Conduite à tenir devant une morsure de serpent - . Larreche... · 1 Conduite à tenir devant une morsure…

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1 Conduite tenir devant une morsure de serpent DIU Mdecine tropicale Sant internationale Facult de Mdecine de Paris 7 28 mars 2014 Sbastien LARRCH Service de Biologie Mdicale Hpital dInstruction des Armes Percy 2 ePilly TROP 2012 3 Williams D et al. The Global Snake Bite Initiative : an antidote for snake bite. Lancet. 2010 4 Rabies and envenomings, a neglected public health issue. OMS, 2007. http://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdf + Insuffisance rnale chronique, squelles AVC, etc. http://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdfhttp://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdfTrois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes 5 Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes 6 7 Appareil venimeux : les crochets Daprs JC Rage, In Serpents , Artmis, Paris, 2001 8 Morsure de serpent venimeux = injection hypodermique Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes 9 10 Les venins Scrtions dune glande venimeuse Plusieurs centaines de protines diffrentes Seules quelques unes sont toxiques et induisent des troubles cliniques Composition du venin varie en fonction de lespce, voire de la sous-espce de lorigine gographique du spcimen Un antivenin pour une population donne Enzymes Viprids PM lev (50 000 130 000 Dalton) Activit pro ou anti coagulante, ncrosante Toxicit temps-dpendante Inhibition par SAV quelque soit le dlai Toxines Elapids PM faible (< 30 000 Dalton) Activit neuro +++, cardiaque, rnal, ncrosante Toxicit dose-dpendante Inhibition par SAV ssi injection prcoce 11 Chippaux JP. Venins de serpent et envenimations. IRD Editions 2002 12 Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes 13 14 Nombre annuel de morsures de serpent pour 100 000 habitants dans le monde Daprs Chippaux JP. Bull WHO. 1998 15 Les Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC) Source : BSPP Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes Sur 3 000 espces 600 venimeuses Environ 30 dangereuses pour lHomme 16 17 Envenimations ophidiennes 2 grands syndromes syndrome viprin syndrome cobraque En pratique, des tableaux polymorphes 18 1. Syndrome viprin Troubles de lhmostase & Syndrome local : douleur, dme, ncrose Principaux responsables : les viprids 19 Afrique Echis pyramidum Bitis gabonica Cerastes cerastes 20 Asie Echis carinatus Daboia russelii Trimeresurus albolabris 21 Amrique Centrale et du Sud Bothrops jararaca Bothrops atrox Crotalus durissus terrificus Lachesis muta 22 Amrique du Nord Crotalus viridis Sistrurus miliarus Agkistrodon piscivorus A. contortrix Crotalus viridis 23 Europe Macrovipera lebetina Vipera aspis Vipera berus 24 Syndrome local 1- Douleur 2- dme Marc Puidupin 25 3- Phlyctnes 4- Ncrose 26 Exodigestion (Bitis) Le problme des squelles Administrer lantivenin VITE ! Chirurgie = expectative arme 27 1- Action locale des enzymes du venin 2- Anoxie tissulaire par troubles de lhmostase locaux Baisse des capacits dlimination du venin 3- Surinfection bactrienne 4- Iatrognie 28 Syndrome hmorragique 1re cause de dcs li aux morsures de serpents dans le monde Saignements multiples Choc hmorragique, hmorragie mninge, AVC Signes biologiques prcoces Effondrement TP et fibrinogne Allongement TCA Thrombopnie et anmie inconstantes Marc Puidupin 29 Fibrinogne E. pyramidum - volution spontane. 4 patients (Mion et coll, 1997) 01230 5 10jours g/L 30 Et en labsence de laboratoire... Temps de coagulation sur tube sec 5 ml de sang sont prlevs sur un tube sec tube laiss en place 20 minutes sur une paillasse stable un caillot normal doit se former en moins de 15 minutes et rester stable (lors de lagitation du tube) si le temps de coagulation dpasse 20 minutes, la poursuite de limmunothrapie est licite Chippaux JP et al. Bull Soc Pathol Exot 1999; 92 : 109-13. 31 Toutes les tapes de lhmostase sont touches 32 PLAQUETTES BRECHE VASCULAIRE VASOCONSTRICTION locale COAGULATION PLASMATIQUE FIBRINOLYSE Hmorragines Dsintgrines Lectines de type C Agrgoserpentine Activateurs F. V et F. X Phospholipases A2 Inhibiteur F. X Inhibiteur F. IX Activateur de la protine C Enzymes fibrinolytiques Enzymes thrombiniques Activateur de Prothrombine Activateur du plasminogne Les morsures de serpents ne provoquent pas de CIVD 33 Coagulation intra-vasculaire dissmine (CIVD) -TP bas - Fibrinogne effondr - D-dimres levs -Expression anormale de FT -Excs de thrombine -Thrombopnie systmatique Coagulopathie de consommation induite par le venin (CCIV) Non initie par FT - FVIIa Fibrinognolyse primitive -D-dimres normaux -Plaquettes normales Microangiopathie thrombotique Complications thrombotiques Beaucoup plus rares que les saignements Thromboses artrielles des gros troncs ++ Infarctus viscraux 34 Bothrops lanceolatus Cerastes sp Daboia russelli 35 2. Syndrome cobraque Atteinte neurotoxique aboutissant une paralysie respiratoire Principaux responsables : les lapids 36 Cobras Naja naja Ophiophagus hannah Asie et Afrique 37 Bungarus bongares, kraits Bungarus fasciatus Asie 38 Serpents corail Micrurus, Micruroides, Calliophis, Maticora Micrurus fulvius (USA) Calliophis bivirgatus C. macclellan Asie 39 Au dbut Douleur modre voire inexistante Peu de signes locaux Attention ! 40 41 41 Syndrome cobraque 1- Paresthsies fasciculations 2- Atteinte des paires crniennes (ptsis bilatral +++) 3- Paralysie descendante avec arflexie 4- Paralysie diaphragme Dfaillance respi volution rapide : fatal en 1/2 10 heures Fixation rapide et irrversible des toxines 42 Les mambas Syndrome muscarinique prcdant le syndrome cobraque Hypersialorrhe, sudation, diarrhe Myosis, photophobie, troubles de laccommodation Bronchospasme, vomissements Dendroaspis viridis 43 Neurotoxines -neurotoxine dendrotoxine dendrotoxine fasciculine -neurotoxine somnolence -neurotoxine 44 Certaines envenimations par lapids peuvent engendrer une ncrose sche morsure de Naja 45 Cobras cracheurs Hemachatus haemachatus Naja nigricollis Naja mossambica Conjonctivite, kratite, Ccit transitoire 46 3. Autres syndromes Atteinte hmodynamique = hypotension artrielle, voire collapsus Hypovolmie fuite capillaire massive hmorragie Atteinte cardiaque Cardiotoxines (N. nigricollis) Sarafotoxines (Atractaspis) Vasoplgie IEC (Crotalus, Bothrops) kinines raction anaphylactique malaise vagal 47 48 Dshydratation tat de choc Rhabdomyolyse SHU Toxicit directe du venin DEFAILLANCE RENALE Parfois retarde Bitis arietans Pseudonaja textilis Bandelette urinaire Cratinine, ure, iono 49 49 Syndrome cardiotoxique Atractaspis sp. Afrique et Emirats Arabes Crochet latral et indpendant Sarafotoxines (vaso-constriction) Insuffisance coronarienne, HTA, troubles rythmiques 50 50 Serpents marins Ocan indien et pacifique Myotoxicit ++ (PLA2) Rhabdomyolyse (myalgies, CPK ++) Myoglobinurie -> IRA -> hyperK+ Neurotoxicit Laticauda colubrina Pelamis platurus 51 Elapids australiens Syndrome cobraque ET troubles de lhmostase Oxyuranus scutellatus (Tapan) Acanthophis antarticus Pseudonaja textilis Notechis scutatus 52 52 Colubrids venimeux Dispholidus typus, Boomslang - venin hmatotoxique : hmorragines, enzymes thrombiniques et activateur de prothrombine - syndrome hmorragique (idem Echis) - ncrose modre, paresthsies - cphales occipitales, convulsions, dtresse respiratoire Thelotornis kirtlandii Afrique Au total, un large panel clinico-biologique 53 Examen clinique systmatique + Bilan paraclinique NFS, hmostase, rein, CPK, troponine, ECG, 54 Morsure de serpent Conduite tenir 55 Primum non nocere Ne pas faire: Incision, cautrisation, succion, dbridement Garrot, tourniquet, cryothrapie locale Aspivenin, source de chaleur Boisson tachycardisante Toute injection IM Capturer ou tuer un serpent dans un but d'identification 56 Premiers secours En attendant le mdecin Victime en position couche Alerter les secours Immobiliser le membre mordu Enlever les garrots potentiels Dsinfecter la plaie Glace A larrive du mdecin VVP Antalgiques Anxiolytiques (anti-H1) Mesures ventuelles de ranimation (remplissage, IOT) vacuation vers lhpital Tout patient mordu est envenim jusqu preuve du contraire 57 Technique de pression - immobilisation OUI En Australie et en Martinique NON En Afrique Projection oculaire Lavage corne (srum phy, eau, ) Oxybuprocane ATB collyre Anti-H1 Pas de corticodes Pas de SAV in situ Allo ophtalmo 58 59 Immunothrapie 60 Toxicon 2013 Fabrication 61 1- Extraction venin (1 ou plusieurs espces) 2- Inoculation venin + adjuvant 62 3- Prlvement sang 5- Purification Anticorps 4- Centrifugation puis sparation Srum 63 7- Contrles microbiologiques et toxicologiques (tolrance) 9- Conditionnement (liquide ou lyophilis) 6- Digestion enzymatique Fragments Fab et F(ab)2 8- Titrage et spcificit (efficacit) 64 La crise de limmunothrapie dans les pays mergents Problme qualitatif Problme quantitatif Augmentation de la morbi-mortalit lie aux morsures de serpent ces dernires annes Lalloo DG & Theakston RDG; J Toxicol; 2003. 65 Tous les antivenins commercialiss actuellement ne sont pas dexcellente qualit Venin dorigine douteuse, inadapt aux espces prsentes Modalits de purification Risque dinefficacit ou deffets secondaires svres Contrefaons Recommandations de lOMS (fabrication, validation et utilisation) Warrell DA. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008 66 Manque de srums antivenimeux 3% des besoins en Afrique Rarfaction des producteurs : 64(1975) 22 (2000) Un cercle vicieux (Chippaux) Carence en SAV Antivenin inaccessible Perte de confiance Rejet des centres de sant Rduction du march Cot lev 67 Le tableau est-il une indication dimmunothrapie ? Ncessit dvaluer la gravit de lenvenimation 68 Rsultats Syndrome Signes gnrauxSyndrome local Hmostase biologiques cobraque Hmodynamiquedouleur modre, 0 traces de crochets RAS Normaux 0 0pas d'dmetroubles mineurs de l'hmostase 1 oedme Pas de saignement 80 < Plaquettes < 150 Giga/L ptsis 0ne dpassant pas 45 % < TP < 70 % le coude ou le genou 1g/L< Fibrinogne < 2 g/Loedme saignement modr coagulopathie * vomissements, dpassant de la morsure, Plaquettes < 80 Giga/L troubles diarrhe,2 le coude ou le genou des points de ponction TP < 45 % - TCA x 2 de la douleur thoracique hmaturie, Fibrinogne < 1g/L dglutition ou abdominalencrose gingivorragies Cratinine > 120mol/L tachycardie mineure hypotensionoedme atteignant hmorragie grave coagulopathie dtresse tat3 ou dpassant pistaxis, respiratoire de chocla racine du membre hmoptysie,ncrose tendue saignement digestif Hb < 9 g/dLcoma convulsions* ou Tps de coagulation sur tube sec > 20 minGradedouleur marqueSyndrome viprinetScore clinico-biologique denvenimation ophidienne Larrch et al. Med Trop. 2008. 69 Facteurs pronostiques classent systmatiquement le malade au grade suprieur posent lindication de lantivenin, y compris au grade 1 denvenimation minime grossesse morsure au visage ou au cou ge < 11 ans ou > 60 ans poids de la victime < 25 kg lsions potentiellement hmorragiques : ulcre digestif, tuberculose, etc. Diffrents contextes possibles Contexte Mtropole Zone tropicale NAC Espces dangereuses Rares Nombreuses Nombreuses Frquence des envenimations Faible Eleve Faible Svrit potentielle Modre Importante Importante Disponibilit de lantivenin Bonne Insuffisante Bonne (BSA) 70 Intrt des antivenins polyvalents +++ 71 Banque de srums antivenimeux (BSA) Initiative mene par le CAP Angers Association runissant des mdecins, des pharmaciens, des scientifiques et des leveurs But : acqurir un stock de srums couvrant les diffrentes espces exotiques prsentes sur le territoire national Limites ATU difficile obtenir Difficult obtenir une documentation fiable sur lefficacit et linocuit des produits 72 Limmunothrapie en bref Toujours en IV (perfusion ou IVD) Posologie identique pour enfant et adulte mais adapter la quantit de liquide vecteur au poids A administrer le plus rapidement possible Sinon squelles loco-rgionales Complications de la ventilation artificielle Risque dIRA Dcs Mais efficace quelque soit le dlai sur les troubles de lhmostase 73 Antivenin et dlai de prise en charge FIBRINOGENE0%25%50%75%100%0 24 48 72 96 120 144 168 192 216heures% de patients prsentant un taux de fibrinogne > 1 g/Ldlai < ou = 24h (n=39) dlai >24h (n=23)TP0%25%50%75%100%0 24 48 72 96 120 144 168 192 216heures% de patients prsentant un TP > 45 %dlai < ou = 24h (n=39) dlai >24h (n=23)Rpublique de Djibouti, octobre 1994 mai 2006 Patients envenims par Echis pyramidum et traits par antivenin (N=62) Larrch S et al. Am J Emerg Med 2011; 29 :155-61 p = 0,36 p = 0,93 74 Surveillance Grade 0 : pendant 6 heures Grade 1, 2 ou 3 : pendant 24 heures valuation clinique et biologique (hmostase) la 1re heure puis toutes les 4 heures Poursuite du SAV si persistent troubles neuro ou coagulopathie Antivenin arrt si retour en grade 1 puis poursuite de la surveillance pendant 12 h Antivenin et voyageur Risque de morsure faible en pratique Conditions de conservation Premption (3 5 ans) Indications codifies Matriel mdical ncessaire Pas dantivenin dans la trousse du voyageur 75 Traitements adjuvants Prise en charge de la douleur (morphine) Ttanos, ATB ssi surinfection locale Prise en charge des dfaillances Hmodynamique, respiratoire, rnale, hmatologique, cardiaque Chirurgie : expectative arme 1 exception : fasciotomie si syndrome des loges Excision parage distance aprs ttt envenimation Pas de corticodes, pas de prvention de rage 76 Quid du plasma frais congel ? 77 Mion G & Larrch S. Am J Emerg Med 2009 78 Rduit la dure de la coagulopathie mais.. Etude australienne (peut-on extrapoler aux autres rgions ?) Pas deffet sur la dure dhospitalisation ou sur la mortalit Modalits pratiques dfinir (posologie, dlai) Intrt surtout chez lenvenim qui saigne Antivenin + PFC Isbister GK et al. J Thromb Haemo 2013 Prvention des morsures Chaussure fermes et montantes Marcher avec un bton Eclairage si marche nocturne Pas de ttonnement dans les zones sombres Pas de manipulation des serpents Moustiquaires et lits de camp ! 79 Pour en savoir plus www.vapaguide.info 80 http://www.vapaguide.info/81 A retenir Peu de serpents sont dangereux pour l homme Risque rel avec certaines espces : formes graves, dcs ! En cas de morsure, 2 choses Savoir ce quil ne faut pas faire Prvenir les secours mdicaliss Limmunothrapie est le seul traitement spcifique mais ncessit dutiliser des produits valids (efficacit/ tolrance) Pas dantivenin dans la trousse du voyageur 82 Merci pour votre attention ! slarreche@hotmail.fr

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