Capitolul 11 COMPLICAII POSTOPERATORII

  • Published on
    15-Jul-2015

  • View
    831

  • Download
    0

Transcript

Capitolul 11 COMPLICAII POSTOPERATORII

Motto: Tratarea cu succes a mbolnvirilor chirurgicale necesit c aplicare larg a datelor tiinifice de baz n problematica diagnosticului i o ngrijire total a bolnavului, nainte, n timpul i dup operaie, ca i un ataament, o nelegere i o adevrat dragoste fa de bolnav. Chirurgul trebuie s fie un medic n tradiionalul sens al cuvntului, un instruit om de tiin, un inginer, un artist i un slujitor al pacientului su. Deoarece viaa sau moartea depind deseori de corectitudinea deciziei chirurgicale, atitudinea chirurgului trebuie s fie condus de curaj n aciune, dai- i de un nalt grad de competen tehnic. J. Engelbert Dunph

INTRODUCERE De-a lungul secolelor i mai ales n ultimele decenii, chirurgia s-a diversificat necontenit, iar dezvoltarea tehnologiei i a reanimrii intra- i postoperatorii a mpins actul chirurgical spre limite inimaginabile altdat. Marea chirurgie a depit de mult bariera transplantelor de organe i esuturi. Nu s-au mplinit nc dou decenii de la consacrarea definitiv a chirurgiei miniminvazive pe abdomen, torace, retroperitoneu, articulaii, aducnd noi aspecte, noi reguli, dar i noi deznodminte n patologia chirurgical. Asistm la o adevrat explozie a chirurgiei de urgen, confruntat cu tot mai multe accidente rutiere, accidente de munc, conflicte militare sau dezastre naturale care se petrec, deseori, n zone n care medicina nu este pregtit s le fac fa. Poluarea aerului, a apei, a nutriiei i a mediului social modific reactivitatea organismelor la mbolnviri dar i la impactul cu activitile terapeutice. Vindecarea postoperatorie este considerat a fi rezultatul unei convalescene normale, cu244

o revenire corect i ateptat a echilibrului organic i funcional. Complicaiile postoperatorii sunt devieri de la decursul normal al evoluiei postoperatorii, care in de factori aflai n relaie cu boala primar, cu terapia medico-chirurgical, dar i cu hazardul. Simptomatologia complicaiilor este dificil i de multe ori camuflat de impactul bolnavului cu operaia. De aceea, o ngrijire bun a bolnavului operat trebuie s includ i o evaluare repetat a posibilitilor de apariie a unor complicaii. FACTORI FAVORIZANI AI COMPLICAIILOR POSTOPERATORII FACTORI CARE DEPIND DE BOLNAV Starea general de sntate Starea general trebuie evaluat conform foii de observaie, interpretnd cu mare atenie rezultatele anamnezei, ale examenului fizic pe aparate i sisteme, ale investigaiilor paraclinice i ic laborator. Cea mai mare parte a morbiditii i mortalitii postoperatorii

provine din sfera unor mldii preexistente cardio-vasculare, respiratorii p uro-genitale. Diagnostic Diagnosticul separ de la nceput urgenele de iazurile elective, bolile maligne de cele benigne, terminnd indicaiile chirurgicale i consideraiile ie prognostic. Vrsta Media de vrst este n continu cretere, iar n acelai timp starea biologic devine superioar vrstei cronologice, ceea ce face s nu asociem automat vrsta naintat cu riscul complicaiilor. I: existena unor boli cronice de durat, ca i ele ntrzieri nejustificate de prezentare la medic influeneaz vulnerabilitatea mai mare a vrstnicilor la actul chirurgical. Obezitatea Poate fi sursa multor complicaii n postoperator. labilitatea, capacitatea redus de efort cresc riscul unor complicaii respiratorii i a trombemboliei. Dificultile tehnice i defectele de fiecare a plgilor confer superioritate interveniilor minim invazive, acolo unde e cazul. Susceptibilitatea crescut la infecii Este un factor sever de complicaii generale i locale. Din aceast categorie fac parte bolnavii purttori de focare microbiene, virale, micotice, parazitare, care se regsesc la nivel cutanat, respirator, digestiv, urinar, hepatic, periclitnd n bolnavului sau genernd infecii nosocomiale, ntlnite n spitale. Diabetul zaharat Este un factor imunodepresor care altereaz microcirculaia periferic i vindecarea anastomozelor i a plgilor, perturb echilibrul hidroelectrolitic i caloric. Din pcate este o maladie ntlnit la aduli i vrstnici. Factori careniali Deshidratarea, hipovolemia, hipoproteinemia, anemia, tabagismul, dependena de alcool, medicamente pot induce complicaii, mai ales n chirurgia tubului digestiv. Factorii neuro-psihici245

Accidentele neurovasculare din antecedente, epilepsiile, strile depresive, anorexia duc la complicaii previzibile sau neateptate, reducnd indicaiile operatorii doar la cele obligatorii.FACTORI CARE DEPIND DE MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL

Bolnavul chirurgical este supus unei nlnuiri de msuri i evenimente, al cror decurs normal garanteaz evitarea, sau cel puin anticiparea unor posibile complicaii. Factori ca: - circuitul bolnavului n spital, - pregtirea preoperatorie, n condiii elective sau n condiii de urgen, - pregtirea actului anestezic, - informarea bolnavului, acceptul tratamentului, explicarea evoluiei prevzute n postoperator, - transfuzia de snge, - tratamentul n camera de trezire, - tratamentul n secia de reanimare, - ngrijirile fizice i dieta au rolul de a armoniza evoluia bolnavului operat i de a ndeprta riscul complicaiilor. Aceste date au fost dezbtute detaliat n capitolele de propedeutic. Factorul economic nu trebuie neglijat, din mai multe puncte de vedere. O evoluie bun, fr complicaii, cu externare n bune condiii i la timp, corespunde etaloanelor economice ale spitalelor. O spitalizare prelungit de complicaii postoperatorii, de infecii nosocomiale sau de probleme sociale, ncarc cheltuielile i afecteaz indicii de utilizare a paturilor. Pe de alt parte, un management defectuos, cu o gestiune proast a utilitilor, cu lipsuri n dotare de aparatur, materiale, medicamente, snge predispun la accidente i complicaii independente de bolonav sau de echipele de medici implicate n aceste activiti. CONCEPTUL DE COMPLICAIE POSTOPERATORIE

Complicaia postoperatorie reprezint un eveniment nedorit i negativ n evoluia bolnavului operat, furniznd o morbiditate aparte.

deseori imprevizibil i dificil de controlat, cu urmri mai mult sau mai puin grave n vindecarea bolnavului, incluznd i riscul mortalitii, i cu implicaii sociale, profesionale, economice i juridice n activitatea spitaliceasc. Complicaiile postoperatorii pot ine de actul operator propriu-zis, ca de exemplu o fistul anastomotic, de actul anestezic, ca de exemplu o pneumonie de aspiraie, se pot produce prin dezechilibre generale prilejuite de operaie sau de anestezie, ca de exemplu boala tromboembolic postoperatorie, sau sunt urmarea nlnuirii a numeroase leziuni i alterri funcionale, ca de pild n traumatisme. Complicaia postoperatorie aduce dup sine i o ncrctur de rspundere, care, psihologic, este adesea atribuit chirurgului operator. n medicina modern, responsabilitatea este repartizat la fiecare echip ce a venit n contact cu bolnavul chirurgical, ncepnd cu atitudinea prespitaliceasc, promptitudinea i corectitudinea investigaiilor preoperatorii, i terminnd cu medicii ce se ocup cu vindecarea, recuperarea i reintegrarea bolnavului n viaa normal. nsi dezvoltarea medicinei, a chirurgiei sau a terapiei intensive este evaluat i din punctul de vedere al reducerii la maximum a frecvenei i gravitii complicaiilor postoperatorii. Problematica complicaiilor postoperatorii cuprinde etape obligatorii dintre care prima este de a evita producerea acestui eveniment, a doua este recunoaterea la timp a complicaiei, att prin anticiparea riscului ct i prin surprinderea ei prompt, iar a treia, i cea mai dificil, este de a gsi mijloacele cele mai eficace de a salva viaa bolnavului, apelnd inclusiv la transferuri spre servicii chirurgicale mai experimentate i mai dotate. De aceea, aceast problematic deschide un capitol vast, despre care s-a scris mult literatur chirurgical, dar care mai ofer, nc, spre dezbatere numeroase subiecte de cercetare, pe msur ce experiena clinic se aprofundeaz, iar tehnologia medical i farmaceutic se dezvolt necontenit.

CLASIFICARE Dei nu exist o standardizare unanim a diverselor categorii de complicaii postoperatorii, se pot folosi numeroase criterii pe baza crora se desprind clasificri elocvente, care au att valoare terminologic ct i didactic. Astfel, n funcie de factorul timp, avem cea mai frecvent clasificare a complicaiilor postoperatorii n: imediate, precoce i tardive. Dup localizarea i modul de manifestare, distingem complicaii locale i generale, iar duri gravitate, minore, majore, letale. Cutnd o interpretare fiziopatologic, un autori propun clasificarea n complicaii de tip mecanic, de tip funcional, de tip septic. Din punct de vedere etiopatogenic o complicate postoperatorie poate s in de actul operator, de actul anestezic, de boala de baz (mai ales n chirurgia oncologic), de boli coexistente (cardiovasculare, diabet etc.), de calitatea materialelor folosite n operaie, de tratamentul i ngrijirea fizic de dup intervenie. Aceste aspecte arat, de fapt, c o complicaie postoperatorie se ncadreaz, n acelai timp, n fiecare dintre clasificrile formulate, reunind toate criteriile prezentate, ntr-o complexitate clinic deosebit. In acest capitol, pentru sistematizarea datelor ntr-un mod asemntor uzanelor din literatura chirurgical, vom folosi, ca i clasificare de baz. pe cea formulat dup factorul timp (complicaii imediate, precoce i tardive), att pentru complicaiile generale ct i pentru cele legate de interveniile pe diverse aparate i sisteme. COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE HEMORAGIA POSTOPERATORIE Hemoragia postoperatorie imediat apare n primele ore de dup operaie, uneori continund o sngerare mai dificil de stpnit n cmpul operator. Este o complicaie sever care poate prejudicia actul operator sau chiar viaa bolnavului, aflat n faa unei a doua

247

lovituri, dup operaia propriu-zis, fiind expus apoi la numeroase transfuzii de snge i de cele mai multe ori la reintervenii de urgen. Cauzele hemoragiilor postoperatorii imediate sunt multiple i complexe. Chirurgii sunt familiarizai cu cele rezultnd din defecte de hemostaz, din dificultatea de a stpni o sngerare n timpul unor disecii n esuturi tumorale sau necrotice, sau n condiii de septicitate, icter prelungit, ciroz hepatic, hematoame retroperitoneale. Se cunosc, de asemenea, foarte bine, incidentele sau greelile de tehnic ce duc la derapri de ligaturi, agrafe hemostatice, suturi vasculare neetane, leziuni tisulare sau viscerale ce produc postoperator hemotorace sau hemoperitoneu etc. Mai controversate rmn sngerrile ce apar dup operaie n urma tratamentelor anticoagulante judicioase sau exagerate sau a hemoragiilor survenite la bolnavi care n timpul operaiei au fost hipotensivi sau ocai (deseori politraumatizai), dar, odat cu ridicarea tensional, se deschid mici vase, mai ales capilare i arteriole, ducnd la pierderi importante de snge. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori difuze, se manifest mai lent, prin scurgeri de snge prin tuburile de drenaj, iar sursa lor este greu de interpretat, mai ales n cazul operaiilor abdominale. Decizia unei atitudini conservatoare, prin tratament antihemoragic i transfuzii de snge proaspt este, deseori benefic, evitnd reintervenia. Este, ns, nevoie ie mult experien pentru a deosebi o hemoragie intern postoperatorie difuz de o sngerare activ datorat cedrii unei ligaturi, iar reinterveniile confirm faptul c de multe ori sursa nu este depistat, hemostaza producndu-se prin tratament general. Cele mai importante consecine ale hemoragiilor postoperatorii imediate sunt: anemia acut cu sau tar oc hipovolemic, hipoproteinemie, hipotermie, tulburri de coagulare, suferine tisulare miocardice, renale, cerebrale. Anemia i hipovolemia duc la o hipoxie sever n esuturi, care, dac nu poate fi corectat rapid, va compromite vindecarea unor anastomoze, predispunnd la fistule, sau va afecta integritatea unor

structuri, ca de exemplu mucoasa digestiv. Hipoxia, hipoproteinemia i deficitele imunologice consecutive vor scdea rezistena la infeciile locale sau generale, expunnd organismele la complicaii septice. Transfuziile de snge secasare uneori n cantiti mari, pot altera grav rrciile de coagulare spontan, ducnd la echilibre dramatice de hemostaza, cu riscul 'erii bolnavului. Tabloul clinic este, de asemenea, neclar, n .le ore dup intervenie, chiar dac pe ile de drenaj apare snge proaspt. Tuburile pot nfunda uor cu cheaguri, uneori conduc ncient sau nu au fost plasate n zona de unde s-a declanat hemoragia, dnd chiar impresia fals c hemoragia s-a oprit spontan. Alteori nu exist tuburi de drenaj, ca dup o aparent inofensiv operaie de apendicectomie sau simpatectomie. Paloarea, alterarea pulsului, hipotensiunea progresiv, ntrzierea n trezire i n reluarea respiraiei spontane corecte sunt semne hotrtoare care apar mult mai timpuriu dect alte evidene clinice sau de laborator. Atitudine terapeutic de urgen', din acest moment bolnavul nu va mai fi prsit nici o clip, se va monitoriza, cu pulsoximetru i liniile vasculare pregtite, uneori pe masa de operaie, se va determina grupul sanguin i necesarul de transfuzie i se va decide, fr ntrziere, oportunitatea reinterveniei. Factorul timp este cel mai important pentru evitarea ocului i a transfuziilor n cantiti prea mari, care nu sunt niciodat far urmri. Dup hemostaza chirurgical se va corecta anemia, se va institui o antibioterapie susinut, nu se va insista neaprat cu trezirea i detubarea bolnavului, mai ales pentru oxigenoterapie i echilibru acido-bazic, celelalte bilanuri biologice fiind evaluate i corectate, apoi treptat. Nu se. va pierde din vedere c accidentul hemoragie se poate repeta, la aceasta contribuind i transfuzia sau politransfuzia. Reinterveniile pun n pericol i vindecarea corect a plgilor chirurgicale, cu posibile supuraii i evisceraii, n condiii de anemie, hipoxie i hipoproteinemie. HEMORAGIA OPERATORIE DIN PLAGA

248

Este o complicaie mai rar, dar care poate aduce toate neajunsurile furnizate de hemoragiile postoperatorii imediate. Lsnd la o parte tulburrile generale de coagulare, care vor aparine unui subcapitol separat, se poate afirma c, de la introducerea judicioas a electrocoagulrii, hemoragiile postoperatorii din plaga chirurgical au sczut n frecven. Cauzele locale ale acestor hemoragii sunt: hemostaza insuficient la sfritul operaiei, suturi ale unor plgi contuze posttraumatice, sngerri din punctele de sutur ale aponevrozelor, ale pielii, incidente n transportul bolnavilor de la sala de operaie la salon, trezire agitat din anestezie, cu hipermotilitate, tuse, greuri. Consecinele sunt dintre cele mai frecvente: hemoragia prin firele de sutur a pielii, cu pierderi importante de snge, cu ntregul tablou clinic al anemiei acute sau chiar al ocului hemoragie; hematomul din plag, cu acumularea de cheaguri de snge i sufuziuni extrafasciale extinse, care, pe lng pierderile sangvine, pot compromite o ntreag operaie, ca de exemplu o plastie a peretelui abdominal dup o hernie sau o eventraie, sau o mastectomie axilar; hematomul subfascial cu disecarea straturilor anatomice ale peretelui abdominal, care devine slab i nerezistent, cu deficit de irigare cu snge, predispus evisceraiei. Sngele i cheagurile adunate n plaga suturat, sau seroamele consecutive, se pot suprainfecta ducnd, ntr-un al doilea timp, la supuraii ale plgii. Atitudinea terapeutic trebuie s fie prompt: n hemoragiile active se va deschide plaga, se vor evacua cheagurile i se va face o hemostaz minuioas, cu mare atenie la asepsie i antisepsie; uneori este suficient un fir suplimentar n linia de sutur a plgii; n hemoragiile difuze aplicarea unei aspiraii de tip Redon la drenajul subcutan poate opri hemoragia n scurt timp; pansamentul compresiv se recomand n cazul membrelor, dup mastectomii pentru neoplasme, n unele plgi abdominale, pentru hernii, eventraii. n plgile cu pierderi mai importante de snge sau cu sufuziuni n esutul cutanat, se va recurge la antibioterapie n doze profilactice. EVISCERAIA POSTOPERATORIE

Este o complicaie sau un adevrat accident postoperator, care poate contamina grav cavitatea peritoneal sau pleura [1,2]. Evisceraia se poate produce n dou grade de gravitaie: evisceraia incomplet, cnd sutura pielii rmne intact, dar cedeaz planul apone- vrotic; evisceraie complet cnd cedeaz i suturile cutanate, viscerele ajungnd n afara abdomenului, sau, n cazul plcilor toracice, se deschide complet cavitatea pleural. Factorii hotrtori n producerea evisceraiei sunt: hemoragiile, hematoamele locale postoperatorii, anemia, hipoproteinemia, incidente n transportul bolnavului la salon; ca factori adjuvani ar putea fi consemnat obezitatea, operaii pe abdomen destins, meteoristic, folosirea de materiale de sutur inadecvate n nchiderea plgilor abdominale sau toracice, perete abdominal compromis prin focare mai vechi septice sau reintervenii, trezirea agitat din anestezie, cu greuri, vrsturi, tuse, sughi. Atitudinea terapeutic trebuie s fie extren: prompt! Se va duce bolnavul n sala de operare j fiind nevoie de condiii riguroase de aSeofl anestezie, lumin ideal, materiale spec:::;t.| Plgile vor fi complet deschise, se va face toaknl corect a plgii i a cavitii peritoneale (pleura! c I] contaminate, ndeprtndu-se firele de sutur : ii plag. Dac se consider oportun, aponevroza :a] va resutura, cu fire groase lent resorbabile. .rrj plaga se va drena. Dac resuturarea planurilor pan riscant, se poate apela la o nchidere cu brr _ ] plastic, mai puin estetic dar mai si gini Antibioterapia nu se va omite i se va avea id vedere c, n urmtoarele zile, exist perie: repetrii evisceraiei, ca i al supuraiei. Tor_5_l evisceraiile postoperatorii precoce sau tare e. aa cum se va vedea n alt capitol, sunt expresal unor complicaii interne importante. DUREREA POSTOPERATORIE Nu este o complicaie propriu-zis ci ii I degrab un simptom dramatic care poate antrerJ apariia necontrolat a unui ntreg ir jJ complicaii postoperatorii. Exist, pentru fiec_'ra bolnav, un prag individual al durerii, tot aa c _nl exist diferene semnificative

249

ntre bolnavi iJ ntmpinarea sau suportarea durerii postoperaoml De aceea trebuie s fim contieni, n permaner.il. c la trezirea din anestezie bolnavul se J confrunta cu o durere care i va influena starsa general, tensiunea arterial, micrile respiratori spontane, i poate produce agitaie psihomotorj greuri, vrsturi, aspiraie de coninut gastric [3b Durerea este maxim n primele 24 de ore. uf primul focar de durere este plaga chirurgicajl parietal. Cu ct incizia chirurgical a fost I mare i mai complex, cu att dureros postoperatorie va fi mai mare, iar necesita: sedrii ei va deveni mai important. Cele raj: dureroase plgi sunt cele transversale din ecJ abdominal superior, toraco-frenotomiile cu H punct maxim de durere la nivelul rebordului cc sri_. secionat i resuturat insuficient de fix, p!lr e mari cu suturi tensionate n cazul piatrii peretelui abdominal pentru eventraii, toracotocr: cu leziuni costale. nc din timpul trezirii, nainte Jr contientizare, durerea produce tahicardie si: creterea tensiunii arteriale, ca i o exacerbare _ rigiditii musculare, ce va ngreuna nchkfessa planurilor aponevrotice. Dup trezire i detubare, durerea exagerat va determina o suferin fizic ce se va accentua cu micrile respiratorii pe care bolnavul i le va limita voit, pn la apariia faipoxiei, a cianozei i a unei epuizri psihice. Alterarea respiraiei reprezint tulburarea funcional cea mai grav furnizat de durerea postoperatorie. Durerea parietal produce spasme musculare chinuitoare, urmate de vrsturi necontrolate, cu pericolul aspiraiei de coninut gastric n cile respiratorii. Greurile i sughiul vor intensifica episoadele dureroase. Pe fondul acestor agitaii roate surveni evisceraia postoperatorie. Dureri i disconfort postoperator mai pot fi date re poziia unor drenuri, catetere, de un pat de spital inadecvat, de o sond urinar ru tolerat [5]. Atitudinea terapeutic va fi profilactic, n ritmul rnd, de ntmpinare a suferinelor i a consecinelor durerii. Tratamentul antialgic i ranchilizant se va combina cu o trezire blnd, cu asigurarea unei respiraii uoare, eficiente. Oxigenarea suplimentar va grbi contientizarea bolnavului, evitnd greurile,

oferind medicului impui necesar de a observa bolnavul, de a-i ngriji rurerea. Unii medici anesteziti, pentru a exclude durerea de dup operaie, apeleaz la o anestezie r eridural continu, aplicat preoperator, naintea anesteziei generale, ca mijloc modem i eficient n nrapia durerii [3]. Durerile postoperatorii cu alte sedii au semnificaii diverse, fiind necesare diagnostice i "irljiri specifice. Durerile precordiale de tip -r iinos, nsoite de tulburri de ritm cardiac i Kderi tensionale sugereaz o suferin coronarian acut; junghiul toracic, cu modificri circulatorii i ~r giratorii, ridic suspiciunea unui infarct r -knonar; durerile musculare din gambe sunt ante pentru o tromboflebit profund etc. OCUL POSTOPERATOR ocul hipovolemic Este forma cea mai frecvent de oc postoperator 6. 7]. Cauzele hipovolemiei sunt pierderile de _ _re pre- i intraoperator, pierderi lichidiene _ pave prin vrsturi, fistule, sechestrri de lichide r nbul digestiv, n peritoneu, n pleur, compensri i: rmice i calitative insuficiente sau incorecte, clinic este dominat de hipotensi-une, iirdie, paloare, hipotermie, oligoanurie, ea oximetriei. Modificrile de laborator nu sunt sugestive de la nceput, datorit hemoconcentraiei, care face ca n primul timp hematocritul, ionograma sau proteinograma s arate valori ridicate. Prelungirea strii de oc va duce la suferine miocardice, renale, neurologice, tulburri de coagulare, risc letal. De aceea, tratamentul complex al ocului trebuie s vizeze o nlocuire rapid i eficient a sngelui i a lichidelor pierdute, ceea ce nseamn c echipa de terapeui trebuie s aib la dispoziie materialele necesare. Lipsa de snge izogrup n cantiti suficiente poate duce la situaii dramatice. Se va monitoriza TA, PVC, activitatea cardiac, diureza, oxigenarea i se va supraveghea cu mare atenie coagularea sngelui, care se poate compromite prin politransfuzie. Stomacul se va goli prin aspiraie continu i se va proteja pentru a evita hemoragiile de stres.

250

Antibioterapia intra- i postoperatorie este foarte important. Postoperator se va continua ventilaia mecanic a bolnavului pn la ieirea complet din oc i se va acorda atenie terapiei durerii. Cile respiratorii vor fi aspirate ritmic, n cazurile grave punndu-se problema bronhoscopiei i a bronhoaspiraiei i chiar a traheostomiei. Condiia de baz a succesului tratamentului ocului este ducerea la bun sfrit a actului operator: hemostaz perfect, integritate tisular, reconstrucii anatomice i funcionale, eliminarea focarelor septice sau a zonelor ischemice. Alte forme de oc ocul anafilactic n chirurgia chistului hidatic hepatic este o complicaie rar dar redutabil, datorat reaciei anafilactice a polizaharidelor din chistul hidatic la contactul cu esuturile. Este descris, mai degrab, ca un accident intraoperator, n timpul deschiderii chistului, urmat de o moarte subit [23], ocul cardiogen, ocul toxico-septic i ocul anafilactic postoperator sunt descrise ntr-un subcapitol separat. HIPOTERMIA POSTOPERATORIE Scderea temperaturii corpului sub temperatura normal este extrem de nociv pentru bolnavul operat, alternd profund starea general i evoluia postoperatorie. nc din faza preanestezic i apoi n timpul operaiei, termoreglarea este diminuat de droguri i de poziia pasiv n care este inut bolnavul. Cauzele hipotermiei postoperatorii sunt: temperatura ambiant prea sczut din sala de operaie, din timpul transportului i din salon, durata mare a interveniei, timp n care bolnavul cedeaz mult energie, pierderile de snge i lichide ce duc la anemie i deshidratare cu pierdere de cldur, perfuzii sau transfuzii prea reci, administrate ntr-un ritm rapid, protejare insuficient mpotriva hipotermiei. Cavitatea peritoneal este un cmp important al termoreglrii, care poate fi perturbat prin irigri, splri intraperitoneale, n timpul actului operator, cu soluii nenclzite [3]. Tabloul clinic se instaleaz insidios, uneori nesugestiv, cu paloare, tegumente reci, uscate, la trezire bolnavul este confuz, frisoneaz, iar dac devine contient, acuz o senzaie251

chinuitoare de frig, cu tremurturi i contracii musculare dureroase. Faciesul este cel mai semnificativ, cu buze cianotice, contractate. Consecinele hipotermiei sunt tahicardia, polipneea, durerea postoperatorie accentuat, urmate apoi de febr ridicat, lombalgii acute, artralgii, pericolul iminent fiind cel al pneumoniei postoperatorii. Hipotermia trebuie combtut prin protejarea bolnavului mpotriva pierderilor de cldur, folosind cearceafuri de nvelire a prilor neexpuse operaiei, pern electric sub membrele inferioare n timpul interveniilor mai ndelungate, perfuzii i irigaii nclzite. Temperatura din sala de operaie i din salonul de trezire trebuie meninut peste 21 C. Exist astzi o tehnologie special de combatere a hipotermiei n timpul i dup operaie, contribuind i aceasta la ameliorarea rezultatelor postoperatorii [5]. TREZIREA I DETUBAREA DIFICIL Unele complicaii postoperatorii imediate pot apare i n urma unor reacii neprevzute ale bolnavilor n timpul trezirii i al detubrii. Asemenea reacii depind de comportamentul individual i de starea general preoperatorie. Trezirea zgomotoas, cu spasme laringiene, cu apnee prelungit, amplific durerea postoperatorie, duce la agitaie fizic, panic, confuzie, timp n care se pot produce incidente ca: decuplarea de la perfuzii, smulgerea sondei de aspiraie, a unor drenuri eseniale, ca de pild tubul Kehr. Obstrucia respiratorie cu secreii abundente poate provoca reflexe puternice de tuse, greuri, vrsturi. Uneori consecinele pot fi grave, mai ales la vrstnici, cu aspiraii de coninut digestiv n| cile respiratorii, pneumotorace, emfize subcutanat, evisceraii complete sau pariale [5]. Aspirarea atent a cilor respiratorii nainte ce detubare, o oxigenare corect, o analgezie bun i o supraveghere blnd a trezirii vor ev:' majoritatea acestor neajunsuri, care sunt, totuJ uneori greu de controlat, solicitnd din plin experiena medicului anestezist. ASPIRAIA DE CONINUT GASTRIC N CILE RESPIRATORII

Este o complicaie grav care se produce, de obicei, la trezire i n perioada postoperatorie imediat, fiind asociat cu alte boli sau sindroame favorizante, ca hernia hiatal, stenoza piloric. pancreatita acut, sindroamele ocluzive [3, 5, 6]. In funcie de cantitatea i aciditatea coninutului aspirat n bronhii, ntr-o prim etap se produce o inflamaie chimic a cilor respiratorii, cu bronhospasm, edem pulmonar, insuficien respiratorie, iar n a doua etap se produce inflamaia septic, cu pneumonia de aspiraie (sindrom Mendelson), cu insuficien respiratorie i circulatorie i o evoluie rapid spre o stare general foarte grav. Tabloul clinic este dramatic, cu un bolnav hipotensiv, confuz, cianotic, dispneic, tahicardic. febril. Ventilaia mecanic la balon este dificil, la auscultaie se percep raluri crepitante difuze. Examenul radiologie va arta opaciti multiple la bazele ambilor plmni. Tratamentul trebuie s fie energic, n salon de reanimare, cu intubarea i monitorizarea funciilor vitale ale bolnavului. Terapia specific va cuprinde oxigenoterapie, bronhodilatatoare, hidrocortizon. antibioterapie, aspirare i toalet bronic ritmic, apelndu-se i la bronhoscopie. n cazurile n care ventilaia artificial va fi de durat, se va recurge la traheostomie. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE HEMORAGIA POSTOPERATORIE PRIN TULBURRI GENERALE ALE HEMOSTAZEI n mod normal, lezarea traumatic sau chirurgical a capilarelor din esuturi declaneaz

252

0 reacie spontan de hemostaza i coagulare,

cu oprirea sngerrii i refacerea irigrii tisulare locale, n scopul vindecrii. Aceast reacie cuprinde o etap de contracie vascular la nivelul seciunii, o etap de constituire a trombului, prin coagulare, i o etap de fibrinoliz, prin care reacia de coagulare se oprete. In toate aceste etipe pot interveni dereglri, date de boli ^sculare, de boli ale sngelui sau de tulburri metabolice. Chiar i n asemenea condiii sunt necesare unele intervenii chirurgicale, confruntate cu complexa problematic a tulburrilor de temostaz, pentru care sunt necesare pregtiri i ttlsuri suplimentare. Tulburri ale hemostazei prin vasculopatii [8,6] Dei compoziia i funciile sngelui sunt integre, asistm la o alterare a structurii vasculare, b nivelul pereilor venulelor, arteriolelor i i-tilarelor, care nu se contract corect, pentru a feclana o reacie de coagulare potenial bun. O : --'te dintre vasculopatii sunt dobndite, prin stri septice, disproteinemii, neoplazii, iar alt parte snt ereditare, ca purpura reumatoid Henoch- Sc honlein i teleangiectazia Rendu-Osler. Testele ^e coagulare i sngerare sunt normale, n timp ce poba garoului este edificatoare, mai ales dac mrgm i date anamnestice sugestive ca peteii, ecrmoze frecvente. Intraoperator, se recomand disecii extrem de 1 lande, electrocoagularea, ultrasonocoagularea sau :: ^rularea cu argon fiind foarte importante, iar rtn operator, la eventualele transfuzii cu snge ^spt se va asocia corticoterapia al crei rol ibil nc nu este elucidat pe deplin. Uneori necesare meri cu benzi de tifon i ~ente compresive, meninute 48-72 de ore. Coagulopatii prin defecte ale factorilor plasmatici i trombocitari [6, 8, 9] Din aceast categorie de complicaii, care nu de fapt, de natur chirurgical, fac parte

'liile, sindroamele hemoragice prin defect bocitar, sindroamele de fibrinoliz i de Jare intravascular diseminat (CID), jalapatiile prin tulburri metabolice, tulburrile :. ugulare datorate anticoagulantelor, sindromul igic posttransfuzional, fiind tratate la capitorespective. BOALA TROMBOEMBOLIC POSTOPERATORIE Tromboza venoas profund Tromboza venoas profund se traduce etiopatogenic prin triada lui Virchow: hipercoagulabilitate, staz, leziune local a intimei venoase. La acestea se mai adaug ca factori de risc: constituie (obezitate, sarcin), imobilizarea, operaii pe abdomenul inferior, pelvis, factori patologici (boala varicoas, neoplazii, diabet, boli cardiovasculare n antecedente). Actul chirurgical duce la deshidratare, la creterea vscozitii i a coagulabilitii sngelui. Localizarea cea mai frecvent a trombozelor este la venele de la nivelul moletului, apoi la venele din pelvis i mai rar la vena cav inferioar. O caracteristic este tendina de extindere a trombului n sens proximal. Clinic, boala debuteaz postoperator precoce sau tardiv, cu dureri n molet, senzaie de greutate a membrului inferior, de obicei unilateral. Bolnavul devine subfebril, cu puls accelerat (Mahler). La palpare, moletul este sensibil pe traiectul venos, mai dureros la flexia plantar, gamba este tensionat, cu esuturi edemaiate. Mai dificil de diagnosticat este o flebotromboz n spaiul pelvin, semnele locale aprnd mai trziu, prin mrirea n volum, dureroas, a membrului inferior. Explorarea paraclinic ideal ar fi flebografia, care pune n eviden i localizeaz trombul, dar, n faza acut poate agrava fenomenul de tromboz. Atitudinea terapeutic. Profilaxia este etapa cea mai important n evaluarea factorilor de risc i aplicarea msurilor preventive intra- i postoperatorii. Drenajul postural, evitarea compresiilor la gambe, ciorapul elastic, temperatura ambiant sunt gesturi simple dar foarte eficace, ce pot fi continuate i

253

postoperator. Mobilizarea precoce, gimnastica n pat, masajele zilnice ale membrelor la bolnavii imobili sunt la fel de benefice. Tratamentul anticoagulant, n doze profilactice, cunoate astzi numeroase oferte medicamentoase (clasic se folosete heparinoterapia n injecii subcutanate, de 5 000 u la 8 sau la 12 ore). n faza de debut se va aplica analgezia i se va asigura o poziie nalt a gambei, pentru drenaj venos. In paralel se va ncepe tratamentul anticoagulant n doze terapeutice. Heparinoterapia, dup o doz de atac de 10 000 u intravenos, se va continua cu perfuzie intravenoas continu de 30 000 u pe zi, sau aceeai cantitate n doze fracionate, de pild la 4 ore, n funcie de experiena i protocoalele folosite n fiecare serviciu. In cazurile cu evoluie bun se vor asocia i derivaii dicumarinici orali, urmnd ca dup 48 de ore de asociere s se evalueze continuarea tratamentului exclusiv oral, pe durata convalescenei. Complicaia tardiv este sindromul posttrombotic, prin care boala poate evolua trenant, pe un fond recidivant, devenind uneori chiar invalidant. Embolia pulmonar Desprinderea unui tromb n fluxul venos de ntoarcere i ajungerea sa n circulaia pulmonar poate produce blocaje mai mari sau mai mici n circulaia arterial pulmonar, cu consecine grave sau chiar cu risc vital. Factorii de risc sunt aceiai ca la tromboza profund, de unde i denumirea global de boal tromboembolic. n literatur se menioneaz i faptul c n 50% din cazuri tromboza profund lipsete [3]. Embolia pulmonar minor. Debuteaz cu junghi toracic intens, dispnee, accese de tuse, deseori cu hemoptizie (semn important), febr, tahicardie. Auscultaia poate surprinde o frectur pleural. Diferenierea de un infarct miocardic se face pe baza unei ECG normale, iar fa de pneumonie prin lipsa semnelor radiologice n primele 24 de ore, dup care apar semne specifice infarctului pulmonar: opaciti triunghiulare cu baza spre periferie, atelectazii de diverse dimensiuni. Atitudinea terapeutic: analgezie, tratament

anticoagulant n doze terapeutice (vezi mai sus), antibioterapie, antiinflamatoare, iar n cazuri mai importante, corticoterapie n doz antiinflamatorie. Complicaia tardiv cea mai sever este abcesul pulmonar. Embolia pulmonar major. Embolul mare poate bloca artera pulmonar n zona troncular, ducnd la o suprancrcare ventricular dreapt acut, cu insuficien cardiocirculatorie grav sau stop cardiac i moarte subit. De aceea, nu este ntotdeauna timp pentru difereniere de un infarct miocardic, iar diagnosticul se va stabili prin date clinice. Debutul este dramatic, cu durere mare retrostemal, dispnee, sufocare, cianoz, tensiune arterial prbuit. Examinarea paraclinic se face deseori n paralel cu resuscitarea bolnavului, care trebuie meninut n via prin intubare, masaj extern n caz de stop cardiac, monitorizarea activitii miocardice, gazometrie sangvin. ECG arat semne de suprancrcare ventricular dreapt^ oxigenarea arterial este sczut. Analgezia energic i heparinoterapia n doze terapeutice (vezi mai sus), se vor institui imediat. Dac exist experien, se va ncerca tromboliza prin injectare de streptokinaz pe cale venoas. Bolnavul va fi transportat ct mai rapid ntr-un spital unde exist condiii de angiografie de urgen, care este msura cea mai modern i valoroas, att din punct de vedere diagnostic, prin evidenierea trombilor n arterele pulmonare mari, ct i terapeutic, prin posibilitatea de a injecta ageni trombolitici i de a efectua o embolectomie pulmonar. COMPLICAII PLEURO- PULMONARE POSTOPERATORII Bronhopneumonia Apare cel mai frecvent n ziua a 3-a - a 5-a de dup operaie, dup o scurt perioad de incubaie, favorizat de staza pulmonar i de tuea ineficace. Factorii de risc implicai sunt: bronhopneumopatiile cronice, cardiopatiile, obezitatea, diabetul, vrstele extreme, antibioterapia nejudicioas, operaii mari pe abdomen sau torace, frigul. Debutul bolii poate fi zgomotos, cu junghi254

toracic, frison, febr de 3SM-0C, dispnee, tuse, la nceput iritativ, neproductiv, apoi cu sput purulent, sau boala debuteaz insidios, pe un fond deprimat de antibiotice i alte medicamente, cu febr vesperal, tuse, expectoraie abundent, dispnee. n cazuri mai grave dispneea se accentueaz, cu polipnee, tahicardie, cianoz, stare general alterat, febr, tuse ineficace, datorit i durerilor de la nivelul plgilor. Progresarea infeciei i a encombrrii bronice. n lipsa unei tuse i a unei dinamici respiratorii bune, poate duce la atelectazii pulmonare i la insuficiena respiratorie acut, cu risc vital. Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice, pe auscultaie (raluri) i pe examenul radiologie, care dei uneori este greu de efectuat, este hotrtor. Bacteriograma din sput este, de asemenea, folositoare pentru antibioterapia intit. Atitudinea terapeutic. Profilaxia const n supravegherea trezirii, cu aspirarea secreiilor traheo-bronice, asigurarea unei respiraii spontane bune, analgezie adecvat pentru o tuse activ i gimnastic respiratorie n postoperator. La nevoie, se va apela la fizioterapia respiraiei, cu aerosoli, inhalaii de aburi, oxigenoterapie. Tratamentul curativ va consta n antibioterapie (intit, dac este posibil), drenaj postural, gimnastic respiratorie, antipiretice, bronhodilatatoare i secretolitice. In cazurile agravate, se va recurge la aspiraii active, prin catetere nasobronice sau bronhoscopie i toalet bronic. Complicaia tardiv a bronhopneumoniei postoperatorii i a atelectaziei pulmonare este abcesul i gangrena pulmonar, cu pronostic grav. Pneumotoracele postoperator Apare spontan sau iatrogen, prin fisurarea plmnului n cursul ventilaiei, prin leziuni de pleur parietal, visceral, leziuni de dom pleural, de diafragm, perforare pleural cu catetere subclaviculare, drenaj pleural incorect dup operaii pulmonare, esofagiene etc. n funcie de mrimea leziunii, pneumotoracele se dezvolt lent sau rapid. Fiind vorba de un pneumotorace nchis, in evoluie devine sufocant. Clinic, bolnavul acuz o dispnee255

progresiv, respir cu efort. La inspecie, hemitoracele bolnav este imobil, la auscultaie, murmurul vezicular lipsete. Radiologie pneumotoracele este uor de evideniat, uneori cu lichid la baza cavitii pleurale. Primul ajutor, ca i primul gest terapeutic este aplicarea unui drenaj pleural sub ap, care, n :azul unui pneumotorace necomplicat este suficient. n pneumotoracele complicat se pune rroblema drenajului complex, aspirativ, sau a toracotomiei. COMPLICAII NEUROLOGICE POSTOPERATORII Complicaiile neurologice i psihice postoperatorii nu depind de afeciuni ale creierului ci sunt alterri ale activitii cerebrale ca rspuns la nodificrile metabolice produse de actul operator, _r anestezie i de medicamente. Delirul i strile de confuzie Apar mai frecvent la vrstnici, dup operaii n ^restezie general i se manifest precoce, n primele zile dup operaie. Cauzele cele mai frecvente sunt vrsta naintat, durerea, deshidratarea, dependena de alcool, unele droguri, ca antialgicele, tranchilizantele, barbituricele. Strile septice, pneumonia, prin hipoxie i dezechilibre electrolitice, accentueaz tulburrile neurologice. Bolnavii sunt dezorientai, deseori anxioi, hiperchinetici, vorbesc incoerent i sunt greu de supravegheat i de ngrijit. Delirul poate fi i de natur alcoolic. Pe acest fond, pot apare accidente, traumatisme, alte complicaii. Starea se amelioreaz treptat, odat cu refacerea strii generale, dar se poate i altera, trdnd o complicaie mai grav, septic, pulmonar, cardiovascular. Atitudinea terapeutic trebuie s fie blnd i atent. Se vor corecta echilibrele biologice, se va calma durerea cu droguri inofensive, se va discuta cu bolnavul, cu rbdare i nelegere. Asigurarea unei respiraii bune, a unei diureze ritmice i evitarea constipaiei, ca i o igien ngrijit, sunt foarte importante. Dac e nevoie de uoar sedare, se va folosi Diazepam, Clorpromazin, iar la etilici, Droperidol.

Coma hipoglicemic Este complicaia postoperatorie cea mai grav la diabetici i la bolnavii care, din anumite raiuni, au primit insulin. Se instaleaz rapid, fiind precedat de o senzaie de foame imperioas, de astenie, transpiraii, cefalee i tremurturi sau frisoane. De cele mai multe ori coma este profund, bolnavul este complet incontient, palid sau congestionat, cu respiraie de tip Cheyne Stockes, hipertensiune arterial, tahicardie, hipotermie. La examenul obiectiv, reflexele osteotendinoase sunt exagerate, semnul Babinski este prezent bilateral, pupilele sunt normale sau midriatice. Examinrile de laborator sunt hotrtoare, cu glicemii sub 0,5-0,4 g %c, i hipokaliemie accentuat. ECG i EEG sunt importante pentru diagnostic diferenial. Atitudinea terapeutic. Proba terapeutic, cu injecii i.v. de ser glucozat 20-33%, care face ca bolnavul s-i revin rapid, este esenial n coma hipoglicemic. Sunt ns i cazuri de come hipoglicemice prelungite, cu alterri multiple neurologice secundare, n care revenirea la normal este dificil i incomplet, necesitnd o terapeutic suplimentar. n diabetul chirurgical, dup ablaii de pancreas, este preferabil o uoar hiperglicemie, n postoperator, dect hipoglicemii brutale, care pot afecta grav evoluia bolnavului. Encefalopatia portal Este un sindrom neuropsihic dat de intoxicarea creierului cu compui de absorbie intestinal care ocolesc ficatul n urma unturilor porto-sistemice tronculare, efectuate chirurgical pentru complicaii ale hipertensiunii portale. Toxinele cele mai cunoscute sunt amoniacul, mercaptanul i acidul gamma-aminobutyric, rezultate din digestia protidelor. Encefalopatia portal postoperatorie se dezvolt la 20-40% din cazuri, dar poate s apar i spontan, cu inciden de 10%, la bolnavi cirotici neoperai. Clinic, sindromul se manifest sub diferite grade de gravitate, care depind de amploarea insuficienei hepatocelulare. Astfel, bolnavii prezint alterri de contient, deteriorare intelectual, tulburri de personalitate, astenie marcat, apatie i semne neurologice de ,flapping tremor". Evoluia acestor fenomene

poate fi pn la o stare subcomatoas sau comatoas, care este reversibil i nu trebuie confundat cu coma hepatic postoperatorie a ciroticilor, cu prognostic foarte grav. Tensiunea arterial i activitatea cardiac se menin bune n prima etap, apoi se modific, indirect, pe msura alterrilor metabolice. Atitudinea terapeutic se bazeaz pe logica potrivit creia este mai bine s previi dect s tratezi. Se vor elimina factorii care produc intoxicarea creierului. Postoperator se vor administra perfuzii glucozate i perfuzii cu aminoacizi, ca i o medicaie hepatotrop. Dup reluarea alimentaiei naturale, se va institui o diet srac n proteine animale i bogat n glucide calorice. In plin puseu de encefalopatie portal se va urmri distrugerea florei bacteriene intestinale, productoare de ureaz, prin administrarea oral de neomicin, un antibiotic ce se absoarbe foarte puin, i se va accelera tranzitul intestinal pentru golirea intestinelor, cu lactuloz, un zaharid neresorbabil. Starea general se va ameliora treptat, iar bolnavul va fi instruit pentru a respecta dieta srac n proteine animale i de a se supune la tratamentul cu neomicin i lactuloz la primele semne de encefalopatie. COMPLICAII SEPTICE ALE PLGILOR CHIRURGICALE Supuraiile plgilor cu germeni aerobi Reprezint infeciile cele mai frecvente ale plgilor chirurgicale. Primul timp al supuraiei este contaminarea plgii, iar al doilea timp este infecia manifest, cu particularitile i morbid:mii. respectiv. Din punct de vedere al riscului de contaminare i infecie, plgile chirurgicale se mpart n trai grupe principale: a. plgi curate, necontaminm b. plgi contaminate neinfectate; c. plgi infectas Din prima grup fac parte plgile chirurgicale ale unor operaii periferice, considerate curate, tiroidectomia, mastectomia, hemiorafia, ale crrr infectare este foarte rar, mai ales cu germeni ce pe piele (stafilococi), sau accidental, cu materiale de sutur nesterile. Un organism cu o imunita:e normal se apr foarte bine de asemenea infeci;. dovad fiind i numeroasele plgi periferice traumatice care se vindec per primam. Din grur_ a doua fac

256

parte majoritatea plgilor chirurgicale din chirurgia digestiv, care au un aa-numit timp septic, de contaminare, dar care, prin msurile luate de chirurg sau prin rezistena organismul.: vor supura ntr-o proporie redus. Germenii ce: mai des ntlnii n aceste infecii sunt stafilococi;. streptococii, E. coli, Proteus, Pseudomonas Klebsiella. O mare parte dintre germeni provin din tubul digestiv pe care se opereaz sau din infeci: mai vechi ale peretelui abdominal, la reintervenii. La ruperea echilibrului imunologic mai concur o serie de factori locali ca hemoragia, hematomul din plag, vascularizaia precar a esuturilor, materialele de sutur, drenajul incorect, durata mare a interveniei i factori generali ca anemia, hipoproteinemia, diabetul, boala canceroas, iradierea etc. Din a treia grup fac parte plgile chirurgicale infectate nc din timpul operaiilor pentru abcese, peritonite purulente, pleurezii purulente, tumori abcedate, plgi contuze. Majoritatea supuraiilor ncep din ziua a 3a - a 5-a, dup operaie, cu apariia iniial a unei celulite, cu tumefiere, roea, durere local i febr. Dup 1-2 zile apare fluctuena i supuraia propriu-zis. Atitudine terapeutic. Pentru a contracara aceast complicaie postoperatorie extrem de neplcut i invalidant pentru bolnav, dar i mpovrtoare i costisitoare pentru un serviciu chirurgical, se impun msuri de asepsie i antisepsie excepionale, ca i programe organizatorice riguroase, care dau marca unui spital i garanteaz funcionalitatea ntregii activiti chirurgicale. Msurile profilactice sunt primele acte menite s evite supuraia. De la nceputul i pn la sfritul operaiei marginile parietale ale plgii vor 5 protejate cu izolri, iar timpii septici se vor sfctua cu izolri, mnui i instrumentar separat. Splrile ritmice cu soluii sterile calde vor dilua vor ndeprta scurgerile contaminate din cmpul irerator. nainte de nchidere, fiecare plag va fi evaluat atent din punctul de vedere al riscului de e intaminare i infecie. Ne vom asigura de toaleta s: antiseptizarea plgii, de hemostaza minuioas si de vascularizaia bun a esuturilor. Aceste msuri sunt

suficiente pentru plgile curate, recontaminate. Pentru plgile contaminate sau infectate, vom pomi de la ideea c nu trebuie s supureze. Vom alege fire de sutur lent resorbabile, preferabil inerte biologic, vom evita srurile cu tensiune, vom recurge la drenaje r_praaponevrotice n sistem nchis, aspirativ. Pentru plgile cu mare risc de infecie se va recurge la sutura primar ntrziat, sutura secundar sau la sutura cu brri de plastic, dup sesmicile cunoscute. Antibioterapia profilactic, . iraeput n ziua operaiei, se va continua 2448 de :re dup operaie, dac nu exist indicaia unei artibioterapii terapeutice generale, mai de durat. Urmrirea i ngrijirea plgii este, de asemenea, ::irte important, innd seama c majoritatea separaiilor apar dup o incubaie de 3-5 zile. 1 cat aprut supuraia, se va aciona pentru mutarea ei prin scoaterea unor fire i mici ceschideri pariale ale plgii, care vor drena puroi. Antibioterapia nu mai este eficace, dar irniseptizarea plgii cu soluie de Betadin mai p: are contribui la o vindecare rapid, evitnd, ia fel, cronicizarea supuraiei. Tratamentul supuraiilor propriu-zise este anevoios i ndelungat. Se va face ntr-o subsecie izolat, pentru bolnavi septici, cu personal i nstrumentar separat. Tratamentul local se va face . - plaga deschis, se va ndeprta zilnic puroiul, firele de sutur eliminate i resturile tisulare din r.ic. se va asigura oxigenarea, antiseptizarea i rmularea esuturilor. Plgile bine granulate i : arate se pot pregti pentru o sutur secundar. O plag supurat cu germeni aerobi, tratat corect, r_ se vindec mai repede de 2-3 sptmni, avnd I an efect economic negativ. Complicaia imediat i precoce a supuraiei milor este evisceraia complet sau incomplet, rasat ntr-un capitol anterior. Complicaia tardiv este eventraia cu o rerbiditate postoperatorie mare. Infeciile plgilor chirurgicale cu germeni anaerobi sunt descrise la capitolul consacrat infeciilor postoperatorii n chirurgie. Complicaiile tardive ale supuraiilor cu anaerobi sunt eventraiile postoperatorii, cu o problematic dificil datorit lipsurilor aponevrotice mari.

257

COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE N CHIRURGIA GTULUI HEMORAGIA POSTOPERATORIE I HEMATOMUL COMPRESIV Se poate produce, sub diverse grade de gravitate, imediat postoperator, fiind cele mai frecvente n ziua operaiei, dar i dup primele 24 de ore, prin deraparea unor ligaturi sau odat cu reluarea micrilor fizice. Hemoragia apare prin tuburile de drenaj care exteriorizeaz snge proaspt, fr tendin la oprire spontan. Uneori aplicarea drenajului aspirativ Redon poate opri o hemoragie minor. Alteori, tuburile se pot nfunda cu cheaguri, dnd impresia unei hemostaze spontane, cnd se dezvolt, treptat sau rapid, hematomul compresiv. Hematomul crete foarte repede n caz de derapri de ligaturi de pe artere mai importante (artera tiroidian superioar) depind capacitatea drenajelor. Atitudine terapeutic. Hemostaza chirurgical este cel mai adesea necesar, att pentru a limita, de urgen, pierderile sanguine, ct i pentru a mpiedica dezvoltarea hematomului compresiv. Bolnavul va fi transportat din nou n sala de operaie, iar n caz de hematom se impune chiar reintubarea n salon, ca prim ajutor. Dup anestezie general se va deschide plaga larg, pentru aspirarea sngelui i evacuarea complet a cheagurilor. O parte din snge a difuzat deja n esuturi i nu mai poate fi evacuat, mpiedicnd vizibilitatea. Hemostaza se va face prin electrocoagulare i prin suturi cu fire subiri lent resorbabile sau neresorbabile, dup care planurile anatomice se vor reface, cu o atenie suplimentar acordat drenajului postoperator i antibioterapiei. In cursul manevrelor de hemostaz, uneori foarte dificile, se va ine cont de riscul de a face greeli, mai ales prin lips de vizibilitate i de a leza traheea, recurenii, vasele mari [2, 10, 11]. OBSTRUCIA TRAHEAL POSTOPERATORIE Obstrucia traheei cu secreii i mucoziti Apare postoperator dup manevre manuale

i instrumentale care au interesat traheea. Neaspirarea suficient nainte i dup detubare, o secreie mai abundent i mai consistent, durerea local ce face tuea ineficace sunt cauzele cele mai frecvente, mai grave fiind leziunile traheale directe i cele recureniale [11], Atitudinea terapeutic va consta n aspirare i toalet traheal ritmic, cu respectarea asepsiei, analgezie suficient pentru o tuse bun, rareori fiind necesare intubaiile pentru aspirare i respiraie supravegheat. Traheomalacia Traheomalacia sau traheea moale, colapsul traheal se ntlnete dup gui endemice sau hipertireotice mari compresive, sau dup tumori tiroidiene. Contactul prelungit al acestor formaiuni cu traheea duce la slbirea i nmuierea inelelor traheale. Dup eliberarea traheei i ablaia tiroidian, traheea devine moale i colabeaz la respiraia spontan, n inspir, sufocnd bolnavul. Complicaia apare dup detubare, i se agraveaz pe msur ce bolnavul ncepe s respire mai energic, ajungndu-se la insuficien ventilatorie acut, mai ales la bolnavii relativ sedai. Atitudinea terapeutic. Reintubarea i transportarea bolnavului n sala de operaie se impune de urgen. Traheostomia joas este tratamentul de elecie, care permite o respiraie cvasinormal, o ngrijire bun i o convalescen de 1-2 sptmni, pentru refacerea rigiditii traheale. Canula traheal trebuie ntreinut, schimbat periodic, iar ndeprtarea ei definitiv se va face cu pruden. Traheostomia se va vindeca per secundam, doar prin ngrijire local [2, 10, 11], LEZIUNILE NERVILOR RECURENI [10, 11] Este o complicaie grav, cu urmri precoce dar i tardive n evoluia bolnavului. Uneori este inevitabil n diseciile oncologice ale gtului, pentru neoplasme cervicale. n tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de rezecie intracapsular, a devenit rar. Nervii recureni pot fi lezai tangenial, pot fi ligaturai sau secionai.

258

Tabloul clinic debuteaz cu modificarea vocii (vocea bitonal), care n epoca anesteziei locale era testat chiar pe masa de operaie. Vocea devine slab, stins, dup care, n primele 24 de ore se instaleaz stridorul laringian, prin pareza i edemaierea corzilor vocale, cu dispnee inspiratorie. Deficitul respirator se poate agrava n urmtoarele zile, cu crize de asfixie la efort. Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin laringoscopie, care va evidenia o leziune uni- sau bilateral. Atitudine terapeutic. Leziunile tangeniale sunt reversibile, fiind provocate de multe ori de congestii laringotraheale ce rspund bine la tratament antiinflamator. Majoritatea bolnavilor cu leziuni recureniale unilaterale se adapteaz respirator i vocal, disfuncii aprnd doar dup eforturi fizice. Leziunile bilaterale pot provoca tulburri ventilatorii grave. Exist ansa eliberrii unei ligaturi a nervului, dup disecii minuioase i sngernde, urmate de traheostomie. Suturile nervoase macro- sau microchirurgicale nu dau rezultate bune. Tratamentul bolii de baz este, de asemenea, foarte important. CRIZA TIREOTOXIC Este o complicaie specific bolnavului hipertiroidian operat. Etiologia este controversat. Teoriile cele mai plauzibile, care au putut fi dovedite experimental i au un suport clinic, se bazeaz pe ruperea brutal a echilibrului neuro- endocrin, reglat prin feedback, urmat de creterea nivelului de TSH care nu i mai gsete suportul endocrin tiroidian, eliminat n cea mai mare parte prin tiroidectomie. Concomitent, datorit manevrelor chirurgicale i a hipersecreiei esutului glandular restant, se descarc n circulaie o mare cantitate de tiroxin, care n cteva ore atinge o concentraie toxic, determinnd i o hipersecreie de catecolamine din suprarenale. Hipertiroxinemia necontrolabil i hipercatecolaminemia sunt responsabile de ceea ce autorii anglo-saxoni numesc furtuna tiroidian [2, 10]. Tabloul clinic. Complicaia apare la bolnavii hipertireotici care n momentul operaiei nu au fost suficient pregtii n sensul nominalizrii hiper- activitii tiroidiene.

Debutul este postoperator, cel mai adesea n ziua operaiei, dar poate s apar i dup 4872 de ore. Primele semne sunt tahicardia i hipertermia extrem. Bolnavul devine agitat. tahipneic, hipertensiv, confuz, cu incontinen urinar i diarei. Bolnavii contieni acuz dureri precordiale i colici abdominale. Pe acest fond, poate surveni insuficien cardiac, hipotensiune, com i deces, prin epuizare suprarenalian. Atitudine terapeutic. Profilaxia complicaiei este etapa cea mai important, prin pregtirea preoperatorie atent i metodic i stabilirea momentului operator n stare de eutiroidie. Primele msuri terapeutice, dup declanarea crizei, sunt simptomatice: combaterea hiperpirexiei, inclusiv prin mpachetri reci, bradicardizare i protejare miocardic prin administrare de Propranolol, tonicardiace i oxigenoterapie. Funciile vitale vor fi monitorizate, pentru echilibrarea hidroelectrolitic i caloric prompt, reglarea hipertensiunii, a tahiaritmiei prin beta- ~ locante, a insuficienei glandei corticosuprarenale, prin corticoterapie. Antibioterapia cu spectru larg este foarte important. Tratamentul patogenic se va adresa hipertiroxinemiei, care va fi combtut cu soluii iodate, orale (Lugol) sau perfuzabile, juitiroidiene de sintez i sedare total cu hipnotice, neuroleptice i tranchilizante, ca n mpul pregtirii preoperatorii [10]. HIPOPARATIROIDISMUL POSTOPERATOR Hipoparatiroidismul se instaleaz dup extirparea terapeutic sau accidental a glandelor raratiroidiene i devine evident clinic, prin vrocalcemie, n primele 24-48 ore dup operaie. Tabloul clinic al hipocalcemiei const n airerite grade de parestezii, manifestate mai ales la aivelul feei, minilor i picioarelor, pn la Esanie. Tetania se caracterizeaz prin contracia :antic a feei, flexie rigid palmar, digital i plantar. Hipocalcemia se confirm prin analize de arorator. Atitudine terapeutic. Postoperator, calcemia se i monitoriza zilnic. Hipocalcemia se va corecta prin perfuzare de gluconat de calciu,

259

cu efect : -abil asupra paresteziilor i a tetaniei. Rolul aminei D este controversat, prin stimularea aeranerii de calciu n esutul osos, n detrimentul dicemiei. Pentru meninerea calcemiei normale se ar prescrie preparate orale i diet [10, 11], FISTULELE CERVICALE POSTOPERATORII DIN CHIRURGIA ESOFAGULUI [25] Fistulele dup operaii pentru diverticuli ai e i ... ui cervical sunt rare i survin dup disecii mai complicate, n cazul unor diverticuli voluminoi, cnd poate fi compromis vascularizaia peretelui esofagian. Mai pot fi incriminate greelile de tehnic i folosirea de fire de sutur neadecvate. Fistulele anastomotice apar dup plastii de esofag cu anastomoze cervicale eso-gastrice, eso- colice sau faringo-gastrice, faringo-colice etc., fiind cel mai adesea atribuite deficienelor de vascularizaie. Printre alte cauze ar fi septicitatea, firele de sutur, anastomozele sub tensiune. Timpul mediu de apariie a fistulelor este de 5-7 zile dup operaie, dar i mai trziu, n zilele urmtoare, dup reluarea alimentaiei orale mai consistente. Atitudine terapeutic [12], Problematica acestor fistule este complex. Cu ct apar mai trziu, cu att sunt mai benigne i cu o evoluie mai favorabil. Fistulele precoce sunt cele mai grave, cu dehiscene mari, pn la dezuniri complete. Fistulele mici, cu debit redus, i formeaz un traiect izolat, prin sau pe la locul tubului de drenaj i se nchid spontan n 10-12 zile, prin evitarea alimentaiei orale i tratament local. Meninerea sondei de aspiraie digestiv n aceast perioad este benefic. Dac sonda a fost, ntre timp, ndeprtat, repunerea ei este riscant. Fistulele mari sunt grave, invalidante. Se autoagraveaz i se autontrein prin septicitatea dat de refluxul digestiv i sialoree. Necesit reintervenii, pe un teren infectat i cu o vascularizaie compromis. Refacerea anastomozei i repunerea sondei digestive nu garanteaz succesul reinterveniei. Dac reapar fistule, mai exist

ansa unei dehiscene limitate, care va fi tratat conservator, pentru o nchidere spontan. n caz contrar, se impun gesturi paliative, ca esofago- stomia, gastrostomia, jejunostomia de alimentaie i regndirea strategiei .chirurgicale ntr-un timp ulterior, mai favorabil. Complicaiile tardive ale fistulelor vindecate sunt stricturile. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE N CHIRURGIA TORACELUI HEMORAGIA I HEMOTORACELE POSTOPERATOR Hemoragia postoperatorie este frecvent n chirurgia toracelui, confruntat adesea i cu sngerri intraoperatorii. Aderenele extinse

260

interpleurale din patologia inflamatorie sau neoplazic duc la numeroase leziuni pleuropulmo- nare i ale pleurei parietale, necesitnd o hemostaz i o aerostaz minuioas. Uneori, pe fondul hemoragie, intervin i tulburri de coagulare, prin fibrinoliz, care dau sngerri i n postoperator, chiar dup ce hemostaza iniial a fost satisfctoare. Aceste complicaii cu caracter precoce i, deseori cu implicaii tardive, fac subiectul capitolelor de patologie chirurgical a toracelui. FISTULELE POSTOPERATORII INTRATORACICE DIN CHIRURGIA ESOFAGIAN I GASTRIC Fistulele anastomotice sunt complicaii grave, care apar precoce, ntre zilele 3-5 postoperator, dar i tardiv, dup ziua a 10-a, cnd sunt mai mici i mai benigne. Exist i fistule mici, oligosimpto- matice, care se agraveaz dup reluarea alimentaiei naturale, pe care tindem s le numim tardive. Tabloul clinic este divers. In condiiile drenajului pleural, o fistul poate fi tolerat n primele zile, primele semne fiind scurgerile digestive pe tubul de drenaj i febra. Treptat, durerea se accentueaz, cu menajare respiratorie pe partea respectiv. n fistulele mari apar insuficiena ventilatorie, ocul toxico-septic i alte complicaii consecutive, n lan: supuraie i dehiscen de plag, complicaii pulmonare, boal tromboembolic. Este suficient s administrm bolnavului o lingur cu soluie de albastru de metil, pentru a confirma fistula. Radiologie vom observa plmn voalat, umbra mediastinal lrgit, baza pulmonar imobil, sinusuri pline. Dac fistula survine dup ndeprtarea drenajelor, tabloul clinic se instaleaz brusc, dramatic, cu durere accentuat la baza toracelui, agitaie, cianoz, senzaie de asfixie, linite auscultatoric i imagine radiologic de empiem. Mai dificil de apreciat rmn dimensiunile fistulei, care pot fi mici, cu speran de vindecare prin tratament local, sau mari, pn la dezunire complet, cu necesitatea reinterveniei de urgen, n acest context, fistulele eso-jejunale sunt mai benigne, cu261

debit mai redus, n timp ce fistulele esogastrice sunt mai agresive, se autoagraveaz printr-un reflux bogat, datorat i golirii gastrice deficitare. Atitudine terapeutic. n fistulele mici, care se dreneaz bine i nu dau complicaii locale i generale, se menine sonda de aspiraie i se decide n cel mai scurt timp oportunitatea unei jejunostomii de alimentaie, deseori necesar. Se va intensifica tratamentul general hidroelectrolitic, proteic i caloric, antibioterapia, i se va evita alimentarea oral. Vindecarea spontan se va constata dup 10-14 zile, dar dac evoluia favorabil nu este evident, atitudinea conservatoare se va reconsidera. n fistulele grave, atitudinea de urgen va viza repunerea sau corectarea drenajului pleural, n sistem nchis, dac se poate fr aspiraie, pentru reechilibrare respiratorie, apoi tratament energic antioc i antibioterapie masiv. Reintervenia chirurgical este o operaie cu risc mare, motiv pentru care se va alege un procedeu puin agresiv, care solicit la maximum experiena echipei. Deoarece o resuturare sau o refacere n torace a anastomozei este iluzorie, este preferabil o reintervenie rapid pe cale abdomino-cervical, n dou echipe, pentru stripping esofagian, la care ne ajut sonda de aspiraie, esofagostomia cervical, abdominalizarea stomacului sau a jejunului fistulizat, cu gastrostomie sau jejunostomie de alimentaie. Se va ncerca o nchidere sau o reducere a hiatului esofagian. Se va continua tratamentul complex antioc, deoarece prognosticul este nefavorabil n peste 20% din cazuri, mai ales cnd reintervenia a pierdut din vedere sau a neglijat factorul timp [6, 12]. COMPLICAII POSTOPERATORII PRECOCE I TARDIVE N CHIRURGIA ABDOMINAL HEMOPERITONEUL POSTOPERATOR Pstreaz aceleai caracteristici descrise la complicaiile postoperatorii imediate. Tulburrile de hemostaz prin cauze generale, care duc ii hemoragii postoperatorii, au fost dezbtute separat ntr-un subcapitol anterior.

COLEPERITONEUL POSTOPERATOR Cauzele coleperitoneului postoperator sun: multiple: deraparea ligaturii sau a agrafelor de pe cistic, datorit unor defeciuni tehnice sau a unui obstacol cu hiperpresiune pe coledoc; necroza de bont cistic; deirarea suturii de etanare a tubului Kehr sau deraparea accidental, precoce, a acestui :ib; canale biliare aberante, rmase libere; leziuni intraoperatorii ale patului vezicii biliare, ale capsulei sau ale parenchimului ficatului; fistule biliare neidentificate sau incorect drenate dup rezecii de ficat, chisturi hidatice, dup suturi repatice cu biliostaz insuficient; puncii i alte leziuni instrumentale sau electrice ale coledocului; fsrule ale anastomozelor biliodigestive. Sunt :cnoscute, de asemenea, perforaiile litiazice ale ezicii biliare i ale coledocului. Uneori, ::leperitoneul apare n doi timpi, mai ales dup ezium electrice ale canalului cistic sau ale repatocoledocului, urmate, la cteva zile, de perforaie i fistul biliar. Un drenaj corect i eficient poate evita un coleperitoneu [13-15]. Tabloul clinic. In cazul fistulelor biliare cu cerii mic sau cnd drenajele au funcionat rcsuficient, coleperitoneul se dezvolt lent, cu :eme clinice discrete, camuflate de antibioterapie e tratamentul antialgic. Iritaia peritoneal d o r_rere abdominal difuz, uor de confundat cu i-rerea postoperatorie, distensie intestinal prrzrssiv, dar uurat deseori de reluri spontane _e rcnzitului intestinal, subfebriliti. Unii bolnavi port zile ntregi aceast stare. n etapa rpreinfeciei, evoluia devine nefavorabil, cu ferri de tip septic, subicter prin resorbie peritoneal de bil (semn precoce i foarte gmtiv), greuri, vrsturi, meteorism, oprirea rcmnlui intestinal, dureri accentuate la palpare jp li r_eul rectal. Ir fistule cu debit mare, coleperitoneul se rrzrecz rapid, cu semnele generale i -rr:ninale ale peritonitei biliare. Coleciile mari JSai aspectul de abdomen ascitic, cu matitate pe faccnri Uneori apar scurgeri de bil pe lng a_: _r _e de drenaj nfundate, pe lng Kehr, sau phrar printre firele de sutur. Ir fistulele anastomozelor bilio-digestive, n pcmomle veziculei sau ale coledocului, sindromul 2e perforaie este evident, ca i

peritonita de tip 7-r-:linic, ecografia semnaleaz fluidul perito- t r^ciologic se constat distensie intestinal i mr r; ele hidro-aerice, examinrile de laborator jirczi : rilirubin crescut n snge i n urin. li udinea terapeutic este de cele mai multe r -errervenia, pe cale deschis sau laparoscopic, p e r lezbtut la capitolul de patologie biliar. * implicaiile tardive sunt abcesele subfrenice, Ut B stricturi, cu suferine i tulburri funcionale ampxrmte. FISTULELE DIGESTIVE POSTOPERATORII Ca i fistulele anastomotice din chirurgia digestiv, fistulele digestive postoperatorii sunt descrise pe larg ntr-un capitol separat. ILEUSUL POSTOPERATOR Ileusul paralitic postoperator Cauzele ileusului paralitic sunt complexe: vagotomiile tronculare, iritaiile peritoneale (hemoperitoneul, coleperitoneul, peritonita, timpii septici prelungii, ascit infectat, corpi strini), focare iritative (fistule, abcese, pancreatita acut, colecistita acut postoperatorie, inflamaii anexiale), hematoame retroperitoneale, evisceraii blocate, accidente vasculare postoperatorii (infarct mezenteric, infarct miocardic, atac cerebral), dezechilibre biochimice (hipopotasemie, hipoglice- mie, uremie), droguri (atropina) etc. Tabloul clinic poate fi foarte sugestiv: ntrzierea peristalticii i a eliminrii de gaze, linitea auscultatoric, meteorism progresiv, creterea treptat a aspiratului gastric, semne de deshidratare, astenie, inapeten, oligurie. Apariia ascitei de ocluzie i a durerilor abdominale anun trecerea spre ileusul mecanic. Radiografia abdominal arat o distensie intestinal sau mici nivele hidroaerice dispersate, care devin mai evidente la examinarea urmtoare. Atitudinea terapeutic: echilibrare hidroelectrolitic prin monitorizarea constantelor biochimice; aspiraie gastric continu; identificarea sau excluderea cauzelor obiective262

i rezolvarea prompt a celor existente, prin mijloace medicale sau chirurgicale. Dac nu se gsesc cauze obiective, se va supraveghea n continuare echilibrarea bolnavului, dup care se va apela, cu pruden, la medicaii generale de stimulare a peristalticii i se va insista la o mobilizare fizic a pacientului. O clism uoar, un supozitor, o compres cald pe abdomen pot avea efect bun. Nu se va omite faptul c un ileus paralitic prelungit duce spre ileusul mecanic. Ocluziile mecanice postoperatorii Ocluziile mecanice postoperatorii imediate, precoce i tardive sunt prezentate n capitolul Ocluziile intestinale. DILATAIA ACUT DE STOMAC Este descris ntr-un capitol aparte. ICTERUL POSTOPERATOR Apariia icterului este o complicaie postoperatorie precoce sau tardiv, care poate avea un caracter funcional sau mecanic (obstructiv). Icterul postoperator funcional sau medical Se produce independent de funcia hepatic preoperatorie (bun sau alterat), avnd la baz hiperbilirubinemia neconjugat din sngele periferic. Excesul de bilirubin apare datorit hemolizei accentuate, ca o reacie hemolitic posttransfuzional sau medicamentoas. Transfuziile masive de snge izogrup conservat, administrat n timp scurt, n timpul unor acte operatorii hemoragice, produc o hemoliz moderat i un hipercatabolism al hemoglobinei, urmate, la 24 de ore, de apariia unui icter muco-tegumentar. Testele de laborator arat o cretere a bilirubinei neconjugate, o scdere a hemoglobinei i o hemoglobinurie ce dispare rapid. Unele medicamente induc un icter asemntor, avnd indicaia unor administrri precaute i limitate n caz de hepatopatii i nefropatii cronice (Clorpromazina, Cloramfenicolul, Rifampicina). Icterele muco-tegumentare sunt moderate, de culoare galben-deschis, prezint testele

funcionale hepatice apropiate de normal, i se remit spontan, n cteva zile, fr tratamente suplimentare. Icterul postoperator obstructiv sau chirurgical Este o complicaie postoperatorie precoce sau tardiv tratat amnunit n capitolul de patologie biliar. COMPLICAII DATE DE TUBURILE DE DRENAJ Rolul drenajului postoperator este de a evita acumularea unor colecii intraperitoneale, care ar perturba bunul mers al tratamentului chirurgical. Alteori drenajul este folosit pentru a evacua unele hematoame, abcese i nu implic neaprat o intervenie operatorie, aplicarea tuburilor de dren fiind ghidat ecografic, radiologie sau tomografie. Un drenaj bun poate favoriza vindecarea unor mici fistule digestive, biliare, mpiedicnd infectarea cavitii peritoneale. Utilizarea incorect i excesiv a drenajelor poate fi cauza unor grave complicaii. Orice tub de dren determin o reacie tisular, producnd alterarea unor structuri: fistule vasculare, cu formarea de hematoame sau hemoragii interne care necesit reintervenii de urgen; perforarea unor perei intestinali, cu peritonite postoperatorii sau fistule enterocutanate ducnd, de asemenea, la reintervenii obligatorii. Drenajul poate constitui un obstacol n jurul cruia se produce o ocluzie inestinal postoperatorie precoce. Pierderea tubului de dren n cavitatea peritoneal poate cauza o nou operaie, cu o nou anestezie general. Complicaia tardiv a drenajelor meninute n exces este formarea de aderene i blide care pot fi sursa unor ocluzii intestinale mecanice. COMPLICAII URINARE POSTOPERATORII RETENIA POSTOPERATORIE DE URIN

Este cunoscut incapacitatea unor bolnavi de a-i relua emisia de urin dup operaii cu narcoze mai ndelungate sau dup anestezii spinale. Aceast disfuncie nu este o complicaie propriu-zis dar dac se neglijeaz poate genera incidente ce vor afecta evoluia postoperatorie i vor necesita tratamente suplimentare. Dac capacitatea de 500 ml a vezicii urinare este depit, peretele forat al vezicii nu se mai poate contracta eficient, n timp ce urina se acumuleaz n continuare [26]. Exist i cauze obiective ale reteniei de urin, ca operaiile n zona micului bazin i a perineului, hipertrofia de prostat, la brbai, antecedentele patologice n sfera uro-genital la femei etc. Simptomele cele mai comune ale reteniei de urin sunt emisiile scurte i repetate de urin prin prea plin, precum i formarea globului vezical, vizibil i palpabil. Globul vezical are un rsunet nefast asupra strii bolnavului: distensie abdominal, accentuarea durerii locale la nivelul plgii operatorii, necesitate imperioas de a urina, care apoi se atenueaz, greuri, vrsturi. Atitudinea terapeutic nu trebuie considerat, de la nceput, una simpl. ntradevr, majoritatea cazurilor se rezolv cu un sondaj vezical blnd, cu o sond subire i netraumatizant. Cu ct globul vezical este mai mare sau mai vechi, evacuarea urinei se va face cu mai mult pruden, treptat i nu intempestiv, pentru a evita congestia vezical i chiar hematuria. La o evacuare mai mare de 1000 ml, sonda vezical se va pstra 24-48 de ore i se va preleva urin pentru examen bacteriologic. Dac nu se evideniaz factori care s influeneze o nou retenie de urin, sonda se va ndeprta. n situaiile n care exist hipertrofie de prostat, diverse alte stricturi uretrale, la care se adaug factorul inflamator, tentativa de sondaj vezical poate eua. Sonda se va opri la diferite nivele ale uretrei, unde apare pericolul de a creea o cale fals. Prezena sngelui pe vrful sondei recomand o renunare la sondaj i apelarea la specialistul urolog, pentru a ncerca o dilatare treptat a uretrei sau pentru a instala un drenaj urinar prin cistostomie percutan. Ulterior, pacientul devine candidat la tratamente urologice. Deseori, aceste

tratamente se vor indica naintea unor intervenii pentru hernii inghinale, boal hemoroidal, sau n micul bazin. n operaiile mari, cateterul urinar se va aplica preoperator, nemaiexistnd pericolul reteniei de urin, isigurndu-se i o cale de monitorizare a diurezei. Totui, cateterizarea ndelungat aduce pericolul infeciilor urmare. INFECIILE POSTOPERATORII URINARE

Au numeroase cauze generale i locale. Printre cauzele generale regsim alte stri septice cutanate, respiratorii, peritoneale), ocul hipovo- lemic cu oligo-anurie, anemia posthemoragic, deshidratarea, diabetul zaharat, antibioterapiile prelungite, tratamentele oncologice. Cauzele ocale sunt: lipsa de igien, contaminri i infecii urinare prexistente, litiaza, obstacole anatomice, re maturi a, infecii perineale, cateterism ndelungat. Semnele infeciilor urmare sunt disuria, miciuni dureroase, subfebriliti. Agravarea tabloului clinic cu febr ridicat, frisoane, dureri 1: mbare, indic o implicare pielonefritic. Profilaxia infeciilor reprezint etapa cea mai important. Tratamentul este complex, interdisci- pinar i se bazeaz pe trei principii clare: hidratare adecvat, drenaj urinar corect, antibioterapie intit. BIBLIOGRAFIE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Angelescu N.M., Constantinescu N.M., Infecii parietale postoperatorii, Ed. Medical, Bucureti, 1989. Bancu V.E., Patologie chirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. Artz C., P.Hardy J.D., Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor, Ed. Medical, Bucureti, 1969. Black R.G., The Chronic Pain Syndrome. Surg. Clin. North Amer., 1975, 55, 4, 9991012. Neufeld G.R., Physical Hazards in the Operating Room. Surg.Clin.North Amer., 1975, 55, 4, 959-966. Caloghera C., Chirurgie de urgent. Ed. Litera, Bucureti, 1980. Edwards M.W., Flemming D.C., Deliberate Hypotension, Surg. Clin.North Amer., 1975, 55, 4, 947-958. Barbu R., Explorri funcionale. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979. Blnescu I., Consideraii asupra unui caz264

de coagulare intravascular diseminat (CID), Chirurgia, 1998, 93, 5, 331-342. 10. Caloghera C., Bordo D., Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Ed. Mirton, Timioara, 1996. 11. Lazr C., Diaconescu M.R., Hipertiroidiile, Ed. Junimea, Iai, 1978,219-251. 12. Zamfir D., Bancu ., Chirurgia cancerului de esofag. Ed. SEDCOM - Librrii, Tg. Mure, 1996. 13. Bancu V.E., Gliga V., Bancu ., Necroze ale cii biliare principale n cursul unor pancreatite acute grave. Chirurgia, Bucureti, 1983, 5, 23-28. 14. Dragomirescu C., Conversii i reintervenii n colecistectomia laparoscopic, Chirurgia, Bucureti, 93. 5, 279-284. 15. Grigorescu A., Complicaii precoce n chirurgia digestiv. Ed. Medical, Bucureti, 1981. 16. Angelescu N.M., Dragomirescu C., Popescu 1., Patologie chirurgical, vol.I, p.246, Ed.Celsius, Bucureti, 1997. 17. Bancu V.E., Reintervenii precoce i tardive n boala ulceroas, Chirurgia, Bucureti, 1983, 9, 32-36. 18. Bancu ., Orban T., Petrescu C., Oportunitatea suturii ntrziate n apendicitele necrotice. Voi. Ses. Acad. Tg. Mure, 1980, 50-53. 19. Bud V., Fistula pancreatic acut dup duodenopancreatectomia cefalic, Chirurgia, 1998, 93, 1, 23-26. 20. Jitea N., Angelescu N., Burco T., Buu G., Cristian D., Popa E., Mircea N., Reintervenii imediate i precoce n chirurgia cancerului colono-rectal. Chirurgia, Bucureti, 1998,93, 1,9-14. 21. Munteanu D., Tratamentul cu Sandostatin n fistulele digestive externe postoperatorii. Chirurgia, Bucureti, 93, 1, 14-22. 22. Popescu I., Georgescu S., Maher A., Supuraiile pancreatice i peripancreatice. Ed. Medical, Bucureti, 1990,131-157. 23. Popovici A., Rdan A., Grigoriu M., Nica A., ocul anafilactic n chistul hidatic hepatic. Chirurgia, Bucureti, 1997, 92, 1, 67-69. 24. Bancu ., Borz C., Jimboreanu O., Zamfir D., Popescu G., Fistul transsacral a unei anastomoze ileo-anale cu rezervor, Chirurgia (Buc.) 2001, 96, 517-520. 25. Bancu ., Zamfir D., Bara T., Butyurka A, Eianu M., Borz C., Popescu G., Torok A., Bancu Ligia, Turcu M., Fistulele anastomozelor cervicale din chirurgia esofagului Chirurgia (Buc.) 2006, 101, 3133. 26. Hinman F., Postoperative overdistention of the bladder, Surg. Gynecol. Obstet.,1976, 142, 901-904.