Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du pied

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    05-Jan-2017

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51 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.INTRODUCTIONDevant une douleur du pied ou de la cheville, la dmarche diagnostique requiert mthode et rigueur car les errances sont possibles en raison de la nature mme de cette merveil-leuse structure anatomique.Sur le plan musculo-squelettique, il est lor-gane terminal du membre infrieur, garant de la bipdie de lhomme.La haute technologie qui lui permet dassu-mer de manire optimale la double fonction, statique et dynamique, indispensable lhomme pour voluer dans lenvironnement terrestre le rend toutefois vulnrable [17, 18].Traumatismes sportifs mais aussi microtrau-matismes fragilisent cette mosaque de vingt-huit os, unis par une trentaine darticulations, stabiliss par des ligaments et anims par des muscles extrinsques et intrinsques. Chacun de ces composants est susceptible dtre atteint.Sur le plan neurologique, il est innerv par les racines du plexus lombosacr, de L4 S2, il peut tre ainsi le lieu dexpression dune at-teinte radiculaire dorigine lombaire.Mais il peut aussi exprimer une affection cen-trale et, tout pied creux, notamment chez lenfant impose une exploration complte.Son rle de capteur dans le systme postural le conduit tre un marqueur prcoce de toute perturbation de lquilibre dont il peut en tre autant la cause quun lment de rattra-page dune origine haute, notamment visuelle.Mais un grand nombre daffections gn-rales, non seulement rhumatismales, mais aussi mtaboliques, endocriniennes peuvent sexprimer de manire lective au niveau du pied et en tre llment rvlateur inaugural.Ainsi la dmarche diagnostique se doit dtre minutieuse et surtout dtre rpte car, tout au long dune vie, un mme pied peut faire souffrir dans le cadre dune maladie de Sever, puis une tendinopathie dAchille, ensuite une radiculopathie lombaire, une crise de goutte ou encore une ischmie artrielle.La remise en question du diagnostic initial est une attitude prioritaire.Cest pour cela que ltablissement de lalgo-rithme diagnostique impose un balayage large qui, rptons-le, se doit dtre renouvel.Conduite tenir diagnostique devant une douleur du piedD. BonneauInstitut Suprieur de Thrapeutique Manuellewww.medecinemanuelle.frMdecine du sport et thrapies manuelles-( 52DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR DU PIEDLe pied est la pice terminale du membre in-frieur dont il partage linnervation [13].Les racines hautes du plexus lombaires prennent en charge la partie proximale du segment fmoral et la quatrime racine vient spuiser la partie mdiale et distale du seg-ment jambier. Seules la cinquime lombaire et la premire racine sacre participent linner-vation du pied et de la cheville. Une remarque est indispensable en ce qui concerne les autres racines sacres. La deuxime est asso-cie linnervation des muscles intrinsques. Elle est exceptionnellement lobjet dun conflit disco radiculaire, et en exprime lextrme gra-vit (queue-de-cheval) mais elle peut sint-grer dans une anomalie de la partie distale de la moelle pinire telle une mylo-mningo-cle ou un syndrome de la moelle attache et sexprimer par un pied creux douloureux.Le pied douloureux est une situation clinique frquente elle requiert un balayage des causes potentielles. Nous regroupons sous le vocable de douleur du pied lensemble des manifestations algiques qui touchent lextr-mit du membre infrieur en incluant naturel-lement la cheville [1].Ltiologie rachidienne :- Segmentaire, consquence dune irrita-tion radiculaire provenant dun dysfonc-tionnement du rachis lombaire et de la jonction lombosacre.- Globale, entrant dans le concept de syn-drome myo-fascial o se trouvent impli-qus les dysfonctionnements posturaux.Ltiologiearticulairepriphrique:- Les articulations du pied et de la cheville sont en cause. Elles sont soumises aux contraintes que gnre la situation au contact direct du sol, tant dans la vie quo-tidienne quen pratique sportive.Ltiologieviscrale:- En smiologie, les douleurs viscrales projetes en regard du pied ne sont pas classiquement enseignes. La rflexoth-rapie plantaire demeure anecdotique mais est intressante connatre pour tre en mesure de balayer de manire exhaustive le champ des possibilits. Mais au-del de cette approche, il nous parat plus utile pour le praticien dtudier les modalits dexpression au niveau du pied des affections gnrales dorigine rhumatologique, neurologique, mtabo-lique ou dermatologique.Fig.1:Algorithmediagnostiqueenmdecinemanuelleabdomino-pelviensConduite tenir diagnostique devant une douleur du pied53 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.Etiologie rachidienneLtiologie rachidienne segmentaire [1, 15, 16]Il faut se garder de toute recette premptoire rattachant une pathologie un niveau prcis rachidien. Lexamen clinique de la totalit de lappareil locomoteur est indispensable pour porter un diagnostic positif.Affirmer cette tiologie repose sur lexa-men clinique la recherche de deux as-pects cliniques :- lexpression radiculaire : le syndrome cellu-lo-tno-priosto-myalgique vertbral de Robert Maigne en rapport avec lirritation du nerf spinal de ltage rachidien en dys-fonction ; - lexpression rachidienne:. globale par ltablissement de ltoile de Maigne et Lesage,. analytique par la mise en vidence du drangement douloureux intervertbral mineur (DDIM).La recherche du syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaireIl traduit lirritation du segment intervertbral et sexprime de manire projete dans les territoires dinnervation des racines lom-baires concernes. En effet, il ne sagit pas dune douleur rapporte car la racine ner-veuse nest pas directement lse.Le mode dexpression est lexacerbation de la sensibilit dans le dermatome, le myotome et le sclrotome do le terme de syndrome cel-lulo-tno-priosto-myalgique vertbral seg-mentaire de Robert Maigne (SCTMVS) :La cellulalgie est lhypersensibilit cuta-ne, comparativement au ct oppos, lors de la ralisation de la manuvre du pal-per-rouler (fig.2),Ladouleurpriosteestelleaussiunehy-peresthsie la pression du prioste dans le territoire du nerf spinal dont la racine est irrite en regard du segment intervertbral,Lecordonmyalgiqueestlexpressiondecephnomne irritatif au sein du muscle du myotome concern, Ilenestdemmedelatnalgie.Ce syndrome irritatif doit tre distingu du syndrome dficitaire radiculaire, situation que lon rencontre dans le cadre dune pathologie plus grave telle une discopathie herniaire avec conflit.Sur le plan propdeutique, classiquement latteinte dun nerf spinal en regard dun seg-ment mobile rachidien peut tre identifie par des signes dirritation sur la branche ven-trale et dorsale (fig. 3) et surtout la positivit des manuvres diagnostiques de recherche dun DDIM correspondant mtamriquement. Fig.3:LenerfspinaletsesbranchesventraleetdorsaleFig.2:PalperroulerdeuxmainsMdecine du sport et thrapies manuelles-( 54Cette conduite tenir permet de diffrencier latteinte radiculaire dune atteinte tronculaire dans le cadre dun syndrome canalaire ou dune compression externe.Linnervation radicuLaire podaLe (fig. 4)Latteinte Lombaire L5 (fig. 5)Lirritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacr, sexprime au niveau proximal sur la face latrale de la hanche sur le mode myalgique en regard du moyen fes-sier. Lirritation de la branche dorsale se ma-nifeste par la cellulalgie para-pineuse L5 et en profondeur sur les muscles spinaux. Lirra-diation la face latrale du mollet se prolon-geant lhallux est propdeutique.Fig.4:Innervationradiculaire,vuedorsalegaucheetplantairedroiteL4 : quatrime racine lombaireL5 : cinquime racine lombaireS1 : premire racine sacreFig.5:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSL5Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied55 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.Latteinte lombosacre S1 (fig. 6)Lirritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacr, sexprime au niveau proximal sur la face postrieure de la hanche (plus prcisment la fesse) sur le mode myal-gique en regard du grand fessier. Le piriforme est innerv par L5 et S1. Lirritation de la branche dorsale se manifeste par la cellulal-gie para-pineuse S1.Lirradiation est avant tout postrieure jusqu la plante et se prolonge par la face plantaire aux derniers orteils.Latteinte des racines sacresDevant un pied creux douloureux, il est obli-gatoire de rechercher une atteinte des racines de la queue-de-cheval car il sagit dune ur-gence thrapeutique chirurgicale de dcom-pression. Le mode dexpression mictionnel ou dfcatoire peut tre prcd par une banale hypo-esthsie prinale quil faut rechercher (fig. 7).Fig.6:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSS1Fig.7 : Innervationduprine (droite le territoireradiculaireetgauchelestronculaires):IH = iliohypogastriqueII = ilioinguinalGF = gnitofmoralMdecine du sport et thrapies manuelles-( 56Le canaL Lombaire troitIl doit tre systmatiquement voqu devant un pied douloureux se majorant la marche imposant larrt, associ des dysesthsies en position debout amliores en position assise ou penche en avant.La recherche du drangement intervertbral mineurEtape indispensable ltablissement dun diagnostic positif incriminant un dysfonction-nement segmentaire rachidien dans la ge-nse de la douleur spontane dont souffre le patient et lamne consulter.Les signes cardinaux sont :pressionaxialeduprocessuspineux,pressionlatraleduprocessuspineux, friction du massif zygapophysaire et desmuscles environnants,signedelaclef.La prcision de la technique impose que le patient se positionne perpendiculairement la table, pieds au sol et plan thoraco-abdomi-nal ventral reposant sur la table afin de crer une cyphose favorable lidentification des processus pineux saillants.Ltiologierachidienneposturaleglobale [19]La recherche dun syndrome myo-fascial (Travell et Simons)HistoriqueJanet G. Travell tait mdecin interniste, atta-ch au Prsident Kennedy la Maison Blanche. Elle a dcouvert des points sensibles au sein des muscles dont la pression pro-voque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies diffrentes.David G. Simons tait mdecin gnral de lUS Air Force et chef de service de Rduca-tion au sein de la Vtrans Administration. Il sest associ aux recherches de Travell.dfinitionLe syndrome myo-fascial regroupe non seu-lement des phnomnes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels.Ces douleurs et/ou phnomnes neurovg-tatifs sont dits projets ou rfrs, car situs distance du lieu dorigine du dysfonctionne-ment qui sige dans le muscle et son apon-vrose, le fascia.Lidentification du muscle responsable de ces symptmes est possible par la mise en vi-dence du binme douleur rfre - point gchette.La douLeur rfreLa douleur rfre est une douleur provenant dun point dtente mais ressentie dans une zone loigne, souvent totalement spare de son origine. Mais ils possdent en commun les mmes niveaux radiculaires dinnervation avec toutefois une relative diffusion voquant une participation neurovgtative compltant linnervation somatique.Elle est spcifique de son point dorigine.Elle concide rarement avec le territoire din-nervation complet dun nerf priphrique ou dun dermatome.Le point dtenteIl sagit dune zone dhyperexcitabilit dans un tissu qui, lorsquon lui applique une pres-sion suffisante, donne naissance une dou-leur rfre et parfois des phnomnes neurovgtatifs rfres.Ils se trouvent non seulement dans les muscles et les fascias, mais aussi au niveau ligamentaire, priosts, ou cutans.Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied57 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.Il peut tre actif :Il est toujours sensible et il limite lallonge-ment normal du muscle et sa pression rveille la douleur rfre.Il peut tre latent :Spontanment insensible, il devient doulou-reux la palpation.Larecherchedupointdtente :Reprage du muscle par une contraction iso-mtriquevaluation de son extensibilit passive, lhy-po-extensibilit du muscle tant particulire-ment vocatrice de ce syndrome.Palpation pulpaire distale et dplacement du doigt selon le grand axe du muscle.Mise en vidence de la bande palpable comme un cordon tendu au milieu de fibres musculaires dtendues.Au sein de cette bande on recherche le point de plus grande sensibilit qui est le point dtente.Si la palpation plat est la rgle, on peut aussi pour certains muscles, raliser une pal-pation par pincement, voire utiliser un outil fin permettant le crochetage.Lapplication dune pression suffisante sur le point dtente peut produire deux phnomnes :Lesursautdupatient,Une raction de secoussemusculaire lo-calise.En regard de la pice terminale du membre infrieur, le syndrome myofascial trouve son origine dans diffrents champs :En premier lieu celui de la morphologiegntique du pied. En effet, un pied plat ou un pied creux dtermine une rpartition diffrente des contraintes mcaniques sur larche mdiale ou latrale ce qui entrane une modification du compartiment des muscles qui assurent le maintien de la vote, savoir les courts abducteurs de lhallux en mdial et du cinquime orteil en latral.Ensuite, lenfermement prcoce du pied dans une chaussure provoque une baisse de lactivit proprioceptive des muscles in-trinsques, transfrant cette fonction aux extrinsques qui subissent ainsi des efforts pour lesquels ils ne sont pas conus tels le tibial postrieur et le long fibulaire dont les terminaisons plantaires sont communes.Postural dans le cadre dune ingalit delongueur des membres infrieurs ou de la compensation dune perturbation des cap-teurs cphaliques.Les principaux syndromes myofasciaux du piedIls font lobjet dun chapitre spcifique dans cet ouvrage.Etiologiearticulairepriphrique:lachevilleetlepiedMotif de consultation trs frquent, les dou-leurs du pied et de la cheville demandent une phase dinterrogatoire prliminaire complte [6, 7, 14]:Lesantcdentsmdicauxncessitentunegrande minutie et une persvrance car le patient ne fait pas souvent le lien entre sa douleur et une maladie gnrale,Lanaturedessportspratiqusdepuislen-fance, un randonneur ayant pu tre profes-seur de karat,Ladatedudbutdestroubles,sonhoraire,Lefacteurdclenchanttraumatiqueoumi-crotraumatique,Lesconditionsdesurvenue, Le rythme de la douleur oriente vers unetiologie mcanique telle labsence de dou-leur nocturne, le drouillage bref matinal ou la majoration leffort. Mais ce nest pas souvent aussi net, car une mauvaise position du pied dans le lit peut rveiller le patient en fin de nuit, en phase de sommeil lger.MaiscenestpaslimitatifMdecine du sport et thrapies manuelles-( 58Lexamen programm du pied impose m-thode et rigueur. Il est aussi important que lexamen dune vieille chaussure.Si la vision du pied sur un podoscope est riche denseignement elle nest hlas que statique, et seule la chaussure use garde les stigmates du fonctionnement dynamique.Examenstatiqueaupodoscope,enbipodalet en monopodal pour majorer un trouble statique, dynamique la marche de face et en arrire pour juger du droulement du pas, yeux ouverts puis ferms. Les examens vidoscopiques avec capteurs et plate-forme de force ne sont pas de pratique cou-rante en cabinet mais procurent des rensei-gnements tonnants. Ilsepoursuitparunexamenvisuelquinedoit pas oublier dcarter les orteils la recherche dune dermatophytie modifiant la marche.Lapalpationstatiquepuisdynamiquemet-tant en tension les ligaments, recherchant emptement priarticulaire ou tendineux. Chaque levier osseux doit tre mobilis en appliquant un doigt sur larticulation sollici-te pour en analyser la mobilit, rechercher des sensations tactiles et parfois audibles inhabituelles. La composante vasculaire tant veinolymphatique quartrielle seffec-tue en palpant les mollets et en analysant les pouls priphriques. Cette palpation se poursuit par le bilan de la sensibilit super-ficielle mais aussi profonde devant une dmarche instable locclusion des yeux. Une palpation profonde notamment permet daffiner le diagnostic notamment lors de lanalyse dune talalgie, la localisation m-diale, latrale ou centrale prcisant le dia-gnostic que limagerie confirmera.La ralisation dun testing isomtriquemusculaire, compltant la mise en vi-dence dune enthse douloureuse associe ltirement passif du muscle conduit poser le diagnostic de tendinopathie ou peut rvler un dficit rattacher une atteinte radiculaire, tronculaire ou centrale.Mais,laussi,cenestpaslimitatif,cestlabase du bilan.La pathologie abarticulaire du pied [4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 14]Par dfinition, la pathologie abarticulaire re-groupe les affections qui ne touchent pas les articulations mais tous les tissus qui sont au-tour. Ainsi, tendons et leurs tissus de glisse-ment, fascias et bourses conjonctives sont impliqus.Au vieillissement tissulaire se surajoutent les troubles statiques, les microtraumatismes, le terrain inflammatoire et les perturbations mtaboliques.La maLadie de mortonDouleur de la face plantaire de lavant-pied survenant la marche prolonge, elle est due la compression du nerf interdigital le plus souvent dans le troisime espace, la jonc-tion entre lme centrale du pied et les rayons latraux plus mobiles. Cette me centrale ri-gide est constitue par le deuxime et le troi-sime mtatarsien rigidifis par la double mortaise intercunenne et intermtatarsienne au niveau de larticulation tarsomtatarsienne de Lisfranc.La clinique prdomine sur limagerie.La douleur souvent aigu et paroxystique sige entre les ttes des mtatarsiens et dif-fuse vers les orteils. Elle survient par crises la marche, la station prolonge surtout avec des chaussures troites, mais aussi la nuit et la chaleur.Dans sa forme complte, la clinique est vo-catrice lorsque lon retrouve :- le signe de la sonnette, en appui direct la face plantaire entre les ttes, la douleur est parfois syncopale pouvant irradier vers les orteils,- la douleur lors de la mise en flexion dorsale de lorteil, vritable Lasgue de lorteil,Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied59 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.- la douleur provoque par la pression des ttes mtatarsiennes adjacentes ou de len-semble des orteils,- la mise en vidence dune hypoesthsie en feuilles de livre des faces latrales conti-gus des orteils.Avant denvisager la chirurgie, il est nces-saire dassurer la correction du trouble sta-tique, dadapter la chaussure et de raliser une infiltration.Tmoin de latteinte de ltage infrieur inter-capitomtatarsien, il doit tre distingu de latteinte de la partie suprieure, qui prdo-mine dans le deuxime espace mtatarsien. Ce syndrome douloureux du deuxime es-pace na pas le caractre paroxystique du prcdent, et nirradie pas, survenant la marche et diminuant au repos. On peut mettre en vidence un emptement de cette zone.Il exprime une atteinte des formations tno-synoviales de lespace intermtatarsien.La bursite de LHaLLux vaLgus ou de La face LatraLe du cinquime mtatarsienLe conflit avec la chaussure ne doit pas car-ter limplication dune affection mtabolique ou rhumatismale gnrale.La patHoLogie ssamodienneLa maladie de Renander touche surtout la femme sportive, avec souvent comme facteur prdisposant un pied creux interne.La douleur plantaire est volontiers intense dallure pseudo-goutteuse, parfois mme nocturne.Ce nest que tardivement que limagerie re-trouve une image de ncrose du ssamode.On se doit de la distinguer dune atteinte mi-crocristalline, ou dune localisation dun rhu-matisme inflammatoire chronique.Latteinte infectieuse est possible.Le syndrome du nerf fibuLaire superficieL (ex mus-cuLocutan)Il se traduit par une douleur sur la face dor-sale du pied et des orteils avec parfois des paresthsies.La prsence dun signe de Tinel la face dor-sale du tarse, qui peut dailleurs tre qualifi de bossu dans certains cas.Le conflit avec la chaussure est le plus sou-vent identifi par le patient.Les tendinopatHiesLe diagnostic positif requiert la prsence et la positivit de trois signes pathognomoniques :Ladouleurlapalpationdutendonoudeson enthse,Ladouleurltirementpassif,Ladouleurlacontractionisomtrique.On utilise habituellement les termes de tendi-nite et de tnosynovite, terme incluant la parti-cipation de la synoviale. Mais le prfixe ite, exprimant une composante inflammatoire majeure, est source de confusion en labsence de maladie rhumatismale spcifique do la prfrence actuelle du terme de tendinopathie.Leurs causes sont nombreuses.Eliminer lorigine inflammatoire ou mtabo-lique est une priorit, linfectieuse tant plus rare et entoure de signes spcifiques (rougeur, tumfaction et lvation de la temprature).Parfois rvlatrice dune affection plus gn-rale, elles apparaissent souvent dans un contexte connu de spondylarthropathie.Si la goutte est souvent envisage dans sa manifestation brutale et intense au chant du coq, une dyslipidmie autant que le diabte peut altrer la microcirculation locale et favo-riser lapparition dune altration tendineuse.La biologie est dune aide prcieuse associe lchographie conduisant un diagnostic positif prcoce et prcis.Mdecine du sport et thrapies manuelles-( 60En pratique de ville, latteinte microtrauma-tique et la complication dune trouble statique sont les plus frquentes. Le chaussage, no-tamment chez le sportif implique un examen attentionn, car source de technopathie sou-vent mconnue.Nous citerons les plus frquentes.A la face dorsaleLA crpitAnt de LA cheviLLeSitue la partie dorsale de la cheville, cette tendinopathie touche habituellement le tibial antrieur ou long extenseur de lhallux. Elle est caractrise par la douleur la pression et surtout par cette perception tactile, parfois audible de crpitation neigeuse.Frquente il y a quelques annes chez le militaire appel du contingent soumis un entranement inhabituel, on la rencontre ac-tuellement lors de la reprise du sport. Elle est en rapport avec le caractre rptitif du mouvement.LA tnosynovite stnosAnteElle peut se manifester par une gne la dor-siflexion et lextrme une pseudo-paralysie, avec un pied tombant.A la face latraleLa tnosynovite des fibulaires est dabord exsudative, elle peut ensuite voluer vers une stnose et surtout un syndrome fissuraire voire une rupture.A la sollicitation excessive sur un trouble sta-tique se surajoute laspect agressif du tuber-cule des fibulaires sous la mallole latrale au niveau du calcanum.Le long fibulaire est le plus souvent atteint.Le court fibulaire peut tre sollicit au niveau de sa fixation sur le processus stylode du cinquime mtatarsien, distinguer une frac-ture arrachement de cette dernire ou chez lenfant dune ostochondrose de croissance en regard de los de Vsale.A la face mdialeLe caractre neuropathique de la compres-sion du nerf tibial au niveau du canal tarsien doit tre distingu de la tnosynovite du muscle tibial postrieur. Mais ce syndrome canalaire peut tre une complication de cette tnosynovite.La chute du mdiopied et le valgus calcanen sont souvent en cause.La tumfaction sous et rtromallolaire est typique.A la face dorsaleLe complexe tripito-achillo-calcano-plan-taire est en cause.La localisation en regard du tendon calca-nen peut siger en regard de son corps (ten-dinopathie corporale) mais aussi de son in-sertion sur le calcanum (enthsopathie).Cette tendinopathie peut sassocier une bursite avec sa tumfaction douloureuse vocatrice.Lchographie permet daffiner le diagnostic qui est avant tout clinique, car la douleur rveil-le la palpation sassocie souvent, selon la dure dvolution, la perception de nodules.Elle pose un problme thrapeutique car la mise en dcharge est dlicate et les sollicita-tions mcaniques dans la vie courante sont permanentes.La surcharge mcanique chez le sportif au-tant quune technopathie tant en terme de rythme de lentranement que dun chaus-sage inadapt est la cause de cette affection.La recherche dun trouble mtabolique est primordiale.Le foyer dentaire est important rechercher mais il nest pas le facteur causal mais sim-plement un facteur associ qui abaisse le seuil de perception de la douleur.Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied61 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.Lestalalgies [4, 5, 6, 11, 14]Plus quun paragraphe, cest un livre qui est ncessaire pour voquer ce diagnostic.Nous avons prsent limportance du com-plexe tricipito-calcano-plantaire dans le cha-pitre consacr aux principes thrapeutiques.Nous en avons ici les consquences directes.Nous citerons simplement la talonnade, conscutive un choc le plus souvent brutal sur le talon lors dune rception au dcours dun saut. Lcrasement du capiton plan-taire est source de douleur et dimpotence fonctionnelle souvent trop longues pour un sportif.Il est facile dvoquer une rupture de lapo-nvrose plantaire lors dun effort sportif avec impacts et changements de direction comme le tennis, devant une talalgie et une douleur lective la face plantaire du calca-num, plutt mdiale. Clinique, chographie, voire rsonance magntique emportent le diagnostic.Plus complexes sont les douleurs chroniques, prdominant leffort, la station debout prolonge. La dcouverte dune pine os-seuse calcanenne ne doit pas stopper les investigations, car souvent ancienne, cette pine exprime souvent une adaptation de los et de lenthse des sollicitations mca-niques chroniques.Un examen fin doit prciser si cest lapon-vrose qui est en cause ou le muscle notam-ment labducteur de lhallux ou le court fl-chisseur des orteils. Si limagerie est importante notamment lchographie et lIRM, le bilan clinique est fondamental.Cette surcharge mcanique de la ferme du pied et de lentrait musculo-aponvrotique impose un dcryptage des facteurs tiolo-giques potentiels allant de lhypersollicitation, la technopathie en passant par des troubles mtaboliques se majorant leffort, sans ou-blier, tout simplement, le vieillissement de lorganisme (fig. 8).La solution thrapeutique est avant tout de corriger lappui plantaire et de rpartir har-monieusement les pressions par une orthse complte stabilisant le calcanum et soute-nant la vote. Lviction de lappui douloureux na quune valeur antalgique temporaire.Etirer le complexe tricipito-achillo-plantaire ainsi que le traitement manuel articulaire et musculaire sont les bases complmentaires du traitement orthtique.Les ondes de choc ont montr leur efficacit comme les infiltrations dans la sdation des douleurs locales.Mtatarsalgiesstatiques [4, 5, 6]Cest rellement un motif frquent de consul-tation. Le bilan diagnostic est vaste, relevant du spcialiste et nous recommandons au lec-teur de consulter les ouvrages publis chez le mme diteur sur la podologie.En effet, extrmement frquentes elles expri-ment une hyperpression localise ou globale de lappui antrieur. Lexamen est orient par la prsence de durillons sous capitaux.Larrire-pied est souvent responsable et nous lavons dj voque. Un valgus calca-nen surcharge le premier mtatarsien et un varus le cinquime rayon.On dcrit habituellement trois situations :Le syndrome dinsuffisance du premierrayon,Le syndrome dhyperpression du premierrayon,Lasurchargeglobaledelappuiantrieur.Fig.8:Lentraitmusculo-squelettiqueplantaireMdecine du sport et thrapies manuelles-( 62Les solutions en thrapeutique manuelle sont restreintes quand le trouble est install car seules les orthses ou la chirurgie peuvent corriger durablement le trouble.Comme toujours, il faut agir en avant en trai-tant prcocement tout trouble statique, en conseillant dviter le port permanent de chaussures dotes dune semelle amortis-sante paisse entranant une fonte du capiton plantaire.Lhalluxrigidus [4, 5, 6]Il faudra distinguer la douleur du premier rayon du prcdent avec celle de lhallux rigi-dus, caractrise par une arthrose volutive de la premire articulation mtatarsophalan-gienne entranant son enraidissement pr-coce, surchargeant linterphalangienne (dfor-mation en barquette) et larche latrale par le dport automatique du droul de la marche.Lhalluxvalgus [4, 5, 6]Monument de la podologie, nous ne pouvons tre que schmatique et renvoyer le lecteur aux innombrables articles et ouvrages qui lui sont consacrs.En premier lieu, sa dnomination nest pas juste, car la dviation tant en dehors on de-vrait parler dadductus par rapport laxe du pied, plutt que de valgus, ou dabductus par rapport laxe du corps. En outre, comme la scoliose on retrouve une torsion sur laxe.Il associe habituellement la dviation en de-hors et une pronation de lhallux une dvia-tion en dedans du mtatarsien qui est sou-vent plus court.Les dviations conjointes du mtatarse et de lorteil associes la rotation axiale im-pliquent les ssamodes qui se luxent. Ce qui a pour consquence dltre daggraver inexorablement la dformation. En effet, le corollaire de cette angulation est la modifica-tion de langle dattaque des muscles intrin-sques et extrinsques de lhallux.Lapparition de la pseudo-exostose et de la bursite complique laffection.Le bilan tiologique retrouve limplication du conflit avec la chaussure, mais cest surtout les prdispositions quil faut analyser, si pos-sible prcocement.Dabord la formule des orteils, le pied gyp-tien, premier orteil plus long, tant le plus vul-nrable alors que le pied grec est le deuxime plus long est protecteur.Il en est de mme pour la formule de mtatar-siens, avec un premier court.Un premier mtatarsien bref associ une articulation cunomtatarsienne oblique est dfavorable.On dcrit aussi les hallux valgus congnital, post-traumatique, inflammatoire ou neurolo-gique.La douleur est majore par le port de cer-taines chaussures.Limagerie notamment celle des ssamodes confirme le diagnostic essentiellement cli-nique et guide le chirurgien vers la meilleure solution technique.Lesfracturesdefatigue[4, 5, 6, 7, 14]Dcrite par Pauzat au dix-neuvime sicle chez les militaires, elle exprime la modifica-tion localise de la structure osseuse sans solution initiale de continuit touchant un os sain, fragilis par un surmenage mcanique inhabituel.La localisation est frquente au pied, en ma-jorit sur les mtatarsiens et le calcanum.Cliniquement la douleur est progressive rare-ment brutale calme par le repos associe une impotence fonctionnelle modre majo-re leffort.On peut retrouver une tumfaction localise avec un point douloureux exquis.La biologie est normale.Limagerie est classiquement en retard de si-gnificativit durant les premires semaines.Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied63 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.Puis on retrouve une ligne de condensation osseuse avec une apposition prioste le trait est rarement visible.Naturellement la scintigraphie emporte le diagnostic mais elle nest pas indispensable pour les mtatarsiens mais souvent nces-saire pour le calcanum o la prsence isole dun fin trait de condensation peut faire errer le diagnostic.Lesyndromedelaqueuedutalus[5]Frquente chez le footballeur dot dun tuber-cule postrolatral dvelopp.La douleur postrieure lhyperflexion plan-taire provoquant le conflit est typique.Cliniquement on peut majorer la douleur en demandant une contraction isomtrique du long flchisseur de lhallux.Un pseudo-trait de fracture ne doit pas car-ter le diagnostic dun os trigone.Lalgodystrophie [4, 5, 6, 7, 9, 10]Quelle soit dnomme dystrophie sympa-thique rflexe ou syndrome douloureux rgio-nal complexe, elle se caractrise par des modifications trophiques tissulaires en rap-port avec une hyperractivit du systme nerveux sympathique. Elle fait souvent suite traumatisme ou dune agression parfois mme modeste dans son intensit. La rac-tion ne lest pas, tout est exagre avec une diffusion rgionale de cette affection.Elle volue classiquement en deux phases et peut compliquer une banale entorse du liga-ment collatral latral de la talo-crurale.A la phase chaude, elle se manifeste par des douleurs vives, majores lappui, persistant la nuit provoquant mme le rveil. Le pied est gonfl, chaud et sa coloration est modifie, souvent rose ou rouge, hypersensible au toucher. Ces caractres inflammatoires cli-niques contrastent avec une normalit de la biologie, tant au niveau de la CRP que de la vitesse de sdimentation. De normale la phase initiale, limagerie met progressive-ment en vidence la classique ostoporose mouchete. Cest la scintigraphie qui emporte le diagnostic montrant une hyperfixation in-tense aux trois temps. La ralisation dune IRM met en vidence ldme osseux.Lors de la phase froide, le tableau est tout autre, le pied est froid et les troubles vasomo-teurs saccompagnent dun enraidissement articulaire, lostoporose est patente la ra-diographie. La scintigraphie voit se transfor-mer lhyper en hypofixation.Lvolution est classiquement favorable mais lente. Mais des squelles sont possibles, avant tout lenraidissement, qui samende nanmoins souvent avec le temps.Le plus souvent cette algodystrophie est primitive survenant classiquement plus vo-lontiers sur un terrain anxieux. Mais il ne faut pas ngliger de rechercher un trouble mtabolique.Son traitement est dlicat et les bains dcos-sais conservent leur intrt alors que de nombreux traitements ont t essays puis abandonns.La dcharge en phase prcoce est une priorit.Lentorsedelatalocrurale [6, 14]Objet dun chapitre, nous serons bref.Il est ais de porter le diagnostic dentorse de la cheville et dappliquer les critres dOttawa qualifiant le stade de gravit dont dcoule la conduite tenir thrapeutique.Mais distance de laccident, une douleur sous mallolaire survenant lors de la reprise de leffort en terrain irrgulier, ne doit pas garer le diagnostic. Et ce, surtout si la pal-pation on retrouve une douleur latrale. Lal-gie en regard du sinus du tarse exprime une atteinte du ligament osseux initialement pas-se inaperue.Mdecine du sport et thrapies manuelles-( 64Un bilan prcis se doit dtre effectu pour djouer certains piges.Le premier est latteinte du faisceau moyen du ligament collatral latral, qui impose une im-mobilisation complte de la cheville, le second est latteinte des ligaments tibio-fibulaires pouvant conduire une syndesmodse, et le dernier est une fracture associe du cubode.Tout hmatome plantaire dans une entorse impose un bilan tomodensitomtrique pour liminer cette dernire.Lessyndromescanalaires [4, 10, 13]Ils font eux aussi lobjet dun chapitre part o ils seront dtaills.Nous ne citerons que celui du canal tarsien pour rappeler les critres habituels.Le nerf tibial postrieur est bien encadr par le retinaculum des flchisseurs et le calca-num, il jouxte le long flchisseur et le court abducteur de lhallux. Si les dysesthsies dans le territoire des nerfs plantaires t-moignent du mode dexpression le plus fr-quent, ce syndrome peut aussi tre impliqu dans certaines talalgies.Lepieddelenfant[8]Dcrit par Alain Dimeglio dans un autre cha-pitre, il ne justifie quun simple rappel dans ce paragraphe.La croissance prcoce du pied de lenfant donne au pied et sa maquette cartilagi-neuse une relative fragilit aux sollicitations mcaniques excessives, non seulement dans un contexte sportif mais aussi par le seul mode de vie tonique de lenfant.Les douleurs de croissance que lon rattache aux ostochondroses de croissance sont des signaux dalarme qui ne doivent pas tre sup-prims par des antalgiques ou anti-inflamma-toires. En effet, cette attitude thrapeutique peut conduire ladolescent, du fait de cette anesthsie, une majoration des contraintes (absence de limitation de lactivit physique) et un risque darrachement apophysaire.Mais cet antagonisme entre force mcanique et croissance cartilagineuse peut tre le r-sultat dune anomalie de fonctionnement de larticulation, inn ou acquis, qui peut tre traite par des techniques de thrapeutique manuelle ou par le port dorthses.La maLadie de SeverTouchant le noyau dossification secondaire du calcanum, il traduit une surcharge m-canique par conflit entre le complexe tricipi-tal et le cartilage de croissance, sige de microfracture.Le traitement est peu diffrent de celui de la tendinopathie dAchille, et sintgre dans un excdent de contraintes mcaniques du sys-tme tricipito-achillo-calcano-plantaire.Il faut garder en mmoire lventuelle correc-tion dune ingalit de longueur des membres infrieurs (ILMI).La maLadie de KhLer-mouchetAtteinte de los naviculaire ou scaphode tar-sien, elle est souvent associe un valgus calcanen. Son traitement partage des points communs avec la tendinopathie du tibial pos-trieur, qui en outre est le principal diagnostic diffrentiel, en thorie du moins car les tendi-nopathies sont exceptionnelles chez lenfant, en dehors de tout trouble mtabolique ou rhu-matismal. Elle doit tre distingue de los ti-bial accessoire.Fig.9:OstochondrosesdelenfantConduite tenir diagnostique devant une douleur du pied65 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.La maLadie de freibergOstochondrose localise en regard de la tte du deuxime mtatarsien, elle est souvent associe une formule mtatarsienne grecque.La maLadie de rnanderLes ssamodes de M1 sont en cause.nouS ne feronS que citer car beaucoup pLuS rareS : La maLadie de ThiemannPlus anecdotique, elle touche la phalange.La maLadie de BuschkeElle concerne les cuniformes.La maLadie diseLinA distinguer de los de Vesale, elle touche le processus stylode du cinquime mtatarsien.La maLadie de diazEt pour terminer la liste, cette affection concerne le talus. De mme, la prsence dun os trigone peut tre retrouve.En dehors des ostochondroses, devant tout pied creux, la recherche dune maladie neu-rologique est le pralable indispensable tout traitement quil soit manuel ou orthtique.En ce qui concerne le pied plat douloureux, il doit faire rechercher une synostose des os du tarse. Souvent cartilagineuses, elles im-posent une imagerie adapte pour laffir-mer. De diagnostic difficile, tomodensitom-trie et rsonance magntique sont souvent complmentaires.LaruptureduchefmdialdugastrocnmienElle ne doit pas tre confondue avec une rup-ture dun kyste poplit ou dune maladie thromboembolique veineuse. Frquente au tennis ou la danse, il peut survenir plus com-munment lors dune acclration brutale pour prendre un bus qui sloigne ou rattraper un ballon projet dans la rue par un enfant.Cet accident se manifeste par une douleur brutale souvent syncopale comme un coup de fouet sur le mollet et par une impotence fonc-tionnelle immdiate.Lexamen clinique retrouve la douleur locale, prcocement une encoche qui est rapidement remplace par un lemptement. Lecchy-mose est souvent diffre de quelques jours.Lchographie apporte la confirmation.ETIOLOGIE VISCRALE : LES MANIFESTATIONS PODALES DES AFFECTIONS GNRALES [2, 4, 7, 10, 14]Lepiedrhumatologique:lesrhumatismesinflammatoireschroniquesTraits dans ses journes par Patrick Aboukrat, nous ne les aborderons, quen les citant, les deux piliers de cette discipline que sont les spondylarthopathies et la polyarthrite rhumatodes.De principe, une douleur articulaire de type inflammatoire se dfinit par le caractre per-manent de la douleur nocturne et diurne par-fois insomniante avec un rveil en deuxime moiti de nuit, une prdominance matinale, un enraidissement articulaire imposant un drouillage matinal dune dure suprieure trente minutes.Lexamen retrouve les quatre signes cardi-naux pathognomoniques que sont la rougeur, la douleur, la tumfaction et la chaleur. Sou-vent des signes gnraux sont associs telles laugmentation modre de la temprature (fbricule), la fatigue et la perte de poids.On voquera une polyarthrite rhumatode de-vant une douleur articulaire du pied avec un gonflement et une pression de larticulation douloureuse. Touchant la membrane syno-viale cette affection dbute frquemment par des douleurs des extrmits notamment les mains et les pieds.Mdecine du sport et thrapies manuelles-( 66Mais chez lenfant un rhumatisme inflamma-toire peut ne se manifester que par une mono arthrite.Il serait exagr de ne restreindre les locali-sations des spondylarthropathies quen re-gard des tendons et des bourses sreuses. Si latteinte du talon par une enthsite calca-nenne est vocatrice, ce type de rhuma-tisme peut aussi toucher les articulations no-tamment en regard de lavant-pied et lorteil en saucisse de Bauer en est un exemple.Pelvispondylite, rhumatisme psoriasique font partie de ce groupe daffections, mais ne sont pas les seuls.La nature inflammatoire de la douleur doit amener adresser le patient au rhumato-logue qui posera le diagnostic et proposera au patient le traitement optimal, qui a bnfi-ci ces dernires annes des progrs colos-saux de la thrapie gnique.Une fois la prise en charge spcialise effec-tue, le patient peut tre trait en thrapie manuelle dans les manifestations mca-niques qui peuvent cohabiter.LepieddermatologiqueSi longle incarn ne pose pas de problme diagnostique, son traitement impose beau-coup de rigueur pour viter les rcidives.Chez le sportif, il faudra se mfier dun ongle noir qui persiste. Cette mlanonychie ne doit pas tre rattache un hmatome ancien qui aurait color longle.Lhmatome migre avec la croissance de longle. Le diagnostic de mlanome doit tre voqu.Les onychomycoses imposent une analyse mycologique pour faire le point entre derma-tophyte, levure ou champignon contaminant comme laspergillus.LepiedtumoralParmi les tumeurs dveloppes aux dpens de los ou du cartilage, nous citerons los-tome ostode se manifeste classiquement par des douleurs nocturnes, typiquement cal-me par laspirine, le plus souvent chez le sujet jeune. Limagerie et la scintigraphie ap-portent des informations prcises lorsque lon retrouve le nidus au sein dune zone dosto-condensation avec une importante raction priosteLepiedneurologiqueAprs avoir limin une tiologie radiculaire ou tronculaire, lexamen neurologique com-plet est la pierre angulaire du diagnostic, car non seulement local, face un pied creux, il est rgional, analysant la sensibilit, la motri-cit les rflexes ostotendineux mais aussi la trophicit, et bien sr gnral en observant la station debout, la marche ou lexistence de mouvements anormaux.Devant un pied spastique douloureux, la re-cherche dune pine irritative est fondamen-tale, autant sur le pied comme une hyperk-ratose ou une dermatophytose que dans la chaussure (couture ou contrefort rigide).Chez lhmiplgique, la rpercussion de la paralysie et de la spasticit secondaire sur la marche entrane une surcharge du cinquime rayon, mais aussi des tendinopathies du tibial postrieur ou du triceps.La griffe tonique des orteils autant que lex-tension de lhallux est trs invalidante moti-vant le recours la toxine botulique, voire la neurochirurgie.LepiedmtaboliqueDevant toute tendinopathie, un bilan mtabo-lique permet dliminer une dyslipidmie, surtout chez lenfant.Le diabte compliqu sexprime rarement de manire brutale et douloureuse. Les neuropa-thies, ainsi que les microangiopathies, sources des maux perforants plantaires, sont rarement Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied67 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.rvlatrices de la maladie dans le domaine des affections musculosquelettiques.En outre, ces maux perforants plantaires quils soient dorigine mtabolique ou neuro-logique se caractrisent par leur indolence.Bien sr la goutte est le diagnostic propdeu-tique de ce chapitre.Lhyperuricmie est responsable de la forma-tion de dpt de cristaux notamment en re-gard de la mtarsophalangienne de lhallux.La crise douloureuse est typique survenant en fin de nuit au chant du coq, brutale, intense associant gonflement et rougeur.Le contexte et la clinique sont suffisants pour le diagnostic.Le traitement immdiat bas sur la colchicine et les anti-inflammatoires, se doit dtre com-plt par des mesures hyginodittiques et un traitement de fond hypo-uricmiant pour prvenir les complications articulaires mais surtout rnales.LepiedvasculaireDevant un pied dmateux douloureux avec une pression du triceps douloureuse au sortir dune immobilisation dans le cadre dun trau-matisme du pied ou de la cheville, un bilan cho-Doppler sera indispensable pour limi-ner une maladie thromboembolique veineuse.Chez un patient ou une patiente ge qui si-gnale une douleur la marche, cdant au repos, la palpation des pouls, complte dun bilan Doppler, permettra dliminer une is-chmie dorigine artrielle et en cas de nga-tivit conduira raliser un bilan dimagerie la recherche dune troitesse canalaire lombaire.Le syndrome de Raynaud survenant dans un contexte particulier (dclenchement par le froid) est de diagnostic plus ais dautant quil sassocie une atteinte des autres extrmits.Le pied douloureux dorigine lymphatique est rarement de rvlation brutale.RFLEXOTHRAPIE PLANTAIRE [2, 3, 12]Nous rajoutons ce chapitre, sujet potentiel de discussions animes, dans un but de connais-sance pour le praticien de sant qui se trouve actuellement confront ce que lon d-nomme nomadisme mdical.Les patients recherchent naturellement une solution leurs maux que parfois la mdecine conventionnelle en peut rsoudre.Et les mdias se font les promoteurs de toutes les pratiques non conventionnelles.Alors que font-ils ?RappelsanatomiquesLa projection cutane dune douleur viscrale fait partie de la base de la smiologie. Le phnomne neurologique de convergence spatiale est la source de cette manifestation.Le support neurologique est le mtamre, ensemble des structures anatomiques d-pendant dun segment de moelle dfinie par lmergence des racines ventrales et dorsales dun nerf spinal droit et gauche:soitleterritoirecutan,ledermatome, leterritoiremusculaire,lemyotome, leterritoireostoarticulaire,lesclrotome, leterritoirevasculaire,langiotome, leterritoireviscral,leviscrotome.Devant une douleur lombo-pelvi-abdominale voquer une origine digestive, une tiologie urinaire ou encore gnitale, (prostatique chez lhomme ou utro-ovarienne chez la femme) est une dmarche vidente en mdecine.Il nen est pas de mme au niveau du pied !Ce qui est moins classique est lassociation dune pathologie viscrale infraliminaire qui par le biais du jeu des convergences neuro-nales et de lintrication du systme neurov-gtatif et de celui de la vie de relation, se manifestera sur un mode a priori locomoteur et non viscral.Mdecine du sport et thrapies manuelles-( 68En effet, si linnervation somatique est classi-quement mtamrique, malgr la disposition plexuelle en regard des membres, llment de rfrence tant le nerf spinal, il nen est pas de mme de linnervation viscrale.Les organes reoivent un contingent nerveux affrent et effrent qui sintgre dans une or-ganisation mtamrique et transmtamrique :- les centres parasympathiques existent aux deux extrmits du nvraxe (tronc crbral et colonne intermdioventrale sacre),- le sympathique se localise dans le tractus intermdio-atralis au niveau de la moelle de C8 L2.Le pied est considr comme un des micro-systmes de lorganisme qui, linstar de loreille (auriculothrapie), reprsente le corps selon le principe de la somatotopie propre aux rflexothrapies.La rflexothrapie podale est un moyen th-rapeutique manuel qui est cens soulager distance des zones qui sont trop doulou-reuses traiter localement.La totalit du corps tant reproduite, on peut donc avoir une action thrapeutique non seu-lement dans le domaine osto-articulaire mais aussi viscral et endocrinien en mas-sant les zones rflexes du pied.Dans notre pratique, nous avons t confron-ts des douleurs plantaires du talon ratta-ches la fameuse pine calcanenne, et qui taient contemporaines dune pathologie pel-vienne, tels que prostatite, pousse hmorro-daire, cystite ou mtrite. Cette talalgie ayant disparu en mme temps que la gurison de linfection ou inflammation pelvienne, alors que lpine persistait, dautant quelle existait auparavant sans douleur.Cette situation nous ayant interpel, il nous a paru utile den prsenter les concepts.Nous prsentons dans les paragraphes qui suivent les fondements de cette technique telle que ses concepteurs lenseignent.LeszonesLa systmatisation de la reprsentation en zones est le fruit du travail de Fitzgerald et Ingham, qui ont dcrit les lignes de division du pied en rapport avec chaque partie du corps.Chaque pied correspond la moiti homola-trale du corps.Dix zones stendent sur toute la longueur du corps, dlimites par des lignes longitu-dinales tendues du sommet du crne lextrmit des orteils. Lhallux prsente la particularit de contenir les cinq zones de la tte.LeslignesderepresLa ligne mtatarsophalangienne correspond la ceinture scapulaire.La ligne tarsomtatarsienne correspond au diaphragme.La ligne transtarsienne correspond au diaphragme pelvien.Fig.10:LemtamreX = nerf vagueV = viscreLV = chane ganglionnaire sympathique latrovertbralePV = ganglion ou plexus prviscralRCB = rameau communicant blancRCG = Rameau communicant grisConduite tenir diagnostique devant une douleur du pied69 )- Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.LazonemusculosquelettiqueLa colonne vertbrale se projette le long de larche longitudinale mdiale du pied :- le rachis cervical : face mdiale de P1 de lhallux,- le rachis thoracique : face mdiale du pre-mier mtatarsien,- le rachis lombaire : face mdiale du premier cuniforme la moiti de los naviculaire,- le sacrum : face mdiale de la moiti de los naviculaire, le talus et le calcanum,- le coccyx : face mdiale de lextrmit dis-tale du calcanum.La ceinture scapulaire se projette pour la sternoclaviculaire au niveau de la premire et de la glnohumrale au niveau de la cin-quime mtatarsophalangienne.Le bras, le poignet, lavant-bras sur le cin-quime mtatarsien.Le coude sur la base du cinquime mtatarsien.La cage thoracique face dorsale du pied dans les espaces intermtatarsiens.La coxo-fmorale sous la mallole latrale.Le genou la face postrieure de la fibula quatre travers de doigt de la mallole latrale.La symphyse pubienne sous la mallole mdiale.LatechniqueLa technique de base est la reptation du pouce qui consiste en un dplacement, qui se veut linaire, du bord radial de la phalange distale grce un mouvement de flexion-ex-tension de lIP, aprs avoir saisi de la main controlatrale les orteils et les avoir position-ns en flexion dorsale.LedroulementdelasanceLa sance dbute par un effleurage gnral du pied et lquivalent dun traitement ma-nuel global du pied dans un but de relaxation que lon peut complter par un massage de la zone du diaphragme et du plexus solaire.Le toucher nest pas seulement thrapeu-tique mais aussi diagnostique ou du moins orientateur lors de la mise en vidence den-droits plus sensibles ou plus rsistants en rapport avec une dysfonction de lorgane ou de la partie squelettique projete.Pour la colonne vertbrale, on dbute par le talon et lon remonte vers lhallux, puis lon change de main pour repasser sur la zone en sens inverse, en insistant sur les points sen-sibles par un travail transversal.QuelquesexemplesLecoupdulapin: Aprs un traitement de la zone cervicale, on effectue des pressions glisses bi-digi-tales dans le premier espace intermtatar-sien, et sur les deux pieds.Lapri-arthritedelpaule: Idem au prcdent mais en regard du qua-trime espace.Lescervico-scapulalgiesdetension: Travail de lhallux et de la zone rflexe du diaphragme par des mouvements trans-versaux rythms sur la respiration du patient.Mdecine du sport et thrapies manuelles-( 70CONCLUSIONLattitude devant une douleur du pied savre, au dcours de cette prsentation, comme une enqute policire difficile o doivent tre ana-lyses toutes les informations rsultant de lcoute, linterrogatoire, lobservation, la confrontation, lexamen des pices convic-tions,lesfilaturesCe nest qu partir de cette tape que peut se mettre en place le choix thrapeutique.Les thrapies manuelles ne sont quune des possibilits de prise en charge du patient. Elles sont complmentaires de la dmarche conven-tionnelle o toute lquipe sa place, quil soit mdecin, kinsithrapeute ou podologue.Cest le gage du meilleur rsultat pour le patient.Fig. 11 : Projection plantaire de linnervation desorganes(daprsJ.Bossy)BIBLIOGRAPHIES[1] BONNEAU D. Une approche diagnostique et thrapeu-tique en Mdecine Manuelle. Revue de Mdecine Vert-brale & des articulations priphriques, 2004 : 12.[2] BOSSY J. Base neurobiologique des rflexothrapies et de lacupuncture, Masson, Paris, 1983.[3] BYERS DWIGHT C. Meilleure sant par la rflexologie des pieds. MthodeOriginaleIngham,Inghampublishinginc.,St-Petersbourg,Florida(USA),1988.[4] CLAUSTRE J, SIMON L. Le pied en pratique rhumato-logique, pathologie articulaire. Masson, Paris, 1983.[5] CLAUSTRE J, BNZIS C, SIMON L. Le pied en pra-tique sportive. Masson, Paris, 1984.[6] DANOWSKI R, CHANUSSOT JC. Traumatologie du sport. Paris:AbrgsMasson,1995.[7] DELAGOUTTE JP, BONNEL F. Le pied, pathologie et techniques chirurgicales. 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