CONVULSIILE FEBRILE - old.ms.mdold.ms.md/_files/1501-Protocol%20clinic%20national-Convulsiile... ·…

  • Published on
    11-Jul-2018

  • View
    215

  • Download
    1

Transcript

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    1

    MINISTERUL SNTII

    AL REPUBLICII MOLDOVA

    CONVULSIILE FEBRILE

    Protocol clinic naional

    Chiinu Aprilie 2008

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    2

    CUPRINS

    Abrevierile folosite n document 3

    PREFA 3

    A. PARTEA INTRODUCTIV 4 A.1. Diagnoza 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data reviziei urmtoare 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Definiiile folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic 7

    B. PARTEA GENERAL 8 B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903 8 B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie) 9 B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru) 10 B.4. Nivelul de staionar 12

    C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 1 C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la etapa prespitaliceasc 1 C. 1.2. Algoritm de conduit i diagnostic a pacientului cu CF la etapa prespitaliceasc 15 C. 1.3. Algoritm de conduit i diagnostica pacientului cu CF la etapa spitaliceasc 16

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 17 C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epileptic 17 C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrile 17

    C.2.2.1 Anamneza 18 C.2.2.2 Examenul fizic 19 C.2.2.3. Investigaii paraclinice 20 C.2.2.4 Diagnosticul diferenial 21 C.2.2.5. Criteriile de spitalizare 23 C.2.2.6 Tratamentul CF 24

    C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF la etapa prespitaliceasc 24 C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitaliceasc 25

    C.2.2.7. Evoluia CF 26 C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CF 28

    C.2.3. Profilaxia recurenelor 28 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 30

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 31

    D1. Instituiile de AMP 31 D2. Instituiile consultativ-diagnostice 31 D.3 Seciile de neuropediatrie ale spitalelor raionale, municipale i republicane 32

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 33

    ANEXE 35 Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru convulsii febrile 35 Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii Febrile 35

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    3

    BIBLIOGRAFIE 38

    Abrevierile folosite n document AMP Asistena medical primar AMU Asistena medical de urgen CF Convulsii febrile CMV Citomegalovirus CT Tomografia computerizat ECG Electrocardiograma HSV Herpes simplex virus FCC Frecvena contraciilor cardiace FR Frecvena respiraiei ICOSM i C Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii

    Mamei i Copilului i/m Intramuscular (administrare intramuscular) i/r Intrarectal (administrare intrarectal) i/v Intravenos (administrare intravenoas) LCR Lichid cefalo-rahidian NSG Neurosonografia transfontanelar RMN Rezonana magnetic nuclear SATI Secia anestezie i terapie intensiv SN Sistem nervos SNC Sistem nervos central TA Tensiune arterial

    TIC Tensiune intracranian

    PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile febrile la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    4

    A. PARTEA INTRODUCTIV

    A.1. Diagnoza: Convulsii febrile

    Exemple de diagnostic clinic:

    1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice.

    2. Convulsii febrile complexe, focale.

    A.2. Codul bolii (CIM 10): J 40.5 Convulsii febrile

    A.3. Utilizatorii:

    Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici neuropediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici neuropediatri); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil

    general); Seciile de neuropediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i

    republicane (medici neuropediatri, pediatri, reanimatologi).

    A.4. Scopurile protocolului:

    1. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CF 2. mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu CF 3. mbuntirea profilaxiei recurentelor la pacieni cu CF 4. Micorarea numrului cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin CF 5. Micorarea numrului cazurilor de deces prin CF

    A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008

    A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010

    A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

    Numele

    Funcia

    Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    eful Cursului Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal neuropediatru al MS RM

    Dr. Valeria Diaconu secundar clinic, Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu

    Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    5

    Recenzeni:

    Numele

    Funcia

    Dr. Stanislav Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    ef Catedra Neurologie FPM USMF "Nicolae Testemianu", Preedintele Ligii de combatere a epilepsiei din RM, membru corespondent al A RM

    Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, profesor universitar

    ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n cardioreumatologia pediatric al MS, preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM.

    Dr. Grigore Bivol, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    ef Catedra Medicin de Familie, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Asociaiei medicilor de familie din RM

    Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar

    ef Catedra Farmacologie i Farmacologie Clinic, USMF NicolaeTestemianu, specialist principal n farmacologie, MS RM

    Dr. Valentin Gudumac, doctor habilitat n medicin

    profesor universitar, Catedra Diagnostic de Laborator Clinic, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n diagnostic de laborator, MS RM

    Dr. Ion Zatusevski, doctor n medicina

    confereniar universitar, Catedra Cardiologie, specialist principal n diagnostic funcional al MS RM

    Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naionala de Asigurri n Medicin

    Dr. Maria Bolocan director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

    Denumirea Numele i semntura Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu

    Asociaia Neuropediatrilor din RM

    Asociaia medicilor pediatri din RM

    Asociaia medicilor de familie din RM

    Comisia tiinifico-metodic de profil Neurologie

    Comisia tiinifico-metodic de profil Pediatrie

    Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin de Urgen

    Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    6

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Compania Naional de Asigurri n Medicin

    A.8. Definiiile folosite n document

    Convulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,5C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta i predispoziia genetic. Convulsiile febrile se clasific n dependen de evoluie n (1) convulsii febrile simple (benigne) i (2) convulsii febrile complexe. Convulsiile febrile simple (benigne) apar la un copil cu anamnez neurologic sugestiv pentru CF, n vrst de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr. Sunt primar generalizate (tonice, tonico-clonice sau atonice), dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate. Deficitul motor postcritic este absent. Este absent patologia neurologic anterioar. Alctuiesc 70-75% din CF. Convulsiile febrile complexe - dureaz peste 15 minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece n status epilepticus, se repet n serie pe parcursul a 24h sau pe fond de febr, pot rmne deficite motorii postcritice (paralizia Todd). Survin pn la vrsta de 1 an. Este specific retardul psiho-motor anterior crizei sau date anormale la examenul neurologic. Anamnez familial sugestiv pentru epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei n 10% cazuri. Alctuiesc 35% din CF. Status epilepticus - orice criz epileptic care dureaz minim 5-15 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp de 30 minute sau mai mult, n cursul crora starea de contiin a copilului nu revine la normal.

    Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonico-clonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contiinei ntre crize. Status epilepticus convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim plan este deficitul. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat. Status epilepticus absen sau status epilepticus generalizat non-convulsiv (status petit mal) - perturbare a contiinei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei. Status epilepticus parial non-convulsiv - convulsii pariale complexe, frecvente, clasice, fr revenirea contiinei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu, sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contiinei.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    7

    A.9. Informaia epidemiologic

    Convulsiile febrile reprezint convulsii ocazionale (accidentale), constituind cea mai comun problem a neurologiei pediatrice. Sunt una din cele mai frecvente cauze declanatoare ale status-ului epileptic la copii [4]. n SUA, America de Sud i Europa de Vest 2-5% din toi copiii pn la 5 ani prezint una sau mai multe crize de CF pe fondul unei boli cu febr [11, 20, 25]. CF sunt mai frecvente n rile din Asia. Predomin ca frecven la biei [26]. Vrsta cea mai frecvent de debut 18-22 luni. Mortalitatea prin CF este mic. n studiul NCCP (National Cooperative Perinatal Project) nu s-a constatat nici un caz de deces n grupul de 1821 pacieni cu CF [21]. Dezvoltarea mental i neurologic la pacienii cu CF rmne normal la majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat normal anterior CF [21]. ntr-un studiu efectuat n Marea Britanie nu s-au determinat diferene de comportament la copiii cu CF n anamnez i restul populaiei [23]. Sechelele cele mai frecvente sunt: hemiplegia, diplegia, coreoatetoza i rigiditatea de decorticare [3]. Cel mai mare risc asociat CF aparine recurenelor. 30-37% din pacieni vor prezenta minim o recuren. n majoritatea cazurilor apar 2-3 recurene. 50% recurene survin n primele 6 luni de la primul episod de CF i 3/4 pn la 1 an. Recurenele sunt cu att mai frecvente cu ct mai precoce a aprut episodul de CF [21]. Epilepsia secundar poate apare la 3-8% din copiii cu CF simple. n cazul CF complexe, riscul dezvoltrii epilepsiei este de 10% [14, 15]. CF preced 15% cazuri de debut al epilepsiei n copilrie. Dar, deoarece CF sunt mai rare ca frecven comparativ cu epilepsia copilului, mai puin de 5% copii care au fcut CF pot dezvolta epilepsie. La pacienii cu CF n anamnez pot fi observate toate tipurile de epilepsie, inclusiv absenele, crizele generalizate tonico-clonice i pariale complexe [5]. Exist unii factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF [5, 7]. Recent a aprut conceptul sindrom epileptic genetic - epilepsie generalizat plus CF (GEFS+ - generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifest prin mai multe fenotipuri, inclusiv CF, CF plus (debut n mediu la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii afebrile, cu durata pn la 5-6 ani) i epilepsia mioclonic-astatic, mai rar [24]. Ar fi binevenit studiul genetic molecular a familiilor cu astfel de manifestri, pentru identificarea genelor specifice CF i epilepsiilor generalizate. Este frecvent asocierea CF i epilepsiei cu scleroz temporal medial, n special n cazul CF complicate, cu durat ndelungat [7]. Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, capacitilor neurologice, motorii, cognitive i educaionale nu a fost influenat de tipul de tratament aplicat n copilrie [22].

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    8

    Exist o asociere preferenial ntre CF i epilepsia temporal i o asociere mai puin preferenial ntre CF i epilepsia generalizat [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident pentru epilepsia extra-temporal. Relaia dintre CF i epilepsia secundar este frecvent genetic. Studiile genetice moleculare i clinice recente sugereaz c sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23]. Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a acestora ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n SUA i Europa grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al CF. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii cu referire la CF, au fost editate primele recomandri locale de management al copilului cu CF.

    B. PARTEA GENERAL

    B.1. Echipele AMU profil general i specializat 903

    Descriere Motivele Paii

    Protecia personalului

    Protejarea personalului medical n timpul contactului cu pacientul

    Obligatoriu: Protecia personalului prin

    utilizarea articolelor de protecie (mnui, halate, mti)

    1. Diagnostic 1.1. Examenul clinic

    Diagnosticul de urgen a CF permite acordarea rapid a ajutorului medical ce contribuie la reducerea considerabil a complicaiilor

    Obligatoriu Anamneza (casetele 6, 7) Examen fizic (caseta 8)

    2. Tratament 2.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc

    C.2.2.6.1. (Algoritmul C.1.1.)

    Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea i previne sechelele grave [21]

    Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu

    status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17)

    Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 18)

    2.2. Transportarea n secia specializat

    C.2.2.5.

    Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil

    Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    9

    B.2. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie)

    Descriere Motivele Paii

    1. Diagnostic

    2.2. Confirmarea diagnosticului de CF i evaluarea gradului de afectare

    C.2.2.1. C.2.2.4.

    Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea pacienilor [3, 21]

    Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21]

    Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21]

    Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21]

    Obligatoriu: Anamneza (casetele 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9)

    Diagnosticul diferenial (casetele 10, 11, 12, 13)

    2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

    C.2.2.5.

    Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu ineficiena tratamentului antipiretic i anticonvulsivant

    Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)

    2. Tratament 2.1.Tratamentul nemedicamentos la domiciliu

    C.2.2.6.

    CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne neurologice anterioare pot fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]

    Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada

    febril Consumarea fluidelor pentru

    corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat

    Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21)

    Aplicarea metodelor de tratament

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    10

    antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18)

    2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu 2.2.1. Tratamentul antipiretic i anticonvulsivant

    C.2.2.6.

    La pacienii acestui grup (CF simple, uoare) efectul clinic adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i anticonvulsivantelor [20, 21]

    Obligatoriu: Tratament antipiretic

    medicamentos n caz de febr > 38,5C (Paracetamol, Analgin) (caseta 18)

    Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/m, i/v sau i/r apoi

    per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24)

    Tratament de susinere dup stoparea CF: Fenobarbital

    (caseta 26) Evaluarea eficacitii

    tratamentului antipiretic (caseta 20)

    2.3. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc 2.3.1. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc

    C.2.2.6.1. (Algoritmul C.1.1.)

    Iniierea timpurie a tratamentului de urgen stopeaz progresarea i previne sechelele grave [21]

    Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu

    status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17)

    Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 22)

    2.3.2 Transportarea n secia specializat

    C.2.2.5.

    Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil

    Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)

    B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru)

    Descriere Motivele Paii

    1. Diagnostic

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    11

    1.1. Confirmarea diagnosticului de CF i evaluarea gradului de afectare

    C.2.2.1. C.2.2.4.

    Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea pacienilor [3, 21]

    Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21]

    Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21]

    Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21]

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9)

    Diagnosticul diferenial (caseta 10, 11, 12, 13)

    1.2. Deciderea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

    C.2.2.5.

    Reevaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)

    2. Tratamentul la domiciliu 2.1.Tratamentul nemedicamentos

    C.2.2.6.

    CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne neurologice anterioare pot fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]

    Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada

    febril Consumarea fluidelor pentru

    corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat

    Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21)

    Aplicarea metodelor de tratament antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18)

    2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul antipiretic i anticonvulsivant

    C.2.2.6.

    La pacienii acestui grup (CF simple, uoare) efectul clinic adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i anticonvulsivantelor [20, 21]

    Obligatoriu: Tratament antipiretic

    medicamentos n caz de febr > 38,5C (Paracetamol, Analgin) (caseta 18)

    Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/m, i/v sau i/r apoi

    per os pe toat durata febrei

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    12

    (casetele 22, 23, 24) Tratament de susinere dup

    stoparea CF: Fenobarbital (caseta 26)

    Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20)

    3. Supravegherea temporar

    Supravegherea temporar de ctre medicul neuropediatru este indicat pacienilor cu risc sporit pentru evoluia trenant a bolii [17]

    Obligatoriu: Reevaluarea criteriilor de

    spitalizare (n caz de ineficien a tratamentului)

    Consultul dup examinarea de laborator, paraclinic, imagistic repetat

    B.4. Nivelul de staionar

    Descriere Motivele Paii 1. Spitalizare

    C.2.2.5.

    Doar CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne neurologice anterioare pot fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]

    Vor fi spitalizate persoanele care prezint cel puin un criteriu de spitalizare [21, 22]

    Persoanele care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI necesit internarea n SATI [21, 22]

    Criterii de spitalizare secii cu profil neuropediatric (spitale

    raionale i municipale)

    (casetele 14, 15) Criterii de spitalizare secii

    neuropediatrie (spitale

    republicane):

    cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivel raional (municipal)

    2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de CF

    2.2 Evaluarea gradului de afectare

    2.3 Diagnosticul diferenial

    C.2.2.1 C.2.2.4.

    Tactica de conduit a pacientului cu CF i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de afectare i complicaiile bolii, de factorii de teren (vrsta i bolile concomitente), aprecierea crora n unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar [21, 22, 23]

    Obligatoriu: Anamneza (caseta 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator,

    paraclinice i imagistice (caseta 9)

    Diagnosticul diferenial (caseta 10, 11, 12, 13)

    3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos

    C.2.2.6.

    Obligatoriu: Regim fizic Regim alimentar (caseta 21)

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    13

    3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1 Tratamentul antipiretic i anticonvulsivant al CF

    C.2.2.6.

    Tratamentul antipiretic continu pn la normalizarea temperaturii, iar cel anticonvulsivant de susinere dup recomandri [17, 23]

    Obligatoriu: Tratament antipiretic

    medicamentos n caz de febr > 38,5C (Paracetamol, Analgin) (caseta 19)

    Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/m, i/v sau i/r

    apoi per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24)

    Tratament de susinere dup stoparea CF: Fenobarbital (caseta 26)

    Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20)

    4. Externarea La pacientul fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat n urmtoarele 24-72h survine stabilizarea clinic [21]

    n unele cazuri CF pot avea o evoluie progresiv [2, 21]

    Externarea pacientului se recomand dup dispariia febrei, manifestrilor neurologice, normalizarea TA, FCC, FR [21]

    Criterii de externare (caseta 32)

    5. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament (n perioada de convalescen) i supraveghere

    Extrasul din foia de observaie va conine obligatoriu:

    Diagnosticul precizat desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul

    de familie

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    14

    Caz suspect de CF

    CF simple (benigne) febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv generalizat (tonic, clonic, tonico-clonic) sau atonic, durata < 15 min., se poate repeta o dat timp de 24h, fr antecedente neurologice anterioare, istoric familial negativ pentru epilepsie dar posibil pozitiv pentru CF

    CF complexe febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv focal motorie, sau unilateral, durata > 15 min., se poate repeta multiplu timp de 24h, antecedente neurologice anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie idiopatic sau genetic, semne meningiene (rigiditate occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, complicaii (status epilepticus, edem cerebral acut)

    Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau medicul de la ambulan

    Status epilepticus 1. Msuri primare ABC:

    A) eliberarea cilor respiratorii B) aprovizionare cu oxigen C) meninerea pulsului i TA prin perfuzie optim de lichide

    - 20-30ml/kg. 2. Glucoz 20% - 1ml/kg, i/v 3. Tratamentul anticonvulsivant i/v a) Diazepam i/v sau i/r 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg), poate fi repetat peste 5-20 min. Aciune max peste 20 min. Poate provoca depresie respiratorie. b) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, aciune mai ndelungat ca Diazepamul c) Fenitoina (Difenina) 10-20 mg/kg n 20 min. n ser fiziologic, poate fi repetat peste 20 min, cte 5 mg/kg, max 1-2 ori (doza max n 24h 30 mg/kg) d) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i/v, lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min., 1-2 ori, cte 5 mg/kg (max 30 mg/kg) 5. Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin + Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca

    Edem cerebral acut 1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas) 2. Aplicaii reci pe cap 3. Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie arterial) 4. Hiperventilaie - PCO2 25 mm Hg pn la 36h 5. Osmoterapia: Manitol 1 g/kg, Glicerol 0,25 g/kg, i/v, Furosemid 0,5-1 mg/kg 6. Barbiturice: Tiopental Na 1 mg/kg per os; Etaminal Na 1 mg/kg/h, Fenobarbital 10-20 mg/kg, Lidocain 1,5 mg/kg 7. Dexametazon 0,5-1 mg/kg 8. Miorelaxante 9. Oxigen

    Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului

    C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la etapa prespitaliceasc

    Dac convulsiile se repet: a) Fenitoin 5 mg/kg i Fenobarbital 5 mg/kg. Se monitorizeaz concentraia sanguin, se menine FR i TA. b) Paraldehid 4%, i/v sau i/r, 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline) c) Acid valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os sau i/r

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    15

    C. 1.2. Algoritm de conduit i diagnostic a pacientului cu CF la etapa prespitaliceasc

    Prima vizit

    Examinri

    CLINICE Anamneza

    - Febr, criz convulsiv specific CF - Antecedente neurologice - Boli concomitente

    Examen fizic i neurologic

    PARACLINICE Analiza general a sngelui Analiza electrolitic a sngelui Analiza biochimic a sngelui: ureea Glicemia Ionograma: calciu, magneziu Oftalmoscopia Examenul ecografic al organelor interne Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecionist, genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.)

    EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE - Febra - Starea de contien - Manifestrile cardio-vasculare (TA, FCC) i respiratorii (FR) - Manifestrile neurologice - Complicaii

    Deciderea necesitii spitalizrii

    Nu necesit spitalizare (lipsesc criteriile de spitalizare)

    Iniierea tratamentului la domiciliu

    Contact telefonic a 2-a zi (dup 24h de la iniierea tratamentului)

    A doua vizit activ (peste 48h de la iniierea tratamentului)

    Prezint criterii de spitalizare: Vrsta < 2 ani Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie Necesitatea de a investiga i trata cauza febrei CF complex cu durata > 20 min., cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de boal sau cu recuperare incomplet dup 1 h; CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de contien CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene, afectarea strii de contien i status epilepticus, edem cerebral acut Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu Minim unul din criteriile de spitalizare n SATI: Afectarea strii de contien Hiperpirexie (temperatura corporala >39C) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs125/minut, sau neadecvat febrei Semne de TIC ridicat (edem papilar, bombarea fontanelei) Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare Status epilepticus Edem cerbral acut Anxietate pronunat a prinilor sau ngrijitorilor copilului

    Aprecierea eficacitii tratamentului Reevaluarea necesitii spitalizrii

    Pacientul trebuie spitalizat!

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    16

    C. 1.3. Algoritm de conduit i diagnostica pacientului cu CF la etapa spitaliceasc

    Nu Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da

    Nu Nu Da Da

    Copil 3 luni-5 ani trimis cu CF

    Sunt prezente criteriile: 1. Febr 2. Criz convulsiv focal sau unilateral 3. Durata > 15 minute 4. Status neurologic fr schimbri patologice 5. Lipsesc antecedentele neurologice

    Criterii de evaluare i tratament pentru un copil cu convulsii non-febrile

    1. Evaluare pentru determinarea cauzei febrei 2. Tratamentul adecvat al maladiei infecioase, dac a fost depistat 3. Tratament antipiretic 4. Dup necesitate: electroliii serici, Ca, Mg, P, glicemia 5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG, CT/RMN

    Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje)

    Puncie lombar

    Copil < 1 an

    Evaluarea posibilitii punciei lombare (absena semnelor meningiene la un copil < 1 an nu exclude meningita)

    Au fost administrate antibiotice anterior adresrii cu CF ?

    Evaluarea posibilitii punciei lombare (antibioterapia poate masca semnele meningiene)

    Copil 12-18 luni

    Evaluarea posibilitii punciei lombare (semnele meningiene la 12-18 luni pot fi mascate)

    Copil > 18 luni cu CF fr semne meningiene

    Puncia lombar nu se va efectua

    A fost realizat puncia lombar?

    Copil cu CF

    Pacient stabil

    Spitalizare

    1. ngrijire obinuit 2. Instruirea prinilor despre CF 3. Nu necesit EEG pentru supraveghere

    Semne de meningit bacterian

    Tratamentul meningitei bacteriene

    Evaluare i tratament al altor anomalii depistate

    Rezultate anormale ale punciei lombare

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    17

    C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

    C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epileptic

    Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv

    Convulsii febrile simple (benigne) - sunt primar generalizate, cu durata medie de 5-15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate, fr anomalii neurologice postcritice sau afectarea strii mentale;

    Convulsii febrile complexe - sunt focale sau unilaterale, durata medie peste 15 minute, se pot repeta n serie pe parcursul a 24h sau pe fond de febr, pot trece n status epilepticus, cu anomalii neurologice postcritice, semne de iritaie meningeal sau afectarea strii mentale.

    C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrile

    Caseta 3. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CF

    Identificarea unei afeciuni neurologice sau metabolice n cazul CF complexe iniiale; Identificarea etiologiei CF; Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a CF.

    Caseta 2. Clasificarea internaional al status-ului epileptic

    1. Status epilepticus convulsiv (generalizat) 1.1. tonico-clonic (grand mal) 1.2. tonic, clonic 1.3. mioclonic 1.4. atonic

    2. Status epilepticus non-convulsiv* 2.1. Status absen (stupor spike i de und, status epilepticus cu spike-uri i unde 3 pe secund,

    status epilepticus minor)

    3. Status epilepticus parial 3.1. simplu (focal motor, epilepsia partialis continua) 3.2. disfazic 3.3. complex (status epileptic fugue, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal,

    status epilepticus psiho-motor)

    4. Unilateral (epilepsia hemiconvulsiv-hemiplegic)

    5. ESESS/CSWSS (status epilepticus electric al somnului lent/unde spike continui a somnului lent)

    6. Neonatal

    * Hipsaritmia este considerat de muli autori o form de status non-convulsiv.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    18

    Caseta 4. Procedurile de diagnostic n CF

    Anamnez; Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic; Investigaiile de laborator i paraclinice; EEG, NSG transfontanelar, CT/RMN; Oftalmoscopia. Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu CF

    Determinarea gradului de afectare a copilului: starea de contiin; manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie etc.); manifestri convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize focale

    sau unilaterale); manifestri neurologice; manifestri cardio-vasculare (TA, FCC); manifestri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vaso-motorii (accese de paloare)); complicaii (traumatism prin cdere sau rnire de obiectele nconjurtoare, aspiraia de lichid n

    cile aeriene, reacii adverse din partea medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebral, deces).

    Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente Alctuirea planului de tratament

    C.2.2.1 Anamneza Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei

    Debutul bolii cu febr (acut sau insidios, cnd anume); Semne ale bolii cu febr la care s-a asociat criza convulsiv (congestie nazal, rinoree, otalgie,

    cefalee, dureri n gt, polipnee, dureri abdominale, vom, diaree (scaune muco-purulente, cu striuri de snge));

    Debutul crizei convulsive; Durata crizei convulsive; Descrierea crizei convulsive (tip, localizare); Asociat sau nu cu pierderea contiinei; Prezena/absena fenomenului de urinare spontan; Mucarea limbii; Durata perioadei postcritice; Deficit motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) n perioada postcritic; Manifestrile neurologice postcritice (copilul este mai "moale", nereceptiv la joac); Repetarea crizei convulsive n aceeai zi; Evidenierea factorilor de risc pentru recurena crizei convulsive: vrst mic de debut; istoric de CF la rudele de prim grad; durat scurt a febrei nainte de prima criz convulsiv;

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    19

    febr relativ joas la momentul crizei convulsive iniiale; posibil istoric familial de convulsii afebrile;

    Boli cronice n antecedente Infecii recurente n antecedente Crize convulsive anterioare Antecedente de suferin pre, intra i postnatal (hipoxie, traumatism obstetrical etc.) Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia cu debutul unei CF iniiale

    Rude de gradul I sau II cu istoric de CF sau afebrile; Condiii insuficiente de ngrijire; Retard neonatal > 28 zile; Retard n dezvoltare; Febr foarte nalt; Infecii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus); Anemie feripriv; Concentraie seric sczut de Na; Dificulti de respiraie; Asfixie neonatal; Circulare de cordon ombilical; Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeol, rubeol, varicella.

    C.2.2.2 Examenul fizic Caseta 8. Regulile examenului fizic n CF

    Examen fizic complet Examen neurologic: semne de focar; semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje); starea de contiin.

    Not: Tabloul clinic al CF este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli concomitente, reactivitatea organismului gazd. Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente cheie: Manifestrile clinice clasice ale CF (debutul acut, cu febr cert, criz convulsiv generalizat,

    absena altor semne de afectare a SN etc.) nu sunt specifice pentru toate cazurile, uneori, pot lipsi; Recurenele convulsive sunt mai frecvente atunci cnd prima criz convulsiv apare precoce (nainte

    de 1 an - 50%, dup 1 an - 28%); Un diagnostic etiologic cert de CF nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator; Cele mai frecvente infecii asociate cu CF sunt: infecia tractului respirator superior (n special,

    influenza), otita medie, pneumonia, gastro-enterita, infecia tractului urinar, exantema subitum (Human Herpes Virus 6).

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    20

    C.2.2.3. Investigaii paraclinice Caseta 9. Investigaii paraclinice

    Investigaii obligatorii:

    Analiza general a sngelui Analiza general a urinii Analiza biochimic a sngelui: ureea Glicemia a jeune Investigaii recomandate:

    Puncia lombar i examinarea LCR

    Indicaii:

    copiii sub 18 luni; semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) i

    simptome de meningit (peteii cutanate, somnolen, slbiciune etc.); CF complexe (focale, cu durata > 15 min., multiple n 24h), rezistente; status epilepticus.

    Contraindicaii:

    simptome de oc septic; diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice; TIC ridicat; simptome neurologice de focar.

    Analiza electrolitic a sngelui Ionograma: calciu, magneziu Amoniemia Hemocultura Coprocultura (n cazul prezenei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente) Screening toxicologic (n special, la suspecia intoxicaiei cu Pb sau cu unele medicamente

    (antidepresive triciclice, Clorpromazin, Atropin, Aspirin - administrate n doze mari)) EEG NSG transfontanelar, CT/RMN n caz de: schimbri la examenul neurologic, persistena CF n

    pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante (> 2) Oftalmoscopia Examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente) Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg,

    infecionist, nefrolog, endocrinolog etc.) Not: Investigaiile paraclinice sunt necesare, n special, n cazul convulsiilor febrile complexe iniiale, pentru precizarea unei afeciuni neurologice sau metabolice.

    Puncia lombar i examinarea LCR

    se va efectua conform indicaiilor; confirm CF complexe determinate de afeciuni neurologice (meningita bacterian, meningo-

    encefalita viral);

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    21

    un rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, deaceea se recomand repetarea examinrii;

    permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea; confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut.

    Hemocultura are o valoare diagnostic limitat. Examenul EEG Nu este recomandat n cazul CF simple; Este necesar n cazul CF complexe, anomaliilor neurologice anterioare; Poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni dup criza convulsiv n secia diagnostic al ICOSM i C;

    Anomaliile lente, focale indic o afeciune focal, acut (encefalit, infarct cerebral, tumoare cerebral, stare postictus);

    Anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie cerebral persistent, stare postictus);

    Vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii convulsivante; Descrcrile vrf-und se consider epileptogene; Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe.

    Tomografia computerizat i/sau RMN sunt necesare la pacienii cu aspecte patologice depistate la examenul neurologic, persistena anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor pariale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare n cazul CF simple.

    C.2.2.4 Diagnosticul diferenial Caseta 10. Diagnosticul diferenial al CF

    Frisonul febril Debutul unei epilepsii cronice asociat cu febr Crize simptomatice n cadrul unor afeciuni neurologice acute (meningitele purulente, encefalitele

    virale etc.)

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    22

    Caseta 11. Condiii n care febra poate fi prezent ca simptom

    Maladii infecioase: virale; bacteriene; boala Lyme; malaria; sifilisul; tularemia; abcesul intraabdominal.

    Reacia la un vaccin Colagenoze (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoid juvenil, febra

    reumatic acut) Maladii maligne: limfom Hodjkin sau non-Hodjkin; maladii limfoproliferative; carcinom renal i hepatocelular; leucemia.

    Maladii reumatice: arterit temporal/arterit cu celule gigante; boala Still; lupus eritematos sistemic; sarcoidoza; artrit reumatoid.

    Maladii intestinale cu sindrom inflamator Indus de medicamente (administrarea unui medicament nou sau produs biologic, des asociat cu

    rash cutanat, eozinofilie) Maladii endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom) Embolie pulmonar (febr uoar, semne ale unei maladii trombembolice) Osteomielit Abces ocult Maladii genetice (febr familial mediteranean) Caseta 12. Condiii n care convulsiile pot fi prezente ca simptom

    Epilepsia i sindroame epileptice Convulsii secundare: disgenezii cerebrale (tulburri de migrare neuronal, heterotopii, lissencefalie) infecii congenitale (complexul TORCH - toxoplasmoz, rubeol, CMV, HSV, lues) anomalii metabolice (tulburri electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia, hipomagneziemia,

    hipocalciemia), hipoglicemia) deficiena de piridoxin maladii metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii

    mitocondriale, maladii peroxismale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale metabolismului glucidic, sialidoze)

    maladii degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia Lafora, lipofuscinoza ceroid neronal)

    maladii genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz) efectul unor medicamente, intoxicaii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative) traumatism cranio-cerebral

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    23

    leziuni ale structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces) maladii cerebro-vasculare (ischemie cerebral, hemoragie intracerebral, hemoragie

    subarahnoidian) encefalopatie hipoxi-ischemic neuroinfecii (meningit, encefalit) encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto hipoxia

    Convulsii non-epileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebral patologic; frecvente n sincope, lipotimii, reflux gastro-esofagian, aritmii, migren, vertij paroxismal benign, parasomnii, afeciuni psihice (pseudoconvulsii) etc.)

    Caseta 13. Maladii n care CF pot fi prezente ca simptom

    Sindrom Gitelman - defect ereditar rar a tubilor contori distali renali; Neuropatia ereditar senzorial i autonom de n. III (HSAN III sau disautonomie familial)

    maladie genetic a sistemului nervos vegetativ, motenit autozom recesiv; se datoreaz mutaiei genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31.

    Retard mental. Keratoconus. Bloc sino-atrial.

    C.2.2.5. Criteriile de spitalizare Caseta 14. Criteriile de spitalizare planic a pacienilor cu CF

    Vrsta copiilor < 2 ani Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebral, n special o neuroinfecie Necesitatea de a investiga i trata cauza febrei CF complex cu durata > 20 min., cu manifestri focale, repetat n timpul aceluiai episod de

    boal sau cu recuperare incomplet dup 1 h; CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene i afectarea strii de

    contiin CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare occipital,

    semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, status epilepticus, edem cerebral acut

    Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu Not: dorina familiei unui pacient, care suport convulsii febrile simple cu grad de afectare uoar, de a se trata n condiii de staionar de asemenea pledeaz pentru spitalizarea bolnavului.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    24

    Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu CF

    Afectarea strii de contiin Hiperpirexie (temperatura corporala >39C) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs125/minut, sau neadecvat febrei Semne de TIC ridicat (edem papilar, bombarea fontanelei) Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare Status epilepticus Edem cerebral acut Anxietate pronunat a prinilor sau ngrijitorilor copilului

    C.2.2.6 Tratamentul CF Odat stabilit, diagnosticul de CF indic necesitatea scoaterii pacientului din criz i iniierii medicaiei antipiretice, n caz de febr >38,5C, i medicaiei anticonvulsivante. Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive febrile

    Copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic; Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral; Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii; Tratarea rapid a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice. C.2.2.6.1. Tratamentul strilor de urgen n CF la etapa prespitaliceasc

    Caseta 17. Paii obligatorii n acordarea asistenei de urgen prespitaliceasc n CF

    (Algoritmul C.1.1.)

    1. Determinarea gradului de urgen 2. Asistena de urgen prespitaliceasc 3. Aprecierea transportabilitii pacientului 4. Transportarea pacientului la spital Caseta 18. Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc Metode nemedicamentoase de scdere a febrei: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap cldu; fricii tegumentare uoare pentru stimularea vasodilataiei.

    Antipiretice: PER OS sau i/r: Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg timp de 6 h sau 60 mg/kg/zi

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    25

    C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitaliceasc

    Caseta 19. Tratamentul febrei > 38,5C la etapa spitaliceasc

    1. Metode nemedicamentoase - fizice

    Se va evita supranclzirea prin: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap

    cldu; fricii tegumentare uoare pentru stimularea

    vasodilataiei. 2. Metode medicamentoase - antipiretice PER OS sau i/r:

    Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg timp de 6 h sau 60 mg/kg/zi, sau

    Analgin 10 mg/kg x 4/24h Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec a monoterapiei corect prescrise: I/V (n caz de intoleran digestiv, febr >39C

    sau antecedente convulsive): Analgin 15 mg/kg x 4/24h Analgin 50%-0,2 ml+Dimedrol 1%- 0,5 ml,

    i/m

    Caseta 20. Criteriile eficacitii tratamentului febrei

    Temperatura corpului < 38,5C Lipsa CF recurente

    Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF

    Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea poziiei corpului (ntoarcerea pe o parte).

    Consumarea fluidelor pentru corecia strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24h).

    Regim alimentar restrns n primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile, cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante.

    Sau Analgin 10 mg/kg x 4/24h Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec a monoterapiei corect prescrise:

    i/v (n caz de intoleran digestiv, febr >39C sau antecedente convulsive): Analgin 15 mg/kg x 4/24h Analgin 50%-0,2 ml+Dimedrol 1%- 0,5 ml, i/m

    Anticonvulsive DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), apoi, profilactic, per os 1 mg/kg/zi pe toat durata febrei. Se utilizeaz n timpul puseului febril, maxim la 48h dup.

    Tratament de susinere - Fenobarbital 5-10 mg/kg, timp de 5-10 zile de temperatur corporal normal.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    26

    Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF la etapa spitaliceasc

    DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), apoi, profilactic, per os 1 mg/kg/zi pe toat durata febrei. Se utilizeaz n timpul puseului febril, maxim la 48h dup.

    ! Nu exist risc de apnee pn la doza de 1,5 mg/kg. ! Nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg.

    Caseta 23. Recomandri pentru administrarea i/r a Diazepamului

    Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mrime ct mai mic sau un cateter mic plasat pe sering.

    Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adncime de 4 cm lng mucoasa rectal. Fesele sunt ridicate, apoi strnse timp de 5 minute, cu elul evitrii evacurii coninutului rectal.

    Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu interval de 5-10 minute. Caseta 24. Recomandri pentru prevenirea recurenei CF n cteva ore

    Administrarea Diazepam, intrarectal (5 mg pn la vrsta de 3 ani, 10 mg la vrsta > 3 ani); La necesitate, administrare repetat dup 12h, i/r, maxim la 48h dup puseul febril. Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant n cazul prelungirii CF

    CLONAZEPAM i/v, continuu, cu seringa electric. Doza de ncrcare 0,01 mg/kg ntr-o or. Doza de ntreinere 0,05-0,1 mg/kg/24h. n cazul apariiei efectului - se va trece la tratament per os. n caz de eec - doza se mrete pn la 0,2-0,3 mg/kg/24h. Dac CF nu cedeaz se vor lua msurile indicate pentru status epilepticus. Caseta 26. Tratamentul de susinere dup stoparea CF

    Fenobarbital 5-10 mg/kg, timp de 5-10 zile de temperatur corporal normal. Este un preparat cu aciune de lung durat, are aciune antiedem cerebral.

    C.2.2.7. Evoluia CF Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos

    La pacientul cu CF de scurt durat, fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat: Vindecare complet dup 1 an sau mai multe recurene - frecvent, majoritatea pacienilor; Evoluie spre epilepsie - neobinuit.

    La pacientul cu CF complexe mai puin severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului:

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    27

    Scleroz temporal medial - dac CF au aprut la sugar; Evoluie spre epilepsie mioclonic parial sau epilepsie polimorf (care se poate remite) - rar; Vindecare complet - rar.

    La pacientul cu CF complexe severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului:

    n CF complexe, unilaterale, foarte ndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard psiho-mental - rar;

    Deces - frecvent. Caseta 28. Mortalitatea n CF

    Este mic. Majoritatea pacienilor rspund satisfctor la tratamentul antipiretic i anticonvulsivant. Caseta 29. Dezvoltarea psiho-mental n CF

    La majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat normal anterior episodului de CF - rmne normal. Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburrile n dezvoltarea intelectual i instructiv-

    educativ.

    Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF

    Apar n 2-7% cazuri, cu o rat de 2-10 ori mai mare comparativ cu populaia general. Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parial secundar (n special,

    epilepsia de lob temporal), absene, absene mioclonice, epilepsia rolandic benign, epilepsia mioclonic sever, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonic benign, epilepsia mioclonic juvenil.

    Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziie genetic, leziuni neurologice dobndite.

    Caseta 32. Criterii de externare

    Temperatura corpului < 37,2C; Lipsa sindromului de impregnare infecioas; Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei); Dinamica pozitiv a semnelor fizice i neurologice; Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice.

    Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a CF

    Vrsta mic de debut; Predispoziia genetic; Anomalii neurologice anterioare; Boli concomitente; Evoluia sever a bolii; Inoportunitatea i/sau ineficacitatea tratamentului antipiretic i anticonvulsivant.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    28

    C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu CF Caseta 33. Supravegherea pacienilor cu CF

    Pe parcursul spitalizrii se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, starea contiinei i status-ul neurologic.

    EEG se va efectua repetat 1 dat la 3 luni, pn la dinamica pozitiv pe 3 EEG succesive. EEG se va repeta i n cazul agravrii strii pacientului, i/sau suspeciei de progresare (CF

    complexe, complicaii). Alte examinri de laborator, paraclinice i imagistice se vor efectua dup necesitate. Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu CF de ctre medicul de familie

    Pacienii cu CF uoare: Cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48h de la iniierea tratamentului antipiretic i

    anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi); Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii.

    Pacienii cu CF de gravitate medie: Examinai la 2-3 saptamni dup debutul bolii; Supravegheai timp de 1 an dup debutul bolii.

    Pacienii cu CF severe i foarte severe: Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii, dup externare; Supravegheai timp de 1-3 ani dup debutul bolii, dup externare.

    Not: CF asociate cu boli concomitente necesit supraveghere suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea bolilor asociate. Caseta 35. Recomandri pentru imunizarea pacienilor cu CF

    mpotriva difteriei, tetanus-ului, pertussis-ului i poliomielitei - se vor realiza n perioada 2-4 luni, nainte de posibila apariie a CF.

    Copiii < 4 luni care au fcut CF - vor fi examinai de medicul de familie. Copiii care au fcut CF nainte de imunizare - vor fi supui acesteia dup ce prinii au fost

    instruii despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r. Imunizarea copiilor care au suportat CF, mpotriva rujeolei, rubeolei i varicelei - se va efectua

    conform calendarului de imunizri, cu instruirea prinilor despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r.

    C.2.3. Profilaxia recurenelor

    Recurenele pot fi asociate cu riscul unor leziuni cerebrale permanente i diminuarea coeficientului intelectual (IQ).

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    29

    Caseta 36. Factori ce pot prezice apariia unei recurene

    Vrst mic de debut (< 12 luni); Istoric de CF sau epilepsie la rudele de prim grad; Interval scurt ntre debutul febrei i prima criz convulsiv; Febr relativ joas la momentul crizei convulsive iniiale (< 40C); Posibil istoric familial de convulsii afebrile. Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitent, administrat la primele semne de boal asociat cu febr; b) profilaxia continu, care presupune administrarea zilnic a unui anticonvulsivant; c) fr profilaxie - administrarea imediat a unui anticonvulsivant la debutul crizei convulsive. Profilaxia continu sau intermitent nu sunt recomandate n cazul CF simple. Caseta 37. Profilaxia continu

    Indicaii: Copii < 1 an; CF prelungite; Convulsii repetate n timpul aceluiai episod febril; Rude de gradul I cu istoric de convulsii afebrile; Dezvoltare anormal anterioar CF. Medicament Dozaj Concentraii

    terapeutice Forma de prezentare

    Dezavantaje

    Fenobarbital < 1 an - 4-11 mg/kg/zi; 1-6 ani - 3-7 mg/kg/zi.

    15 mcg/ml Soluie: 20 mg-5 ml Tablete: 10, 15, 100 mg

    Diminuare uoar a IQ la utilizarea de lung durat.

    Caseta 38. Profilaxia intermitent

    Medicament Dozaj Concentraii terapeutice

    Forma de prezentare

    Dezavantaje

    Diazepam 0,3 mg/kg, la interval de 8-12 h, la febr >38,5C sau la un prim semn de boal, per os;

    < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la

    interval de 12 h, la debutul febrei sau convulsiilor.

    Tuburi i/r 5, 10 mg

    Complian redus; Febra poate fi uoar pn la apariia CF.

    Caseta 39. Fr profilaxie

    Medicament Dozaj Concentraii terapeutice

    Forma de prezentare

    Dezavantaje

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    30

    Diazepam < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg,

    i/r, la debutul convulsiilor.

    Tuburi i/r 5, 10 mg

    Disconfort familial cnd survine o convulsie.

    Caseta 40. Managementul pe termen ndelungat

    Descreterea anxietii prinilor; Profilaxia medicamentoas este controversat; Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente n profilaxia recurenelor CF; Nu exist evidene c tratamentul de profilaxie a recurenelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei. Caseta 41. Medicamente contraindicate copiilor care au fcut CF sau sunt supui unui risc pentru convulsii

    Camforul (toxic, n special pentru copiii mici). Alte terpene administrate n infecii respiratorii pot stimula convulsiile pe termen ndelungat sau

    atunci cnd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivaii piperazinei, antihistaminicele).

    Valproat, Aspirina, perfuzii dac nu sunt indicaii vitale.

    C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

    Caseta 43. Factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF

    Dezvoltare neurologic suspect sau anormal nainte de prima criz convulsiv; Istoric familial de convulsii afebrile; Debut cu CF complexe; CF simple recurente (> 3).

    Caseta 42. Complicaiile CF

    Traumatism prin cdere sau rnire de obiectele nconjurtoare; Aspiraia de lichid n cile aeriene; Reacii adverse din partea medicamentelor utilizate; Status epilepticus; Edem cerebral acut; Decorticaie, decerebrare; Epilepsie; Paralizie cerebral; Deces.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    31

    Caseta 44. Sechelele CF

    Hemiplegia; Diplegia; Coreoatetoza; Rigiditatea de decerebrare. Caseta 45. Puncte de recapitulare

    Pacienii cu CF simple uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital i Ca);

    Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai; Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de

    terapie intensiv; Diagnosticul de CF se stabilete n baza anamnezei, examenului clinic, investigaiilor de

    laborator, paraclinice i imagistice; Pacientul cu CF trebuie s beneficieze fr ntrziere de tratament anticonvulsiv i antipiretic; Investigaiile, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii tratamentului.

    D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj:

    tonometru fonendoscop laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui, analizei generale a urinei, ureei, glicemiei

    D1. Instituiile de AMP

    Medicamente:

    antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)

    D2. Instituiile consultativ-diagnostice

    Personal: medic neuropediatru medic neurochirurg medic pediatru medic oftalmolog medic infecionist medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    32

    Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop cabinet de diagnostic funcional dotat cu electroencefalograf

    (ICOSM i C) ultrasonograf tomograf computerizat, aparat RMN laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui, analizei generale a urinei, electroliilor, ionogramei, indicilor biochimici (glicemiei, ureei serice), indicilor toxicologici, amoniemiei, hemoculturii, coprogramei

    Medicamente: antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca preparate metabolice preparate desensibilizante glucocorticoizi Personal:

    medic neuropediatru medic funcionalist medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg,

    oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog Aparataj, utilaj:

    este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale, municipale i republicane

    laborator microbiologic i imunologic

    D.3 Seciile de neuropediatrie ale spitalelor raionale, municipale i republicane

    Medicamente: antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca oxigen medicamente pentru tratamentul complicaiilor medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    33

    E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului

    Scopurile protocolului

    Msurarea atingerii scopului Numrtor Numitor

    1. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CF

    1.1. Proporia de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional CFpe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100

    Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    2. mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu CF

    2.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre AMU general i specializat, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100

    Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    34

    2.2. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100

    Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    3. mbuntirea profilaxiei recurentelor la pacieni cu CF

    3.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF, care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni X 100

    Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    4. Micorarea numrului cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin CF

    4. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuro-psihic prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuro-psihic prin CF parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    5. Micorarea numrului cazurilor de deces prin CF

    5.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni

    Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    35

    ANEXE

    Anexa 1. Formular de consultaie la medicul de familie pentru convulsii febrile

    Factorii evaluai Data Data Data Data

    1. Febra (da/nu, specificai)

    2. Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai)

    3. Tabloul crizei convulsive (specificai) 4. FR (specificai) 5. FCC (specificai) 6. Nivelul TA sistolice i diastolice

    (specificai)

    7. Alte semne fizice patologice (da/nu, specificai)

    8. Analiza general a sngelui 9. Analiza general de urin 10. Glicemia a jeun 11. Ureea seric 12. Consultul medicului neuropediatru

    (concluzia)

    Pacient ___________________________________biat/fat; Anul naterii______________

    Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii Febrile

    Convulsiile febrile la copii

    (ghid pentru pacieni) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai 1 Convulsiile febrile 1 Diagnosticarea convulsiilor febrile 2 Tratamentul medicamentos al convulsiilor febrile 5 Introducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu convulsii febrile (convulsii ocazionale, ce pot apare la copii de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de febr > 38,5C) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate familiilor copiilor cu convulsii febrile i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    36

    obine mai multe explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin. Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul are convulsii febrile; prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor febrile; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu convulsii febrile. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul sa fii informat deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs. i copilul Dvs. cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce sunt convulsiile febrile, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs., precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea Dvs. i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice. Convulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 6 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,5C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta i predispoziia genetic. Diagnosticul de convulsii febrile se stabilete n baza manifestrilor bolii (febra, convulsii, pierderea contiinei, tulburri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz), tulburri vasomotorii (accese de paloare), absena altor semne ce pledeaz pentru o suferin cerebral, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) aprute recent i poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic. Factorii care pot predispune la apariia CF sunt: febra >38,5C la o vrst mic, istoric de CF la rudele de prim grad, posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedentele neurologice, unele boli concomitente. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu convulsii febrile. Diagnosticarea convulsiilor febrile

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    37

    Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza general a sngelui (dintr-o proba de snge) glicemia i ureea seric. Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare electroencefalografic sau imagistic. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos Dac la prima consultaie copilului Dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de CF indic iniierea imediat a tratamentului antipiretic i anticonvulsivant. Pacienii cu CF simple, uoare, fr boli concomitente i antecedente neurologice, pot fi tratai cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale i anticonvulsivante i/r. Alegerea antipireticului i anticonvulsivantului este empiric, determinat de severitatea CF, de vrsta pacientului i bolile concomitente prezente la pacient. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i modul de via a copilului Dvs. ntrebri despre medicamentele utilizate n CF mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag

    atenia? Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? (trebuie s sun medicul de familie, de exemplu,

    s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este rezolvarea CF. De regul, tratamentul de susinere mai continu nc 5-10 zile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    38

    Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica rezolvarea CF.

    BIBLIOGRAFIE 1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium. 2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and New-York: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004. 3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. London: John Libbey, 1992, p. 374-379. 4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p. 1691. 5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34. 6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de lenfant. // - Marseille: Documentation medicale Labaz, 1993. 7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V. 36, 1994, nr. l0, p. 887-92. 8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45. 9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p. 389-399. 10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion: Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414. 11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chiinu, 2005, 42 p. 12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V. 35, 1994, Suppl. 2, p. l-6. 13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America 1989; 36: 365-382. 14. Ilciuc I., Brca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia la copii. Recomandare metodic, 1998. 15. Ilciuc I., Brc A. .a. Epilepsia i sindroamele epileptice la copii. Chiinu, 2000, 100 p. 16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chiinu, 2002, 560 p. 17. Idem. Chiinu, 2007, 568 p. 18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913. 19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528. 20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981. 21. Popescu V. Neurologie pediatric. Vol. 1, 2. - Bucureti: Teora, 2001. 22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p. l. 23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal 2000; Vol. 21 (7): 617-621.

  • PROIECT

    Protocol clinic naional Convulsiile febrile, Chiinu, 1 Aprilie 2008

    39

    24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490. 25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278-284. 26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.

Recommended

View more >