Conduite à tenir devant une hyponatrémie - ?· Conduite à tenir devant une hyponatrémie Dr Takoua…

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    11-Sep-2018

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  • Conduite tenir devant

    une hyponatrmie

    Dr Takoua MERHABENE - Dr Khairallah BELKHOUJA

    Ranimation Mdicale - Ariana

    Collge de ranimation 26 Juin 2014 - Sousse

  • INTRODUCTION

    Sodium: principal cation extracellulaire

    Hyponatrmie:

    Dsordre mtabolique le plus frquent (30% des patients hospitaliss)

    15-20% des motifs dadmission urgentes

    Symptomatologie variable

    Augmentation de la morbi-mortalit

    Rle majeur dans le maintient de lquilibre du milieu intrieur

  • 3 participating societies ESICM ESE

    ERBP

  • DFINITIONS

    Osmolalit

    [toutes les molcules], diffusibles ou non, qui sont dissoutes dans 1 Kg de solvant/eau plasmatique

    Osmolarit

    [toutes les molcules], diffusibles ou non, qui sont dissoutes dans 1 L de solution/plasma

    Tonicit : Osmolalit efficace

    [toutes les molcules], non diffusibles , qui sont dissoutes dans 1 L de plasma

    2 x (Na+ + K+) + Glycmie + Ure

    2 x (Na+ + K+) + Glycmie

  • Modification de la Tonicit

    Mouvement deau

    Les soluts qui traversent librement la membrane cellulaire

    (Ure) modifient losmolalit mais pas deffet sur la

    tonicit : pas de mouvement deau

  • Mtabolisme de leau

    Soif

    ADH = vasopressine

    Stockage au niveau de la posthypophyse

    Action rnale : rabsorption de leau au niveau du TCD

    3 types de rgulation:

    Osmorgulation centrale et priphrique

    Barorgulation

    Volorgulation: OG, sinus carotidien, crosse de laorte

    Rein: SRAA

  • Rgulation de la volmie

  • Losmorgulation de lADH

  • DFINITIONS et CLASSIFICATION DES HYPONATREMIES

    Diffrents types de classification:

    Biologique

    Clinique

    Mode dinstallation

    Osmolarit

  • Classification biologique

  • Selon la svrit

  • Selon le dlai dinstallation

  • Selon losmolalit efficace: tonicit

    275-285 mmol/l

  • Les fausses hyponatrmies

    Na+c = Na+

    m + 2,4 x (Gmie - 5,5)/ 5,5 )

    Pseudohyponatrmie

    TO= Osmm - Osmc

  • Mcanismes de lhyponatrmie

    Equation dEdelman:

    Natrmie = (Nae+ + Ke

    +)/eau totale

    Nae+

    H2OT

    Nae+

    H2OT

    Nae+

    H2OT

    Dpltion Dilution Inflation hydrosode

  • Consquences cellulaires de lhyponatrmie

  • dme crbral

    Adrogu et al, NEJM 2001

  • Mcanisme dadaptation crbral

  • Cas clinique 1

    Monsieur A. H, g de 25 ans

    Toxicomane, alcoolique+++

    Suivi en cardiologie pour cardiomyopathie dilat

    Traitement de fond: lasilix, IEC, antiaggrgants

    Consulte aux urgences: dtresse respiratoire sans fivre

    Prise de poids estime 5 Kg en 2 semaines

    Examen: GCS15/15, apyrtique, , PA=100/50 mmHg

    anasarque, dyspne et orthopne, SpO2 75% en AA

    Admission en Cardiologie

  • Biologie ure: 18,4 mmol/l

    Crat: 213 mol/l

    Na+: 118 mmol/l

    K+: 3,1 mmol/l

    GB: 5000 elts/mm3

    Ht: 20%

    Glycmie: 4,5 mmol/l

    Troponines: 0,1mol/

    TP = 30% et INR = 2,8

    SGOT = 850 UI/l

    SGPT = 620 UI/l

    GDS (AA)

    pH = 7,32

    PaCO2 = 55 mmHg

    PaO2 = 50 mmHg

    HCO3- = 28 mmol/l

    SaO2 = 85%

  • Rx Thorax

  • 1. Quelle est la premire tape faire devant cette Hyponatrmie?

    2. Quelle est la 2me tape faire devant cette Hyponatrmie?

    3. Quelle est la 3me tape faire devant cette Hyponatrmie?

    Bilan urinaire:

    Ure = 100 mmol/l; Na+ = 25 mmol/l; K+ = 30 mmol/l

    4. Quelle est le mcanisme le plus probable de cette Hyponatrmie?

    5. Quelles sont les 2 tiologies les plus probable de cette Hyponatrmie?

    6. Quelle est votre conduite thrapeutique devant cette Hyponatrmie?

  • Dmarche diagnostique

    Osmolalit u= ureu +2 x (Nau++Ku

    +)

  • Algorithme de prise en charge

  • Hyponatrmie de svrit moyenne

  • Hyponatrmie sans signe de gravit

  • Hyponatrmie aigu

  • Hyponatrmie aigu sans signe de gravit

  • Hyponatrmie chronique

  • Hyponatrmie chronique

  • SIADH

    Schwartz et Bartter. AJM 1975

  • tiologies de SIADH

  • Traitement de SIADH

  • 1. Quelle est la premire tape faire devant cette Hyponatrmie?

    2. Quelle est la 2me tape faire devant cette Hyponatrmie?

    3. Quelle est la 3me tape faire devant cette Hyponatrmie?

    Donc pour Mr A. H..

    Vrifier quil sagit bien dune hyponatrmie hypotonique

    Calcul du TO: Osm C Osm M < 10 mosm/Kg Alcoolique

    Osmolalit efficace = 2 x (118 + 3,1) = 242,2 mmol/l

    Evaluer la svrit de lhyponatrmie Aucun signe de svrit

    Calculer losmolalit urinaire Demander bilan urinaire: Ure; Na+ et K+

  • Bilan urinaire:

    Ure = 100 mmol/l; Na+ = 25 mmol/l; K+ = 30 mmol/l

    4. Quelle est le mcanisme le plus probable de cette Hyponatrmie?

    5.Quelles sont les 2 tiologies les plus probables de cette Hyponatrmie?

    6. Quelle est votre conduite thrapeutique devant cette Hyponatrmie?

    Inflation hydro-sode Prise de poids Anasarque OAP

    Insuffisance cardiaque congestive Cirrhose dorigine alcoolique

    Hyponatrmie chronique Absence de signe de gravit

    Restriction hydrique

  • A J3, le patient prsente 3 crises convulsives tonico-cloniques gnralises et le contrle de la natrmie tait 110 mmol/l

    7. Quelle est votre CAT en urgence faire?

  • Hyponatrmie svre

  • Evolution TDM crbrale SPC tait normale

    Cessation des convulsions

    Extub J3 avec bonne volution respiratoire et neurologique (CGS = 15/15)

    110

    115

    120

    125

    130

    135

    140

    H1 H2 H3 H4 H5 H8 H10 H12 H24 H36 H48

    natrmie

    Courbe dvolution de la natrmie

  • A J3 post extubation, le patient prsente des troubles de la marche et de la concentration avec dysarthrie

    8. Quel est votre diagnostic?

    9. Quels moyens prventifs de cette situation

  • Mylinolyse centropontine

    Lsion de dmylinisation axonale aigu

    ++ pontique

    Survient aprs un intervalle libre dune correction rapide dune hyponatrmie

    Symptomatogie neurologique variable allant de la dysarthrie au locked-in syndrome

    Rle de cofacteurs

    Traitement prventif +++

  • Melle A. M. ge de 25 ans

    ATCD: RAS

    Cphales intenses rebelle aux antalgiques usuels voluant depuis 48h.

    Examen: GCS:15/15, ROT vifs, photophobie, raideur de la nuque, vomissements en jet.

    T: 38C; PA: 120/70 mmHg en dcubitus et 90/50 mmHg en orthostatisme.

    Langue sche, soif++

    Cas clinique 2

  • Examens complmentaires

    Biologie

    Ure: 12 mmol/l

    Crat: 170 mol/l

    Glycmie: 6 mmol/l

    Natrmie: 116 mmol/l

    Kalimie: 3,2 mmol/l

    Ht: 45%

    Protidmie: 82 g/l

    Lactates: 3 mmol/l

    Natriurse: 100 mmo/l

  • 1. Quel est votre diagnostic?

    2. Quelle est la cause la plus probable de lhyponatrmie?

    3. Quel est le mcanisme physiopathologique de cette hyponatrmie?

    4. Quel est votre conduite thrapeutique devant cette hyponatrmie?

  • Cerebralt Salt Wasting (CSW) ou syndrome de perte de sel dorigine crbral

    Perte rnale de sodium secondaire une pathologie intracrnienne

    Hyponatrmie et diminution de la volmie efficace

  • physiopathologie

  • Hyponatrmie + pathologie crbrale : CSW vs SIADH

  • Traitement du CSW

    Remplissage vasculaire par du srum physiologique 0,9%

    En prsence de signes de svrit, PEC selon protocole

  • MERCI DE VOTRE ATTENTION

  • Ancienne classification SFAR 2011

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