Conduite à tenir devant une ascite

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    25-Nov-2016

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  • Conduite tenir devant une ascite

    Management of patients with ascitesJ.-D. Grang *Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

    MOTS CLSCirrhose ;Ascite ;Ascite rfractaire ;Hypertension portale ;Infection du liquidedascite ;Diurtiques ;Transplantationhpatique

    KEYWORDSCirrhosis;Ascites;Resistant ascites;Portal hypertension;Ascitic fluid infection;Diuretic drugs;Liver transplantation

    Rsum Lascite est la complication la plus frquente au cours de la cirrhose. Environ50 % des patients atteints de cirrhose dveloppent une ascite sur une priode de 10 ans.Lascite est associe un risque accru dinfection, dinsuffisance rnale et un pronosticrserv long terme. Larrt de lintoxication alcoolique, le rgime hyposod et lestraitements diurtiques sont efficaces chez environ 90 % des malades. Des paracentsesrptes et parfois la ralisation danastomoses portosystmiques intrahpatiques parvoie transjugulaire sont proposes en cas dascite rsistante aux diurtiques. Les patientspar ailleurs ligibles pour une transplantation hpatique doivent tre valus pourinscription en liste dattente de transplantation. Une ponction dascite diagnostique doittre ralise ds ladmission chez tout malade atteint de cirrhose avec ascite. Lorsque lespolynuclaires neutrophiles sont suprieurs 250/mm3, une antibiothrapie (cfotaximeou amoxicilline/acide clavulanique) associe des perfusions dalbumine doit tredbute sans attendre le rsultat chez les malades atteints de cirrhose hospitaliss pourhmorragie digestive haute ou avec une ascite pauvre en protides (< 10 g/l) ainsi quaprsgurison dun premier pisode dinfection dascite. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract Ascites is the most common complication of cirrhosis. Approximately 50% ofpatients with compensated cirrhosis will develop ascites over a 10-year period. Ascites isassociated with increased risks of infections, renal failure and poor long-term outcome.Abstinence from alcohol, salt restriction and diuretics are the mainstays of the therapy,and these measures are effective in approximately 90% of the patients. Treatment optionsfor diuretic-resistant patients include serial therapeutic paracentesis and transjugularintrahepatic portosystemic stent-shunts. Patients eligible for liver transplantation shouldundergo evaluation for this procedure after development of ascites. A diagnostic para-centesis should be performed on hospital admission in any cirrhotic patient with ascites toinvestigate the presence of spontaneous bacterial peritonitis. In patients with an asceticfluid PMN cell count > 250/mm3, antibiotic therapy (cefotaxime or amoxicillin-clavulanicacid) and albumin infusion need to be started before obtaining the results of ascites orblood cultures. Prophylactic antibiotic administration is recommended in cirrhotic pa-tients hospitalized with upper gastrointestinal haemorrhage or low ascites protein(i.e. < 10 g/l) and in patients recovering from an episode of spontaneous bacterialperitonitis. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : jean-didier.grange@tnn.ap-hop-paris.fr (J.-D. Grang).

    EMC-Hpato-Gastroentrologie 2 (2005) 297306

    www.elsevier.com/locate/emchg

    1769-6763/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/j.emchg.2005.07.005

  • Introduction

    Lascite est une accumulation de liquide dans lacavit pritonale. La prise en charge de lascitedpend dans un premier temps de lapprciation dela tolrance, de la recherche de complications as-socies et de lidentification dune cause. Dans lespays industrialiss, la cirrhose est la cause la plusfrquente. Environ 85 % des malades ayant uneascite ont une cirrhose.1 Environ 50 % des maladesatteints de cirrhose compense dveloppentune ascite dans les 10 ans qui suivent le diagnostic.2

    Lapparition dune ascite marque un tournant vo-lutif dans lvolution de la maladie hpatique avecune mortalit de 30 50 % au cours de lanne quisuit la premire pousse dascite.

    Physiopathologie et diagnosticchez le patient atteint de cirrhose

    Rappel physiopathologique

    Lvolution de la cirrhose entrane une augmenta-tion des rsistances intrahpatiques et le dvelop-pement progressif dune hypertension portale etdune circulation veineuse collatrale. Lorsquelhypertension portale saggrave, on observe unevasodilatation artrielle splanchnique, en rapportnotamment avec une hyperproduction de mo-noxyde dazote.3 Laggravation de la vasodilatationentrane une hypovolmie efficace et une chute dela pression artrielle avec pour consquence uneactivation des systmes vasoconstricteurs et desfacteurs antinatriurtiques conduisant une rten-tion hydrosode. Les diffrents traitements de las-cite vont agir des niveaux physiopathologiquesdiffrents : le rgime hyposod et les diurtiquessur la rtention hydrosode, les anastomoses por-tocaves intrahpatiques sur la pression portale etles ponctions vacuatrices sur le volume de las-cite. Seule la transplantation hpatique est capablede corriger de faon drastique la fois linsuffi-sance hpatocellulaire et lhypertension portale.

    Diagnostic clinique

    Le diagnostic est le plus souvent clinique, savoirdcouverte dune distension abdominale par le ma-lade ou par le mdecin. Lascite est une complica-tion frquemment rvlatrice de la cirrhose. Par-fois, lascite est dcouverte de faon fortuite, lorsdun examen morphologique : chographie ou exa-men tomodensitomtrique de labdomen. Lorsquelascite est peu importante, elle peut tre mise en

    vidence par la percussion des flancs abdominauxqui montre une matit mobile et dclive. Si lediagnostic est suspect cliniquement, il doit treconfirm par lchographie abdominale ou par laralisation dune ponction dascite. Lexamen cli-nique doit galement apprcier le retentissementde lascite sur la fonction ventilatoire, valuerltat hmodynamique, rechercher un foyer infec-tieux et des arguments en faveur dune tiologie.Lors dune premire pousse dascite, une her-

    nie ombilicale est prsente dans prs de 20 % descas. Sa frquence augmente avec le nombre despousses. Le risque de rupture est lev en cas designes cutans associs et notamment dulcrationdu sommet de la hernie. Un soin attentif de ceslsions est ncessaire. Le traitement de la hernieombilicale est chirurgical mais il sera au mieuxeffectu aprs asschement total de lascite. Lamortalit dune intervention en urgence pour rup-ture ombilicale est denviron 15 %.

    Ponction dascite (Tableau 1)

    Elle doit tre effectue chez tous les malades pr-sentant un premier pisode dascite.4 Elle est ga-lement indique en cas de gne respiratoire, das-cite postopratoire importante aprs chirurgieabdominale et en cas de risque de rupture de hernieombilicale. Le malade doit tre inform de lindi-cation et des risques de la paracentse. La peau estdsinfecte avec de la povidone iode (Btadine).Certaines quipes utilisent une anesthsie localeavec de la lidocane 1 %.5 La ponction est gnra-lement ralise, en pleine matit, dans la partieexterne du quadrant infrieur et gauche de labdo-men. Il sagit dun geste simple qui nest pascontre-indiqu par la prsence de troubles impor-

    Tableau 1 Ponction dascite : principaux examens visediagnostique et thrapeutique.

    RoutineNumration des lments figursProtides totauxSuspicion dILANumration des polynuclaires neutrophilesBandelette urinaireCulture sur flacons hmoculture ensemencs au lit dumaladeColoration de Gram (examen direct)Diagnostic tiologiqueCytologieBacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR), culture et polyme-rase chain reaction (PCR) Mycobacterium tuberculosisTriglycridesAmylaseGlucose

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  • tants de la coagulation. Lutilisation daiguillesmultiperfores de gros diamtre et de poches derecueil peut faciliter la procdure et diminuer sadure. Les complications surviennent dans moinsde 1 % des cas (hmatome de la paroi abdominaleou fuite dascite postponction). Les complicationsplus srieuses type dhmopritoine ou de perfo-ration de lintestin par laiguille ponction sontexceptionnelles (< 1/1000 paracentses).6 Lutili-sation prophylactique de plasma frais congel ou deperfusion dunits plaquettaires avant la ralisa-tion de la ponction nest pas recommande.4

    Analyse du liquide dascite

    Lanalyse du liquide dascite doit comporter lecomptage des cellules et notamment celui des poly-nuclaires neutrophiles et la mesure de la concen-tration en protides. Si une infection du liquidedascite est suspecte, le liquide dascite doit treensemenc au lit du malade dans des flacons pourhmoculture. Le comptage des cellules peut treeffectu de faon trs prcise par un automate .En cas dascite par hypertension portale, la concen-tration en protides dans lascite est gnralementfaible, infrieure 15 g/l. Lorsque le gradientdalbumine entre le srum et lascite est suprieurou gal 11 g/l, lhypertension portale est respon-sable de lascite dans environ 97 % des cas.7

    Une ascite chyleuse est dfinie par une ascitedaspect laiteux et une concentration en triglycri-des dans lascite suprieure 2 g/l. Lascite chy-leuse est rare au cours de la cirrhose (0,5 1 %). Sielle apparat secondairement une ascite claire,son pronostic est particulirement svre. Elle estgnralement en rapport avec une rupture descanaux msentriques lymphatiques. Lorsquelleest rvlatrice, elle doit faire liminer une autrecause que la cirrhose ou une cause associe etnotamment un blocage lymphatique dorigine tu-morale.8

    Diagnostic diffrentiel

    Une ascite peut compliquer des maladies hpati-ques non cirrhotiques : hpatite aigu grave, mala-die de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, infil-tration massive du foie par des mtastases (clon,sein).En cas de suspicion de carcinose pritonale,

    lascite est souvent hmorragique ou chyleuse etriche en protides (> 25 g/l). Un examen cytologiqueest au mieux effectu sur 50 ml dascite adresssrapidement au laboratoire de cytologie et rptau besoin 3 jours de suite (spcificit excellente etsensibilit comprise entre 50 et 90 %). Le plus

    souvent, les patients ayant une carcinose prito-nale ont un antcdent connu de cancer digestifou du sein. Cependant, un cancer dorigine gynco-logique, notamment ovarienne, peut tre rvlpar lascite. Lorsque lexamen cytologique ne per-met pas de conclure, laugmentation simultanedes concentrations en antigne carcinoembryon-naire (> 5 ng/ml) et en cholestrol (> 1,21 mmol/l)dans lascite est trs en faveur dune carcinosepritonale.9

    Une ascite dorigine tuberculeuse est le plussouvent suspecte chez un patient originaire dezones dendmie ou sropositif pour le VIH. Las-cite est riche en protides et en lymphocytes. Enlabsence dun contexte vocateur, la recherche demycobactries dans lascite nest pas systmati-quement effectue. La prsence de bacille acido-alcoolo-rsistant dans lascite est exceptionnelle.La culture est positive dans environ 50 % des cas. Laprsence de granulations sur le pritoine en clios-copie, complte par une biopsie et une mise enculture, peut affirmer le diagnostic. Enfin, le dia-gnostic peut tre fait par une polymerase chainreaction (PCR) pour Mycobacterium tuberculosisdans lascite. Dautres causes plus rares peuventtre rencontres : insuffisance cardiaque, syn-drome nphrotique, pancratite (le plus souventchronique, parfois aigu ou post-traumatique).Des pritonites infectieuses spontanes dorigine

    gyncologique peuvent tre rvles par une ascitechronique isole (Chlamydia trachomatis, Neisse-ria gonorrhoeae). Enfin, des pritonites amicro-biennes peuvent compliquer un lupus rythma-teux dissmin, une maladie priodique, unemaladie de Still, une sarcodose, une maladie deCrohn, un syndrome hyperosinophilique idiopathi-que.10

    Traitement de la premire poussedascite

    Traitement de la rtention hydrosode

    Le traitement de premire intention repose essen-tiellement sur le rgime hyposod et le traitementdiurtique (Fig. 1). La mise en place du rgimehyposod ncessite une ducation du malade, ef-fectue au mieux par une ditticienne. Il doitapporter environ 2 g de sel/j (60 90 mEq/j). Il estparticulirement important en cas de non-rponse un traitement diurtique Une restriction plussvre nest pas recommande. La restriction so-de (et non la restriction hydrique) peut conduire la perte progressive de poids. Le rgime hyposod

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  • peut tre relch de faon progressive au cours dela surveillance, voire arrt lorsque lamliorationde lhpatopathie sous-jacente a permis une dispa-rition de lascite. Lutilisation dune restrictionhydrique doit tre limite au traitement des hypo-natrmies svres (< 125 mmol/L). Aucun essaicontrl na montr lutilit dun repos au lit.En labsence de contre-indication (insuffisance

    rnale, hyponatrmie), un traitement diurtiquepeut tre dbut par une dose unique de 100 mg despironolactone per os. Un traitement par 20 40 mgde furosmide peut tre ajout en cas ddmeimportant ou de non-rponse au traitement parspironolactone. La perte quotidienne de poids re-commande est comprise entre 800 et 1000 g/j encas ddmes importants et infrieure 500 g/j enlabsence ou aprs rduction des dmes. Le furo-smide en monothrapie est moins efficace que laspironolactone en monothrapie.11 Si la rponse estinsuffisante, la spironolactone peut tre augmen-te progressivement jusqu 300 mg/j et la dose defurosmide jusqu 120 mg/j. La survenue deffetssecondaires (insuffisance rnale, hyper- ou hypoka-limie, hyponatrmie, gyncomastie douloureuse)peut conduire larrt du traitement diurtique.En cas de gyncomastie, la spironolactone peuttre remplace par lamiloride la dose de 10

    40 mg/j. Le traitement associant rgime hyposodet traitement par un ou deux diurtiques, est effi-cace chez plus de 90 % des malades. Le traitementest au mieux dbut lors dune hospitalisation,pendant laquelle le bilan complet de la maladiehpatique est ralis, ainsi que lducation thra-peutique du malade (Tableau 2). Lhospitalisationpeut galement favoriser un premier contact avecune quipe dalcoologie. Elle permet de rechercherun facteur dclenchant de lascite : hpatite alcoo-lique aigu, hmorragie digestive, carcinome hpa-tocellulaire, apports sods alimentaires excessifs.Elle permet dvaluer la fonction rnale et la fonc-tion cardiaque (notamment en cas de cirrhose al-coolique). Lexistence dune nphropathie organi-que peut contre-indiquer lusage des diurtiquesantialdostrone, du fait du risque dhyperkalimie.Lorsque lobtention dune diurse efficace est ob-tenue, le patient peut quitter lhpital avec sur-veillance clinique et biologique effectue en ambu-latoire par un mdecin gnraliste ou spcialiste.

    Traitement des ascites tendueset/ou rsistantes au traitement diurtique

    Chez un patient hospitalis pour une ascite tendue,une premire ponction vacuatrice de 5 litres das-

    Figure 1 Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une premire pousse dascite.

    300 J.-D. Grang

  • cite peut habituellement tre ralise sans quilsoit ncessaire deffectuer un remplissage vascu-laire. Cette paracentse peut tre suivie dun r-gime hyposod associ au traitement diurtique. Sile traitement diurtique est efficace, la rptitiondes ponctions vacuatrices est inutile.Une vacuation complte de lascite en une

    sance peut galement tre effectue en 1 2 heu-res en association lutilisation de perfusions d...

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