Articol Revista Alergologie-Testele Cutanate

  • Published on
    09-Feb-2016

  • View
    22

  • Download
    3

DESCRIPTION

dsfsafsaf

Transcript

Testele cutanate

TESTELE CUTANATE I EPICUTANATE N ALERGOLOGIERaluca Gheban1, Liliana Vere2 1 Medic rezident alergologie-imunologie clinic Spit.Cl.de Urgene Sf.Spiridon Iai 2. Sef de lucrri UMF Gr. T. Popa Iasi, Sef Clinica de Alergologie si Imunologie clinic Sp. Sf. Spiridon IasiAbstract

The principle behind skin testing in allergology is to create the contact beteen the mastocytes in the derm with one or several antigens, followed by degranulation, impling the Lewis triad: edema, erithema and itchiness, starting a few minutes to 24-48 hours after testing. We wish to remind to fellow residents the pricipal indications as well as minor incidents that can occur during testing or after.

Key words: Prick test, intradermal test, patch test, Rezumat

Principiul care st la baza testrii cutanate in alergologie este crearea contactului intre mastocitele din derm si unul sau mai multe antigene, urmat de degranulare, care duce la edem, eritem i prurit la citeva minute pin la 24-48h dup testare. Reamintim cu aceast ocazie principalele indicaii, precum i accidentele minore care survin n timpul testrii sau ulterior.Cuvinte cheie prick test, testul intradermic, patch test, Principiul metodei testelor cutanate alergologice const n realizarea contactului mastocitelor din derm cu unul sau mai muli alergeni, urmat de degra- nularea acestora i eliberarea de mediatori care determin apariia triadei Lewis: edem, eritem, prurit. ncepnd de la 1-2 ore pn la 24-48 de ore dup testare, cu un apogeu de intensitate ntre 4-12 ore se remarc apariia unui infilitrat inflamator localizat (1).

Reactivitatea cutanat la un anumit alergen depinde de cantitatea de alergen injectat i de gradul sensibilizrii. Scopul testelor cutanate este de a demonstra prezena anticorpilor specifici din clasa IgE fixai pe mastocitele cutanate. Reacia poate fi strict localizat sau se poate nsoi de fenomene la distan, cu un rspuns de organ sau sistemic.

Dac faza iniial a reaciei, numit i precoce este aparent rapid rezolutiv i este motivat de efectele mediatorilor preformai mastocitari, ntre care primeaz histamina, faza tardiv a rspunsului cutanat se datoreaz infiltratului inflamator bogat n eozinofile, neutrofile i celule mononucleate, activrii acestor celule i eliberrii locale a mediatorilor de neoformaie i citokinelor proinflamatorii(2).

Dezvoltarea fazei ntrziate a reaciei cutanate ca i apariia reaciei sindrom au fost apreciate ca semnificative pentru rolul real al alergenului administrat ca factor etiologic activ, reactivititatea cutanat i sistemic depinznd att de intensitatea sensibi lizrii, ct i de cantitatea i calitatea alergenului administrat, de capacitatea i rapiditatea eliberrii mediatorilor mastocitari, de rspunsul structurilor cutanate, precum i de reactivitatea de organ la mediatorii eliberai(3).

Riscurile majore n cazul testelor cutanate sunt: anafilaxia, edemul Quincke cu localizare la nivelul organelor vitale sau chiar decesul. Uurina efecturii testelor cutanate este disproporionat fa de aceste riscuri, fiind grevat i de reale dificulti de interpretare, atunci cnd cel care le efectueaz nu are competena necesar(4).

Reguli ce trebuie respectate la orice testare cutanat Testarea cutanat este orientat de anamneza efectuat de ctre medicul specialist. Anamneza este ghidat att n privina seleciei alergenilor ct i asupra alegerii tehnicii de testare.

Reacia secundar testrii cutanate se urmrete din momentul introducerii alergenului pn la 30 de minute dup acesta. Intensitatea maxim a fazei precoce este de regul la 15-20 minute dup efectuarea testului.

Supravegherea unui eventual rspuns tardiv la 4-12 ore pn la 24-48 de ore dup testare poate fi sugerat anamnestic - potenial major de sensibilizare la allergen(4).

Pentru ca rezultatele testelor cutanate s fie fidele se cere ca extractele alergenice utilizate s aib o compoziie i o poten alergenic cunoscute ( alergenii s fie standardizai), iar intensitatea reaciei s poat fi interpretat n raport cu un martor sigur pozitiv ( histamina, 1 sau 10 mg/ml pentru prick test i 0,01 mg/ml pentru testul intradermic) i fa de martorul sigur negativ (soluie- martor) administrate prin aceeai tehnic.

Soluiile de testare vor fi pstrate conform recomandrilor casei productoare privind diluia i temperatura.

Intensitatea i finalitatea reaciilor secundare dezvoltate din testarea cutanat sunt imprevizibile dar posibilitatea chiar rar a riscului de apariie a unor reacii de organ sau sistemice severe oblig n consecint la pregtirea trusei de urgen i a mijloacelor de reanimare cu ocazia fiecrei testri i la urmrirea pacientului pe toat durata de 30 de minute cnd se consider c se dezvolt cel mai frecvent reaciile severe.

Pacienii aflai sub tratament cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei vor fi monitorizai n mod particular, avdu-se n vedere posibila lips de rspuns la administrarea medicaiei alfa-adrenergice n cazul declanrii imprevizibile a anafilaxiei. Acest de grup de pacieni intr n categoria de contraindicaii absolute n situaia n care tratamentul cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminoxidazei este aplicat pentru afeciuni cronice severe cardiovasculare sau cnd riscul la testare este major i predictibil(4).

Indicaiile testrii cutanate. Testele cutanate sunt indicate ori de cte ori se dorete confirmarea sensilizrii la un anumit alergen ca i atunci cnd se dorete alegerea cea mai potrivit pentru imunoterapia specific.

Contraindicaiile testrii cutanate Absolute:

necompliana pacientului

afeciuni care interfer cu rspunsul imun: colagenoze, boli autoimune, boli limfoproliferative, maligniti, perioade de anergie dup boli infecioase acute afeciuni severe cardiovasculare, respiratorii, renale care ar fi decompensate de efectele secundare testrii i al cror tratament ar agrava i mai mult evoluia bolii de baz periclitnd viaa pacientului Relative:

afeciuni care necesit tratamente de durat cu corticosteroizi topici pe suprafa extins sau corticoterapie sistemic n doze mai mari de 20 mg pe zi

afeciuni tratate anterior cu antihistaminice, sedative sau anxiolitice, beta-2-adrenomimetice cu durat lung de aciune, inhibitori de fosfodiesteraz

n toate aceste cazuri testele cutanate se vor efectua dup ntreruperea tratamentului o perioad de timp egal cu durata remanent a efectelor fiecrui medicament n parte(6).

Repetarea testelor cutanate se recomand n urmtoarele circumstane:

clarificarea unor neconcordane ntre o anamnez corect care sugereaz sensibilizarea i testele cutanate negative

pentru verificarea extinderii sensibilizrii atunci cnd simptomatologia sezonier de exemplu i schimb principalele caracteristici sugernd noi sensibilizri i la ali alergeni

pentru evaluarea imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice

pentru luarea unei decizii corecte de ntrerupere a imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice

Exist mai multe tehnici de testare cutanat alergologic, dar cel mai utilizat, avnd rezultatele cele mai fidele este prick-testul cutanat (PTC) sau testul prin nepare.

Fig .1.prick-test

ncepnd cu anul 1970 este cel mai rspndit procedeu de diagnostic n alergia Ig E mediat. Este apreciat ca cea mai potrivit, mai puin costisitoare metod de screening pentru depistarea prezenei anticorpilor Ig E la pacienii cu istoric de expunere sugestiv.

Procedeul de testare. Dup dezinfecia i uscarea tegumentului , extractul alergenic standardizat se aplic pe faa anterioar a antebraului sub form de pictur. Pentru nepare se folosesc lanete standardizate care se introduc sub o nclinaie de 30 n hipoderm. Distana dintre testele succesive trebuie s fie de minimum 2 cm. Urmrirea reaciei cutanate se face din momentul testrii pn la minimum 30 de minute dup practicarea testului. Rezultatele se citesc la 15 minute cnd ating apogeul de intensitate i se urmresc pn la 30 de minute dup testare.

Reacia pozitiv const ntr-o papul central i eritem dispus n jurul ei. Papula poate avea un diametru variabil (n mod obinuit ntre 4 i 8 mm) dar prick testul este pozitiv pe de o parte dac papula si eritemul au un diametru de cel puin 3 mm fa de martorul trigger negativ i dac diametrul ei este din diametrul martorului trigger pozitiv. Att papula ct i edemul trebuie msurate ntr-o manier standardizat.

Cu ct mrimea rspunsului cutanat este mai important cu att i nivelul de sensibilizare reaginic este mai mare, dar un test pozitiv nu nseamn c alergenul cu care a fost produs are i un rol n declanarea fenomenelor clinice alergice, el este o mrturie a sensibilizrii alergice i nu a rolului alergenului ca agent etiologic ntr-un tablou clinic dat.Testul prin zgriere (scratchtest) este rar folosit, iar testele intradermice sunt utilizate pentru alergenii inhalatori, nefiind recomandai pentru alergenii alimentari din cauza proporiei crescute de rezultate fals pozitive i a valorii

predictive pozitive sczute.

Testele cutanate au o sensibilitate de peste 95%,dar specifi citatea este de doar 50% .

Testele intradermice folosesc extracte alergenice diluate n cantitate de 0,01-0,05 ml introduse subepidermic; tehnica corect presupune apariia unei mici bule (ca o coaj de portocal). Testele intradermice au sensibilitate mult mai mare dect cele percutanate (alergenul testat este de 10-100 ori mai diluat), dar au specificitate sczut. Testele epicutanate (patch test)

Reprezint principala metod de stabilire in vivo a hipersensibilitii ntrziate. Este necesar ntreruperea administrrii medicaiei antihistaminice i corticosteroizilor orali sau topici cu cel puin 4 zile nainea efecturii testrii.

Prima descriere a testelor patch a fost fcut de J.Jadarssohn n 1895. De atunci acest tip de testare a fost utilizat pentru diagnosticarea reaciilor alergice de tip IV, n mod deosebit n dermatitele de contact alergice (metale, substane cosmetice, cauciuc, latex, detergeni etc.) i a exantemului postmedicamentos (antibiotice- peniciline, soluii de contrast, anestezice,antiinflamatorii, insulin etc.) (1)Hipersensibilitatea ntrziat cuprinde toate reaciile care, dup clasificarea lui Coombs i Gell (1963), necesit mai mult de 12 ore pentru a deveni evidente.

Reaciile de hipersensibilitate ntrziat au urmtoarele particulariti:

- apariia lor este lent i atinge amplitudinea maxim la 24-72 de ore de la contactul secundar cu antigenul;

- reacia de hipersensibilitate ntrziat nu afecteaz un anume organ int, ci este o stare cu rsunet sistemic, cu simptome generalizate, ceea ce o deosebete de reaciile de hipersensibilitate imediat;

- n reaciile de hipersensibilitate ntrziat nu se produce liz celular, cu excepia cazurilor grave;

- reaciile de hipersensibilitate ntrziat nu sunt dependente de factorii humorali (anticorpi) i de aceea nu se transfer prin intermediul serului.

Sunt dependente de limfocitele T sensibilizate i se transfer prin suspensia celular din exsudatul inflamator (exudat peritoneal), bogat n limfocite i macrofage;

- nefiind dependent de molecule proteice circulante, reaciile de hiper-sensibilitate ntrziat se manifest n esuturile vascularizate i nevascularizate(7).

Se cunosc trei tipuri de reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat:

- reacia ntrziat de tip tuberculinic

- hipersensibilitatea ntrziat de contact. Ambele tipuri de reacie apar la 48-72 de la reexpunerea la antigen;

- hipersensibilitatea ntrziat granulomatoas se manifest n 21-28 de zile. Granuloamele se formeaz prin agregarea i proliferarea macrofagelor i pot s persiste un interval de mai multe sptmni(8) Fig.2.patch-test

Alergenul este plasat ntr-un godeu de aluminiu fixat pe un petic adeziv cu diametrul de 8 mm care se aplic pe tegument sntos, paravertebral, n regiu- nea mediodorsal; confirmarea clinic o face asemnarea leziunii cutanate cu cea din dermatita atopic. Citirea se face la 48 i 72 ore, dup 20 minute de la ndeprtarea peticului adeziv. Se evit transipraia abundent i toaletarea zonei implicate.Testele epicutanate sunt folosite n asociere cu PTC pentru a crete acurateea diagnosticului la copiii cu dermatit atopic(7) .

Sensibilitatea metodei este de 61%, iar specificitatea dup unii autori ntre 70 -81%. Incidentele posibile sunt reprezentate de apariia urticariei localizate, pigmentrilor cutanate sau necrozei cutanate .

Interpretare:

0- reacie negativ1+ reacie slab pozitiv: eritem, posibile papule

2+ reacie pozitiv:papule, vezicule n aproape 50% din suprafaa camerei Finn

3+ reacie intens pozitiv: vezicule i bule peste 50 % din suprafaa camerei Finn RI: reacie iritativ.pot fi determinate de numeroase alergene,diferenierea fiind destul de dificil.

Reacie alergic Reacie iritativ

Prurit intens Reacie de arsur

Se extinde dincolo de limitele Nu depete limitele camerei Finn camerei Finn Persist mai mult in timp Se remite mai rapid

Tabel.1. Reacie alergic vs reacie iritativ

Reacii fals pozitive pot aparea atunci cnd se utilizeaz concentraii crescute de antigen cu efect iritativ, concentraii care ignor standardele internaionale, cnd se folosesc amestecuri antigenice iritante sau antigene insuficient purificate, cnd se utilizeaz substane care au efect att iritant ct i sensibilizant, cnd are loc sensibilizarea ncruciat (7,8,9).

Reaciile fals negative pot fi cauzate de cantitatea redus de antigen utilizat, vehicul neadecvat, tehnic de aplicare greit, influena corticoterapiei, pacieni sensibilizai cu mai mult de 3 ani n urm, imunitatea celular redus a vrstnicului la care se nregistreaz o pozitivare tardiv a testelor.

La testarea simultan la mai multe substane dintre care unele dau recii intens pozitive (3+) se poate ntmpla s apar reacii pozitive mai reduse n intensitate i la alte substane din trus, substane care aplicate izolat pot determina reacii negative. Fenomenul este cunoscut cu termenul de paraalergie. Acest aspect poate fi evitat repetnd testarea pentru fiecare din substanele incriminate separat(9,10,11).Posibilele reacii adverse care se pot nregistra sunt urmtoarele:

-Sensibilizare activ

-Reacii iritative

-Reacii pustuloase

-Reacii anafilactoide

-Hiper i hipopigementri la locul pozitivrii testelor

-Fenomen Kobner

-Persistena reaciei positive

-Necroze

-Cicatrici

Bibliografie:

1. Ring J. Allergy in practice, Ed.Springer, 2005

2. Daniel C,Thomas B,Jonathan C. Manual of Allergy and Immunology,4 th edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 20023. Barbaud A. Skin Testing in Delayed Reaction to Drugs. Immunology and Allergy Clinics of North America, Vol 29,Issue 3, aug.2009, pg.517-535

4. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI et colab..Allergy Diagnostic Testing,An Update Practice Parameter,Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:S1-148

5. Lieberman Ph, Anderson AJ. Allergic Diseases-diagnosis and treatment, Humana Press,Third Edition6. Patterson R, Greenberger PA, Grammer LC. Pattersons Allergic Diseases, 6 th edition, Lippincot Williams & Wilkins Publishers, 2002

7. Guerra l, Rogkakou A, Massacane P et colab.Role of contact sensitization in chronic urticaria. J Am Acad Dermatolo, 2007;56:88-90

8. Zug KA, Warshaw EM, Fowler JF et colab.Patch test results of the North American Contact Dermatitis Group 2005-2006, Dermatitis, 20099. Goia S, Alexoae M. Diagnosticul pozitiv al alergiilor alimentare Ig E mediate la copil. Revista Romn de Pediatrie, Volum LX,Nr.1,An 2011,pg.5-1010. Radu JR. Alergii reaginice- imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice, Edit.Medical Amaltea, Bucureti 1998

11. . Bourke J, Coulson I. J English Guidelines for the management of contact dermatitis, British Journal of Dermatology, 2009; 160:946-954