Complicatiile Cronice La Pacientii Cu Diabet Zaharat Tip 1

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    12

  • Download
    0

DESCRIPTION

Complicatiile Cronice La Pacientii Cu Diabet Zaharat Tip 1

Transcript

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

    CRAIOVA

    COALA DOCTORAL

    TEZ DE DOCTORAT

    - Rezumat -

    COMPLICAIILE CRONICE LA PACIENII

    CU DIABET ZAHARAT TIP 1

    - studiu epidemiologic

    CONDUCTOR DE DOCTORAT:

    Prof. Univ. Dr. Maria Moa

    STUDENT- DOCTORAND:

    Diana Clenciu

    Craiova

    2014

  • 2

    CUPRINS

    Cuvinte cheie ............................................................................................................3

    1. Stadiul actual al cunoaterii

    1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat ............................................3

    1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabet zaharat .................................................3

    1.3. Factorii de risc ai complicaiilor cronice n diabet zaharat ....................................4

    1.4. Insulinorezistena i sindromul metabolic n diabet zaharat tip 1 .........................4

    2. Contribuia proprie

    2.1 Scopul studiului ..........................................................................................6

    2.2 Material i metode de lucru ........................................................................6

    2.3 Rezultate ....................................................................................................7

    2.3.1. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1.................................................7

    2.3.2. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1.................................................7

    2.3.3. Insulinorezistena la pacienii cu DZ tip 1 ...............................................7

    Discuii .......................................................................................................................8

    Concluzii .....................................................................................................................9

  • 3

    Cuvinte cheie: neuropatie diabetic, complicaii microvasculare, factori de risc

    1. Stadiul actual al cunoaterii

    Complicaiile vasculare ale DZ sunt microvasculare i macrovasculare.

    Complicaiile microvasculare includ nefropatia diabetic, retinopatia diabetic (RD) i

    neuropatia diabetic (ND), n timp ce complicaiile macrovasculare se refer la bolile

    cardiovasculare, cerebrovasculare i vasculare periferice. Ca rezultat al complicaiilor

    vasculare, diabetul este principala cauz de orbire, este responsabil de pna la 40%

    din cazurile de insuficien renal i este un factor determinant major al morbiditii i

    mortalitii de cauz cardiovascular.

    1.1. Complicaiile microvasculare ale diabetului zaharat

    Neuropatia diabetic este cea mai frecvent complicaie a DZ care afecteaz

    mai mult de 50% dintre pacienii cu DZ tip 1 i tip 2. Neuropatia diabetic periferic

    implic prezena de simptome sau semne de disfuncie periferic nervoas la

    persoanele cu diabet zaharat dup ce alte cauze posibile ale bolii au fost excluse.

    Retinopatia diabetic este principala cauz de orbire la persoanele cu vrsta

    cuprins ntre 25-74 de ani n Statele Unite ale Americii.

    n prezent, nefropatia diabetic este cauza principal a bolii renale cronice n

    Statele Unite i n alte societi occidentale. Este, de asemenea, una dintre cele mai

    importante complicaii pe termen lung n ceea ce privete morbiditatea i mortalitatea

    la pacienii cu diabet zaharat.

    Diabetul zaharat este responsabil pentru 30-40% din cazurile de stadiu final al

    bolii renale in Statele Unite.

    1.2. Complicaiile macrovasculare ale diabetului zaharat

    Prezena bolilor cardiovasculare (BCV) n DZ tip 1 afecteaz n mare msur

    sperana de via. Hiperglicemia ce determin o creterea stresului oxidativ este

    considerat fi factorul cheie fiziopatologic al ambelor complicaii micro- i

    macrovasculare.

    De-a lungul ultimilor 40 de ani, a fost observat o reducere a mortalitii

    datorat bolii cardiovasculare i coronarian cu aproximativ 70% att la pacienii

    diabetici ct i la non-diabetici. Cauza se presupune a fi un progres substanial n

    managementul factorilor de risc CV-ul i cardiologie interventionala. Mai mult dect

  • 4

    att, la pacientii cu diabet zaharat de tip 1, o scdere a mortalitii i o mbuntire

    remarcabil a speranei de via a avut loc n ultimele decenii. Compararea a dou

    subcohorte n studiul Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications n funcie

    de perioada de diagnostic a diabetului zaharat (1950-1964 vs 1965-1980) a constatat

    o cretere a speranei de via de aproximativ 14 ani. Cu toate acestea, riscul global

    de BCV pentru persoanele cu diabet zaharat tip 1, comparativ cu persoanele fr

    diabet zaharat a crescut de 2-3 ori la brbai i 3-5 ori la femei. O cretere

    semnificativ a mortalitii BCV legate de creterea nivelurilor de HbA1c a fost

    raportat n diabetul zaharat de tip 1.

    1.3. Factorii de risc ai complicaiilor cronice n diabet zaharat

    Asocierea dintre durata diabetului, gradul hiperglicemiei i severitatatea

    complicailor microvasculare a fost remarcat i n tipul 1 i n tipul 2 de diabet. Nu

    acelai lucru se poate spune despre relaia control glicemic i complicaiile

    macrovasculare care nu este direct proporional. Asocierea diabetului, mai ales tipul

    2, cu numeroi factori de risc vasculari precum hipertensiunea arterial i

    dislipidemia duce la o interaciune a acestor factori care altereaz riscul i de aceea

    fiecare factor trebuie ncadrat n contextul general, nu apreciat izolat.

    Hiperglicemia este unul dintre cei mai importani factori de risc pentru

    complicaiile cronice. Retinopatia diabetic i microalbuminuria sunt markeri pentru

    complicaiile microvasculare, aspect confirmat de numeroase studii care au analizat

    relaia dintre controlul glicemic pe de o parte i debutul i progresia complicaiilor

    microvasculare pe de alt parte. Cu toate acestea, controlul glicemic nu pare a

    influena momentul apariiei retinopatiei, cu excepia celor cu un control foarte alterat

    (HbA1c >13%).

    Pe lng hiperglicemie, hipertensiunea arterial, hiperlipidemia, fumatul i

    originea etnic joac un rol important n apariia i evoluia complicaiilor cronice n

    diabetul zaharat.

    1.4.Insulinorezistena i sindromul metabolic n diabetul zaharat tip 1

    S-a demonstrat c n DZ tip 1, rezistena la insulin este prezent nainte de

    diagnostic, n momentul diagnosticului precum i la civa ani dup diagnostic.

    Studiile a artat c rezistena la insulin poate chiar accelera progresia moderat

    pna la risc ridicat pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 1. Un studiu realizat n

  • 5

    2002 a considerat ca motivele probabile ale rezistenei la insulin n momentul

    diagnosticului ar fi urmtoarele: decompensarea metabolic acut, creterea

    hormonilor de contrareglare n timpul pubertii (de exemplu, hormonul de cretere)

    i alterarea metabolismului glucidic. Mai multe studii au artat, totui, c

    insulinorezistena (IR) este mult mai asociat cu vrsta naintat, cu durata mai mare

    a diabetului, cu o cantitatea mai mare de esut adipos, cu antecedentele familiale de

    diabet zaharat tip 2, controlul glicemic slab i creterea lipidelor. Yki-Jarvinen i

    Koivisto a remarcat n mod special o reducere suplimentar de 40% a absorbiei

    glucozei mediate de insulin n dibetul zaharat tip 1 cu lung durat (> 1 an) dect n

    cel nou diagnosticat (< 1 an).

    Dou dintre cele mai importante limitri n evaluarea rezistenei la insulin la

    pacienii cu DZ tip 1 sunt prevalena sczut i incidena DZ tip 1

    n toat lumea, n special n regiunea asiatic i absena unei metode neinvazive de

    a cuantifica rezistena la insulin n acest tip de diabet.

    Sindromul metabolic grupeaz factori de risc cardiovasculari i metabolici care

    cuprind obezitatea central, rezistena la insulin, dislipidemia, hipertensiunea

    arterial. Prezena sindromului metabolic prezice riscul de boli cardiovasculare la

    subiecii nediabetici, precum i la cei cu diabet de tip 2. Exist mai multe definiii ale

    sindromului metabolic, cel mai recent fiind consensul Federaiei Internaionale de

    Diabet (IDF).

    Esenial pentru dezvoltarea sindromului metabolic pare a fi prezena

    rezistenei crescute la insulin. Cu toate c aceasta este o caracteristic de obicei,

    asociat cu dezvoltarea diabetului de tip 2, poate fi, de asemenea, o caracteristic a

    pacienilor cu diabet zaharat de tip 1. Atunci cnd este prezent n DZ tip 1 se poate

    interpreta c pacienii cu insulinorezisten sunt susceptibili de a fi la risc crescut de a

    dezvolta boli cardiovasculare.

    Clinic, rezistena la insulin la pacienii cu DZ tip 1 este adesea recunoscut

    de necesarul mare de insulin. Folosind eGDR, studiul epidemiologic Pittsburgh ce

    viza complicaiile cronice ale diabetului zaharat a constatat un eGDR sczut, prin

    urmare, o rezisten mare la insulin care este asociat cu risc crescut de nefropatie

    diabetic, boli vasculare periferice i boli coronariene. Datele pn n prezent arat

    c la pacienii cu DZ tip 1 exist o asociere ntre prezena sindromului metabolic i

    nefropatia diabetic i controlului glicemic precar.

  • 6

    2. Contribuia proprie

    2.1 Scopul studiului

    Studiul de fa i propune:

    stabilirea prevalenei complicaiilor cronice specifice n DZ tip 1 i corelaii cu

    prezena factorilor de risc (stilul de via, nivelul activitii fizice, starea de nutriie,

    durata de evoluie a bolii, vrsta de debut a bolii, controlul metabolic).

    evaluarea echilibrului metabolismului glucidic i a profilului lipidic la pacienii

    inclui n studiu.

    evaluarea gradului de insulinorezisten i corelarea acesteia cu apariia

    complicaiilor cronice.

    2.2 Material i metode de lucru

    Studiul de tip observaional cross-secional s-a desfurat pe o perioad

    de trei ani 2010-2013 n Clinica de Diabet Nutriie i Boli metabolice a Spitalului

    Clinic Judeean de Urgen din Craiova. Calendarul explorrii pacienilor luai n

    studiu a constat ntr-o evaluare iniial complet la includerea n lotul de studiu .

    S-a analizat un lot de 200 subieci cu DZ tip 1

    Criteriile de includere: subieci caucazieni; pacieni diagnosticai cu DZ tip 1

    aflai n tratament insulinic permanent iniiat n primul an de la diagnosticarea

    diabetului zaharat i nainte de vrsta de 40 ani; consimmnt informat semnat de

    subieci

    Criteriile de excludere din studiu: prezena n lista de medicamente

    permanente a substanelor potenial nefrotoxice; diagnostic de hipertensiune

    arterial ce precede diagnosticul de nefropatie diabetic; pacienii cu

    simptomatologie/semne clinice de infecie urinar urocultur pozitiv sau alte

    cauze de afectare a eliminrii urinare de proteine.

    Consimmntul informat a fost semnat de ctre fiecare participant la studiu,

    n deplin cunotina de cauz, dup ce a fost informat asupra tuturor aspectelor

    relevante n luarea deciziei. Desfurarea tuturor activitilor din proiectul de

    cercetare s-a realizat cu respectarea normelor legale prevzute n Legea 206/2004

    privind buna conduita n cercetarea tiinifica, dezvoltarea tehnologica i inovare.

    Pacienii cu DZ au fost recrutai neselecionat dintre pacienii care s-au

    prezentat la consultaii n ambulatoriul de specialitate al Spitalului Clinic

  • 7

    Judeean de Urgen Craiova i au ndeplinit criteriile de includere i excludere.

    n urma colectrii datelor s-a realizat baza de date iniial, cu ajutorul

    programului EXCEL

    2.3 Rezultate

    Am efectuat un studiu pe 200 de subieci cu DZ tip 1 (116 brbai i 84 femei)

    la care au fost analizate complicaiile cronice i principalii factori de risc ai

    complicaiilor acestora n DZ tip 1.

    2.3.1. Complicaiile microvasculare n DZ tip 1

    Neuropatia diabetic s-a ntlnit la 126 pacieni ceea ce reprezint un procent

    de 61,5%. Retinopatia diabetic n orice stadiu s-a ntlnit n procent de 53%,

    retinopatia diabetic proliferativ s-a ntlnit la 61 pacieni ceea ce reprezint 30,5%.

    BCR diabetic s-a ntlnit n procent de 44% dintre pacieni

    2.3.2. Complicaiile macrovasculare n DZ tip 1

    Boala vascular periferic s-a ntlnit la 52 pacieni (26%), iar infarctul

    miocardic s-a ntalnit la 6 pacieni (3%). Cardiopatia ischemic cronic a fost

    prezent la 39 pacieni (19,5%) dintre care 6 pacieni aveau infarct miocardic n

    antecedente. Accidentului vascular cerebral (AVC) s-a ntlnit doar la un singur

    pacient (0,5%) cu DZ tip 1 astfel nct nu s-a putut realiza analiza statistic a

    acestuia. Pacientul era de sex masculin, n vrsta de 59 ani, avea o durat de

    evoluie a DZ de 20 ani, o valoare a HbA1c de 7,8% la momentul colectrii datelor i

    prezenta hipertensiune arterial, dislipidemie i hiperuricemie n tratament.

    2.3.3. Insulinorezistena la pacienii cu DZ tip 1

    n studiul nostru, n urma analizei statistice efectuate se observ c

    insulinorezistena evaluat prin valoarea sczut a eGDR apare constant asociat cu

    toate complicaiile cronice ale DZ tip 1.

    Astfel, insulinorezistena evaluat prin eGDR (estimated glucose disposal rate)

    7,5 mgkg-1min-1 a fost ntlnit la 83 pacieni (41,5%), media eGDR fiind 10,06

    5,56 mgkg-1min-1. Dintre cei 83 pacieni cu insulinorezisten, 66,3% au fost brbai

    i 33,7% femei.

  • 8

    Vrsta, sexul, istoricul familial pozitiv de DZ, durata de evoluie a bolii, fumatul,

    raportul talie-old, IMC-ul i dislipidemia la pacienii cu DZ tip 1 cu sau fr rezistena

    la insulin au fost statistic semnificativ diferite. Se observ o prevalen mai mare a

    rezistenei la insulin printre pacienii cu durata bolii de peste 10 ani, la cei cu istoric

    familial pozitiv de DZ (50,6% vs 32,5%), la hipertensivi (89,2% fa de 26,5%) i la

    cei cu dislipidemie (61,9% vs 35,1%, p

  • 9

    CONCLUZII

    Studiul realizat cuprinde analiza complicaiilor cronice micro i macrovasculare

    ale DZ, a parametrilor clinici i paraclinici incriminai ca posibili factori de risc n

    apariia complicaiilor n evoluia DZ, a condus la elaborarea urmtoarelor concluzii

    care pot avea importan i aplicabilitate practic n prevenirea i ntrzierea evoluiei

    bolii.

    69% dintre pacieni au prezentat complicaii cronice ale DZ, iar 31% nu au

    prezentat nici o complicaie. Toii pacienii ce au prezentat complicaii cronice au

    prezentat att complicaii microvasculare ct i macrovaculare.

    Cea mai frecvent complicaie microvascular a fost neuropatia diabetic ce

    a fost ntlnit n procent de 61,5%, urmat de retinopatia diabetic n orice stadiu

    53% i de BCR diabetic care s-a ntlnit la 44% dintre pacienii studiai.

    n cazul complicaiilor macrovasculare, cea mai frecvent ntlnit a fost BVP

    la 26% dintre pacieni urmat de CIC la 19,5% dintre pacieni. Infarctul miocardic s-a

    ntlnit doar la 6 pacieni, iar accidentul vascular cerebral la un singur pacient.

    Vrsta naintat, durata mai lung de evoluie a DZ, insulinorezistena

    cuantificat prin eGDR, prezena HTA i dislipidemia au fost frecvent ntlnite la

    pacienii cu complicaii cronice micro i macrovasculare.

    IR a fost evaluat la 41,5% dintre pacienii cu DZ tip 1, a fost mai frecvent

    ntlnit la pacienii cu complicaii cronice dect la cei fr complicaii i s-a asociat

    cu prezena tuturor complicaiilor cronice ale DZ.

    Acest studiu a demonstrat asocierea dintre rezistena la insulin i DZ tip 1,

    dei este limitat de dimensiunea relativ redus a eantionului. Astfel, este nevoie de

    cercetri viitoare care s implice un eantion mai mare pentru a determina care

    dintre factorii identificai sunt asociai cu rezistena la insulin n DZ tip 1.

    Studiul de fa a demonstrat c IR este asociat cu un risc crescu...