Cancerul Mamar - Lucrare de Licenta

  • Published on
    14-Aug-2015

  • View
    1.059

  • Download
    10

DESCRIPTION

trt67

Transcript

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

Rolul elastografiei ultrasonografice n diagnosticul formaiunilor focale ale snului-REZUMAT-

Conductor tiinific, Prof. univ. dr. Andrei Bondari Doctorand, Ioana Andreea Gheonea

CRAIOVA 2011

1

Cuprins

Stadiul cunoaterii ----------------------------------------------3 Material i metod ----------------------------------------------6 Rezultate i discuii--------------------------------------------11Studiu demografic ----------------------------------------------------12 Studiu imagistic -------------------------------------------------------12 Studiu citologic i imunohistochimic -----------------------------14 Studiu elastografic----------------------------------------------------15 Analiza calitativ-------------------------------------------------------------15 Analiza cantitativ-----------------------------------------------------------16

Concluzii ---------------------------------------------------------21 Bibliografie selectiv ------------------------------------------24

Cuvinte cheie: elastografie ultrasonografic, mamografie, ecografie, imagistica prin rezonan magnetic, imunohistochimie, leziuni focale mamare, cancer mamar

2

STADIUL CUNOATERII Cancerul mamar constituie o cauz important de morbiditate i mortalitate, reprezentnd a doua cauz de deces prin cancer la femei. Un studiu efectuat in 2005 de Society for Women's Health Research a indicat cancerul mamar ca fiind cea mai important afeciune n rndul populaiei feminine. n conformitate cu Organizaia Mondial a Sntii, mai mult de 1,2 milioane de persoane sunt diagnosticate cu cancer mamar n fiecare an, i peste 500.000 decedeaz datorit acestei afeciuni. Rata mortalitii prin cancer mamar a sczut ns ncepnd cu 1990 datorit diagnosticului precoce i mbuntirii metodelor de tratament. Diagnosticul cancerului mamar este o component principal a sntii populaiei, contribuind semnificativ la descreterea cu 23,5% a mortaliti ntre 1990 si 2000. Dei un numr semnificativ de medici recomand pentru screeningul cancerului mamar autoexaminarea, examinarea clinic i mamografia la femeile cu risc mediu, studii recente au pus sub semnul ntrebrii oportunitatea fiecrei metode. Mai este astfel valabil ntrebarea: este suficient screeningul cancerului mamar prin metode clasice sau este necesar implementarea unor tehnici imagistice moderne pentru diagnosticul acestei afeciuni? n ultimii ani studiile s-au concentrat asupra utilizrii ecografiei, elastografiei ultrasonografice, imagisticii prin rezonan magnetic i a altor metode morfo-imagistice noi, precum tehnicile de biopsie percutanat ghidat ecografic pentru creterea sensibilitii i specificitii diagnosticului cancerului mamar. Mamografia este actual tehnica de baza pentru detectarea cancerului mamar la femeile asimptomatice, reducnd rata mortalitii n numeroase studii. Totui, succesul oricrui program de screening pentru femeile asimptomatice depinde de detectarea leziunilor subtile i cu dimensiuni mici. Recent, o nou tehnologie a fost introdus n imagistica medical, mamografia digital. Un studiu recent al Institutului National de Cancer al SUA si ACRIN (American College of Radiology Imaging Network) a evaluat aproximativ 50.000 de femei intr-un trial care a comparat cele doua tehnici de mamografie (clasica si digitala). Rezultatele au artat c dei cele doua tehnici sunt echivalente pentru ntreaga populaie, totui mamografia digital este semnificativ mai bun pentru detectarea cancerului mamar la femeile mai tinere de 50 de ani (indiferent de

3

densitatea esutului mamar), la femeile cu esut mamar foarte dens sau dens heterogen (indiferent de vrst) i la femeile in premenopauza. Rolul ecografiei a crescut n ultimii ani datorit progreselor metodelor de diagnostic al cancerului mamar. Ecografia cu rezoluie crescut detecteaz leziunile foarte mici i crete acurateea diferenierii leziunilor solide benigne de cele maligne. Totui, identific numeroase leziuni benigne care necesit investigaii suplimentare. Aceasta este principala limit a ecografiei n studiile care au evaluat acurateea acestei metode n diagnosticul cancerului mamar, rata fals pozitiv fiind intre 5%-7% daca ecografia este folosit ca tehnic adjuvant screening-ului mamografic. Angiogeneza sau neovascularizaia este un factor important implicat n creterea i diseminarea tumorilor maligne. Arhitectura vascular a leziunilor mamare solide poate fi investigat prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler i a agenilor de contrast sonografici, fiind propuse diverse metode de analiza a informaiilor. Ecografia ductala reprezint ecografia radiara anatomic a snului, fiind o metod eficace de diagnostic nu numai al cancerului mamar infracentimetric, ci i al fibroadenomului mamar, dar i singura metod de diagnostic pentru patru afeciuni benigne mamare n general omise de mamografie i de ecografia clasic, anume: ectaziile ductale, papilomatozele, adenozele i mai ales hiperplaziile ductale, considerate ca leziuni precursoare fibroadenoamelor, chisturilor i cancerului mamar. Elastografia ultrasonografic a fost recent dezvoltat pentru aplicaii clinice, permind reconstrucia distribuiei elasticitii tisulare i relevnd n mod direct proprietile fizice ale esuturilor. Elastosonografia estimeaz duritatea axial a esuturilor de-alungul direciei ultrasunetului. Metoda dezvluie proprietile fizice ale esuturilor, caracteriznd diferena de duritate ntre esuturile patologice i normale. Elastosonografia este o metod complementar pentru caracterizarea nodulilor mamari, crescnd specificitatea sonografiei bidimensionale. Aceasta ar putea reduce numrul rezultatelor biopsiilor benigne pentru leziunile nonsuspecte, ca i examinrile ulterioare. Validarea elastografiei ar putea reprezenta probabil pasul iniial ctre imagistica tactil, cu vizualizarea i reconstrucia distribuiei elasticitii tisulare pe suprafaa mamar explorabil. Imagistica prin rezonan magnetic constituie o tehnic complementar mamografiei i ecografiei. Leziunile maligne pot fi

4

identificate prin studierea comportamentului post contrast paramagnetic administrat intravenos. Recent s-au perfecionat noi tehnici de RM cu posibile aplicaii n diagnosticul cancerului mamar, care, ns, n momentul actual sunt nc n evaluare (spectroscopie prin RM, diffusion-weighted images, perfusion, bold). Lucrarea de fa este structurat pe dou pri: o parte general stadiul cunoaterii i o parte personal - contribuii proprii. n prima parte, am ncercat s realizez o prezentare a datelor teoretice cele mai recente din literatura de specialitate privind subiectul abordat. n partea special am prezentat materialul i metodele utilizate, precum i rezultatele i discuiile reieite din studiul loturilor de pacieni.

5

MATERIAL I METOD Studiul s-a desfurat n cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Craiova, Departamentul de Radiologie i Imagistic Medical, Centrul de Cercetare n Gastroenterologie i Hepatologie i Centrul Medical Camen Craiova n perioada noiembrie 2006 iunie 2011 avnd caracter prospectiv. Numrul total de paciente cu patologie mamar inclus n studiu a fost de 345 la care s-au adugat 17 cazuri cu sn indemn, dintre care i doi brbai, evaluai pentru alte afeciuni. Patologia mamar a fost reprezentat de: cancer mamar (n=95), fibroadenoame (n=87), mastoz fibrochistic (n=79), chisturi mamare (n=60), lipoame (n=14), papiloame (n=4), abcese mamare (n=6). Pe lotul de paciente evaluate s-au desfurat mai multe studii: Studiu demografic Studiu imagistic Studiu citologic i imunohistochimic Studiu elastografic Toate pacientele incluse au fost suspicionate cu afeciuni mamare tumorale prin cel puin una din urmtoarele: depistarea unei leziuni prin autopalpare, palpare de ctre medic, evidenierea unei leziuni suspecte la persoane de sex feminin examinate prin mamografie n cadrul programului de screening al cancerului mamar, evidenierea la un examen imagistic a unei mase suspecte (ecografie, mamografie, CT, MRI), mastodiniile i fenomenele inflamatorii. Datele au fost colectate printr-un formular structurat. Explorrile imagistice au inclus efectuarea ecografiei mamare ductale i a elastografiei la toate cazurile i, selectiv a mamografiei i/sau a rezonanei magnetice, cu un interval ntre examinri de maximum 7 zile. La cazurile cu suspiciune imagistic de cancer mamar s-a efectuat examen citologic sau intervenie chirurgical cu examen histopatologic. naintea efecturii explorrilor imagistice sau minim invazive i prelevrii de materiale biologice toate pacientele au semnat consimmntul informat dup explicarea detaliilor i lmurirea eventualelor neclariti aprute Ecografia i elastografia mamar s-a efectuat folosind un sistemele ultrasonografice Hitachi 8500 EUB, Hitachi Preirus i Siemens Acuson Antares, cu transductoare multifrecven (7-156

MHz), ce permit adaptarea la grosimea snului, realiznd astfel optimizarea rezoluiei spaiale i a contrastului, putnd fi examinate toate planurile snului cu acuratee maxim. Examenele ultrasonografice convenionale s-au efectuat cu pacientul n decubit dorsal sau oblic, cu braul ipsilateral ridicat deasupra capului pentru degajarea cadranului supero-extern, prelungirii axilar i anului submamar. S-au realizat seciuni longitudinale i transversale. S-a asigurat un bun contact ntre sond i tegument i o distribuie uniform a gelului. Examinarea a inclus explorarea grupelor ganglionare axilare, subclaviculare i mamare interne prin seciuni axiale i transverse pe traiectele vasculare. Examinarea a inclus i efectuarea ecografiei Doppler pentru studiul vascularizaiei, tiut fiind c leziunile maligne au vascularizaie multipolar, centripet, tortuoas, neovascularizaia aparnd chiar la dimensiuni tumorale sub 5mm. Similar cu examinarea in mod PowerDoppler, interfaa de examinare prin elastografie prezint n partea din dreapta a ecranului imaginea n mod gri i n stnga imaginile de elastografie. Imaginile elastografice au fost obinute dup evaluarea leziunilor prin ecografia convenional. n continuare s-a setat manual o regiune de interes (ROI) care a cuprins att leziunile mamare ct i esuturile subcutanate i muchii pectorali, fr arcurile costale. ROI a presupus includerea unei zone suficient de mare de esuturi nconjurtoare datorit faptului c valorile de elastografie sunt n strns corelaie cu compresibilitatea tuturor structurilor din ROI. Presiunea aplicat a fost stabilit ntre scorul 1 i 6 (scorul 1 indicnd presiunea cea mai mic, iar 6 cea mai mare). Am aplicat o presiune maxim de 3 sau 4, deoarece o presiune prea mare poate produce compresie chiar i n cazul leziunilor dure, ceea ce poate duce la informaii false. Imaginile elastografice au fost evaluate n funcie de scorul de elasticitate Tsukuba dezvoltat de Itoh i Ueno. Sistemul elastografic Hitachi este astfel setat nct zonele cu duritate foarte mare apar albastru nchis i n continuare, odat cu scderea duritii, culorile trec prin nuanele de verde, galaben i rou. n ceea ce privete sistemul Siemens, elasticitatea esuturilor a fost vizualizat n modul color i monocrom, ariile dure fiind afiate cu culoarea roie sau neagr, iar cele elastice cu culoarea albastr sau alb. Leziunile au fost clasificate folosind un scor cu cinci grade: scorul 1 pentru leziunile cu elasticitate identic cu esutul mamar nconjurtor, scorul 2 pentru leziunile cu alternan de zone dure i

7

elastice. Scorul 3 a fost folosit pentru leziunile cu elasticitate periferic i zona central dur. Scorul 4 a fost utilizat n cazul leziunilor n ntregime dure, dar cu esutul nconjurtor elastic, iar scorul 5 pentru leziunile necompresibile n totalitate, precum i zonele tisulare adiacente. Scorurile 1-3 sunt utilizate pentru leziunile benigne, n timp ce scorurile 4-5 caracterizeaz leziunile maligne. De asemenea, n cazul examenului ecografic efectuat cu modulul Hitachi, am calculat i raportul grsime/leziune fat-to-lession-ratio (FLR). Examenul elastografic a fost completat cu ecografiile ductale. Acestea din urm au fost realizate cu pacienta n poziie eznd, cu faa la examinator, cu minile pe olduri pentru examinarea poriunii superioare a snului i cu minile pe cap pentru partea inferioar. Sonda a fost poziionat perpendicular pe tegument i radial pe sn, cu una din margini plasat lng areola mamar, iar cealalt ctre periferie. Transductorul a fost orientat astfel nct areola apare n partea stng a imaginii. Acesta a fost rotat n jurul areolei, iar cnd o imagine ductal a fost identificat micarea de rotaie a fost oprit i am efectuat micri laterale nainte-napoi, pentru evaluarea ductului n ntregime i a canaliculelor sale. O a doua micare de rotaie a fost efectuat pentru analiza zonelor periferice ale ariei descrise. Astfel prin micri n sens orar i anti-orar s-a asigurat analiza lobului, cu urmrirea tuturor ductelor i evidenierea modificrilor patologice. Mamografia s-a efectuat cu un senograf General Electric DMR+. Incidenele standard au constat din mamografii bilaterale medio-laterale oblice i cranio-caudale, completate n funcie de necesiti cu incidene complementare sau particulare, cel mai des utilizate fiind incidenele localizat, mrit i localizat i incidenele exagerate. Rezonana magnetic a fost efectuat cu un aparat Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, produs de SIEMENS. Rezonana magnetic a cuprins investigarea bilateral a snilor prin utilizarea antenei adaptate examinrii mamare i folosind secvenele convenionale i specifice n ponderaie T1, T2, cu supresia grsimii, postcontrast i cu substracie. Examenul citologic a constat din examinarea unor frotiuri obinute prin puncia fin aspirativ sau din secreiile mamare patologice. Puncia fin aspirativ s-a practicat n conformitate cu un protocol comun care a inclus 3 sau 4 pasaje cu acul la nivelul

8

leziunii, cu aspiraie simultan. Acul a fost direct vizualizat n timp real n timpul procedurii pentru certitudinea plasrii corecte in interiorul masei tumorale mamare sugestive. Puncia fin aspirativ s-a efectuat n diferite puncte ale leziunii, n centru i la periferie, prin ajustri subtile ale acului pentru a mri probabilitatea obinerii de material diagnostic. Un citopatolog a fost n permanen prezent pe durata procedurii pregtind lamele, verificnd calitatea materialului biologic extras i, totodat, avertiznd asupra necesitii pasajelor suplimentare. Pentru obinerea gradului histologic rezultatele au fost cuantificate astfel: gradul 1 bine difereniat, gradul 2 moderat difereniat, gradul 3 slab difereniat. Citologia negativ nu exclude cancerul, n timp ce rezultatele pozitive impun chirurgia cu examen histopatologic. Examen imunohistochimic Pentru evaluarea imunohistochimic am folosit anticorpi monoclonali anti receptori de estrogen (RE), anti receptori de progesterone (RP) n dilutie 1:50, i anti HER-2/neu (c-erbB2). Statusul fiecrui receptor hormonal a fost considerat negativ dac expresia nuclear a fost evideniat n mai puin de 10% din celule i pozitiv dac expresia a fost evideniat n peste 10% sau mai mare. Rezultatele pentru expresia Her2 au fost considerate negative pentr...