Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ... ?· Quelle que soit la douleur de l’appareil…

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    13-Sep-2018

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    INTRODUCTION

    Quelle que soit la douleur de lappareil loco-moteur qui motive une consultation, ladmarche diagnostique en mdecine manuel-le peut tre formate en un algorithme dia-gnostique qui balaiera les tiologies dont letraitement est potentiellement, mais nonexclusivement manuel.

    Toute douleur peut tre rattache unecause rachidienne, articulaire priphrique ouviscrale (qui inclue ltiologie neurologiquecentrale). Cette dmarche sintgre totale-ment dans notre pratique mdicale quotidien-ne, elle nest quun complment notre for-mation universitaire et permet de poser undiagnostic prcis, reproductible, transmissible nos confrres et comprhensible parlensemble des praticiens de sant quilssoient mdicaux ou paramdicaux. Lalgiecrnio-faciale est un motif frquent de consul-tation. Les tiologies sont trs nombreuses etle mdecin doit, par un interrogatoire et unexamen complets, carter les causes dont laprise en charge nest pas manuelle, que cesoit une angine, une sinusite ou un cancer delethmode. Mais il est un grand nombre demanifestations cliniques de la sphre cpha-lique qui trouvent leur tiologie dans un dys-fonctionnement rachidien ou une atteinte delarticulation temporo-mandibulaire. Le syn-

    drome de Barr et Liou ou syndrome sympa-thique vertbral postrieur a t, depuis sadescription en 1926, dmembr en plusieursaffections notamment le terrain anxio-dpres-sif ou linsuffisance vertbro-basilaire. Lepoint important est den connatre les l-ments cliniques constitutifs qui doivent attirerle praticien vers limportance dun examengnral qui inclut larticulation temporo-man-dibulaire, loculo-motricit et le rachis. Eneffet, la description de ce syndrome regroupedes manifestations dtiologies diverses tellesque cphales, syndrome vertigineux, bour-donnement doreille, troubles visuels, mani-festations oro-pharynges ou anxio-dpres-sives. On ne doit pas, par ailleurs, liminercertaines affections, comme la migraine, sousle seul prtexte quil sagit dune pathologienon mcanique. En effet, un dysfonctionne-ment segmentaire cervico-thoracique peutdcompenser un terrain migraineux et le trai-tement manuel, bien quil ne traite pas le ter-rain, peut apporter une amlioration danslintensit et la frquence des crises.Lexamen clinique pr-manipulatif que nous aenseign Robert Maigne en est la base fon-damentale. La recherche du syndrome cellu-lo-tno-priosto-myalgique vertbral segmen-taire corrle la mise en vidence du dran-gement douloureux intervertbral mineur estltape primordiale indispensable tout gestethrapeutique manuel.

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    Conduite tenir devant une algie crnio-faciale en mdecine manuelle

    D. BONNEAU

  • Mais la douleur ne doit pas tre le seul signedappel qui conduise la recherche duDDIM et du SCPMVS. Acouphnes, syndro-me vertigineux, limitation damplitude rachi-dienne ou scapulaire doivent amener linter rogation manuelle du rachis. Ce trai-tement doit tre valu et hirarchis, enpesant le rapport bnfice/risque. Toutefois,son mode daction demeure mal connu,sintgrant dans le vaste cadre des rflexo-thrapies. Linsuffisance des connaissancesconcernant le mcanisme ne doit pas tre unfrein au dveloppement et lenseignementde cette discipline qui est avant tout empi-rique. Lexprimentation est indispensable etne peut se faire que selon un protocolerigoureux, structurant les techniques et leursindications.

    DMARCHE DIAGNOSTIQUECLINIQUE [1, 2, 5, 7, 12]

    Elle est la mme quelle que soit la localisationsomatique algique (tableau 1).

    La question que doit se poser le praticien estla suivante : La douleur dont se plaint lepatient est-elle dorigine rachidienne ou axia-le, articulaire priphrique ou appendiculaire,ou dorigine viscrale ?

    Lutilisation de lalgorithme diagnostique per-met de rpondre chacune de ces questionsen suivant les tapes de lexamen clinique(tableau 2).

    Ltiologie rachidienne

    Ltiologie potentielle rachidienne est avanttout cervicale et prdomine ltage sup-rieur. Lexamen clinique ne doit pas se limiter ce seul segment mais stendre

    lensemble de lappareil locomoteur. En effet,une ingalit de longueur des membres inf-rieurs va entraner des stratgies de rattrapa-ge tages telle lattitude scoliotique thoraco-lombaire. Quelle que soit la zone de compen-sation, le rglage ultime est dvolu au cardansous-occipital.

    Ceci explique la grande frquence de dys-fonctionnements segmentaires intervert-braux qui sigent : ces deux niveaux, occipito-atlodien et

    atlodo-axodien, dont lanimation musculai-re est en partie mono-segmentaire ;

    Et en regard de la jonction C2-C3, zone detransition avec le bloc cervico-thoraco-lombo-pelvien dont lactivation musculaireest constitue de muscles polysegmentaires.

    Ce rglage suprieur seffectue tant dans ledomaine des anomalies squelettiques (patho-logie dite ascendante) quen cas de dysfonc-tionnement sensoriel (pathologie dite descen-dante).

    On dcrit deux types datteinte rachidienne : La premire est segmentaire, et touche un

    seul tage intervertbral, dont latteintesexprime sur un mode irritatif dans le terri-toire du nerf spinal concern, par opposition latteinte dficitaire en cas de pathologiecompressive grave. Lexamen met en vi-dence une sensibilit exacerbe dans lesdiffrentes structures du mtamre, derma-tome, myotome ou sclrotome et retrouveune zone douloureuse ltage rachidienincrimin.

    La seconde est globale, posturale, et toucheplusieurs segments intervertbraux. Elleexprime une atteinte plus diffuse dont lacause est une anomalie squelettique (inga-lit de longueur des membres infrieurs,squelles de traumatismes osseux) ou undysfonctionnement postural dorigine haute(oculaire ou vestibulaire) ou basse (podal).

    Sphre odonto-gnathique et thrapies manuelles

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    DOULEUR DORIGINE RACHIDIENNEDiagnostic

    Dysfonction mcanique bnigne rversible segmentaire (Robert Maigne) : Syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire Drangement douloureux intervertbral mineur

    Trouble postural dorigine sensorielle, traumatique ou malformative : Syndrome myo-fascial (Travell et Simons) :

    - Douleur projete- Point gchette

    TraitementImagerie et schma en toile de Maigne et Lesage favorables :

    Manipulation articulaire(Respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne)Imagerie et/ou toile de Maigne et Lesage non favorables :

    - Techniques neuro-musculaires- Dcordage interpineux- Techniques cutanes

    DOULEUR DORIGINE ARTICULAIRE PRIPHRIQUEDiagnostic

    Dysfonction rvle par lexamen programm : Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie

    Mise en vidence dun trouble postural manifest par un syndrome myo-fascial :- Douleur projete- Point gchette

    TraitementTechniques articulairesTechniques neuro-musculairesTechniques cutanes

    DOULEUR DORIGINE VISCRALEDiagnostic

    Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en vidence : Par lanalyse smiologique conventionnelle : Interrogatoire et examen clinique palpatoire com-

    plts par la biologie et les examens complmentaires (imagerie, endoscopie) Par la recherche des dermalgies rflexes de Jarricot (zones cutanes abdominales ventrales, dou-

    loureuses aux manuvres du pinc-roul, disparaissant la gurison de laffection).

    TraitementTechniques viscrales externes ou endo-cavitairesTechniques cutanesTechniques articulaires ou musculaires mtamriques

    Tableau 1 : Dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle (D.B.)

    DOULEUR SOMATIQUE

    AXIAL ou RACHIDIENSementaire : Syndrome CTMS

    et DDIM de Robert Maigne

    POSTURALSyndrome myofascial de

    Travelle et Simons

    APPENDICULAIRE ou PERIPHERIQUEExamen programm

    Syndrome myofascial deTravelle et Simons

    VISCERALSmiologie conventionnelle

    Cartographies cutanes des douleurs projetes

    Tableau 2 : Algorithme diagnostique Mdecine Manuelle (D.B.)

  • Latteinte segmentaire rachidienne [7]

    Nous devons Robert Maigne la descriptionclinique de cette pathologie et lattitude thra-peutique qui en dcoule. Cette analyse appro-fondie a permis de traiter un grand nombredaffections mcaniques bnignes et rver-sibles de lappareil locomoteur par un gestemanuel dont lindication et la ralisation sontprcisment codifies.

    La dmarche repose sur la mise en videncedes rpercussions de latteinte segmentairesur le mtamre, le syndrome cellulo-teno-priosto-myalgique vertbral segmentaire etson origine rachidienne, le drangement dou-loureux intervertbral mineur.

    La recherche du syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire

    La manuvre fondamentale est le pincer-rou-ler. Cela consiste en la ralisation dun pli depeau entre le pouce et les autres doigts. Cettetechnique rveille une zone douloureuse cuta-ne, la cellulalgie, en regard de la zone inner-ve par la racine nerveuse irrite ltageintervertbral. Cette sensibilit douloureuservle par ce geste, existe au niveau des dif-frents composants du mtamre, dans lemuscle sous la forme de cordons myalgiques,le prioste ou le tendon.

    Lirritation des racines cervicales rachidiennessuprieures sexprime essentiellement sur lemode sensitif par une cellulalgie dans le terri-toire C2 et C3.

    Latteinte C2

    Le territoire du nerf C2 est ventral (angle de lamandibule) (fig. 1) et dorsal (fig. 3) (zone lat-rale parito-occipitale) par ses brancheshomonymes, mais, de par les connections

    mdullaires avec le noyau msencphaliquedu nerf trijumeau, son atteinte peut se mani-fester au niveau facial, en regard de la queuedu sourcil (fig. 2).

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    Fig. 1 : Recherche dune cellulalgie C2 antrieure

    Fig. 3 : Recherche dune cellulagie C2 postrieure(signe du shampooing)

    Fig. 2 : Recherche dune cellulalgie C2 trigminale

  • Latteinte C3

    Le territoire du nerf C3 est ventral (rgioncervicale antrieure) et dorsal (zone param-diane occipitale) par ses branches homo-nymes (fig. 4).

    La recherche du drangement douloureux intervertbral mineur (RM)

    Elle est ltape indispensable ltablisse -ment dun diagnostic positif incriminant unedysfonction segmentaire rachidienne. Elle estcomplmentaire de ltablisse ment de ltoilede Maigne et Lesage qui permet de dtermi-ner les amplitudes rachidiennes bloques,limites et douloureuses. Ces bases cliniquessont lorigine de la rgle dfinie par RobertMaigne : La loi de la non-douleur et du mou-vement contraire. Cet examen clinique sp-cialis dtermine le sens de la manipulationvertbrale au terme dun bilan clinique etpara-clinique qui limine toute contre-indica-tion la ralisation de ce geste thrapeutique.

    Les signes cardinaux sont :- pression axiale du processus pineux,- pression latrale du processus pineux,- friction du massif zygapophysaire,- signe de la clef (douleur la pression du

    ligament inter-pineux).

    En regard du rachis cervical, cette rechercheest dlicate car la ttrade classique nest pasretrouve dans sa totalit, et seule la frictionzygapophysaire et musculaire profonde enregard des muscles pauci ou mono-segmen-taires est contributive.

    Latteinte rachidienne globale ouposturale [12]

    La description de cette entit syndromiquerevient Janet G. Travell, mdecin de laMaison Blanche lpoque du prsident JohnKennedy. Elle a dcouvert des points sensiblesau sein des muscles dont la pression provoqueles douleurs dont les patients se plaignent aucours de pathologies diffrentes. David G.Simons, ancien mdecin gnral de lUS AirForce et chef de service de Rducation ausein de la Vtrans Administration, sest asso-ci aux recherches de Travell.

    La recherche dun syndrome myo-fascialrachidien (Travell et Simons)

    Ce syndrome regroupe les manifestationsdouloureuses dorigine musculaire. Il secaractrise par une douleur projete la sur-face du corps selon un territoire qui ne peuttre rattach une seule racine nerveuse.

    Cette manifestation algique trouve son originedans un muscle mis en position de raccour-cissement en raison dun trouble postural, uneanomalie squelettique (telle une ingalit delongueur des membres infrieurs), une posi-tion professionnelle (travail sur ordinateur,manipulation de la souris), ou un dysfonc-tionnement articulaire post-traumatique oudgnratif.

    Le caractre pluri-mtamrique de la topogra-phie sensitive de la douleur projete doit trerapproch de linnervation motrice pluri-mta-mrique du muscle en cause (ex : scalnes).

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    Fig. 4 : Recherche dune cellulalgie C3 postrieure

  • Il se caractrise par la mise en vidence : Du point gchette, situ dans le muscle en

    cause, dont la pression reproduit la douleurprojete dont se plaignait le patient,

    Dune hypo-extensibilit de ce mmemuscle,

    Mais aussi peuvent se retrouver des mani-festations de type neurovgtatives tmoi-gnant de la diffusion de la raction au sys-tme nerveux autonome, implique danslinnervation musculaire.

    Plusieurs muscles cervicaux sont incriminsdans la responsabilit de douleurs projetescrnio-faciales. Le territoire de projection cor-respond aux dermatomes relis aux racinesnerveuses motrices. Plusieurs des musclessuivants possdent une innervation provenantdes nerfs spinaux suprieurs, dont on connatles liens avec le noyau sensitif du trijumeauqui descend en regard de la moelle cervicalejusquau mtamre C2. Le trapze est responsable de douleurs pro-

    jetes occipitales. Le sterno-cleido-mastodien, innerv par le

    nerf spinal ou accessoire (XIe paire desnerfs crniens), est li par le faisceau longi-tudinal mdial loculocphalogyrie. Il estresponsable dun grand nombre de dou-leurs faciales et crniennes.

    Les muscles paravertbraux, tels que lessplenius, les sous occipitaux, sont eux aussiincrimins dans la gense de douleur proje-te crnio-faciales.

    Dans notre exprience, ces syndromes myo-fasciaux sont souvent en lien avec des dys-fonctionnements segmentaires dont le traite-ment manuel entrane la disparition de ce syn-drome myo-fascial.

    Etiologie temporo-mandibulaire [5, 12]

    Les algies de lappareil manducateur trouventleur origine, non seulement dans les dysfonc-

    tionnements des articulations temporo-mandi-bulaires en rapport avec une pathologie dis-cale ou osto-chondrales post-traumatiques,mais aussi dans les dsordres de larticuldentaire et leurs consquences sur les ATM.En effet, son fonctionnement est adaptatif surlengrnement dento-dentaire. Les manifesta-tions myo-fasciales sont prcoces, et demeu-rent souvent longtemps au premier plan. Lesmuscles masticateurs notamment le ptrigo-dien latral expriment de manire algique lesdysfonctionnements articulaires souvent infracliniques au stade initial.

    La recherche dun syndrome myo-fascialdes muscles masticateurs (Travell etSimons) [12]

    Les douleurs musculaires jouent un rle pri-mordial dans lapproche diagnostique et th-rapeutique des dysfonctionnements crnio-mandibulaires.

    Mais il est important de distinguer deux typesde douleur :- Les douleurs primitives localises ou irra-

    dies. Elles intressent un ou plusieursmuscles masticateurs et sont situes enregard du muscle en cause. Lirradiationrespecte lanatomie et se prolonge le longdes fibres musculaires :- ATM pour le ptrigodien latral,- fosse temporale pour le muscle temporal,- joue pour le masster,- face mdiale de langle mandibulaire pour

    le ptrigodien mdial,- sous loreille pour le digastrique.

    - Les douleurs projetes du syndrome myo-fascial se surajoutent aux prcdentes etsigent distance delles sans trajet dou-loureux intermdiaire. Elles ont la particula-rit dapparatre la pression dune zonedhyperexcitabilit dans un tissu (musclesquelettique ou dans le fascia musculaire),zone sensible la pression appele point-

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  • dtente ou point gchette. Elles peuventsassocier des phnomnes neurovgta-tifs et des troubles proprioceptifs. Elles dis-paraissent aprs anesthsie locale ou cryo-pulvrisation du muscle pathologique(Travell). On retrouve les mmes caractris-tiques cliniques dcrites plus haut concer-nant les muscles rachidiens.

    Projection des muscles

    - Ptrygodien latral (fig. 5)- articulation temporo-mandibulaire,- rgion maxillaire,- rgion rtro orbitaire.

    Point gchette : chancrure sigmode sous lezygoma

    - Temporal (fig. 6)- Fosse temporale et de faon lective pour

    chaque faisceau :- Faisceau antrieur :

    . rebord supra-orbitaire,

    . dents antrieures du maxillaire.- Faisceau moyen :

    . dents hemi-maxillaire.- Faisceau postrieur :

    . maxillaire,

    . ATMPoint gchette : fosse temporale au-dessusdu zygoma

    - Masster (fig. 7)- Superficiel :

    - Partie suprieure.. maxillaire (pseudo-sinusite). molaires maxillaires.

    - Partie infrieure :. molaires mandibulaires,. sourcil

    - Profond :. ATM. oreille

    Point gchette : au milieu de la branchemontante.

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    Fig. 5 : Point gchette du ptrygodien latral

    Fig. 6 : Point gchette du temporal

    Fig. 7 : Point gchette du masster

  • - Ptrygodien mdial (fig. 8)- Cavit buccale- ATM- Oreille

    Point gchette : abord par la voie intrabucca-le ou la voie sous-mandibulaire postrieure

    - Muscles abaisseurs- Ventre postrieur du digastrique, stylo-

    hyodien :- Partie suprieure du SCM.

    . Occiput,

    . Menton,Point gchette : sous-mandibulaire, rtro-hyodien (fig. 9)

    - Ventre antrieur du digastrique- Bloc incisif mandibulaire

    Point gchette : rtrognathique.

    Lexamen programm de lATM

    Regarder

    Laspect du patient :- Global et postural. Port de la tte,

    dmarche Son facis :

    - De face : - Dimension des trois tages- Asymtrie droite, gauche- Hypertrophie musculaire

    - De profil :- Pro et rtro-mandibulie- Lappareil manducateur.

    Lexamen occlusal approfondi ne peut-treralis que par un praticien comptent dansce domaine, mais une approche dedbrouillage peut tre effectue ds la pre-mire consultation la recherche des l-ments potentiels dirritation : les dentations, les supra ou infra-clusions, les prmaturits occlusales, les abrasions, les interfrences occlusales, manifestations parodontales : poches paro-

    dontales, mobilit dentaire.

    Les troubles de locclusion Provoquent une dviation mandibulaire lors

    de locclusion en intercuspidation maximalepar prmaturit.

    Crent une instabilit mandibulaire en OIM(Occlusion en Intercuspidation Maximale)par dentation, obturation coronaire et res-tauration prothtique dfectueuses, interf-rences occlusales :- perte de calage postrieur,- modification de la dimension verticale

    docclusion.

    On dcrit les anomalies occlusales doriginesquelettique. Elles ont t dcrites par E.H.Angles en 1898.

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    Fig. 8 : Point gchette du ptrygodien mdial

    Fig. 9 : Point gchette du digastrique

  • Nous insisterons sur les anomalies sagittales,dfinies par rapport la classe I squelettiquereprsentant la normalit : Classe II : maxillaire trop en avant de la

    mandibule.- II-1 : absence de guide incisif- II-2 : excs de guide incisif

    Classe III : maxillaire trop en arrire de lamandibule.

    La cintique mandibulaire sera tudie enobservant la trajectoire du point inter-incisifinfrieur avec ou sans la perception dunressaut : sagittale, rectiligne, arciforme, non rectiligne sinusodale.

    Les amplitudes articulaires dans les troisplans seront chiffres laide dun diagrammeen toile.Les altrations, en terme de mobilit, portentlectivement sur louverture buccale.

    Le trismus responsable de cette restriction demobilit peut prdominer : Le matin en cas de bruxomanie nocturne, Le soir en cas de crispation diurne, ou une

    posture professionnelle.

    Latteinte musculaire pure est volontiers vo-que lorsque seule louverture est limite etque la propulsion et la diduction sont conser-ves alors que latteinte des trois mouve-ments est en faveur dune lsion articulaire.

    Ecouter

    Les dysfonctionnements se manifestent sousla forme, soit de claquement (qui peut trecontemporain dun ressaut), soit de crpitation.

    La valeur smiologique du claquement estpour certain un excellent argument diagnos-

    tique de la lsion articulaire. Classiquementabsent lors du dplacement discal irrduc-tible, le claquement accompagne et rvle ledrangement discal rductible.

    La forme la plus commune est le dplace-ment antro-mdial du disque. Le clickingdes Anglo-Saxons peut tre audible louverture et la fermeture buccale etsaccompagne dun ressaut. laide dunstthoscope, il est important de noter la chro-nologie des bruits en fonction des mouve-ments mandibulaires : crpitation, claquement :

    - Prcoce : de 0 15 m/m douverture,- Intermdiaire : de 15 30 m/m douverture,- Tardif : au-del de 30 m/m douverture.

    Palper

    Les muscles :- Pour dpister les contractures, les cor-

    dons myalgiques.- Pour juger du degr de spasticit ou de

    rtraction, en demandant des mouve-ments actifs avec ou sans rsistance eten effectuant des mobilisations passives.Les rgions articulaires et priarticulairespeuvent tre, au repos, le sige dempte -ment et en action le sige dun ressaut.

    La peau la recherche dun syndrome cel-lulalgique.

    La rgion pri-articulaire la recherche dedouleurs :- localises loreille et larticulation,- aggraves par la fonction articulaire (pho-

    nation et mastication),- spontanes ou provoques,- type de brlure ou de tension doulou-

    reuse,- dapparition le plus souvent progressive,

    rarement aigu post-traumatique.

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  • Diagnostiquer

    Comme les autres articulations de lorganisme,larticulation temporo-mandibulaire peut trele sige datteinte inflammatoire ou dgnra-tive, sexprimant sur le mode de capsulite,synovite ou arthrose.

    La prsence dun fibro-cartilage, le disque,longtemps appel mnisque, lui confre unaspect clinique particulier lors de son atteinte.

    Le drangement discal rductible (fig. 10)

    Suite un traumatisme unique ou rpt, untrouble de larticul dentaire, une instabilit,le disque est dplac en avant par rapport aucondyle mandibulaire, le plus souvent en posi-tion antro-mdiale, dans laxe de traction duptrygodien latral.

    Mais lors de louverture buccale se produit unrepositionnement correct du disque sur la ttecondylienne qui se traduit par un claquementaudible, dit douverture, dont la prcocit estfonction du dplacement : plus le claquementest tardif au cours de louverture plus ledisque est dplac.

    Lors de la fermeture, un nouveau claquementest audible traduisant le redplacement ducondyle en arrire du disque.

    Ce bruit est contemporain dun phnomnemcanique qui est le ressaut condylien. Bouche ferme : Disque en avant du condy-

    le mandibulaire ; Bouche ouverte : Disque se repositionne

    sur le condyle.

    Rm : Durant la priode de DDR, peuvent sur-venir des pisodes transitoires de DDI.

    Le drangement discal irrductible (fig. 11 et 12)

    Il est le plus souvent mais non exclusivementlvolution du prcdent. Le disque est defaon permanente dplac en avant ducondyle, souvent recroquevill ou plicatur, etnest plus recapt lors de louverture bucca-le, ainsi aucun claquement nest audible.Louverture buccale est ainsi limite au dbutde lvolution, car avec le temps, le disque estcompltement refoul en avant avec tire-ment des attaches rtro-discales.

    Les bruits, que lon peut entendre, correspon-dent au frottement des surfaces osseusesarticulaires travers la zone bi laminaire rtro-discale amincie : Bouche ferme : Disque en avant du condy-

    le mandibulaire ; Bouche ouverte : Disque demeure en avant

    du condyle.

    Sphre odonto-gnathique et thrapies manuelles

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    Fig. 10 : Drangement discal rductible : BF gauche, BO droite.

  • Ltiologie viscrale

    Dans le cadre des algies crnio-faciales, lestiologies viscrales regroupent les patholo-gies infectieuses, inflammatoires, circula-toires, tumorales ou neurologiques dont lesmanifestations cliniques sexpriment enregard de lextrmit cphalique, on endnombre une multitude

    Notre objectif nest pas dtablir un cataloguede ces affections mais de donner au thra-peute manuel des informations concernantdeux domaines mconnus, accessibles dessolutions thrapeutiques efficaces, compl-mentaires de notre pratique.

    Ces deux pathologies sont les foyers den-taires et les troubles de loculomotricit.

    Les foyers dentaires [8, 9, 10, 11]

    Les interfrences somatiques, dites distan-ce, de la pathologie de la sphre odonto-gna-thiques, sont abordes dans de nombreuxtraits, souvent anciens mais toujoursdactualit.

    Ds les premiers ges de la mdecine, onvoquait la dent de lil, plus tard les infec-tions focales dentaires ont t impliquesdans certaines cardiopathies.

    Ils font lobjet dun chapitre spcifique danscet ouvrage et nous aborderons les points quisemblent importants dans notre pratique.

    Il est important de garder en mmoirelomniprsence du systme nerveux, organecentral intgrateur de cette pathologie. Lesinformations transmises pour les diffrentscapteurs (terminaison libre, pulpaire, dentinai-re, desmodontal, gingival, capsulaire, organetendineux de Golgi, fuseau neuro-musculaire)seront dcryptes, analyses, intgres auxdiffrents tages de la sensibilit.

    Les foyers dentaires ractognes, dsignsselon les auteurs et le pays par des appella-tions diffrentes : pines irritatives, infectionfocale, sont responsables de pathologies distance de leur loge anatomique.

    Les manifestations cliniques sont rveilles,potentialises ou rvles le plus souvent parlatteinte odontologique. Un exemple, clas-sique en pathologie sportive, est celui de latendinopathie dAchille qui est amliore parle traitement dun foyer dentaire. Si lpine irri-tative dentaire en est le facteur rvlateur, ellenen est pas le facteur tiologique. En effet,lanalyse fine du tendon met en vidence unefragilit, en terme de surcharge mcanique,mis en vidence par la sensibilit la palpa-tion profonde des trois tages du tendon ourveille par la contraction isomtrique et

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    Fig. 11 : Drangement discal irrductible : Boucheferme, le disque est en avant du condyle.

    Fig. 12 : Drangement discal irrductible : Boucheouverte, le disque demeure en avant du condyle, limi-tant louverture buccale crant un dplacementhomolatral de la mandibule.

  • ltirement passif. En labsence datteinte den-taire cette pathologie aurait pu rester quies-cente ou se rvler a posteriori.

    Leur polymorphisme, leur varit, leur dispari-t font penser une vritable auberge espa-gnole o tout mdecin, quelle que soit sa sp-cialit, peut apporter son histoire de chasse,retraant une pathologie disparue aprs soindentaire de la dent causale.

    Les manifestations cliniques

    Totalement atypique et aspcifique tantdans leur symptomatologie que dans leurtopographie.

    Le terme dauberge espagnole traduit ce poly-morphisme qui plaide pour la thorie pathog-ntique de la stimulation trigeminale o inter-viendrait une sommation temporelle et spatia-le, avec une ventuelle intervention de la sti-mulation des franges liminaires.

    La lsion dentaire ne serait quun rvlateur,un potentialisateur dune pathologie prexis-tante mais quiescente.

    Le symptme prdominant est essentielle-ment la douleur qui peut se manifester dans lasphre rhumatologique (arthropathie, enth-sopathie), neuro-sensorielle (asthnie, ver-tiges).

    Mais pour Orsatelli dans sa thse tous lesdomaines semblent tre atteints.

    Sur le plan rhumatologique, la symptomatolo-gie prdomine sur la partie suprieure ducorps et le rythme marque une recrudescencede fin de nuit, une prdominance matinale etune attnuation vesprale.

    Ce dernier caractre est nanmoins plustypique dune pathologie localise lATM.

    Le diagnostic

    La difficult majeure repose sur le fait que ladent ou la loge alvolodentaire incrimine estrarement algique car dvitalise. Do lesgarements de diagnostic.

    Lapproche sera dabord radiographique etsera complte par des tests cliniques.

    En effet, il est rare de retrouver demble unefistule para-apicale, un chicot inflammatoire,une perte de couronne ou damalgame, ouune fracture dentaire.

    Le panoramique dentaire

    Indispensable pour le dbrouillage car ildonne une vision densemble des arcs maxil-laires et mandibulaires ainsi quun aperu glo-bal des ATM.

    La numrotation des dents dfinitives estassure par deux chiffres accols :

    Le premier dfinit le quadrant :1 - Quadrant maxillaire droit2 - Quadrant maxillaire gauche3 - Quadrant mandibulaire gauche4 - Quadrant mandibulaire droit

    Le second numrote les dents de 1 8, delincisive centrale la dent de sagesse.

    Les images retenues sont nombreuses :- foyer dalvolyse localise (apical, para-

    apical),- largissement de lespace osseux priodontal,- fracture radiculaire,- dents incluses,- dfaut ou dpassement de la pte

    dobturation,- effraction radiculaire avec raction des

    muqueuses,- matriaux thrapeutiques inclus.

    Sphre odonto-gnathique et thrapies manuelles

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  • Une collaboration troite entre le mdecin etle chirurgien-dentiste est indispensable, cedernier pouvant focaliser les clichs par desincidences rtroalvolaires et interprter lesimages obtenues.

    Les tests thrapeutiques

    Nous ne dtaillerons que les plus objectifscar, parmi la batterie de tests propose parcertains praticiens, nombreux sont dappr -cia tion subjective.

    Il sagit dune phase dlicate, car elle seule per-met dtablir le lieu de causalit entre les deuxaffections (dentaire et somatique distance).

    Le test au froid

    La pulvrisation sur un cylindre de coton dungaz cryognique jusqu lobtention du phno-mne de givrage sera suivie de lapplicationimmdiate sur la dent suspecte.

    Trois ractions peuvent tre obtenues :- Aucune modification de la manifestation

    algique distance.- Aggravation de la symptomatologie.- Sdation ou disparition de la symptoma-

    tologie.

    Les deux dernires sont transitoires et sontconsidres comme positives.

    Lanesthsie locale

    laide danesthsiques locaux qui bloque-ront la propagation de linflux nerveux par larduction de la permabilit des membranes. Les modalits dapplications :- Soit sur la muqueuse gingivale autour ou

    la base du foyer suspect,- Soit en para-apical ou en trans-osseux.

    Les rsultats obtenus sont comparables auxprcdents (Test au froid) mais la dure deseffets est suprieure.

    Hunneke a appliqu et dvelopp cetteapproche dautres domaines que la sphredentaire.

    Les tests dits subjectifs

    Nous les citerons sans les dtailler :- Testing kinsiologique ou test dinhibition

    motrice labor par Goodheart aux U.S.A.,dvelopp par Walthers, cette disciplinetudie les variations du tonus musculaire eninduisant, chez le patient ou en reproduisantdes circuits pathologiques qui abaissent laforce musculaire.

    - Variations du pouls. Modification du poulsradial lors de la reproduction du circuitpathologique (focalisation thrapeutique).

    Le traitement

    Il sefforce dtre conservateur et utilise toutesles ressources de lart dentaire.Son efficacit se juge sur la disparition dessignes distance, souvent prcde dunepriode daggravation.

    De loculomotricit [4]

    Un certain nombre dalgies crnio-facialestrouvent leur origine dans un trouble deloculomotricit.

    Source de cphales souvent prdominan-ce vesprale, mais aussi de vertiges, douleursoculaires, gne la lecture ou la conduitesurtout nocturne, cette tiologie se doit dtrerecherche en pratique quotidienne grce des tests rapides de dpistage qui amnerontle praticien adresser le patient au spcialis-te de ce domaine pour un bilan approfondi.

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  • Le systme coupl de loculocphalogyrie,associant les diffrents muscles extrinsquesde lil ceux du rachis cervical et plus pr-cisment les sous occipitaux, permet de com-prendre lassociation frquente dun troublede loculomotricit et de cervicalgie. En thra-peutique manuelle, on utilise cette associationpour traiter des contractures musculaires cer-vicales en travaillant loculomotricit aveccontrle respiratoire pour potentialiserlefficacit de la technique.

    Le couple musculaire droit latral de lil etoblique infrieur de la tte homolatral est undes plus connus.

    Afin de permettre un dpistage rapide quiimpose un bilan spcialis plus complet, nousproposons ces tests simples raliser en pra-tique quotidienne et qui ne ncessite pas dematriel spcifique, comme pour le test deMaddox.

    Le test de convergence oculaire

    Ce test complte lexamen de la mobilit ocu-laire dans les diffrents plans, ralis durantlexamen neurologique habituel la recherchedune diplopie dclenche dans une ou plu-sieurs directions exprimant un dficit neurolo-gique ou la recherche dun nystagmuspathologique.

    Il sera prcd par la recherche de la sym-trie du reflet cornen dune source lumineuse,manuvre classique en pdiatrie. Cet exa-men fournit une approximation de la dvia-tion : un reflet centr limine un strabisme, unreflet nasal est en faveur dun strabisme diver-gent alors quun reflet temporal voque unstrabisme convergent.

    Le test de convergence ne ncessite quunepointe de stylo ou de crayon, que lon posi-tionne dans laxe du nez du patient une

    trentaine de centimtres, puis que lon rap-proche lentement de la pointe du nez afindamener le patient loucher. On valueainsi laptitude des deux yeux converger, enterme de vitesse et de symtrie de conver-gence avec ou sans saccade, de stabilit etde dure de cet tat, dventuelle asymtriedont on note le ct.

    Nous rappelons que le terme de phorie dfinitla position relative des axes visuels des deuxyeux au repos physiologique. Lhtrophorieest une tendance la dviation des axesvisuels, qui est maintenue latente par lemcanisme de fusion, un il normal est ditorthophorique.

    En cas de dissociation des deux yeux (et desuppression de la fusion) par un cran ou unautre moyen (baguette de Maddox), lilhtrophorique se dsaxe. larrt de la dis-sociation, et la reprise de la fusion, lilreprend sa place normale.

    On parle ainsi dsophorie o le dplacementen dcompensation se fait en dedans, etdexophorie, la dviation de lil seffectuanten dehors.

    On complte ce premier exercice par le testde convergence rflexe qui consiste placerla pointe du crayon 5 cm en avant de lapointe du nez du patient et ensuite de deman-der au patient de regarder au loin puis ausignal de regarder la pointe en convergeant.L aussi on note laptitude converger avecou sans saccade, avec ou sans interruption.Enfin, on termine cette tape de dpistage,par le Cover-test qui consiste raliser le testinitial en cachant successivement lil droitpuis lil gauche. On recherche une conver-gence lors du rapprochement du crayon delil non cach puis, lorsque la pointe est proximit du nez, on enlve le cache et onapprcie la position et le dplacement de lilqui tait couvert.

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  • Conclusion

    Au terme de cette dmarche diagnostique, ilest possible de dterminer lattitude thra-peutique optimale qui rsulte de lasso -ciation des comptences des diffrents

    intervenants. En effet, le seul traitementmanuel nest pas capable de rgler dfiniti-vement un dysfonctionnement crnio-man-dibulaire. Une prise en charge odontolo-gique ou orthodontique est le seul garantdune stabilit du rsultat.

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    RFRENCES[1] BERLINSON G Prcis de mdecine ostopathiquerachidienne. Paris : Maloine, 1990.[2] BONNEAU D Une approche diagnostique et thra-peutique en Mdecine Manuelle. Revue de MdecineVertbrale et des Articulations. 2004:12.[3] BONNEAU D Place des techniques neuro-muscu-laires en Mdecine Manuelle et leur application au rachiscervical. In : Rachis cervical et Thrapies manuelles.Montpellier: Sauramps Mdical, 2005 : 47-62.[4] BRICOT B La reprogrammation posturale globale.Montpellier : Sauramps Mdical, 1996.[5] GOLA R, CHOSSEGROS C, ORTHLIEB JDSyndrome algo-dysfonctionnel de lappareil manduca-teur. Paris : Masson, 1992.[6] LESAGE Y, MREJEN D Manipulation des articulationspriphriques. Paris : Mdifusion, Vigot, 1989.

    [7] MAIGNE R Diagnostic et traitement des douleurs com-munes dorigine vertbrale, comprendre, diagnostiquer ettraiter. Issy les Moulineaux : Elsevier Masson, 2006.[8] NAHMANI L, Kinsiologie : fonctions et dysfonctionsdentaires occlusales cranio-mandibulaire et vertbrale.Comedent. Edition. (1990).[9] ORSATELLI J De lidentification des groupes raction-nels interdentaires et de quelques applications en thra-peutique mdicale. Marseille : Thse 3, cycle en sciencesodontologique, 1976.[10] PASLER FA Manuel de radiologie dentaire et maxil-lo faciale. Paris : Doin, 1987.[11] PASTUREL A, BOURGEOIS H, BELAVOIR A Troublesoculo-orbitaire dorigine dentaire. Paris : Edit. Techniques.Encycl Med Chir Stomatologie I 22039 B 10,1984.[12] TRAVELL JG, SIMONS DG Douleurs et troubles fonc-tionnels myofasciaux. Bruxelles : Editeur HAUG, 1993, 1.

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