CAPÍTULO VIII EL SÍNDROME HIPER IgM LIGADO AL X ?ndrome...mayoría de los pacientes responden al tratamiento…

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    15-Jun-2018

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  • CAPTULO VIIIEL SNDROME HIPER IgM LIGADO AL X

    Los pacientes con el Sndrome Hiper IgM ligado al x tienen deficiencia de unaprotena, Ligando CD40, que se encuentra en la superficie de los linfocitos T. Comoconsecuencia de la deficiencia de esta protena, sus linfocitos T no pueden instruir a loslinfocitos B para que cambien su produccin de gammaglobulinas de IgM a IgG e IgA.Como resultado, los pacientes tienen niveles disminuidos de IgG e IgA y niveles normales oelevados de IgM. Adems, ya que el ligando CD40 es importante para otras funciones delos linfocitos T, tambin presentan un defecto en algunas de las funciones de proteccin delos linfocitos T.

    EL SNDROME HIPER IgM LIGADO AL XDEFINICIN: Los pacientes con el Sndrome Hiper IgM ligado al X (XHIGM) tienen undefecto o deficiencia de una protena que se encuentra en la superficie de los linfocitos T.La protena afectada se llama ligando CD40 y se encuentra formada por un gen delcromosoma X. Por lo tanto, esta enfermedad de inmunodeficiencia primaria se heredacomo un rasgo recesivo ligado al X y se encuentra por lo general solo en nios varones.

    Como consecuencia de la deficiencia de ligando CD40, los linfocitos T afectadosdel paciente no pueden instruir a los linfocitos B para que cambien la produccin degammaglobulinas de IgM a IgG e IgA. Como resultado, los pacientes con esta enfermedadde inmunodeficiencia primaria tienen niveles reducidos de IgG e IgA del suero y un nivelnormal o elevado de IgM. Adems, ya que el ligando CD40 es importante para otrasfunciones de los linfocitos T, tienen tambin un defecto en algunas de las funcionesprotectivas de sus linfocitos T.

    Se ha observado una enfermedad parecida al sndrome XHIGM en mujeres yalgunos hombres en los que el gen ligando CD40 es normal. Las bases molecularesprecisas para estas otras formas del sndrome Hiper IgM estn siendo estudiadas yrecientemente se han identificado varios defectos.

    CUADRO CLNICO: La mayora de los pacientes con el sndrome Hiper IgM ligado al x(XHIGM por sus siglas en ingls) manifiestan sntomas clnicos durante el primer osegundo ao de vida. Su problema ms comn es un aumento en la susceptibilidad ainfecciones.

    Las infecciones ms comunes son las infecciones inferiores y superiores del tractorespiratorio. Los agentes infecciosos ms frecuentes son las bacterias. Sin embargo, unavariedad de otros microorganismos pueden tambin provocar infecciones graves. Porejemplo, la Neumona pneumocistis carinii es relativamente comn durante los primerosmeses e vida y su presencia puede ser la primera indicacin que un nio tiene el sndromeXHIGM. Las infecciones pulmonares pueden ser tambin causadas por virus tales como elCitomegalovirus y hongos como el Criptococo.

    Las quejas gastrointestinales, ms comnmente la diarrea y malabsorcin, tambinhan sido reportadas en algunos pacientes. Uno de los principales organismos que provocansntomas gastrointestinales es el Criptosporidio que puede causar colangitis esclerosante,una enfermedad grave del hgado. Aproximadamente la mitad de los pacientes con elsndrome XHIGM manifiestan neutropenia (recuento bajo de glbulos blancos en sangre)ya sea transitoria o persistente. La causa de la neutropenia es desconocida, aunque la

  • mayora de los pacientes responden al tratamiento con el factor estimulante de colonias, G-CSF. La neutropenia es comnmente asociada con lceras bucales, proctitis (inflamacindel recto) e infecciones de la piel.

    El agrandamiento de los ndulos linfticos se observa con mayor frecuencia enpacientes con el sndrome XHIGM que en la mayora de las enfermedades deinmunodeficiencia primarias. Como resultado, los pacientes presentan de manera comnanginas agrandadas, bazo grande y ndulos linfticos e hgado agrandados.

    Los trastornos autoinmunes pueden tambin ocurrir en pacientes con el sndromeXHIGM. Sus manifestaciones pueden incluir artritis crnica, recuento bajo de plaquetas(trombocitopenia), anemia hemoltica, hipotiroidismo y enfermedad del rin.

    DIAGNSTICO: El diagnstico del Sndrome Hiper IgM ligado al X debe ser consideradoen cualquier nio que presente hipogammaglobulinemia caracterizado por un nivel bajo oausente de IgG e IgA y un nivel normal o elevado de IgM. Un hallazgo caracterstico es lafalla de las clulas T activadas de expresar el ligando CD40. Sin embargo, algunospacientes con Inmunodeficiencia Comn Variable pueden tener una expresinmarcadamente deprimida de ligando CD40, mientras que el gen ligando CD40 esperfectamente normal. Por lo tanto, el diagnstico final del sndrome XHIGM depende dela identificacin de una mutacin que afecta al gen ligando CD40. Este tipo de anlisis deADN puede ser realizado en varios laboratorios especializados.

    HERENCIA: El sndrome Hiper IgM ligado al X (XHIGM) es heredado como un trastornorecesivo ligado al X. Por lo tanto, slo los nios pueden ser afectados. Vase el captulode Herencia para informacin ms completa acerca de cmo los trastornos recesivosligados al X son transmitidos de generacin en generacin. Ya que esta es una enfermedadheredada, transmitida como un rasgo recesivo ligado al X, pueden existir hermanos o tosmaternos (hermanos de la mam) que presenten hallazgos cnicos similares. Sin embargo,como en otros trastornos ligados al X, puede que no existan otros miembros de la familiaafectados.

    Si se conoce la mutacin precisa del gen para el ligando CD40 en una familia dada,y si el feto es masculino, es posible realizar diagnstico prenatal. De la misma forma, lasmujeres de la familia pueden ser examinadas para ver si son portadoras de la mutacin ypor lo tanto si se encuentran en riesgo de tener un hijo afectado.

    TRATAMIENTO: Ya que los pacientes con el sndrome Hiper IgM ligado al X (XHIGM)tienen una severa deficiencia de IgG, las infusiones regulares de IVIG cada 3 o 4 semanasson efectivas en disminuir la cantidad de infecciones (vase el captulo de Terapia MdicaEspecfica). Las infusiones regulares de IVIG reemplazan el IgG faltante y en muchasocasiones resultan tambin en una reduccin o normalizacin del nivel IgM del suero.

    Ya que los pacientes con el Sndrome XHIGM presentan tambin una marcadasusceptibilidad a la Neumona pneumocistis carinii, es importante iniciar tratamientoprofilctico para la neumona pneumocistis carinii iniciando a los infantes afectados enprofilaxis con trimetoprima-sulfametoxazola (Bactrim, Septra) tan pronto como eldiagnstico del sndrome XHIGM se efecte.

    Algunas veces, la neutropenia puede mejorar durante el tratamiento con IVIG. Lospacientes con neutropenia persistente pueden responder tambin a la terapia de factor

  • estimulante de colonias de granulocitos. (G-CSF). Sin embargo, el tratamiento con G-CSFes nicamente necesario en ciertos pacientes y el tratamiento a largo plazo con G-CSF noes recomendado.

    Los nios con XHIGM, al igual que otros pacientes con enfermedades deinmunodeficiencia primarias, no deben recibir vacunas con virus vivos ya que existe unaposibilidad remota que el indicio de virus en la vacuna pueda causar enfermedades.

    Es tambin importante reducir la posibilidad de contaminacin del agua para bebercon criptosporidio ya que la exposicin a este organismo puede provocar sntomasgastrointestinales graves y enfermedad crnica del hgado. La familia debe ser proactiva ycomunicarse con las autoridades responsables del suministro local de agua y preguntar s elagua es segura y ha sido analizada para el criptosporidio.

    Ya que los pacientes con sndrome de XHIGM tienen defectos en la funcin de loslinfocitos T adems de la hipogammaglobulinemia, el tratamiento con IVIG puede noprotegerlos por completo contra todas las infecciones. Por lo tanto, en los ltimos aos sehan apoyado los transplantes de mdula sea y de clulas madre del cordn umbilical. Siexisten hermanos del los mismos padres que se encuentren sanos, se deben examinar lostejidos de toda la familia, incluyendo al paciente y a los donadores potenciales paradeterminar si existe un hermano con HLA idntico que pudiera servir como donador deltransplante de mdula sea. Ms de una docena de pacientes con XHIGM han recibidotransplantes de mdula sea de hermanos con HLA idntico con gran xito. Es por esto,que una cura permanente para este trastorno es posible. El transplante de clulas madre delcordn umbilical, compatibles total o parcialmente, ha sido efectuado tambin con xito,resultando en una reconstruccin inmune completa. Esta estrategia es especialmenteprometedora si no existe un hermano donador compatible. Los transplantes de donadorescompatibles no relacionados (MUD) son casi tan exitosos como los transplantes dehermanos compatibles, especialmente si son realizados cuando el receptor es joven (< 8aos). Ya que los pacientes con XHIGM tienen reacciones de importancia de las clulas Tante los transplantes de rganos, incluyendo el transplante de mdula sea, se requierenbajas dosis de radiacin o medicinas inmunosupresoras.

    EXPECTATIVAS: Aunque los pacientes con el sndrome Hiper IgM ligado al X tienendefectos en la produccin tanto de IgG como de IgM y algunos aspectos de las funciones delos linfocitos T, existe un nmero de terapias efectivas lo que permite que estos nioscrezcan y se conviertan en adultos productivos y felices.

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