Check-list scurit Radiologie examen IRM zorgaanbod/radiologie... des conditions de scurit

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    10-Sep-2018

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RAD-MR-0101-B01-v4.0 Check-list scurit Radiologie examen IRM Votre mdecin vous a prescrit un examen IRM. Afin que cet examen se passe dans des conditions de scurit optimales pour vous, nous vous prions de complter le questionnaire suivant. ATTENTION : veuillez galement lire, complter et signer le verso. Pour votre scurit, si ce document est INCOMPLET, l'examen ne pourra pas tre effectu. Questions complmentaires NON OUI 12. Avez-vous dj subi une opration au cur ? 13. Avez-vous dj subi une opration la tte ? 14. Valve cardiaque artificielle 15. Avez-vous subi une opration au dos ? 16. Autre(s) opration(s) rcente(s) et ancienne(s) ? Dans l'affirmative, dtaillez : .. .. Portez-vous un dispositif mdical ou des implants ? NON OUI 1. Pacemaker Dans l'affirmative: celui-ci est-il dj en place depuis 6 semaines ? 2. Dfibrillateur Dans l'affirmative : celui-ci est-il dj en place depuis 6 semaines ? 3. Vous avez eu un pacemaker/dfibrillateur dans le pass ? Dans l'affirmative : y a-t-il encore d'autres composants lectriques dans votre organisme ? 4. Clips pour anvrismes crbraux 5. lectrodes intracrbrales 6. Corps mtalliques dans lil (limailles de fer) 7. Stimulateur implant/pompe mdicaments/mesure de la pression et temprature intracrnienne/drivation VP 8. Mesure de la temprature de la vessie et/ou rectale 9. Implant cochlaire 10. Dispositif de suivi mobile (sous-cutan) (p. ex. pour dterminer le taux de glycmie) 11. Autres dispositifs / implants :.. Si vous avez rpondu oui au moins 1 des questions ci-dessus, veuillez le signaler l'infirmier/au technicien IRM ou prendre contact avec le service IRM ! RAD-MR-0101-B01-v4.0 NON OUI 17. Portez-vous des cheveux postiches/une perruque ? 18. Avez-vous dj subi un examen radiologique avec un produit de contraste ? (= agent colorant) Dans l'affirmative, l'avez-vous bien support ? 19. Avez-vous des corps ou limailles mtalliques dans votre organisme ? Dans l'affirmative, dtaillez :.. . (P. ex. : plomb, balle, implant, broche, plaque) Travaillez-vous dans la mtallurgie ou la soudure (professionnel/ loisir) ? 20. Souffrez-vous d'insuffisance rnale (altration de la fonction rnale)? Et/ou avez-vous subi une opration au(x) rein(s) ? 21. Portez-vous un patch sur la peau ? (P. ex. : Nitroderm ou Nicopatch) 22. Souffrez-vous d'un glaucome (augmentation de la pression oculaire) ? 23. Souffrez-vous d'une hypertrophie de la prostate accompagne de graves troubles de la miction ? 24. Portez-vous un piercing, un tatouage, du maquillage permanent ? 25. Portez-vous un dispositif externe de correction auditive ? 26. tes-vous enceinte ? Dans l'affirmative, nombre de semaines : 27. Dentier/prothse dentaire/matriel orthodontique ? Dans l'affirmative, est-il/elle fix(e) laide d'aimants ? Vous pouvez utiliser les casiers dans la salle d'attente pour ranger vos objets de valeur. Vous pouvez garder les bagues en or et en argent. Si vous avez d'autres questions, vous pouvez vous adresser linfirmier/au technicien IRM ou prendre contact avec le service IRM. JE DCLARE QUE LES INFORMATIONS CI-DESSUS SONT CORRECTES ET PRCISES LA DATE DE L'EXAMEN. NOM DU PATIENT : ............................................................ DATE : SIGNATURE : TAILLE : POIDS : (patient/parent/tuteur/accompagnant) Rvis par linfirmier/le technicien RM : (initiales) (paraphe)

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