Conduite à tenir devant une douleur  · Système cardiovasculaire – Conduite à tenir devant une…

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    13-Sep-2018

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  • Systme cardiovasculaire Conduite tenir devant une douleur thoracique - item 197

    17.04.15DESSI Romane D1, CR : Claire MARIESystme cardiovasculairePr Franck PAGANELLI8 pages

    Conduite tenir devant une douleur thoracique

    A- Introduction.Douleurs thoraciques = 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic. La cardiologie est relativement simple. Il y a 22 situations connatre, 22 conduites tenir. Le seul problme de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Gnralement si on se trompe, on le paie cash et le patient dcde dans les 8 jours. Interrogatoire 80% du diagnostic, ECG 90%, Bilan biologique 95%, Echographie / IRM / scanner 100% du diagnostic. Aucun diagnostic ne nous chappe dans les 8 jours. En 8 jours tous les patients admis dans un service de cardiologie ont un diagnostic cardiologique. S'ils entrent pour autre chose c'est un peu plus dlicat. Depuis environ 1 sicle, nous n'avons pas dcouvert d'autres maladies. Nous savons mieux les traiter mais part la gntique nous n'avons jamais trouver d'autres maladies. Depuis 100 ans on connat la cardiologie, depuis 50 ans l'ECG, depuis 20 ans le scanner donc moins que d'autres examens arrivent, on connat tout de la cardiologie donc c'est du rabachage.

    Objectifs pdagogiques

    Jour de l'ECN : douleur dans la poitrine, on va penser PIED Pricardite ?, IDM ?, Embolie pulmonaire ?, Dissection aortique ? , mais qu'est-ce que c'est ? Comme le temps presse, on va se dire : tableau btard, infection pricardite. Sauf que a sera une cause extracardiaque et comme 5500 tudiants auront fait PIED, les 500 autres qui vont rflchir et se dire que c'est une cholcystite, c'est une vsicule biliaire il va en chirurgie ils arriveront dans les 500 premiers. 5500 sont abrutis et les 500 restant sont intelligents c'est a qu'il faut tre le jour de l'internat. Quand ils font les questions, ils veulent voir si on comprend quelque chose. Une douleur thoracique peut tre extracardiaque. On le met en ranimation cardio il fait une cholcystite aigu, une pancratite, il meurt car on n'a pas rflchi. Aujourd'hui ce cours sert nous sensibiliser aux cas cliniques transversaux. Des choses qui semblent tre de la cardiologie et qui finissent en dermato, en chirurgie digestive.

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    PlanA- IntroductionB- Les tapesC- Dtresse pulmonaireD- Dtresse hmodynamiqueE- Douleur thoracique d'origine CV : PIEDF- Douleur thoracique d'origine extracardiaqueG- Conclusion

  • Systme cardiovasculaire Conduite tenir devant une douleur thoracique - item 197

    B- Les tapes

    Identifier une dtresse vitale : D'origine pulmonaire : Patient essouffl, on regarde sa frquence respiratoire. Si FR > 15

    poumon ou cur, mais surtout poumon

    D'origine hmodynamique : cd le cur. Prendre la tension. Si pression artrielle basse, regarder s'il y a un signe d'tat de choc. Toutes les hypotensions ne sont pas des tats de chocs.Devant une pression basse, signes en faveur d'un tat de choc : 5 caractristiques :

    Hypotension artrielle, pression artrielle systolique < 80 mmHg Signes d'hypoperfusion priphrique :

    hypoperfusion crbrale, trouble de la conscience ; hypoperfusion abdominale, oligo/anurique < 50cc ; trouble de la perfusion des membres infrieurs = marbrures des extrmits ;

    Pas de rponse au remplissage. Devant une hypotension, parfois c'est un tat de choc hmorragique mais ce n'est pas une dtresse car si on transfuse le malade ou le remplit avec des soluts, la tension remonte.

    Autres (neurologiques, mtabolique,...) : Dtresse vitale neurologique = dficit moteur.Dtresse vitale mtabolique = coma, convulsion (diabte acidoctose ou un toxico qui a pris n'importe quoi).

    Il faut identifier les dtresses vitales. Je suis aux urgences, le patient est en dtresse, il ne respire pas est-ce que c'est pulmonaire ? Il n'a pas de tension est-ce que c'est hmodynamique ? Est-ce qu'il a pris des produits ? Est-ce qu'il a un dficit moteur ? Je dois savoir o il doit aller dans les 3 minutes.

    C- Dtresse pulmonaire

    Frquence respiratoire : FR entre 5 et 15. FR >15 = polypne. FR < 5 = bradypne.

    CyanoseSoit clinique : on recherche 4 cyanoses cliniques. Signes de cyanose : 4 organes

    Ailes du nez bleues, Bout des doigts bleu : il faut savoir si c'est d'origine pulmonaire ou pas

    Ongle plat dsaturation brutale Ongle bomb des 2 cts, dans le sens longitudinal et transversal hippocratisme digital. Le

    patient tait dj insuffisant respiratoire origine pulmonaire Lvres bleues Cyanose des membres infrieurs, le bout des pieds.

    Soit si on a la flemme, on branche le saturomtre : saturation < 90%

    Sueurs : tre en sueurs n'est pas pathologique. C'est un signe d'accompagnement de dtresse vitale.

    Encphalopathies respiratoires : troubles de la conscience

    Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : c'est le plus important. Le patient ne va pas tarder gasper, il va mourir. Il n'arrive plus respirer avec son diaphragme. Comme celui-ci ne suffit plus, le corps va prendre des muscles qui ne servent rien pour amliorer sa FR : Scalnes, le patient bat des ailes du nez, muscles intercostaux: il va creuser entre les ctes.Ensuite il y a le balancement thoraco-abdominal au lieu de respirer avec son poumon il respire avec son ventre.

    Voil les signes de dtresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connatre aux urgences !

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    D- Dtresse hmodynamique

    Arrt circulatoire (pas de pouls fmoral)Pas de pouls, pas de respiration massage cardiaque : 100 / min. Pendant ce temps, appeler le SAMU et celui qui appelle dgage la situation. Puis aller chercher le dfibrillateur et le mettre en place. Il analyse l'ECG, si fibrillation ventriculaire choc, si rythme sinusal rien.

    tat de chocDiagnostic d'un tat de choc : Hypotension artrielle avec signes d'hypoperfusion priphrique.Hypotension artrielle : PAS < 80mmHgHypoperfusion priphrique : troubles de la conscience crbrale, troubles oligo/anurique, marbrures des extrmits.CAT : Je perfuse, je remplis et j'appelle le ranimateur.

    Cur pulmonaire aiguPatient en insuffisance respiratoire. L'IR agit sur le cur droit. Il est essouffl avec une polypne 30 ou 45. Si turgescence jugulaire, reflux hpato-jugulaire, dmes des membres infrieurs : pathologie pulmonaire.Si crpitants aux bases, hypotension, cyanose : c'est certainement d'origine cardiaque. Des signes d'insuffisance cardiaque droite isols sur une dtresse c'est une pathologie pulmonaire.

    Pouls paradoxalChose que l'on ne voit plus maintenant puisqu'il y a l'chographie. Nanmoins tombe l'internat car il y a des centres o il n'y a pas d'chographie.Quand il y a beaucoup de liquide autour du cur c'est un panchement pricardique et parfois celui-ci empche le cur de s'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le cur droit puis dans le cur gauche par l'artre pulmonaire donc le volume augmente dans le VG. Si le volume augmente dans le VG, loi de Starling : j'tire plus, j'jecte plus donc la pression artrielle augmente.panchement pricardique voir tamponnade : j'augmente le retour veineux, j'augmente le volume du VD, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a du liquide. Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artrielle.Quand la tension chute alors que le patient respire, on dit qu'il a un pouls paradoxale de kussmaul. a ne se voit plus maintenant car quand on voit a on met tout de suite une sonde d'chographie et on voit si le cur bat ou pas et s'il y a un panchement mais il faut le savoir.

    Trouble de la conscience : chelle de Glasgow de 3 15.Au tlphone avec un ranimateur, 1re chose qu'il va nous demander : quel est le Glasgow ? Glasgow 15 : le patient va bientt mourir il va nous dire dmerde toi .Glasgow 3 ou 4, il a 18 ans, il va se battre.Il faut se parler, on a un jargon entre nous. C'est important.

    E- Douleur thoracique d'origine CV : PIED

    I- Avec urgence vitale

    PricarditeSignes en faveur : douleur augmente par l'inspiration profonde, soulage par la position penche en avant.Auscultation : frottement (= souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deux temps. POUM ff TA souffle systolique jectionel, POUM TA ff souffle diastolique aprs le B2. Poum ff TA ff POUM ff TA ff souffle systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement pricardique. Pour les filles c'est le bruit du cuir du sac main. Pour les mecs c'est le bruit de la marche des chaussures de ski dans la neige.ECG : sus-dcalage ST concave vers le haut.

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    Infarctus ou syndrome coronaire aiguDouleur thoracique en barre, rtro-sternale, irradiant dans la mchoire et le bras gauche.CAT : test la trinitrine. La trinitrine sert dilater les artres du cur. On la met sous la langue (car pas de passage hpatique), elle tombe dans la jugulaire externe qui va directement au cur.Patient avec un rtrcissement trinitrine rtrcissement disparat, n'a plus mal : signe de la coronaropathie.Si l'artre est bouche, la trinitrine ne marche pas IDM

    IDM = artre bouche Angine de poitrine = artre rtrcieECG : sus-dcalage ST concave vers le bas, localis et signe du miroir.Objectif : dboucher l'artre dans l'heure. 30% des patients n'arrivent pas l'hpital. Le seul traitement est de dboucher l'artre. La mortalit est de 30% le1er jour d'artre bouche, si on la dbouche la mortalit tombe 6%. Soit on est ct d'un centre d'angioplastie et on dbouche de faon mcanique, soit on thrombolyse. Mais on doit faire le diagnostic.

    Comment ne pas se faire avoir entre pricardite et IDM ? /!\Trs important /!\CAT devant un sus-dcalage du segment ST.

    Pricardite SCAMorphologi

    e du sus-dcalage du segment ST

    Concave vers le haut

    Concave vers le bas

    Localisation Diffus Localis en fonction de l'artre qui est bouche.Si c'est l'IVA il est localis en V1, V2, V3, V4 territoire antrieur.territoire latral : DI, VL, V5, V6territoire infrieur : DII,DIII, VF

    Miroir Non OuiSi IVA bouche on a un sus dcalage dans le territoire antrieur mais dans les drivations contro-latrales on a un signe du miroir cd un sous-dcalage du segment ST, on a le miroir du sus-dcalage dans les drivations opposes.C'est le principal.

    Il y a des IDM qui sont diffus, l c'est chaud parce que les deux artres sont bouches en mme temps.Sans coronarographie il y a 2 manires de dboucher une artre :

    passer un tuyau dans l'artre et dboucher l'artre injecter un produit : la thrombolyse 30 min pour le faire

    Si jamais il y a un signe de miroir on est sur que c'est un IDM

    Embolie pulmonaireC'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazomtrie, tout est btard. Particulirement les signes cliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. 14 ou 15 signes cliniques ce qui fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitude mais un diagnostic de prsomption. On a un score : le score de Genve. On calcul tous les petits dtails, quand > 10 : probablement une EP on l'hospitalise, quand < 3, on ne sait pas.L'EP est une saloperie.EP : C'est grossirement un patient essouffl avec une douleur dans la poitrine : douleur basi-thoracique avec essoufflement. Souvent pour la fille : Tabac + pilule /!\AIE/!\. Gnralement tachycarde > 100, hypoxie avec saturation < 90%. Tout a est btard car a peut tre de la spasmophilie, de l'angoisse,

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    On a des choses connatre :1- Douleur basi-thoracique

    2- Faire un ECG : 4 signes connatre. Les 4 signes lectriques de l'EP sont : tachycardie sinusale > 100, Bloc de branche droit incomplet (QRS large), onde T ngative de V1 V4, rotation anti horaire ou aspect SI QIII Q = dflexion ngative, S = dflexion positive.

    Quand on a les 4 signes c'est en faveur de l'EP quand on en a 2 ou 3 on ne sait pas.

    3- Ensuite gazomtrie. Si hypoxie PO2 < 80 mmHg, hypocapnie PCO2 < 30 mmHg, c'est en faveur de l'EP.

    4 Radio du thorax de face et en inspiration.Est-elle de face ? Regarder la ligne des pineuses qui est gale distance de l'articulation acromio-claviculaire.Est-elle en inspiration profonde ? Diaphragme bien dgag, le 6me arc intercostal coupe la partie mdiane de la paroi diaphragmatique.Regarder le cur : connatre les 5 arcs cardiovasculaires

    1er arc droite en bas : OD 2me arc droite en haut : VCS 3me arc gauche en haut : Aorte 4me arc gauche au milieu : artre pulmonaire, OG 5me arc gauche en bas : VG

    Ensuite on regarde le poumon : il est plein d'air, il est noir. S'il y a de l'eau ou de l'infection c'est blanc.Quand on a une EP il est encore plus noir on parle d'hyperclart. Si c'est bouch il n'y a plus d'air qui passe. Une EP peut attirer le diaphragme surlvation de la coupole diaphragmatique. Les signes radiologiques d'EP sont hyperclart compensatrice et surlvation de la coupole diaphragmatique.

    On est dj 4 critres. Pour la pricardite c'est vachement simple : douleur, ECG. IDM : douleur, test la trinitrine, ECG. Pour l'EP on est dj 4 examens complmentaires pour une menace de dtresse vitale. Gazo, ECG, Radio, examen clinique tout a en 4 min. On ne le fait pas en 4 min et si on ne le fait pas, on fait pas le diagnostic. La plus grosse cause de mortalit intra-hospitalire en France c'est l'EP. On a pas le temps de tout faire. Soit on fait faire les examens pour rien et a encombre les salles de radio pour rien et ceux qui en ont besoin n'en n'ont pas donc a retarde les traitement, soit on fait rien et il meurt dans la nuit.Donc l'EP est trs important surtout qu'il y a une cause curable facile : mettre un anticoagulant, l'hparine.

    Dissection aortique (=dchirure de l'aorte)Trs important. a ne nous arrivera pas souvent mais quand a nous arrive c'est mdico-lgale.Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rtro sternal, en barre (parfois dissque aussi les artres du coeur), caractristique (elle suit l'aorte). Douleur irradiant dans le dos. un stade volu, la dissection monte et dissque les artres sous clavires asymtrie tensionelle. Parfois la dissection va plus bas et dchire la valve aortique IAo, elle dchire le pricarde tamponnade.Le seul traitement est couper l'aorte, mettre le cur artificiel, prendre un tube, le coudre et remplacer tout.Quand on dissque l'aorte, le dbit sanguin est d'environ entre 3 et 4L par min. Nous avons 7 L de sang dans le corps. a fait 2 min. Ds qu'on dissque, on a 2 minutes pour sauver le malade.La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait petit pas pendant 7-10h. On a 7h pour faire le diagnostic, une fois fait il nous reste 3 h pour l'oprer.Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cur artificiel, coud la prothse (met 2-3h), rimplante les artres du cur, les sous clavires (5-6h), enlve le cur artificiel, fait un choc et le cur repart. Le malade est sauv, 7 h d'intervention. M...

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