Aspects psychopathologiques des troubles envahissants du développement

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    10-Sep-2016

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    genetic models. A special position is given to the Psychopathology of the Development which takes account of the dynamic and evolutionary

    Neuropsychiatrie de lenfance et de laspects in various areas as somatic, intellectual, emotional and social development. Psychopathology of every day life is also very important forautistic people and their family. We finish with interrogations on the objectivity of the psychopathological analyses, the degree of interpretationand the use of symbolism by professionals working in autism. 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Autisme ; Psychopathologie ; Troubles envahissants du dveloppement

    Keywords: Autism; Psychopathology; Pervasive developmental disorders

    1. Introduction

    Entre des conceptions psychopathologiques proches de la

    type, lautisme est un blocage plus ou moins traumatique quonpeut lever par des mthodes de communication particulires(psychophanie) ou par lamour sans les parents [5] ou avecles parents (Kaufman), qui disqualifient les aspects psycholo-Psychopathological features in the pervasive developmental disorders

    P. Lenoir

    Service universitaire de pdopsychiatrie, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France

    Reu et accept le 10 octobre 2006

    Rsum

    lheure de la neurobiologie quelle place reste-t-il aux mcanismes psychopathologiques qui sous-tendent les troubles envahissants dudveloppement ? Aprs avoir dfini les diffrentes applications du terme psychopathologie nous passerons en revue les principaux modlespsychopathologiques utiliss dans les troubles envahissants du dveloppement. Parmi ces derniers on peut retenir : les modles du lien prcoce,les modles de la perception, les modles cognitivistes de la communication, les modles clairs par les progrs de la gntique et de la biologiemolculaire. Nous donnerons une place particulire la psychopathologie du dveloppement qui tient compte des aspects dynamiques etvolutifs des diffrents secteurs du dveloppement de lenfant : somatique, intellectuel, affectif, social. Nous voquerons la psychopathologie duquotidien utile pour le travail avec les personnes autistes et leur famille. Nous conclurons par un certain nombre dinterrogations sur lobjectivitdes analyses psychopathologiques, sur le degr dinterprtation incontournable et le recours au symbolisme pour les professionnels de lautisme. 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    Abstract

    At time of neurobiology which place remains to the psychopathological mechanisms linked to the pervasive developmental disorders? Firstthe term psychopathology must be specified. Then we will review the main psychopathological theories known in the Pervasive DevelopmentalDisorders. Among these: psychodynamic theory of the early bond, neurophysiologic theory of perception, cognitive patterns of communication,Article

    Aspects psychopathologiques des tropense magique, voire paranormales ou pseudohumanistes du

    Adresse e-mail : p.lenoir@chu-tours.fr (P. Lenoir).

    0222-9617/$ - see front matter 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservsdoi:10.1016/j.neurenf.2006.10.008iginal

    bles envahissants du dveloppement

    http://france.elsevier.com/direct/NEUADO/

    adolescence 54 (2006) 324335giques de lautisme, et des conceptions purement neurobiolo-giques qui les ignorent, quelle place reste-t-il aux mcanismespsychopathologiques qui sous-tendent les troubles envahissantsdu dveloppement ?

    .

  • leur milieu familial selon lui nfaste leur panouissement

    Comment ce modle psychogntique de la mre respon-

    ce ePeut-on en rester une psychopathologie indpendante deltiopathognie pour une pathologie si invalidante alors quedans le domaine des troubles somatiques il y a en permanencedes allers-retours entre la physiopathologie et ltiopathognie.

    2. Dfinition de la psychopathologie

    Science des souffrances de lesprit, considre la foiscomme une branche de la psychologie et comme une rflexionthorique sur la clinique psychiatrique.

    Les dfinitions sont multiples :

    branche de la psychologie gnrale = psychopathologie cli-nique comme la psychologie du normal ;

    synonyme de psychiatrie ; correspondant de la physiopathologie.

    Cette dernire dfinition ne peut totalement sappliquer pourles phnomnes psychiques, mais a le mrite de centrer lesobjectifs de la psychopathologie sur la comprhension desmcanismes.

    La psychopathologie est intermdiaire entre la smiologiedescriptive et ltiopathognie, souvent confondue justementavec lune ou lautre car devant se raccrocher en amont ou enaval.

    En effet, linverse de la physiopathologie dont C. Ber-nard a contribu forger les bases en pathologie somatique qui sert de trait dunion homogne entre les mcanismes ini-tiaux tiologiques et les symptmes, la psychopathologie nestpas une donne continue.

    Les premiers textes de Freud faisaient rfrence des mod-les analogiques neurophysiologiques dans lesquisse dunepsychologie scientifique quil a rapidement abandonne auprofit dun modle psychopathologique psychodynamique autonome . Les nouveaux modles vont abandonner pro-gressivement la hirarchisation des niveaux tiologique, psy-chopathologique, symptomatique. Lexemple flagrant est celuide lhystrie dont ltiologie va passer du trauma rel autrauma fantasm. Dans ce cas, cest par la psychopathologieque lon dcouvre lorigine de la conversion.

    Ainsi la psychanalyse est un modle de psychopathologieproche du niveau tiopathognique avec les dangers dun tropgrand dterminisme entre les causes et les effets alors que lesconceptions psychopathologiques comportementalistes dont lesnosographies psychiatriques anglo-saxonnes actuelles sont letmoin avec leurs listes de symptmes restent dans le domainedescriptif de manire trop souvent rductionniste.

    Lorigine de lautisme et encore plus des autismes restemystrieuse et rsiste aux progrs des neurosciences, ces der-nires ne rvlant pour le moment que des vidences (visuali-sation par limagerie crbrale des supports des troubles senso-riels, dcouverte en biologie molculaire danomalies gniquesdiverses). Toutes ces rvlations apportent des preuves aux

    P. Lenoir / Neuropsychiatrie de lenfanhypothses fondes sur la clinique, mais napportent pasdhypothses nouvelles.pathologie trs invalidante ? Il faut sans doute y voirlinfluence de la notion de carence prcoce.

    Les carences prcoces et graves ont t dclines selon plu-sieurs modles :

    carences graves de soins et de nursing ; carences de soins affectifs avec le modle de la dpressionanaclitique de Spitz [45] ;sable de lautisme de son enfant a-t-il pu se dvelopper et per-sister dans certains esprits alors quon est en prsence dune(cole orthognique).Le manque de pistes tiologiques fondamentales est enmme temps une chance pour la rflexion psychopathologiquequels que soient ses prsupposs thoriques. Cependant, il nefaut jamais oublier les exigences scientifiques ou au moins unecertaine sagesse dans le raisonnement qui doit bien distinguer chaque fois le niveau descriptif, smiologique, interprtatif,tiologique, thrapeutique et aussi la position thorique et per-sonnelle de lobservateursoignant.

    3. Principaux modles psychopathologiques

    3.1. Modles du lien prcoce

    3.1.1. Lien sens unique

    Ce modle est le plus ancien et le plus discutable. Il met encause la mre dans ses interactions prcoces avec son bb, etsa fonction dtayage et de protection. Il est n indirectementdes travaux des psychanalystes qui avaient tudi les relationsprcoces mrebb et la formation de la personnalit chez lenourrisson. Un des points communs ces thories repose sur lefait que la mre ne peut assurer son travail dinterfacepsychique :

    filtrant les lments toxiques pour que lenfant lesmtabolise en lments [6] ;

    protgeant lenfant contre le dmantlement ou servant depare-excitation [36] ;

    ltayant suffisamment par un bon holding pour viterleffondrement [51] ;

    lui permettant une sparationindividuation afin de sortir dela phase symbiotique [33].

    On pourrait presque parler de rle placentaire psychique par ces fonctions dchanges, de circulation, de dtoxication.

    Bettelheim [5], avec son modle de traumatisme originel, devcu de situation extrme du nourrisson a renforc malheureu-sement la thorie dune insuffisance maternelle et a surtoutconcrtis ces hypothses en retirant les enfants autistes de

    t de ladolescence 54 (2006) 324335 325 dprivation sensorielle un temps T tudie en neurobiolo-gie chez un animal en dveloppement.

  • ce eToutes ces expriences dont certaines, historiques (parexemple les enfants sauvages) nous montrent quil existe effec-tivement des points communs smiologiques entre des mani-festations de carence prolonge et svre et des signes autisti-ques. Nous pouvons rencontrer malheureusement encore dessituations dhospitalisme intrafamilial grave qui peuvent faireposer un diagnostic diffrentiel avec lautisme. Certains casdenfants issus dorphelinats roumains et dcrits par Rutter[44] montraient galement des symptmes proches delautisme.

    Dans tous les cas, la carence est en gnral svre et pro-longe. Elle est la fois quantitative (nursing) et qualitative(maternage). Ces enfants sont abandonns et livrs eux-mmes, voire victimes de mauvais traitements plus actifs.

    Le rapprochement entre ces situations relles de lenviron-nement de lenfant et un tat dabandon psychique quiserait provoqu par la mre est plus quabusif.

    Si lon considre maintenant uniquement les aspects quali-tatifs des liens mrebb, on peut toujours imaginer une mreincomptente dans linteraction avec son enfant du fait dunedpression, dun trouble de personnalit quelconque. Or,aucune tude ne fait ressortir de tels facteurs psychologiquesdans les antcdents familiaux et le profil des parents. Kanner[28] avait bien dcrit des parents froids et obsessionnels, maisil est revenu sur ses observations. De tels traits de caractrepeuvent tre secondaires aux troubles de lempathie de leurenfant (confusion entre consquence et cause) ou peuventtre, dans certains cas, des traits de personnalit ventuellementtransmissibles (voir les endophnotypes).

    Dans le travail avec les familles, nous rencontrons commedans toute pathologie chronique, puisante et handicapante, desractions et des adaptations varies selon lhistoire, le vcu etla personnalit des parents. Il ne faut pas confondre ces am-nagements ractionnels favoriss certes par des traits de per-sonnalit prexistants avec des facteurs tiologiques. Nous tu-dierons plus prcisment les difficults rencontres dans lecoping avec les parents.

    Le maintien dplorable des jugements ngatifs et accusa-teurs lencontre des mres et plus gnralement des parentssexplique en partie par lide fondamentale que la mre estresponsable de toute faon du bien-tre de son enfant et quelleest dfaillante dans le grand principe de linstinct maternel.

    Lautisme du jeune enfant de par son caractre douloureuxet mystrieux renvoie des sentiments forts de culpabilit. Jesuis toujours trs surpris quand je montre des vidos de cascliniques des observateurs mme initis de constater unefocalisation des commentaires sur ladulte (parent ou thra-peute en charge de lenfant) qui est soumis des critiques luireprochant toujours un manque quelconque ( il ne faitpas ), ou une attitude inadapte. La propre culpabilit natu-relle de certaines mres exprime lors dentretiens avec desthrapeutes a srement contribu llaboration ou la confir-

    P. Lenoir / Neuropsychiatrie de lenfan326mation des thories les mettant en cause. Nous reparlerons plusen dtail de la culpabilit.3.1.2. Lien bidirectionnel (dyade) entre un nourrisson risqueautistique et une mre plus ou moins comptente

    Brazelton [9] disait que cest le nourrisson qui forme lamre. Dans ce modle dvelopp plus rcemment par lcolepsychanalytique franaise [11,12,19,25,26], il existe un quili-bre dynamique instable entre deux partenaires fragiliss quipeut basculer dans la pathologie.

    Les interactions dynamiques mrebb font lobjet de tra-vaux psychanalytiques plus rcents et moins thoriques que lemodle sens unique. Certains reposent sur des paradigmesexprimentaux dvelopps par les recherches sur lattachement[1,8,47]. Stern [46] a lui-mme dtaill le modle de laccor-dage affectif par le biais de la spirale interactionnelle tudieplus tard galement par Mazet [35].

    Le nourrisson risque manifeste dans son attitude un vite-ment relationnel.

    Les deux concepts nosographiques de nourrisson risquede troubles svres du dveloppement ou dvolution dys-harmonique figurent ainsi dans la classification franaiseCFTMEA 2000 [37] dans laxe bb (zrotrois ans) compl-mentaire de laxe I. Le problme vient de la dfinition et de lalimite des critres qui, pour certains, sapparentent des signesprcoces dautisme, pour dautres, des particularits de tem-prament. Les points communs smiologiques avec la dpres-sion du nourrisson sont galement nombreux.

    Les relations entre une mre dpressive et son bb ont faitlobjet dtudes montrant un ajustement ou une dstabilisationdu nourrisson, mais jamais de signes dautisme.

    La notion de dpression du nourrisson vient encore compli-quer le reprage symptomatologique. Quelle diffrence peut-onfaire entre lvitement relationnel, le retrait dun nourrisson risque et celui dun nourrisson dprim ?

    La conjonction dune fragilit partage et concomitantedans les comptences interactives entre la mre et son bbpourrait sexpliquer par un facteur gntique transmis (voirles endophnotypes).

    3.2. Modles de la perception

    La perception est une fonction fondamentale et primaire quise dveloppe ds la vie intra-utrine. Elle est donc srementimplique dans des troubles prcoces du dveloppementcomme lautisme.

    3.2.1. Perceptions lmentairesLe principal modle neurophysiologique, reposant sur un

    trouble des perceptions, a t initi par Ornitz [41] et dve-lopp par Lelord [31]. Lhypothse centrale repose sur undfaut de rgulation des stimuli sensoriels un niveau sous-cortical, puis sur une dfaillance du traitement cognitif unniveau cortical de ces mmes affrences dj modifies. Lelordvoque un trouble de la modulation crbrale. Ces mcanismestrs prcoces expliqueraient les signes primaires comme

    t de ladolescence 54 (2006) 324335limpression de surdit, le dfaut de regard, les autostimula-tions sensorielles et, par leur retentissement sur les processus

  • ce ede communication et de comprhension du monde environ-nant, pourraient entraner des signes secondaires commele retrait social et les troubles du langage.

    Ce modle est tay par de nombreuses publications mon-trant des anomalies neurophysiologiques diverses (EEG, poten-tiels voqus auditifs corticaux, potentiels voqus cogni-tifs). Il est corrl plus rcemment par des tudesdimagerie crbrale fonctionnelle et par les connaissancesactualises sur la maturation crbrale.

    Les troubles de la perception sont plus vidents et plus faci-les valuer que les troubles de la relation. Ils sont dailleursmis en avant dans les tmoignages crits dadultes autistes dehaut niveau [21]. Dans ces rcits autobiographiques et quasiphnomnologiques, les auteurs insistent toujours sur le carac-tre trange et douloureux de ces phnomnes perceptifs quiparasitent leur vie quotidienne.

    3.2.2. Perceptions complexesQuand on passe du nive...

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