Aparatul Respirator in Mf Dr Coman-2

  • Published on
    20-Jan-2016

  • View
    32

  • Download
    8

Transcript

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    APARATUL RESPIRATOR IN PRACTICA MF PLAN Dintre afeciunile respiratorii prezente la consultul n ambulatoriu frecven mare au: infeciile traheo-bronice CRS TRAHEOBRONITE ACUTE EPISODIC BRONIE CRONICE/ EMFIZEM PULMONAR, BPOC ASTM BRONIC limiteaz navetismul alegologie, pneumologie, imunologie

    I. TRAHEOBRONITELE ACUTE II. BRONITA CRONIC III. BPOC IV. ASTM BRONIC V. ALVEOLITELE/BRONHOALVEOLITELE EXTRINSECI VI. TRATAMENT DETALII

    1. adaptarea la condiiile de ambulator 2. stabilirea stadiului evolutiv i a gravitii 3. profilaxia primar renunarea la fumat + metode ajuttoare; funcie de vrst, n funcie de

    stadiul bolii respiratorii 4. monitorizarea spirometric cabinet policinic explorri

    peak flow metru ambulator (personal) 5. utilizarea 6. n astmul bronic atb se utilizeaz mai puin dect n bronitele cronice (cnd bolnavii au

    rezerv de atb n cas) rolul AINS steroidiene : topice; p.o.

    AINS degranulani mast.

    7. O2 terapia la domiciliu EXAMENUL FIZIC

    1. ASCULTAIA 1) Normal respiraie vezicular 2) Respiraie bronic suflu tubar 3) Zgomote supraadugate: I. Wheezing monotonie ( obstrucia bronhiilor mari)

    polifonic ( obstrucia multor ci respiratorii mici) II. Crackles crepitante produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:

    - precoce n inspir - tardiv n inspir edem pulmonar acut fibroze pulmonare broniectazii pot fi: fine grose 1

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    III. Frectura pleural 4) Transmiterea vibraiilor vocale - prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut

    2. INSPECIA Osteoartropatie pneumic

    Etiologie 1. Respiratorie cancer bronic supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem fibroze pulmonare tumori pleurale; mediastinale 2. Cardiovascular boli cianogene endocardita bacterian subacut 3. Mixt congenital ciroze, boli inflamatorii ale intestinului SPIROMETRIE PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR) - se msoar cu aparatul Wright - msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir; VOLUME SPIROMETRICE - se msoar cu vitalograful FEV1 = volumul expirator /sec. FVC = capacitatea vital forat Normal: FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.S. FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.I. FEV1/FIV1 1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus Bronite severe emfizem apare limitarea expirului TESTE FARMACOLOGICE IT = VEMS/CV x 100 1. Ach 1% scderea IT cu 25% bronit cronic scderea IT cu 50% astm bronic 2. Fenoterol creterea IT 10% 3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%

    TRAHEOBRONITELE ACUTE Definiie reacia inflamatorie acut a mucoasei bronice iritaia mucoasei; tulburri motorii/secretorii ale aparatului muco-ciliar. Simptome clinice: durere; tuse; expectoraie mucoas sau muco-purulent. Etiopatologie Factori etiologici infecioi virali 80%/ microbieni- suprainfecii fizico-chimici alergici: poluare, fumat (scade eficiena aparatului muco-ciliar) Factori predispozani (virusul atac funcia structura aparatului muco-ciliar) scderea eficienei aparatului muco-ciliar

    2

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    scderea capacitii de aprare umoral; celular + modificri determinate de sincopa vagal - reflex (blocare cu atropin) Morfopatologie Procesele inflamatorii se localizeaz la: trahee; bronhiile mari Morfopatologie inflamaia denudarea celulelor din stratul bazal (mo; ma) - Traheobronita acut determinat de ageni fizico-chimici Debut dramatic: edem glotic; edemul mucoasei bronice Tulburri respiratorii necroz suprainfecie exudat fibrinos - Traheobronita acut alergic = echivalent asmatic tuse asmatiform wheezing sput E crescute aspect purulent raluri Forme clinice - la copii laringotraheobronite obstructive (edem glotic) broniolita acut grav prognostic sever - la persoane n vrst broniolita acut grav prognostic sever dup caracterul sputei dup localizare Diagnostic etiologic : - viral; bacterian; fizio-chimic, alergic clinic Diagnostic diferenial Complicaii sinuzite purulente otite (la copii) Profilaxia Tratamentul igieno-dietetic simptomatic antitusive faza de cruditate; - antiinflamatoare; antipiretice; expectorante faza de coaciune i faza de remisiune antinflamatorii antibiotice profilactic suprainfecie curativ; chimioterapice CLINIC Simptome debut brusc n anotimpurile reci 1. Faza de cruditate frison senzaie de frig stare subfebril stare general de ru mialgii, cefalee dureri oculare, lcrimare strnut, rinoree + trahee, bronhiile mari gdilitur retrosternal tuse seac, iritativ + laringe rgueal dispnee 2. Faza de cociune 4-5 zile sput n cantitate crescut muco-purulent mbuntirea strii generale

    3

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    3. Faza de remisiune 10 zile sput nepurulent poate persista; + tusea (la fumtori) scderea febrei posibil evoluie prelungit hiperreactivitate muco-secretorie; tuse astmatiform (spastic) poate duce la debut de astm dac exist predispoziie. ascultaie raluri bronice Rx toracic normal leucopenia exprim infecia viral

    SINDROMUL RESTRICTIV

    Clinic Se manifest clinic prin sindrom pneumonic, de condensare a parenchimului pulmonar. Sindromul

    pneumonic este reacia organismului la agresiunea bacterian, viral. chimic, etc. Sindromul pneumonic se caracterizeaz prin: debut acut cu febr i frison; facies vultuos; iritaie pleural; junghi toracic; tuse i expectoraie; tahicardie. Obiectiv se constat: matitate la percuie, se pot asculta raluri crepitante, suflu tubar, frectur

    pleural. Alte semne: herpes al buzei, facies vultuos. Paraclinic Examenul de snge evideniaz leucocitoza, neutrofilie cu elemente tinere, alterate; Examenul de urin evideniaz cilindri granuloi n urin; Examenul de sput cu elemente bacteriene i inflamatorii; Pleura particip la procesul inflamator cu exsudat, transsudat, snge, puroi. Etiologia pneumoniilor este divers, depinde de subiect i unele circumstane. Cea mai frecvent

    inciden este a pneumoniei cu pneumococ: Pneumococ 35%; Mycoplasma pneumoniae 18%; Virusul Influenzae 7%; Haemophilus Influenzae 5%; Chlamidia psittaci 3%; Chlamidia pneumoniae 2%; Stafilococ auriu 2%; Klebsiella pneumoniae 2%; Legionella pneumophile 2%; Coxiella burnetti 1%; Pseudomonas aeruginosa < 1% d fibroze pulmonare; Anaerobi

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Pneumonia cu streptococ i stafilococ are evoluie grav. Se caracterizeaz prin multiple infiltrate mici pe toat aria pulmonar i bule de emfizem. Trebuie cutat poarta de intrare, mai ales pentru stafilococ (frecvent sunt semnele injeciilor la toxicomani).

    Pneumonia viral (pneumonia atipic) are debut insidios, cu 3-4 zile fr febr; evolueaz fr frison, rareori prezint herpes. Ascultaia pulmonar este srac (rare raluri subcrepitante). Biologic leucopenie cu granulaii toxice. Radiologic: infiltrat hilifug, aspect de voal, ru delimitat.

    Evoluia acestui tip de pneumonie este de aproximativ 5-10 zile. Diagnosticul este confirmat de reacia de aglutinare la rece (dup a 7-a zi > 1/200); reacia limfocitar (L> 40%), aspectul epidemiologic - infecie n lan.

    Factori precipitani ai evoluiei pneumoniilor: infecia cu streptococ evolueaz frecvent dup viroze cu virusul Influenzae i parainfluenzae; infeciile cu germeni Gram - negativi la pacieni cu internri prelungite; fumatul, consumul cronic de alcool; bronectaziile i fibrole chistice; obstruciile bronice, carcinoamele bronice, care determin infecii cu germeni saprofii; imunodepresia - tratamentul prelungit cu AINS, citostatice pot face pneumonii cu

    Mychoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus; tratamentul i.v. repetat poate determina infecii cu stafilococ; obstrucia esofagian favorizeaz infeciile cu germeni anaerobi. Distribuia sezonier a pneumoniilor Pneumonia lobar - februarie, martie, aprilie; Bronhopneumonia - n decembrie, ianuarie, februarie; Pneumonia viral - n noiembrie, decembrie, ianuarie; Febra Q - n aprilie, mai, iunie; Infiltratul luetic, cu RBW pozitiv - n aprilie, mai, iunie. Radiologic Diagnosticul de pneumonie lobar este susinut de evidenierea unui infiltrat dens, omogen, bine

    delimitat, lobar sau segmentar. Evoluia Evoluia unei pneumonii este spre resorbie, n 1-4 sptmni. Evoluia prelungit trebuie s

    sugereze tuberculoza pulmonar, tumor pulmonar, pneumonie secundar. n condiiile unor procese de aprare sczute evoluia pneumoniei se prelungete mult, evolueaz

    spre abcedare, mai ales la alcoolici, la hipoanabolici. Alte opaciti pulmonare pot apare n boli de colagen, infarct pulmonar, limfogranulom, atelectazie,

    hemosideroz pulmonar, chist hidatic, tumori (primitive, metastaze), staz pulmonar. Pneumoniile secundare Pneumonia de staz Apare predominat la dreapta, n contextul insuficienei cardiace. Poate fi un revrsat pleural

    interlobar, rotund, bine delimitat. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu o tumor - adeseori necesit puncie dirijat sub ecran radiologic.

    Infarctul pulmonar Presupune existena unei afeciuni cauzale (tromboza membrelor inferioare - 30%, flebite, infecii

    post-operatorii, tumori maligne, traumatisme, valvulopatii).

    5

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Forme clinice: majore - cu debut brutal, cu junghi violent, dispnee, cianoz, febr; sput hemoptoic sau

    hemoptizie; poate evolua cu exsudat hemoragic pleural cnd condensarea este aproape de peretele toracic;

    pneumonice - cu evoluie asemntoare pneumoniei; sincopale - cu evoluie extrem de grava grav. Tumori pulmonare Evolueaz cu dureri toracice, tuse quintoas, hemoptizie, anemie, febr i adenopatie axilar,

    latero-cervical i supraclavicular. Cnd tumora obstrueaz bronhia dispare murmurul vezicular i apare suflul tubar.

    Retracia i atelectazia Sunt fenomene secundare obstrurii bronhiei respective, cu reducerea de volum a pulmonului, care

    antreneaz i organele vecine (deplasarea traheei cordului, a mediastinului); atelectazia instalat rapid se produce n cazul unui corp strin intrabronic, unui traumatism, o

    intervenie chirurgical, paralizie respiratorie (poliomielit, com); atelectazia instalat progresiv se produce n tumori bronice, tuberculoz pulmonar,

    bronectazie, tumori mediastinale, boal Hodgkin, limfosarcom, adenopatie neoplazic. Evoluia clinic este concordant cu mrimea teritoriului afectat i cu rapiditatea instalrii

    atelectaziei: lent - poate evolua asimptomatic; brusc - dispnee major, brusc instalat, tuse iritativ, junghi, cianoz. Radiologic se observa contururile condensrii care sunt concave, aspirate, respect vrful

    pulmonului i unghiul pleuro-diafragmatic (unghiul costodiafragmatic). n faa unui sindrom de condensare trebuie s ne reamintim c:

    pneumoniile se asociaz deseori cu stri morbide; tratamentul cu antibiotice poate acoperi simptomele specifice i poate seleciona tulpini

    bacteriene rezistente; azi se pot diagnostica pneumoniile rare: pneumonii din colagenoze, viroza pulmonar,

    proteinaza alveolar, sindromul Hamann-Rich; pneumoniile la tineri trebuie s fie difereniate de tuberculoz, de neoplasm pulmonar

    6

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Durerea toracic poate fi dat de cauze latero-toracice: o suferin abdominal (boal ulceroas, hernie diafragmatic, litiaz biliar, pancreatite, neo gastric, aerocolie, diverticuli gastrici sau duodenali, abcesul subfrenic, infarct mezenteric);

    1. Durerea toracic intens, acut sugereaz: foarte frecvent: pneumotorax spontan, embolie pulmonar, angin pectoral, I.M., anevrism

    disecant de aort, tromboza arterei pulmonare, hernie hiatal; mai rar: pleuro-pneumonia acut, afeciune peritoracic (tegumente, muchi, oase, mamele); foarte rar: coloana vertebral cervico-dorsal, neuroradiculit pe nervi intercostali, afeciuni

    abdominale (apendicit, anexit, sarcin extrauterin, abces subfrenic, colecistit). 1. Durerea toracic postural sugereaz hernia hiatal.

    n cazurile de dispnee a crei cauz nu se cunoate nu se administreaz Morfin - se prefer Miofilin (este i diuretic, vasodilatator i bronhodilatator); trichineloza - poate fi cauza unei dispneei febrile cu mialgii;

    Prognosticul puseurilor este sever la vrstele extreme (copii, btrnii) - cnd frecvent; factorii

    patogeni sunt: Klebsiella pneumoniae, stafilococ anaerobic. Dac febra persist dup 3 zile de tratament cu antibiotice, cauza poate fi: germenii rezisteni la antibiotic (sau s-a administrat antibiotic inadecvat); prezena unei erori de diagnostic; alergie la antibiotice (mai ales la penicilin). Streptomicina nu trebuie folosit de la nceput pentru c poate acoperi evoluia tuberculozei

    pulmonare; Pneumonia acut care i prelungete evoluia peste 2-3 sptmni, sub tratament, trebuie

    reconsiderat ca diagnostic; poate fi: TBC, micoz, neoplasm, tromboembolism pulmonar; n micozele pulmonare antibioticele sunt indicate la vrstnici, tarai, gravide i cnd exist o

    suprainfecie bacterian; la ceilali nu administrm antibiotice pentru c favorizeaz selecia de tulpini miceliene rezistente la antibiotice i complicaii pulmonare.

    Evoluia grav a unei pneumonii poate presupune germeni anaerobi cu evoluie spre abces pulmonar care necesit tratament cu antibiotice cu larg arie de aciune i pentru germeni anaerobi, administrate i.v.:

    ampicilin 1 g/6 ore; eritromicin 500 mg x 3 la 8 ore metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore; Apoi dup 5-6 zile se administreaz antibiotice oral, pn la 2 zile dup ncetarea febrei, n doze

    mici: ampicilin 1 g x 3/zi; metronidazol 1,5 g/zi. n cazul alergiei la Penicilin - 10% cazuri - se administreaz Cefalosporine (Cefaclor 25 mg x3/zi);

    Cefuroxin (1,5g x 3/zi) sau Eritromicin 3g/zi.

    7

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    TUBERCULOZA PULMONAR Este o problem necesar a fi n atenia tuturor medicilor. Trebuie tiut c: uneori nu se poate pune n eviden BK n tuberculoza pulmonar; chimioterapia antituberculoas trebuie aplicat riguros i supravegheat riguros; se prefer azi tratament de scurt durat 6-9 luni cu HIN, Rifampicin pirazinamid,

    streptomicin, etambutol, kanamicin, ofloxacin; tratamentul tuberculostatic este toxic: pentru gravide este hepatotoxic, nefrotoxic, neurotoxic,

    acustico-vestibular, oftalmologic; alcoolicii, diabeticii, toxicomanii, gravidele, btrnii care fac tuberculoz au i tare renale,

    hepatice, digestive, psihice i pot face tulburri secundare grave. Ele trebuie cutate; Atenie la doza de tuberculostatice care trebuie adaptat la fiecare caz. Algoritmul interveniilor pentru pneumonii Form de evoluie uoar Se recolteaz sput pentru coloraie Gram; Se efectueaz Rx. Pulmonar; Se administreaz amoxicilin 2g/zi sau eritromicin 2g/zi. Form de evoluie grav Sput, snge sau culturi; Teste serologice, Imunoelectroforeza; Rx. Pulmonar: aspect difuz sau localizat; aspect localizat:

    - fr epidemie de grip - vezi mai sus; - n epidemii de grip eritromicin 500 mg/zi.

    aspect difuz: - ampicilin 1 g i.v. sau eritromicin 500 mg i.m.; - n epidemii de grip + amoxicilin 1 g i.v. + eritromicin 50 mg i.m., fr stafilococ auriu -

    cefalosporine 1,5g/zi + evoluie bun antibiotice per os; - evoluie clinic favorabil coci Gram+ pe lam; - antibiotice per oral Stafilococ auriu n cultur se adaug la tratament flucloxacin i.v.

    fusidat de Na 500 g i.v. se ajusteaz tratamentul dup evoluia clinic. Alegerea antibioticului dup coloraia gram a sputei

    Coloraia Antibiotic doz Nu s-au decelat germeni (posibil Mycoplasma, C. psittaci)

    - Eritromicina: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau - Tetraciclina 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile.

    Gram pozitivi (Diplococi). Posibil Str. pneumoniae

    - Penicilina V: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau - Ampicilin: 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau - Eritromicin: 250-500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau - Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.

    Gram negativi (Cocobacili). Posibil H. influenzae.

    - Ampicilin 500 mg x 4/zi, 10-14 zile; sau - Biseptol: 480 mg x 2/12 ore, 10-14 zile.

    8

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    TUBERCULOZA PULMONAR A ADULTULUI Forme clinice

    1.TBC PRIMO-SECUNDARE adult cu infecie recent i manifestri de TBC secundar TBC I: 1. primoinfecia ocult; viraj Tbc 2. primoinfecia manifest - ancru de inoculare - adenopatie satelit 3. primoinfecia cu complicaii benigne - pleurezii - adenopatii 4. primoinfecia cu complicaii grave 2.TBC SECUNDAR: - semne evocatoare necaracteristice - Debut Latent (asimptomatic) depistare activ 20% insidios (40%) acut Hemoptoic (20%)

    - gripal (10-20%) - pneumonic (55)

    - Stare examen fizic: paloare subfebrilitate/febr asc. bronic, pulmonar; altelocalizri - Rx - sugestiv Clasificare clinico- radiologic

    1. Pleurezia serofibrinoas TBC 2. TBC infiltrativ (debut Rx al pfiziei (pancibacilare) nodular nebulos adeno-bronhogen rotund (Assman) segmentar 3. TBC cazeos circumscris (tuberculom) 4. TBC cazeos-extensiv endemie defect de aprare 5. TBC cavitar (prototipul sursei) 6. TBC miliar (granulie) diseminare limfo-hematogen afectare mimetic, relativ omogen a ambilor pulmoni i/sau alte organe (meninge, peritoneu) 7. TBC la infecia HIV risc crescut prin alterarea rspunsului imun Tbc manifestare precoce; cofactor n accelerarea evoluiei HIV spre SIDA primoinfecii digestive, cu evoluie grav domin diseminarea hematogen limfatic aspect asemntor primoinfeciei: la copil i la adult (defecte imunologice) Tratament - standard dar 9 luni -des greu tolerat - + chimioterapie de scurt durat 3 luni la HIV pozitiv i IDR pozitiv (5 mm) mycobacterii atipice (avium etc.)

    9

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Dup SCOR a. de extindere (EXAMENUL FIZIC

    3. ASCULTAIA 5) Normal respiraie vezicular 6) Respiraie bronic suflu tubar 7) Zgomote supraadugate: IV. Wheezing monotonie ( obstrucia bronhiilor mari)

    polifonic ( obstrucia multor ci respiratorii mici) V. Crackles crepitante produse prin deschiderea bronhiolelor colabate:

    - precoce n inspir - tardiv n inspir edem pulmonar acut fibroze pulmonare broniectazii pot fi: fine grose

    VI. Frectura pleural 8) Transmiterea vibraiilor vocale - prin zone consolidate vibraii cu frecven crescut

    4. INSPECIA Osteoartropatie pneumic

    Etiologie 4. Respiratorie cancer bronic supuraii cronice pulmonare broniectazii; abces; empiem fibroze pulmonare tumori pleurale; mediastinale 5. Cardiovascular boli cianogene endocardita bacterian subacut 6. Mixt congenital ciroze, boli inflamatorii ale intestinului SPIROMETRIE PEAK EXPERITORY FLOW RATE (PEFR) - se msoar cu aparatul Wright - msoar RATA fluxului expirator n primele 2 ms de expir; VOLUME SPIROMETRICE - se msoar cu vitalograful FEV1 = volumul expirator /sec. FVC = capacitatea vital forat Normal: FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.S. FEV1/FIV1 1 Obstacol C.R.I. FEV1/FIV1 1 , dar respir la volume mari, chiar i n repaus

    10

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Bronite severe emfizem apare limitarea expirului TESTE FARMACOLOGICE IT = VEMS/CV x 100 1. Ach 1% scderea IT cu 25% bronit cronic scderea IT cu 50% astm bronic 2. Fenoterol creterea IT 10% 3. Prednison 30 mg 2 spt. (proba terapeutic) creterea VEMS 15%

    necavitare): 1. diametru 3 cm 2. torace sau -1/3 3. restul b. cavitar 0. absent 1. diametru 2 cm 2. diametru 2-4 cm 3. 8 cm Diagnostic anamnectic, context epidemiologic, test tbc pozitiv 10 mm; salt tbc clinic radiologic bacteriologic pozitiv: microscopie; - cultur; - inoculare Tratament Bactericide HIN, R (majore) Sterilizante S, Pirazinamida, EMB (de asociere) eseniale + de rezerv (ETMIN, CS(T), CPx(Q) Regim standard I. 3RHZS2 + 3RH2 -restul II. 2RHZ2 + 4 RH2 cazuri pancibacilare

    - leziuni infiltrative nodulare - tuberculom - pleurezie - tbc extrapulmonar

    Proba terapeutic 3HZ2 (EMB) cazuri confirmate prin culturi - 2 H2E2 + 4RHZ2 cazuri cu toate culturile negative

    proba terapeutic pozitiv tratament 6 luni 6HZ2/HE2 - evoluie nesemnificativ stop 3HZ2, control Rx 1 an - alt etiologie stop tratament nainte de 3 luni

    cnd se modific schema standard se prelungete tratamentul la 9 luni urmrirea toleranei terapiei

    - eficacitii terapiei

    SINDROMUL PLEURAL

    Sindromul pleural apare n suferinele pleurei din: pleurita uscat i pleurita exsudativ;

    11

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    revrsatul pleural de staz sau din I.M., din tumori sau limfogranulom; endoteliom pleural; tumori pleurale benigne; sindromul Meigs; emfizem pulmonar; pahipleurit, pleurodinie i n pneumotorax. Simptomul dominant n sindromul pleural este: Durerea: este accentuat de micrile respiratorii care este maxim cnd este lichid pleural

    puin; Dispneea: nsoete durerea i crete odat cu cantitatea de lichid din cavitatea pleural; Tusea uscat: apare odat cu durerea. Etiologia sindromului pleural: tuberculoza cu BK + 12 %; fr BK + 20%; Pleurit cu PE 12%; Tumori maligne 25%; Revrsat de nsoire 25%; Colagenoze 30%; Fr etiologie obiectivat 3%. Examen obiectiv: matitate lobar, elastic, cu concavitatea n sus; murmur vezicular asurzit i chiar abolit; frectur pleural sincron cu respiraia n prima parte a evoluiei (pleurita sicca) apoi, odat cu

    acumularea de lichid - exsudat sau transsudat - frectura se ascult la limita superioar a lichidului nsoit de suflu pleuretic;

    motilitatea toracelui i a diafragmului este limitat. Radiografia toracic prezint opacitate omogen. Radioscopia toracic - este foarte important pentru c poate evidenia leziuni care pot indica etiologia revrsatului.

    Leziunile tuberculoase pot fi acoperite de revrsatul pleural. Tuberculoza secundar sau teriar se poate obiectiva - leziuni vechi la vrful pulmonului. Infiltratul pneumonic la vrf sugereaz tuberculoza.

    Anamneza Sugereaz boala fundamental prin evoluia clinic: febr, frison - etiologie inflamatorie; febr cu aspect intermitent - tuberculoz; la btrni, tuberculoza poate evolua afebril!; afebrilitate sau febr atipic - tumor pelvian, mai ales la indivizi peste 40 ani; insuficien cardiac - revrsat de staz; infarct pulmonar - pleurit de nsoire. Puncia pleural Poate da date importante pentru diagnosticul etiologic. Se face la limita superioar a matitii, nu

    prea profund. Se obine prin aspirare lichid de puncie, care poate fi: Transsudat:

    - albumine n cantitate redus; - Rivalta negativ; - sediment srac n celule.

    Exsudat caracterizat prin: - albumine n cantitate crescut; - densitate 1015; - Rivalta pozitiv; - Sediment - leucocite cu PN n infecia bacterian sau limfocite n TBC, staz, transsudat.

    12

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Examen bacteriologic: Bacteriile sunt evideniate cu ajutorul coloraiei Gram sau culturi pe medii obinuite; Pentru BK - culturi pe medii speciale; inoculare la cobai. Rezultatele negative nu exclud BK Examenul citologic: celule tumorale - n tumori primare sau metastaze; pleurezie cu eozinofile - n TBC, tumori, parazitoze; revrsat chilos - ruptura canalului toracic: traumatisme, TBC, neoplasm. Examenul enzimatic: LDH n lichidul pleural, n ser - apare n tumori (nu se face n lichid hemoragic). Tipuri de revrsate: revrsatele hemoragice semnific: tumori maligne, infarct pulmonar, foarte rar - TBC, boli de

    snge (leucemii, diateze hemoragice); revrsatele de staz - apare mai frecvent pe partea dreapt; este un transsudat (fr albumine),

    cu densitate mic (< 1015) i reacia Rivalta negativ; revrsatul din infarctul pulmonar - este hemoragic i steril; revrsatul din colagenoze - sunt asociate pleurita cu pericardita i ascita; nsoite de

    splenomegalie, poliartralgii, sindrom renal (hematurie, cilindrurie, proteinurie) i HTA, febr; revrsate de vecintate - pot nsoi toate procesele pulmonare dar i unele procese abdominale -

    tumori, abcese (subdiafragmatice, paranefretice), bolile splinei. Entiti clinice rare Endoteliomul pleural: Evolueaz cu dureri extrem de violente, dispnee, tuse rebel, alterarea strii generale, tahicardie

    mare, discordant, cu febr moderat; VSH mult crescut (peste 100 mm/1h); Lichidul pleural este hemoragic, cu celule pulmonare; Evolueaz cu metastaze - n ganglionii hilului, plmni, pleura din partea opus, ficat,

    peritoneu. Pleurita carcinomatoas secundar (metastatic) Tabloul clinic este asemntor cu endoteliomul pleural primitiv. Clinic - revrsatul pleural hemoragic se asociaz cu desen pulmonar reticular cu punct de

    plecare hilar i opaciti nodulare. D metastaze n pleur. Mai frecvent: neo mamar, gastric, neo tiroidian. Sarcomul pleural are

    rar revrsat pleural. Tumori benigne ale pleurei Acestea pot fi: fibroame, lipoame, condroame, angioame, mixoame, neurinoame - sunt destul de

    frecvente. Clinic - dureri n regiunea respectiv - necaracteristice. Radiologic - opaciti dense, net delimitate. Evoluie: benign; rar poate evolua cu revrsat hemoragic (n angiomul fisurat). Sindromul Meigs Se caracterizeaz prin revrsat pleural pe dreapta care se reface foarte repede. Apare n contextul evoluiei unei tumori ovariene benigne cu sau fr fibromiom, asociat cu

    ascit i hidrotorax (transsudat, rareori hemoragie). Tratamentul este chirurgical - extirparea tumorii ovariene. Empiemul pulmonar Se caracterizeaz prin: lichid pleural purulent;

    13

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    bacteriologic pozitiv (n TBC pulmonar culturile pentru bacterii sunt negative); Clinic: febr intermitent, matitate la percuia toracelui, fr infiltrat pulmonar; laborator: leucocitoz; radiologic: opacitate intens. Cauza poate fi: bacterian, para i/sau postpneumonie (n pneumoniile cu pneumococ); suprainfecia altor leziuni: tumori, chisturi, bronectazii sau leziuni infecioase abdominale n

    etajul superior. Pneumotoraxul Reprezint aer n cavitatea pleural. Consecutiv, apare colabarea pulmonului controlateral i

    alterarea hematozei. Clinic: Tabloul clinic se caracterizeaz prin: durere lancinant; dispnee intens instalat brusc; timpanism la percuia hemitoracelui respectiv; ascultator nu se aud zgomote respiratorii pe partea afectat. Radiologic - imagine fr desen pulmonar. Pneumotoraxul poate fi: spontan sau primar:

    - apare frecvent la persoane tinere (< 40 ani); - poate fi generalizat n tot hemitoracele sau localizat - limitat datorit aderenei;

    secundar: - apare la persoane peste 40 de ani, dup traumatisme, leziuni pulmonare TBC, emfizem,

    bronectazii, pneumonii, abces pulmonar. Normal, n spaiul pleural, presiunea este negativ i ine pulmonul la peretele toracic prin

    presiunea pozitiv intrapulmonar. Cnd cavitatea pleural comunic cu tractul aerian, presiunea intrapleural crete i colabeaz pulmonul la hil. n momentul n care aceast comunicare se obstrueaz, aerul din cavitatea pleural se absoarbe n 3-4 zile pn la 40 de zile (cca. 28 % pe zi, din spaiul observat radiologic).

    Pneumotoraxul poate fi benign sau grav n funcie de cauza care l-a determinat: benign - apare spontan sau la efort fizic mare, la tuse, strnut - cu pulmonul controlateral

    normal, la tineri, mai frecvent la brbai (B/F: 6/1); grav, cnd pulmonul controlateral este alterat i hematoza este mult alterat (TBC, fibroz,

    pneumoconioz, neo cu metastaze). Fiziopatologie Fiziopatologic, pneumotoraxul poate fi: deschis - cu fistul deschis prin care comunic cavitatea pleural cu exteriorul i presiunile

    sunt egale (cavitate pleural = exterior); cu supap - sub tensiune, n care fistula are supap i se deschide numai pentru intrarea aerului

    n cavitatea pleural - n inspir - ceea ce duce la creterea presiunii intrapleurale continuu, cu deplasarea mediastinului, presiune pe marile vase de la baza cordului i insuficien cardio-respiratorie grav (paloare, tahicardie) pn la colaps.

    Tratamentul Este adaptat formei de pneumotorax:

    14

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Pneumotorax moderat: - < de 50% din suprafaa radiologic evideniat; - prezint simptome minore, activitatea individului este normal n condiiile obinuite sau

    necesit mai mult repaus; - n aceste cazuri, pneumotoraxul se rezolv n 1-2 sptmni; - durerea se trateaz cu antalgice (algocalmin 1-3 fiole/zi; mialgin 1 fiol/zi), tusea cu

    antitusive (codein 15-60 mg x 3/zi, paxeladine). Pneumotorax amplu:

    - peste 50% din suprafaa radiologic evideniat; - prezint deplasarea traheei i mediastinului; - tabloul clinic este complet manifest cu dispnee important; - se menine bolnavul n repaus i se urmrete 7 zile - cnd simptomele trebuie s se

    amelioreze treptat; - dac nu se observ ameliorarea dispneei se recurge la exuflaie - cu un trocar plasat n

    spaiul II i.c anterior (n partea superioar pentru a nu leza pulmonul care revine la perete); - se administreaz i oxigen; - dac simptomatologia cardio-respiratorie nu se amelioreaz n 1-2 zile se recurge la

    aspiraie continu cu aparat special timp de 1-2 zile, cnd pulmonul trebuie s revin la peretele toracic.

    Pneumotorax cu supap - sub presiune (este foarte rar). - este forma de manifestare cea mai grav. Presiunea mare care se creeaz n cavitatea

    pleural deplaseaz mediastinul i compreseaz vasele mari ceea ce determin manifestri ample cardio-respiratorii;

    - tablou clinic este sever; - n aceste cazuri se impune de la nceput aspiraie continu cu aparat, 1-2 zile sau o supap

    extern realizat dintr-un deget de mnu chirurgical crestat la vrf i legat la amboul trocarului. Aerul din cavitatea pleural se va exufla n inspir i nu va fi insuflat n expir (degetul de mnu se nchide i nu permite trecerea aerului). Astfel, presiunea aerului n cavitatea pleural scade continuu. Se urmrete revenirea pulmonului la peretele toracic.

    cnd nu se realizeaz acest lucru avem de-a face cu pneumotorax remanent care necesit cur chirurgical.

    Pneumotorax recurent: - sunt rare situaiile n care pneumotoraxul apare de 4-5 ori pe an; - cnd nu se cunoate cauza sau nu poate fi remediat, se recurge la tratament chirurgical.

    n hemopneumotorax se impune aspiraia sngelui din cavitatea pleural pentru a nu coagula i apoi fibroza - ceea ce agraveaz evoluia.

    n pneumotoraxul traumatic plgile trebuie bine nchise, etan, cu orice mijloace (bandaj, haine; batist) pentru a evita insuflaia.

    DISPNEEA PULMONAR Dispneea pulmonar este determinat de disfuncia respiratorie care apare iniial la efort. Ea se

    poate manifest clinic prin: tahipnee, bradipnee, ritm neregulat sau hipopnee. n insuficiena respiratorie pulmonar mecanismul dispneei variaz dup cauza care l provoac. Dispneea obstructiv - care apare n insuficiena respiratorie obstructiv prin:

    - Stenozarea cilor respiratorii superioare (stenoz de laringe, de bronhii mari sau mici - astm bronic, broniolite, emfizem pulmonar);

    - Scderea elasticitii pulmonare (astm bronic, broniolite, pneomoconioze); - Scderea forei de contracie a musculaturii striate (poliomielit, miastenie, miozite).

    15

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Dispneea restrictiv - prin amputarea patului bronic i/sau alveolar: afeciuni pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, TBC pulmonar, revrsate pleurale, atelectazii pulmonare, pneumotorax).

    Dispneea mixt - care este consecina asocierii leziunilor care dau spasm bronic i amputeaz structurile pulmonare. Este forma clinic frecvent.

    BRONITA CRONIC Clasificare (Kumar i Clark, 1990)

    1. Bronit cronic simpl expectoraie mucoas 2. Bronit cronic mucopululent expectoraie purulent permanent - recidivant + absena supuraiei localizate 3. Bronit cronic obstructiv exist sindrom obstructiv obiectivat spirometric (CVT sczut, VEMS sczut) 4. Bronit cronic spastic bronit cronic obstructiv + episoade de spasm bronic (cu Ep crescut i sibilante)

    - la inhalarea unor substane iritante - n cursul episoadelor de suprainfecie bronic

    Diagnostic diferenial astm bronic Astm bronic cu dispnee continu istoric de dispnee cu sibilante Bronit cronic spastic istoric de tuse cu expectoraie

    5. Emfizem dialatarea permanent a spaiilor distale aeriene n aval de broniolele terminale, cu distrugerea septurilor interalveolare panacinar la baze - centroacinar superioar + bronit cronic

    6. BPOC Bronit cronic + emfizem pulmonar reducerea cronic a fluxului bronic FEV1 sczut i PEFR

    Centroacinar: Boal pulmonar cu obstrucie cronic Pneumopatie cronic obstructiv Boal bronic obstructiv cronic

    Diagnostic de excludere: 1. astm bronic 2. fibroza chistic (glos) 3. deficit de alfa1-tripsin 4. emfizem parazitar

    Anatomie patologic Indice de Reid = fig Bronit cronic 0,520,08 (obstrucie este localizat la nivelul C.R.I.

    mari (glande mucipare) mici

    Germeni frecveni: - Haemophilus influenzae - Streptococus pneumoniae - Brahmanella catarralis - Rinovirusurimycoplasma

    16

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Etiologie 1. Fumat 20 igri/zi scderea VEMS 40-45 ml/an la 60 ani 1000 ml BPOC 2. Poluare aer + profesie 3. Infecie suprainfecia agraveaz leziuni anatomo-patologice la fumtori; copii 4. Familiali i genetici - 1-antitripsina

    Evoluia: Cancer bronhopulmonar (mai ales bronita cronic) Insuficien respiratorie (mai ales emfizemul pulmonar panacinar) Diagnostic pozitiv decelarea factorilor etiologici diferenial episoade de acutizare Tratament

    - obiective 1. nlturarea obstruciei bronice 2. controlul tusei i expectoraiei 3. prevenirea i tratamentul suprainfeciei 4. creterea capacitii de efort a bolnavului 5. controlul hipoxemiei 6. evitarea factorilor agravani 7. nlturarea strii de anxietate i depresie - mijloace 1. renunarea la fumat/ schimbarea domiciliului, locului de munc, + vaccin antigripal 2. expectorante i fluidifiante utilitate ndoielnic

    - expectorante: sirogal, sirop expectorant ( benzoat de Na, ClNH4, KI aa 6g, sirop simplu 50g, ap distilat 250 g)

    - fluidifiante: bromhexin, mistaloron, mucosolvin acetilcolin lichide vapori

    3. bronhodilatatoare i corticoterapie - baze xantice aminofilin - funcie retard 8-12 ore

    - miofilin - condiionat supozitoare, Rp. Miofilin 0,1, papaverin 0,1, prednison 0,01, luminal 0,01, glucoz g.s., asociat cu bronholitice betasimpatomimetice

    - corticoterapie n criz - p.o. 15-30 mg 2 spt., redus traptat cnd VEMS crete 15% se utilizeaz n condiii anumite (vezi etiologie)

    4. antibiotice - Amoxicilin 500 mg x3/zi - Eritromicin 500 mg x3/zi + doz de rezerv la domiciliu - Biseptol alergie - Amoxicilin 100 mg

    5. oxigenoterapie longterm prelungete durata de via - cu tuburi de rezerv costositor - concentrator de O2 - ieftin

    6. drenaj post., reeducare respiratorie 7. terapie adiional - S salbutamol; sedative

    17

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    BPOC bronit cronic C.P.C I.Matei Medicin modern, vol.I, 8, 1994, 400 Definiie:

    a. Clinic sdr. bronitic cronic, + dispnee progresiv, + debut 40 ani b. Fiziopatologic sdr. obstructiv de ci aeriene intrapulmonare c. Anatomic leziuni de bronit cronic emfizem pulmonar centrolobular leziuni obstructive cronice bronhiile mici ireversibile d. Etiologic de excludere astm bronic - enfizem panacinar - fibroz chistic - sdr. de hipoventilaie i apnee n somn

    Gradarea dispneei Clinic Spiroergografie

    1. Grad I eforturi mari, VEMS = l 2. Grad II eforturi curente, VEMS = 1.2-1,5 l, 10 ani 3. Grad III eforturi mici, VEMS = 1 l, 4 ani 4. Grad IV repaus, VEMS 0,5 l, 2 ani

    Prognostic Semne clinice respiratorii

    1. tahipnee cu expir prelungit 2. contracia muchilor respiratori accelerat 3. diafragme coborte i imobile 4. cianoz n repaus, scderea zgomotelor respiratorii

    Ventilator (+ D. complian, aproximarea frecvenei respiratorii, volum de nchidere, ameliorarea FE forat n Hc

    1. VEMS 1 R/sec 2. eliminarea CV forat 5-6 sec. 3. IT 60% 4. debitul expirator maxim instantaneu 25% CV CR min, 50% CV, 75% CV, CR min

    I Hipoxie alveolar fig.. + distrugeri patologice vasculare (enfizem) fig Semne cardio-vasculare

    1. Tahicardie/alte aritmii 2. Hipertensiune arterial 3. puls paradoxal 4. S.HVD

    Semne neurologice confuzie, somnolen, apatie Complicaii

    1. respiratorie 2. Htp 3. C.P.C

    Criteriu de evolutivitate: msurarea scderii VEMS/an Risc BPOC: scderea VEMS 30 ml/an Profilaxie:

    18

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Primar 1. renunarea la fumat 2. evitarea iritanilor bronici 3. tratamentul infeciei bronice/extrabronice; - RGE 4. sfat genetic

    Secundar : 1. renunarea la fumat 2. tratament bronhodilatator 3. oxigenoterapia prelungit 18 ore/zi, 1-3 l/min 4. terapia fizical i ocupaional 5. administrarea de 1-antitripsin (la deficit) 6. transplant de pulmon

    n emfizem: 1. creterea CPT, creterea VR, CV sczut (VR/CV 40%), CRF crescut

    scderea capacitii de difuziune VEMS sczut VT sczut

    2. scderea capacitii de difuziune a CO (coeficient de transfer sczut) 3. colaps expirator CR mici recul elastic sczut

    complian static crescut 4. PaO2 sczut

    PaCO2 sczut Rx.:

    - hipertransparen - diafragme turtite - mrirea spaiului retrosternal 3 cm - scderea opacitii vasculare n periferie; mrirea desenului vascular n hil - leziuni buloase i arii hiperinflate adiacente la periferie

    TC precizeaz Rx ECG P crescut, QRS dr., hipovoltaj Diagnostic diferenial:

    - bronit cronic obstructiv - astm bronic - emfizem PRIMAR - enfizem compensator, emfizem interstiial

    Diagnostic diferenial BPOC: 1. astm bronic probe de provocare/ameliorare 2. fibroza chistic ( creterea Cl- n indoare 60-80 mEq/l) 3. deficit de 1-antitripsin 4. sdr. cu cili mobili + miozit cronic, broniectazii 5. alte cauze: CPC

    sdr. de apnee n somn sdr. Pickwick afeciuni ale cutiei toracice i neuromusculare sdr. apneei centrale din boli neurologice (sdr. Ondine)

    Tratament BPOC B. Reducerea iritaiei bronice: a. ntreruperea fumatului; b. eliminarea din mediu a factorilor poluani; c. profilaxia infeciilor virale i bacteriene: vaccin anual/n sezon antiviral; tratament antiviral profilactiv(amantadin)

    19

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    vaccin antipneumococic la 4-6 ani tratamentul focarelor de infecie d. tratamentul refluxului gastro-esofagian C. Tratamentul infeciei acute bronice antibiotice D. Creterea eliminrilor secreiei bronice 1. hidratare corect 2. aerosoli cu ap distilat i ser fiziologic 3. mucolitice 4. expectorante orale 5. igiena i fizioterapia bronic drenaj postural

    tapotaj tuse eficient

    E. Bronhodilatatoare simpatomimetice teofilin anticolinergice de elecie n BPOC + CPC (bine tolerat cardiac) F. Corticoterapie Indicaii: ...... VEMS 1l/s insuficien respiratorie sever

    Nu influeneaz evoluia BPOC G. Altele 1. oxigenoterapie 18 ore/zi 2. tratament specific al complicaiilor 3. terapia fizical 4. alimentaia (evitarea HC exces) 5. administrarea de 1-antitripsin (unde este cazul) 6. transplantul unui pulmon

    DISPNEEA PULMONAR Dispneea pulmonar este determinat de disfuncia respiratorie care apare iniial la efort. Ea se

    poate manifest clinic prin: tahipnee, bradipnee, ritm neregulat sau hipopnee. n insuficiena respiratorie pulmonar mecanismul dispneei variaz dup cauza care l provoac. Dispneea obstructiv - care apare n insuficiena respiratorie obstructiv prin:

    - Stenozarea cilor respiratorii superioare (stenoz de laringe, de bronhii mari sau mici - astm bronic, broniolite, emfizem pulmonar);

    - Scderea elasticitii pulmonare (astm bronic, broniolite, pneomoconioze); - Scderea forei de contracie a musculaturii striate (poliomielit, miastenie, miozite).

    Dispneea restrictiv - prin amputarea patului bronic i/sau alveolar: afeciuni pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, TBC pulmonar, revrsate pleurale, atelectazii pulmonare, pneumotorax).

    Dispneea mixt - care este consecina asocierii leziunilor care dau spasm bronic i amputeaz structurile pulmonare. Este forma clinic frecvent.

    ASTMUL BRONIC

    20

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Introducere 1. Date epidemiologice. 2. Definire, cu referire i la copiii. 3. Clasificare: etiologic, funcional. 4. Locul astmului bronic n BPOC, evoluia bolii pulm obstructive cronice.

    Epidemiologie Inciden, prevalen Distribuie pe grupe de vrst (Soc. Toracic Britanic, 2003, ESR, NAEPP) In tarile occidentale, prevalenta astmului bronsic este cuprinsa intre 6-12% la copil si 6-8% la adult. Se nregistreaz variaii mari in funcie de caracteristicile populaiei: sex, vrsta, etnie, naionalitate, nivel social, mediu de viata. La noi in tara, studii recente, puine la numr, indica o prevalenta cuprinsa intre 5-7%. Cauza: fumatul i poluarea atmosferic

    Definiie (Maryland 1990) - este o inflamaie cronic a mucoasei bronice care determin obstrucie

    bronic reversibil determinat de diveri factori cu rol de trigger, care se manifest la persoane cu hiperreactiviate bronic, manifest clinic prin criz de dispnee expiratorie cu wheezing, care cedeaz la medicaie bronhodilatatoare sau spontan.

    De remarcat elementul central fizio-patologic este considerat inflamaia bronic care particip la triada:

    edem inflamator; hipersecreie de mucus; bronhospasm. Criza de dispnee n astmul bronic este scurt i se remite complet. ntre crize, testele ventilatorii

    sunt normale. n timp evoluia poate cpta un aspect cronic i se poate agrava. Formele clinice de sindrom obstructiv sunt: astmul bronic cu accese intermitente; astmul bronic cronic; starea de ru astmatic. n antecedentele patologice ale astmaticilor trebuie s cutm echivalenele astmatice: coriza,

    urticaria, rinita spastic, edemul Quinke, alergia la medicamente, broniolitele din prima copilrie, eczema atopic. 1. inflamaie cronic a mucoasei bronice 2. obstrucie reversibil 3. trigger divers 4. manifestat la persoane cu predispoziie genetic i hiperreact. Br. 5. manifestat clinic prin dispnee expiratorie. Wheezing n criz. 6. care cedeaz la medicaie bronhodilatatoare (bronit eozinofilic descuamativ)

    21

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Factori etiologici atopia hiperreactivitate bronic 1. alergeni 2. medicamente, colorani, additivi alim 3. poluarea, schimbri atmosferice, fumatul 4. infecii virale, ali germeni. 5. efort 6. psihici 7. R G-E 8. boli sinusale, nazale (inflamaii cronice) Triada Xerxheimer edem inflamator hipersecreie mucus bronhospasm Patogenie Expresia clinica a conflictului alergenic presupune trei condiii: - terenul atopic,. - mediul "agresiv" din primele zile de viata, asupra cruia se poate aciona prin: programarea naterii in afara sezonului de polenizare, alimentatie naturala, indepartarea animalelor de casa si eliminarea fumatului pasiv, etc. (profilaxie primara) - factorii declanani - alergenele, care trebuie eliminate cat mai mult posibil si se pot prescrie medicamente antialergice (profilaxia secundara).

    Declaneaz exagerarea mec imune de aprare: specifice i nespecifice: celule circulante: mastocite, macrofag, monocit, eozinofil, neutrofil, bazofil, limfocit T mediatori H, 5HT, PAF, SRSA: leucotriene, molecule de adeziune, etc. epiteliul bronic: celule epiteliale, cel. Dendritice, cel. MN, cel. Endot., miofibroblast, fibroblast. reflex de axon vagal.

    22

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Diagnostic 1. Diagnostic pozitiv: clinic (de la simptom, echivalene astmatice, la sindrom i la boal) 2. Diagnostic pozitiv paraclinic. 3. Diagnostic complet: boal, etiologic, stadial. 4. Diagnostic diferenial. 5. Particulariti la copii.

    Diagnostic Sindrom respirator cronic, caracterizat de inflamaie i bronhospasm. Trebuie abordat diferit ca dg i trat:

    - la copii sub 5 ani - la copii peste 5 ani i adult.

    Simptome: clasice sau Echivalene astmatice Clinic

    a. anamnestic 1. caracterizarea crizelor declanate de alergeni intercritic asimptomatic 2. AHC familiale astm, alergii APP echivalene astmatice 3. circumstane de debut: 4. relaia cu infecia bacterian, viral, fungi

    1. clinic simptome - dispnee, expir prelungit, wheezing, tuse quintoas - copil sub 5 ani, aspect de broniolit, debut cu IRsA: polipnee, cianoz localizat,

    eveniment infecios respirator. Repetarea fenomenelor de broniolit pune dg. Astm. Respiratie grea - sunete suierate, ascutite la expiratie (wheezing) - n special la copii. Antecedente pentru oricare dintre urmatoarele:

    Tuse, agravata mai ales peste noapte Respiratie suieratoare, repetata (wheezing) Dificultati respiratorii repetate Senzatie de constrictie toracica aparuta repetat

    Simptomele se manifesta sau se agraveaza n timpul noptii, trezind pacientul. Simptomele se manifesta sau se agraveaza n prezenta:

    animalelor cu blana aerosolilor chimici schimbarilor de temperatura acarienilor din praful de casa medicamentelor (aspirina, beta-blocanti) la practicarea efortului polenului infectiilor respiratorii (virale) fumului de tigara manifestarilor emotionale intense

    23

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    b. examen clinic obiectiv - normal intercritic - n criz: torace hiperinflat, expir prelungit si wheezing, ascultatoriu pulmonar raluri

    bronsice sibilante, ronflante si subcrepitante. Starea de ru asthmatic

    Reprezint consecina expunerii intense i prelungite la alergeni, suprainfeciilor microbiene sau virale, excesului de simpaticomimetice neselective, suprimrii tratamentului cu cortizon la bolnavii dependeni, toate pot determina stare de ru astmatic.

    Clinic se caracterizeaz prin: dispnee important, continu, tahipnee (peste 25 respiraii/minut, cu expir prelungit dar i cu

    inspir dificil); participarea muchilor scheletici la micrile respiratorii, distensia toracelui; participarea aparatului cardio-vascular - tahicardie peste 110/minut, puls paradoxal, ceea ce

    confirm alterarea funciei miocardului prin hipoxie important; PEFR sub 110 l/minut; tulburarea ventilatorie este mixt.

    Paraclinic urmrete depistarea terenului imunologic i de hiperreactivitate bronic i a alergenului, str. antigenice.

    1. Metode de laborator a. serice 1) IgE specifice, alte Ig (IgA, IgM, subpopulaii IgG) 2) eozinofilie 3) reacie latex-histamin sero-aglutinare 4) degranulare mastocite IgE specifice RAST; IgE nespecifice PRIST 5) inhibiia migrrii leucocitare 6) transformare limfoblastic 7) reacie hemaglutinare primar (alergie Penicilin) b. n sput E crescute, IgE crescute, IgAs sczut celularitate cristale (C-), spirale (C), corpi Creola produi de oxidare, NO. 2. Teste cutanate

    intradermo- reacie, scarrificare, prick-test, patch (1/10 extract alergenic) citire 15 minute, (r.I), 72 ore (r.III) ex. Bronhodin se msoar eritemul, edemul comparativ cu martor, histamin, ser fiziologic.

    3. Teste de provocare bronic i spirometrie/ liz bronic cu acetilcolin sol.1% n aerosoli VEMS 20%; rezisten la flux, cretere mai mare de 50% determin hipersensibilitatea nespecific/specific pneumolog analog propranolol, histamin + teste de liz bronic simpatomimetice, cortizonice 24

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    4. Teste de ventilaie

    scderea fluxului expirator maxim - scderea FEV - scderea VEMS (FEV1), scderea PEF (debitul expirator de vrf) debitmetru de vrf

    Vn = 150 l/s - variabilitate

    creterea volumelor pulmonare - creterea VR - creterea FRC (capacitate funcional rezidual) - creterea CPT respir la volume mici dispnee

    capacitatea de difuziune este pstrat.

    5. Oximetrie - PaO2 sczut - PaCO2 sczut, iniial - alcaloz respiratorie, pH scazut, HCO2 sczut, RA crescut - hipercapnie - acidoz metabolic n strile grave i prelungite

    - teste de bronhodilataie/inducerea obstruciei - + evaluarea hiperreactivitii bronice cu 1,5 Adr. creterea VEMS cu 20% PO2, curbe doz-rspuns.

    Masurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru (VEMS si FVC) sau a debitului expirator de vrf (PEF). Cnd se masoara debitul expirator de vrf, luati n consideratie existenta astmului daca:

    PEF creste cu peste 15% la 15-20 de minute dupa inhalarea unui 2-agonist cu actiune rapida, sau

    PEF creste cu peste 20% de la masuratoarea de dimineata, n crestere, ntr-un interval de 12 ore, la pacienti carora li se administreaza un bronhodilatator (cu peste 10% la pacientii care nu iau un bronhodilatator), sau

    PEF scade cu peste 15% dupa 5 minute de alergare sustinuta sau un alt exercitiu fizic. Diagnostic diferenial Printre problemele pe care le ridica diagnosticarea se numara urmatoarele: In cazul n care simptomul primar este tusea recurenta sau persistenta sau respiratia suieratoare n infectiile respiratorii, copiii mici sunt de multe ori diagnosticati gresit cu bronsita sau pneumonie (inclusiv infectie respiratorie acuta - IRA) si astfel li se administreaza un tratament ineficace cu antibiotice sau medicamente de suprimare a tusei. Tratamentul cu medicamente mpotriva astmului poate fi benefic. Se poate ca multi copii mici care au o respiratie suieratoare si sufera de infectii respiratorii virale sa nu ajunga la astm n copilarie. Dar ei pot beneficia de medicamente mpotriva astmului pentru episoadele de respiratie suieratoare. Astmul trebuie avut n vedere n situatia n care, racind, pacientul prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar sau durata afectiunii depaseste 10 ile, sau daca pacientul se simte mai bine cnd i se administreaza medicamente mpotriva astmului. Fumatorii si pacientii mai n vrsta sufera deseori bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) cu simptome similare astmului. Totusi, este posibil ca ei sa sufere si de astm si sa beneficieze de tratament. Imbunatatirea PEF dupa un tratament pentru astm serveste de diagnostic.

    25

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Crizele de astm pot fi greu de diagnosticat. De exemplu, o ngreunare acuta a respiratiei, constrictia toracica si respiratia suieratoare mai pot fi cauzate de crup, bronsita, astm cardiac, epa, care mascheaz un infarct, tulb de ritm, etc, dispnee metabolic, central, funcional, anemie, etc. Stbilirea reversibilitatii simptomelor la bronhodilatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost sau nu legata de anumite expuneri care agraveaza astmul) ajuta la diagnosticare. O radiografie toracica poate exclude ipoteza infectiei, leziunilor grave ale cailor respiratorii, ECG, iunilor congestive ale inimii sau aspiratia unui corp strain. Clasificare 1. Etiologic:

    o Astmul alergic, extrinsec, cauz, alergen pneumalergen.

    o Astmul intricat prin excludere, fr cauz decelabil

    o Astm infecie (VSR, haemophyllus infl.) o alergia la factori virali, bacterieni o trigger inflamator microbian o debut viral expune terminaiile vagale la sincop.

    2. Clinic (simptome)i gravitatea I.V.(PEF, VEMS, variabilitate PEF)

    Dup vrst: - Sub 5 ani, dup gravitate, aceleai grade fr fc. Ventilatorie. - Peste 5 ani i aduli:

    Dup gravitate: - Astm intermitent, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, sub 20% - Astm persistent uor, 2z/spt, 2n/l, peste 80%, 20%-30% - Astm persistent moderat, zilnic, peste 1 n/l, 60-80%, 30% - Astm persistent sever, continue, frecv, sub 60%, peste 30%.

    Aspecte clinice ale astmului bronic

    1. astmul cu accese intermitente 2. astmul cronic, cu dispnee continu. 3. Criza de astm, clasic. 4. Starea de ru astmatic.

    Tipuri de astm bronic

    1. Astm indus de aspirin (asociat cu HLA DQW2 ) tratament hiposensibilizarea la aspirin; inhibiie lipooxigenaz

    2. Sindrom Churg-Strauss (E crescute, IgE 25o UI) 3. Aspergiloz bronhopulmonar alergic (la atopici)

    - antihistaminice/corticoizi - antifungice

    Starea de ru astmatic, caracteristici: stille lunge dispnee important cu hipohie i hiperinflaie care determin: Efecte respiratorii centrale i periferice:

    tahipnee 25/min cu expir prelungit. micri accesorii (crete diametrul antero-posterior al toracelui).

    Efecte cardio-vasculare:

    26

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    tahicardie 110/min. puls paradoxal.

    PEFR 110 l/min Factori determinani, agravani: alergeni masivi. suprainfecie, situaii critice emoionale, stress. creterea excesiv a betasimpato-mimeticelor. stop intempestiv corticoizi la dependeni. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului. Controlarea astmului necesita o ngrijire si monitorizare continua pe termen lung. Monitorizarea include analizarea simptomelor si, pe ct posibil, masurarea functiei pulmonare.

    Monitorizarea PEF la fiecare vizita a medicului (este preferabila spirometria dar aceasta nu este ntotdeauna disponibila) mpreuna cu analizarea simptomelor, ajuta la evaluarea raspunsului pacientului la terapie si adaptarea tratamentului n mod corespunzator. Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv sugereaza un control bun.

    Monitorizarea pe termen lung a PEF la domiciliu i poate ajuta pe pacienti sa recunoasca semnele de agravare a astmului (PEF sub 80% din valoarea optima) nainte de aparitia simptomelor. Pacientii pot actiona prompt, n functie de planul lor individual de management al astmului, pentru a evita crizele grave. Monitorizarea PEF la domiciliu nu este ntotdeauna practica, dar la pacientii care nu-si pot da seama de simptome sau care au fost internati, monitorizarea PEF la domiciliu are prioritate maxima.

    Vizitele regulate sunt esentiale, chiar dupa ce astmul este sub control. Complianta / aderenta la planurile de management al astmului sunt mai bune cnd pacientii au ocazia sa vorbeasca despre ce i preocupa, despre temerile si asteptarile lor n ceea ce priveste afectiunea de care sufera. Tratament

    1. Principii de tratament, inclusiv copii. 2. Clase de medicamente. 3. Strategii n cronic i acut. 4. Tratamentul complicaiilor.

    Terapie

    Educarea pacientilor n vederea colaborarii pentru ngrijirea astmului.

    Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului. Evitarea expunerii la factorii de risc. Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor

    pe termen lung la copii si adulti. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm. Asigurarea ngrijirilor de ntretinere.

    Obiectivele unui bun management al astmului sunt:

    simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte;

    27

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    episoade sau crize de astm minime; lipsa vizitelor de urgenta la medic sau la spital; nevoia minima de medicamente de urgenta; lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi; functie pulmonara aproape normala; efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

    Mijloace: I. educaia pacientului II. controlul mediului i a trigger-ilor III. tratament farmacologic:

    imunoterapia medicamente bronhodilatatoare medicamente antiinflamatoare corticoizi; cromoglicat disodic, antihistaminice antileukotriene, anti TNFalfa betasimpatomimetice selective, topice. medicaie alternativ, cu indicaii n corticorezistena/dependena: - Ketotifen - Metrotrexat - Sruri de aur - Hidroxichinona, Dapsona - Imunomodulatoare - Ciclosporina.

    Strategii terapeutice intercritic profilaxia crizei i/sau complicaiilor Principii: evicia alergenic hipo-sensibilizare specific numai dac nu poate fi evitat alergenul; exist Ac anti IgE specifice.

    - imunomodularea nespecific este controversat terapia inhalatorie aerosolizare, spacer, nebulizator nu se folosesc antihistaminice n criz usuc secreiile bronice nu antibiotice se folosesc AINS steroidiene

    La copii sub 5 ani:

    treapta 1 astm intermitent: nu zilnic treapta 2 astm persistent uor: alternativ, cromone sau antileucotriene. Treapta 3, astm persistent moderat: doze reduse CSI i BADLA sau doze medii CSI, sau doze medii asocieri, sau i trat alternativ (antiLT, teofiline) Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp, 2mg/kc i trecere tr. 3.

    La aduli i copii peste 5 ani:

    treapta 1 astm intermitent: nu zilnic dar posibil crize severe-CS sistemici, n criz BADSA. treapta 2 astm persistent uor: doze reduse-medii CSI, alternativ, cromone sau antileucotriene, teofilin ret, 5-15 mcg.(Terapie de fond cronic)

    28

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Treapta 3, astm persistent moderat: doze reduse CSI i BADLA sau doze medii CSI, sau doze medii CSI i trat alternativ (antiLT, teofiline)(Terapie de asociere) Treapta 4, persistent sever: doze mari CSI sau BADLA, la nevoie CS po lung timp, 2mg/kc sau alternativ i beta agonist oral i efort de trecere tr. 3. Treapta 5. CS oral n doz minim, CSI maximale, alte terapii i trimitere specialist.

    critic adic n criza de astm. Exacerbarile de astm (crize de astm) se manifesta prin crestere progresiva a lipsei de aer, tuse, respiratie suieratoare sau constrictie toracica sau o combinatie a acestor simptome.

    Terapia n funcie de severitate crizei: a. Forma uoar

    simpatomimetice selective n aerosoli (puff x2) salbutamol terbutalin fenoterol - cnd bronhospasmul este crescut

    b. Forma medie 1. stimulante beta-adrenergice cu act. scurta

    Izoproterenol s.l. 10 mg , po 2. metilxantine i.v. Miofilin lent i.v. 240 mg conc. aproximativ 10- 15ng/ml 3. glucocorticoizi inhalator

    i.v. HHC 100-250 mg pn la 500 mg apoi/concomitent PDN 40-60 mg p.o.

    4. anticolinergice Atropin rar Ipratropium intr lent n aciune (60 minute) - aerosoli

    5. sedative i tranchilizante nu morfinice Hidroxizin 1 cp. (25 mg) sau Diazepam 5-10 mg

    6. oxigenoterapie i perfuzie pentru hidratare.

    c. Forma sever 1. spitalizare de urgen; monitorizare. 2. hidratare corespunztoare p.o sau i.v. SG, SF 3. Aminofilin i.v. 6 mg/kc, perfuzie i.v.sol.glucoz 5% - 30 minute

    apoi 1 mg/Kc perfuzie i.v. -12 ore apoi 0,5-0,8 mg/Kc perfuzie i.v. lent la 6 ore

    4. Cortizon HHC i.v. 300 mg pn la 1000 mg/24 ore DA 4 mg/Kc 3 mg/Kc la 6 ore PDN simultan/24 ore

    5. antibiotice pentru suprainfecia bronic dac sunt argumente 6. ventilaie asistat cu cPAP intermitent +, 1-2 l/min O2 7. monitorizare (PaO2, PaCO2, Astrup) 8. sedative, betasimpato-mimetice perfuzie i.v. salbutamol 3-20 mg/ml, terabutalina 1,5-5

    mg/ml. Terapiile nerecomandate n tratarea crizelor sunt:

    Sedativele (se vor evita cu desavrsire) Medicamentele mucolitice (pot nrautati tusea)

    29

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Terapia toracica fizicala (poate creste disconfortul pacientului) Hidratarea cu un volum mare de lichide pentru adulti si copii mai mari (poate fi necesara pentru

    copiii mai mici si bebelusi). Antibioticele (nu trateaza crizele, dar sunt indicate n cazul pacientilor care sufera si de

    pneumonie sau infectii bacteriene cum ar fi sinuzita). Crizele usoare pot fi tratate la domiciliu n cazul n care pacientul este pregatit si dispune de un plan personal de management al astmului care sa includa pasii de actiune. Crizele medii pot necesita, iar crizele severe necesita de obicei, ngrijire de specialitate ntr-o clinica sau ntr-un spital. Monitorizarea raspunsului la tratament Evaluati simptomele si, pe ct posibil, PEF. La spital, evaluati de asemenea saturatia de oxigen; masurati gazele din sngele arterial n cazul pacientilor suspecti de hipoventilatie, extenuare, inconfort grav sau un procentaj estimat al PEF de 30-50% din cel prezis. Starea de ru astmatic - impune tratament intensiv, de urgen, n spital, pentru monitorizare

    (pulmon, cord). Bolnavul prezint cianoz, tahipnee, puls paradoxal i PEFR sub 150 l/ minut. Se administreaz de la domiciliu: - hidratare corespunztoare, oral sau iv, ser glucozat sau ser fiziologic; - oxigen umidifiat, n soluie de alcool, cu debit redus (poate inhiba centrul respirator); - derivai xantici - Miofilin i.v.. n perfuzie; - derivai cortizonici, HHC 300 mg i.v. pn la 1000 mg i.v. Se poate asocia i Prednison

    oral, concomitent, pentru aciune lent i prelungit; - se previne suprainfecia sau se trateaz infecia cu antibiotice: Tetraciclin 3-4g/zi; - sedative uoare, pentru a nu inhiba centrul respirator; - beta-simpaticomimeticele, n doze strict supravegheate n aerosoli sau injectabil i.v. Dup ieirea din criza de dispnee obiectivele terapiei sunt: - prevenirea reapariiei crizei; - meninerea funciei pulmonare, prin aciuni ce urmresc: educarea pacientului, controlul

    mediului i triggerilor; - tratamentul farmacologic cu: - bronhodilatator; - antiinflamatorii; - stabilizatori ai membranei mastocitare; - imunoterapie/hiposensibilizare.

    Bronhodilatatoare S mimetice selective

    Debut min.

    Maxim min.

    Timp de ac. - ore

    Administrare - puffs

    Albuterol (Ventolin)

    5-15 60-90 3-6 2 p la 4-6 ore

    Metaprotorenol (Alupent)

    1-5 30-60 2-5 2 la 4-6 ore

    Pirbuterol (Maxair) < 5 30-60 4-6 1-2 la 4-6 ore Terbutaline (Berotec)

    3-4 30-60 5-8 Idem

    30

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Evaluarea gravitatii Tuse, taierea respiratiei, respiratie suieratoare, constrictie toracica, utilizarea muschilor accesori, tiraj suprasternal si tulburari de somn. PEF mai mic de 80% din valoarea optima personala sau din valoarea estimata. Educarea pacientilor n vederea colaborarii pentru ngrijirea astmului. Ce trebuie s tie

    sa evite factorii de risc. sa ia medicamentele corect. sa nteleaga diferenta dintre medicamentele care controleaza si cele care amelioreaza rapid

    simptomele astmului. sa-si monitorizeze conditia n functie de simptome si, daca se poate, de PEF. sa recunoasca semnele agravarii astmului si sa ia masurile necesare. sa caute asistenta medicala daca este nevoie.

    Un plan de management al astmului trebuie sa cuprinda: pasii preventivi pentru controlul pe termen lung factorii de risc ce trebuie evitati medicamentele administrate n fiecare zi pasii activi pentru oprirea crizelor Cum se recunoaste agravarea astmului? Cum se trateaza un astm agravat? Cum si cnd este nevoie de asistenta medicala?

    Metodele educative trebuie adaptate n functie de pacientii Utilizarea unor metode variate - discutii (cu medicul, asistenta medicala, infirmiera, consilierul sau instructorul), demonstratii, materiale scrise, sedinte n grup, casete video sau audio, piese si grupuri de sprijin pentru pacienti - va ajuta sa va perfectionati abordarea. Odata stabilit controlul asupra astmului, ramn esentiale vizitele regulate de ntretinere, la 1-6 luni, dupa caz. ?n timpul acestor vizite, se analizeaza si se modifica planurile de tratament, medicatiile si controlul nivelului de astm. Pearls of practice

    1. Sindrom cu cu multiple faete i etiologie multipla. 2. Boal psiho-somatic. 3. Auto-educare i auto-control. 4. Particular la copiii mici. 5. Urmrirea clinico-biologic i relatie MF-medic specialist.

    Astmul este o boal inflamatorie cronic. Se manifest prin crize de dispnee. Este apanajul ambulatorului i al MF Monitorizarea continua este esentiala n atingerea scopurilor terapeutice. Medicaia antiinflamatorie clasic este constituit din CSI i BADLA, adm topic. Terapia se face difereniat pt copii mici i adulti. FIBROZELE PULMONARE BRONHOALVEOLITELE ALERGICE EXTRINSECI Definiie: reacie alergic la nivelul interstiiului i alveolelor determinat de stimuli externi. 31

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Tablou unic: morfopatologic reaie inflamatorie FIPD granulom epiteloid; gigantofolicular limfom clinic: dispnee (fr participarea bronhiilor mari i mijlocii) radiologic: opaciti difuze miliare; reticulonodulare funcional: insuficien respiratorie restrictiv (mucoasa alveo-capilar) biologic: precipitine n ser (IgG) reacie tip III - limfocite crescute n lichidul de spltur bronic Etiologie: Ag substane organice Ag propriu-zise - rol de suport pentru spori (dimensiuni mici) - substane organice = haptene Condiii de patogenitate

    1. dimensiuni 5 2. cantitate sufient

    adjuvani imunologice iritani Dup timp i durata expunerii boala se manifest acut; subacut i cronic Patogenie mecanism de hipersensibilizare semintrziat, ntrziat, imediat. Reacie de tip III (Gell i Coombs) Anticorpi de tip precipitine IgG Cuplarea Ag-Ac Ag=Ac precipitare (cr.) granuloame giganto-foliculare de corp strin Ag Ac (acut) scderea C Edem enzime liz.fagocitar solubile vasodilataie creterea gronulocitelor Necroz fibrinoid enzime liz.fagocitar creterea gronulocitelor Important clinic like astm n criz likeemfizem evoluie spre CPC/IRs Masc de astm bronic, BPOC, F.P.I.D. este boala profesional sector zootehnic ntreprinderi furaje batoze Antigene de origine organic anamnez/examen imunologic diagnostic

    INSUFICIENA RESPIRATORIE CRONICA Insuficiena pulmonar = incapacitatea pulmonilor de a face fa schimburilor gazoase respiratorii, la nivelul membranei alveolo-capilare, a parenchimului pulmonar, n condiii de repaus i efort. PaO2 60 mm Hg (V.N. = 96mm Hg) PaCO2 50 mm Hg (V.N. = 40 mm Hg) Mecanisme compensatorii ameliorarea transportului O2 tamponeaz acidemia resp. Etiologic: BPOC bronita cronic, astmul bronic recidivant + Factori agravani limitarea expansiunii pulmonare

    Rezecii i colaps pulmonar Emfizem pronunat Pneumopatii restrictive limitarea expansiunii toracice deformri mari limitarea expansiunii diafragmului

    32

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    deprimarea centrului respirator, afectarea nervilor respiratori Patogenie:

    1. hipoventilaia alveolar (V.N. 5,6 l/min) Dac zonele de hipoventilaie sunt limitate pot aprea zone de hiperventilaie compensatorie tradus biologic prin PaCO2 normal (sau PaCO2 sczut). Scad schimburile de gaze la nivelul pulmonului i esutului (echilibru patologic) (hipoxia este compensat de partic. curbei de disociere a HbO2). Se administreaz O2 100%. 2. scderea raportului ventilaie/ perfuzie = VA/Q (V.N. 0,8) 4/5 Altereaz mai ales PaO2 O2 (24-40%). 3. tulburri de difuziune a gazelor: tulburrile transportului alveolo-capilar unt anat. drept-stng scderea PaO2 i creterea PaCO2 la efort, altitudine ( se administreaz cantiti mici de O2) 4. unt intrapulmonar fistule a-v perfuzia unor uniti pulmonare neventilate Tratament n BPOC (Insuficien respiratorie cronic acutizat) 1. Oxigenoterapie scderea vasoconstriciei amelioreaz HTP i funcia V.D. administrare de O2 cu debit mic (28-30%), pe sond nasofaringian (pe masc Venturi) necesar PaO2 60 mm Hg Dac debitul este prea mare 35% risc de cretere a PaCO2 (prin reducerea stimulului hipoxic) E.S. toxicitate pulmonar deprimarea clearance-ului mucociliar suprimarea funciei Mf alveolar + intubaie traheal i ventilaie mecanic (+ corecia acidozei) + oxigenoterapie de lung durat la domiciliu; infecii cronice (15-16 ore/zi, 1-5 l/min.) 2. Tratamentul obstruciei bronice se administreaz: 1. corticoizi + teofilin foarte util dar exist risc de toxicitate 2. Beta2-adrenergice inhalatori anticolinergice 3. Tratamentul infeciei bronice 1. profilactic vaccin antigripal, antipneumococic + Bronhonaxom 2. curativ frecvent viral - sput mucopurulent bact. : strept. Pr., haemof. A, T, V, B, E sau A, V. 2 g/zi + G 160-240 mg/zi Cefalosporin aminoglicozid - obligatoriu dup atb grav 4. Controlul secreiilor bronice prin: 1. tratamentul infeciei 2. hidratare corespunztoare 3. umidifierea aerului respirat 4. mucoreglatoare N-acetil-cistein (Mucosolvin) brombexin ambroxol Aerosoli cu soluii de NaCl, Na2CO3

    33

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    5. tuse + tapotare + terapie fizical 6. bronhoscopie , aspiraie traheal; traheostomie 5. Analeptice respiratorii Indicaii n caz de depresie necontrolat cu O2 intempestiv miofilina almitrina (Vectarion) stimul chemoreceptor doxapram 0,5-4 mg/zi 6. Ventilaie asistat 7. Tratamentul HTP i CPC diuretice digital indicaii : tahiaritmii supraventriculare , + IVS 8. Corecia deficienelor nutriionale 35-40 cal/Kg/zi exces de HC creterea produciei de CO2 creterea efortului ventilator; diat bogat n grsimi, proteine 1-1,5 CORD PULMONAR CRONIC (CPC) Hipertrofia ventriculului drept ca urmare a unei HTP cauzat de o afectare bronho-pulmonar primar sau de o deformaie toracic CPC: stricto senso largo senso creterea presiunii n artera pulmonar (HTP); creterea presiunii n capilarul pulmonar (secundar unor cauze ale inimii stngi) CPC: decompensat compensat Cauze: BPOC fibrozele pulmonare pahipleurite ntinse afeciuni vasculare pulmonare (ex. colagenoz, vasculit; - tromboembolism pulmonar) HTPP (primitiv) deformaiile cutii toracice Deoarece odat aprut BPOC-ul i FIPD-ul procesul este IREVERSIBIL i nu poate fi stpnit de tratament lucru care conteaz este prevenia. HTP labil mai poate fi tratat valorile sunt modificate prin teste cu substane farmacodinamice. Dac HTP este stabil semnele terapeutice sunt minime. Diagnostic precoce (este acoperit de faza lung de insuficien ventilatorie i/sau respiratorie). DISPNEEA este respiratorie sau deja cardiac! Clinic - n stadiul precoce prin existena unor semne: clinice ECG HTP

    34

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    Semne precoce: - sdr. infundibulo-pulmonar (tratament) suflu de I.P. ntrirea zgomotului II dedublarea zgomotului II BRD semnul Harzer Semne anormale: - spute hemoptoice ruptura unor arteriole pulmonare Semne tardive: - osteoartropatia ................ - semne de I.C.D. CPC decompensat Bolnavul triete ca un pulmonar i moare ca un cardiac. CPC Clasificare Dup semne clinice: tip I - boala primar este o bronhopatie tip II boala primar este la nivelul vaselor pulmonare Dup etiologie: 1. Boal care afecteaz primar cile aeriene i alveolare 2. Boal care afecteaz primar micarea cutii toracice 3. Boala care afecteaz primar vasele pulmonare 4. Boli nsoite de disfuncie acut respiratorie hipoventilaia alveolar idiopatic boala cronic a munilor - sdr. infundibulo-pulmonar CPC decompensat zgomotul II la pulmonar puternic ( dedublare larg, fix a zgomotului II) zgomot de distensie a pulmonare suflu artera pulmonar (IP relativ) Z4 I.T. relativ apnedice xifoid: suflu n band; stadiu avansat de decompensare c. I.T. nu exist de sine stttoare. Rx. bombarea arcului mijlociu n poriunea superioar (2/3)

    HVD indicarea vrfului inimii R s. Rivero-Carlvalo (dup inspir) puls hepatic, jugulare facies Satuk: paloare + cianoz + subiectiv + reflex hepato-jugular (bolnavul trebuie s respire normal) ECG HVD amplitudine ax QRS la dreapta: rS (DI), qR (DIII) morfologia QRS i unda P ample, ascuite Eco: ngroarea peretelui VD crete diametrul AP IT Scintigrafie, angiografie pulmonar Tratament - prevenie combaterea tabagismului i/sau polurii atmosferice (la locul de munc; acas). Faza cnd bolnavul poate fi recuperat: ex. BPOC, FIPD n faza ventilatorie.

    35

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    IVD - Tonicardiace HTP de netratat masa muscular sczut a ventricului drept hipoxemia hipoxia miocardului greu de tratat, pericol de toxicitate F.V., T.V.

    anticoagulante ( poliglobulie) sau/si Sngerarea rezultate foarte bune Indicaii: Ht 60% (+semne de insuficien ventricular dreapt) 300-500 ml eventual repetitiv Acidoza respiratorie compensat decompensat - creterea RA 60% vol.CO2 (30 mEq/l) Acetazolamid 750-1000 mg/zi Tahifilaxie cu administrare intermitent 4-5 zile/sptmn, 3-4 ori diuretice mercuriale i.v. scderea presiunii venoase diuretice de ans, spironolacton (dup indicaii: hepatomegalie, edeme mari) tiazide mai puin + diet hiposodat Oxigenoterapia intermitent sond nazal pericol com carbogazoas CPC locul II n cadrul leziunilor cardiace. URGENE ALE APARATULUI RESPIRATOR Sistematizare dup sediul procesului patologic:

    1. Oro-farinx la copil amigdalita acut epiglotita cu H. Influenzae B laringotraheobronita I.Rs.A. Edem Quinke Tratament cu decongestive adrenalin 1 mg 2 prize/s.l. repetat HHC 100-200 mg antibiotice Ampicilin, Amoxicilin antihistaminice 2. Trahee corpi strini manevra Heimlich; fibroscopie Clinic insuficien respiratorie acut senzaia acut de lips de aer stridor 3. tranheobronit acut episod viral apoi

    H. Influenzae + Strept. Pneumoniae 4. BPOC + Astm bronic + insuficien respiratorie acut C.P.C. decompensat 5. Pneumonii, Bronho-pneumonii 6. Tromboembolismul pulmonar CPA 7. E.P.A decompensare cardiac stng, etc. 8. Insuficien respiratorie acut

    36

  • SINDROMUL RESTRICTIV

    37

    Sistematizarea urgenelor aparatului respirator dup simptomatologie i semne clinice:

    1. Dispnee acut wheezing; stridor 2. Tuse qintoas 3. Hemoptizia 4. Durerea toracic 5. Pneumotoraxul

    HEMOPTIZIA Definiie = eliminarea de sput sanghinolent sau snge dup efort de tuse. Cauze mai frecvente:

    1. infecii acute cele mai multe cauze; 2. infarctul pulmonar, carcinomul bronic, tbc debut 3. pneumonia lobar acut sput ruginie; 4. edemul pulmonar acut sput aerat, rozat 5. broniectazie amestecat cu puroi; 6. cantitate mare amestecat cu puroi; Tbc 7. cauze necomune: hemosideroza idiopatic sdr. Goodpasture traumatisme tulburri de cros sanguin tumori benigne, parazitoze fibroza chistic Conduita terapeutic are n vedere: 1. Hemostaza 2. Corecia anemiei acute 3. Specific etiologiei ATB 1). poziie semieznd pung cu grea antitusive (codein efortul de tuse exacerbeaz sngerarea) vitamina K 1 f i.m. Ca i.v. venostat 2). montarea unei perfuzii cu debit mic, monitorizarea TA, Fc

    Este necesar transportul la spital. Diagnostic diferenial cu epistaxis, gingivoragii hematemez.