BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    20

  • Download
    1

DESCRIPTION

Criterii definitoriidebutul brusc al modificrilor scaunelordiminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !)creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge)manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)

Transcript

  • BOLILE DIAREICE ACUTE SI SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTA

    Conf. Dr. Hurduc Victoria CLINICA DE PEDIATRIE I NEUROLOGIE PEDIATRIC SPITALUL CLINIC DE COPII DR. VICTOR GOMOIU

  • Definiia bolilor diareice acuteEmisia brusc de scaune anormal de:lichide i / sau frecvente (vrsta i tipul alimentaiei)durat maxim de 14 zile (> 14 zile = diaree cronic)Criterii definitoriidebutul brusc al modificrilor scaunelordiminuarea consistenei (eliminarea falselor diarei !)creterea frecvenei ( > 3-5 scaune / 24 ore) prezena elementelor patologice (mucus, puroi, snge)manifestrile clinice asociate (febr, vrsturi, refuzul alimentaiei, stagnare / scdere ponderal, etc.)Culoarea scaunelor = nesemnificativreducerea stercobilin (incolor)oxidarea biliverdin (verde)pigmenilor biliari

  • Importana bolilor diareice acuteFactor important morbiditate i mortalitate infantil1,2 - 4 miliarde episoade diareice / anIncidenta anual la copiii < 5 ani3 6-8 episoade / an rile n curs de dezvoltare1-2 episoade / an rile dezvoltateA 2 a cauz de deces la copiii < 5 ani (sugari!)extinderea terapiei de rehidratare oral (TRO) > 1980scdere progresiv: 5 mil 2 mil / anrile n curs de dezvoltare20-50% din consultaiile pediatrice30% din internrile pediatrice30% din decesele copiilor < 5 ani

  • Factori de risc pentru formele severe / persistenteVrsta mic < 6 luni, prematuritateaMalnutriia, deficitele imune / handicap biologicInfeciile parazitare croniceAlimentaia artificial (inciden < 50% la sugarii alimentai natural !)Condiiile socioeconomiceColectivitile de copii, n special < 2 aniEtiologia variabil nivelul socioeconomic:rotavirusuri (cel mai sever agent patogen enteric din rile dezvoltate, infecii nosocomiale)astrovirusuri, norovirusuriCampylobacter enteritis, E. Coli, etc.

  • Etiologia bolilor diareice acuteInfecioasEnteral Gastroenterocolite acuteViral 60 %Bacterian 20 %Alte cauze 20%Parenteral - Infecii extradigestive Otite / otomastoidite, meningiteInfecii respiratorii superioare / inferioare, urinare, etc NeinfecioasGreelile alimentare cantitative / calitativeAlergiile alimentareAntibio-/chimio-/radioterapiaAnomaliile proceselor de absorbie / digestieMPC / deficitele imune / alt handicap biologic

  • Etiologia infecioas enteralNeidentificat 40% cazuri

    Predominant viral (mai ales n rile dezvoltate)Rotavirusuri, Astrovirusuri, NorovirusuriCalicivirusuri (Norwalk, Denver, etc)Adenovirusuri 40, 41, Enterovirusuri

    Bacterian (predomin n rile n curs de dezvoltare)Campylobacter enteritis (25%) jejuni, foetusE. Coli:ETEC = enterotoxigenEPEC = enteropatogen (O111B4 / O55B5)EIEC = enteroinvazivEHEC = enterohemoragic (O157H7)EAEC = difuz enteroaderentEAggEC = enteroagregant

  • Etiologia infecioas enteralBacterianSalmonella > 2300 serotipuriShigella (Dysenteriae, Flexneri, Boydii, Sonnei)Yersinia enterocoliticaVibrio choleraeClostridium difficile i perfringensStafilococul auriu, Bacillus cereusPseudomonas aeruginosa, PlesiomonasParazitar, fungicGiardia lamblia, Entamoeba hystoliticaCryptosporidium parvum, Candida albicans, etc

  • Diareea infecioas parenteralPrezena focarelor infecioase extradigestiveDebut brusc precedat de febr, fr antecedente dispepticeFebra precede diareea NU este paralel cu scderea ponderalDiaree apoas / fecaloid, alimente nedigerateTulburri funcionale anorexie, grea, vrsturiscderea aportului stagnare / scdere ponderalRezoluia clinic paralel cu vindecarea infeciilor extradigestiveCoproculturi / coprocitograma negative

  • Patogeneza bolilor diareice acuteDiareea dezechilibrul circuitului enterosistemic al apei si electroliilor determinat de perturbarea absorbtiei i secreiei intestinale

    Volumul lichidian manevrat de intestinul adultului 9 l/zi = secreii endogene (7l) + alimente (2l) 200 ml se pierd prin scaun (domin absorbia)

    Absorbia hidroelectrolitic global 2 fluxuri opuse:

    lumen snge = absorbiesnge lumen = secreie Procese active

  • Transportul hidroelectrolitic intestinal Absorbia predomin n enterocitele mature vilozitare Secreia predomin n celulele nedifereniate criptice Normal absorbia >> secreia enterocitar Diareea diminuarea absorbiei creterea secreiei

  • Corelatii etiopatogeniceDiaree osmotica neinfectioasa

    Diaree secretorie predominant bacteriana

    Diaree citotoxica predominant virala

    Diaree de tip enteroinvaziv dizenterie (bacteriana)

    Mecanism enteroaderent fara enterotoxina

  • Diareea osmotic - neinfectioasaCreterea presiunii osmotice intralumenaledizaharide nescindate prototip = intolerana congenitala/ secundar la lactozmalabsorbia selectiv a glucozei / galactozeisolvii neabsorbabili MgSO4, sorbitol, lactulozsd. de intestin scurt / tranzit intestinal accelerat

    Diaree apoas explozivosmolaritate crescut a scaunuluipH acid < 5,5 (malabsorbia HC)substane reductoare (acid lactic, etc) crescuteinfluenat de repaosul digestiv

  • Diareea secretorieDiaree apoas, profuz, de etiologie:Neinfecioas rara la copiisd. Zollinger Ellison ( gastrin)sd. Verner Morrison ( VIP)tumori carcinoide intestinale ( serotonin)neuroblastoame, etc

    Predominant infecioasexotoxinele de tip citotonic germenii enteropatogeni - prototip = Vibrionul holeric - E. Coli enterotoxigen = cel mai frecventtoxiinfeciile alimentare determinate de ingestia - toxinei preformate - germenilor n cantitate mare > 10 / g aliment6

  • Diareea secretorie infecioasEtiologie:Vibrionul holeric bacil uniflagelat, G-negativtransmitere interuman, fecal-oralETEC = E. Coli enterotoxigen (bacil G-negativ)enterotoxine termostabile i termolabilepredilecie pentru sugari i copiii mici < 2 aniaproximativ 50% din diareea cltorilordiaree persistent (> 3 sptmni)Toxiinfeciile alimentaretoxin preformat (Stafilococ auriu, Bacillus cereus, Clostridium perfringens)Salmonella > 10 / g, Shigella, Clostridium botilinum6

  • Diareea infecioas enterotoxigen exotoxinele citotonice activarea adenilciclazei / guanilciclazei (ETEC) cresterea AMPc / GMPc inversarea pompei de Na secretie crescuta de Na, Cl, H2O

  • Patogenia diareei enterotoxigene

  • Diareea secretorie trsturi definitoriiDiaree - apoas, profuz, neinfluenat de post - caracter funcional (fr leziuni histologice) - compoziie plasma Deshidratare izoton

    Clinic

    Coprocitogram negativ febr de obicei nesemnificativ vrsturi preced diareea distensie abdominal colici abdominale scaune apoase, explozive SDA, acidoz

    Sintezcrescutde PG

  • Diareea secretorie toxiinfecii alimentareContext epidemiologic evocator

    Caracter autolimitat, sezonier

    Incubaie scurt: ore 1-3 zile1-7 ore ingestie de toxin preformatStafilococ auriuBacillus cereus 8-12 ore ingestie de toxin preformatClostridium perfringens Iarna!12-72 ore ingestie de germeni enterotoxigeniSalmonella 10 / g alimentClostridium botulinum, Shigella

    Greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree apoas +/- SDAVara !6

  • Diareea secretorie msuri terapeutice generaleRehidratare oral / parenteral = de prim intenieContinuarea alimentaiei naturale precoce > 4-6 orediminu durata evoluiei + scderea ponderalTratament etiologic antibioterapiereduce durata + volumul diareeiTMP SMX (10 mg / Kg / zi TMP, dou prize)Ciprofloxacin (20 mg / Kg / zi, dou prize)Furazolidon (5 mg / Kg /zi, patru prize)Cefalosporine, AmoxicilinTratament simptomatic controversatantiemetic (Ondasetron, 0,1 mg 0,2 mg / Kg / zi, iv, im)inhibitor al motilitii (Loperamid 0,8 mg / Kg /zi)probiotice (Lactobacili, Bifidobacterii, etc)absorbante (diosmectita, caolin)

  • Diareea secretorie msuri terapeutice generaleTratament patogenic antisecretorSubsalicilat de bismut (Pepto Bismol) = 100 150 mg / Kg / ziRacecadotril (Hidrasec) = 1,5 mg / Kg la 8 ore, poantisecretor purinhibitor selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz) care inactiveaz enkefalinele endogene, prelungindu-le astfel aciunea antisecretorie fiziologic i reducnd hipersecreia intestinalenkefalinele = neurotransmitori ai SNE cu aciune antisecretorie i proabsorbitiv activeaz receptorii opiacei enterocitari fara actiune centrala metod sigur i eficient care reduce durata de evoluie i volumul scaunelor n asociere cu terapia oral de rehidratare activ numai in cazul hipersecretiei intestinale1,5 mg / Kgc la 8 ore, per os x 5-7 zile

  • Diareea citotoxicDiaree apoas, profuz, de etiologie infecioaspredominant viral (efect citopatic direct)EPEC (enteropatogen): O111B4 / O55B5leziuni enterocitare intestinul subire, fr enterotoxin40% din bolile diareice nosocomialediareea epidemic neonatalCryptosporidium parvum (la imunodeprimai)Afecteaz predominant enterocitele mature vilozitarereplicare viral intraenterocitarscderea suprafeei de absorbie intestinal (atrofie)capacitate secretorie iniial normaldiminuarea activitii dizaharidelor (diaree osmotic)creterea permeabilitii proteine (intolerane secundare)proliferare compensatorie a enterocitelor din cripte hipersecreie hidroelectroliticFebr moderat, grea, vrsturi, colici diaree

  • Etiologia gastroenteritei acute viraleRotavirusuri (ARN-dublu spiralat)30-60% din BDA sugari i copiii mici (3-24 l)peste 125 milioane episoade / an la copiii < 5 ani90-95% dintre copiii < 5 ani ac anti-rotavirusuriprincipala cauz a infeciilor nosocomiale pediatriceAstrovirusuri (ARN- mono spiralat)afecteaz predominant copiii < 2 aniinfecii izolate / coinfecie cu rotavirusuri / calicivirusuritablou clinic rotavirusurilorCalicivirusurile, Ag Norwalk, Denver, etccopiii mari > 6 ani i aduliistabile n mediul extern, evoluie n orice sezonreinfecii posibileAdenovirusurile enterice 40, 41 (ADN)5-10% din BDA sugari i copiii mici < 2 aniEnterovirusuri (diaree prelungit), Norovirusuri

  • Gastroenterita cu RotavirusuriEvoluie autolimitat (5-10zile), sporadic / epidemii

    Frecvena maxim sezonul rece, clima temperat

    Egalizarea incidenei (rile dezvoltate vs n curs de dezvoltare)

    Transmitere interuman, fecal-oral +/- ap, alimente

    Excreia fecal cteva zile nainte + dup debut

    Sugarii < 3 luni protejai de anticorpii transplacentari

    Morbiditate (SDA, MPC) i mortalitate semnificative

    Clasificare: 5 grupe: A E (om: A i B)34 subtipuri antigeniceVP7 (Ag G) 14 subtipuriVP4 (Ag P) 20 subtipuri

  • Gastroenterita cu RotavirusuriIncubaie scurt 5-10 scaune / zi), rar sanguinolente

    Manifestri extradigestive (dureri musculare, rash, IACRS, SDA +/- acidoz, etc)

    Histologic - atrofie vilozitar (enterocitele mature din intenstinul subtire prox.) - infiltrat inflamator mononuclear n cripte - proliferarea criptelor

    Dezechilibrul raportului fiziologic: absorbie / secreie

    Intolerane secundare (dizaharide, proteinele LV)

    Sd. de colon iritabil postinfecios, boli autoimune ( boala celiaca, DZ)

  • Gastroenterita cu RotavirusuriParaclinic - coprocultur + coprocitogram = negative - Sd. biologic inflamator nespecific = absent - Ag virale prezente n scaun = ELISA - dezechilibre hidroelectrolitice (SDA), etcTratamentProfilactic alimentatie naturala (Ig As cu rol controversat) vaccinare: Rotarix, Rota Teq Rotarix - virus viu uman atenuat - monovalent (proteina G1) - imunitate serotip specific - 2 doze la interval de 1 lun prima doza intre 6-12 sptmni a doua doza inainte de maxim 6 luni

  • Gastroenterita cu RotavirusuriTratament suportiv obiective majore:combaterea deshidratrii izotonemeninerea statusului nutriional

    rehidratare oral / parenteral (dup caz)continuarea alimentaiei naturale realimentare precoce > 4 ore (adecvat vrstei)preparate dietetice delactozate cazuri selectate

    Evitarea antiemeticelor i a antidiareicelor

    Antibiotice (ineficiente), Antivirale Ribavirin (forme severe)

    Probiotice rol discutabil (scad durata i severitatea)

    Reinfecii posibile protecie natural nespecific

  • Diareea de tip enteroinvaziv (dizenteric)Etiologie predominant bacterianShigella, Campylobacter, E Coli (EIEC, EHEC)Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile, etcAfecteaz predominant ileonul i colonul (enterocolit)De obicei, dublu mecanism de producere:invazie superficial multiplicare intraepitelial - prototip Shigella profund multiplicare n lamina propria +/- diseminare sistemic - prototip: Salmonellaelaborare de enterotoxin

  • Diareea de tip enteroinvazivTrsturi evocatoare:Hipertermie (> 40C)Debut brusc, fr vrsturi / semne respiratoriiDureri abdominale +/- tenesmeScaunefrecvente, de volum reduscu mucus / puroi / sngeurgen la defecaieAfectarea SNC (iritabilitate / apatie, convulsii, etc)Alte manifectri extraintestinaleSngerri oculteCoproculturi, coprocitogram +/- H, U, PL = POZITIVESdr biologic inflamator nespecific = PREZENTNu se administreaz antiperistaltice

  • Diareea enteroinvaziv cu ShigellaTablou clinic copiii mici 6 l 5 ani (60% cazuri < 9 ani)Debut Hipertemie (> 40), frisoaneconvulsii generalizate / meningismdureri abdominale+/- diareeStare diaree mucopiosanguinolent + febrtenesme (prolaps rectal), urgen la defecaiecojunctivit, rash cutanatanemie hemolitic microangiopatic (SHU)sd. Reiter (artrit asimetric articulaii mari)

  • Diareea enteroinvaziv cu ShigellaEvoluie - n general autolimitat (7 zile) - convalescena prelungit recderi + MPC - purttori cronici 1 an (risc de recidiv distinct de purttorii asimptomatici de Salmonella)Diagnostic - dureri abdominale + tenesme + diaree mucopiosanguinolent - sngerri oculte - coprocitograma > 5 10 leucocite / cmp - coproculturi pozitive (H = negative, etc)Msuri terapeutice igienodietetice adecvate formeiantibioterapia reduce diareea i excreia fecalantibioterapia reduce riscul de SHUantibiorezisten multipl (n cretere !) preferabil antibiogramAzitromicina, cefiximine/ceftriaxone, ampicilina, TMP-SMX

  • Diareea enteroinvaziv cu CampylobacterCampylobacter enteritis: jejuni, foetus (imunocompromii) - 25% din cazurile de diaree acut bacterianbacterie Gram negativ, spiralat, mobil, microaerofilrezervorul natural animalele domestice / slbatice bolnavepurttorii asimptomatici ( 40% rile defavorizate)apa, laptele nepasteurizat, carnea de pui, etcinciden maxim n sezonul cald, mediul rural2 vrfuri de inciden: 1-5 ani ( max < 12 luni) 15 29 anicaracter endemic rile subdezvoltate (8-45% din cazurile de diaree)

  • Diareea enteroinvaziv cu CampylobacterMecanism de aciuneinvazie superficial inflamaie i ulceraii extensive n jejun ileon colonenterotoxin de tip "citotoxic care lezeaz celulele epiteliale i produc secreie activ (diareea apoas care precede scaunele sanguinolente)Tablou clinicincubaie = 2 11 ziledebut brusc - hipertermie - dureri abdominale caracteristic durerile periombilicale (70%)

  • Diareea enteroinvaziv cu CampylobacterDiareea - apoas (uneori unica manifestare)

    - sanguinolentRareori manifestri sistemiceEvoluie autolimitat 7 zile / prelungit / recidivant (25%)Excreie fecal 1 l / prelungit la imunocompromiiComplicaii - eritem nodos, artrit reactiv - sd Guillain Barr, SHU, EUN - pancreatit, meningit, megacolon toxicAntibioterapia controversatEritromicin 2 - 40 mg / Kg / zi x 7 zileCiprofloxacin 20-30 mg / Kg / zi x 7 zileCefotaxim, Aminoglicozide

  • Diareea enteroinvaziv EIEC i EHECEscherichia Colicea mai numeroas populaie comensal din tubul digestiv uman capacitate enteropatogen crescutbacili Gram negativi, mobili, Enterobacteriaceae171 antigene somatice (O) i 56 flagelare (H)6 categorii distincte enteropatogene (identificate prin teste genetice / fenotipice)

    EIEC trsturi genetice, biochimice, clinice Shigellaafecteaz orice vrst, exceptnd nou nscuiievolueaz n cazuri sporadicerareori: epidemii de origine alimentar

  • Diareea enteroinvaziv Escherichia ColiEIEC mecanism de aciune + tablou clinicinvazie superficial predominat ileocolicenterotoxin de tip citotoxic

    sd. dizenteriform + frisoane, mialgii boal diareic acut febril cu scaune lichide, abundente / gleroase EHEC identificat n 1982, problem de sntate publiccazuri sporadice / epidemii de colit hemoragicingestie de carne vit insuficient preparat (hamburger, grtar, etc), fructe crude (suc de mere), lapte crud, legumeap de piscin

  • Diareea enteroinvaziv - EHECTrsturi evocatoarevrsta < 5 anicolectivitile pediatricediareea sanguinolent n afebrilitateleucocitoza important + anemiecoprocitograma: predomin hematiile PMN rare / absenteComplicaii predominant intestinaleapendicit, invaginaie, colit pseudomembranoasSHU la 2-14 zile de la debutul diareeiAntibioterapia - controversat - n cazuri selectate

  • Diareea enteroinvaziv - SalmonellaInvazie profunda + mecanism enterotoxigenS. typhi i S. paratyphi (12,5 mil cazuri febr tifoid)rezervor natural = numai omultransmitere interuman febr tifoid purttor cronicS netifoidice (inciden n cretere)rezervor animal variat (animalele domestice, psri, etc)afecteaz predominant copiii < 5 ani (peak < 1 an)factori favorizani - imunodeficiene congenitale / dobndite - vrsta < 3 luni - anemiile hemolitice (drepanocitoza) - medicaia antisecretorie gastric - evacuarea gastric rapidS. enteritidis = toxiinfecie alimentar (ou 80%)

  • Diareea enteroinvaziv SalmonellaS. netifoidice enterocolit dizenteriformincubaie: 6 ore 10 zile (6 - 48 ore)enterocolit acut, autolimitat +/- bacteriemiefebr (70%), cefalee, dureri abdominale, vrsturidiaree apoas +/- snge, mucus uneori devine persistentexcreie fecal 5 sptmni 5% > 1 anbacteriemie - n 5-45% cazuri (n general < 1 an) - febr de tip septic, rash, bradicardie - focare metastatice (osteomielit, meningit, pneumonii, hepatit, peritonit, etc)

  • Diareea enteroinvaziv SalmonellaAntibioterapia controversatprelungete excreia fecal i favorizeaz recidivelenerecomandat - n formele necomplicate - la purttorii asimptomaticicrete nivelul antibiorezistenei (plasmide)indicat la pacienii cu risc crescut (se prefer calea parenteral)bacteriemia x 2 sptmniosteomielita x 4-6 sptmnimeningita x 4 sptmniAmpicilin / Amoxicilin x 7 zile (enterocolit acut)TMP / SMX, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chinolone

  • Diareea enteroinvaziv Yersinia enterocoliticaInvazie superficiala + enterotoxinaAfecteaza frecvet copiii < 3 aniIncubaie scurt = 3-7zileGastroenterit acut cu sd dizenteric cu evoluie autolimitat, prelungit x 14-22 zileexcreie fecal timp de 6-7 sptmnifebr nalt, faringit, adenopatie cervicaldureri abdominale n fosa iliac dreapt apendicita acut, ileita terminaldiaree mucosanguinolent+/- artrit, miocardit, eritem nodosAntibioterapie n formele severe (Biseptol, Cefotaxime, Aminoglicozide)

  • Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficileBacil Gram pozitiv, anaerob, component al florei intestinale normale

    Antobioterapia favorizeaz proliferarea sa excesiv

    Una dintre cele mai comune infecii nosocomiale

    2 exotoxine citotoxice + reacie inflamatorie intens

    Spectru larg de forme clinice

  • Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficileForme clinice:AsimptomaticeColit fr membrane: febr, leucocitoz, dureri abdominale violente, meteorism abdominal, diaree apoas, tenesme, stare septicEnterocolita pseudomembranoasDebut: febr + dureri abdominaleStare: dureri + meteorism + aprare muscular febr septic + stare general alterat diaree apoas (mucoziti) - sanguinolent, - pseudomembrane SDA +/- edeme hipoproteiceFulminante: septicemie, peritonit

  • Diareea enteroinvaziv - Clostridium difficileAntibioterapie: Vancomicin (40 mg / Kg / zi x 10 zile, >3 sptmni: a IIa cur x 10-14 zile Metronidazol, Bacitracin, TMP-SMX, ChinoloneAntitoxina specific, Gamaglobulin iv, Albumin

    Reechilibrare hidroelectrolitic +/- nutriie parenteral total

    Antiperistalticele sunt contraindicate

    Profililactic: antibioterapia oral n BDA simpl - durat maxim de 4-5 zile asocierea de probiotice

  • Bolile diareice acute forme cliniceBDA simpladiaree comuna nespecificaafecteaza predominant varsta micadeobicei neetichetata etiologicfara deshidratare/caracter enteroinvazivevolutie autolimitata

    BDA complicata cu deshidratare acuta (SDA)usoara, medie, severa

  • LEC 45% din G - prematurului 25% din G - vrsta 1 an20% din G - adolescentului LIC40-45% din G - sugar - copil mare33% din G - adultCompartiment intravascular =volemia (6-8%)Spaiul interstiial 25%Lichidul interstiial cu schimb rapid 15%Lichidul interstiial cu schimb lent 8-10%Lichidul transcelular ( articulaii, LCR, lichid peritoneal, pericardic, medii oculare, spaii digestive) 2%SDA = stare de echilibru hidric negativDiminuarea Apei totale corporale (LEC, LIC)80% din G prematurului70 75% din G nn60% din G - vrsta 1 an - adultnormal

  • Importana deshidratrii acuteSindrom clinicobiologic determinat de pierderi hidroelectrolitice crescute, survenite ntr-un interval scurt de timp (24 48 ore),Alterarea homeostaziei hidroelectrolitice =rezultatulDiminurii aportuluiEliminrilor crescute (renale, gastrointestinale, pierderi insensibile)Spaiilor parazitare (ascit, arsuri, peritonit, etc.)90 95% dintre cazurile pediatrice de deshidratare acut sunt determinate de bolile diareice acute Semnele clinice de deshidratare:Deficit hidroelectrolitic > 5% din greutate

  • Sugarii susceptibilitate crescut la SDAMetabolismul bazal, perspiraia insensibil, homeostazia renal sunt proporionale cu SC i nu cu greutatea!

    Schimburile zilnice de ap dintre organism i mediu sunt mai mari la copii dect la adult (12% fa de 3%)

    Sugarii prezint un volum crescut al secreiilor digestive zilnice (G = 7 kg 1 l)

    Imaturitatea renal a sugarilor => capacitate sczut de concentrare inainte de 3 luni:1400 mOsm / l (adult)700 800 mOsm / l (sugari)

  • Clasificarea deshidratrii acute Fiziopatologic n funcie de osmolaritate

    Normal 280 295 mOsm / lSDA: izoton, hipoton, hiperton

    Clinic n funcie de severitateProcentul scderii ponderale ( G)Constelaia manifestrilor cliniceUoar, Moderat, Sever Uree (mg/dl) Glicemie (mg/dl) Osmolaritatea = 2(Na+) + + 2,8 1,8

  • Clasificarea fiziopatologic a SDA Natremia Marker surogat al osmolaritiiReflect compoziia lichidelor pierduteExercit consecine fiziopatologice diferiteIzoton (80%):Na = 130-150 mEq/lPierderi proporionale de Na i ap Suportat exclusiv de LEC (deshidratare extracelular )Hiperton (5-10%):Na > 150mEq/lPierderi predominant hidricePredominant intracelularHipoton (5-10%):Na < 130mEq/lPierderi predominant electroliticeDeshidratare extracelular + hiperhidratare intracelular sever

  • Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l)Cea mai frecvent form de deshidratare asociat bolilor diareice acute

    Pierderea digestiv a lichidelor cu osmolaritate similar mediului intern (Na = 130 150 mEq/l)

    Fr transfer de ap: LEC LIC

    Semne clinice de deshidratare extracelular variabile n funcie de severitatea deshidratrii:Uoar scdere ponderal 5%Medie scdere ponderal 5% - 10%Sever scdere ponderal 10%

  • Deshidratarea izoton (Na = 130 150 mEq/l)Principalele semne clinice pediatrice de deshidratare extracelular:ntrzierea timpului de reumplere capilar (>3 sec)Persistena turgorului cutanatPattern-ul respirator anormalEvaluarea clinic a severitii determin modul de abodare terapeuticForma uoar a deshidratrii izotone:Asimptomatic /Mucoase uscate + sete

  • Deshidratarea izoton forma medie (5 10%)Facies suferind, ncercnatGlobi oculari hipotoni; lacrimi reduseFontanela anterioar deprimatPliul cutanat abdominal lene / persistentTurgorul diminuatReumplerea capilar ntrziat (>3 sec)Alura ventricular crescutPulsul acceleratFrecvena respiratorie crescutSenzaie de sete + mucoase uscateContiena pstratAbsena colapsului hipovolemic

  • Deshidratarea izoton forma sever (10%)Accentuarea semnelor de deshidratare extracelular preexistente

    Colaps hipovolemicHipotensiune < 65 - 75 mmHgTahicardie Puls filiformOligurie Tulburri microcirculatorii (extremiti reci, umede, cianotice, umplere capilar > 3 sec)

    Manifestri neurologiceCom, convulsii, tonus muscular modificat

  • Deshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)Pierderi hidroelectrice predominant salineCea mai grav form de deshidratare evolueaz cu transfer din LEC LICDeshidratare extracelular iHiperhidratare intracelularCircumstane etiologice:Gastroenterocolita acut cu vrsturi frecventeGreelile de hidratare din BDA (nlocuirea pierderilor H E cu apa simpl: ceai, coca-cola, sucuri...)Sd. nefrotic, pierderile cutanate (FKP)Secreia inadecvat a h. antidiuretic (ADH)Hiperglicemia, terapia cu diuretice, etc.

  • Deshidratarea hipoton (Na < 130 mEq / l)Semne de deshidratare extracelular severe, care apar la scderi ponderale mai mici dect n alte SDA:Uoar (scdere G 2%)Medie (scdere G 4%)Sever (scdere G 8%)

    Hiperhidratare celularRefuzul alimentaiei (absena setei)Manifestri neurologice (ECA): convulsii hipoNa,com

    Meninerea diurezei n condiiile unei deshidratri extracelulare severe (hipoNa inhib ADH: diminuarea reabsorbiei renale de ap i electrolii

    Deshidratare extracelular i colaps hipovolemic rapid (SDA 5%)

  • Modificri fiziopatologice n SDA hipotonPierdere Na > H2O Na (< 130 mEq/l) Osm (< 280 mOsm/l)Osmoreceptori(hipotalamus)Trecerea H2O dininterstiiu n celul ADH Reabsorbia renal H2OMeninerea diurezei+Umoral: Ht, Hb, PT, Na, HCO3Tabloul clinic: PCA persistent, FA deprimat, ochi nfundai + absena setei + manifestri neurologiceColapsul hipovolemic se instaleaz rapid (SDA 5%)Deshidratare extracelular

  • Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)Pierderi hidroelectrolitice predominant apoase

    Circumstane etiologiceDiminuarea aportului hidroelectrolitic (anorexie rebel; stomatit; disfagie; malformaii bucofaringiene / esofagiene; intoleran gastric de etiologie variat, etc.)Pierderile excesive de ap (polipnee, hipertermie, diabetul insipid, etc.)Erorile dietetice (administrarea soluiilor de rehidratare oral hipertone: GeSol 90 exclusiv!)

  • Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)Pierderi hidroelectrolitice extracelulare predominant apoase (hipotone) cu hipernatremie i transferul apei: LIC LECDeshidratare predominant intracelular Manifestri neurologice severe, precoceFebr (de deshidratare)Sete vie (hiperosomolaritatea mediului intern)Oligurie precoce (hipernatremia stimuleaz ADH crete reabsorbia renal de ap i electrolii)Deshidratare extracelular minimColapsul hipovolemic tardiv ( G 17%)

  • Deshidratarea hiperton (Na > 150 mEq / l)Predomin manifestrile neurologice (deshidratarea intracelular)Hematom subduralAlterarea strii de contienconvulsii precoce (hipernatremice) tardive: PEV cu sol. hipotone diluarea mediului intern fuga lichidelor LEC LIC edem cerebral acut RHE blnd !Hiperexcitabilitate neuromuscularHipertonie, hiperreflectivitate

  • Modificri fiziopatologice n SDA hipertonPierdere H2O > Na Na (> 150 mEq/l) Osm (> 310 mOsm/l)Osmoreceptori(hipotalamus)Trecerea H2O din celul n interstiiuADH Reabsorbia renal H2OOligurie precoceRetenia azotat++Umoral: Ht, Hb, PT, ClTabloul clinic: sete vie, manifestri neurologice precoce, febr Colapsul hipovolemic se instaleaz tardiv stop respiratorDeshidratare intracelular+

  • Abordarea clinic a BDA +/ SDA Anamneza (etiologie, severitate,management): Scaune (nr, consisten, elemente anormale ?)Lichide ingerate (cantitate, tip, frecven)Vrsturi (frecven, volum, aspect ?)ApetitDiureza (cantitate, ultima miciune ?, hematurie ?)FebrScderea ponderalAPP: fibroz chistic, diabet zaharat, hipertiroidism, boli renale, accidente neonatale, boli neurologiceTerapia prealabil

  • Abordarea clinic a BDA +/ SDA Diagnosticul paraclinic: Ghidat de datele clinice 40 50% din cazuri = neetichetate etiologicNU se recomand practicarea de rutin a investigaiilor de laborator (hemogram, proteinemie, uree/creatinin, glicemie, ionogram, Astrup) => justificate:SDA sever (compromitere circulatorie)SDA moderat cu pliu cutanat pstos (hipernatremie)SDA moderat discordant cu episoadele diareice simpleAlte afeciuni asociateLa pacienii imunocompeteni NU se recomand practicarea de rutin a examenului scaunului pentru

  • Abordarea clinic a BDA +/ SDA rotavirusuri, bacterii i parazii, aceasta fiind obligatorie n urmtoarele condiii:Diaree sanguinolent / prelungitSemne de afectare sistemicToxiinfecie alimentarCltorie recentCoprocitograma pozitiv > 5 PMN / cmpul MO Etiologie infecioasSngerrile oculte bacterian enteroinvazivIdentificarea enterotoxinelor (E. Coli, Shigella, etc.)pH, osmolaritate, substane reductoareBacterioscopie n contrast de faz (V. holeric)

  • Diagnosticul paraclinic al BDA cu SDAAprecierea gravitii BDA: Ionograma sanguin Normo- / hipo- / hipernatremieHiper K+ (acidoza scoate K+ din celul)Hipo Mg (BDA + MPC)AstrupAcidoz metabolic compensat respirator (polipnee)pH < 7,20 7,10; EB = 10, 15 mEq/lBicarbonat seric sczut (N =24 29 mEq/l)Hemoconcentraie: hemogram, proteinemieRetenia azotat: IRA funcional organicGlicemia: crescut n SDA hipertonCalcemie: hipocalcemie postacidotic dup terapia alcalin tetanie normocalcemic - H+)Reactanti de faza acutaEx. Bacteriologice (C,H,U,PL)

  • Tratamentul BDA simpla / complicata cu deshidratareAdaptat formei clinice: simpl, medie, severGold standard = procentul scderii ponderale G prealabil G actual X 100 = % SDA G actualCei mai buni indicatori clinici ai gradului deshidratrii:Prelungirea reumplerii capilareTurgorul diminuatAbsena lacrimilor

  • Oportunitatea i momentul spitalizriiVrsta mic (sugarii < 6 luni)

    Diareea sugarilor alimentai artificial, malnutrii, foti prematuri / alt handiap biologic

    Frecvena crescut a scaunelor diareice (> 8 scaune / 24 ore) i vrsturile incorcibile / bilioase

    Diareea muco-pio-sanguinolent

    Anomaliile neurologice

    Eecul terapiei de rehidratare oral

  • Oportunitatea i momentul spitalizriiHipertermia, alterarea strii generale

    Asocierea infeciilor extradigestive

    Suspiciunea afeciunilor chirurgicale

    Diareea cu SDA uoar / moderat (supravegherea medical a succesului rehidratrii x 6 ore)

    Diareea cu SDA sever

    Condiiile socioeconomice precare

    Boala diareic recidivant / persistent

  • Tratamentul BDA simpl/complicat cu SDA uoar/medie1. Terapia de rehidratare oral (TRO)Metod rapid, sigur, eficientInclusiv n cazul vrsurilor (sond nazogastric)Durat X 4 6 ore (maxim)2. Realimentarea precoceDup 4 6 oreReintroducerea proteinelorEvitarea cercului vicios: diaree malnutriie3. Terapia farmacologicEtiologic (antivirale / ageni antimicrobieni)Patogenic (antisecretoare, adsorbant, antispastic)

  • Principiile de baz ale tratamentului BDA (ESPGHAN)1. Administrarea soluiilor de rehidratare oral (SRO)2. Rehidratarea oral rapid x 3 4 ore3. Utilizarea SRO hipotone Na 60 mmol/l glucoz 74 - 110 mmol/l4. Realimentarea precoce nerestrictiv, adecvat vrstei inclusiv cu alimente solide5. Continuarea alimentaiei naturale pe tot parcursul tratamentului6. Administrarea formulelor speciale nejustificat7. Utilizarea formulelor diluate nejustificat8. Suplimentarea SRO pe parcursul meninerii pierderilor digestive ulterioare9. Limitarea terapiei farmacologice

  • Terapia de rehidratare oral (TRO)Piatra de temelie managementul gastroenteritei acuteCea mai important descoperire a secolului XXDeclinul substanial al mortalitii anuale prin diaree cu deshidratare la copiii < 5 ani

  • Terapia de rehidratare oralSDA uoar/moderat = 30 80 ml/kg corp x 34 oreCantiti mici, progresiv crescndeCte 5ml la 1 2 min ( 300 ml/or)Oral / sond nazogastricESPGHAN soluii hipoosmolare n EuropaPrevenirea diareei osmoticeDiaree non-holeriform cu SDA izotonLichidele clare (ceai, coca-cola, sucuri de fructe, etc) coninut redus de Na+ = contraindicateMeninerea hidratrii (dup primele 4 ore) x 24 ore100 ml / kg corp / 24 ore pentru primele 10 kg50 ml / kg corp / 24 ore pentru urmtoarele 10 kg20 ml / kg corp / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg G = 28 kg: (10x100) + (10x50) + (8x20) = 1660 ml / 24 ore

  • Terapia de rehidratare oralRehidratarea oral concomitent cu alimentaia natural

    Rezultatul TRO trebuie verificat periodic (maxim la 1 2 ore)

    Suplimentarea SRO cu cte 10 ml / kg corp pentru fiecare scaun apos / vrstur survenite > 4 ore

    NU se recomand administrarea SRO ad libitum (clasic)

    Contraindicaii: abdomenul acut, ocluzia intestinal

    n lipsa srurilor de rehidratare oral Amestec = 2 / 3 glucoz 5% plus 1/3 ser fiziologic

  • Terapia de rehidratare n SDA severCale intravenoas / intraosoas Indicaii SDA > 10% hipotensiune, tahicardie, tulburri circulatorii ineficiena TRO progresul simptomatologieiDou etape principale:1. Reexpansiunea volemic soluii cristaloide:Ringer lactat / NaCl 0,9% = 20 ml/kgcRapid in bolus / PEV timp de 1 orReevaluare clinic la 20 30 min Persistena semnelor de ocBolusuri adiionale pn la 60 ml/kgcSoluiile coloidale (Dextran) risc CID

  • Terapia de rehidratare n SDA sever2. Reechilibrarea hidroelectrolitic= pierderile patologice + necesarul fiziologic de ntreinere + pierderile patologice ulterioareNecesarul fiziologic / 24 ore:Pierderile lichidiene prin urin i scaunPerspiraia insensibil (cutanat, respiratorie 400 500 ml/m2)G < 10 kg = 100 ml / kgc (G = 8 kg: 8 x 100 = 800 ml) G = 10 -20 kg = 1000 ml + 50 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 10 kg G = 14 kg: 1000 + (4 x 50) = 1200 ml / 24 ore G > 20 kg = 1500 ml + 20 ml / kgc / 24 ore pentru fiecare kg peste 20 kg G = 22 kg: 1500 + (2 x 20) = 1540 ml / 24 ore

  • Terapia dietetic a BDA (realimentarea)Precoce (> 4 6 ore), nerestrictiv, fr diet de tranziieVariabil vrst alimentaia + starea de nutriie = prealabile severitatea afeciunii Sugarii alimentai la sn => lapte de mam la cerereSugarii < 6 luni, alimentai artificial, forme uoare sau moderate Eutrofici: formula de lapte administrat anterior imbolnvirii bine tolerat => continuare toleran nesatisfctoare => formule dieteticeMalnutrii / sugarii < 3 luni formule Formele moderate / severe de boal dietetice

  • Terapia dietetic a BDA (realimentarea)Sugarii > 6 luni, diversificaiDiet normal, nerestrictiv, similar celei prealabile mbolnvirii (cu evitarea aportului crescut de hidrocarbonate / grsimi)Dietele istorice, nalt specifice (BRAT banane, orez, suc de mere, pine prjit) = component a unei alimentaii sntoase nerestrictive (carne, iaurt, fructe)Formulele dietetice parial / total delactozateVrsta mic < 3 luniPrematuritateaMalnutriia / alt handicap biologicFormele clinice severe de gastroenterit acut

  • Terapia farmacologic a BDASobrietate terapeutic: boli autolimitate + efecte adverseAdministrarea selectiv cu indicaii specifice a agenilor antimicrobieni (etiologie predominant viral, antibiorezisten crescut)Indicaiile antibioterapieiFormele enteroinvazivePacienii imunocompromiiSugarii < 6 luniMalnutriia / alt handicap biologicDeshidratarea sever + alterarea strii generale

  • Terapia antimicrobiann funcie de:Sensibilitatea i virulena agentului etiologicSeveritatea sindromului infeciosParticularitile pacienilorLa copii NU se recomand antiseptice intestinale (Mexaform, Saprosan, Intenstopan)BDASimpl, sugari eutroficiFR antibiotice / chimioterapiceMedie, infecioas, coproculturi negativeFR antibiotice cu spectru larg (A, cefalosporine)Chimioterapice = Cotrimoxazol = 10 mg/kgc/zi de TMP x 5-6 zileSever / etiologie cunoscutAntibioterapie intitRecomandri ferme: V. cholerae, Shigella, Giardia lamblia, infeciile prelungite cu E. Coli enteropatogen, E. Coli enteroinvaziv, Yersinia enterocolitica, etc.

  • Terapia farmacologic1. Inhibitorii motilitii intestinale = administrare limitat la copiii cu BDALoperamid (Imodium) = agonist al receptorilor -opiacei; efecte secundare: constipaie de rebound, megacolon toxic, poluare bacterian, inhibiie central Cps = 2 mg; 0,8 mg/kg/zi; CI < 2 aniLomotil (diphenoxilat), antagonitii serotoninici (5-HT)2. Agenii antisecretori: subsalicilatul de Bs; somatostatina analogul octreotidului; indometacin; racecadotril Hidrasec)Racecadotril = cel mai eficient

  • Terapia farmacologicRacecadotril (Hidrasec) = inhibitorul selectiv al enkefalinazei (metalopeptidaz inactiveaz enkefalinele endogene) cu prelungirea activitii antisecretorii fiziologice a enkefalinelor (opioide endogene active asupra receptorilor -opiacei enterocitari, fr aciune central)Singurul antidiareic care reduce - Debitul scaunelor - Durata diareei- Consumul de SROActiv numai in condiiile hipersecreiei intestinale1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os x 5 7 zile

  • Terapia farmacologic3. Agenii intraluminaliCaolin, sruri Bs, pectin, etc = nerecomandate in prezent pentru c fixeaz nutrienii i antibioticeleDiosmectita (Smecta) reduce durata de evoluie a diareei acute i riscul dezvoltrii formelor persistente de boal; recuperare ponderal mai rapid; plic = 3 g (3 6 g / 24 ore, divizat n 2 doze, administrate la interval de 2 ore, fa de alte medicamente; adjuvant util al TRO

    4. AntiemeticeOndasetron (Emeset, Zofran), f = 4 mg / 2 ml (agonist al serotoninei; 0,1 0,2 mg/kg/zi, iv

  • Terapia farmacologic5. Pre- i probioticelePrebioticele = oligozaharide nedigestibile: multiplicarea selectiv a anumitor specii bacteriene din colonProbioticele = microorganisme vii nepatogene care moduleaz echilibrul microflorei intestinale, cu efecte benefice incontestabile (activitate antimicrobian, imunostimulatoare, etc)Lactobacillus, Bifidobacterii, Saccharomiyces boulardii, etc.Scurtarea duratei de evoluie a diareeiiPrevenirea diareei nosocomiale i a celei secundare antibioterapiei

  • Terapia farmacologicScderea incidenei i a severitii EUNProfilaxia diareei cltorilor Malabsorbia lactozei, sindrom de intestin iritabilBolile inflamatorii intestinale, H pyloriAfeciuni extradigestiveErce Flora duo: 1 3 cps / 24 ore; Enterol plic 250 mgRezultate terapeutice optime: din primele 48 ore5. Zinc elemental15 30 mg / ziScurtarea evoluiei gastroenteritei acuteFavorizarea sporului ponderal+/ Vitamina A, ndeosebi la malnutrii (100.000 ui, per os, doz unic)

    *Sorbante (Smecta)Probiotice (LACTO

Recommended

View more >