Boli Rare Cu Manifestari Renale

  • Published on
    18-Jun-2015

  • View
    700

  • Download
    6

Transcript

Mihai Gafencu, Maria Puiu UMF Timisoara

What is man but an ingenious machine designed to turn the red wine into urine! Isak Denison

Obiective Sa recunoastem bolile renale chistice sau

nu, rare sau nu, transmise genetic sau nu

Sa stim cind si cum se indica explorarile

aparatului renal, in aceste boli

Sa reusim a trata per primam si indruma

pacientul spre urmatoarele investigatii sau consulturi de specialitate necesare

Rinichi - Localizare si functie

- organ retro-peritoneal RINICHIUL PERFORMANTE (la adult) 150g - fiecare 1700 litri singe filtrat 180 L de filtrat 1.5 l urina pe zi

Un pic de anatomie

Clasificare 1- Grup heterogen de afectiuni genetice Malformatii renale: agenezii, duplicatii Boli monogenice:

Displazii renale boli chistice renale;Glomerulopatii si tubulopatii; Boli metabolice; Tumora Wilms etc Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES Anomalii cromozomiale TeratogenitatiDupa Cristina Rusu

BOLILE POLICHISTICE RENALE

Boli sistemice (cu manifestri renale i

extrarenale)

Boli genetice (n marea lor majoritate) Important practic frecvena global de ~ 1: 800 n-nascuti vii; a treia cauz major de IRC (7 10% n dializ); risc mare de recuren n familie

Genele si bolile renale

BOLILE POLICHISTICE RENALE (PKD) - grupate pe baza ADPKD, ARPKD, NEFRONOFTIZII-AR(6tipuri)

patogeniei moleculare n dou categorii distincte

B.R. CHISTIC MEDULAR B.R. GLOMERULO - CHISTIC

sindroamele sau bolile

sistemice cu chiste renale

boli de stocare a uromodulinei (F. Scolari, 2004)

generate prin defecte diferite produse ns n acelai releu funcional (care produce n final chiste) (P. Wilson, 2004)

Altele Fibroza chistica, VHL

Dupa Covic M. 2007

Manifestrile extra-renale n PKD

PKD boli sistemice; mutaiile genelor PKD altereaz interaciunile dintre celule, dintre celule i matrice, produc defecte vasculare i cardiace; HTA este produs prin activarea SAAR i probabil prin defecte vasculare.

CAUZELE

VARIABILITII FENOTIPICE

(Rossetti i Harris, 2007)

GENETICE (corelaii

genotip fenotip): Heterogenitatea

NEGENETICE: Hormonale; n ADPKD forme mai severe la brbai; afectare hepatic mai frecvent la femei, crete cu expunerile la estrogeni

genelor PKD1 mai sever ca PKD2 Poziia mutaiilor alelice:TESTE MOLECULARE PROGNOSTICE

Factori de mediu: cafeina (cAMP), fumatul, fumatul obezitatea (la brbai) progresie mai rapid.

ADPKD: reg. 5 forme severe; ARPKD: mutaii nonsens mai severe ca cele missens.

Gene modificatoareDupa Covic M. 2007

PROGRESIA SPRE IRC

Se produce la cei mai muli bolnavi cu PKD, dar nu este obligatorie. n ADPKD 50-70 % bolnavi au IRC la 70 de ani (Iharashi i Somlo, 2002)

Factorii de risc pentru progresia la IRC:tipul de gene PKD, sexul, proteinuria i prezena HTA (Chapman, 2007)Dupa Covic M. 2007

PROGRESIA SPRE IRC

CAUZE :

Distrugerea parenchimului normal prin: expansiune chistica + creterea apoptozei; Creterea fibrozei interstiiale cale comun tututor nefropatiilor prin transformarea celulelor epiteliale n mioepiteliale, depunere de colagen; Inflamaie (Schieren et al, 2006)NOILE INTE TERAPEUTICE

NOI MARKERI PENTRU APRECIEREA PROGRESIEI PKD

Boli renale chistice

ARPKD Apare inca din perioada antenatala Dg!!! Imagine eco omogena cu chiste mici in parenchim

Des letala in citeva luni dupa nastere Asociata des cu fibroza hepatica, ectazia

biliara, fibroza periportala Mutatie PKHD1 pe Cr 6 Rinichi mari, spongiosi

CT in ARPKD

Fetus si sugar cu ARPKD

Macroscopic - ARPKD

Microscopie in ARPKD

ADPKD O frecventa cauza a IRC-ESRD (7-15%) Prezenta de la nastere dar si la 30-50 ani 2 gene identificate PKD1, PKD2 PKD1(Cr 16) des cu HT, IRC la debut, copii PKD2 (Cr 4) prezenta la maturitate

ADPKD Evaluare Diagnosticul (in absenta istoricului positiv

familial) se pune prin Prezenta de chiste, bilateral, cu minim 2 dintre: Crestere renale bilaterala in dimensiuni 3 sau mai multe chiste hepatice Anevrism arterial cerebral Chiste arachnoide, pineale, pancreatice, splenice

ADPKD - Tratament Rol esential al consilierii genetice ! Tratati la adult HTA! Risc de infectii! Atentie la nefrotoxice! Managementul durerii solutie medicala vs

chirurgicala Managementul meganefrozei rol specialist

ECO RD

ECO - RS

CT ADPKD

ADPKD

ADPKD

Nefronoftizie Juvenila -NJ/ Boala chistica medulara-BCM NJ Majoritatea AR 3 tipuri juvenila (NPH1), adolescentina

(NPH2), infertila (NPH3) Debut in medie la 13 ani cu IRC

Boala chistica medulara Majoritatea AD Virsta mai mare la debut 18-20 ani

Prezentatie la medic debut Polidipsia / poliuria predomina tabloul 80% din

cazuri, rezistente la vasopresina Restrictia de sare nu e indicata! Nefropatie cu pierdere de sare! Se prezinta uneori cu afectare retiniana (retinitis pigmentosa), anomalii scheletale, fibroza hepatica Unele sindroame rare se asociaza cu NJ (BardetBiedl, Senior-Loken, Alstroms)

Histologic Nefrita Interstitiala cu atrofii Chiste la 85% cu BCM si doar 40% cu NJ!!! Sunt mici de max 0,5 cm la junctiunea

cortico-medulara

Tratament Sare Suportiv al IRC apoi Dializa, Transplant renal

Nefroza Congenitala Finnish Type AR - pe Cr 19 Scleroza Difuza Mezangiala Clinic Rinichi mult mariti cu placenta des

marita Proteinurie severa instalata rapid cu edeme, progresie spre IR si deces

Chiste renale in sd malformative multiple Autosomal dominante von Hippel Lindau gena VHL on Cr 3 Scleroza Tuberoasa TSC1 pe Cr 9,

TSC2 pe Cr 16

Autosomal recesive

Meckel Distrofia toracica asfixianta Jeune Sd. Zellweger -sd Cerebrohepatorenal Displazia reno-hepatico-pancreatica

Chiste renale in sd malformative multiple Transmise X-lincat Dominant Orofaciodigital Syndrome I

Boli cromozomiale Trisomy 13 (Patau) Trisomy 18 (Edward) Trisomy 21 (Down)

Non-Genetice Displazia multichistica (MCDK) Cystic Nephroma Chistele Simple Rinichi in burete -Medullary Sponge Kidney Cistigate - Acquired Renal Cystic Disease Diverticul Caliceal Carcinomul renal chistic

Displazia multichistica (MCDK) Nongenetica cu debut inca de la

nastere Activa ca proces, evoluind diferit Monitorizare obligatorie pina la 5 ani Riscul refluxului contralateral - 15%

MCDK

MCDK

Rinichi in burete -Medullary Sponge Kidney (MSK) Dilatare a ducturilor colectoare Creste riscul de Nefrolitiaza (cu 50-60%) Hipercalciurie (minim 33%) ITU (20-33%) Hematurie (pina la 18%)

MSK Macroscopic

Chiste renale cistigate

Clasificare 2- Grup heterogen de afectiuni genetice Malformatii renale: agenezii, duplicatii Boli monogenice: Displazii renale boli chistice renale;

Glomerulopatii si tubulopatii;Boli metabolice; Tumora Wilms;etc Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES; Anomalii cromozomiale; Teratogenitati

Glomerulopatii Glomerulonefrite:o Sindromul Alport o Sindromul unghie-rotula (nail- patella)

Sindrom nefrotic:o Sindrom nefrotic congenital (tip finlandez); o Sindrom nefrotic corticorezistent.

Anomalii ale homeostaziei Na; Anomalii ale echilibrului apei; Acidoza tubulara renala.

Tubulopatii

Clasificare 3- Grup heterogen de afectiuni genetice Malformatii renale: agenezii, duplicatii Boli monogenice: Displazii renale boli chistice renale; Glomerulopatii si tubulopatii; Boli metabolice; Tumora Wilms;etc

Boli sistemice cu afectare

renala: HTA, DZ, LES;

Anomalii cromozomiale; Teratogenitati

Boli sistemice HTA esentiala; DZ; LES; Vasculite ANCA +; Sclerodermia; Sarcoidoza; SHU; Amiloidoza; Guta, hiperuricemia, etc

Clasificare 4- Grup heterogen de afectiuni genetice Malformatii renale: agenezii, duplicatii Boli monogenice: Displazii renale boli chistice renale;

Glomerulopatii si tubulopatii; Boli metabolice; Tumora Wilms;etc Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES; Anomalii cromozomiale;

Teratogenitati

Teratogene Boli materne:o Diabet zaharat; o Rubeola; o Alcool; o Cocaina etc

Droguri:

Medicamente

Carbamazepina; Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; Misoprostol; Valproat; Vitamina A; Warfarina etc

Sa nu uitam de

Explorari initiale!

Microscopia urinara RIDICA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI IN MAJORITATEA CAZURILOR Examenul sumar de urina Cilindrii Leucocite, eritrocite Celule epiteliale Bacterii pH Proteinurie calitativa

Formare de cilindri:

GranularI:

HEMATICI:

EpiteliaIi :

LEUCOCITAR:

Mixt :

HEMATII IN URINA :

LEUCOCITE IN URINA :

Oxalat URINAR:

Examen sumar de urina test utilCilindri eritrocitari Glomerulonefrita Vasculita Pielonefrita acuta Cilindri leucocitari

Cilindri granulosi

Nefrotic sd Minimal change disease

Cilindri Muddy brown Necroza tubulara acuta

Clinic putem intilni: Sd Nefritic Oligurie, hematurie, proteinurie, edeme

Sd Nefrotic Proteinurie, hiperlipidemie, edeme

Insuficienta renala acuta Oligurie, pierderea functiei renale in

saptamini

Insuficienta renala cronica Uremia

Normal

Proliferativa Post strepto

GN Mesangiocapilara

(MPGN)

GN Cronica :

Urolitiaza izolata sau din diverse boli:

Discutii Diagnosticul precoce este in mina specialistului

pediatru si a medicului de familie! Testele care semnaleaza boala renala nu sunt

pretentioase si nici scumpe TA, Eco, sumar urina Colaborarea cu pecialistul si mai apoi cu un centru

specializat pentru boli genetice este cistigul ambelor parti in folosul pacientilor!