ANAMNEZA Boli Infec Maturi

  • Published on
    19-Jan-2016

  • View
    14

  • Download
    1

Transcript

ANAMNEZA ANAMNEZA 1. Date generale Numele i prenumele:Ceban Oxana Ion Anul i data naterii : 04-06-1983 Adresa complet:or.Chiinu str.Florilor 4a cam. 8 camera 503 Profesia, instituia unde lucreaz: Universitatea Tehnica din Republica Modova Data i ora internrii: 19-10-2004 la ora 10:00 Diagnostic de ndreptare:Hepatita virala B acut Diagnostic la internare: Hepatita virala A acut Diagnosticul clinic: Hepatita virala B acut 2.Acuzele in ziua curatieiAvind in vedere ca de la ziua debutarii bolii au trecut o luna pacienta la momentul curatiei acuze nu prezinta.3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Se socoate bolnav de aproximativ de o lun de zile cind n urma unei mese copioase pe data de 12 10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromul dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromul astenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Bolnava crezind ca are o toxicoinfectie alimentara se trateaza acasa cu ciai de romanita. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile.Necatind la toate simptomele aparute pacienta continuie sa se trateze acasa cu ciai de romanita dupa consumul caruia se simtea mai bine- spune bolnava.Pe data de 19-10 2004 Pacienta hotaraste sa se duca la medicul de sector care ii da indreptare urgenta la spitalul de Boli infectioase la maturi.In sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.Pe parcursul bolii voma a disparut pe data de 21 octombrie.Pe data de 26 octombrie se simtea mai bine a disparut greturile,icterul a devenit moderat,ficatul proeminent de sub rebordul costal cu 4 cm.Pe data de 3 luna 10-icterul putin pronuntat.Pe data de 4-10-2004 urina si masele fecale au devenit de culoare normala.In ziua de 14 noiembrie icterul a disparut,dar culoarea tegumentelor raminind totusi pala. 4.Date epidimiologice:Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos.5.Istoricul vieii bolnavului: Bolnavul s-a nscut n r-ul Falesti com.Horesti ntr-o familie de 2 copii, al doiolea la numr. A urmat coala medie apoi, dup absolvirea scolii a absolvit la Univetrsitatea Tehnica.Nu e cstorita. Acas, dup spusele bolnavului, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient n plan cantitativ i calitativ.Alcool nu consum.Nu fumeaza. Despre alte boli concomitente pacientul nu ne relateaz. Se interneaz n staionar pentru diagnostic i tratament. Reacii alergice la preparate medicamentoase i ali alergeni-neag. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, parintii de careva boli nu sunt bolnaviDATE OBIECTIVESTAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspecia generalStarea general a bolnavului este medie grava; starea de contiin clar Poziia bolnavului n pat este fortata in decubit stinga; expresia feei exprima tristete. Conformaia: tip constituional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala) Tegumentele de culoare roz-pal, curate,transpiratii mai este prezent un subicterizm. Umeditatea i turgorul pielii micsorate. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin. Sistemul osteo-muscular fr particulariti.2.Sistemul respiratorAcuzeleNu prezinta careva acuze Toracele este nedeformat,ambele hemitorace participa uniform la respiratie, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este toracal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 17/min.PalpaiaElasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibraiile vocale este uniforma. Percuia comparativLa percuie sunet percutor clar pulmonar uniform in zonele simetrice ale cutiei toraciceSonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmunara.Percuia topografic1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStngaa) anterioare4 cm superior de clavicul4 cm superior de claviculb) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 72. Aria cmpului Krnig5 cm5 cmLimitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasiceDreaptaStngaa) parasternalSpaiul intercostal 5b) medioclavicular Coasta 6c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7d) axilar medie Coasta 8Coasta 8e) axilar posterioar Coasta 9Coasta 9f) scapularCoasta 10Coasta 10g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie6 cm6 cmAuscultaiaFrecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin respiraie veziculara. Zgomote respiratorii patologice nu sunt .Bronhofonia este nemodificata.3. Sistemul cardio-vascularAcuzeleAcuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezintaInspeciaLa inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice-nu se determina.Palpaia corduluiLa palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.PercuiaDeterminarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.AuscultaiaZgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 80/min. TA este 110/70 mm Hg.4. Sistemul digestivInspeciaCavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed,cu depuneri saburale.Dinti in gura conform virstei. Abdomenul- simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin. Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.PalpaiaPalpaia superficialAbdomenul este suplu,dolor la palpare in hipocondriu sting. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin. Palpaia profund dup Obrazov StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.PercuiaLa percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.AuscultaiaLa auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.PancreasulPalpator nu se determin.SplinaInspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.PercuiaDimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.PalpaiaPalpator splina nedureroas.Ficatul i vezica biliarInspeciaProeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.PercuiaDimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 13 cm; ntre punctul 3 i 4 11 cm; ntre punctul 3 i 5 10 cm. Ficatul proemin de sub rebordul costal cu 4 cm .PalpaiaFicatul cu suprafaa neted elastica, consistena moale, dureros.5. Sistemul uro-genitalMiciunea liber, indolor.Inspecia La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Palpaia La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.PercuiaSimptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.6. Sistemul endocrinInspeciaInspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecia glandei tiroideLa inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber. PalpaiaPalpator glanda tiroid nu se determin.Diagnosticul prezumtiv:Pe baza datelor anamnestice colectate ct i a istoricului actualii bolii(precum ca se socoate bolnav de aproximativ o lun de zile cind n urma unei mese copioase pe data de 12 10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos. datelor subiective i obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare- se poate presupune ca in patologia curenta este antrenat ap .digestiv si anume ficatul -putem presupune o : Hepatita virala A ,B,D acutaPlanul de investigaii de laborator i instrumentalePentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: Analiza general a sngeluiAnaliza general a urineiAnaliza materiilor fecale la ou de helminiAnaliza biochimic a sngelui (ALAT; ASAT; bilirubina; protrombina; fibrinogen; amilaza; reacia cu timol; LDH; urokinaza; fructozomonofosfataldolaza)Markerii hepatici Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:1.Hemoleucogramele:1822-10-2004C Concluzia:H Hb 139 g/lE Er 4,2*10 g/lI IC 0,91L Leucocite 7,2x10 g/l N/segm 5% Segm 49% E 2% Lf 29% M 6% VSH 11 mm/orC componentele sngelui rou i alb s sunt n limitele normei,.2.Analiza general a urinei : 22-IX-2004 Concluzia: Cantitate 100,0 ml culoare: galben inchisa proteine: 0,048 glucoz: neg densitatea: 1016 reacia: acid epiteliu:puin leucocite: 1-3 cv Particularitile fizice i chimice a le urinei sunt n limitele normei. 3.Analiza materiilor fecale la ou de helmini Negativ.4.Analiza biochimica a singelui:. 20-10-2004 25-10-2004 2-11-2004 ALAT14,911,911,04Bilirubina totala 244,8124,845,6Bilirubina legata 144,891,228,8Bilirubina libera100,833,616,820-10-200421-10-200422-10-200423-10-2004Protrombina55.1%48,4%57,1%62,7%25-10-200427-10-200478,0%80,1% Beta-lipoproteinele-37U 5. Markerii hepatici (21-10-04)anti HAV IgM negativHBs Ag pozitivAnti Hbcor IgM-negativConcluzie: pacientul are hepatit viral tipB.Diagnosticul diferentiat:Il facem cu a)Leptospiroza b)Ceroza c)Icter mecanica) Leptospiroza-sunt caracteristice elemente eruptive care apar la 3-6 zi de boala, apar pe extremitati si trunchi.Eruptii polimorfe (rozrolo-papuloase;maculo-papuloase) sunt aranjate simetric.La sfirstul primei saptamini apare icter care de obicei variaza dupa intensitate si durata .Caracteristic este mialgia care este si un semn patognomonic.Durere gastrocnemiana,occipitala,cervicale.Poate fi hepatosplenomegalie.Semne meningiene pot fi pozitive,la analiza LCR se pote depista meningita leptospirica seroasa.La analiza de laborator :analiza picaturii grasoase penrtu depistarea leptospirilor;serologic-RMAL;bacterioscopic:singele in primele 5 zile de boala.Bacteriologic:singe,urina,LCR.b) CerozaPentru diagnosticul diferential ne va ajuta din datele anamnestice o hepatita suportata anterior;daca va fi ascita vom avea abdomen marit in volum.Probele hepatice vor fi scazute evident.ALAT si ASAT crescute mult deoarece are loc o distrugere masiva a hepatocitilor.De asemenea o Ecografie si USG ne va ajuta la stabilirea diagnosticuluic)Icter mecanicSe manifesta printrun sindrom doloric manifest care si anterior se manifesta prin pusee dolorice in regiunea rebordului costal drept.Prezenta semnului Courvoisier in 95% pledeaza pentru icter mecanic .Deoarece bol;navii de icter mecanic au litiaza biliara cal mai des vom avea in singe: leucocitoza,neutrofilie.Urmarind functiile ficatului prin probele hepatice :la aparitia icetrului in litiaza biliara ALAT siASAT aste marit,Dar in 7-10 zile revine la normal,chiar daca icerul persista.Informatii despre nivelul obstacolului in calea fluxului de bila, despre caracterul procesului patologic care a tulburat permiabilitatea cailor biliare extrahepatice ne furnizeaza metoda colangiografia retrograda sau transcutaneohepatice.La fel se poate face UZG Diagnosticul clinic:Pe baza datelor anamnestice colectate ct i a istoricului actualii bolii(precum ca se socoate bolnav de aproximativ o lun de zile cind n urma unei mese copioase pe data de 12 10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii perioada icterica manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos. -datelor subiective i obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare -putem presupune o :-datelor de laborator: ALAT, bilirubinemie, protombina, anti HAV IgM negativ ,HBs Ag pozitiv ,Anti Hbcor IgM-negativ putem stabili diagnosticul clinic de Hepatit viral tipB, evoluie acut.Tratamentul bolnavului:. Regim N1.Repaos la pat.Alimentaie dieta 5b. Acid ascorbic 0,53/ziAnalgin 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml la febr > 38,50CAmoxicilin 375 000 UI 3/ziSol. Riboxin 2%-5mlTab. Ribol o pastil/ziTab. Alohol3/ziSol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/vSol.Glucoza 5%-500,0-perfizieSol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzieTab. Revit o pastil3/ziJurnal:20-10 2004Starea pacientei este grav. Acuz-greuri,ameeli,a avut vom,dureri n regiunea hipocondriului drept, inapetenta,slclerele icterice. Obiectiv respiraie vezicular raluri nu se aud, zgomotele cardiace ritmice i sonore, FCC 82/min, frecvena respiraiilor 19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat dolor n hipocondrul drept la o palpare mai profund.Ficatul mrit +4cm.Splina marita cu 2 cm. Semne meningiene absente. Ps 82/min, temperatura 36,7*C; T/A-110/70mm/Hg; Scaunul constipat,Urina hipocroma.11-11 2004:Starea general a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva. Acuze nu prezint. Obiectiv respiraie vezicular, zgomotele cardiace ritmice i sonore, FCC 80/min, frecvena respiraiilor 19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat dolor n hipocondrul drept la o palpare mai profund. Ps 80/min, temperatura 36,7; miciunea i scaunul libere i indolore de culoare i consisten normal.EpicrizaBolnavul a fost internat 19-10-2004 la ora 10:00 a Spitalului de boli infectioase cu urmatoarele acuze: Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolicefalee, anamnezei bolii: debut acut prin dereglri gastrointestinale, ictericitate i ntunecarea urinei mase fecale acolie; datelor epidemiologice: Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos -pentru precizarea diagnosticului i tratament. A fost internat cu diagnoza de: Hepatita virala B acut . S-a efectuat urmtorul tratament: Regim N1.Repaos la pat.Alimentaie dieta 5b. Acid ascorbic 0,53/ziAnalgin 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml la febr > 38,50CAmoxicilin 375 000 UI 3/ziSol. Riboxin 2%-5mlTab. Ribol o pastil/ziTab. Alohol3/ziSol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/vSol.Glucoza 5%-500,0-perfizieSol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzieTab. Revit o pastil3/zi S-au efectuat urmtoarele analize de laborator:Analiza generala sngelui22-10-2004): Hb 139 g/l, Er 4,2 10 g/l, IC 0,91, Leucocite 7,2x10 g/l, N/segm 5%, Segm 49%, E 2%, Lf 29%, M 5%, VSH 11 mm/or. Analiza general a urinei(22-10-2004): Cantitate 100,0 ml, culoare: galben inchisa, transparent, proteine: 0,048, glucoz: neg, densitatea: 1016, reacia: acid, epiteliu:puin, leucocite: 1-3 cv.Analiza biochimica a singelui:ALAT-14,9-11,04;Bilirubina generala-244,8-45,8;Bilirubina legata-144,8-28,8;100,8-16,8;protrombina-55,1-80,1.Marcherii hepatici-anti HAV IgM negativ HBs Ag pozitiv Anti Hbcor IgM-negativ .-alimentar. Pe fondalul tratamentului starea pacientului s-a ameliorat. n prezent continu tratamentul Se recomand : respectarea regimului dieto-alimentarPAGE 10