Artefakte in der Dermatologie

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  • DOI: 10.1111/j.1610-0387.2010.07327.x Akademie 361

    The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805 JDDG | 52010 (Band 8)

    English online version on Wiley InterScience

    JDDG; 2010 8:361374 Eingereicht: 6.9.2009 | Angenommen: 29.10.2009

    ZusammenfassungArtefakte sind selbstinduzierte Hautvernderungen und umfassen das absicht-liche Erzeugen oder Vortuschen krperlicher oder psychischer Symptome ansich selbst oder anderen Bezugspersonen. In der Dermatologie findet man hu-fig mechanische Verletzungen durch Drcken, Reiben, Abschnrung, Beien,Schneiden, Stechen, Verbrennen oder selbstbeigebrachte Infektionen mitWundheilungsstrungen, Abszesse, Verbrhungen, Verstmmelungen, Vert-zungen und weitere toxische Schdigungen der Haut. Die aktuelle Einteilungunterscheidet 4 Gruppen: 1. Artefakte im engeren Sinne als unbewusste disso-ziative Selbstverletzung; 2. Paraartefakte: Strungen der Impulskontrolle oftmals mit Manipulation einer vorbestehenden spezifischen Dermatose (halb-bewusste zugegebene Selbstverletzungen), 3. Simulation: bewusst vorgetuschte Verletzungen und Erkrankungen zwecks Vorteilserlangung, 4. Sonderformen wie das Gardner-Diamond-Syndrom, Mnchhausen-Syndromund Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom.Diese Einteilung ist hilfreich zum Verstndnis der unterschiedlichen pathoge-nethischen Mechanismen sowie der jeweiligen Psychodynamik und Prognoseund erfordert unterschiedliche Therapiekonzeptionen.

    SummaryFacticious Disorders are self inflicted skin lesions and includes the creation ofphysical or psychiatric symptoms in oneself or other reference persons. In der-matology frequently, there are mechanical injuries by pressures, friction, occlu-sion, biting, cutting, stabbing, thermal burns or self-inflicted infections withwound-healing impairment, abscesses, mutilations or damages by acids andother toxic to the skin. The current classification differentiates between fourgroups: 1. Dermatitis artefacta syndrome in the narrower sense as uncon-scious/dissociated self-injury, 2. Dermatitis paraartefacta syndrome: Disordersof impulse control, often as manipulation of an existing specific dermatosis(often semi-conscious, admitted self-injury), 3. Malingering: consciously simu-lated injuries and diseases to obtain material gain, 4. special forms, such as theGardner Diamond Syndrome, Mnchhausen Syndrome and Mnchhausen- by-Proxy Syndrome.This categorization is helpful in understanding the different pathogenic mech-anisms and the psychodynamics involved, as well as in developing varioustherapeutic avenues and determining the prognosis.

    Facharztwissen

    RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

    Leipzig

    Keywords factitious disorders self-inflicted lesions trichotillomania impairment of impulse control malingering Mnchhausen syndrome Psychodermatology

    Schlsselwrter Artefakte Selbstverletzungen Trichotillomanie Strung der Impulskontrolle Simulation Mnchhausen-Syndrom Psychodermatologie

    Artefakte in der Dermatologie

    Facticious disorders in dermatology

    Wolfgang Harth1, Klaus-Michael Taube2, Uwe Gieler3

    (1) Klinik fr Dermatologie und Allergologie, Vivantes Klinikum Berlin Spandau(2) Klinik fr Dermatologie, Universitt Halle(3) Klinik fr Psychosomatik und Psychotherapie der Justus-Liebig-Universitt Gieen

  • EinleitungDie differenzielle Betrachtung und Klassifikation der Artefakte, hat zum besserenVerstndnis und Entwicklung erfolgreicher Behandlungsstrategien beigetragen[1].Artefakte sind das absichtliche Erzeugen oder Vortuschen krperlicher oder psy-chischer Symptome an sich selbst oder anderen Bezugspersonen. Als artifizielleStrungen (ICD-10: F 68.1, L98.1) werden selbstschdigende Handlungen imEnglischen factitious disorders (DSM-IV (300.16/ 300.19) definiert, die un-mittelbar oder mittelbar zu einer objektivierbaren klinisch relevanten Schdigungdes Organismus fhren, ohne dass hiermit eine direkte Intention zur Selbstttungverbunden ist.Die Hufigkeit von Artefakten wird auf 0,050,4 % in der Bevlkerung geschtzt.Obwohl Artefakte in allen klinisch-medizinischen Disziplinen zu finden sind, ist inder Dermatologie die Prvalenz offenbar am hchsten. Eine Umfrage bei rzten ver-schiedener Fachrichtungen zeigte in der Dermatologie eine geschtzte durchschnittli-che Hufigkeit von 2 % aller Patienten in Hautkliniken. Selbstverletzendes Verhaltenfindet sich 38-mal hufiger bei Frauen; mit Ausnahme der Simulationen, die beiMnnern hufiger anzutreffen sind. Simulationen sind oftmals im Rahmen von Be-gutachtungen oder dem Wunsch einer Arbeitsunfhigkeitsbescheinigung festzustel-len ebenso bei Versicherungsbetrug.Die Genese der Artefakte ist sehr variabel und auf mechanische Verletzungen oderselbstbeigebrachte Infektionen oder toxische Schdigungen der Haut zurckzufhren(Tabelle 1). Hmostaseologische Symptome knnen durch Stauen von Extremitten,Erzeugen von Petechien und durch zustzliche heimliche Einnahme von Pharmakasowie Heparininjektionen auftreten. Die aktuelle Einteilung unterscheidet dreiGruppen und weitere Sonderformen (Tabelle 2, Abbildung 13).

    Artefakte im engeren SinneDas klinische Erscheinungsbild der Artefakte oder auch Dermatitis factitia (ICD-10F 68.1, unbeabsichtigt L98.1) hngt von der Selbstmanipulation ab. Prinzipiell kanndie Morphologie der Artefakte alle Dermatosen imitieren. Typisch ist dabei das Untypische, das heit klinische Bilder mit untypischer Loka-lisation, Morphologie, Histologie oder unklar rezidivierenden Therapieverlufen.Der Nachweis von krperfremden Materialien, toxischen Substanzen und infekti-sem Material sollte versucht werden. Folgenschwer ist die Delegation der krpersch-digenden Handlung an den Arzt, wenn vorgetuschte Beschwerden invasive oderschdigende medizinische Behandlungsmanahmen nach sich ziehen (Mnchhau-sen/Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom, Operationssucht).

    Psychische SymptomatikArtefakte im engeren Sinne als unbewusste Selbstverletzung knnen auf dem Bodeneiner schweren emotionalen Strung in der Biografie entstehen, sind dann als

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    Tabelle 2: Einteilung Artefakte.Tabelle 1: Genese Artefakte.

    Mechanisch Drcken, Reiben, Stauen, Beien,

    Schneiden, Stechen, hmostaseologische Genese, Verstmmelungen

    Toxische Schdigungen Suren, Laugen, thermisch (Verbrennun-

    gen, Verbrhungen) Selbstbeigebrachte Infektionen Wundheilungsstrungen, AbszesseMedikamente heimliche Einnahme von Pharmaka Injektionen: Heparin, Insulin

    Artefakte im engeren Sinne als unbewusste SelbstverletzungParaartefakte Strungen der Impulskontrolle oftmals als Manipulation

    einer vorbestehenden spezifischen Dermatose oftmals halbbewusste, zugegebene Selbstverletzungen, auch

    Skin-picking-Syndrom genanntSimulation bewusst vorgetuschte Verletzungen und Erkrankungen

    zwecks VorteilserlangungSonderformen Gardner-Diamond-Syndrom Mnchhausen-Syndrom Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom

    Abbildung 1: Ausgedehnte narbige Artefakte imGesicht.

    Die Genese der Artefakte ist sehr varia-bel und auf mechanische Verletzun-gen oder selbstbeigebrachte Infektio-nen oder toxische Schdigungen derHaut zurckzufhren.

    Die Hufigkeit von Artefakten wirdauf 0,050,4 % in der Bevlkerung geschtzt.

    Typisch ist dabei das Untypische.

    Abbildung 2: Instrumentarium zur Selbstmani-pulation.

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    Abbildung 3: Ausgedehnte narbige Artefakte imBereich des Gesichtes.

    Reaktivierung v on in der Kindheit erlittenen Verletzungen/Traumatisierungen zuverstehen und enthalten eine nonverbale Appellfunktion. Die schdigende Handlung geschieht meist im Verborgenen, oft in dissoziativen Zu-stnden mit Amnesien, ohne dass der Vorgang dem Patienten anschlieend erinner-lich oder emotional nachvollziehbar sein muss.Die sogenannte hollow history [2] wird charakteristischer Weise hufig bei derAnamneseerhebung von Patienten mit Artefakten gefunden. Dabei handelt es sichum die Tatsache, dass unklare vage Angaben zur Entstehung der Erkrankung gemachtwerden, die pltzlich wie von selbst ohne Vorzeichen oder Symptome aufgetretenseien. Typischerweise sind die Patienten selbst erstaunt ber die aufgetretenen Haut-vernderungen und nicht fhig, klare Angaben und Details zu deren Erstauftretenoder Erscheinen und Entwicklungsverlauf anzugeben. Die Anamnese bleibt unklar.Die Patienten sind whrend der Erzhlung der Krankengeschichte auffallend wenigemotional beteiligt, als wenn sie nicht selbst betroffen wren, wenn die Einzelheitender oftmals entstellenden Artefakte geschildert werden. Auch aus rztlicher Sicht zuerwartende Schmerzen durch die vorhandenen Lsionen werden oftmals nicht ange-geben. Die Familie hingegen ist hufig wtend und anklagend und bezeichnet die be-handelnden rzte als inkompetent. Bei den Patienten mit Artefakten besteht ein heterogenes psychopathologisches Spek-trum. Hufig sind schwere Persnlichkeitsstrungen (vorwiegend emotional instabilePersnlichkeitsstrung vom Borderline-Typ (ICD-10: F 60.31) oder auch narzissti-sche, histrionische und dissoziale sowie abhngige Persnlichkeitsstrungen (Tabelle 3,Abbildung 4). Mehr als zwei Drittel der Patienten geben traumatisierende Erlebnisse wie sexuelleund krperliche Misshandlungen und Deprivationssituationen in der Anamnese an.Leichtere Formen von artifiziellen Strungen kommen als Adoleszenzkonflikte vorund auch bei Missbrauch von Alkohol, Medikamenten und Drogen. Auch offen selbstbeschdigende Verhaltensweisen kommen vor. Diese werdenauch als offene oder bewusste Artefakte bezeichnet und knnen einen appellativenCharakter haben. Sie knnen als Hintergrund den Wunsch eines sekundrenKrankheitsgewinns haben, oder auch flieende bergnge zu den Paraartefaktenaufzeigen.

    Differenzialdiagnose der Gruppe artifizieller DermatosenZum Zeitpunkt der selbstschdigenden Handlungen knnen manifeste psychotischeErkrankungen im Vordergrund stehen, in deren Rahmen die Selbstverletzungen begleitend auftreten. Hierzu gehren: Schizophrenien, wahnhafte Strungen einsch-lielich Dermatozoenwahn (Abbildung 5), affektive Strungen und kindlicher Autismus sowie psychische Verhaltensstrungen durch Intoxikationen, psychotropeSubstanzen, bei hirnorganischem Psychosyndrom, Anfallsleiden, sexuellen Handlun-gen und in suizidaler Absicht.Bei allen Formen von Dermatozoenwahn (Befallswahn) werden sekundr selbst zuge-fgte Hautschden bei bis zu zwei Drittel der Patienten beobachtet. Die vermeintli-chen Parasiten sollen durch Manipulationen entfernt werden, wobei durch eineSelbstschdigung Artefakte erzeugt werden.Selbstverletzendes Verhalten kann als Begleiterscheinung anderer organischer Erkran-kungen auftreten: z. B. Lesch-Nyhan-Syndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom, Rett-Syndrom, chronische Enzephalitis, Neurolues, Temporallappenepilepsie, Neuroakan-tozytose und hirnorganische Strungen (Oligophrenie, demenzielle Syndrome).

    ParaartefakteHufiger und mit breiter klinischer Variabilitt finden sich im Bereich der Dermato-logie sogenannte Paraartefakte, auch Skin-picking-Syndrom genannt. Das Haupt-merkmal von Paraartefakten ist die Strung der Impulskontrolle (ICD-10 F 63.8)und damit das Versagen, dem Impulstrieb oder der Versuchung zu widerstehen, einewiederholte Handlung ohne vernnftige Motivation auszufhren, die fr die Personselbst oder fr andere schdlich ist (Tabelle 4). Bei Nachfrage knnen die Patienteneine Manipulation hufig zugeben, so dass eine halbbewusste Strung vorliegt. Ur-schlich knnen psychische Anspannungssituationen oder nicht bewltigte Konflikteund ein nicht beherrschbarer Drang zur Selbstmanipulation vorliegen.

    Zum Zeitpunkt der selbstschdigen-den Handlungen knnen manifestepsychotische Erkrankungen im Vor-dergrund stehen.

    Bei den Patienten mit Artefakten be-steht ein heterogenes psychopatho-logisches Spektrum.

    Mehr als zwei Drittel der Patienten ge-ben traumatisierende Erlebnisse wiesexuelle und krperliche Misshand-lungen und Deprivationssituationenin der Anamnese an.

    Bei allen Formen von Dermatozoen-wahn (Befallswahn) werden sekundrselbst zugefgte Hautschden bei biszu zwei Drittel der Patienten beob-achtet.

    Das Hauptmerkmal von Paraartefak-ten ist die Strung der Impulskontrolle.

    Bei Nachfrage knnen die Patienteneine Manipulation hufig zugeben, so dass eine halbbewusste Strungvorliegt.

  • Oftmals wird auch eine minimale Primreffloreszenz exzessiv manipuliert, welcheserst dadurch zu einem ausgeprgt schweren Befund fhrt. Typischerweise finden sich die im Folgenden beschriebenen klinischen Bilder (Tabelle 5).

    Skin-picking-Syndrom Beim Skin-picking-Syndrom, frher auch als neurotische Exkoriationen (ICD-10: F68.1, L98.1, F63.9) bezeichnet, handelt es sich um Paraartefakte mit einer Strungder Impulskontrolle. Die klinischen Befunde umfassen Exkoriationen, Erosionenund Krusten sowie atrophisch abheilende Narben und Hyperpigmentierungen, wiesie durch wiederholtes ausgeprgtes Kratzen entstehen (Abbildung 6). Die Lokalisa-tion ist vorwiegend im Bereich der Arme und Unterschenkel. Ein Skin-picking-Syn-drom kann aber auch im Gesicht auftreten, wird dann aber aus historischen Grndenmeist noch Acne excorie genannt.Psychisch ist diese Strung der Impulskontrolle durch eine wiederholte UnfhigkeitKratzimpulsen zu widerstehen charakterisiert. Dabei erfolgt oftmals eine konflikthafte

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    Tabelle 3: Hufige psychischeStrungen bei Artefakten.

    frhe Persnlichkeitsstrungen- emotional instabile

    Persnlichkeitsstrung vom Borderline-Typ

    - narzisstischePersnlichkeitsstrung

    - histrionischePersnlichkeitsstrung

    - dissoziale Persnlichkeitsstrung- abhngige Persnlichkeitsstrung

    depressive Strungen Angststrungen Zwangsstrungen posttraumatische

    Belastungsstrungen

    Abbildung 4: Borderline-Strung, 26-jhrige Patientin.

    Abbildung 5: Differenzialdiagnose Dermatozoenwahn. Artefakte die sekundr bei Wahn durch Ent-fernung vermeintlicher Parasiten erzeugt wurden.

    Beim Skin-picking-Syndrom, frherauch als neurotische Exkoriationenbezeichnet, handelt es sich um Paraar-tefakte mit einer Strung der Impuls-kontrolle.

  • Spannungsabfuhr der Patienten ber die Haut. Als Komorbiditten finden sichgehuft depressive und Angststrungen. Differenzialdiagnostisch zur Strung der Im-pulskontrolle knnen Zwangsstrungen vorliegen.

    Acne excorie Eine Sonderform des Skin-picking-Syndroms ist die Acne excorie (ICD-10: F68.1L70.5), die durch ihre Lokalisation im Gesicht gekennzeichnet ist. Bei der klas-sischen Acne excorie bestehen in der Regel anfnglich minimale Akneeffloreszenzen,die typischerweise durch ausgedehntes Quetschen, Drcken, meist mit den Fingern-geln manipuliert werden. Durch die Manipulation entstehen dann Exkoriationen,Erosionen oder auch Ulzerationen, die unter sternfrmigen Narbenbildungen undPigmentierungsstrungen abheilen knnen. Die Patienten knnen oftmals dem Im-puls zum Quetschen und Drcken nicht widerstehen, aber die Manipulation thema-tisieren. Insbesondere die Situation vor dem Spiegel stellt ein typisches Verhaltensmu-ster dar, das sinnvollerweise bereits bei der Anamnese erfragt werden sollte.

    Morsicatio buccarum Morsicatio buccarum (ICD-10: F68.1, K13.1) sind weiliche strangfrmigeMundschleimhautverdickungen oder auch Schwielen im Bereich des Zahnschlus-ses. Die Schleimhautvernderungen knnen durch stndiges Einsaugen undKauen auf der Mundschleimhaut entstehen und mssen differenzialdiagnostischgegenber Lichen ruber der Mundschleimhaut und Prkanzerosen/Leukoplakienabgegrenzt werden.

    Cheilitis factitiaDie Cheilitis factitia (ICD-10: F68.1, K13.0) ist ein Leckekzem. Die Grundlage der Pathogenese ist eine chronisch kumulativ toxische Schdigung der Haut durcheine mechanische Belastung und Speichel einschlielich irritativer Nassbelastung(Abbildung 7). Dies fhrt letztendlich zu ekzematsen Hautvernderungen. EinePrdisposition zur sekundren Impetigenisierung ist damit gegeben. Die Automani-pulation betrifft meist umschriebene, ber das Lippenrot hinausgehende scharf begrenzte Areale. Auch beim Einsaugen und Belecken mit der Zunge knnen die Automanipulationen symmetrisch angeordnet sein. Bei der Cheilitis artefacta kommtzustzlich ein traumatisierendes Lippenkauen hinzu.

    Pseudo-Knuckle-PadsPseudo-Knuckle-Pads (ICD-10: F 68.1, M72.1) entstehen durch Reiben, Massie-ren, Kauen, Saugen, meist im Bereich der Fingerknchel und sind klinisch durchverdickte polsterartige raue, leicht schuppende Hauteffloreszenzen gekennzeich-net. Weiterhin kann eine geistige Retardierung im Vordergrund der Pathogenesestehen.

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    Tabelle 4: Diagnostischen Krite-rien von Paraartefakten (DSM IV).

    Tabelle 5: Paraartefakte in derDermatologie.

    Diagnostischen Kriterien von Pa-raartefakten (DSM IV) umfassen: wiederholte Unfhigkeit,

    Impulsen zu widerstehen zunehmendes Spannungsgefhl

    vor der Handlung Vergngen, Befriedigung oder

    Gefhl der Entspannungwhrend der Handlung

    keine urschliche Beziehung zuanderen somatischen oderpsychiatrischen Erkrankungen,

    die Strung bedeutet ein klinischsignifikantes Leiden

    Haut und Schleimhaut neurotische Exkoriationen

    (Skin-picking-Syndrom) Acne excorie Pseudo-Knuckle-Pads Morsicatio buccarum Cheilitis factitia

    Hautanhangsgebilde Onychophagie, Onychotilloma-

    nie, Onychotemnomanie Trichotillomanie, Trichotemnoma-

    nie, Trichoteiromanie

    Eine Sonderform des Skin-picking-Syn-droms ist die Acne excorie, die durchihre Lokalisation im Gesicht gekenn-zeichnet ist.

    Morsicatio buccarum sind weilichestrangfrmige Mundschleimhautver-dickungen oder auch Schwielen imBereich des Zahnschlusses.

    Abbildung 6: Skin-picking-Syndrom (Acne ex-corie) mit Manipulation besonders unter Stress.

    Die Cheilitis factitia ist ein Leckekzem.

    Abbildung 7: Strung der Impulskontrolle:Leckekzem.

    Pseudo-Knuckle-Pads entstehen durchReiben, Massieren, Kauen, Saugen,meist im Bereich der Fingerknchel.

  • Die echten Fingerknchelpolster kommen nur bei Genodermatosen vor und entstehenohne mechanische Traumatisierung und sind durch eine zellreiche Fibrose charakterisiert. Aufklrende Gesprche bei den Pseudo-Knuckle-Pads mit den besorgtenEltern im Sinne einer Psychoedukation, anschlieende Beobachtung und vermehrteAufmerksamkeit knnen den Mechanismus aufdecken und nach Unterlassung mit un-tersttzenden Hautpflegemanahmen als Ersatzhandlung eine Abheilung einleiten.

    Onychophagie, Onychotillomanie und OnychotemnomanieOnychophagieDie Onychophagie (ICD-10: F68.1, F98.8) ist das Nagelbeien oder Nagelkauenmeist mit Verschlucken der Nagelanteile. Auch eine Kombination mit Daumenlut-schen ist hufig. Durch die stndige Traumatisierung mit Verkrzung der distalenNagelplatte knnen Entzndungen bakterieller oder viraler Genese, Blutungen undFehlbildungen auftreten oder getriggert werden. Die Onychophagie tritt meistens imRahmen ungelster Konflikte oder Anspannungssituationen auf und wird besondersin der Kindheit und Adoleszenz beobachtet.Die Hufigkeit wird mit bis zu 45 % bei Heranwachsenden angegeben, so dass sicherlich nicht jeder Patient mit Onychophagie eine schwere Persnlichkeitsstrungaufzeigt oder die dringende Notwendigkeit einer Psychotherapie indiziert ist. ZentralerKausalittsfaktor ist der fehlerhafte Umgang mit Stress und Anspannungssituationen.

    OnychotillomanieBei der Onychotillomanie wird die stndige Manipulation, Knibbeln, und Entfer-nung von dem Hautanhangsgebilde Nagel oder auch eine Traumatisierung im Be-reich des Paronychiums als Auslser fr selbstinduzierte Nagelerkrankungen gesehen.Dies kann von der Onychodystrophie bis hin zu schweren Paronychien reichen.

    OnychotemnomanieDas zu kurze Abschneiden der Ngel fhrt zu Traumatisierungen im Bereich der Na-gelplatte oder Nagelpfalz.

    Trichotillomanie, Trichotemnomanie und TrichoteiromanieTrichotillomanieDer Trichotillomanie (ICD-10: F63.3, F68.1) liegt ein Ausreien der Haare zu-grunde, wobei das wiederholte Ausreien des eigenen Haares mit deutlichem Haar-ausfall verbunden ist (Abbildung 8). Klinisch findet sich ein typischer dreiphasigerZonenaufbau mit:

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    Die Onychophagie ist das Nagel-beien oder Nagelkauen meist mitVerschlucken der Nagelanteile.

    Abbildung 8: Paraartefakte: 22-jhrige Studentin mit Trichotillomanie und Anpassungsstrung untereiner psychosozialen Belastungssituation im Examen. Deutlich erkennbar ist der Dreizonenaufbau.

    Der Trichotillomanie liegt ein Aus-reien der Haare zugrunde.

  • Zone 1: lange Haare (regelrechte, nicht betroffene normale Haare, normalerHaarschnitt)

    Zone 2: fehlende Haare (frische Alopezie durch das Ausreien) Zone 3: nachwachsende Haare (krzer und unregelmiger als das normale

    Haarkleid) Urschlich ist der dreizonige Aufbau damit zu erklren, dass die normal gesundenlangen Haare (Zone 1) zum Zupfen gut gegriffen werden knnen und dann ausgerissen werden. Im Bereich der ausgerissenen Haare entsteht die haarlose Zone2, wobei sich vereinzelt Hmorrhagien im Bereich der frischen Zupfherde findenlassen. Daneben zeigen die lteren Areale bereits ein erneutes Haarwachstum auf(Zone 3). Die nachwachsenden Haare sind krzer und knnen somit anfnglichnicht gut zum Zupfen ergriffen werden, womit sich die Zone 3 mit ihren krzerenHaaren erklren lsst. Liegt klinisch ein solcher dreizoniger Aufbau vor, besteht an der Diagnose Trichotil-lomanie kein Zweifel (Tabelle 6).Sollte differenzialdiagnostisch eine Alopecia areata in Betracht gezogen werden,kann das Trichogramm weiterfhren, da sich bei der Alopecia areata in den be-fallenen Arealen vermehrt Telogenhaare finden, whrend die Telogenhaare beider Trichotillomanie berwiegend herausgezogen wurden und sich deshalb einnahezu reines Anagenmuster findet. Sehr selten kommt es nach dem Heraus-reien der Haare zu einem Verschlucken, welches einen Trichobezoar mit Ileus-Symptomatik auslsen kann. Hier sind jedoch nur Einzelflle in der Literaturbeschrieben.Einer Trichotillomanie liegt psychopathologisch eine Strung der Impulskontrollezugrunde. Die Patienten drehen und spielen oftmals auch aufgrund erhhter ngst-lichkeit oder in Belastungssituationen mit verstrkter Konzentration an den Haaren.Differenzialdiagnostisch sind Zwangsstrungen zu diskutieren, auch das Haaraus-reien als Stereotypie (ICD-10: F98.4) muss abgegrenzt werden, wobei es sich umeine psychiatrische Erkrankung mit Hautbezug handelt in Form von wiederholtenHandlungen, die der konkreten Umweltsituation nicht entsprechen und nicht imZusammenhang mit ihr stehen.

    TrichotemnomanieDie Trichotemnomanie ist die seltene Form der Haarschdigung, wobei die Haarevorstzlich selbst abgeschnitten werden [3].

    TrichoteiromanieBei dieser Variante des selbst zugefgten Haarverlustes handelt es sich um eine physi-kalische Schdigung der Haare durch Scheuern und Kratzen am Capillitium, wodurch es zur mehr oder minder starken Pseudoalopezie kommt (Abbildung 9). Beider Trichoteiromanie (griech.: teiro, ich kratze) finden sich makroskopisch weilicheHaarspitzen mit ausgefranst imponierenden Haarenden, welche lichtmikroskopischpinselartigen Haarabbrchen (Trichoptilose) entsprechen.

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    Einer Trichotillomanie liegt psychopa-thologisch eine Strung der Impuls-kontrolle zugrunde.

    Die Trichotemnomanie ist die selteneForm der Haarschdigung wobei dieHaare vorstzlich selbst abgeschnit-ten werden.

    Bei der Trichoteiromanie finden sich ma-kroskopisch weiliche Haarspitzen mitausgefranst imponierenden Haarenden.

    Tabelle 6: Trichotillomanie, Trichotemnomanie, Trichoteiromanie [3].

    Trichotillomanie Trichotemnomanie Trichoteiromanie

    Schdigungsmuster Ausreien der HaareAbschneiden derHaare

    Abbrechen der Haare durch Scheuern undKratzen

    Klinischer Befundtypischer dreiphasiger Aufbaumit langen, fehlenden undnachwachsenden Haaren

    Pseudoalopezie mit rasiert erscheinendenHaarstoppeln

    Pseudoalopezie mit abgebrochenen Haarennormaler Dichte, Haarstoppeln mit wei-lich erscheinenden, ausgefransten Enden

    Trichogramm Telogenrate vermindertnormales Haarwurzel-muster

    dystrophes Haarwurzelmuster, teilweiseverringerter Telogenanteil

  • SimulationenSimulationen (ICD-10: Z76.5) sind definiert als ein absichtlich und bewusstes Erzeugen und Hervorrufen von krperlichen oder auch psychischen Symptomen(Abbildung 10). Auch bei den Simulationen stehen mechanische Verletzungen durchDrcken, Reiben, Schneiden, Verbrennen oder selbstbeigebrachte Infektionen mitWundheilungsstrungen, Verbrhungen, Verstmmelungen, Vertzungen und wei-tere toxische Schdigungen der Haut im Vordergrund.Ein weiterer Schwerpunkt in der Dermatologie stellen Simulationen im Rahmen derBegutachtung von Berufskrankheiten und Berentungsverfahren dar. Hinzu kommenManipulationen von Epikutantestungen im Rahmen von Begutachtungsverfahren so-wie Vortuschung von schweren Symptomen zwecks Erlangung von Arbeitsunfhig-keitsbescheinigungen. Bei vorstzlicher Provokation von Kontaktallergien ist meist dasauslsende Allergen dem Patient bekannt, wird aber dem Arzt verschwiegen.

    Psychische SymptomatikSimulationen sind bewusste absichtliche Automanipulationen der Patienten zwecksErlangung eines offensichtlichen materiellen Vorteils durch die Erkrankung oder ei-nes anderen sozialen Vorteils wie beispielsweise eines sekundren Krankheitsgewinnsmit Zuwendung und Versorgung in der Familie. Der Arzt wird dabei mit kriminellerAbsicht betrogen und getuscht.Zur psychosozialen Motivation von Simulationen gehren die Vermeidung von Straf-verfolgung, die Erlangung von Betubungsmitteln, die Vermeidung des Militrdien-stes oder die Erlangung von finanziellen Vorteilen. Dieser Vorteil kann in hohen Renten- oder Krankenhaustagegeldzahlungen sowie in der Auszahlung von Rei-sercktrittversicherungen bestehen. Absichtliche und bewusste Simulationen sindpsychotherapeutischen Manahmen kaum zugnglich, da hierfr keine Patienten-motivation besteht. In der Regel ist ein psychotherapeutischer Zugang erst mglichwenn laufende Gerichtsverfahren abgeschlossen sind.

    SonderformenGardner-Diamond-SyndromDas Gardner-Diamond-Syndrom (ICD-10: F 68.1) ist gekennzeichnet durch schub-haft auftretende schmerzhafte blaue Maculae, vielfltige krperliche Beschwerdenund eine charakteristische psychische Symptomatik [4]. Synonyme umfassen:schmerzhaftes Eckchymosen-Syndrom, psychogene Purpura, Syndrom der blauenFlecken, Painful-bruising-Syndrom. Anfnglich wurde von den Erstbeschreiberndurch Injektion autologer Erythrozyten die Annahme eines Autoimmunprozesses im

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    Abbildung 9: Trichoteiromanie: aufgetriebene weiliche Terminalhaarenden durch mechanischscheuernde Traumatisierung.

    Simulationen sind definiert als ein ab-sichtlich und bewusstes Erzeugenund Hervorrufen von krperlichenoder auch psychischen Symptomen.

    Simulationen sind bewusste absichtli-che Automanipulationen der Patien-ten zwecks Erlangung eines offen-sichtlichen materiellen Vorteils durchdie Erkrankung.

    Abbildung 10: Simulation: 44-jhriger Bauar-beiter mit Hautlsionen durch stndiges absicht-liches Eintauchen der Hnde in flssigen Betonohne Schutzmassnahmen. Zahlreiche Arbeitsun-fhigkeitszeiten von verschiedenen rzten undBerufsunfhigkeitsbegehren.

    Das Gardner-Diamond-Syndrom istgekennzeichnet durch schubhaft auf-tretende schmerzhafte blaue Maculae.

  • Sinne eines autoerythrozytren Sensibilisierungssyndroms postuliert. Aktuell wirdam ehesten eine artifizielle Genese diskutiert.Als Prodromi treten zunchst Jucken, Spannungsgefhl oder brennende Schmerzen,meist im Bereich der Extremitten, am hufigsten im Bereich der Beine, auf. Ansch-lieend zeigen sich dematse Erytheme mit Ekchymosen mit Abheilung innerhalbvon 12 Wochen. Charakteristischerweise ist der Verlauf in Schben auftretend undohne Residuen abheilend.Als Allgemeinsymptomatik bestehen Anflle von Abdominalschmerzen, belkeit,Erbrechen, Diarrhen, Gewichtsverlust, Kopfschmerzattacken, Sehstrungen,Parsthesien und andere neurologische Symptome sowie Hmaturie, Hmatemesis,Metrorrhagien und Amenorrhoe. Betroffen sind fast ausnahmslos Frauen.Die Persnlichkeitsstruktur der Patienten weist klassische Zge der dissoziativenStrungen einschlielich Konversionsstrungen, Masochismus, Depressivitt,ngstlichkeit und Hemmung von Gefhlsuerungen (Aggressionshemmung)auf.

    Mnchhausen-Syndrom Das Mnchhausen-Syndrom (ICD10: F68.1) ist gekennzeichnet durch die Trias:Krankenhauswandern, Pseudologia phantastica und Selbstverletzung [5]. Namen-strger des Syndroms, ber das hier berichtet wird, ist Freiherr Karl FriedrichHieronymus von Mnchhausen (17201797), der allgemein als Lgenbaron bekannt ist. Im ursprnglichen Sinn bedeutet die Erkrankung eine Vortuschungakuter Krankheiten mit demonstrativen dramatischen Beschwerdeschilderungen undfalschen Angaben zur Anamnese. Charakteristisch sind eine Vielzahl von Kranken-hausaufenthalten und operative Eingriffe, zum Teil mit sichtbaren multiplen Narben.Hufig liegt eine Manie oder eine schwere Persnlichkeitsstrung wie die antisozialePersnlichkeit- oder Borderline-Strung zu Grunde.

    Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom Bei dem Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom (ICD-10: F74.8) werden meist Kindervon ihren Bezugspersonen verletzt, um einen Kontakt mit medizinischen Behand-lern herzustellen [6]. Damit handelt es sich bei dem Mnchhausen-by-Proxy-Syn-drom um eine spezielle Form des Missbrauchs von Kindern. Erstmalig 1977 wur-den zwei Flle vom Mnchhausen-by-Proxy-Syndrom von einem englischenKinderarzt publiziert. Die Namensgebung erfolgte, weil die Mutter systematischden Arzt mit frei erfundenen Geschichten ber die Krankheiten tuschte, abernicht den eigenen Krper, sondern gleichsam in Vertretung (by proxy) den Krperdes Kindes missbrauchte.

    Therapie der ArtefakteBei der Therapie der Artefakte mssen einerseits klare Grenzen bei den Simulationenaufgezeigt und die Erlangung von erstrebten Vorteilen verhindert werden, anderer-seits kann eine zu frhe Konfrontation bei Patienten mit unbewusster artifizieller Ge-nese zum Abbruch der Arzt-Patienten-Beziehung fhren, und sogar in einem Suizidoder Suizidversuch enden [7] (Tabelle 7). Eine bersicht ber die diagnostischen undtherapeutischen Wege ist in der Abbildung 11 dargestellt.

    Artefakte im engeren SinneAm Anfang der Therapie steht der vorsichtige (nicht anklagende) Aufbau einer therapeutischen Beziehung. Die Lokaltherapie zur Wundheilung sollte mit blanderBehandlung der artifiziell induzierten Lsionen erfolgen, zum Beispiel bei Exkoriatio-nen der Unterschenkel mit Zinkleimverbnden. Bei den Artefaktkrankheiten im engeren Sinne knnen die Patienten die unbewus-sten Selbstmanipulationen nicht wahrnehmen und thematisieren, da die Selbstmani-pulation oft mit einer dissoziativen Amnesie einhergeht und dem Patienten dieHandlung nicht bewusst ist (Abbildung 12). Eine vorzeitige Konfrontation rztlicherseits und die Blostellung durch kriminalistische berfhrung ist kontrain-diziert, und fhrt oft zum Abbruch der Arzt-Patienten-Beziehung, erneuten autoag-gressiven Handlungen bis hin zu suizidalen Impulsen oder bedingt eine rzte-Odyssee.Eine Psychotherapie ist meist indiziert. Bewhrt haben sich psychodynamische

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    Das Mnchhausen-Syndrom (ICD10:F68.1) ist gekennzeichnet durch dieTrias: Krankenhauswandern, Pseudo-logia phantastica und Selbstverlet-zung.

    Bei dem Mnchhausen-by-Proxy- Syndrom werden meist Kinder vonihren Bezugspersonen verletzt. Eshandelt sich um eine spezielle Formdes Missbrauchs von Kindern.

    Am Anfang der Therapie steht der vor-sichtige (nicht anklagende) Aufbau ei-ner therapeutischen Beziehung.

    Eine vorzeitige Konfrontation rztli-cherseits und die Blostellung durchkriminalistische berfhrung ist kon-traindiziert, und fhrt oft zum Ab-bruch der Arzt-Patienten-Beziehung,erneuten autoaggressiven Handlun-gen bis hin zu suizidalen Impulsenoder bedingt eine rzte-Odyssee.

  • Therapieanstze zur Stabilisierung der Persnlichkeit, die in der Regel eine stationreLangzeittherapie darstellen. Der behandelnde Arzt sollte den Patienten so lange in der Therapie begleiten, bis erfr eine spezifische Therapie beispielsweise ambulant oder in einer psychosomati-schen Klinik oder auch zur medikamentsen Psychopharmakotherapie motiviertwerden kann. Eine Konfrontation des Patienten mit der Notwendigkeit einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Therapie sollte erst nach dem Aufbau ei-ner stabilen Vertrauensbeziehung zwischen Arzt und Patient erfolgen.

    ParaartefakteDie Prognose bei Paraartefakten ist insgesamt besser, da hier eine halbbewussteStrung vorliegt. Vorrangig sind verhaltenstherapeutische Manahmen zur Impuls-kontrolle einschlielich Methoden zur Verbesserung des Selbstmanagements mitFrderung der Selbstbeobachtung, kognitiven Umstrukturierung und Entspan-nungsverfahren. So kann bereits ein aufklrendes Gesprch (Psychoedukation) der erste Schritt einerBewusstmachung des Mechanismus sein, und Grundstein zur Wiedererlangung derImpulskontrolle darstellen. Besonders bei der Trichotillomanie im Kindesalter ist einaufklrendes Gesprch mit den Eltern oft erfolgreich. Die anschlieende Eigen- oder

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    Tabelle 7: Therapie.

    Therapie Artefakte Paraartefakte Simulationen

    psychosomatische Grundversorgung (Beschwerdetagebuch) +++ +++ +

    Psychoedukation +++ +++ +

    Verhaltenstherapie + +++

    tiefenpsychologisch/analytische Psychotherapie +++ +

    Psychopharmaka ++ +

    Konfrontation +/ +++

    +++ sehr hufige Indikation, ++ hufige Indikation, + seltene Indikation, +/ fragliche Indikation, mglicherweise Kontra-indikation, absolute Kontraindikation

    Abbildung 11: Algorithmus Artefakte.

    Bei der Trichotillomanie im Kindesal-ter ist ein aufklrendes Gesprch mitden Eltern oft erfolgreich.

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    Abbildung 12: Zeichnung des Schlitzens einer Artefaktpatientin.

  • Fremdbeobachtung und Kontrolle der Handlung im Sinne einer kognitiven Umstrukturierung kann oftmals eine Heilung erzielen. Reicht dies nicht, so kanndurch Fhren eines Tagebuches (Zupftagebuch bei Trichotillomanie) oder Manipulationstagebuches eine bessere Analyse und Kontrolle ermglicht werden.Dabei sollte auer dem Datum, dem Zeitpunkt und der Dauer der Manipulatio-nen auch Ort, Situation und emotionale Situation sowie Besonderheiten ver-merkt werden.Manahmen zur Spannungsabfuhr und Ersetzen des Haarezupfens oder Skin-Pickings durch andere motorische Handlungen wie Ball kneten knnen erfolgreichsein ebenso wie das Erlernen von Entspannungsmanahmen (Abbildung 13). Beilangjhrigem Verlauf, hochgradiger Konditionierung der Handlungen oder zustzlichschweren Persnlichkeitsstrungen ist ggf. auch eine stationre Psychotherapie sowieder Einsatz von Neuroleptika indiziert. Grundlage des therapeutischen Zugangs stellt jedoch immer die einfhlend verste-hende Interaktion mit dem Patienten dar, damit dieser sich in seinen psychischenKonflikten verstanden und angenommen fhlt.

    SimulationenAufgrund der fehlenden Therapiemotivation sind Simulationen psychotherapeu-tisch nicht oder kaum behandelbar. An erster Stelle steht die Strukturierung derArzt- Patienten-Beziehung mit klaren, oftmals allein somatischen Vorgaben undGrenzsetzungen (Konfrontation), auch in Kooperation mit den Kostentrgern.Besondere Beachtung sollte aber auch depressiven oder suizidalen Tendenzen geschenkt werden, die bei psychisch aufflligen Patienten mit Simulationen im Vor-dergrund stehen knnen.

    Psychopharmakotherapie der ArtefaktePsychopharmaka haben sich zur Begleitung und der Fhrung sowie zur Stabilisie-rung der meist massiven Affekte bewhrt und mssen mit entsprechender Fach-kenntnis oder Kooperation eingesetzt werden. Eine Therapie mit niedrig-potentenNeuroleptika zur Linderung von Spannungszustnden oder Antidepressiva zur Linderung begleitender psychopathologischer Symptome wie z. B. depressiverStrungen und Zwangssymptome kann sinnvoll sein [8]. Bei Paraartefakten wie beispielsweise der Trichotillomanie kann unter dem Aspekt einer Strung der Impulskontrolle eine Therapie mit SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehem-mer) wie Sertralin, Paroxetin, Citalopram oder Fluoxetin indiziert sein [9]. Bei unbewussten Artefakten sind niedrig-potente Neuroleptika meist wirksamer undsollten bevorzugt werden.

    ZusammenfassungSelbstmanipulationen der Patienten gehren in der gesamten Medizin zu einer dergrten diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen. Die Prognosehngt von der Schwere der artifiziellen Symptomatik ab und ist bei leichten For-men gut, aber bei schweren Formen, auch bei entsprechendem Behandlungsange-bot, mig bis schlecht sowie bei der Sonderform Mnchhausen-Syndromschlecht bis desolat.Besteht eine akute Gefahr fr den Patienten mit Selbst- oder auch Fremdgefhrdungund gleichzeitig fehlender Behandlungsmotivation, kann ein juristischer Modus inAbsprache mit dem Psychiater sowie unter Einbezug der Gerichte zwecks Unterbrin-gung in einer psychiatrischen Klinik notwendig werden.Wichtig ist frhzeitig an artifizielle Strungen zu denken und entsprechend der dia-gnostischen Kriterien unverzglich eine Therapieeinleitung vorzunehmen. Aufgrundder geringen Datenlage sollten in diesem Bereich zuknftig vermehrte Forschungsan-strengungen aufgenommen werden.

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    Korrespondenzanschrift

    Prof. Dr. med. Wolfgang HarthKlinik fr Dermatologie und AllergologieVivantes Klinikum SpandauNeue Bergstrae 6D-13585 BerlinTel.: +49-30-130-13-1551Fax: +49-30-130-13-1554E-Mail: wolfgang.harth@vivantes.de

    Literatur1 Gieler U, Effendy I, Stangier U. Kutane Artefakte: Mglichkeiten der Behandlung und

    ihre Grenzen. Z Hautkr 1987; 62: 88290.2 Van Moffaert M. The Spectrum of dermatological self mutilation and self destruction

    including dermatitis artefacta and neurotic excoriations. In: Koo J, Lee CS: Psycho-cutaneous medicine. New York, Basel: Dekker Verlag, 2003.

    3 Reich S, Trueb RM. Trichoteiromanie. J Dtsch Dermatol Ges 2003;1: 228.4 Behrendt C, Goos M, Thiel H, Hengge UR. Painful-Bruising-Syndrom. Hautarzt

    2001; 52: 6347.5 Oostendorp I, Rakoski J. Mnchausen-Syndrom. Artefakte in der Dermatologie.

    Hautarzt 1993; 44: 8690.6 Thomas K. Munchausen syndrome by proxy: identification and diagnosis. J Pediatr

    Nurs 2003; 18: 17480. 7 Koblenzer CS. Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am

    J Clin Dermatol 2000; 1: 4755. 8 Harth W, Seikowski K, Gieler U, Niemeier V, Hillert A. Psychopharmakologische Be-

    handlung dermatologischer Patienten wenn reden allein nicht hilft. J Dtsch Derma-tol Ges 2007; 5: 11016.

    9 Wichel RM, Jones JS, Stanley B, Molcho A, Stanley M. Clinical characteristics oftrichotillomania and response to fluoxetine. Journal of Clinical Psychiatry 1992; 53:3048.

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    JDDG | 52010 (Band 8) The Authors Journal compilation Blackwell Verlag GmbH, Berlin JDDG 1610-0379/2010/0805

    1. Woran erkennt man einenArtefakt-Patienten in der Praxis?a) Unfhigkeit, die Hauterkrankung

    zu erklrenb) detaillierte Anamnesec) subjektiv starke Beschwerdend) soziales Umfeld untersttzt die

    rztlichen Bemhungene) hohe emotionale Beteiligung

    2. Bei welcher Hautkrankheitknnen psychosomatische Aspektevernachlssigt werden?a) malignes Melanom Stadium IVb) Paraartefaktec) Alopecia areatad) Psoriasis vulgarise) keine der genannten Erkrankungen

    3. Mgliche Therapiewege bei Arte-faktpatienten sind:a) keine Psychotherapieb) psychosomatische

    Grundversorgungc) Selbsthilfed) ambulante Psychotherapiee) alle sind mglich

    4. Welche der folgenden Strungs-bilder gehrt primr nicht zu denArtefakten?a) Simulation

    b) Dermatozoenwahnc) Paraartefakted) Mnchhausen by Proxye) Trichoteiromanie

    5. Welche der folgenden Erkrankun-gen gehrt zu den ArtefaktErkrankungen?a) Acne excorieb) systemischer Lupus erythematodes

    (SLE)c) krperdysmorphe Strungd) Neurodermitise) Urticaria factitia

    6. Das Mnchhausen-Syndrom istgekennzeichnet durch: a) seltene Form der Vaskulitisb) seltene Form der Neurodermitisc) seltene Haardystrophied) Krankenhauswandern,

    Vortuschen von Symptomen undPseudologia phantastica

    e) Krankenhauswandern,Vortuschen von Symptomen undIntroversion

    7. Die artifizielle Strung kannfolgende Krperbeschwerden bein-halten:a) Onychophagieb) Trichoteiromanie

    c) Trichotemnomanied) Simulationene) alle sind mglich

    8. Zu den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)gehrt nicht: a) Sertralinb) Metoprololc) Fluoxetind) Citaloprame) Paroxetin

    9. Mgliche Indikationen fr einePsychotherapie bei Hautpatientensind:a) Aids-Phobieb) Depressionc) Artefakte d) Anpassungsstrunge) alle sind mglich

    10. Die Therapie der Artefakte ist:a) alleinige blande Lokaltherapieb) alleinige Konfrontationc) immer tiefenpsychologische

    Therapied) mglicherweise

    verhaltenstherapeutische Konzeptee) immer Psychopharmaka (niedrig-

    potente Neuroleptika)

    Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

    Liebe Leserinnen und Leser,der Einsendeschluss an die DDA fr diese Ausgabe ist der 18. Juni 2010.Die richtige Lsung zum Thema HIV aktueller Stand der Therapie in Heft 1 (Januar 2010) ist: 1b, 2c, 3d, 4e, 5a, 6c, 7b, 8e, 9a, 10d.Bitte verwenden Sie fr Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lsung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.