPATOLOGIE arhitectura ganglionar bulversat. prezenadeceluleReed - Sternberg dimensiunimari nucleuvoluminos bi / tri-lobat nucleolivoluminoiicitoplasmabundent celulenormalealturideceluletumorale. ORIGINEA CELULEI REED - STERNBERG Limfocit B saulimfocit T ? FORME HISTOPATOLOGICE 1. BOGAT LIMFOCITAR (2-10%) celule R-S rare,prognostic excelent. frecvent la sexul masculin, localizarecervicalnalt. 2. SCLEROZNODULAR (40-80%) celule R-S frecvente, prognosticfoartebun frecvent la sexul feminin, localizaremediastinal. 3. CELULARITATEMIXT ( 20-40%) celule R-S numeroase, prognosticbun. descoperitn stadiiavansatedeboal. 4. SRACLIMFOCITAR (2-15%) celule R-S numeroase, bizare - stadiuavansat ASPECTECLINICE SIMPTOMELOCALE GENERALIZARE DEBUT (1) GANGLIONAR EXTRA-GANGLIONAR (splin,ficat,MO,retin) DEBUT (2) ABSENASEMNELORGENERALE (A) PREZENASEMNELORGENERALE (B) febrondulant,transpiraii,scdereponderal. ALTEMANIFESTRI prurittegumentar, durereggl. la consum dealcool tuse, dispnee, dureriosoase, sdr. VCS, dureritoracice. Superficial (ggl. deformeaz regiunea). Profund (afectareaggl. intraabdominali)LIMFOMHODGKIN CIDEEXTENSIE LIMFATIC (de laggl. ggl.) HEMATOGEN (interesareficat, splin, MO) CONTIGUITATE(invazie din ggl.hilari plmn) EXAMENOBIECTIV adenopatiiperiferice sdr. compresiune febr, transpiraii, scdereponderal prurit determinricutanate, pleurale, pulmonare, hepatice durere ggl. laconsumdealcool. EXAMINRI PARACLINICE EVIDENIEREGANGL. radiografie toracic, CT toracic (ggl. intratoracici) limfografia pedioas ecografie, CT ( ggl. abdominali). EVIDENIERELEZIUNIVISCERALE biopsieosteomedular, scintigr. hepato-splenic ecografie, CT. examenlaparoscopic CRITERIIBIO- UMORALE sdr.inflamator, anemie, FAS, LDH, eozinofilie bilirubin crescut - vezi AHAI- testCoombs (+). inventariereggl.abdominali biopsie hepatic, creast iliac ooforopexie, montare clipsuri STADIALIZARE STADIULI afectare 1 ggl.sau1grupggl. STADIULII >2 grupeggldeaceeaiparte a diafragmului; splinaechivaleazcu1 grupggl. STADIULIII interesaresupra- + subdiafragmatic STADIULIV extinderevisceralprinextinderehematogen( ficat, MO, creier) A - frsemnegenerale ;B - cusemnegenerale DIAGNOSTIC POZITIV BIOPSIEOSTEOMEDULAR - TIPHISTOLOGIC. RADIOGRAFIETORACIC ALTEEXAMINRI - STADIALIZAREIPROGNOSTIC DIFERENIAL AFECIUNI NEVOLUIECUADENOPATII INF. VIRALE, BACTERIENE, FUNGICE, TB, PARAZITARE, SPIROCHETOZE COLAGENOZE NEOPLAZII- LEUCEMII, LIMFOM NONHODGKIN,META. TEZAURISMOZE - BOALA GAUCHER, NIEMANN-PICK ALTELE - SARCOIDOZ, AMILOIDOZ. PROGNOSTIC PROGNOSTICNEFAVORABIL HISTOLOGIE - CM i DL. SEXMASCULIN SEMNEGENERALE VSH > 40 mm/h > 3 GRUPEGGL. PRINSE > 2ATINGERIVISCERALE MASGANGLIONAR > 10 cm GGL. MEDIASTINALI > 1/3OTORACIC TRATAMENT RADIOTERAPIE: iradierea cmpurilor ganglionare interesate cu doze mai reduse, pentru a reduceriscul celei de a-2- a neoplazii i riscul de infertilitate. TRANSPLANT AUTOLOG DE CELULE STEM: n formele rezistente de boalCHIMIOTERAPIE chimioterapie (protocol MOPP, ABVD, OPPA sau OEPA)

Complicaii - NEOPLAZIISECUNDARE DUP10-15ANIDELATRATAMENT LAMLIMFOMNONHODGKIN REZULTATE Rata supravieuirii la 5 ani depinde de stadiu: - stadiul I = 100% - stadiul II-III = 90% - stadiul IV = 65%. LIMFOM NON-HODGKIN DEFINIIE: sunt boli maligne ale esutului limfatic rezultate prin proliferareaclonal a precursorilor limfoizi imaturi care i pierd capacitatea de difereniere i se acumuleaz progresiv n diferite celule ale gazdei. LMNH la copii are cteva particulariti: - difuze; - grad ridicat demalignitate;- debuteaz multicentric;- diagnosticul se stabilete tardiv.ETIOLOGIE radiaiile ionizante infecii virale urmate de integrarea genomului viral n genomul gazdei (ex: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV-1). Este dovedit relaia dintre infecia cu virusul EBV i limfomul Burkitt. deficitele imune congenitale: sdr. Wiscott-Aldrich, agamaglobulinemia X linkat Bruton, sdr. ataxie-teleangiectazie Louis-Barr, imunodeficien combinat sever. deficite imune dobndite: n contextul infeciei HIV riscul limfoproliferrilor maligne este crescut. Dezvoltarea LMNH agresive poate fi prima manifestare a bolii SIDACLASIFICAREA LNH: DIFICIL Pe plan histopatologic: - forme foliculare (clinic puin agresive; celulele maligne sunt aranjate n agregate, separate de celule normale);- forme difuze (celulele maligne sunt grupate n travee cemodific complet aspectul tisular normal; sunt frecvente la copil). Working Formulation (1982) mparte LMNH dup gradul de anaplazie al celulelor maligne:- grad sczut de malignitate- grad intermediar de malignitate - gradnalt de malignitate Clasificarea imunofenotipic- 40-45% linie T; - 40%linie B; - 5-10% stadiu timpuriu de celul B. La copii, principalele tipuri de LMNH sunt: - LMNH cu celule mici, neclivate (sunt tumori cu celule B). Cuprind limfomul Burkitt (african sau sporadic) i non-Burkitt; - LMNH cu celule mari, anaplastic (pot avea fenotip T sau B); - LMNH limfoblastic (de obicei cu celule T).TABLOU CLINIC - LNH-B debuteaz frecvent intraabdominal (ileo-cecal 60-70%). Se prezint ca o mas abdominal masiv ce crete rapid, deseori asociat cu ascit malign. Complicaie frecvent: ocluzia intestinal.- Limfomul Burkitt african caracteristic este localizarea tumoral la nivel mandibular.- LNH-T debuteaz frecvent supradiafragmatic i i este caracteristic tumora timic.- O alt localizare frecvent: regiunea capului i gtului (ganglionii cervicali i inelul limfatic Waldeyer): cretere rapid n volum a unei amigdale, otalgie, hipoacuzie. - Limfoamele cu localizare primar osoas se manifest cu dureri osoase i mase de esuturi moi (simuleaz tumorile osoase primitive). - Limfoamele cu localizare primar SNC (n context SIDA) se manifest cu hipertensiune intracranian, paraplegie, paralizii nervi cranieni. EXAMINRIPARACLINICE A. DELABORATOR HEMOGRAM: anemie, Tr,cel. limfomatoase periferic BIOPSIEOSTEO-MEDULAR: celule limfomatoase BIOCHIMIC: VSH, teste hepatice/renale, LDH, ac. uric B. IMAGISTIC RADIOGRAFIEICTTORACIC ECOGRAFIE LIMFOGRAFIE ENDOSCOPIEDIGESTIV SCINTIGRAFIE:OSOAS, HEPATICInvestigaiile ce ntrzie iniierea terapiei trebuie evitate.Tratamentul reprezint o urgen !!! STADIALIZARE - LMNH Stadiul I: tumor unic (ganglionar sau extraganglionar) exceptndmediastinul i abdomenul. Stadiul II: 2 sau mai multe localizri ganglionare i / sau extraganglionare de aceeai parte a diafragmului + tumor abdominal unic rezecabil sau nerezecabil. Stadiul III: 2 sau mai multe localizri de ambele pri ale diafragmului + tumor mediastinal Stadiul IV: ca la punctul precedent + afectarea MO i a SNC. COMPLICAII - liza tumoral (hiperpotasemie, hiperuricemie, hipocalcemie, acidoz);

- digestive: ocluzia intestinal; - interesare SNC; - compresiune mediastinal.TRATAMENTUL Este difereniat: - LNH B (intensiv i de scurt durat); - LNH-non B (durata tratamentului minim 2 ani). Principii generale de tratament: - tratamentul reprezint o urgen; - polichimioterapia este de elecie; - intervenia chirurgical se impune doar n vederea rezeciei unor tumori abdominale sau pentru tratamentul unor complicaii (ocluzie intestinal, perforaii de tract digestiv); -radioterapia este justificat pentru profilaxia atingerii SNC sau n scop decompresivn cazul maselor mediastinale compresive sau a celor paraspinale ce comprim mduva spinrii. PROGNOSTICUL - mai sever raportat la boala Hodgkin. Limfom debut ganglionar latero-cervical Rgf. pulmonar medistin lrgit Rgf. pulmonar medistin lrgit Limfografie pedioas Bloc ganglionar mediastinal Limfom Burkitt african Adenopatie inghinal Celul Reed-Sternberg Limfom Hodgkin scleroz nodular Celul Reed-Sternberg Stadializare - Limfom HodgkinCURS 26DIANOSTIC RENAL I UROLOGIC MALFORMAII RENO-URETERALE INFECIA DE TRACT URINAR (ITU) Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Asist. Univ. Dr. Luminia Dobrot Diagnostic renal i urologic Malformaiile reno-ureterale Infecia de tract urinar Simptome Disurie, polakurie, oligurie/anurie, miciuni frecvente; Numr de scutece ude la nou-nscut i sugar; Aport de lichide: polidipsie (diabet zaharat, diabet insipid, psihogenic); pierderi lichidiene: vrsturi, diaree; Dureri: abdominale, lombare, colicative; Tratamentemedicamentoase:antibioticenefrotoxice, citostatice, aspirin, indometacin. Diagnostic renal i urologic Anamneza Simptome principale Febra,ntoatebolileceevolueazcusindrom inflamator, deshidratare; HTA, atingere renal parenchimatoas; Edeme: glomerulonefrit, sindrom nefrotic; Anemie:insuficienrenalcronic,sindrom hemolitic uremic (SHU); Nanismidiminuareacapacitiideefort: insuficien renal cronic; Examen clinic complet Simptome principale Oligurie/anurie Oligurie < 200 ml/mp de SC/zi; anurie < 50 ml/mp de SC/zi; Cauze:deshidratare,oc,glomerulonefritacut (GNA),glomerulonefritcronic(GNC)stadiul terminal,nefropatiitoxice,SHU,obstrucie ureteral(vezicgoal),obstrucieuretral (vezic plin); Poliurie > 1500 ml/mp de SC/zi; Cauze:polidipsiediabetic;IRC,fazapoliuric; IRA,fazaderezoluieaedemelor;glucozurie renal; Examen clinic complet Disurie,polakiurie:infecieurinar,obstrucieuretral, vezicneurogen(cutulburrideevacuare),balanit, dup intervenii pentru fimoz; Proteinurie >1000 mg/mp de sc/zi; > 0,1g/kgc/zi; cauze SN, GNA; proteinuriemaipuinintens:pielonefrit,rinichi polichistic,SHU,infeciifebrilediverse,stres, deshidratare; Hematurie microscopic: > 5 hematii/mm3; macroscopic: > 1 ml snge/1 l de urin; cauze:GNDA,SN,PurpurH-S,SHU,PNA,litiaz, tumori, malformaii, traumatisme; Leucociturie > 20-50 leucocite/mm3; cauze: infecie urinar, litiaz renal. Diagnostic renal i urologic Hematii n urinLeucocite n urin Examene de laborator recoltarea urinii Urina Recoltarea din mijlocul jetului Recoltarea n pungi adezive Cateterizarea vezicii urinare Aspiraia prin puncie suprapubian Indiferent de metod, examinarea se face n maxim 2 ore (dac intervalul de timp nu poate fi respectat probele vor fi refrigerate la 40C imediat dup prelevare) Rezultate cutestedetipbandelete:proteine,glucoz, bilirubinurie,urobilinogen,pH,aceton, hemoglobin, nitrii, leucocite cuFlammspectrofotometrusedozeaz:Na,K,Cl, Ca, P, Mg i creatinin; osmolaritatea Osmolaritatea, > 600 = oligurie; 1020 = oligurie; < 1005 = poliurie Citologie- eritrocite (< 5/mm3) - leucocite (< 20-50/mm3) - cilindri, cristale - germeni Cristale n urin Urocultura prin puncie suprapubian = steril prin orice alt metod, normal 150 serotipuri) i Proteus AgO AgK hemolizine factor de necroz citotoxic aerobactin polizaharide capsulare fimbriilesaupiliicefaciliteazaderareabacteriilor la uroepiteliu - tipul P mai frecvent implicat n PNAE. Coli Mijloace de aparare valve vezico-ureterale peristaltic normal flux urinar normal golire frecvent i complet a vezicii concentraie, pH (5,5), osmolaritate crescut flora periuretral normal (competiie cu E.coli la colonizare) difteromorfi, lactobacili, stafilococi albi, streptococi alfa-hemolitici status imunologic (Ig urinare IgAs) nltur 99,9 % din bacteriile contaminante (25++25++ 100.000 col/ml Reacii fals negative -miciuni frecvente (urina n vezic timp scurt) -post prelungit (absena nitrailor) -agentul patogen nu are reductaz Reacii fals pozitive - cantitate mare de acid ascorbic n urin Piuria Definiie clasic> 5 leucocite/cmp Definiie nou> 10 leucocite/mmc 5 leucocite/cmp = 25 leucocite/mmc (urina centrifugat)(urina necentrifugat) Urocultura (dup criteriile Kaas) >100.000 germeni/ml = infecie urinar 10.000100.000germeni/ml=suspiciuneITU,necesit repetarea uroculturii 100.000/ml Cateterizare > 5.000/ml Puncie suprapubianaindiferent Se efectueaz n urmtoarele situaii Pielonefrita acut Sex masculin de orice vrst la primul puseu ITU Sex feminin < 3 ani la primul puseu de ITU Sex feminin > 3 ani la primul puseu de ITUi Istoric familial de ITU Tulburri de dinamic micional Deficit ponderal Hipertensiune Anomalii de TU Eec terapeutic Sex feminin > 3 ani la al doilea puseu de ITUImagistic Examene izotopice scintigrafierenal static cu DMSA-Tc99 (acid dimercaptosuccinic) evalueaz filtrarea renal nefrografiefuncional cuhipuranmarcatcu I123saucuMAG3 marcatcuTc99 (mercaptoacetyltriglycine) Echo renalmalformaii,chiste,litiaz,staz urinar, reziduu vezical UIVevalueazanatomicifuncional cile urinare superioare Uretrocistografia micional (VCUG) evalueazanatomicifuncional cile urinare inferioare Cistoscopiavizualizeaz direct uretra i vezica Angiografiaevalueaz venele i arterele renale CT i RMNpatologia tumoral renal Biopsie renalprecizeazfelulatingeriirenale parenchimatoase acute sau cronice Imagistic Imagistic scintigrafieImagine renal normalPielonefrit acut Pielonefrit cronic Ecografie renal - hidronefroz UIV hidronefroz, hidroureter UIV duplicaie reno-ureteral VCUG (cistografie) valv de uretr posterioar CT cu substan de contrast Tumor Wilms Refluxul vezicoureteral este - activ (n timpul miciunii)- pasiv (intermicional) - congenital (necesit tratament chirurgical) - dobndit (secundar ITU) 5 Grade I = S.C. se vede la nivelul ureterului II = S.C. se vede la nivelul ureterului, bazinetului i calicelor III = ureterul i pelvisul sunt moderat dilatate IV=uretermoderatdilatati/sautorsionat,bazineticalice moderat dilatate V = ureter dilatat i torsionat, bazinet i calice dilatate Forme clinice ITU acute joase = uretrocistite nalte = PNA ITUcronice=PNC(amploareasindromuluiinfeciosredus, asocierea IRC i a modificrilor radiologice) ITU recidivante ITU asimptomatice Diagnostic diferenial cu durerile abdominale de alt origine cu septicemia cu alt punct de plecare (la nou nscut/sugar) urina contaminat (vulvita, balanita) ntre ITU joas i ITU nalt Tratament Igienodietetic aport crescut de lichide igienalocalriguroas,golireaveziciisearala culcare i chiar peste noapte Principii de tratament alegerea antibioticului/chimioterapicului activ/eficient pe germenul incriminat concentraie parenchimatoas renal i urinar nalt s nu fie nefrotoxic raport beneficiu-cost, optim controlultratamentului:uroculturdecontrolla48-72de lainiiereaterapieideatacilafineleacesteia,apoin cazurile care necesit terapie de ntreinere, lunar sau la nevoie Profilaxie:diagnosticprenatalalmalformaiiloricorecia chirurgical ct mai precoce a celor care o necesit Prognostic: depinde de momentul diagnosticului Bacteriurie semnificativ n absena oricror simptome de ITU la fetie n cel puin 2 probe de urin la biei o singur prob 6 % din populaia sntoas pacieni cu risc (18 %) DZ RVU litiaz renal complicaie proceduri TU Protocol terapeutic bacteriuria asimptomatic Investigaii Urmrire Iniial, NU tratament Tratament ~ ITU Profilaxia ITU ITU joase ITU nalte neobstructive/ necomplicate ITU nalte obstructive/ complicate La nou-nscut Dup antibiogram Dup antibiogramDup antibiogram Dup antibiogram Amoxicilin Trimetoprim Nitrofurantoin Acid nalidixic Ceftriaxon, Cefotaxime,alt Cefalosporin III, Ampicilin, Aminoglicozid timp de 1 zi/4 - 5 zilei.m. sau i.v.

Cefalosporine III (Ceftriaxone, Cefotaxime)+Aminoglicozid, i.m. sau i.v.; Cefalosporin III sau Amoxicilin + Acid clavulanic +aminoglicozid 5-7-10 zile Apoi, p.o. trimetoprim, amoxicilin, cefalexin, sulfizoxazol, nitrofurantoin, negram ad 10-14 zile 10-14 zile i.v.10-14 zile Protocol terapeutic infecia acut tratament de atac IndicaiiPreparatDurata ITU recidivante PNA RVU Uropatie obstructiv Efectuarea de manopere chirurgicale chimioterapice urinare, posologie= dindozade atac nprizunic, seara cicluprelungit, prinrotaie, cte 10 zile PNA = 6 luni RVU=1an(dupcaren caz de persisten sau RVU IV/Vdelanceput, intervenie chirurgical) Uropatia obstructiv operabil = pn la efectuarea interveniei Uropatia obstructiv neoperabil=toat viaa Protocol terapeutic tratament de ntreinere PreparatPosologie atac Ceftriaxone100 mg/kgc/zi, 2 prize Cefotaxime100-150 mg/kgc/zi,3 prizeAmpicilin100 mg/kgc/zi, 4 prize Amoxicilin50-90 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize Trimetoprim6-12 mg/kgc/zi, 2 prize Nitrofurantoin5-7 mg/kgc/zi, 3 - 4 prize Gentamicin5-7 mg/kgc/zi, 2 prize Cefalexine50 mg/kgc/zi, 2 - 3 prize Protocol terapeutic preparate Clasificare Glomerulonefrite acute Glomerulonefrita acut poststreptococic Glomerulonefrite cronice CURS 27 AFECIUNI GLOMERULARE Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Glomerulonefrite (GN) Definiie Boliinflamatoriinesupurativealeglomerulilorrenalicaracterizate prinetiologiedivers,mecanismdeproducereimun,tablou histopatologic diferit, dar tablou clinico-biologic relativ constant, cu evoluie i prognostic diferite. Clasificare Dup criteriul evolutiv: GNA = debut brusc, stare cu prezena sindromului nefritic (hematurie, proteinurie), evoluie de obicei autolimitat; GNC = evoluie cu perioade de acutizare ctre IRC; GN rapid progresive, caracteristicile GNA, dar cu evoluie ctre IRC. Clasificare dup criteriul etiologic Primitive Infecioase bacteriene:S|Hgr.A,stafilococ,pneumococ, meningococ; virale:HVB,rujeola,Epstein-Barr,varicela,v. urlian, adenovirus, CMV, HIV; parazitare:Plasmodiummalariae,Toxoplasma gondii, spirochete, ricketsii; micotice: Aspergilus; Clasificare dup criteriul etiologic Primitive Neinfecioase ereditare:SindromulAlport,BoalaBerger, hematuria recurent benign; dobndite -Toxice=postmedicamentoase,sruride metale grele, veninuri de erpi, polen; - Vasculare = tromboze vasculare; cauze necunoscute: GN idiopatice. Secundare boli de sistem: LES, Purpura H-S, Periarterita nodoas, Granulomatoza Wegener, Sclerodermia, Dermatomiozita; metabolice: Diabetul zaharat; boli infecioase grave: Endocardita bacterian, nefrita de shunt, septicemii; boli cardiovasculare: HTA; Tumori. Dup criteriul histopatologic GN cu leziuni glomerulare minime; GN cu leziuni glomerulare focale; GN proliferativ focal i segmentar; Glomeruloscleroza focal; GN difuze; Clasificare dup criteriul histopatologic GN difuze Proliferative mezangioproliferativ proliferativ epitelial cu formare de semilune proliferativ endocapilar Cauze frecvente = GNDA postinfecioas, GN din purpura H-S relativ comune = Nefropatia cu IgA, LES, Endocardite, Nefrita de shunt rare: Granulomatoza Wegener, periarterita nodoas Membranoase(ngroareaomogendifuza peretelui capilarului glomerular) Forme primitive idiopatice Forme secundare Infecioase: HVB, Sifilis congenital, Malarie Imunologice/autoimune: lupus, boala Crohn, enteropatii cronice Postmedicamentoase: D-Penicilamina Tumori Alte cauze: Diabet zaharat, Sindrom Fanconi Membranoproliferative - Boli imune: LES, Purpura H-S, Deficiene ereditare ale complementului - Boli infecioase: bacteriemii cronice, SIDA - Neoplasme - Boli hepatice cronice - Alte cauze: SHU Dup criteriul patogenic - Mecanism imunologic - GN prin complexe imune - GN prin anticorpi antimembran bazal - GN hipocomplementemice - GN normocomplementemice - Mecanism neimunologic: Sindromul Alport Tablou clinico-biologic Sindrom nefritic oligurie edeme HTA ncrcare cardiovascular hematurie, proteinurie retenie azotat Sindrom nefrotic pur sau impur proteinurie masiv hiperlipemie hipoproteinemie cu disproteinemie GNApostinfecioase Definiie Boliinflamatoriiglomerulare,cupatogenieimun,consecutiv unorinfecii,cuhistopatologieievoluiediferite,darcu acelai tablou clinic Etiologie bacterian = 90% streptococic, 10% = nestreptococice viral parazitar micotic Patogenie imun Tablou clinico-biologic Sindrom urinar Sindrom de retenie azotat Sindrom de retenie hidro-salin Histopatologie Glomerulitproliferativ-exudativemdocapilardifuz (GNDAPS) Glomerulit proliferativ endo- i extracapilar cu formare focal de semilune epiteliale Glomerulitproliferativendo-iextracapilardifuzcu formare difuz de semilune epiteliale Glomerulitmembrano-proliferativ(ngroarea membraneibazaleglomerulareideciaperetelui capilarului glomerular) Evoluie acutiautolimitat(corespundeformelordeproliferare endocapilar = GNDAPS) cronic cu pusee de acutizare (formele cu proliferare focal epitelial sau membrano-proliferative) rapidprogresiv(formacuformaredifuzdesemilune epiteliale) poate fi primitiv sau secundar (boli de sistem) debutacutcumanifestridesindromnefroticimpur, evoluie ctre IRA cu deces n 1-15 luni de la debut tratament:imunosupresive(ciclofosfamid), corticoterapie, anticoagulante Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic (GNAPS) Definiie Glomerulit inflamatorie nesupurativ caracterizat etiologic: Streptococ |hemolitic grup A, nefritigen clinic:sindromnefriticacutcuprezenacelor4 sindroame cardinale patogenetic:boaldecomplexeimunecirculantecu fixarea complementului (hipocomplementemie) histopatologic: glomerulit difuz proliferativ-exudativ endocapilar evolutiv: autolimitat, vindecare Epidemiologie: cea mai frecvent GN 2-8%, ntre 3-13 ani, prefer sexul masculin Etiologie BoalpoststreptocociccuStreptococ|hemolitic grupA,nefritigen,serotipuri12-faringe,14,49-cutanate debutul dup o infecie CRS sau cutanat frecvenaGNAPScrescutnepidemiiledefaringite streptococice identificarea Streptococ |hemolitic grup A la poarta de intrare titrul ASLO crescut Capacitateanefritigen:ProteinaMcare condiioneaz sinteza antigenelor structurale Factorul genetic: boala se coreleaz cu sistemele HLA-D i HLA-DR Antigenul Endostreptozina, Preabsorbing antigen (Pa-Ag); Nefritis-strain-associated-protein (NSAP); Nefritis-plasmin-binding-protein (NPBP); Proteinaza cationic, Proteina M IgG alterate care devin antigenice Similitudine antigenic ntre streptococ i structuri tisulare glomerulare normale Patogenie Reacia antigen-anticorp (IgG) se soldeaz cu formarea de complexe imune circulante sau formate in situ la nivel glomerular i care se depun pe versantul subepitelial al membranei bazale glomerulare, evenimentul angajnd fixarea i activarea complementului cu urmtoarele consecine eliberare de histamin, crete permeabilitatea vascular afluxdeceluleinflamatoriiimediatoriaiinflamaiei (L,T,eicosanide,PG,citokine)cuefecteproinflamatorii i citopatice (aspectul exudativ) tumefiereainmulireacelulelorendotelialei mezangiale (aspectul proliferativ) activareaFXIIcucoagulareintravasulariobstrucia capilarului glomerular Evoluia procesului este autolimitat graie producerii de Ac n exces avnd ca rezultat producerea deCImari,insolubileacrordepunerenglomerul diminu, fiind ndeprtate din circulaie activarea proceselor fibrinolitice clearance-ul imun local efectuat de celulele mezangiale Anatomiepatologic macroscopic: rinichi mari, palizi, cu puncte hemoragice pe suprafat MO: glomerulit proliferativ i exudativ ME microtrombifibrinocelularinlumenulcapilarelor glomerulare depozitegranularefinedematerialelectronodens (humps) localizat subepitelial IF:depoziteleimunesuntformatedinIgG,C3 properdin Leziunile regreseaz n 1-2 luniGNAPS imunofluorescenta histologie Fiziopatologie Reducereasuprafeeidefiltrarereducereafiltratului glomerular la 1/20 1/10 din fluxul sanguin renal reteniedeapisodiu;cretereaspaiuluivasculari interstiial; edeme oligurie retenie azotat Creterea permeabilitii vasculare hematurie, proteinurie, cilindrurie Dezechilibru glomerulotubular sefiltreazpuin(glomerululestegravafectat)ise retrorezoarbe tot Obstruciaglomerularischemieglomerular eliberare de renin HTA majorarea reteniei hidrosaline i a edemelor Tablouclinic Perioada de laten de 10-14 zile dup IACRS cu Streptococ |hemolitic grup A 14-21 de zile dup infeciile cutanate cu Streptococ |hemolitic grup A Debut cel mai adesea acut cu edeme, oligurie, hematurie, greuri, vrsturi, lombalgii insidios sau atipic Perioadadestarecaracterizatprinprezenacelor4 sindroame cardinale Sindromuledematos-edemealbe,moi,pufoase,nu respectgravitatea,maievidenteperiorbital,accentuate matinal, cretere n greutate Sindromul urinar oligurie < de 300 ml/m2/zi hematurie macroscopic,iniial(aspectdesplturde carne, devine brun dup un timp) sau microscopic,ulteriorsauchiarladebut(hematii ratatinate) cilindrurie: hematici >10/min, dar i hialini i granuloi proteinurie, 0,5-1g/zi densitate urinar = N sau crescut Tablou clinic perioada de stare Sindromul cardiovascular HTA de regul moderat, caracter oscilant Congestie circulatorie ritm de galop, cardiomegalie, hepatomegalie de staz, reflux hepatojugular, turgescena jugularelor, dispnee, uneori Sindrom de retenie azotat uree > 40 mg%; acid uric > 4 mg%; creatinin > 1,2 mg% Alte semne i simptome paloare, consecin a anemiei prin hemodiluie anorexie dureri abdominale Semnificnd afectarea glomerular examenuldeurin:hematurie,proteinurie,leucociturie, cilindrurie, densitate urinar = N sau l retenie azotat: creterea ureei, creatininei, acidului uric clearance la creatinin sczut Semnificnd demonstrarea etiologiei streptococice culturi din secreia faringian sau leziuni cutanate testeserologiceiimunologiceceevideniazmarkeriai infeciei streptococice titrulASLO,Acaparnserla10-14zile,maximumla4 sptmni, scad lent dup 2-3 luni, N s 250 uniti Todd AND-aza;DN-azaB;Acantihialuronidaz;Ac antistreptokinaz Investigaii paraclinice Semnificnd demonstrarea patogeniei (boal inflamatorie de complexe imune cu consum de complement) scdereafraciuniiC3 4 sptmni hipocomplementemie > 8 sptmni proteinurie > 3 luni hematurie > 12-18 luni Diagnosticpozitiv=sestabiletepebazadatelorcliniceide laborator enunate Diagnosticdiferenialsefacefunciedecriteriulclinicdominant, edeme, HTA, hematurie Hematuria de cauz chirurgical: malformaii, tumori, traumatisme, litiaz dinbolialehemostazei:coagulopatii,vasculopatii, trombocitopatii hipercalciuria PNA sau cistita hemoragic SHU Gasser cu faz prodromal de tip IACRS, BDA, imunizri debut brutal stare cu paloare, icter, H-S megalie afectarerenal:oligurie,edeme,HTA,azotemie, proteinurie, hematurie, Hb-urie hiponatriemie, hipokaliemie, acidoz metabolic sindrom neurologic: obnubilare, convulsii, com anemie hemolitic marcat de tip microangiopatic Cu alte tipuri de glomerulonefrite GNfocale,intrainfecioase:hematuriemicroscopici proteinurie fr edeme, retenie azotat i HTA GNAprinmecanismimunologicdealtetiologiedect streptococic:viral,parazitar,postmedicamentoas, micotic, toxic GNC n puseu de acutizare Familiale Hematuria recurent benign = hematurie izolat BoalaBerger(nefropatiacuIgA)=hematurie macroscopicdeclanatdeIACRS;ntreepisoade, hematurie microscopic Sindrom Alport = nefropatie glomerular cronic ctre IRC, hipoacuzie, anomalii oculare GNC secundare Boli de sistem: LES; Purpura Schonlein-Henoch; Periarterita nodoas Boli metabolice; Boli infecioase grave Diagnostic diferenial Argumente pentru o GNC acutizat anamnez pozitiv pentru o suferin renal puseul hematuric simultan cu IACRS absena hipocomplementemiei retenie azotat i proteinurie Forme clinice Oligosimptomatice Cu debut atipic, predomin manifestrile extrarenale cerebrale: convulsii congestie circulatorie: edem pulmonar acut digestive: vrsturi, dureri abdominale pseudocolicative Cu IRA la debut, 5-10% din cazuri, se caracterizeaz prin edeme minime, paloare marcat, HTA sever, retenie azotat severiprecoce,hematuriemacroscopic,testeinflamatorii intens pozitive, CID la nivel renal (PDF prezeni n ser i urin) histologic:depuneriaccentuatedefibrinogenpeversantul subepitelialalMBGiprintreceluleleepitelialecuformarede semilune epiteliale; evoluia este rapid progresiv Evoluie, caracter autolimitat, parcurge urmtoarele etape Infecie streptococic premonitorie Perioada de laten Debut Perioada de stare, durata medie 7-14 zile reluarea diurezei n 3-7 zile regresia i remisia edemelor, a HTA, a congestiei circulatorii n primele 14 zile dispariia hematuriei macroscopice n primele 7-10 zile Faza de ameliorare, durata medie 14-28 zile dispariiaedemelor,hematurieimicroscopice,HTA, suprancrcriicardiovasculare,retenieiazotateia manifestrilor neurologice remisiatreptatacelorlaltemodificrimicroscopice urinare pn la finele perioadei normalizareatreptatatestelorinflamatoriiia complementemiei, pn la finele perioadei Faza de convalescen, durat pn la 1 an Bolnaviipotprezentaproteinurierezidualminimi/sau hematurie microscopic (vindecare cu defect) Vindecarea se apreciaz la 1 an 90% din cazuri, vindecare deplin 10% din cazuri, vindecare cu defect 1-5%,proteinurierezidual,180mmHgsau simptomatologie de encefalopatie hipertensiv Diazoxid, 5 mg/kgc/doz Rezerpina (Raunervil), 0,03-0,1 mg/kgc/doz Furosemid Complicaiilor Edemele: restricie de lichide, Furosemid 2-4 mg/kgc/zi, emisiedesnge,dializperitonealcusoluii hiperosmolare Encefalopatiahipertensiv:tratamentulHTA, furosemid,anticonvulsivante(Diazepam,0,1-0,3 mg/kgc/doz, 2 3 doze, la interval de 20 minute) Insuficienacardiac:tratamentdiuretic(digoxincu pruden, se elimin renal) IRA, vezi capitolul de IRA Prognostic.Bun,mortalitatea0,1g/kgc/zi,hipoproteinemiecu disproteinemiei,facultativ,hiperlipemiei hipercolesterolemie. Clasificare Dup criteriul etiologic Primitiv SN cu leziuni minime glomerulare SN congenital Secundar Din GNC de cauz cunoscut sau necunoscut Glomeruloscleroz focal segmentar; Glomerulonefrit membranoas; GN membranoproliferativ; GN mezangioproliferativ; Dinunelebolisistemice:LES,Dermatomiozit,Periarterita nodoas, Purpura H-S; Din infecii: HB, Lues, Endocardita bacterian subacut, Nefrita de shunt, Malarie, Varicel, SIDA; Tulburricirculatorii:Trombozaveneirenale,Pericardita constrictiv, ICC cronic; Boli metabolice: Diabet zaharat, Hipotiroidism; Boli maligne: Limfoame, Leucemie, Tumori solide; Medicamente,toxice:SrurideAuimetalegrele,D-penicilamina,Captopril,Antiinflamatoriinesteroidiene,Heroina, Vaccinri, Seroterapie, Venin de arpe; Alte cauze: SHU, Drepanocitoz, Amiloidoz, Sindrom Alport. Dup criteriul histopatologic SN cu leziuni minime glomerulare (glomeruli optic normali la MO); SN cu prezena de leziuni glomerulare; Dup modificrile bioumorale prezente SN pur, vezi definiia; SN impur care mai asociaz hematurie, retenie azotat i HTA; Dup rspunsul la terapia cortizonic SN corticosensibile, corticodependente; SN corticorezistent. n SN primitive (cu leziuni minime glomerulare) Nu este cunoscut Ipoteze Imun PRO = rspunsul bun la corticoterapie; Contra = IF nu evideniaz depozite imune; Histopatologic=nus-auevideniatleziunidetip inflamaie glomerular; Nus-austabilitrelaiicertentreleziunileglomerularei complexele majore de histocompatibilitate. Patogenie 30-60%dinpacienisuntatopici,prezentndnivele crescute de IgE Seconsidercmodificareapatogenicprincipaleste anomalia de funcie a LT pentru argumentele Citostaticele induc remisiune complet Rujeola(caredeprimimunitateamediatcelular) induce remisiunea Boala Hodgkin (care induce anomalii ale Limfocitelor T) poate asocia nefroz Susceptibilitatecrescutlainfecii,nspecial pneumococice n SN secundare Mecanism imunologic Formare de complexe imune Anticorpi antimembran bazal Mecanism toxic Fiziopatologie Modificareafiziopatologiccentralestecreterea permebilitii glomerulare cu urmtoarele consecine Proteinuria masiv > 40 mg/h/mp sau > 0,1 g/kgc/zi Selectiv=albumine,nprincipal,nSNpur,cu leziuni minime Neselectiv=sepierdiproteinecuGMmai mare, n SN cu leziuni glomerulare Hipoproteinemie cu disproteinemie Scderea albuminelor i gamaglobulinelor Hipoalbuminemie Creterea o i | globulinelor Scderea presiunii coloid osmotice Trecerea apei n sectorul extravascular/interstiial cu producerea de edeme hipovolemie: induce stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron Retenie de Na Stimularea ADH Retenie hidric n ultimul timp edemele se explic i prin anomalie renal de excreie a Na i apei creterea permeabilitii capilare n tot organismul Hiperlipemia i hipercolesterolemia s-ar datora amplificriisintezeilorhepaticedincauzareducerii presiunii oncotice a plasmei i scderii activitii lipoproteinkinazei Fiziopatologie Tablou clinic Debut: insidios cu paloare adinamie greuri vrsturi; adesea dup infecii virale Stare edeme:albe,moi,pufoase,declive,masive,las godeu, tendin la generalizare oligurie cretere n greutate simptomedigestive:anorexie,greuri,vrsturi, diaree, hepatomegalie, dureri abdominale simptome respiratorii: dispnee, polipnee = consecutive ascensionrii diafragmului i revrsatului pleural malnutriia,consecinapierderilorurinareproteice cronice i aportului redus Edeme -masive -las godeu Examenul de urin oligurie densitate crescut proteinurie = + ++++ aspect opalescent sedimenturinar:hematuriemicroscopic(tranzitorien SN pur), cilindri hialini, corpi lipoizi birefringeni Proteinuriecantitativ>0,1g/kgc/24h;sau>40 mg/mp/h Proteinograma urinar proteinurieselectivcndalbumineleurinare>80%;n SN pur, primitiv proteinurie neselectiv; n SN impure, secundare Ionogramaurinar:hiponatriurieihiperkaliurie datorit hiperaldosteronismului Investigaii de laborator modificri biochimice urinare Proteine totale i proteinograma Hipoproteinemie < 5 g% Hipoalbuminemie Hipogamaglobulinemie Hiper o2globulinemie Hiper |globulinemie Scderea transferinei serice Inversarea raportului albumine/globuline Lipide, colesterol i trigliceride crescute Uree,creatinin,aciduriccrescutemoderatcu caracter tranzitor n perioada oliguric Clearance la creatinin+tranzitor n perioada oliguric Ionograma sanguin: Na sczut, prin hemodiluie Reactanidefazacut:VSHmultcrescutnperioada activ a bolii, reflectnd disproteinemia Investigaii de laborator modificri biochimice sanguine Testenecesarepentrudiagnosticulpozitiv/diferenial,n formele secundare de SN Imunglobuline serice, ASLO, C3, AAN, CIC, Celule LE Teste serologice pentru sifilis Markeri serologici n infecia cu VHB Serologie pentru SIDA Examenebacteriologicenecesarenainteanceperii tratamentului cortizonic: exudatfaringian, culturi dindiverse produse patologice, urocultur, IDR la PPD, glicemie Biopsia renal se indic n urmtoarele circumstane la copilul peste 12 ani cndevaluareaclinicsugereazaltboaldectsindromul cu leziuni glomerulare minime n SN steroidorezistent n SN cu recderi frecvente n SN cu leziuni minime glomerulare MO =aspect glomerular normal ME=fuzionareaproceselorpodocitarealecelulelor epiteliale Imunofluorescen nu relev modificri sau . n unele cazuri, proliferarea matricei i prezena depozitelor de IgM i C3; se consider un stadiu intermediar de trecere a SN cu leziuni minime ctre glomeruloscleroz segmentar i focal Histopatologie n SN secundar din GNC Glomerulosclerozafocal:glomerulinormalialternnd cu glomerulii afectai care prezint arii de scleroz focal sau sunt afectai n ntregime GNmezangialproliferativcuproliferaredifuza celulelor i matricei mezangiale GN membranoproliferativ GN membranoas Diagnostic pozitiv Date anamnestico-clinice: edem, cretere n greutate, oligurie Datebioumorale:proteinuriemasiv,hipoproteinemiecu disproteinemie Hiperlipidemie i hipercolesterolemie Diagnostic diferenial presupune parcurgerea unor etape Excluderea altor forme patogenice de edeme Edem angioneurotic Edem cardiac Edem vascular Edem endocrin Edemehipoproteinemicecarenialesausecundaresuferinei hepatice Excluderea altor forme de edeme renale GNA i GNC PNA i PNC Diferenierea SN primitiv de SN secundar Criterii SN pur (primitiv)SN impur (secundar) Vrsta < 10 ani, dar > 1 an > 10 ani Hematuria() la debut, tranzitoriu caracter permanent Retenia azotat() la debut, tranzitoriu caracter permanent HTA() la debut, tranzitoriu caracter permanent Proteinurieselectivneselectiv Rspuns la corticoterapie bun corticorezisten, n general Ale bolii Infecii datoratescderiiIgG;scderiiactivittiiliticeasistemului monocito-macrofagic; medicaiei imunosupresive ITU, pneumonie, septicemie, peritonit, celulit etiologie: frecvent pneumococ i bacili Gram negativi Corelate cu hipoalbuminemia anasarc, hernie inghinal sau ombilical ocul hipovolemic IRA, mai frecvent n SN secundare Complicaii Fenomene tromboembolice de ven sau arter renal, mai frecvente la adult hiperfibrinogenemieiconcentraiecrescutafactorilorII, V, VII, VIII, IX ca urmare a creterii sintezei hepatice scderea concentraiei antitrombinei III prin pierderi urinare cretereaagregabilitiiplachetareicaurmareaterapiei cortizonice hipervscozitatea sngelui Boli cardiovasculare HTA prin suprancrcare CV consecutiv reteniei hidrosaline i hipersecreiei de renin predispoziie la alte boli CV datorate hiperlipemiei Ale tratamentului Tulburri de nutriie i ncetinirea creterii, consecutive pierderii i terapiei cortizonice Boli cardiovasculare HTAprinsuprancrcareCVconsecutivereteniei hidrosaline i hipersecreiei de renin Predispoziie la alte boli CV datorate hiperlipemiei Tulburridenutriieincetinireacreterii, consecutive pierderii i terapiei cortizonice Igienodietetic Repaus la pat n perioada de edeme, infecii, scdere rapid n greutate Dieta Restriciedelichideisarenperioadaoligoanuric,de edeme masive i HTA Ulterior, diet moderat hiposodat coninut crescut de HC pentru suplimentare caloric cantitatecrescutdeproteinepentrucompensarea pierderilor aport de lipide redus Prevenirea infeciilor intercurente prin evitarea contactului infecios (n spital, izolare) toaleta riguroas a pielii vaccinri: antipneumococic Tratamentul riguros al infeciilor Psihoterapie pentru copil i familie Tratament Patogenic Tratament cortizonic Tratamentul de elecie n SN pur (primitiv) La primul puseu = Se folosesc diverse scheme care folosesc Prednison/Prednisolon, posologie 2 mg/kgc/zi sau 60 mg/mp/zi, continuu ca i cur de atac apoi, 40 mg/mp/zi, discontinuu, n final reducerea progresiv a posologiei (sevraj) ca i cur de consolidare = Durata tratamentului, diferit funcie de protocol Schema scurt = 3 sptmni continuu + 3 sptmni discontinuu Schema standard = 4 sptmni continuu + 4 sptmni discontinuu Schema lung = 6 sptmni + 6 sptmni discontinuu Statistic, schemele lungi sunt urmate de mai puine recderi n caz de recderi se foloseste aceeai schem ca la primul puseu, sau Prednison n cur continu pn proteinuria dispare 3 zile consecutiv, apoi Prednison 40 mg/mp/zi, discontinuu 4-6 sptmni, urmat de reducerea progresiv a posologiei sau oprirea brusc = Rspuns la tratament Corticosensibilitate dispariiaproteinuriei3zileconsecutivicareaparela 1-2 sptmni de la iniierea tratamentului normalizarea albuminelor serice la 4-6 sptmni de la iniierea terapiei remisiunea = fr recidive = cu recidive = rare = frecvente: > 2 n primul an de la debut; > 3/an n anii urmtori Corticorezistena: lipsa ameliorrii dup 4 sptmni de tratament Corticodependena:obinerearemisiuniincadrul corticoterapiei continue sau discontinue, dar cu recdere la reducerea dozelor sau la regimul discontinuu Recderea: reapariia proteinuriei la un bolnav la care s-a obinut sub tratament remisiunea Efecte secundare ale terapiei cortizonice HTA,cataract,obezitate,ncetinirea/oprirea creterii, osteoporoz, hepatomegalie Ulcer peptic Diabet Monitorizarea terapiei cortizonice zilnic: G, diurez, ingesta, TA bisptmnal: examen de urin sptmnal: VSH, glicemia bilunar:ionogramsanguin,uree,creatinin,pH, proteine, lipide, colesterol Terapia citostatic (alchilant) Seasociazdeobiceicorticoterapiei discontinue Indicaii SN corticodependente cu recderi frecvente SNcorticosensibilecufenomenede corticointoleran ReducerearemisiuniinuneleformedeSN secundare (LES, PAN) SN cu recderi frecvente care nu rspund prin remisiunedelungduratdupagenii alkilani (se indic Ciclosporina) Terapia citostatic (alchilant) Droguri utilizate Ciclofosfamida=3mg/kgc/zi,8sptmni, oral sau 2 mg/kgc/zi, 12 sptmni, oral, doza toxic gonadal = 168 mg/kgc Efecteadverse:leucopenieuoar,cdere minor a prului, cistit hemoragic Clorambucil=0,15mg/kgc/zi,8sptmni, oral Efecteadverse:convulsiigeneralizate, cretereaincideneitumorilor(leucemia mieloid), creterea sterilitii CiclosporinaA=6mg/kgc/zi,n2prize,2-8 luni Puls-terapia cu metilprednisolon Indicaii:SNsteroidrezistentecarenurspundla terapia de atac cu cortizon Posologie 30 mg/kgc/zi, la 2 zile = sptmnile 1 i 2 sptmnal = sptmnile 3-10 bilunar = sptmnile 11-18 lunar = sptmnile 19-52 la 2 luni = sptmnile 53-78 dinsptmnaa3-aseadaugPredinson2 mg/kgc/zi, la 2 zile Tratamentimunomodulator:rezultateneconcludente, Levamisol 2,5 mg/kgc/zi, la 2 zile, 12 luni Tratament adjuvant Diuretice Hidroclorotiazid = 2-4 mg/kgc/zi + Spironolacton 1-2 mg/kgc/zi Furosemid(edememonstruoase)=1-2mg/kgc/zi +Albuminuman1g/kgc/zi(administratn prealabil) Evoluia SNpur=favorabilsprevindecarecupuseerecidivantetimpde 2-4 ani SN impur = evoluia poate fi spre IR Prognostic Bun n SN cu leziuni glomerulare minime Rezervat n formele cu leziuni histologice glomerulare Factori de prognostic bun SN pur Leziuni minime glomerulare Vrsta mic, dar nu < 1 an Rspuns bun la corticoterapie Tubulopatii Definiie:afeciunicaracterizateprinafectareaizolatsau asociat, congenital sau dobndit a funciei tubulare Tubulopatiiereditarealetubuluiproximal Izolate Diabetulfosforat:rahitismhipofosfatemictardiv(rahitism vitamino D rezistent) Glucozurierenal:glicemienormal,glucozurie asimptomatic Cistinurie: litiaz cistinic, cel mai adesea bilateral BoalaHartnup:tulburaredetransportaaminoacizilor, particularatriptofanului,evolueazcu:dermatit,ataxie, retard mental Acidoztubularproximal:pierdereurinarde bicarbonat, evolueaz cu: vrsturi, tulburri de dezvoltare, deshidratare,polidipsie,poliurie,febr,acidoz hipercloremic, pH urinar > 6 Clasificare Asociate SindromDe-Toni-Debre-Fanconi:tulburarede dezvoltare,poliurie,rahitismVitaminoDrezistent (hipofosfatemic),aminoacidurie,fosfaturie,glucozurie, acidoz Deficit de transport lizozomal cu depunere multipl decristaledecistin(nrinichi,cornee,mduv osoas) asociat Sindromului oculo-cerebro-renal (Lowe) Cistinozei Tubulopatiiereditarealetubuluidistal Acidoztubulardistal:incapacitatedeeliminareaH+-lor, vrsturi,tulburarededezvoltare,deshidratare,polidipsie, poliurie,febr,acidozhipercloremic,pHurinar>6, nefrocalcinoz, osteomalacie Diabetinsipidnefrogen:rezistenlaaciuneaADH-lui, polidipsie,poliurie,tulburarededezvoltare,febr,deshidratare hipernatriemic, osmolaritate urinar +, osmolaritate seric | SindromBartter:polidipsie,poliurie,dispepsie,alcaloz hipocloremic,hipokaliemiecupierdererenaldeclor,uneori tulburri de metabolism ale prostaglandinelor Tubulopatii secundare Tulburare metabolic congenital (ex. Galactozemie) IRC Intoxicaie cu metale grele Tratament cu Cisplatinium Complicaii Crize hipernatriemice cu leziuni cerebrale Deshidratare Nefrocalcinoz Insuficien renal cronic Moarte subit (hipokaliemie) Examene de laborator HLG din ser: Na, K, Cl, gazometrie sanguin, glicemie, Ca, P, Mg, FA | (n caz de diabet fosforat), uree, creatinin din urin: glucoz, cistin, aminoacizi, pH, sediment clearance al PO4 (N = 5 15 ml/min/1,73 m2) rezorbie tubular a fosfailor (N = 85 95%) testul cu nitroprusiat, pentru depistarea cistinuriei electroforeza aminoacizilor urinari dozareabicarbonailorurinari,N=1-2mEq/kgc/or,pentru acidoza proximal testuldencrcarecuClorurdeAl,25mEq/m2sc,pentru acidoza distal testulintranazallaarginin-vasopresin,pentrudiabetinsipid nefrogen: relev lipsa de cretere a osmolaritii urinare > 300 mOsm/lsauadensitiiurinare>1010;Osmurinar/Osmplasmatic 3 mg % terapie ortopedic Cistinurie aport crescut de lichide = 2,5 l/m2 sc/24 ore (chiar i noaptea) alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, dac pH < 6,5 Cistinoza tratamentul acidozei proximale i a diabetului fosforat transplant renal Sindrom De Toni-Debre-Fanconi tratamentul acidozei i a diabetului fosforat Diabet insipid nefrogen regim hiposodat, aport crescut de lichide (chiar i noaptea) tratament cu indometacin i hidroclorotiazid Sindrom Bartter tratament substitutiv cu KCl 1 3 mEq/Kgc/zi Indometacin = 2 4 mg/Kgc/zi Prognostic Formeleizolatedeacidoztubularidiabetfosforat, bine tratate beneficiaz de prognostic bun; formele asociate depinddeboalalacareseasociazideatingerearenal deja existent Cistinoza = uremie nainte de pubertate Sindromul Bartter = prognostic rezervat Diabetul insipid nefrogen = prognostic relativ bun Litiaza renal Definiie Boalmultifactorial,uneorifamilialavndcaexpresie formarea de calculi n cile urinare Cauze imobilizare prelungit sete malformaii de ci urinare cu sau fr ITU hipercalciurie cistinurie tulburri de metabolism erori de regim alimentar Forme Fosfat de Ca sau Mg = 60% din cazuri OxalatdeCa=30%dincazuri(hiperoxalurietipIsauII, aportexcesiv, sindrom de intestin scurt) Urai=10%dincazuri(idiopaticesausecundare tratamentelor anticanceroase) Cistinici = n cadrul Cistin, Lizin, Arginin, Ornitinuriei Xantinuria este rar Simptome colic renoureteral vrsturi hematurie lombalgii Complicaii disurie,stazurinar,hidronefroz,infeciiurinare,mairar uremie Examene de laborator i paraclinice urin: infecie, cristale urinare, hematurie postglomerular snge: uree, creatinin, calciu, fosfor, gazometrie sanguin urina din 24 ore: calciurie (patologic => 4 mg/Kgc/zi fosfat de calciu), cistin, acid oxalic Echo renal: con de umbr pentru calculii> 2 mm UIV analiza chimic a calculului eliminat evidenierea tulburrilor metabolice sau a tubulopatiilor Diagnostic diferenial cutoateafeciunilerenalecareevolueazcucolicrenal sau hematurie stenoze ureterale, ureterocel cuuropatiileobstructiveavndcasediuobstrucia subvezical (stenoz de col vezical, valv uretral) Tratament calcul mic ureteral: diurez forat, eliminare spontan colic nefretic: spasmolitice (ex. scobutil, per os sau rectal) calcul voluminos: litotriie sau ablaie chirurgical aport suficient de lichide chiar i noaptea adaptarea/corectarea regimului acidifierea urinilor: litiaz uric sau cistinic alcalinizarea urinilor: litiaz fosfatic sau oxalic (pH urinar > 6) vitamina B6: oxalurie primar allopurinol: hiperuricemie Insuficiena renal acut Insuficiena renal cronic CURS 29INSUFICIENA RENAL ACUT INSUFICIENA RENAL CRONIC Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Definiie Sindromclinicobiologiccauzatdentrerupereabrusc i potenial reversibil a funciei renale i caracterizat de oligoanurie < 180-240 ml/m2/24 ore, reteniasubstanelorazotateiaaltorproduide catabolism, tulburriH-EiA-Bconstndnhiperpotasemiei acidoz metabolic, Etiologie IRAprerenal=scdereairigaieirenaleintreruperea filtrrii glomerulare, IRArenal=ntrerupereafiltrriiglomerulareprinlezarea parenchimului renal, IRApostrenal=nrerupereafiltrriiglomerulareprin obstacol la nivelul cilor renale extrarenale. Insuficiena renal acut (IRA) - IRA prerenal Hipovolemie de diverse cauze gastrointestinal (diaree, vrsturi); renal prin poliurie n DZ i Diabet insipid; cutanat prin plasmoragie n arsuri; hemoragii; acumulare n spaiul III (peritonite, traumatisme); Scderea debitului cardiac: insuficiena cardiac Scderea perfuziei renale n vasoconstricierenal,sindromhepatorenal, medicamente; obstrucievascularrenal:trombozalearterelor sau venelor renale; vasodilataie sistemic: oc anafilactic sau oc septic; Medicamentoas. Clasificare etiologic IRA renal cauze glomerulare: SHU, GNA, GN rapid progresiv; afeciunitubulo-interstiialeacute(nefrotoxice): chimioterapiceiantibiotice,metalegrele,solveni organici, toxine de ciuperci, pesticide; infecioase: PNA severe; obstrucii ale nefronilor inferiori prin: Hb, mioglobin, ali metabolii endogeni; IRA postrenal obstrucia tractului urinar prin: calculi, cheaguri de snge, tumori, malformaii. IRA prerenal hipovolemia; scderea sau oprirea FG; filtrare mic sau absent; pstrarea funciei de retrorezorbie tubular; dezechilibru G-T; retrorezorbie de H2O i electrolii; accentuarea oligoanuriei; Patogenie IRA renal leziuni glomerulare scderea primar a FG leziuni tubulare perturbri tubulare scderea Na i H2O la TCD i maculodensa mecanisme hormonale ischemie a corticalei renale scderea secundar a FG la scderea primar i secundar a FG se mai adaug un obstacol n plus n calea filtrrii prin obstrucietubularprindetritusurirezultatedin distrucia tubilor cretereapresiuniihidrostaticencapsulaBowmann ca urmare a edemului realizat de extravazarea apei i electroliilor din vase IRA postrenal scadepresiuneadeeficiendefiltrarecndpresiunea dincileurinareextrarenaleeste>cupresiuneade filtrare Histopatologie, se descriu 2 tipuri de leziuni Specifice glomerulare = necroz cortical sau papilar, infarctizare hemoragic sau microangiopatic tubulare = necroz tubular acut (tubulorrhexis) interstiiale = edem interstiial Nespecifice glomerulite nefrite interstiiale nefropatie obstructiv leziuni ale tractului urinar Fiziopatologie Tulburarea fiziopatologic central = scderea sau oprirea FG oligurie cu retenie de H2O i electrolii disfuncie renal de homeostazie a mediului intern acidoz hiperpotasemie, creterea Na total, hipoNaD edeme, suprancrcare CV, HTA, IC retenia produilor de catabolism uree, acid uric, sulfai, acizi tari Tulburri n echilibrul mineral i A-B Na crete cantitatea total de Na = perturbarea eliminrii renale hiponatriemie de diluie K hiperpotasemie - scderea eliminrii -transferulKdinspaiulintracelularnspaiul extracelular n condiii de acidoz catabolism endogen crescut Fosfor: hiperfosforemie Calciu: hipocalcemie consecutiv hiperfosforemiei pH: acidoz metabolic prin acumularederadicaliacizirezultaidincatabolismul proteic incapacitatea rinichiului de a elimina H+ - ioni Semnele clinice pot apare previzibil n orice mprejurare ce constituie cauz de IRA Modificri clinice Oligoanuria duratvariabil:IRAprerenal=ore;IRArenal=zile-sptmni scderea debitului urinar < 210 ml/mp/24 ore < 15 ml/kgc/24 ore sugar 10 ml/kgc/24 ore copil mare Edemele lipsesc n IRA prerenal prezente constant n IRA renal i postrenal Tablou clinic Manifestrile cardiace consecin a reteniei hidrosaline prezente n IRA renal i postrenal sunt: IC congestiv i HTA Paloarea Manifestri clinice ale tulburrilor de homeostazie polipnee cu respiraii ample = acidoz convulsii = prin edem i hiponatriemie de diluie tulburri de ritm cardiac datorate hiperpotasemiei Evoluia, se descriu 4 faze evolutive Debut = caracterizat prin semnele bolii de baz Faza oligoanuric Faza poliuric, de reluare progresiv a diurezei Faza de convalescen Diagnostic pozitiv anamneza:boalrenalpreexistent,patologiecare evolueaz cu SDA etapa clinic: oligoanuria etapaparaclinic:reteniaazotat,hiperpotasemia,acidoz metabolic Modificriparaclinice urinare = sindromul urinar, specific funcie de tipul de IRA prerenal renal IRA prerenalIRA renal Proteinurie AbsentPrezent Sediment urinarCilindri hialiniCilindri celulari, hematici, celule rare Densitate urinar> 10201020 - 1018 Natriuries 20 mEq/l> 40 mEq/l Fraciunea de excreie a Na < 1 %> 1 % Uree urinar/Uree plasmatic > 40< 10 Perturbarea funciei renale Retenia azotat: uree seric > 40-50 mg%, creatinin > 1,2 mg %, uree seric /creatinin seric = 10/1 Diselectrolitemie hiponatriemie de diluie (< 130 mEq/l) hiperpotasemie:uoar=5,5-6,5;medie=6,5-7,5; sever > 7,5 mEq/l hipocalcemie hiperfosforemie hipermagneziemie Acidoz metabolic Altemodificribiologice:anemie,leucocitoz, hipoproteinemie, deficit de hemostaz (prelungirea TS i TC) ModificriEKG:datoratehiperpotasemiei;T-urisimetrice, ample,ascuite;dacK>7,5mEq/l=QRSlrgitidispariia undei P Modificri radiologice: cardiomegalie, staz pulmonar Examenoftalmologic:edempapilaristaznvasele retiniene, n formele cu ECA i HTA Echorenal:esteimportantpentrucUIVestenerelevanti nociv Biopsiarenal:indicatlaceicuGNrapidprogresivsau Nefrit interstiial acut DiagnosticuldeIRAtrebuiecompletatcudiagnosticul etiologic, de stadiu evolutiv i al complicaiilor GN rapid progresiv-imunofluorescen Excluderea reteniei acute de urin Diferenierea IRA prerenal de IRA renal

Diagnostic diferenial CriteriiIRA prerenal IRA renal Starea de deshidratareoc, SDAedeme TAsczutcrescut Sindrom urinarvezi, modificrile paraclinice Rspuns la proba terapeutic Manitol20%, 0,2g/kgc pozitiv negativ Furosemid, 1 mg/kgc IRA prerenal tratamentul ocului, hipovolemiei, deshidratrii, etc IRA postrenal tratamentulestedeobiceichirurgicaliconstn ndeprtarea obstacolului Tratament IRA renal Obiective aport adecvat de ap, calorii, electrolii reluarea diurezei corectarea tulburrilor de homeostazie hipervolemie hiperpotasemie acidoz hiperfosfatemic hipocalcemie combaterea HTA combaterea infeciei i tratamentul anemiei Monitorizarea bolnavului greutate diurez, TA nregistrare continu a EKG ionograma sanguin, parametri ASTRUP , Ht, produi de retenie azotat investigare bacteriologic Regim igieno dietetic repaus la pat obligatoriu aport de lichide corelat cu bilanul zilnic i greutatea absenaedemelor=10-20ml/kgc/zi+diurezazilei precedente nprezenaHTAiedemelor,aportuldelichide= diureza zilei precedente Aportul de electrolii n perioada oligoanuric se administreaz doar Ca n faza de reluare a diurezei, aportul de electrolii este corelat cu pierderile urinare Aportul caloric minim = 300 kcal/mp/24 ore iv: glucoz hiperton (pe ven central), lipofundin per os: miere, glucoz, prjituri, smntn, fric, unt Oligoanuria: Furosemid = 2-6 mg/kgc, iv, se poate repeta de 2-6 ori, pn la reluarea diurezei Hipervolemia restricionarea aportului Furosemid, dializ, emisie de snge Hiperpotasemia moderat, < 6,5 mEq/l = se exclude K din alimentaie, se crete aportul caloric cu HC, tratamentul acidozei medie, 7 mEq/l = terapie de urgen, n urmtoarea ordine Cagluconic10%,ivlent(10min),0,5ml/kgc, antagonizeazefecteletoxicecardiaceale hiperpotasemiei NaHCO38,4%,ivlent,2,5mEq/kgcnsoluie glucoz5%,faciliteaztransferulKnmediul intracelular Glucoz 50 %, iv, pe cateter central, 1 g/kgc/or i .insulincuaciunerapid,1ui/4gglucoz; glucozadirijatdeinsulinantreneaz ptrunderea K n celul dachiperpotasemiapersistduptoateaceste msuri, se indic dializa Alte indicaii de dializ = Na 165 mEq/l = K > 7 mEq/l, neinfluenat de tratament = creatinin = 8-12 mg % = uree > 150-200 mg% = pH < 7,2 =HTApersistent,IC,encefalopatie,pericardit uremic Acidoz metabolic NaHCO3, 1-2 mEq/kgc, n 2-4 ore, se poate repeta la 6 ore cu riscul majorrii hipervolemiei HipoCalcemia necesitadministrareadeCa1-2mEq/kgc/zi (necesarul) iv i evitarea catabolismului proteic HiperFosfatemia HidroxiddeAluminiu=1/kgc/ziperossaucarbonat de Ca per os HTA moderat restricie hidrosalin diuretice | blocante hidralazina, 0,3-0,5 mg/kgc sever(estenecesaradministrareaunui vasodilatator cu aciune rapid) Diazoxid, 5 mg/kgc, se poate repeta dup 30 min Aldomet, 10-20 mg/kgc, lent iv n 5-10 min Rezerpin, 0,02 mg/kgc/doz Manifestrileneurologice(convulsii,obnubilare, com) soluii hipertone glucoz 50 %, 1 ml/kgc iv sau manitol 20%, 0,5 g/kgc medicaieanticonvulsivant:Diazepam,0,1-0,3 mg/kgc/doz, iv dializ pentru corectarea hiponatriemiei severe tratamentul anemiei (se impune dac Hb < 7 g%) ME = 10 ml/Kgc, iv lent tratamentul infeciilor asociate cuantibioticelipsitedetoxicitaterenal,posologie adaptat la reducerea filtrrii glomerulare Evoluie sedescriu3faze=anuric,reluareadiurezei, convalescen Prognostic dependentdeetiologiaIRA,severitateamodificrilorclinice ibiologice,precocitateaicorectitudineadiagnosticuluii tratamentului Decesul survinecelmaiadeseanetapaanuriccaurmarea complicaiilor severe Definiie Sindromclinicibioumoralasociatfinaluluievolutival nefropatiilorcronice,consecutivpierderiiprogresivea funciilorambilorrinichicuperturbareahomeostaziei controlate de rinichi Epidemiologie 3-6 cazuri la 1.000.000 copii Etiologie/clasificare etiologic 50% congenitale (obstrucie, displazie, degenerescen polichistic) 30% secundare glomerulonefritelor 20% alte cauze (SHU, tromboze vasculare, tumori) Insuficiena renal cronic (IRC) Clasificare Nefropatii dobnditeNefropatii ereditare GN membranoproliferativAcidoze tubulare primitive GN din boli de sistem Hialinoze secundare i focaleGN endo- i extra capilare cu formare de semilune PNC Nefrite tubulo-interstiiale Malformaii urinareNefropatii vasculare Uropatie obstructivSHU Nefropatie de refluxTromboza de ven sau arter renal Hipoplazie renalNecroz cortical acut Nefropatii ereditare Nefronoftizia juvenil Sindromul Alport CistinozaRinichiul polichistic Sindroame nefrotice congenitale Se descriu 4 stadii I, compensare deplin, IRC latent clinic = manifestri ale bolii de fond homeostaziile = normale, att n repaus ct i la efort suprasolicitarefuncionalmanifestprinpoliurie tranzitorie FGR = 40 ml/min/1,73 m2; creatinin < 2 mg% Stadializare II,IRCparialcompensat,IRCmanifest,stadiul poliuric clinic=poliuriecuhipo-iizostenurie(capacitateade concentrare a urinii sczut) pierderileH-Eisuprasolicitareafuncionalcauzatde infecii IRA actual pe fond de IRC FGR = 40-20(15) ml/min/1,73 m2; creatinin 2-5 mg% III, IRC decompensat, IRC progresiv, stadiul oliguric clinic=reteniehidrosalin,edeme,oliguriecu izostenurie fix (scderea capacitii de diluie a urinii) homeostazii=retenieazotat,acidozmetabolic-agravatedeaportulproteicexcesiv;tulburriale metabolismuluifosfocalcic(osteopatieuremic);HTA; complicaii-ECA i EPA FGR = < 20(15) ml/min/1,73 m2; creatinin = 5-9 mg% IV, IRC terminal, uremie terminal clinic anemiesever;tulburridehemostazcusngerri, echimoze, purpur tulburri digestive cu anorexie, greuri, vrsturi suferinCV=suprancrcareCV,HTA,IC, pericardit uremic suferinneurologic=iritabilitate,indispoziie, obnubilare,com,neuropatieperiferic(parestezii, tulburridesensibilitate,hipotoniemuscular, hiperreflexieosteotendinoas);decesulsurvineprin IC,sindromhemoragiparsever,infecii,suferin neurologic homeostazie=retenieazotat,acidozmetabolic, reteniehidric,hiperpotasemie,hiperfosforemie, hipersulfatemie, hipocalcemie, hiponatriemie (de diluie) FGR =< 5 ml/min/1,73 m2 ; creatinin > 9 mg% Pierderea progresiv a capacitii funcionale renale dezordini metabolice retenia de catabolii proteici acidoz metabolic perturbri ale metabolismului apei i electroliilor modificri metabolice i funcionale la nivelul aparatelor i sistemelorcarefuncioneazncondiiidealterarea homeostaziei:cord,creier,os,plmn,aparatdigestiv, organe endocrine Fiziopatologie Modificri morfofuncionale glomerulare reducerea numrului de nefroni funcionali hipertrofia nefronilor restani cantitatea de FG la aceti nefroni este mult mai mare dect la un nefron normal Perturbri n metabolismul apei i electroliilor Echilibrul Na nstadiileprecocealeIRC,scadecapacitatea rinichiuluideaconservaNa;nefroniireziduali funcioneaz n regim de diurez osmotic, cantitatea de Na filtrat la nivelul unui nefron este mai mare dect capacitateaaceluiainefronderezorbietubularpe Nafiltrat;restriciadeNavadeterminabilannegativ i va conduce la deshidratare n stadiile avansate ale IRC, capacitatea rinichiului de aexcretaNa,aportuldieteticcrescutdetermin hipervolemie, IC, i HTA Echilibrul K nstadiileprecocealeIRC,nefroniirezidualiau capacitatedeexcreieaK;aportulinadecvatsau vrsturile pot determina hipopotasemie n stadiile avansate, capacitatea de excreie este mult redus, exist risc de hiperpotasemie Echilibrul apei apaseelimineficientilaofuncieglomerular> 20% din normal capacitateadeconcentrareauriniifiindredus, eliminareasubstanelorosmoticactiveserealizeaz prin poliurie cndFG 6-8 mg % potasemie > 6,5 mEq/l clearance la creatinin < 5 ml/min/1,73 m2 seutilizeaz2metode:hemodializasaudializa peritoneal Transplantul renal rezolvarea final a IRC se poate efectua la orice vrst, dar nu se recomand < 1 an necesit evaluarea prealabil a integritii cilor urinare dup transplant terapie de prevenire a infeciilor, rejetului cortizon i ciclosporin IRC, stadiul IV Bibliografie 1. Chon CH, Lai FC et al Pediatric urinary tract infection, Pediatric Clinics of North America, vol. 48, nr. 6, December 2001, pp. 1441 1459 2. Kurtz R, Roos R Pediatrie, Checklists de medecine, tome I, 2001 3. Neamu M Pediatrie, Curs pentru studeni, Ed. ULB Sibiu, 1996 4. Wald E Urinary Tract Infections, Masters of Pediatrics, Miami, 2002 5. Ungureanu A, Manolescu M, Stoicescu I, Tatulescu C Factori de patogenitate ai bacteriilor implicate n infecia de tract urinar, EMCB, 2003 6. Todar K, Bacterial structure in relationship to pathogenicity, University of Wisconsin, 2002 7. Elder JS Urinary tract infections, Textbook of Pediatrics, Nelson, 17th edition, pp. 1785-1790, 2003 8. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2003 CURS 30REUMATISMUL ARTICULAR ACUT ARTRITA CRONIC JUVENIL Prof. Univ. Dr. Mihai Neamu Asist. Univ. Dr. Sorin Iurian Asist. Univ. Dr. Bogdan Neamu Reumatismul articular acut Artrita cronic juvenil Reumatismul articular acut Definiie Boal inflamatorie sistemic a esutului conjunctiv, autolimitat, ce afecteaz n principal cordul, articulaiile, sistemul nervos; urmeaz unei infecii streptococice faringiene i evolueaz de o manier acut febril; Etiologie STREPTOCOCULHEMOLITIC de grup A care produce angin; SEROTIPURILE mai frecvent implicate sunt: 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24; FACTORII DE VIRULEN ai streptococilor sunt: proteina M, capacitatea de a forma colonii mucoide i ncapsularea cu acid hialuronic; Patogenie Mecanismul de producere nc neneles; Susceptibilitatea de a face reumatism este motenit genetic (markerul genetic ar fi un allo-antigen specific prezentpe suprafaa limfocitelor non-T la 70-90% din indivizii cu reumatism i coincidena cu HLA clasa II, loci DRB); Dou ipoteze privind producerea RAA, sunt mai larg acceptate: - efectul toxic al unei exotoxine a S H A pe celula int din miocard, valve, sinoviale, creier; - rspunsul imun anormal al gazdei; Pentru rspunsul imun anormal (hiperactiv) al gazdei pledeaz: - perioada de laten de 1-3 sptmni, de la faringita streptococic la debutul RAA; - cross-reactivitate ntre antigene ale S H A ( proteina M) i esutul uman (miozin, sarcolem, sinovial, cartilaj articular, celule nervoase), deci existena de Ac. ndreptai mpotriva unor Agstreptococice dar i a unor esuturi proprii; - Prezena Autoanticorpilor totui este considerat ca marker de activare imun i nu ca avnd rol direct n patogenia RAA deoarece au fost gsii i n alte afeciuni (miocardite virale, postinfarct, postchirurgie cardiac); - O serie de componente streptococice au calitatea de superantigene (proteina M, exotoxina A,B,C) stimulnd direct LT, avnd ca urmare o marcat cretere a rspunsului imun att celular ct i umoral; - Teoria Kaplan 1962: infecia streptococic faringian determin la gazd cu susceptibilitate genetic pentru RAA, o reacie imun hiperactiv cu anticorpi anti M dar i anti miocard i articulaii, graie coincidenei Ag-ice ntre acestea i proteina M; - Activarea imunitii celulare este dovedit de creterea nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, neopterin, TNF);Epidemiologie RAA este boal a vrstei colare cu frecven maxim ntre 5 i 15 ani; Doar 3% din anginele streptococice sunt urmate de RAA i 30% din acestea sunt asimptomaticesau paucisimptomatice i rmn netratate; n rile dezvoltate i SUA incidena RAA este apreciat la 0,5-3 cazuri noi/100.000 locuitori/an n rile n curs de dezvoltare RAA este o problem de sntate public i prima cauz de boli cardiace dobndite la copil; n Romnia, incidena este n continu scdere, n 1994 era de 8,4 cazuri noi la 100.000 de locuitori/an. Anatomiepatologic Histopatologic n RAA este tipic aspectul de inflamaie a esutului conjunctiv; Specific este Nodulul Aschoff ( identificabiln miocarduli endocardul lezat): leziune proliferativ care se constituie ntr-un granulom perivascular care include zona de necroz fibrinoid central i, n jurul acesteia rozeta de celule mononucleare i celule gigante multinucleate (histiocite); Granulomul Aschoff evolueaz n 3 faze la captul crora leziunile se cronicizeaz realiznd: ngroarea i deformarea valvelor cu constituirea de stenoze i insuficiene valvulare predominant la nivelul cordului stng. Sinovit la nivel articular. Vasculita reumatic ce explic eritemul marginat; Nodulii subcutanai, afectarea nervoas din coree i leziunile pulmonare ocazionale din RAA. Dateclinice Semne clinice majore Poliartrita Intereseaz preferenial articulaiile mari (excepional ns old, umr i articulaiile mici), poliartrita fiind de obicei asimetric, migratorie, autolimitat (7 zile pentru o articulaie, 3 sptmni pentru toate) i cu vindecare fr sechele.Artrita este extrem de sensibil la medicaia antiinflamatorie aa nct terapia antiinflamatorie precoce poate modifica sau terge particularitile artritei din RAA. Cardita este o pancardit manifestat prin mio, endo i pericardit precede, nsoete sau succede artritei. creterea incidenei acesteia n cadrul RAA este corelabil i cu introducerea de noi metode de diagnostic, ECHO Doppler (de la40% la 90%). diagnosticul clinic este susinut de: suflul nou aprut, orice suflu diastolic sau suflu sistolic, cardiomegalie (R-grafie cardio-pulmonar); n formele severe se asociaz semnele de insuficien cardiac sau frectur pericardic. Diagnosticul paraclinic de cardit: EKG (tahicardia, lrgirea complexului QRS, modificrile intervalului ST, inversarea undei T; Prelungirea PR > 0,18- 0,20 (considerat semn minor) i blocurile A-V,nu sunt considerate semne de cardit, dei se pot asocia acesteia; ECHO esenial pentru relevarea pericarditei; ECHO Doppler relev valvulitele subclinice, semnalul pulsatil avnd velocitate ridicat holosistolic pentru regurgitaia mitral i holodiastolic pentru regurgitaia aortic. Sechelele valvulare definitive nu sunt obligatorii, ele se produc de obicei dup atacuri recurente de RAA necontrolate de profilaxie eficient. Se produc n ordinea frecvenei: afectarea valvei mitrale, dubla leziune mitro-aortic sau afectarea izolata aortic. Semiologia stetacustic a afectrii valvulare se instaleaz de obicei la 6- 8 sptmni de la debut. Grade de severitate a carditei Importante pentru durata tratamentului puseului acut i prognostic. Uoar:cardit uoar fr cardiomegalie, tahicardie, suflu holosistolic gr. II / III de origine mitral, sechele valvulare posibile n 30% din cazuri; Medie: cardiomegalie moderat, semiologie stetacustic zgomotoas, sechele n 50% din cazuri; Sever: rar, 200 u Todd/ml); Anti-ADN-aza (>170 u / ml) i Anti-hialuronidaza cresc sensibilitatea metodei la 95%. n coreea pur, dat fiind intervalul de laten de 2-6 luni pn la debutul acesteia fa de angina premonitorie, titrurile anticorpilor anti streptococici pot fi normale. Determinarea anticorpilor anti protein M. Evidenierea infeciei streptococice premonitorii este criteriu obligatoriu pentru diagnosticul de RAA. Testele inflamatorii Pozitivitatea acestora este, dei nespecific, obligatorie. VSH, fibrinogenul i PCR (PCR spre deosebire de VSH i fibrinogen semenine modificat chiar i in condiiile de insuficiencardiac). Creterea citokinelor serice (IL-1, IL-2, TNF, neopterina); Imunograma relev hiper IgA i IgG n cadrul reaciei hiperimune. Leucocitoz cu neutrofilie, anemie (de diluie). Diagnostic pozitiv Criteriile Ducket Jones revizuite n 1992, pentru DIAGNOSTICUL RAA puseu I Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: JAMA, 268:2069, 1992 Criterii majoreCriterii minoreDOVADAinfeciei streptococice 1. Cardit 2. Poliartrit migratorie 3. Coree 4. Eritemmarginat 5. Noduli reumatici subcutanai Clinic: Artralgii Febr Paraclinic i laborator: Reactani defaz acut (VSH, PCR, fibrinogen); Prelungirea intervalului P-R CULTURI POZITIVE sau Detectareaimunologic a antigenelor streptocociceTitruri semnificative ale anticorpilor antistreptococici Necesit: 2 Criterii Majore sau 1 Criteriu Major i 2 Criterii Minore i,.. obligativitatea dovedirii infeciei streptococice premonitorii; Excepiile la criteriile Jones : Coreea pur ca unic manifestare (dac au fost excluse alte cauze) ; Cardita insidioas (indolent) sau cu debut tardiv, fr alte cauze; Recurena reumatic, la bolnavii cu sechele cardiace reumatice documentate sau RAA n antecedente, cu condiia dovedirii infeciei streptococice premonitorii; pentru susinerea dg-lui de atac nou (puseu nou) de RAA sunt necesare numai: 1 Criteriu major SAU2 Criterii Minore (febr, artralgii) SAU chiar numai a unui criteriuminor (modificarea reactanilor defaz acut). Diagnosticul diferenial Sunt multiple afeciuni care trebuie distinse de RAA; In principal n cadrul diagnosticului diferenial se discut afeciunile care includ manifestri clinice de tipul criteriilor majore, astfel: Pt. poliartrit: ARJ, LES, leucemia acut la debut, artrita reactiv poststreptococic (niciodat cu cardit, nu rspunde prompt la tratamentul cu antiinflamatorii, poate fi recurent, evolueaz autolimitat chiar dac de lung durat fr sechele, este insoit de dovada infeciei streptococice recente); Pt. cardit: Miocardita pericardita cu virus Coxackie B, boala Kawasaki, endocardita bacterian; Pt. eritem: boala Lyme;Evoluie Atacul de RAA se vindec dup 2-3 luni ( este autolimitat); Evoluia acestuia poate fi marcat de Rebound: reapariia manifestrilor inflamatorii clinic i biologic la ntreruperea prematur a terapiei antiinflamatorii corelat cu estimarea greit a duratei evoluiei, cunoscndu-se c durata atacului este predeterminat i dependent de gravitatea carditei, antiinflamatoarele suprimnd doar expresia clinic i biologic a manifestrilor. Recurenaeste: Consecutiv unei reinfecii streptococice survenind la 15% din bolnavii cu RAA, 75% din recurene producndu-se n primii 5 ani dup precedentul puseu acut; Riscul de recuren crete cu numrul recderilor anterioare i cu durate mic a perioadelor de timp dintre acestea; Recurena mimeaz pe plan simptomatologic recderea anterioar i poate avea un efect agravant asupra leziunilor cardiace preexistente; Semiologia stetacustic cardiac se modific n cursul puseului acut, suflurile semnificative pentru sechele valvulare notndu-se dup 6 luni de debutul puseului acut; Odat cu scderea incidenei RAA se constat i o diminuare a gravitii carditei. Tratament Tratamentul puseului acut Terapiaantistreptococic: Vizeaz eradicarea infeciei streptococice; Terapia de referin rmne cea cu Penicilin, se renun ns la rigiditatea schemei clasice cu PG i.m. timp de 10 zile; Se admiteca fiind suficient pentru copilul de 10 ani o singur doz deBenzatinpenicilin de 1 200 000 U i.m., urmat de profilaxia secundar; Terapii alternative: Eritromicin40 mg/kgc/zi, Claritromicin10-15 mg/kgc/zi.-Terapia antiinflamatorie Aspirina Indicaii n RAA cu forme articulare pure sau cu cardite uoare sau moderate; Durata tratamentului este funcie de forma carditei, uoar- 6 sptmni, moderat- 8sptmni; Posologie este de 90-120 mg / kgc / zi ( 100mg / kgc / zi ) pentru realizarea unei salicilemii de 20- 25 (30 ) mg / dl; se administreaz n 4 doze/ zi; se monitorizeaz salicilemia, funcia hepatic i pH-ul sanguin. Asociat corticoterapiei la scderea posologiei acesteia, dat de administrarea ei discontinu (se ncepe cu 1 sptmn naintea tratamentului discontinuu i se continu nc 3- 4 sptmni dup iniierea ei, posologie60 mg / kgc / zi). Corticoterapia Indicaii: alternativ pentru aspirin n formele de cardit mai puin grav i, indicaie de elecie pentru carditele grave. Posologie: 2 mg / kgc / zi pentru cardita cu insuficiena cardiac de puseu ( dac este necesar se asociaz tratamentul cu diuretice i digital - n doz mic) repaosul la pat numai n perioada insuficienei cardiace congestive i artritei; 1 mg / kgc / zi este posologia comun. Durata: timp de 3- 4 sptmni, apoi, odat cu scderea dozei de Prednison sub 1 mg / kgc / zi, asocierea de Aspirin. Tratamentul coreei Repaus la pat, evitarea stress-ului; Anticonvulsivant cu: fenobarbital, clonazepam sau valproat de sodiu (15- 20 mg/kgc/zi ) sau haloperidol (0,5-2 mg/zi); Coreea pur nu necesit medicaie antiinflamatorie, necesit ns profilaxie secundar a infeciilor streptococice; Chirurgiavalvular: valvuloplastie sau nlocuirea valvelor afectate chiar n cursul puseului acut; Profilaxiaprimar: Terapie corect de eradicare a infeciei streptococice. Profilaxie secundar Se adreseaz fotilor bolnavi de RAA inclusiv celor cu coree pur; Ce a mai utilizat schem este administrarea lunar ( sau la 3 sptmni ) a 1 200 000 u de benzatinpenicilin i.m. Eficacitatea depinde de calitatea preparatului utilizat. Durataprofilaxiei este de minimum 5 ani de la ultimul puseu, saupnla mplinirea vrstei de 18 ani; pentru carditele grave cu sechele valvulare i cardiomegalie permanentsau cei care aunecesitatchirurgie cardiovascular, profilaxia se facepentrutoat viaa. Profilaxia endocarditei bacteriene: este o profilaxie suplimentar adresat celor cu sechele valvulare reumatismale, nmprejurri speciale n care se poate induce bacteriemie: tratamentestomatologice, amigdalectomie, endoscopie .a.; Penicilin, oral 2 g naintea manevrei urmat de 1 g la 6 ore dup intervenie; ca alternativ se recomand i amoxicilina n aceleai doze. Reluarea activitii colare se poate face la 2 luni de la debutul puseului acut. Artrita juvenil - Definitie - boal a tesutului conjunctiv - sinovitai manifestari sistemice - tumefacie articular peste 3 luni - etiologie neprecizat - debut naintea vrsteide 16 ani - AsociaiaAmerican de Reumatologie - clasificare ARJ - modul de debut -pauciarticular (1 - 4 articulaii) -poliarticular (peste 4 articulaii) - modelul de afectare articular n primele 6 luni de evoluie - AsociaiaEuropean areumatologilor- ACJ - Noua clasificare a Artritei juvenile - nfunctie de modalitateade debutievoluie - Boala Sistemica - b. Still - B. cu debut poliarticular FR (Ig M) pozitiv - B. cu debut poliarticular FR (Ig M) negativ - B. cu debut pauciarticular si evolutie pauciarticulara - B. cu debut pauciarticular si evolutie poliarticulara - Spondilartropatii - Artrita psoriazica - Uveita Etape de diagnostic 1. Anamneza - momentuldebutuluii modalitateadedebut - caracteristicile artritei-mono/oligo/poli-artit -sediul articulatiilor afectate/tumefacie/durere/redoare - semne deinteresaresistemic - febr / modificareastrii generale / rash / poliadenopatie, splenomegalie / pleurezie / pericardit - afectare reumatismala in familie

2. Examen clinic - afectareaacel puinuneiarticulaiiminim3 luni - inflamaie la nivelde 1 - 2 articulaiidup3 lunide evoluie - interesare simetric aarticulaiilormicialeminii - exsudatlanivelarticular - redoare matinal - tenosinovite / bursite - entezite - atrofiemuscular - nodulireumatoizi - semnesistemice - febr / rash / adeno - splenomegalii - interesare seroase extraarticulare - pleurezie / pericardit 3. Examinri paraclinice - markeriaiprocesuluiinflamator (VSH, fibrinogen, PCR, alfa2, gama globuline, haptoglobin) - markeri imunologici - factor reumatoid (IgM autoanticorpi fa de IgG modificate); latex, Waaler Rose, AAN, fenomenLE; complementseric normal sau crescut, rozete reumatismale, imunograma (IgG crescute) - leucocite cu FL, hemoglobin, trombocite - lichidarticular (aspect, culoare, celularitate, ragocite (PMN care fagociteaza CIC), proteine, glucoza, culturi, complement, FR - Biopsie sinovial - modificari radiologice articulare - pensarea spatiilor articulare, osteoporoz, eroziuni, microgeode, apoziie periostal, tulburri de cretere si maturaie, anchiloze, deformri, fracturi pe os patologic, calcificri extraarticulare - Ex. FO: examen pol anterior - lamp cu fant - iridociclit acuta sau cronic - keratit in band, cataract - examenul antigenelor tisulare HLA - B27, alele HLA Criterii de diagnostic in AJ Diagnostic pozitiv 1. Mono-pauci-poliartrita evolund minim 3 luni - definirea artritei- tumefactie- prezenta a cel putin 2 semne-caldur, durere, sensibilitate - limitarea mobilitii articulare - articulaii intercarpiene, radiocarpiene, tarsiene, tibiotarsiene, coloanei - Mono2. Mono-pauci-poliartrit n evolutie minim 6 sptmni la care se asociaz: - febr neregulat de tip septic - rash pasager - pericardit, pleurezie - iridociclit - tenosinovit - redoare matinal - afectarea coloanei vertebrale - seropozitivitate 3. Monoartritladebut -biopsiesinovial - necroz fibrinoid, infiltrat inflamator abundentlimfoplasmocitar difuz sau nodular, hipervascularizaie, hipotrofie vilozitar, multiplicare celular n stratulbordant Diagnosticul diferential in AJ Spondilita ankilopoietic juvenil - dificil de difereniat la debut - frecvent la biei peste 10 ani - entezit prezent, AAN abseni, FR negativ Artritapsoriazic juvenil - artrita i rash psoriazic - artrit + 3 criterii minore-dactilita, onicholiza, rash psoriazis- like - frecvent la fete cu vrsta medie de debut 6 ani - entezit neobinuit - AAN 50 % - FR absent Artrite enteropatice - colita ulceroas, b. Crohn + eritem nodos, uveit Sindromul entezopatie - artropatie seronegativa - frecvent la biei cu vrsta medie 10 ani - entezit 100 %, AAN i FR absent Artritareactiv RAA, infecii Shigella flexneri, Salmonellatyphy murium, Campylobacter pilori, Yersiniapseudotuberculosis, enterocolitica, Mycoplasma tiny, Chlamydia trachomatis, HAV, mononucleoza infectioasa, rubeola, parotidita, bruceloza terenimunogeneticHLA B2790 % Sindromul Reiter artrit, conjunctivit, uretrit Monoartrite - artropatia traumatica, artrit TBC, artrit septic, artrit infecioas viral, artrit toxic intrainfecioas Oligoartrite- artropatie din boli cronice ale esutului conjunctiv-LES, PAN, DM - artropatii din neoplazii leucemie, limfoame Manifestari sistemice - boli infecioase eruptive, septicemie, hemopatii maligne Forme clinice n AJ 1. Forma sistemica de AJ - frecvena 10% din pacienii cu AJ - sex ratio 1/1 -vrsta medie de debut 5 ani (2 - 10 ani) - clinic - artrita dup debutul manifestarilor sistemice - semne sistemice febr, rash fugace roz pal, adenopatii, hepato-splenomegalie, poliserozit - paraclinic- leucocitoz cu polinucleoz, trombocite |, anemie hipocrom - VSH 50-100 mm/h;FR (-), AAN (-) -hiper IgM, IgA inconstant IgM - feritina seric crescut - evoluie - 1/4 artrit cronic Prezena manifestrilor sistemice fr interesare articular- Sd. Wissler-Fanconi 2. Forma poliarticular de AJ (40 %) a. debut poliarticular si FR negativ - sex F - frecventa25 - 30 % din cazuri - virsta de debut - 2 - 3 ani si preadolescenta - clinic - afectate peste 4 articulatii - artrita simetrica si periferica - semne generale nespecifice - uveita cronica - rar - noduli reumatoizi rar - serologie - FR negativ, AAN pozitivi 25 % - radiologic osteoporoz, eroziuni, pierderea cartilajului - prognostic - mai bun; evoluie sever 10%;ev. individuala spre spondilit 2. Forma poliarticular de AJ (40 %) b. debut poliarticular si FR pozitiv - predomin F - frecvena 5% - virsta medie de debut - 12 ani (7 - 15 ani) - clinic - artrit simetric, periferic - noduli reumatoizi si vasculit rar - uveit acut sau cronic absent - serologie - FR pozitiv, AAN pozitivi 75 % - prognostic - sever 50 % - artrita reumatoid a adultului 3. Forma pauciarticular de AJ a. Cu debut precoce - tip I - frecventa la fetite - varsta medie de debut 3 ani (2 - 6 ani) - clinic - afectareaarticulaiilor mari (asimetric) - uveita cronic - anterior debutului - serologie - FR negativ, AAN pozitivi 50 % - evoluie - afectare ocular sever b. Cudebuttardiv - tip II - biei - 95 % - vrsta medie de debut - 9 ani (6 - 13 ani) - clinic - artrita la extremitile inferioare i bazin - iridociclita acut i aortit - serologie - FR negativ, AAN abseni - in caz de HLA - B 27: evoluie spre spondilartropatie juvenil Forme clinice de AJ in functie de severitate (Berman St. 1991) 1. Forme cu evoluie uoar afebril, artralgii, limitare minima a mobilitatii articulare 2. Forme cu evoluie moderat - febr recurent, manifestri articulare, limitare moderat mobilitate articulara 3. Forme severe febr, alterarea strii generale, paloare, transpiraii, pericardit, iridociclit, manifestri articulare importante, limitarea activitii, manifestari hepatice-neurologice-hemoragice Terapia modern in AJ recent reconsiderata de Rose si Doughty 1992 1. Medicaie de prim linie - antiinflamatoare nesteroidiene aciune antiinflamatorie la nivel sinovial si esut conjunctiv actiune antialgic i antipiretic Aspirin 80 - 100 mg/Kc/zi Reye grip, varicel Diclofenac 2 - 3 mg/Kc/zi2 - 4 prize Ibuprofen30 - 50 mg/Kc/zi4 prize Flurbiprofen4 mg/Kc/zi2 - 4 prize Indometacin1 - 3 mg/Kc/zi2 - 4 prize Ketoprofen3 - 5 mg/Kc/zi4 prize Naproxen10 - 20 mg/Kc/zi2 - 3 prize Piroxicam0,3 mg/Kc/zipriz unic Tolmetin15 - 30 mg/Kc/zi4 prize Dup 2 - 3 luni de evoluie nefavorabil se recomand alt antiinflamator din aceeai clas 2. Medicatie de linia a doua - indicatie - rspunsinadecvatlaterapiacu unsingurantiinflamatornesteroidian Metotrexat - 10 mg/m2/sptmn - 1,2 mg/Kc/sptmn per os/im/sc - monitorizarea hepatotoxicitii, depresie medular, transaminaze, hemogram lunar Salazopirina - iniial 10 mg/Kc/zi; se creste sptamnal cu 10 mg/Kc/zi pina la 30 - 50 mg/Kc/zi - minim 3 luni Hidroxiclorochina - medicatie antimalarica, imunomodulatoare, inhibitor colagenaze - 5 - 7 mg/Kc/zi n priz unic max. 300 mg/zi cu rspuns dup 6 l D-penicilamina - agent chelator al cuprului-reduce CIC - 3 mg/Kc/zi si se creste in citeva luni la 10 mg/Kc/zi priza unica cu durata de 6 luni - depresie medular, nefrotoxicitate Crisoterapia - terapia cu sruri de aur - 0,5 - 1 mg/Kc/sptmn 20 sptmni apoi la interval de 2 sptmni timp de 3 luni apoi la 3 sptmni timp de 3 luni ca apoi la 4 sptmni administrat parenteral - im - ex. urin si hemogram Imunglobulin de administrare iv - valoare limitat 3. Terapia cu glucocorticoizi pe cale sistemic Indicatii- complicatii ale formelor sistemice si n iridociclit - indicatie limitat - forme oligo i poliarticulare - medicatie de temporizare pn la efectul medicaiei de linia 2 Prednison - doze mari 1 - 2 mg/Kgc/zi, po - doze mici 0,5 mg/Kgc/zi, po Metilprednisolon-puls terapie iv 30 mg/Kgc - 1 g/zi 1-5 zile consecutiv Triamcinolon hexacetonid- intraarticular 40 mg 4. Perspective n terapia AJ a. Scheme noi de administrare a medicatiei existente puls terapie cu Metilprednisolon 3 zile consecutiv + ciclofosfamida 0,4 g/m2 in ziua a 3 a sau Metotrexat oral 10 mg/m2/sptmn puls terapia se repet la fiecare 3 luni pn la 1 an b. Agenti care modific rspunsul imun inte pentru terapia imunomodulatoare specific - markeri de suprafa celule T, receptori celule T, molecule HLA, citokinele c. Terapie genic - terapia viitorului

Recommended

View more >