Conduite à tenir devant une acidose métabolique - sfeim. ?· Conduite à tenir devant une acidose…

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    21-Jul-2018

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Conduite tenirConduite tenirdevant unedevant uneacidose mtaboliqueacidose mtaboliqueRunion de printemps de la SFEIMRunion de printemps de la SFEIMBREST, 24 & 25 juin 2011BREST, 24 & 25 juin 2011SFEIM, 24 juin 2011, Brestacidose mtaboliqueacidose mtaboliqueFranois LABARTHEFranois LABARTHECHRU ToursCHRU ToursGilles SIMARDGilles SIMARDCHU AngersCHU Angers Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtaboliqueCAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.? Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ? Les piges viter Les piges viter ?Acidose Mtabolique ou RespiratoireAcidose Mtabolique ou Respiratoire quilibre acidequilibre acide--base :base :HH++ + HCO+ HCO33-- HH22COCO33 HH22O + COO + CO22 Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH (COCO22 TotalTotalCO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+CO2 T= acide carbonique non dissoci + Bicarbonate CO2 T- Bicarbonate rel = 2 4 mmol/LCO2 T- Bicarbonate rel = 2 4 mmol/LValidation des conditions de prlvement des gaz du sangPhysiopathologiePhysiopathologie quilibre acidequilibre acide--base :base :HH++ + HCO+ HCO33-- HH22COCO33 HH22O + COO + CO22 Acidose :Acidose : Augmentation des ions [H+],Augmentation des ions [H+], Diminution du pH ( Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtaboliqueCAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.? Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ? Les piges viter Les piges viter ?Cations AnionsCl- 105Enqute tiologique: le calcul du Enqute tiologique: le calcul du trou anioniquetrou anioniqueTAHCO3- 24AlbuminePhosphoreCations indossNa+ 140Anions indossTA = ([Na+] TA = ([Na+] -- ([HCO3([HCO3--] + [Cl] + [Cl--]) = 11]) = 11--12 mmol/L12 mmol/LLe trou anionique est inexacte en cas dhyper ou dhypoalbuminmieAcidose mtaboliquepH Quels examens demands ? TA normal Ionogramme sanguin et urinaire pH urinaire Ure urinaire TA augment Corps ctoniques Cratinine et bilan rnal L-Lactate Osmolarit et calcul du Glycosurie Protinurie (typage) Calciurie chographie rnale Phosphaturie Trou anionique urinaire Osmolarit et calcul du trou osmotique plasmatique Recherche de toxique :alcool (mthanol, thylne glycol) Acides organiques U Diarrhe grave ?Diarrhe grave ? Contexte clinique +++Contexte clinique +++ Nourrisson, diarrhe infectieuse, allergie aux protines Nourrisson, diarrhe infectieuse, allergie aux protines du lait de vache, du lait de vache, TA normal (perte bicarb)TA normal (perte bicarb) Perte rnale (tubulopathie) ?Perte rnale (tubulopathie) ? Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou Enqute familiale (transmission dominante ou rcessive),rcessive), Signes cliniques associs (auditifs, oculaires, Signes cliniques associs (auditifs, oculaires, systmiques...),systmiques...), Signes biologiques associs (pH urinaire, kalimie, Signes biologiques associs (pH urinaire, kalimie, calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi, ),calciurie, citraturie, syndrome de Fanconi, ), chographie rnale.chographie rnale. Insuffisance rnaleInsuffisance rnale Intoxication exogne ?Intoxication exogne ? Salicyls, mthanol, thylne glycol, Salicyls, mthanol, thylne glycol, Contexte clinique +++, Contexte clinique +++, dosage sanguin/urinaire.dosage sanguin/urinaire.TA augment (gain dacides)TA augment (gain dacides) Intoxication endogne ?Intoxication endogne ? Corps ctoniques ?Corps ctoniques ? Corps ctoniques ?Corps ctoniques ? Acidoctose diabtique, ou de jene prolong ou alcooliqueAcidoctose diabtique, ou de jene prolong ou alcoolique Acidoctose par MHM : acidurie organique, dficit ctolyse, Acidoctose par MHM : acidurie organique, dficit ctolyse, Acidose lactique ?Acidose lactique ? Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Anoxique ? (contexte clinique +++), sepsis, Congnitale isole : dficit de la chane respiratoire, PDH, PC, Congnitale isole : dficit de la chane respiratoire, PDH, PC, cycle de Krebs, cycle de Krebs, Avec hypoglycmie : Glycognose, dficit NGG, Avec hypoglycmie : Glycognose, dficit NGG, --oxydationoxydation Acidurie organiqueAcidurie organique Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtaboliqueCAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.? Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ? Les piges viter Les piges viter ? Traitement de la cause Traitement de la cause TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne hmodynamique,Maintenir une bonne hmodynamique, Maintenir une bonne ventilationMaintenir une bonne ventilation Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR : : Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est nfaste pour lorganismenfaste pour lorganisme CONTRE CONTRE : : Mcanismes de ldme crbral dans Mcanismes de ldme crbral dans lacidoctose diabtique ?lacidoctose diabtique ? Traitement de la cause Traitement de la cause TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu Traitement symptomatique :Traitement symptomatique : Maintenir une bonne hmodynamique,Maintenir une bonne hmodynamique, Maintenir une bonne ventilationMaintenir une bonne ventilation Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? Place des bicarbonates ???Place des bicarbonates ??? POURPOUR : : Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est Lacidose (svre intra/extra cellulaire) est nfaste pour lorganismenfaste pour lorganisme CONTRE CONTRE : : Mcanismes de ldme crbral dans Mcanismes de ldme crbral dans lacidoctose diabtique ?lacidoctose diabtique ? Risque de majorer hypercapnie, acidose Risque de majorer hypercapnie, acidose intracellintracell, , Pas de bnfice clinique dmontr !!!Pas de bnfice clinique dmontr !!! Acidose mtabolique par perte rnale :Acidose mtabolique par perte rnale : Supplmentation en bicarbonates : Supplmentation en bicarbonates : OUI !!!OUI !!!TttTtt acidose mtabolique aiguacidose mtabolique aigu Acidose mtabolique par perte digestive :Acidose mtabolique par perte digestive : La correction de la cause (La correction de la cause (tttttt symptomatique) est symptomatique) est habituellement suffisante.habituellement suffisante. Acidose mtabolique par gain dacides :Acidose mtabolique par gain dacides : Bicarbonates peuvent se discuter si pH bas (< 7.1 ?) Bicarbonates peuvent se discuter si pH bas (< 7.1 ?) malgr traitement symptomatique,malgr traitement symptomatique, Utiliser une solution NONUtiliser une solution NON--hyperosmolairehyperosmolaire,, Dbit trs progressif (=pas de bolus),Dbit trs progressif (=pas de bolus), Pas de correction trop rapide (pH vis = 7.2).Pas de correction trop rapide (pH vis = 7.2). Supplmentation orale en bicarbonates peut Supplmentation orale en bicarbonates peut se discuter beaucoup plus facilement.se discuter beaucoup plus facilement.TttTtt acidose mtabolique chroniqueacidose mtabolique chronique Dfinition de lacidose mtaboliqueDfinition de lacidose mtaboliqueCAT acidose mtaboliqueCAT acidose mtabolique Enqute tiologique :Enqute tiologique : Mcanisme physiopathologique,Mcanisme physiopathologique, Enqute mtabolique.Enqute mtabolique.? Traitement :Traitement : Place des bicarbonates ?Place des bicarbonates ? Les piges viter Les piges viter ? Erreur de dosage, de calcul :Erreur de dosage, de calcul : Fragilit du dosage du lactateFragilit du dosage du lactate Erreur dans le calcul du TA : Erreur dans le calcul du TA : hypoalbuminmiehypoalbuminmie ? ? Hyperglycmie ? Hyperglycmie ? Les piges viterLes piges viter Plusieurs mcanismes peuvent tre associs :Plusieurs mcanismes peuvent tre associs : Acidose lactique et Acidose lactique et tubulopathietubulopathie,, Acidose lactique et Acidose lactique et tubulopathietubulopathie,, Acidose mtabolique et respiratoire, Acidose mtabolique et respiratoire, Correction trop rapide de lacidose Correction trop rapide de lacidose mtabolique :mtabolique : Risque ddme crbral ?Risque ddme crbral ? Autre ???Autre ???Acidose mtaboliqueAcidose mtaboliqueJM Saudubray, C. CharpentierJM Saudubray, C. CharpentierForme tardive de leucinoseCtolyseAciduries organiquesCtose +GlucoseGlucose NLactate NLactate NH3> 100MNH3 N ou AA ramifis (MMA, PA, L)CtolyseAcidose lactiqueMitochondrieAciduries organiquesAciduries organiquesCtose -Glucose Lactate Lactate N Glucose N Glucose NGlucose Lactate Lactate NNoglucogenseMitochondrieAA ramifis3 ctothiolaseI. SurrnaliennePDHAcides grasHMG CoA lyaseFDP, G6PAcidose rnaleA. pyroglutamique

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