Ciroza hepatica Boli metabolice ereditare Tumorile hepatice.pdf

  • Published on
    09-Oct-2015

  • View
    27

  • Download
    0

Transcript

  • CIROZA HEPATICA. BOLI METABOLICE EREDITARE. TUMORILE HEPATICE

    1.5. CIROZA HEPATIC Definiie

    Morfologic ciroza hepatic nseamn distrucia lobulilor i a structurii vasculare

    hepatice, asociat cu fibroz inflamatorie, cu formarea de septuri ntre spaiile port

    nvecinate (septuri portoportale), respectiv ntre spaiile port i venele centrale

    (portoseptale) i formarea de noduli de regenerare.

    Consecinele funcionale sunt:

    - Insuficien hepatic

    - Hipertensiune portal

    - Apariia de unturi intra- i extrahepatice portosistemice

    Epidemiologie

    Este o afeciune frecvent, cu o incidena de 250/100000 n SUA i Europa.

    Mortalitatea prin ciroz hepatic este mare, de ex. n Statele Unite anual se raporteaz

    peste 35000 decese. Prevalena cirozei este n cretere, majoritatea cazurilor sunt

    cauzate de virusurile hepatitice i de consumul de alcool.

    Etiopatogenez

    Etiologie:

    Virus B, C

    Consum cronic de alcool

    Boli hepatice autoimune

    Colestaza prelungit

    Bolile hepatice metabolice

    Steatohepatita nonalcoolic

    Sindrom Budd- Chiari

    Boli tropicale- bilhariaz

    1

  • Ciroz cardiac n insuficiena cardiac dreapt etc.

    Patogeneza cirozelor este incomplet elucidat.

    Punctul de plecare este moartea hepatocitar care se produce n timp, fr a

    fi masiv

    n urma necrozei rezult colapsul parenchimului

    Apare fibroza, pe traiectoria necrozei- responsabili de producerea colagenului

    n exces sunt celulele stelate localizate perisinusoidal, care n urma unor stimuli

    paracrini se transform n celule productoare de colagen

    Regenerarea celular este ultimul element patogenetic

    Morfopatologie

    Macroscopic ficatul apare cu suprafaa neregulat, cu multiplii noduli de regenerare.

    Dimensiunile ficatului cresc iniial, iar n stadii avansate scad, ficatul se atrofiaz. Dup

    mrimea nodulilor, ciroza poate fi:

    - Micronodular- noduli pn la 3mm

    - Macronodular- noduli ntre 3-30mm

    - Mixt, micro- i macronodular

    Histologic:

    - Structur hepatic distorsionat

    - Benzi fibroase ntre spaiile port

    - Proliferare pseudoductular de ci biliare

    - Necroza hepatocitar posibil

    Tablou clinic

    Subiectiv:

    Simptome generale- astenie, scderea randamentului fizic i intelectual

    Senzaie de disconfort epigastric, meteorism

    Greuri, scdere ponderal

    Obiectiv:

    Stelue vasculare- spider naevus

    Eritem palmar

    Atrofie tegumentar, leziuni de grataj

    Diatez hemoragic

    2

  • Icter

    La brbaiginecomastie, dispariia pilozitii corporeale, atrofie testicular

    La femei- amenoree secundar

    Ocazional hiperpigmentare tegumentar n hemocromatoz

    Simptome neurologice n boala Wilson

    Ficat mrit/ micorat, de consisten crescut, cu margine inferioar ascuit

    Splenomegalie

    Matitate decliv n flancuri

    Circulaie colateral pe abdomen, caput medusae

    Flapping tremor, vorbire lent, stears, pn la com hepatic, n encefalopatia

    hepatic

    n stadiu avansat constituie de pianjen- abdomen batracian, membre subiate

    Examinri paraclinice

    Laborator

    Nespecific, n stadiul de ciroz compensat analizele pot fi normale

    Transaminazele, enzimele de colestaz sunt nespecifice pentru ciroz,

    creterea lor fiind posibil, ns nu totdeauna prezent

    Hemograma- trombocitopenie- semn de hipersplenism, macrocitoz- mai ales

    n ciroza alcoolic, anemie- prin mai multe mecanisme- pierdere ocult de

    snge prin tubul digestiv, caren de vitamine B

    timp de protrombin, INR crescut- semn de afectarea funciei de sintez a

    ficatului

    albuminemie i colinesteraz sczute- idem

    hipergamaglobulinemie

    testul Fibromax- fibroz grad F4

    examinri din lichidul de ascit- pentru stabilirea etiologiei n caz de ascit de

    etiologie neprecizat sau pentru a stabili prezena infeciei la acest nivel

    Ecografie abdominal

    parenchim hepatic inomogen

    suprafa neregulat, ondulat

    3

  • ven port i ramurile acestuia dilatate, cu fluxul sanguin ncetinit

    splenomegalie

    ascit

    CT abdominal, RMN abdominal- nu aduc informaii suplimentare fa de ecografia

    abdominal n stabilirea diagnosticului de ciroz, ns sunt de mare ajutor n

    diagnosticarea complicaiilor cirozei- carcinom hepatocelular, tromboz de vena port

    Fibroscan- determin rigiditatea hepatic dat de fibroz, este util pentru susinerea

    diagnosticului de ciroz n stadiu compensat

    Endoscopie digestiv superioar

    evideneaz varicele esofagiene i gastrice, gastropatia portal

    posibilitate de tratament endoscopic al hemoragiei variceal prin ligatur cu

    benzi elastice sau injectare cu substane sclerozante

    Biopsia hepatic se consider standardul de aur al diagnosticului, totui, avnd n vedere

    caracterul invaziv, riscurile hemoragice, n practic nu se efectueaz, diagnosticul

    stabilindu- se pe baza investigaiilor noninvazive

    Diagnostic pozitiv i diferenial

    diagnosticul cirozei hepatice se face pe baza examenului obiectiv, a

    modificrilor de laborator, a explorrilor imagistice, iar n cazuri excepionale,

    prin puncie- biopsie hepatic

    diagnosticul complet trebuie s includ i stadiul de decompensare al cirozei,

    pe baza scorului Child-Pugh i etiologia cirozei

    diagnosticul diferenial se face pentru boala hepatic, pentru ascit i pentru

    splenomegalie

    Scorul Child- Pugh

    Parametru/ stadiu 1 2 3

    Ascit absent Moderat Sub tensiune

    Encefalopatie portal Absent Gradul I- II Gradul III- IV

    Albumin seric (g%) > 3.5 2.8- 3.5

  • Bilirubina seric

    (mg%)

    < 2 2- 3 > 3

    Timp de protrombin

    (sec. peste normal)

    < 4 4- 6 > 6

    Scorul Child se calculeaz astfel

    - Child A- 5- 6 puncte

    - Child B 7- 9 puncte

    - Child C 10-15puncte

    Consensul Baveno IV clasific cirozele astfel:

    - Ciroze compensate- I. fr ascit, fr varice, II- fr ascit, cu varice

    - Ciroze decompensate- III. ascit cu sau fr varice, IV- hemoragie digestiv

    superioar

    Evoluie, prognostic

    Depinde de stadiul bolii, de etiologie

    Prognosticul este cel mai favorabil n ciroza alcoolic, dac pacientul devine

    abstinent

    Ritmul mediu de decompensare anual este de 5-7%

    Evoluia cea mai rapid o au cirozele cauzate de obstrucia cilor biliare

    Supravieiurea este invers proporional cu stadiul Child- Pugh

    n cele ce urmeaz, prezentm dou sindroame care nsoesc cirozele hepatice

    decompensate- sindromul de hipertensiune portal i ascita. Unele tratate prezint ascita

    ca i complicaia cirozei, ns, avnd n vedere c este elementul de baz, definitorie a

    decompensrii cirozei, nu am inclus- o n complicaiile acestuia. De asemenea,

    hipertensiunea portal apare obligatoriu n ciroza hepatic, i este strns legat i de

    ascit. Amndou patologii pot fi ntlnite i n alte afeciuni.

    Sindromul de hipertensiune portal Se definete prin creterea presiunii din vena port peste 13mmHg, cauza este

    apariia unui obstacol la nivelul circulaiei portale, localizat pre-, intra- sau posthepatic.

    Etiologie:

    Prehepatic- tromboz de port sau a ramurilor acesteia, compresia venei porte

    5

  • Intrahepatic- presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal. Ciroza reprezint cea

    mai frecvent cauz de HTP, obstacolul este la nivel sinusoidal

    Posthepatic- sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice),

    pericardit constrictiv

    Fiziopatologie, consecinele HTP:

    Dezvoltarea colateralelor portosistemice- varice esofagiene, gastrice, colonice,

    rectale etc.

    Gastropatia portal- hipertensiv- crete comunicarea arteriovenoas la nivelul

    submucoasei i mucoasei

    Splenomegalia congestiv- nu este proporional cu gradul HTP, iar consecina

    hematologic- trombocitopenia este rareori sever

    Scderea debitului portal hepatic- scade debitul sanguin hepatic total, ficatul

    va depinde de fluxul arterial, scade capacitatea lui de regenerare

    Ascita- cauza cea mai important a ascitei este HTP

    Vasodilataie splanhnic, cu scderea umplerii vasculare i hipotensiune

    arterial

    Activarea sistemului renin- angiotensin prin hipotensiune, cu retenie

    hidrosalin i creterea volemiei

    Explorri diagnostice:

    - Endoscopia digestiv superioar- evidenieaz varicele esofagiene, gastrice i

    gastropatia portal

    Dup dimensiuni, varicele se gradeaz n:

    I. Pot fi deprimate prin insuflare de aer

    II. Nu pot fi deprimate

    III. Sunt confluente la nivelul circumferinei esofagiene

    Riscul de ruptur variceal se coreleaz cu dimensiunile varicelor, prezena de

    puncte roii, presiunea intravariceal i score- ul Child.

    - Evaluarea sistemului venos portal- ecografie convenional i Doppler-

    evidenieaz dimensiunile venei porte i splenice, poate evidenia prezena

    trombului la nivelul venei porte, permite calcularea vitezei sngelui. angioCT- ul

    abdominal i rezonana magnetic nuclear sunt metode care fac posibil

    6

  • aprecierea exact a relaiilor anatomice ale sistemului portal. Alte metode care nu

    au importan practic mare, sunt scintiportografia izotopic, venografia portal,

    portografia arterial.

    - Determinarea presiunii portale prin metode indirecte sau directe- nu se utilizeaz

    n practic

    Tratamentul HTP fr HDS n antecedente:

    Scopul este scderea presiunii portale, medicamentos sau prin alte metode, mai ales

    pentru a preveni hemoragia variceal.

    a. Medicamentos

    - betablocani neselectivi, au efect vasoconstrictor splanhnic, scad presiunea n

    sistemul port. Propranolol- se ncepe cu 3x10mg i se mrete doza progresiv

    pn la doza maxim tolerat, astfel nct pulsul s nu scad sub 50/minut, iar TA

    sub 100mmHg. Nadolol- nu se gsete la noi n ar. Carvedilol- scade eficient

    presiunea din sistemul portal, dar efectul hipotensiv este mai accentuat, dect al

    propranololului, datorit efectului alfa1blocant. Indicaii: varice medii i mari

    - mononitrai- acioneaz prin vasodilataie sistemic, scznd astfel gradientul

    dintre sistemul portal i sistemul cav. Nu exist evidene c ar preveni primul

    episod de hemoragie variceal, nici n monoterapie, nici n terapie combinat

    b. Ligatura variceal endoscopic- ca i metod de profilaxie primar a hemoragiei

    variceale, este indicat la pacienii cu varice medii i mari, cu semne endoscopice de risc

    crescut (semne roii), n caz de intoleran la betablocani

    c. unturile chirurgicale portosistemice- cu toate c sunt extrem de eficiente pentru

    scderea presiunii portale, acestea nu sunt indicate ca i metod profilactic a

    hemoragiei variceale, din cauza riscului operator mare i a encefalopatiei postoperative

    - tratamentul HTP cu hemoragie vezi la complicaiile cirozei

    Ascita

    Ca i definiie, ascita nseamn acumulare de lichid n cavitatea abdominal

    Cauze variate- ciroza decompensat este doar una dintre cauze, ns cea mai

    frecvent

    Ascit din ciroz este transudat

    7

  • Patogeneza este extrem de complicat, principala cauz este HTP- ul, dar un rol

    important au hipoproteinemia i retenia de sodiu cu suprancrcarea intravascular

    Manifestrile clinice sunt dominate de creterea circumferinei abdominale, n

    clinostatism flancurile proemin, ombilicul este ters, ocazional se dezvolt hernie

    ombilical

    Ascita se obiectiveaz la examen clinic prin percuie- matitate decliv n flancuri,

    sau periombilical n poziie genupectoral, este prezent semnul valului la balotare, iar

    paraclinic prin ecografie sau CT. Limita de detecie a acestor metode imagistice este mult

    superioar examenului obiectiv (50- 100ml).

    Analiza lichidului de ascit:

    Biochimic- concentraie de albumin ( diagnosticul diferenial exsudat-

    transudat se face prin determinarea gradientului dintre albmina din ascit i din

    ser), LDH, trigliceride (pentru ascita chiloas), proteine totale. Ascita din ciroza

    necomplicat este transudat.

    Citologic- determinare numr polimorfonucleare/ml- vezi PSB, atipii, inflamaie

    Examen bacteriologic, inclusiv pentru bacilul Koch

    Tratament:

    Restricia aportului de sodiu, sub 3g/ zi, se ia n considerare i coninutul de

    sodiu al medicamentelor i perfuziilor

    Reducerea aportului de ap, la aprox. 1l/ zi

    Diuretice antialdosteronice- Spironolacton, doze crescnde de la 50mg, pn

    la max. 400mg/ zi

    Diuretice de ans, cnd spironolactona singur este ineficient, se

    administreaz cu precauie, doze mici, de la 20mg pn la max. 160mg

    Furosemid/ zi, deoarece scad perfuzia renal, pot induce SHR!

    Ritmul optim de scdere a greutii este 500g/ 24 h, dac scderea ponderal

    este prea rapid, exist riscul dezvoltrii SHR sau a EH!

    Ascita refractar- ascita nu rspunde la terapia maximal combinat i restricia de

    sodiu n 2 sptmni. Soluii:

    8

  • paracentez masiv, 5l ntr- o singur edina cu infuzarea de albumina 6-8g/

    litru de ascit emis

    unturi- TIPS, chirurgical (mortalitate mare!), peritoneovenos (mortalitate mare,

    risc de infecii)

    transplant hepatic ortotopic- ascita refractar este indicaie de transplant

    hepatic

    Complicaiile cirozei Hemoragia digestiv prin efracie variceal

    Cea mai frecvent complicaie a cirozei

    Mortalitate mare, 30- 50%

    Dup primul episod de ruptur variceal, riscul unei noi hemoragii este de 70%

    n urmtorii 2 ani

    Factorii predictivi ai hemoragiei variceale sunt punctele roii evideniate

    endoscopic pe traiectul varicelor, dimensiunile acestora, infeciile, tromboza

    venei porte

    Este o hemoragie sever, cataclismic, care se manifest prin hematemez cu

    snge proaspt i hematochezie/ melen

    Mortalitatea apare n urma hemoragiei direct sau prin complicaiile instalate n

    urma hemoragiei, care poate fi cauza declanatoare a celorlalte complicaii ale

    cirozei- com hepatic, peritonit spontan bacterian, sindrom hepatorenal

    Tratament

    Resuscitare volemic cu soluii cristaloide, urmat de administrarea de snge

    proaspt i plasm- hemoglobina se corecteaz pn la max. 10g%, peste

    aceast valoare crete riscul resngerrii variceale

    Hemostaz medicamentoas, cu analogi de somatostatin- octreotid,

    terlipresina, aceste medicamente scad presiunea n sistemul port

    Hemostaz endoscopic- ligaturarea varicelor cu benzi elastice, alternativa

    este sclerotizarea lor, ns riscul complicaiilor ( perforaie, ulcer, strictur,

    infecie) este ridicat n caz de sclerotizare

    9

  • Tamponad cu balon Sengstaken- Blakemore- n cazul eecului primelor dou

    modaliti de tratament

    Montare de unt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)- n hemoragiile

    care nu pot fi oprite altfel, la pacienii care urmeaz s fie transplantai hepatic

    Profilaxie

    Primar- betablocani neselectivi (propranolol, nadolol), la bolnavii cu varice

    mari i/ sau cu semne roii. Alternativ: mononitraii

    Secundar- dup primul episod de hemoragie, prin ligatura endoscopic a

    varicvelor, efectuare de unt TIPS sau chirurgical portosistemic

    Sindromul hepatorenal (SHR) n ciroza hepatic decompensat poate s se dezvolte insuficien renal cu

    oligurie, fr a fi prezent o boal renal, prin vasoconstricia arterelor i arteriolelor

    renale, produs de dezechilibrul dintre substanele vasodilatatoare i vasoconstrictoare.

    Modificrile histologice renale sunt minore. Insuficiena renal este complet reversibil

    dup efectuarea transplantului hepatic.

    Tipuri de SHR:

    - Tipul I insuficiena renal este rapid- progresiv, creatinina seric se dubleaz

    n 2 sptmni. Factorul declanant poate fi infecie, mai ales peritonita spontan

    bacterian, hemoragia digestiv, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene

    (poteneaz vasoconstricia renal), paracenteza masiv. Singura terapie eficient

    este transplantul hepatic.

    - Tipul II- se dezvolt mai lent, apare la pacienii cu boal hepatic terminal,

    asocieaz frecvent ascit refractar la diuretice. Pacientul poate fi stabil timp mai

    ndelungat.

    Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele:

    Clearance de creatinin sub 40ml/ or, sau creatinina seric peste 1,5mg%

    Diureza este sub 500ml/ 24h

    Sodiul urinar este sub 10mEq/l

    10

  • Osmolalitatea plasmei este sub cea urinar

    Boal renal prexistent exclus, sediment urinar normal, proteinurie

    absent/minim

    Diagnostic diferenial:

    Insuficien renal acut prin necroz tubular acut

    Insuficien renal acut prin mecanism prerenal

    Tratament

    Diet hipoproteic, 20g/ zi, bogat n hidrocarbonai

    corectarea hipovolemiei prin administrarea de albumin uman, soluii

    cristaloide

    analogi de somatostatin n combinaie cu albumin uman- terlipresin 1-2mg

    la 4 ore i albumin 20g/ zi

    paracentez masiv, n ascita refractar i tipul II de SHR, n paralel cu

    administrarea de albumin uman

    transplantul hepatic ortotopic- SHR este indicaie de transplant hepatic!

    Peritonita spontan bacterian

    Peritonita spontan bacterian (PSB) nseamn infecia lichidului de ascit

    preexistent, n lipsa unei surse infecioase intraabdominale

    Prevalena variaz n jur de 20% (+/- 5%), la bolnavii cirotici spitalizai

    Este monobacterian, cauzat n general de germenii gram negativi ai florei

    intestinale, cel mai frecvent E. coli

    Factori favorizani sunt concentraia sczut n proteine a lichidului de ascit

    (putere de opsonizare mai mic), hemoragia digestiv superioar, infecia

    urinar, manoperele medicale asociate cu bacteriemie

    Patogeneza presupune translocaia agentului etiologic prin peretele abdominal, care are

    permeabilitate crescut fa de persoanele noncirotice, sau pe cale hematogen

    11

  • Tabloul clinic nu este caracteristic, poate fi prezent sindrom infecios i dureri abdominale,

    dar n multe cazuri unicul simptom este agravarea cirozei cu apariia unei alte complicaii-

    encefalopatie hepatic, ascit refractar, sindrom hepatorenal

    Diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului de ascit, este confirmat de prezena

    polimorfonuclearelor n numr de 250/ml, la examenul citologic. Coninutul proteic al

    ascitei nu se modific n PSB. Examenul bacteriologic al lichidului poate fi negativ,

    deoarece concentraia bacteriilor n ascit este sczut. nsmnarea pe mediu de

    hemocultur crete sensibilitatea examenului bacteriologic

    Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de minim 20%, iar n caz de supravieuire rata

    de recidiv a PSB este mare

    Complicaiile sunt encefalopatia hepatic, SHR

    Tratamentul este medicamentos, ghidurile indic ca i prim opiune, cefotaxim, 2x2g,

    timp de 5 zile, durata tratamentului putnd fi prelungit la nevoie. Alternativa este

    reprezentat de chinolone- Ciprofloxacin, sau Ofloxacin per os 2x400mg

    - Se indic controlul eficienei tratamentului prin repetarea citologiei la 48- 72 ore

    dup nceperea tratamentului, n caz de tratament eficient PMN scznd cu minim

    50%

    - Profilaxia PSB se face prin decontaminarea selectiv a tubului digestiv, cu

    lactuloz, rifamixin, neomicin etc.- vezi tratamentul cirozei

    Encefalopatia hepatic

    Encefalopatia hepatic sau portosistemic (EH) este o suferin potenial reversibil

    a sistemului nervos central, cauzat de acumularea n circulaie a produselor neurotoxice.

    Mare parte a pacienilor cu ciroz hepatic trec prin EH de diverse grade de severitate,

    n cursul evoluiei bolii

    Patogeneza este complex, la baza ei st afectarea funciei de detoxifiere a ficatului i

    prezena unturilor portosistemice, n organism acumulndu- se neurotoxine- amoniac,

    mercaptani, fenol, acizi grai, acid gama- aminobutiric (GAB). Sursa principal de

    12

  • amoniacul este colonul, unde sub acionea ureazei i a proteazelor din bacteriile Gram-

    negative, are loc descindarea proteinelor

    Factori precipitani ai EH:

    Hemoragia digestiv superioar- prin aport proteic pentru flora intestinal i

    prin deterioarea funciei hepatice n urma ocului hemoragic

    Aportul excesiv de proteine alimentare

    Constipaia- prin stagnarea coninutului proteic intestinal i prin nmulirea florei

    intestinale

    Tratamentul diuretic excesiv- prin deshidratare i prin alcaloza hipokaliemic

    care crete permeabilitatea barierei hematoencefalice fa de neurotoxine

    Infeciile, mai ales cele urinare, cresc ncrcarea azotat endogen

    Medicaia sedativ, somniferele, anestezicele generale

    Tabloul clinic este variabil, n funcie de severitatea EH.

    Alterarea randamentului intelectual, somnolen diurn, iritabilitate, vorbire mai

    lent- n formele uoare

    Tulburri de personalitate, dizartrie, flapping tremor sau asterixis (micri

    involuntare de flexie- extensie la 1- 2 sec), stare confuziv ntr- un stadiu mai

    avansat

    Com, de diferite grade de profunzime, n formele severe

    n formele cronice de EH, apare tabloul clinic al degenerescenei

    hepatolenticulare

    Foetorul hepatic coreleaz cu severitatea EH

    Diagnosticul se bazeaz pe observarea atent a pacientului, testul de scris sau proba

    numrrii pot fi de mare folos.

    Examinrile paraclinice diagnostice nu sunt de mare folos- n practic se rezum la teste

    psihometrice i la EEG, care prezint modificri caracteristice.

    Stadializarea EH:

    Std. 0- asimptomatic, teste psihometrice pozitive

    13

  • Std.I- somnolen, confuzie uoar, capacitate de concentrare sczut, irascibilitate, flapping tremor, vorbire tears

    Std. II- Somnolen marcat, apatie, flapping, tulburri ale scrisului Std. III- Dezorientare total, confuzie marcat, stare stuporoas. Asterixis n

    general absent

    Std. IV- com Forme clinice:

    EH acut

    EH cronic

    Diagnosticul diferenial se face cu multe afeciuni, poate fi dificil:

    Stare dup criz epilepsie

    Intoxicaie cu medicamente sedative, somnifere, droguri

    Encefalopatii metabolice- uremie, hipoglicemie, com hiperglicemic,

    diselectrolitemii

    Leziuni intracraniene

    Afeciuni psihiatrice

    Neuroinfecii

    Prognosticul depinde de stadiul cirozei, de cauza declanatoare, de severitatea EH.

    Teoretic, EH este reversibil.

    Tratament:

    Scderea amoniogenezei prin restricie proteic, 1-1.2g/ kg/ 24h. Doar n

    formele severe de EH acut se reduce aportul de proteine la 0.5g/kg pentru

    cteva zile, regimul fiind hipercaloric, bogat n carbohidrai

    Evacuarea coninutului colonului- clisme acide, laxative- lactuloz per os, care

    are efect laxativ i totodat inhib flora colonic

    Scderea amoniogenezei colonice- prin administrarea de antibiotice

    neresorbabile, neomicin (1-2g/ zi), norfloxacin (2x400mg), rifamixin 1200mg/

    zi sau dizaharide neresorbabile- lactuloz, lactitol. Dezavantajul administrrii

    norfloxacinei const n potena mare a chinolonelor de a induce rezisten!

    Amoniofixatoare- acid glutamic, l-ornitina, l- aspartat

    14

  • Carcinomul hepatocelular primar (CHC)

    Ciroza hepatic este o stare precanceroas

    Riscul de CHC este proporional cu vrsta cirozei i este mai mare n cirozele

    virale B i C

    n ciroza hepatic se impune screening CHC la 6 luni, prin ecografie

    abdominal +/- determinare alfa-fetoprotein- vezi cap.CHC

    Tratamentul cirozei

    a. Msuri generale

    Interzicerea consumului de alcool, evitarea medicamentelor hepatotoxice i a

    celor care scad perfuzia renal(!NSAID, aminoglicozide- risc de HDS i SHR,

    sunt contraindicate n ciroz). Tratamentul durerii este o provocare pentru

    medic, n general se permite administrarea de acetaminofen, max. 2000mg/ zi.

    Nutriie adecvat- aport caloric i proteic adecvat, se vor evita alimentele cu

    conservani, colorani artificiali, substituia deficitelor de vitamine (acid folic i

    B1 la alcoolici!), vitamine liposolubile n cirozele biliare. Mesele vor fi multiple

    i mici, se pot completa cu suplimente nutriionale, se administreaz substituie

    de zinc.

    Efortul fizic trebuie s fie limitat i adaptat strii pacientului, ns repausul la

    pat este recomandat doar n strile grave. Plimbrile uoare, serviciul cu

    program redus sunt recomandate pentru meninerea capacitii fizice i a

    echilibrului psihic n cirozele cu punctaj Child- Pugh mic

    Vaccinarea mpotriva hepatitei A, B la cei care sunt seronegativi, posibil

    vaccinare antigripal i antipneumococic

    b. Tratament etiologic. Cnd este posibil, n ciroza alcoolic sau toxic eliminarea

    toxinei, n ciroza viral B tratament cu analogi nucleozidici, ciroza cu virus C-

    interferon doar n ciroza compensat, n hemocromatoz emisii de snge, n boala

    Wilson fixatori ai cuprului

    c. Tratamentul ascitei- vezi la cap. Ascit

    d. Tratamentul preventiv al complicaiilor

    Ruptur variceal- vezi la cap. Sindromul de HTP

    15

  • Prevenirea PSB i EH- asigurarea unei evacuri regulate, zilnice a colonului i

    inhibarea florei colonice- dizaharide neresorbabile (lactuloza, lactitol), sunt

    foarte eficiente, efectul advers este diareea, care se poate controla prin

    reducerea dozelor. Antibiotice neresorbabile- rifamixina, in scop preventiv se

    administreaz sub form de cure intermitente, 10zile pe lun, 1200mg/ zi.

    Dezavantajul este costul mai ridicat dect al lactulozei

    e. Medicaia hepatoprotectoare- eficiena acestor medicamente nu este susinut de

    studii bazate pe evidene

    1.6. BOLI METABOLICE EREDITARE

    HEMOCROMATOZA

    Definiie: acumulare de fier la nivelul organelor datorit absorbiei exagerate, necontrolate

    la nivelul jejunului cu afectare consecutiv a funciei organelor. Este o afeciune

    determinat genetic.

    Exist trei forme:

    clasic

    juvenil

    neonatal

    Epidemiologie: forma clasic este cea mai frecvent afeciune genetic cu transmitere

    autosomal- recesiv, cu o prevalen de 1:300. La popoarele celtice atinge 1:200.

    Raportul brbai:femei este de 10:1.

    Patogenez: afeciunea este cauzat de mutaia C282Y, mai rar H63D a genei HFE. n

    urma mutaiei, capacitatea mucoasei intestinale a absorbi fierul, crete de 3 ori. Zilnic se

    absorb 3-4g de fier, n loc de 1-2 g. Eliminarea fierului din organism nu crete, fierul

    acumulat n organe stimuleaz formarea de radicali liberi, conducnd la afectarea grav

    a funciei acestora. Acumularea fierului n ficat se face progresiv, ncepnd de la zonele

    periportale.

    Morfopatologie: la nivelul ficatului apare fibroz, de diferite grade, pn la ciroz hepatic.

    Depozitele de fier se pot evidenia prin coloraia Perls. Se poate cuantifica gradul

    16

  • depunerii de fier la nivelul hepatocitelor, prin aprecierea procentului de hepatocite

    prezentnd coloraie pozitiv pentru fier, de la 1 la 4.

    Tablou clinic: variabil, n funcie de momentul diagnosticului

    - debutul bolii n a 4.- a decad de via

    Triada Sheldon:

    hepatomegalie, ulterior semne clinice de ciroz hepatic

    diabet zaharat- diabet bronzat

    hiperpigmentarea tegumentelor, datorat excesului de melanin, nu depozitrii

    fierului

    - alte simptome- tulburri de ritm i insuficien caridiac- cardiomiopatie, artropatie

    simetric- metacarpofalangian, interfalangian proximal, a genunchilor,

    coloana, hipogonadism, adinamie, letargie

    Explorri paraclinice

    saturaie a transferinei peste 45%- cel mai sensitiv pentru suprancrcarea cu

    fier, ns nu este diagnostic pentru hemocromatoz. Peste 60% la brbai i

    50% la femei, sensibilitatea i specificitatea pentru hemocromatoz sunt peste

    90%.

    feritin seric peste 250mcg/l la femei premenopauzale, peste 300mcg/l la

    brbai i femeile n menopauz- feritina este totodat o protein de faz acut,

    crete n consumul cronic de alcool

    Dac saturaia de transferin i feritina sunt crescute la dou determinri succesive,

    se ridic suspiciunea de hemocromatoz.

    Puncie- biopsie hepatic, colorare Perls, respectiv dozarea cantitativ a

    fierului n esutul hepatic uscat

    Studii genetice- evidenierea mutaiei genei HFE

    Diagnostic diferenial

    hemosiderozele secundare- anemie hemolitic, aport excesiv de fier prin

    transfuzii sau per os

    alte tipuri de hemocromatoz- juvenil i neonatal

    acumularea de fier n urma consumului cronic de alcool

    Evoluie, prognostic, complicaii

    17

  • evoluie progresiv n lipsa tratamentului prognostic favorabil dac diagnosticul este pus naintea instalrii cirozei

    complicaiile sunt cele ale cirozei, diabetului i cardiomiopatiei Tratament

    flebotomii repetate- iniial sptmnal, la fiecare edin se elimin 250mg fier

    dup scderea saturaiei de transferin sub 50%, ritmul flebotomiilor este la 2-

    4 luni

    nu se administreaz vitamina C, acesta crete absorbia de fier

    BOALA WILSON

    Definiie

    Boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular este o afeciune rar cu

    transmitere autosomal recesiv.

    Epidemiologie

    Prevalena bolii este de aprox. 1:30000, iar a purttorilor heterozigoi de 1:90-100.

    Patogenez

    Afeciunea este cauzat de mutaia genei Wilson, gena ATP7B, localizat pe

    cromozomul 13q. Exist peste 250 feluri de mutaie. n zona noastr geografic cea mai

    frecvent mutaie este H1069Q. Aceast gen este responsabil de sinteza unei proteine

    tip ATP-az, responsabil de transportul curpului. Consecina mutaiei Wilson este

    scderea excreiei biliare a cuprului i acumularea acestuia la nivel hepatic i ganglioni

    bazali. Ceruloplasmina, proteina care leag 95% a cuprului din organism, este prezent n

    cantitate redus. Cuprul liber este citotoxic, ajunge repede n esuturi, afectnd funcia

    diferitelor organe.

    Morfopatologie

    leziuni nespecifice

    La nivel hepatic- ciroz micronodular, microscopic, cuprul se evidenieaz

    prin coloraii speciale

    La nivelul nucleilor bazali- leziuni degenerative, creterea coninutului de curpu

    18

  • Depozite importante de cupru n tubii renali, limbul cornean, glandele endocrine

    i lunulele unghiilor

    Tablou clinic variat, difer n funcie de vrsta la care debuteaz boala

    Afectarea hepatic- domin tabloul clinic n cazul debutrii simptomatologiei la vrste mai tinere, mai ales la copii. La orice pacient sub 40 ani, cu boal hepatic

    fr etiologie evident, trebuie exclus boala Wilson. Debutul aparent poate fi prin

    hepatita cronic, ciroz hepatic sau prin insuficien hepatic fulminant asociat

    cu anemie hemolitic.

    Afectarea neurologic- psihiatric- sunt prezente ca i primele simptome, n cazul debutrii bolii la adultul tnr. Primele simptome sunt reprezentate de scderea

    randamentului intelectual, tulburrile de scris, tremorul intenional, labilitatea

    emoional. Ulterior se dezvolt tabloul clinic al sindromului parkinsonian-

    rigiditate, hipertonie, dizartrie, disfagie, facies rigid etc. simptomele psihiatrice

    constau n modificri cognitive i depresie. Pot apare tulburri vegetative, febr,

    modificri de puls, tensiune.

    Simptome asociate- sindrom Fanconi, nefrolitiaz, aritmii cardiace, hipotiroidie, hipogonadism, inel Kaiser- Fleischer, vizibil la lampa cu fant

    Explorri paraclinice

    Metabolismul cuprului- ceruloplasmina seric sczut (!nespecific pentru

    boala Wilson), concentraia seric a cuprului total sczut, cuprul liber crescut,

    excreia urinar de cupru crescut

    Concentraia hepatic a cuprului crescut- standardul diagnostic de aur n

    boala Wilson, trebuie exclus colestaza

    Testrile genetice- nu se utilizeaz de rutin, dat fiind variabilitatea mare a

    genei

    Testare izotopic cu cupru radioactiv

    Test de ncrcare cu penicilamin- dupa administare de D-penicilamin, crete

    excreia urinar de cupru

    Evoluie, complicaii

    Evoluie progresiv, n absena tratamentului progresiv

    Complicaiile sunt cele clasice ale cirozei hepatice

    19

  • Tratament

    Regim alimentar srac n cupru, atenie sporit necesit apa de la robinet care

    trece prin evi de cupru

    Tratament medicamentos cu chelatori de cupru

    o D- penililamina- 4x250-500mg, efectele adverse sunt serioase- febr, exantem, anemie aplastic, glomerulonefrita toxic, sindromul nefrotic.

    Eficiena tratamentului se monitorizeaz prin determinarea cupruriei, care

    iniial crete, dup aceea scade mult. Rspunsul la tratament este favorabil,

    mai rapid la nivel hepatic, n 1-2 ani neuropsihiatric.

    o Trientina- alternativ la D-penicilamin o Acetat de zinc- la toi pacienii, ca terapie de ntreinere, sau n asociere cu

    D-penicilamina, dac rspunsul terapeutic este incomplet

    Transplantul hepatic- n ciroza terminal i insuficiena hepatic fulminant

    1.7. TUMORILE HEPATICE BENIGNE

    Se pot dezvolta din hepatocite, epiteliul biliar, celulele neuroendocrine etc. n cele ce

    urmeaz, prezentm tumorile benigne mai des ntlnite.

    1. Hemangiomul hepatic

    Cea mai frecvent tumor hepatic benign, prevalena este de minim 2-3%

    Este constituit dintr- o structur vascular neregulat i o strom fibroas

    n general solitar, sub 3cm, dar pot fi multiple i mai mari

    n general asimptomatic, rar, cnd este voluminoas sau se infarctizeaz, poate

    fi prezent durere de hipochondru drept

    Diagnosticul este prin imagistic- ecografic, apare ca o leziune hiperecogen, cu

    margini nete, fr flux sanguin la examinarea color Doppler. La CT cu contrast are

    aspect caracteristic, cu centrul hipodens i captare inelar la periferie

    Complicaiile sunt rare- ruptur spontan cu hemoragie n cavitatea peritoneal n

    cazul hemangioamelor superficiale mari

    20

  • Tratament- n general nu este necesar, n caz de tumor voluminoas, se poate

    recurge la rezecie chirurgical, la chimioembolizare arterial, sau radioterapie

    local

    2. Adenomul hepatocitar

    Apare mai ales la femeile cu vrsta reproductiv, care sunt pe tratament cu

    anticoncepionale estrogenice

    Este solitar, de dimensiuni crescute- pn la 8-10cm

    Asimptomatic n cazurile necomplicate

    Complicaii- ruptur cu hemoragie, uneori masiv, infarctizare, rar malignizare

    Diagnosticul este imagistic- ecografia evidenieaz formaiune rotund, cu

    halou, uneori cu lichid central, la CT cu contrast i RMN cu contrast nu pot fi

    difereniate de tumorile maligne primare i secundare. Scintigrafia poate face

    difereniere ntre adenom i neoplazii. Biopsia ecoghidat nu este

    recomandat, din cauza riscului de hemoragie.

    Tratamentul const n sistarea tratamentului cu anticoncepionale i rezecia

    chirurgical n cazul tumorilor mari sau cnd diferenierea de neoplazii nu se

    poate face cu certitudine

    3. Hiperplazia nodular focal (HNF)

    Al doilea ca i frecven dup hemangiomul hepatic, apare mai ales la femei

    Tumor solitar, lobulat, fr capsul, pn la 5cm diametru, format dintr-

    un centru cicatriceal fibros i septuri radiale

    Asimptomatic, diagnostic accidental

    Imagistic- la ecografie hipoecogen, mai rar izoecogen, ecografia Doppler

    deceleaz artera central i fluxul radial, CT-ul i RMN-ul cu contrast sunt de

    asemenea specifice pentru HNF

    Nu necesit tratament , poate regresa spontan

    21

  • 1.8. TUMORILE HEPATICE MALIGNE CARCINOMUL HEPATOCELULAR

    Epidemiologie: n Europa i SUA este destul de rar, n schimb n Asia, mai ales China

    i zona tropical a Africii prevalena este crescut, fiind cea mai frecvent tumor malign

    la brbai

    Etiologie:

    Ciroza hepatic- se consider stare preneoplazic, riscul de transformare

    malign este de 4-5% pe an, cel mare este riscul n ciroza de etiologie viral i

    hemocromatoza

    Infecia cu virus B- efectul carcinogen al virusului B nu depinde de dezvoltarea

    cirozei, deja n stadiul de hepatit cronic poate apare neoplasmul hepatic.

    Explicaia const n faptul c virusul B se integreaz n AND-ul hepatocitar,

    iniiind carcinogeneza

    Expunere la aflatoxin B1 (arahidele i cerealele depozitate n loc umed sunt

    cele mai contaminate)

    Tratament androgenic prelungit

    Morfopatologie

    Macroscopic tumora se poate prezenta solitar, infiltrativ difuz sau multifocal,

    nodulii fiind de dimensiuni apropiate

    Microscopic- se poate clasifica dup gradul de difereniere (bine, mediu, slab

    difereniat)

    Diseminarea intrahepatic se face prin sistemul venei porte i pe cile biliare,

    extrahepatic pe cale hematogen sau prin contiguitate

    Tablou clinic

    Simptomele nu sunt caracteristice, difer n funcie de patologia hepatic de

    fond

    Unicul simptom poate fi un discomfort/ durere la nivelul hipochondrului drept

    Simptome generale de impregnaie malign- astenie, inapeten, scdere

    ponderal, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne

    22

  • n ciroz, agravarea rapid, inexplicabil a bolii de baz- icter, ascit,

    encefalopatie

    Pot fi prezente simptome paraneoplazice- poliglobulie, sindrom carcinoid,

    osteoartropatie hipertrofic etc.

    Explorri paraclinice

    Alfafetoproteina (AFP)- antigen tumoral fetal, este markerul tumoral al CHC, ns

    n cazul unei valori normale, nu se poate exclude neoplazia, deoarece 10-30% a

    CHC sunt nesecretante de AFP. Un AFP mult crescut, n prezena unei formaiuni

    hepatice, are valoare diagnostic absolut pentru CHC. Rezultate fals- pozitive

    putem ntlni n ciroza hepatic viral, hepatita acut grav, tumori embrionare,

    sarcin, tumori de tub digestiv

    Explorri imagistice- ecografia, CT- ul abdominal, RMN- ul

    o Ecografie: CHC- ul apare ca o imagine nodular hipoecogen, ulterior izo- sau hiperecogen, cu un inel hipoecogen. Tumorile mari pot fi inomogene,

    din cauza zonelor de necroz.

    o CT abdominal: tumora apare hipo- sau izodens, este hipervascularizat n faza arterial cu splare rapid a contrastului, hipovascular n faza

    venoas

    RMN abdominal cu contrast- este deosebit de precis difereniind cu mare precizie

    noduli regenerativi displazici de nodulul canceros

    Biopsia ecoghidat- asigur diagnostic exact, ns din cauza riscului de

    diseminare a celulelor canceroase pe traiectul acului de puncie, nu se recomand

    Diagnostic diferenial

    Metastaze hepatice- n general sunt multiple, markerii tumorali pot fi de ajutor

    n caz c sunt pozitive. La CT nu au aspect hipervascular

    Noduli displazici, macronoduli cirotici- tehnici combinate de imagistic

    Colangiocarcinom- examene imagistice, histopatologie

    Tumori benigne- se apeleaz la diferite tehnici de imagistic

    Evoluie, prognostic

    Evoluia este progresiv, n lipsa tratamentului curativ

    23

  • Prognosticul depinde de stadiul bolii hepatice de baz, de dimensiunile tumorii.

    Strategia terapeutic depinde de score- ul Child i de stadiul TMN al tumorii

    Stadializarea se poate face dup numeroase sisteme, pe care nu le prezentm,

    acestea fiind complexe, ele regsindu- se n ghidurile oncologice

    n lipsa tratamentului radical, supravieuirea este extrem de modest dup

    tratamentul oncologic, deoarece chimioterapia prelungete supravieuirea doar

    cteva luni

    Screeningul CHC la pacienii cirotici

    Avnd n vedere riscul mare de dezvoltare a CHC la pacientul cirotic i

    prognosticul diferit al CHC n funcie de momentul diagnosticului, screeningul

    este justificat

    Se efectueaz la 6 luni, prin determinare de AFP i ecografie abdominal

    Tratament

    a. Tehnici curative

    Rezecie hepatic- indicat n caz de tumor unic, cu diametru sub 5cm i

    score Child- Pugh A sau ficat necirotic, urmat de tratament adjuvant oncologic

    n vederea prevenirii recurenelor

    Transplant hepatic ortotopic- se indic n caz de tumor unic sub 5cm

    diametru, sau max. 3 tumori pn la 3cm diametru, fr invazie vascular, CHC

    reperezentnd criteriu de transplant de urgen

    b. Tehnici paliative

    Embolizare transarterial- se efectueaz prin arteriografie selectiv, injectarea

    substanei embolizante fiind urmat de necroza tumorii i a esutului hepatic

    nconjurtor. Necesit rezerv hepatic bun, n caz contrar este urmat de

    insuficien hepatic

    Chimioembolizare transarterial (TACE)- combin embolizarea cu

    administrarea intraarterial a citostaticului. Eficiena metodei este

    coontroversat, totui exist studii care au publicat prelungirea supravieiuirii

    Ablaie prin radiofrecven (RFA)- folosete curent alternativ pentru distrugerea

    termic a celulelor tumorale, dup introducerea unui electrod n centrul tumorii,

    se poate efectua percutanat, sau intraoperator, prin acces laparoscopic/

    24

  • laparatomic. Avantajul mare const n accesarea tumorilor care nu se pot

    rezeca din cauza localizrii, prin rata mic de complicaii. n cazuri bine

    selectate este soluia radical optim

    Crioablaia- similar RFA, zonele int sunt rcite la temperaturi de -35Celsius.

    Indicaia o reprezint tumorile mari, nerezecabile. Rata de complicaii este mai

    mare.

    Brahiterapia local, TheraSphere- const n plasarea prin cateterizare

    selectiv transarterial, de mrgele de sticl radioactive, de 20-40microni

    diametru n artera care alimenteaz tumora. Prin aceast metod se poate

    obine scderea dimensiunilor tumorii, pentru a permite tratamentul curativ

    Chimioterapie sistemic- CHC rspunde slab sau deloc la chimioterapie. Se

    utilizeaz scheme cu doxorubicin, iar mai nou sorafenibul. Prelungirea

    supravieiurii este de maxim cteva luni

    25