Cefaleea La Copil 2008

  • Published on
    13-Jun-2015

  • View
    429

  • Download
    0

Transcript

CEFALEEA LA COPIL Dr. Catrinel Iliescu Clinica Neurologie Pediatric Spitalul Clinic Prof. Dr. Al. Obregia DE CE O DISCUIE DESPRE CEFALEE ?cefaleea reprezint una din cauzele cele mai frecvente de consultaie neurologic chiar i la copil cefaleea poate avea un impact semnificativ asupra vieii copiilor / adolescenilor n funcie de etiologie CE DOARE ? structuri sensibile intracraniene arterele cerebrale + durale venele mari + sinusurile venoase dura mater de la nivelul bazei craniului structuri sensibile extracraniene rdcinile cervicale nervii cranieni arterele extracraniene muchii ataai de scalp periostul, sinusurile feei DE CE DOARE ? vasodilataie inflamaie traciune (s. de HIC) contracie muscular prelungit supratentorial n. V durere FT, vertex infratentorial rd cerv ceaf, occiput CE NU DOARE ? parenchimul cerebral ependimul meningele, cu excepia celui de la baza craniului ESTE CEFALEEA UN SIMPTOM SEVER ? de cele mai multe ori nu nu toate durerile de cap sunt datorate tumorilor cerebrale sau sinuzitelor ! exist ns dureri care sunt asociate cu o patologie demonstrabil a SNC, care nu trebuie omise pentru o evaluare corect medicul trebuie s cunoasc: principalele tipuri de cefalee semnele i simptomele sugestive pentru afeciuni severe CLASIFICARE CRITERIUL ETIOLOGIC CRITERIUL TEMPORAL CLASIFICARE criteriul etiologic Cefalee primar Migrena Hemicraniile cronice Cefaleea n ciorchine Cefaleea de tensiune Cefalee secundar = cefalee asociat cu patologie SNC Infecii SNC1Hemoragii intracr. S. HIC cu div etiologii (PEIC, HI, idiopatic) CLASIFICARE criteriul temporal Acut Acut recurent Cronic progresiv Cronic neprogresiv Mixt ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE Anamneza istoricul bolii, AP, AHC Examenul clinic general i neurologic Investigaiile paraclinice DIAGNOSTICUL TRATAMENTUL ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA etapa cea mai importanta a demersului diagnostic intrebari adresate copilului ntrebri adresate prinilor: detaliile temporale ale cefaleei + AP + AHC ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA debutul (brusc sau mai lent) localizarea caracterul modul de via intensitatea semnele asociate orarul, frecvena cum trece factorii precipitani durata (somn, analgezice ct de des) ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE ANAMNEZA - ntrebri adresate prinilor: reluarea ntrebrilor despre durere aspectul copilului n timpul episoadelor de cefalee paloare, somnolen, existena unor episoade de paloare i dureri abdominale, dac are ru de micare, APF, APP ale copilului daca au i ei cefalee, i ce caracter are ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE EXAMENUL CLINIC GENERAL SI NEUROLOGIC starea general modificat impune o examinare f. atent SIM palparea sinusurilor, a articulaiei temporo-mandibulare, examinarea dentiiei auscultaia craniului pentru prezena suflurilor intracraniane TA evaluarea existenei unui grad de strabism evaluarea prezentei / nu a anomaliilor de nervi cranieni, tulburarilor de coordonare, deficitelor motorii, chiar fruste ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE - SEMNE I SIMPTOME DE GRAVITATE, RECUNOATEREA URGENELOR CEFALEEA SIMPTOMATIC Cefalee acut cu stare generala modificata, febr verificarea SIM ! cu modificarea strii de contien foarte intens (cea mai rea durere de cap pe care am avut-o) i eventual asociat cu alte semne neurologice i autonome O modificare a unei cefalei preexistente dpdv al caracterului, orarului, frecventei2Cefalee cu semne neurologice focale persistente Cefalee progresiv pe parcursul a citeva zile / saptamini / luni ABORDAREA COPILULUI CU CEFALEE INVESTIGAIILE PARACLINICE, CONSULTURI Analizele de rutin sunt rareori recomandate Rgfii craniene: sinuzita, TCC EEG: putine informatii, nu de rutina; cnd este suspectat o epilepsie CT, IRM La recomandarea medicului neurolog pediatru Cnd se suspecteaz o cefalee simptomatic Uneori in cazurile de cefalee primara, pentru stabilirea ferm a diagnosticului (migrena) sau pentru linitirea familiei PL Consulturi de specialitate: ORL, Oftalmologie, Neurologie pediatrica, altele, in functie de situatie: evaluare psihologica, de exemplu CEFALEEA ACUT = cefalee cu debut recent, fr istoric al unor episoade similare Posibiliti etiologice: Infecii sistemice, febra Infecii ale sistemului nervos central meningite, encefalite, abces cerebral Traumatism cranian Hemoragii intracraniene: subarahnoidian, intracerebral Postpuncie lombar Dup o criza epileptic Primul episod de migren Dupa efort fizic Localizat: sinuzite, otite, afeciuni dentare, afeciuni oculare, afectarea articulaiei temporo-mandibulareCEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice de cefalee separate de intervale fr acuze La copil exemplul clasic de cefalee acut recurent este reprezentat de migren Altele: Cefaleea n ciorchine Hemicraniile cronice paroxistice CEFALEEA ACUT RECURENT = episoade periodice de cefalee separate de intervale fr acuze MIGRENA este o condiie ereditar caracterizata prin: atacuri paroxistice, periodice, cefalee deseori pulsatil i unilateral asociat cu grea, vrsturi, foto i fonofobie, uneori cu semne neurologice reversibile, cu dorina de a dormi, atacuri separate de intervale de timp fr acuze cefalalgice. MIGRENA - EPIDEMIOLOGIE migrena afecteaza cca 5-10% din copiii de virsta scolara prevalenta migrenei creste in adolescenta si la adultul tinar cei mai multi migrenosi vor avea primul atac inainte de 20 ani (20% inainte de virsta de 5 ani) migrena debuteaza mai devreme la baieti MIGRENA - FIZIOPATOLOGIE Mai multe teorii Teoria vasculara Teoria neuronala Teoria neurotransmitatorilor implicarea serotoninei3Alte teorii: proces inflamator steril, implicarea oxidului nitric (NO), canalopatie de calciu, disfunctie mitocondriala MIGRENA CLASIFICARE (simplificat!) Migrena comun (fr aur) cea mai frecvent Migrena cu aur Variantele de migren caracteristice copilului mic MIGRENA FR AUR (COMUN) cefalee + semne vegetative afecteaza cca 60 85% dintre copiii migrenosi a. CEFALEEA FACTORI PRECIPITANI emotii, stres (sau perioada de relaxare de dup stres), foamea, lipsa de somn, expunere prelungita la computer / TV, lumina stralucitoare, efortul fizic, traumatisme minore, mai rar anumite alimente b. CEFALEEA - CARACTERISTICI moderata sau intensa, impiedica activitatea normala , este agravata de efort localizare F, T bilateral , nu are caracter pulsatil (la copilul mic) localizare unilateral T, caracter pulsatil, mai intensa (la copilul mai mare), lateralizare variabil intensitatea cefaleei creste progresiv durata atacului - mai mica decit la adult (poate dura doar 1 h), intrucit somnul se instaleaza mai rapid copilul cauta camera intunecata si linistita, iar somnul care urmeaza cupeaza in mod caracteristic atacul uneori poate exista o faza postdromala, in care pacientul este epuizat si letargic atacurile pot aparea de 1-2 ori / luna sau mai des (cu mari variatii individuale) c. SEMNE VEGETATIVE ASOCIATE sunt severe de obicei, i cu att mai semnificative cu ct copilul este mai mic copilul arat bolnav, este ncercnat, palid i iritabil pot aprea: grea, vrsturi i dureri abdominale intense fotofobie, fonofobie frecvent copilul are istoric de ru de micare d. ISTORICUL FAMILIAL foarte important de evideniat AHC ( + ) uureaz diagnosticul cel puin unul dintre prini este migrenos sau a avut sinuzite n tineree trebuie ntrebai prinii n mod specific despre episoade recurente de cefalee ce se asociau cu greata sau varsaturi si eventual cu semne neurologice, fenomene ameliorate de somn MIGRENA CU AUR (CLASIC) cefalee + semne vegetative + disfunctii neurologice (aura) tranzitorii apare mai frecvent spre adolescenta si la adultul tinar mai rara decit migrena comuna cca 15% din copiii migrenosi cel mai frecvent aura preceda cefaleea MIGRENA CU AUR (CLASIC) - AURA tulburri vizuale: scintilaii, vedere nceoat, hemianopsie, S. Alice in Tara Minunilor cel mai des tulburri senzitive i motorii: disestezii ale membrelor si zonei periorale, deficite motorii tranzitorii, afazie, confuzie, semne de trunchi cerebral instalarea aurei 5 20 minute (evolutie lenta), persist maximum 1 or, disparitia ei coincide de cele mai multe ori cu aparitia cefaleei4daca fenomenele neurologice apartin unui hemicorp cefaleea va aparea in hemicraniul opus MIGRENA CU AUR (CLASIC) CEFALEEA, SEMNELE VEGETATIVE ASOCIATE cefaleea urmeaz aura de obicei au aceleai caracteristici ca cele din migrena comun pot avea uneori intensitate mult mai mic dect severitatea fenomenelor neurologice VARIANTELE DE MIGREN asociere de disfuncii neurologice tranzitorii recurente, fr cefalee, la copii care au istoric familial de migren de obicei este vorba despre copii: de vrst mic care vor avea ulterior migren VARIANTELE DE MIGREN Vertijul paroxistic benign Vrsturile ciclice (s. periodic) Migrena abdominal +/- Torticolisul paroxistic benign al sugarului TRATAMENTUL MIGRENEI Const n Tratamentul acut al atacului Tratamentul profilactic, pentru reducerea frecventei atacurilor Se folosesc mijloace nefarmacologice i farmacologice TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS msurile generale copilul va fi sftuit s se ntind ntr-o camer ntunecoas i linitit se va evita orice tip de stimulare senzorial somnul care urmeaz reprezint de fapt cel mai important tratament antimigrenos TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente Obiectivele tratamentului: cuparea cefaleii migrenoase cuparea simptomelor asociate, inducerea somnului Tipuri de substane: medicamente analgezice, abortive ale atacului migrenos, antiemetice / propulsive eventual sedative, administrarea de fluide iv. TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - medicamente Sugestii pentru aplicarea acestui tip de tratament: evitarea abuzului - exist posibilitatea unor episoade de tip rebound headache durerea s fie tratat precoce n cursul unui atac, pentru a preveni creterea intensitii ei; prelungirea intervalului de timp pn la administrarea de analgezice va duce la un control mai dificil al durerii dozele administrate, n special n cazul analgezicelor nesteroidiene trebuie s fie suficient de mari (dar adecvate greutii corporale) pentru o eficien a tratamentului acut TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - analgezice ibuprofen (10 mg/kgc/doza) paracetamol (15 mg/kgc/doza) naproxen (5 mg/kgc/doza)5dac simptomele reapar dozele pot fi repetate ntr-un interval de 2 ore TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS - antiemetice medicamente propulsive (Metoclopramid 0,1mg/kgc/doza) - atacurile migrenoase se nsoesc uneori de staz gastric, cu absorbie ncetinit a medicamentelor antimigrenoase medicamentele antiemetice - Metoclopramid, Prometazina (0,5 mg/kgc/doza); TRATAMENTUL ACUT AL ATACULUI MIGRENOS abortivele atacului ERGOTAMINA agonist alfa adrenergic si serotoninergic, doza de 1-2 mg p.o sau s.l la debutul atacului DIHIDROERGOTAMINA mecanism similar, la copii > 6 ani, 0,1-0,5 mg iv in timp de 3 minute; SUMATRIPTAN agonist selectiv al receptorilor serotoninergici 5-HT1, la copii >12 ani, doza de 25-50 mg p.o; TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI msurile generale respectarea orarului meselor si program ordonat de somn evitarea alimentelor si substantelor care ii pot declansa atacuri migrenoase: tiramina din brinzeturile fermentate, nitritii si nitratii, glutamatul monosodic, aspartamul evitarea expunerii prelungite la TV si computer, evitarea luminii fluorescente, intermitente sau stralucitoare efectuarea de exercitii fizice insa nu excesive evitarea stres-ului scolar excesiv TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI INDICAII atacurile migrenoase interfer cu viaa social a copilului - frecven > de 2 / sptmn, absenteism colar atacuri migrenoase complicate = semne neurologiece severe atacuri migrenoase care nu rspund la tratamentele acute (analgezice, abortive) TRATAMENTUL PROFILACTIC AL MIGRENEI medicamente Flunarizina Propranolol Amitriptilina Ciproheptadina Valproat de sodiu, topiramat Riboflavina bilan al eficacitii medicamentelor dup cteva sptamni medicamentul se dovedeste eficace se continu tratamentul timp de 4 6 luni CEFALEEA CRONIC PROGRESIV = cefalee ale crei caracteristici (severitate i frecven) cresc o dat cu trecerea timpului (spt, luni), la care de obicei se asociaz i alte semne gen. i neurologice cefalee simptomatica de cele mai multe ori, presupunind prezenta unui proces patologic intracranian Posibilitati etiologice: Procese expansive intracraniene tumori, abcese, parazitoze cerebrale Hidrocefalie Hematom subdural cronic S. de hipertensiune intracranian idiopaticCEFALEEA CRONIC PROGRESIV - caracteristici se datoreaza: tracionrii vaselor prin cresterea presiunii intracraniene infiltrarii vaselor, durei sau periostului de catre un proces tumoral este de obicei frecventa (mai multe ori / saptamina), mai severa dimineata si poate sa se amelioreze pe parcursul zilei sau dupa varsatura este agravata de stranut, tuse, efort (care cresc presiunea intracraniana) poate trezi copilul din somn6CEFALEEA CRONIC PROGRESIV alte simptome i semne greata, varsaturi s. de HIC edem papilar letargie, tulburri de comportament semne neurologice focale, tulburari vizuale datorita edemului papilar persistent atitudine particulara cu capul inclinat (tumorile de fosa posterioara) CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV = cefalee cu apariie frecvent dar ale crei caracteristici nu se modific o dat cu trecerea timpului, i care nu se asociaz cu semne generale i neurologice afecteaza mai frecvent adolescentii (fetele> baietii), mult mai rar copiii < 10 ani CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV - caracteristici intensitate moderat, nu afecteaza activitatea (mai ales pe cea extrascolara - de exemplu, nu apare in week-end) are caracter de banda (ii stringe capul), FT bilateral zilnic sau aproape zilnic, uneori episodic, cronic n conditii stresante (stres scolar, familie dezorganizata) copilul nu cauta sa doarma si somnul nu amelioreaza semnificativ cefaleea rareori se asociaza cu greata sau varsaturi, oboseala, ameteli, dar nu se asociaza cu semne neurologice CEFALEEA CRONIC NEPROGRESIV - tratament Msuri nefarmacologice psihoterapie consilierea familiei Msuri farmacologice se vor evita analgezicele, mai ales atunci cind cefaleea este zilnica si persistenta amitriptilina f. eficace in asociere cu masurile nefarmacologice este necesar un tratament de citeva luni, cu evaluari periodice CEFALEEA MIXT frecvent este vorba despre o cefalee acut recurent (migren) care din diferite motive se transform n cefalee cronic neprogresiv cauza frecvent abuzul de analgezice tratamentul ntreruperea analgezicelor, evtl amitriptilin doze mici (10 mg/zi)7