Conduite à tenir devant une douleur ?· Système Cardiovasculaire - Conduite à tenir devant une douleur…

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Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique25/04/2016 (14-15h)Martin Pierre D1 (CR:Saidi Sonia)Systme CardiovasculairePr. Paganelli14 pagesConduite tenir devant une douleur thoracique Mail : franck.paganelli@ap-hm.fr A. Introduction / Objectifs nationauxLes douleurs thoraciques reprsentent 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic. Le seul problme de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Gnralement si on se trompe : on le paie cash et le patient dcde dans les 8 jours. L'interrogatoire fait 80 % du diagnostic : l'ECG permet de faire 90%, grce au bilan biologique on peut faire 95%, et l'chographie/IRM/scanner font 100% du diagnostic.Objectifs pdagogiques :Objectifs Pdagogiques Nationaux : Diagnostiquer une douleur thoracique aigu et chronique Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en chargeCNEC : Savoir chercher une dtresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur thoracique. Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l'une des quatre urgences cardiologiques qui sont ladissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l'embolie pulmonaire et la pricardite aigu. Connatre les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique aigu. Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, dangor deffort, dangor fonctionnel destroubles du rythme, des douleurs deffort du rtrcissement aortique. 1/13Plan A. Introduction / Objectifs nationaux B. Premire tape : valuer la gravit, recherche d'une dtresse vitale I. Dtresse hmodynamique II. Dtresse respiratoire III. Dtresse neurologique C. Deuxime tape : Orientation du patient I. Urgences spcialises cardiovasculaires : PIED : Pricardite, Infarctus du myocarde, Embolie pulmonaire, Dissection aortique II. Douleur thoracique aigu d'origine pulmonaire : les 3 P III. Les douleurs thoraciques extracardiaques D. Exemples d'ECG, Cas cliniques E. Conclusionfile:///D:/uploadedFiles/d9d1aad1a617c544f45f666dd34045c6-842771c5bcd512f9/HYPERLINK%22mailto:franck.paganelli@ap-hm.frSystme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique B. Premire tape : valuer la gravit, recherche d'une dtresse vitaleIl faut identifier les dtresses vitales. Aux urgences, quand un patient arrive, s'il est en dtresse et qu'il ne respire pas, il faut dgager plusieurs situations : - Est-ce que la cause est pulmonaire ? S'il n'a pas de tension, est-ce que le problme est hmodynamique ? Est-ce qu'il a pris des produits ? Est-ce qu'il a un dficit moteur ? Je dois savoir vers o il doit tre orient dans les 3 minutes.Il faut donc rechercher les signes de dtresse vitale. Il y en a trois connatre : cardiognique, pulmonaire,neurologique.Il est aussi ncessaire de d'valuer la prsence de troubles de la conscience grce l'chelle de Glasgow qui vade 3 15.( Au tlphone avec un ranimateur, la premire chose qu'il va demander est le score de Glasgow.)L'tat de choc se dfinit comme : un hypotension artrielle associe des signes d'hypoperfusion priphrique ou de dfaillance multiviscrale (cerveau, rein, intestin par hypoperfusion de l'artre msentrique, desmembres infrieurs).Devant une pression basse, ces 5 signes sont en faveur d'un tat de choc : ( savoir ++, le prof a bien insist)1) Hypotension artrielle, avec une pression artrielle systolique (Pas) < 80 mmHg ;Les signes d'hypoperfusion des organes cibles, c'est dire le rein, le cerveau2) Hypoperfusion crbrale (trouble de la circulation dans l'artre carotide) : entrane des troubles de laconscience, pleur, convulsions.3) Hypoperfusion du rein, (trouble de la circulation dans les artres rnales) : entrane une oligo/anurie< 50cc ;4) Les troubles de la circulation de l'artre msentrique se traduisent par des douleurs abdominales(tableau d'occlusions intestinales).5) Les troubles de la perfusion des membres infrieurs se traduisent par des marbrures des extrmits(il n'y a plus de sang dans les vaisseaux, on ne voit que les veines), froideur, pleur.Il faut vrifier qu'il n'y ait pas de rponse au remplissage. Devant une hypotension, si on transfuse le malade oule remplit avec des soluts, la tension remonte, c'est que ce n'est pas une dtresse. Toute hypotension n'est doncpas un tat de choc, Il existe 4 types de choc :1) Choc anaphylactique. (le traitement se faire par adrnaline sous-cutan, ce n'est pas au programme).2) Choc hmorragique, par exemple dans le cas d'une fracture de la rate. Conduite tenir : perfusion dupatient.3) Choc cardiognique : Dans ce cas l on r,etrouve souvent chez le patient un tat de choc accompagnde crpitants pulmonaires. (le traitement se fait par dobutamine)4) Choc hmodynamiqueLa prsence d'une dtresse ou non va influencer la prise en charge du patient. Si le patient prsente une dtressecardiognique ou des signes de dtresse respiratoire, il sera plutt orient en ranimation.En revanche, s'il a une urgence cardiaque sans signe de dtresse, il ira plutt en unit de soins intensifs.2/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique I. Dtresse hmodynamique a. L'Arrt Cardio-respiratoire (ACR)Tout d'abord, il faut tre sr que le patient n'est pas en arrt cardio-respiratoire (ACR), c'est dire qu'il n'apas de pouls et qu'il est inconscient.Dans ce cas-l, la premire chose faire est un massage cardiaque sur plan dur. Il faut masser avec le talonde la main, de manire comprimer le cur entre sternum et la colonne vertbrale, en crant une dpressionsternale de 5 cm, et une frquence de 100 / min (c'est dire plus d'une par seconde). Pendant ce temps, il fautdemander quelqu'un d'appeler le 15. En attendant que le SAMU arrive, il faut aller chercher un dfibrillateur,poser les lectrodes sur le patient, il analyse l'ECG, si le rythme est sinusal, il n'y a pas d'indication au choque.Si le patient est en fibrillation ventriculaire, tout le monde s'carte et on choque tant que le SAMU arrive .Quand les secours sont l on leur fait de la place. Pour rsumer : Conduite Tenir (CAT) devant un RCP :1) Je masse.2) Dfibrillateur3) SAMU b. Conduite tenir devant un dme Aigu du Poumon (OAP) aux urgencesCliniquement, un OAP associe une orthopne et des crpitants pulmonaires.A la radio thoracique, l'OAP prend l'aspect d'une opacit floue floconneuse pri-hilaire.CAT :1) Mettre le patient en position demi assise pour qu'il puisse respirer avec le haut du poumon et queldme aille aux bases. En effet si la personne reste allonge, l'eau va diffuser dans toutes les zones dupoumon et il se pourra pas respirer.2) Mettre le patient sous oxygnothrapie.3) Mettre le patient sous drivs nitrs pour faire baisser sa tension.4) Mettre le patient sous diurtiques de l'anse pour faire pisser et ainsi vacuer le trop d'eau dans lespoumons. c. Conduite tenir devant une insuffisance cardiaque droite isoleLes tiologies peuvent tre l'Embolie Pulmonaire (EP) ou la Tamponnade.Soit l'EP peut attendre le scanner, sinon il faut faire une thrombolyse en chographie.La tamponnade a normalement t vue dans le cours sur la pricardite du 18 Avril 2016.Cliniquement, le patient prsent souvent une turgescence jugulaire, un reflux hpato-jugulaire, des dmes desmembres infrieurs, une hpatomgalie et un pouls paradoxal.Le pouls paradoxal correspond une chute de la tension lors de l'inspiration. Il est retrouv notamment quand ily a un panchement pricardique, c'est dire beaucoup de liquide autour du cur qui empche le cur des'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le curdroit puis dans le cur gauche par l'artre pulmonaire, donc le volume augmente dans le ventricule gauche. Sile volume augmente dans le VG, d'aprs le loi de Starling : la paroi s'tire plus, j'jecte plus de sang donc lapression artrielle augmente.Lors d'un panchement pricardique, ou encore lors d'une tamponnade : quand j'inspire, j'augmente le retourveineux, le volume du VD augmente, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a le liquide de l'panchement quil'en empche Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artrielle.Quand la tension chute alors que le patient inspire, on dit qu'il a un pouls paradoxal (ou de Kussmaul). 3/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique d. Conduite tenir devant la prsence d'un tat de chocIl faut perfuser de manire remplir le patient et appeler un ranimateur. II. Dtresse respiratoireVoil les 6 signes de dtresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connatre aux urgences :1) Polypne, Bradypne ou pauses respiratoires : Si la Frquence Respiratoire (FR) >15, c'est une polypne. Si la FR < 10, c'est une bradypne. Si le patient a une respiration anarchique, superficielle, irrgulire avec des pauses, ou qu'il fait lacarpe , c'est aussi un signe de dtresse respiratoire.2) Cyanose :Soit on la voit cliniquement, il y a 4 signes de cyanoses clinique. 1. Ailes du nez bleues.2. Bout des doigts bleus.3. Lvres bleues.4. Cyanose des membres infrieurs, regarder le bout des pieds.Si on ne la voit pas cliniquement, une saturation < 90% correspond une cyanose.3) Sueurs : C'est un signe d'accompagnement de dtresse vitale. Les sueurs indiquent une hypercapnie, c'est dire une PaCO2 > 40 mmHg, le patient est en carbonarcose.4) Encphalopathies respiratoires : Elle est indique par des troubles de la conscience, voir un coma.5) Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : Quand un patient n'arrive plus respirer avec sondiaphragme, il va utiliser (inconsciemment) d'autres muscles pour amliorer sa FR. Ainsi on observe lacontraction des scalnes, des sterno-clido-mastodiens, des muscles intercostaux (il va creuser entre ses ctes),le patient bat des ailes du nez. Attention, le patient ne va pas tarder gasper, il va mourir. 6) Balancement thoraco-abdominal : au lieu de respirer avec son diaphragme, le patient respire avec sonventre, il contracte son abdomen pour inspirer. III. Dtresse neurologiqueNon vu en cours.Il y a quatre signes de dtresse neurologique : la somnolence, la confusion, l'agitation, le coma. C. Deuxime tape : Orientation du patient I. Urgences spcialises cardiovasculaires : PIED a. Pricardite aiguLa douleur thoracique est augmente par l'inspiration profonde, et soulage par la position penche en avant.A l'auscultation, on entend un frottement (=souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deuxtemps :POU ff TA ff POUM ff TA ff. Ce souffle est systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement pricardique.Souvent la pricardite aigu survient dans un contexte d'infection rcente.4/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciqueA l'ECG, on observe un sus-dcalage du segment ST (ST+) concave vers le haut, diffus, et une absence dusigne du miroir (voir plus bas).La biologie aide au diagnostic. La CPK et la troponine sont normales. En revanche la NFS est anormale.S'il y a une lvation des globules blancs, cela nous oriente vers une pericardite infectieuse.S'il y a une lvation des lymphocytes, cela nous oriente vers une cause tuberculinique.S'il n'y a rien de particulier, cela oriente vers une cause plutt virale.La conduite tenir dpend de 10 critres d'hospitalisation (non donns en cours) qui dterminent l'utilit d'unehospitalisation. Si elle n'est pas utile, le patient peut repartir.Si on est dans un service de cardiologie, il faut faire une chographie du cur pour visualiser l'panchement. b. Infarctus du myocarde (Syndrome Coronaire Aigu)Pour savoir si une personne est risque de faire une coronaropathie, il faut lui demander si elle possde un ouplusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV) : ( connatre ++++)1 ) L'ge et le sexe : ge > 50 ans chez l'homme ; ge > 60 ans chez la femme.2) L'hypertension Artrielle (HTA)3) L'hypercholestrolmie, notamment trop de LDL.4) Le tabagisme (fumer 1 paquet par jour correspond 10 ans de vie en moins, l'association tabac et pilulecontraceptive augmente normment le risque de faire une EP).5) Les antcdents cardiovasculaires familiaux : pre dcd avant 55 ans d'une mort subite ou d'un IDM, mredcde avant 65 ans des mmes causes.pisode d'AVC dans la famille avant 45 ans. 6) La prsence de diabte sucr chez le patient.Plus on a de FRCV, plus on meurt tt.Cholestrol Naissance 100 ansCe schma reprsente une artre, progressivement bouche par le cholestrol. Plus on vieillit, plus on se boucheles artre, c'est un processus inexorable. La plaque de cholestrol peut aussi s'ulcrer, ce qui attire desplaquettes et entrane un thrombus qui bouche l'artre. Elle peut aussi se dtacher de l'artre et thromboser leterritoire en aval.On essaie de savoir pourquoi partir d'un certain seuil, la plaque se dtache. Avant on pensait que plus l'artretait rtrcie, et plus l'artre allait se boucher mais ce n'est pas vrai.Quand l'artre est rtrcie trs fortement, la plaque est enchsse dans la paroi, elle est grosse et dure et ne sefissurera jamais. En revanche quand la plaque est petite, elle est molle, peu enchsse dans la paroi, et si il ysurvient une tachycardie ou une lvation de la pression artrielle, la plaque va se dcoller et boucher l'artre.Message cl pour les cardiologues Il vaut mieux en avoir une grosse et dure qu'une petite est molle .La douleur thoracique d'origine coronaire est une douleur en barre, rtro-sternale, irradiant dans lamchoire et le bras gauche. Elle est aussi appele angor ou angine de poitrine. 5/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciqueSchmatiquement, on retrouve deux physiopathologies :1) Soit les coronaires se bouchent progressivement, et arriv 70% de stnose du calibre de l'artre on ade l'angor stable : au repos le sang passe, il n'y a pas de douleur, en revanche l'effort, par exemple la monte de deux tages(manque d'O2) , on fait une angine de poitrine. L'angor stable est responsablede 1% de mortalit par an en France.2) La plaque d'athrome est comme un volcan, quand elle se rompt son volume augmentecolossalement. Quand elle se rompt compltement, cela cre une occlusion par muraille, on a unSyndrome Coronaire Aigu (SCA) ou Infarctus Du Myocarde (IDM), responsable de 30% demortalit en une heure. Il est primordial de dboucher l'artre dans l'heure.Devant ce type de douleur, la conduite tenir est la suivante: il faut faire un test la trinitrine. La trinitrine sert dilater les artres du cur. On la met sous la langue (pour viter le passage hpatique), de ce fait elle diffusedans la jugulaire externe qui va directement dans le cur.Si le patient a un rtrcissement, celui-ci disparat aprs la trinitrine, le patient n'a plus mal : c'est le signe d'unecoronaropathie.Si l'artre est bouche, la trinitrine ne fait pas disparatre la douleur, cela signe un IDM.Pour rsumer : artre bouche = IDM artre rtrcie = angine de poitrineA l'ECG, on retrouve un sus-dcalage du segment ST (ST+) concave vers le bas, localis et un signe du miroir.L'objectif est de dboucher l'artre coronaire dans l'heure qui suit le dbut de la douleur, le seul traitement est ledbouchage de l'artre. La prise en charge dpend du temps qui spare le patient d'une table decoronarographie.Conduite tenir devant une douleur thoracique due un infarctus du myocarde ST+ :Si l'on se trouve moins d'une heure d'une table de coronarographie, on y fonce et on fait unecoronarographie ou angioplastie, c'est dire qu'on dbouche de faon mcanique.En revanche, si l'on se trouve plus d'une heure d'une table de coronarographie, on fait une thrombolyse,c'est dire un traitement chimique.La thrombolyse se fait par administration d'un produit chimique en intra-veineux. C'est un succs dans 50% descas, en revanche dans 5% des cas il y a des effets indsirables de type squelles d'AVC, en effet ce produit peutaussi faire saigner le cerveau.Conduite tenir devant une douleur thoracique due un infarctus du myocarde sans sus dcalage du segmentST (NON- ST+ ou NST+): Soit le patient est trs haut risque : c'est dire qu'il a un OAP, un trouble du rythme, ou que adouleur thoracique persiste. Ce la signifie qu'il va bientt passer ST+. Dans ce cas l on fait unecoronarographie immdiate. Soit le patient est haut risque : s'il a des antcdents d'angioplastie, si sa troponine est positive, s'il estdiabtique, s'il a une insuffisance rnale ou s'il a un sous-dcalage du segment ST (ST-), on lui fait unecoronarographie dans les 24h. Si le patient est bas risque, on n'est mme pas surs que sa douleur soit d'origine coronarienne. On luifait donc faire une preuve d'effort, c'est dire qu'il doit pdaler sur un vlo pour provoquer l'ischmie.Si l'ECG bouge pendant l'preuve d'effort, avec par exemple un sous-dcalage du segment ST, l'preuved'effort est positive et on lui fait une coronarographie.Comment ne pas se faire avoir entre pricardite et IDM ? CAT devant un sus-dcalage du segment ST : 6/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciquePricardite SCAMorphologie dusus-dcalage dusegment STConcave vers le HAUTConcave vers le BAS.Localisation dusus-dcalage deSTDiffus Localis en fonction de l'artre qui bouche.Si c'est l'IVA, il est localis en V1, V2, V3, V4territoire antrieur.Territoire latral : DI, aVL, V5, V6Territoire infrieur : DII, DIII, aVF.Signe du miroir Non Si IVA bouche on a un sus dcalage dans leterritoire antrieur mais dans les drivationscontro-latrales on a un signe du miroir c'est direun sous-dcalage du segment ST, on a le miroirdu sus-dcalage dans les drivations opposes.C'est le principal.Il y a des IDM qui sont diffus, l c'est chaud parce que les deux artres sont bouches en mme temps.Si jamais il y a un signe de miroir en revanche on est sr que c'est un IDM. c. Embolie PulmonaireC'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Le diagnostic est difficile car les signes dont7/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciquedifficiles. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazomtrie, tout est difficile. Particulirement les signescliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. Tout cela fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitudemais un diagnostic de prsomption.Il existe plusieurs scores : le score de Genve ou le score de Wells qui regroupent tous les signes cliniques etparacliniques orientant vers une EP. On a des choses connatre : 1) La clinique : Le signe fonctionnel principal est la dyspne. De plus, la douleur de l'EP (quand elle est prsente)est basi-thoracique. Les signes physiques sont le plus souvent les signes cardiaques droit (RHJ, TJ, HMG, OMI,Cf. insuffisance cardiaque droite isole p.3/11).2) Les signes ECG : il y a 4 signes connatre. Les 4 signes lectriques de l'EP sont :1) Tachycardie sinusale > 100 : se servir de la technique 300, 150, 100, 75, 60, 50 (le prof ne l'apas explique) ou bien faire le calcul :1500/nombre de millimtre entre deux ondes similaires = Frquence cardiaque.2 ) Bloc de Branche Droit incomplet et fugace : L'EP va bloquer le flux sanguin ject par leventricule droit, il va donc gner un peu la branche droite. Normalement le QRS est infrieur 0,08s (car 007 est enmission, petit moyen mnmotechnique).Si le complexe QRS s'largit et devient suprieur 0,10s c'est un bloc de branche incomplet, s'il est suprieur 0,12s, le bloc de branche est complet.Tableau pour faire la diffrence entre un bloc de branche droit (si la branche droite est abme) et un bloc debranche gauche (si la branche gauche du faisceau est abme) : Bloc de Branche Droit Bloc de Branche GaucheEn DIAspect qRs Aspect R avec un petit chapeauEn V1Aspect RSR' Aspect rS3) Onde T ngative de V1 V4, (normalement les ondes T sont positives dans ces drivations).4) Rotation anti-horaire du cur ou aspect de S1Q3 : c'est dire prsence d'une onde S en DI etd'une onde Q en DIII (Q = dflexion ngative, S = dflexion positive)8/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciqueLorsque les 4 signes ECG sont prsents, c'est en faveur d'une EP, quand il y en a 2 ou 3 on a plus de mal savoir.3) La gazomtrie : L'hypoxie (c'est dire que sa PO2 < 80 mmHg) et l'hypocapnie (c'est dire PCO2 < 30mmHg) sont des signes en faveur de l'EP.4) Radio du thorax de face et en inspiration.Critres de qualit d'une radio thoracique : Est-elle bien de face ? Il faut regarder la ligne des pineuses qui doit tre gale distance des articulationsacromio-claviculaires droite et gauche.La radio a-t-elle t faite en inspiration profonde ? Si c'est le cas le diaphragme est bien dgag, et le 7me arccostal coupe la partie mdiane de la paroi diaphragmatique.D'abord on regarde le cur : il faut connatre les 5 arcscardiovasculaires de la radio du thorax :- 1er arc droite en bas : Oreillette Droite- 2me arc droite en haut : Veine Cave Suprieure - 3me arc gauche en haut : Aorte - 4me arc gauche au milieu : artre pulmonaire, - 5me arc gauche en bas : Ventricule GaucheEnsuite on regarde le poumon : normalement il est plein d'air, il est donc radio-clair, c'est dire noir.S'il y a de l'eau ou une infection, le parenchyme devient blanc.Quand il y a une EP, le poumon est encore plus noir, on parle d'hyperclart. Une EP peut aussi attirer lediaphragme, ce qui entrane une surlvation de la coupole diaphragmatique.Les signes radiologiques de l'EP sont la surlvation de la coupole diaphragmatique, l'hyperclartpulmonaire compensatrice et l'opacit base pleurale triangulaire correspondant une zone d'infarctuspulmonaire (ou infarctus de Laennec).que l EP soit tres visible ou non le risque est le meme (donc faut rienlacher)Suivant le rsultat du score, si la probabilit d'EP est trs forte, on ralise un angioscanner (examen coteux, environ500 euros), il est gnralement positif, la suspicion clinique tait fonde, il y a un caillot, donc on traite.Si la probabilit est trs faible, on ne sait pas ce que le patient a, on fait un dosage des d-dimres (beaucoup moinscher, environ 8 euros). Les d-dimres sont des protines qui existent dans le sang si il y a un caillot, n'importe o dansle corps, les d-dimres ne sont absolument pas spcifiques d'un EP. S'ils sont ngatifs, il n'y a pas d 'EP, c'est unexamen trs sensible. En revanche, si les d-dimres sont positifs, c'est peut-tre une EP. Le traitement de l'EP se faitpar hparine. Dans le cas o l'on est pas sr et que les d-dimres sont positifs, on doit faire un angioscanner avant de@donner de l'hparine car ce traitement est dangereux.Si on est sr du diagnostic d'EP, il est donc inutile de doser les d-dimres, car cela n'apportera rien la prise en charge(PEC) du patient et reprsente une perte de tempsAttention, il existe une contre indication l'angioscanner, c'est l'insuffisance rnale. Avant de faire un angioscanner, ilfaut absolument regarder la cratinine du patient. Si le patient est insuffisant rnal, on lui fait alors une scintigraphiepulmonaire. Le patient respire du xnon, si on observe des zones o le xnon ne diffuse pas, on en dduit qu'une EPempche la vascularisation de ce territoire. Mais en pratique on ne fait pas trop de scintigraphie, car ce n'est pas unexamen trs disponible. d. Dissection AortiqueLa dissection aortique correspond une dchirure de l'aorte. Le seul traitement possible est chirurgical, mais il y a9/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciqueenviron 50% de mortalit car le diagnostic est souvent trop tardif, donc la prise en charge chirurgicale aussi.Gnralement, les patients atteints sont gs, avec une HTA mal contrle et des douleurs thoraciques.Le signe vraiment spcifique est un ECG normal pendant la douleur.Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rtro sternal, en barre. Il est possible que la dissection s'tendeaux aux artres du cur. L'irradiation de la douleur est caractristique, elle suit le trajet de l'aorte, la douleurirradie donc dans le dos et passe entre le 2 omoplates.Le diagnostic est souvent difficile, la dissection aortique est difficile diffrencier de l'EP car les d-dimres sontpositifs dans les deux cas. Attention car si on se trompe et qu'on la prend pour une EP et qu'on traite avec del'hparine, on aggrave la dissection aortique.La dissection du segment 1 se traite chirurgicalement en urgence avec circulation extra-corporelle. La dissection du segment 2 se traite aussi par cette chirurgie, mais il y a 50% de dcs. Il existe aussi une autretechnique, qui consiste stenter l'aorte partir de l'artre fmorale.La dissection du segment 3 peut se traiter mdicalement car le mdiastin tient encore l'artre plus ou moins enplace. un stade volu, la dissection monte et dissque les artres sous clavires, ce qui entrane une asymtrietensionnelle. Parfois la dissection va plus bas et elle dchire la valves aortiques, ce qui cause une insuffisanceaortique, elle peut aussi dchirer le pricarde et crer une tamponnade.La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait petit pas pendant 7 10h. On a 7h pour faire le diagnostic,une fois fait il nous reste 3 h pour l'oprer.Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cur artificiel, coud la prothse (met 2-3h),rimplante les artres du cur, puis les sous clavires (5-6h), enlve le cur artificiel, fait un choc et le currepart. Le malade est sauv, 7 h d'intervention. Mais il faut faire le diagnostic avant. II. Douleur thoracique aigu d'origine pulmonaire : les 3 P a. Le pneumothorax (PNO)La dfinition du pneumothorax est la prsence d'air entre la plvre viscrale et la plvre paritale, ce qui faitque la plvre est compltement recroqueville sur la poumon. A la radio on voit une hyperclart au niveau duPNO. La douleur est trs intense. Le PNO peut tre d un accident avec une cte qui embroche le poumon, ouchez un patient emphysmateux avec une bulle d'emphysme qui clate dans la plvre, ou encore il peut seproduire spontanment chez un joueur de comptition ou un grand et lanc .Le traitement consiste mettre un drain, c'est dire un gros tuyau qui aspire l'air, et quand l'air est vacu etque le drain ne bulle plus on l'enlve et le patient repart chez lui. b. La pleursieLa pleursie correspond un panchement pleural. L'infection ne va pas dans les poumons mais dans la plevre,il se peut qu'un panchement inflammatoire se dverse dans les cul de sac, ce qui entrane une pleursiepurulente.(pleuresie =pu ;epanchement =liquide)Sur une radio thoracique debout, les culs-de-sac pleuraux font normalement un angle aigu. Lors d'une pleursie,on peut voir la ligne de Damoiseau. c. La pneumopathieSi une personne se prsente avec une douleur dans la poitrine, de la fivre et des crachats muco-purulents, il y apeu de chances que la douleur soit d'origine cardiaque.Une Pneumopathie Franche Lobaire Aigu se traite gnralement par antibiotiques, lors d'une pneumopathiebilatrale avec hypoxie majeure on doit souvent intuber les malades. 10/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique III. Les douleurs thoraciques extracardiaquesIl faut faire attention, toutes les douleurs thoraciques ne sont pas toujours d'origine cardiopulmonaires.Les douleurs thoraciques peuvent parfois voir une origine abdominale projete. Il faut faire attention aux douleursmettant en jeu le pronostic vital :- La lithiase vsiculaire : Il faut palper la vsicule et chercher le signe de Murphy.- L'ulcre gastro-duodnal- La pancratite aigu : c'est une urgence vitale : score de Ranson value le pronostic. Attention lapancratite aigu peut entraner un tat de choc et une septicmie.- L'appendicite aigu (elle entrane exceptionnellement une douleur thoracique) D. Exemples d'ECG Cas cliniquesA la fin du cours, le prof a repris quelques lments du cours de lundi et nous a montr des exemples d'ECG. Jemettrai son diapo sur facebook. Voici les exemple sur lesquels il s'est un peu attard :Myocardite et Myosite : Le diagnostic formel est fait par IRM. La myocardite reproduit une douleur de type pricardite, sauf quedans la cas des myosites la troponine s'lve.Dans l'infarctus du myocarde, la premire couche de la paroicardiaque a tre atteinte est l'endocarde.En revanche dans la myosite, la premire couche atteinte est lemyocarde.On voit bien l'IRM que les zones inflammes (en blanc, pointespar les flches grises) se situent entre deux couches de tissusnormal.Exemple de coronarographie : Lors d'un IDM ST+ persistant, onfait une coronarographie.11/13Systme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoraciqueIl se peut qu'un SCA soit aussi NonST+. Dans ce cas l il existe 5 formes ECG du segment ST : Le segment ST peut trenormal.S T p eu t t r e no rm a laccompagn d'une grandeonde T ample et pointue.Le segment ST est normalavec une onde T ngative.Il peut y avoir un sous-dcalge de STST peut enfin tre sus-dcal t ransi toirement(l'artre s'est dbouchetoute seule).Angioplastie :Avant pour permettre la revascularisation du myocarde lors d'un SCA, on posait un ballonnet dans l'artrecoronaire. Mais aprs pose du ballonnet, lartre pouvait se dchirer, ce qui attire les plaquettes qui rebouchentl'artre. Maintenant on fait une pose de stent, grce a les dchirures sont minimes, mais le problme est d aufait que le stent soit un corps tranger, donc des cellules vont venir et reboucher l'artre. Pour palier a onpose des stents avec chimiothrapie, ce qui tue les cellules qui viennent reboucher l'artre.De nos jours on fait de la recherche sur un stent actif qui se rsorbe en trois mois, ce n'est pas encore utiliscourament chez l'Homme.Quand on ne peut pas stenter, on peut faire un pontage artrielle avec l'artre mammaire, c'est un bipass oupontage, qui permet de court-circuiter la stnose. Il a une dure de vie de 10 15 ansSi le pontage mammaire n'est pas possible, on peut faire une auto greffe des veines saphnes qu'on rimplanteau niveau de la circulation artrielle du cur, c'est un pontage saphne, qui lui a une dure de vie de 5 10 ans.12/13Stentage d'une artre Pontage saphne Pontage mammaireSystme Cardiovasculaire - Conduite tenir devant une douleur thoracique13/13

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